RECOMMANDATION SFRMS de bonnes pratiques cliniques N8 (R8) Procdure de ralisation et danalyse dun enregistrement de sommeil chez lenfant.

Document rdig par Patricia Franco et Marie-Josphe Challamel et valid par la SFRMS I. Introduction Cet article sera centr sur lexploration des troubles respiratoires pendant le sommeil. La prvalence du Syndrome dapnes obstructives du sommeil (SAOS) est estime chez lenfant entre 1 et 3 pour cent. Contenu du manque de critres cliniques suffisamment spcifiques chez lenfant, la polysomnographie nocturne (PSG) constitue lexamen de rfrence. La PSG est le seul examen qui permet une analyse quantitative des tats de vigilance et de la fragmentation du sommeil, et une tude exhaustive de la fonction cardiorespiratoire au cours de celui-ci. II. Particularits de lenfant La prsence dun pourcentage de sommeil paradoxal plus abondant pendant la premire anne de vie correspond un risque accru de pathologies obstructives associes ce stade. La compliance augmente de la cage thoracique pendant les premiers mois de vie explique la prsence dune respiration paradoxale inspiratoire thoracique en sommeil paradoxal jusqu lge de 3-4 ans. Elle est pathologique aprs cet ge en sommeil paradoxal et ds lge de 6 mois en sommeil lent. La pression de fermeture du pharynx est proche de la pression atmosphrique chez le nourrisson et devient plus ngative avec la croissance. Laugmentation de la stabilit du pharynx avec lge peut expliquer la prdominance dhypopnes obstructives par rapport aux apnes obstructives chez lenfant atteint de SAOS. III. La polysomnographie nocturne A. Mthodes et techniques La PSG (Fig 1) associe lenregistrement de signaux neurophysiologiques ncessaires lidentification des diffrents tats et stades de vigilance (lectroencephalogramme (EEG), lectro-oculogramme (EOG), lectromyogramme mentonnier (EMG M) et des signaux cardiaque et respiratoire. La PSG complte est presque toujours ralise en laboratoire de sommeil. Il nexiste pas de diffrence entre une PSG ralise chez ladulte et chez lenfant. Elle est possible chez tout enfant, quel que soit son ge, si le personnel est habitu cette technique chez lenfant et si les capteurs sont adapts. Elle doit tre conduite en labsence de toutes mdications sdatives et de toute privation de sommeil qui sont susceptibles dentraner une aggravation des vnements obstructifs. Chez les enfants porteurs dune hypertrophie adenodoamygdalienne elle devra si possible tre ralise plusieurs jours aprs la prise de corticodes. La position au cours du sommeil ne parat pas influencer le nombre dapnes obstructives chez lenfant atteint de SAOS. Leffet premire nuit parat minime chez lenfant. La variabilit entre deux explorations de sommeil ninfluence pas significativement le diagnostic de SAOS mais influence lestimation de sa svrit. 1. Etude du sommeil a) Les paramtres du sommeil Lenregistrement de lEEG est ralis laide dlectrodes cupules fixes sur le scalp par une pte adhsive ou parfois chez les nourrissons laide dlectrodes auto adhsives ; il comporte 3 drivations : frontale, centrale et occipitale

