HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS : Mixta FECHA Y HORA: 10 de marzo del 2014, 11:00am I. DATOS DE FILIACION: NOMBRE : Lucita Santamara EDAD: 52 aos SEXO: Femenino RAZA: Mestiza ESTADO CIVIL: Casada OCUPACION: Ama de casa GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria completa LUGAR DE NACIMIENTO /PROCEDENCIA : Mrrope (Lambayeque) DOMICILIO: Santa Rosa N 702 RELIGION: Catlica DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: 17566847 FECHA DE INGRESO : 7 de marzo del 2014 FECHA DE CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA: 11 de marzo del 2014 ENFERMEDAD ACTUAL: T.E: 3 aos F.I: Insidioso C: Progresivo

II.

Paciente refiere que 3 aos antes de su ingreso, presentaba dolor tipo clico de intensidad 5/10, en la escala de EVA, localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, con una duracin de 15 minutos, en 5 oportunidades, cada 6-8 das, durante 1 mes, mientras realizaba sus labores de casa. Esto calmaba al estar en posicin sedente. Paciente refiere no haber acudido a consulta. 1 ao antes del ingreso, reaparece el mismo dolor con una intensidad de 7/10 en la escala de EVA, vinculado a la ingesta de alimentos grasos, agregndose fiebre con evidente compromiso del estado general , ictericia, vmitos en nmero de 3, aproximadamente 200ml con restos alimenticios; deposiciones lquidas en 4 oportunidades en moderada

cantidad , durante 2 das. Motivo por el cual acudi a la Clnica El Pacfico realizndose diversos exmenes de coprocultivo, hemograma, y una ecografa abdominal, donde se le diagnostic Infeccin Por Parsitos , tratado con antiparasitarios y analgsicos (no refiriendo ms datos) 4 meses antes de su ingreso, relata la misma sintomatologa en reiteradas oportunidades , que se fue acentuando en intensidad de 8/10 en la escala de EVA, con duracin de 1 hora, cada 8 horas, durante dos das , con irradiacin hacia la escpula derecha, posterior a fosa lumbar derecha. No cede con la analgesia, y la paciente es derivada a este hospital, realizndose examen de Resonancia magntica del abdomen. Fue tratada con Ursodesoxicolico, en dosis no especificada por la paciente. Refiere que no hubo mejora. Hace 5 das, el dolor acentu su intensidad de 9/10 en la escala de EVA, refiriendo una percepcin lacerante, al levantarse o en decbito lateral, slo calmaba en decbito supino; agregndose distencin abdominal, eructos, sudoracin, cansancio. Motivo por el cual acude al rea de Emergencia del Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo, donde deciden su hospitalizacin hasta la fecha actual.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Refiere que antes de la enfermedad coma 3 veces al da comida copiosa y con ganas; despus de la enfermedad con modificaciones en su dieta: no grasas; apetito conservado. Sed: conservado Deposiciones: antes de la enfermedad actual paciente refiere que defecaba 1 vez al da todos los das; y durante la enfermedad ha presentado alteraciones en pocas oportunidades, sobre su frecuencia de deposiciones en nmero de 4. Diuresis: refiere que orinaba con una frecuencia de 3 veces al da, aproximadamente en 24 horas; orina de color amarillo turbia, sin olor.

 Sueo: refiere que dorma 6-8 horas; durante la enfermedad actual su sueo se ha visto alterado durmiendo solo 5 horas. Variacin ponderal: Refiere que conserva su peso, 49 kg.