Llectro-oculogramme et lenregistrement de lEMG mentonnier sont enregistrs comme chez ladulte. Toutefois chez le nouveau n et le nourrisson des quartz piezzo electriques peuvent tre utilis pour la dtection des mouvements oculaires (Cutzi-Descalova, 1996) b) Les autres paramtres LEMG des membres infrieurs est enregistr par 2 lectrodes auto adhsives places sur les muscles jambiers antrieurs. Lenregistrement de lEMG des membres infrieurs facilite la reconnaissance des mouvements corporels. Il permet aussi de dtecter la possibilit dun ventuel syndrome de secousses priodiques des membres, dont on sait quil peut tre associ au SAOS en particulier chez les enfants hyperactifs. La surveillance audio-vido est recommande pour valuer lactivit de lenfant, sa position de sommeil, limportance des bruits respiratoires. 2. Etude de llectrocardiogramme Il est recueilli par 2 lectrodes thoraciques. Il permet de dtecter les variations de la frquence et du rythme cardiaque. 3. Etude de la ventilation et des changes gazeux Elle est analogue celle de ladulte (SaO2, canule nasale, enregistrement du CO2 dans les gaz expirs (PETCO2) mouvement thoraco-abdominaux), mais lenregistrement de lactivit des muscles respiratoires et des pressions partielles transcutanes sont plus facilement ralisable. Lactivit des muscles respiratoires donne des informations sur la prsence ou labsence des mouvements respiratoires, sur le recrutement des muscles respiratoires accessoires (gnioglosses et abdominaux) lors des obstructions ou subobstructions des VAS. Le recueil de l EMG de surface des muscles respiratoires est ralis au moyen dlectrodes auto adhsives places : - pour le diaphragme : dans le 8e ou 9e espace intercostal droit, au niveau de la ligne axillaire ; - pour les muscles intercostaux : dans le 2eou 3e espace intercostal droit latralement au sternum ; - pour les muscles respiratoires accessoires gnioglosses (cf. le recueil de lEMG mentonnier) - pour les muscles abdominaux, par deux lectrodes places sur les grands droits. Les pressions partielles La mesure transcutane de la pression partielle en oxygne (PtcO2) est peu utilise en PSG car le temps de rponse est trop lent et le capteur ncessite dtre calibr et dplac toutes les 3 ou 4 heures en raison de risque de brlure. La mesure de la pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) est possible par lectrode transcutane ( PtcCO2), elle a les mmes inconvnients que la Ptc O2 mais elle permet danalyser les phnomnes plus lents, comme les pisodes dhypoventilation. Il lui est gnralement prfr la valeur de la PCO2 mesure en fin dexpiration. La mesure de la valeur de la PCO2 en fin dexpiration (PETCO2) reflte assez bien, lorsque lon obtient une expiration en plateau, la PCO2 alvolaire moyenne tout en permettant denregistrer le flux nasal. B Dfinition des paramtres 1. Paramtres de sommeil Le sommeil est, chez lenfant de plus de 6 mois, cod comme chez ladulte selon les critres de Rechtschaffen & Kales. Une PSG pour tre valable doit contenir plus de 4 heures de sommeil, et plusieurs priodes de sommeil paradoxal (SP). La dure et le pourcentage des diffrents tats et stades de vigilance se modifiant de faon importante de la priode nonatale ladolescence, linterprtation des rsultats devra toujours tre confronte aux normes correspondant chaque tranche dge (Tableau I).

Ltude de la fragmentation du sommeil se fait sur ltude des micro-veils par heure de sommeil, elle repose sur des rgles de scorage mises au point chez ladulte adapt lenfant (cf. infra). 2. Paramtres respiratoires a) Apne Une apne est dfinie par un arrt de la ventilation suprieur ou gal 3 secondes chez le nourrisson, 5 secondes chez lenfant. Lapne est dite centrale lorsquelle est en relation avec un arrt de leffort respiratoire, obstructive lorsquil persiste un effort respiratoire (fig. 1), mixte lorsquelle est initialement centrale puis obstructive. b) Hypopne Elle se dfinit gnralement comme une baisse de la ventilation dau moins 50%, ou comme une baisse de la ventilation dau moins 30% associe une chute de la saturation en O2 de 4%, ou se terminant par une raction dveil. c) Syndrome daugmentation des rsistances Il traduit une obstruction des VAS insuffisante pour crer une apne ou une hypopne ou une chute de la saturation en O2, mais suffisante pour entraner une augmentation des efforts respiratoires (dont un tmoin peut tre une respiration paradoxale) et des perturbations de la capnie et/ou une fragmentation du sommeil. C. Normes et critres polysomnographiques de SAOS (Tableau II) Les critres de ladulte ne sont pas applicables lenfant, mais les tudes normatives chez lenfant sont rares (1). Elles reposent sur un petit nombre de PSG enregistres, au cours dune seule nuit, chez des enfants dges trs diffrents. Les valeurs seuils pour tenter de sparer le pathologique du physiologique correspondent une distribution statistique dans une population denfants normaux et non un risque de morbidit. Trois tudes sont importantes ; elles concernent respectivement 50 enfants de 1 18 ans (5), 70 enfants de 1 15 ans (8) et 66 enfants entre 2 et 9 ans (7). Elles permettent desquisser des donnes normatives (tableau II).

1 Sommeil La macrostruture du sommeil nest gnralement pas modifie. 2 Micro-veils Les tudes sur la fragmentation du sommeil sont encore plus rares et il nexiste pas encore de vritable consensus chez lenfant, malgr les rcents travaux (6). Certaines tudes utilisent la classification de lASDA (2) et une dure de micro-veil de 3 secondes (5, 11), dautres ont propos de modifier la dure minimale 1 seconde, les critres de scorage ont galement t tendus la modification de la frquence cardiaque et du rythme respiratoire (10, 8). Il existe une fragmentation anormale du sommeil dans le SAS de lenfant mais les tudes sont encore trop fragmentaires pour amener des normes fiables. 2 Paramtres respiratoires a) Apnes et hypopnes centrales Ces apnes nont en principe pas de signification pathologique si leur dure nexcde pas 25 secondes ou si elles nentranent pas de perturbation des changes gazeux. b) Apnes et Hypopnes obstructives Un index par heure de sommeil suprieur 1 pour les apnes obstructives (IAO /h), suprieur 1.5 pour les apnes et hypopnes obstructives (IAHO/h) sont probablement anormaux. Selon les tudes un IAHO/h suprieur 3 ou 5 est pathologique. Il nexiste en principe pas dapne obstructive de plus de 10 secondes chez lenfant normal.

c) Syndrome dAugmentation de Rsistance des VAS (SARVAS) Laugmentation des efforts respiratoires est objective par : La prsence dune respiration paradoxale inspiratoire thoracique, pathologique en sommeil lent ds lge de 6 mois, et en sommeil paradoxal ds lge de 3-4 ans. Un recrutement des muscles respiratoires accessoires dont la prsence est en principe toujours anormale, mais ce critre na pas t quantifi. 3. Perturbations des changes gazeux a) Oxymtrie Un index de dsaturation de plus de 4% suprieur 1.4 par heure de sommeil est considr comme anormal (5), de mme que des chutes de la saturation infrieures un seuil de 89 % ou 90% et une saturation moyenne infrieure 94 %. b) Capnie Lhypercapnie est value en pourcentage du temps de sommeil total (TST) pass avec une capnie dpassant un certain seuil. Un pic de PET CO2 suprieur 53 mmHg, une PET CO2 > 45 mmHg pendant plus de 60% du TST, ou > 50mmHg pendant plus de 10% du TST sont des valeurs considres comme anormales pour Marcus et al. (5), les seuils de normalit sont moins levs dans ltude de Uliel et al. (8). IV. Les autres indications de la polysomnographie nocturne Les indications de la polysomnographie, en dehors du SAOS, concernent essentiellement les hypersomnies et certaines parasomnies atypiques, du fait de leur frquence ou pouvant prter confusion avec certaines pilepsies en particulier frontales. Les paramtres enregistrs, devraient tre identiques ceux recueillis pour lexploration dun SAS, et les drivations EEG seront plus nombreuses y compris lors de lexploration dune hypersomnie. Lexploration des parasomnies devra tre associe un enregistrement audio-vido synchronis. Les enregistrements ambulatoires domicile permettent denregistrer des vnements anormaux plus frquemment quen condition de laboratoire. Les critres diagnostiques dune narcolepsie ou dun syndrome de secousses priodiques des membres sont les mmes que ceux de ladulte.

V. Les autres techniques de dpistage des anomalies respiratoires nocturnes La plupart des tudes sur les mthodes de dpistage qualifies dabrges (enregistrement audio-vido, enregistrement de loxymtrie pulse nocturne et polysomnographie de sieste) montrent quelles nont une bonne valeur prdictive que si les rsultats sont anormaux La plupart dentre elles ne permettent pas dvaluer la svrit du syndrome obstructif. A. La polysomnographie de sieste Nous ne croyons pas beaucoup aux enregistrements de siestes chez lenfant de plus de 1 an, puisque les difficults respiratoires les plus importantes napparaissent quen seconde partie de nuit et plus souvent en sommeil paradoxal (SP). Mais lorsquelle est anormale elle a une bonne valeur prdictive pour recommander une adnodectomie chez un enfant sain, sans lapport dune polygraphie nocturne. Une polysomnographie de sieste ngative ncessitera un contrle nocturne puisquelle ne permet pas dliminer la possibilit dun SAOS. B. Oxymtrie pulse nocturne domicile Lexistence dpisodes dhypoxmie priodiques est trs en faveur dun SAOS. Dans une tude contrle par PSG chez 349 enfants, loxymtrie pulse nocturne avait une valeur prdictive positive de 97%, mais une valeur prdictive ngative de seulement 53% (3).

VI. Conclusion La PSG est considre comme lexamen de rfrence pourtant beaucoup de questions restent encore sans rponse. En autre, les normes actuelles sont-elles suffisantes pour dterminer des critres fiables de morbidit ? La poursuite des tudes au cours du sommeil est donc indispensable pour essayer de valider non seulement la PSG mais aussi des techniques plus nouvelles (temps transitionnel du pouls) ou moins contraignantes, moins invasives et moins coteuses. VII. Bibliographie 1 - American Academy of Pediatrics, Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on obstructive Sleep Apnea syndrome. Clinical practice guideline : diagnosis and management of childhood obstrutive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002 ; 109 : 704-712. 2 - American Sleep Disorders Association of the EEG Arousals. Atlas task Force: scoring rules and examples. Sleep 1993 ; 15 : 173-184. 3 - Brouillette RT, Morielli A, Leimanis A, Waters KA, Luciano R, Ducharme FM. Nocturnal pulse oximetry as an abbreviated testing modality for obstructive sleep apnea. Pediatrics 2000 ; 105 : 405-412. 4- Curzi-Descolova L., Dirrirev M. Manuel des techniques denregistrement et danalyse des stades de sommeil et de veille chez le prmatur et le nouveau-n terme. Editions INSERM, 1996, 180 pages. 5 - Goh DY, Galster P, Marcus CL. Sleep architecture and respiratory disturbances in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:682-686. 6- The International Paediatric Work Group on Arousals. The scoring arousals in healthy tem infants (between the ages of 1 and 6 months. J. of sleep research 2005, 14, 1, 37-42. 7 - Marcus CL, Omlin KJ, Basinski DJ, Bailey SL, Rachal AB, Von Pechmann WS, Keens TG, DavidsonWard SL. Normal polysomnographic values for children and adolescents. Am Rev Respir Dis 1992 ; 146 : 1235-1239. 8 - Mograss MA, Ducharme FM, Brouillette RT. Movement/arousals. Description, classification, and relationship to sleep apnea in children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1690-1696. 9 - Traeger N, Schultz B, Pollock AN, Mason T, Marcus CL, Arens R. Polysomnographic values in children 2-9 years old: additional data and review of the literature. Pediatr Pulmonol. 2005 ; 40: 2230. 10 - Uliel S, Tauman R, Greenfeld M, Sivan Y. Normal polysomnographic respiratory values in children and adolescents. Chest 2004 ; 125: 872-878 11 - Wong TK, Galster P, Lau TS, Lutz JM, Marcus CL. Reliability of scoring arousals in normal children and children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2004; 27: 1139-1145

Lgende figure 1 :

Enregistrement polygraphique reprsentant gauche une apne centrale de 18 secondes en sommeil lent, droite 2 apnes obstructives de 15 et 20 secondes en sommeil paradoxal. Remarquez labsence de contraction du diaphragme au cours de lapne centrale, laugmentation de ces contractions et lasynchronisme des mouvements thoraco-abdominaux au moment des apnes obstructives. Cet enregistrement comprend de haut en bas : 3 EEG, 2 lectro-oculogramme (EOG), 1 EMG mentonnier, 1 EMG diaphragmatique, 1 EMG abdominal, 2 EMGs Jambiers antrieurs, 1 ECG, 3 drivations respiratoires obtenues par plthysmographie dinductance (Somme, thorax, abdomen), 1 flux naso-buccal obtenu par thermistance, Une mesure nasale du CO2 expir, Un pouls, un enregistrement du Temps de Transit du Pouls (TTP).

Tableau I: Valeurs normatives moyennes des diffrents stades de sommeil en fonction de lge, en pourcentage du temps de sommeil total nocturne. (extraites de diffrentes tudes). 3 mois- 2 ans 3-6 ans 6-12 ans Efficience du Sommeil 89-96 91-96 (%) % SP 34-26 26-21 22-19 % SL 32-35 23-32 21-38 Latence du SP(minutes) 15-70 66-126 123-160 Tableau II : Paramtres respiratoires, donnes normatives chez lenfant Moy. (DS) Normes ? I AO/hS 0.1 (0.5) rf. 7 <1 0.1 (0.1) rf. 10 0.01 (0.03) rf. 9 IAOH /hS 0.2 (0.6) rf.10 < 1.5 0.3 (0.5) rf. 9 SaO2 Moy. (%) 97.2 (0.8) rf.9 > 92 97 (1) rf.10 Minimum de SaO2 (%) 96 (2) rf.7 > 89 94.6 (2.2) rf. 10 92 (3) rf. 9 Nb dsaturations/hS 0.3 (0.7) rf. 7 < 1.4 rf.5 Max CO2 (mmHg) 46 (4) rf.7 < 53 rf. 5 < 50 rf. 8 7 (19) rf.7 1.6 (3.8) rf.10 5 (2) rf.5 1.3 (2.2) rf.9 <60% rf. 5 <10% rf.8 <11 ? <5

%PetCO2 >45 mmHg/TST Index micro-veils > 3sec. Index MPJ/hS