Capitulo 2

Bradiarritmias e Indicaciones de Marcapasos

IB Jorge Gabriel Garca Gutirrez

Disclosures
This presentation is provided for general educational purposes only and should not be considered the exclusive source for this type of information. At all times, it is the professional responsibility of the practitioner to exercise independent clinical judgment in a particular situation. The device functionality and programming described in this module are based on Medtronic products and can be referenced in the device manuals. Esta presentacin se proporciona para los propsitos educativos generales solamente y no debe ser considerada como la fuente exclusiva de este tipo de informacin. En todo momento, es la responsabilidad profesional del mdico de ejercer un juicio clnico independiente en una situacin particular. La funcionabilidad y programacin de los marcapasos, descrita en este mdulo esta basada en productos Medtronic y puede ser referenciada en los manuales de los dispositivos. Updated: April 2012

Objetivos
Enlistar los sntomas mas comunes de la bradicardia Conocer y describir las dos causas de la bradicardia Dado un trazo de ECG, determinar la presencia de bradicardia. Definir la calsificacin de los marcapasos definitivos y las recomendaciones y niveles de criterios de evidencia Describir las guias para selecionar un generador de marcapasos

Como identificar...?
Sintomas: sensaciones subjetivas, tales como, dolor, nausea, mareo , palpitaciones. Signos: manifestaciones objetivas o fisicas , tales como, distension jugular,murmullos cardiacos, fiebre. Sindrome: grupo de signos y sintomas que pueden tener diferentes causas, tales como, sindrome febril, sindrome anemico. Enfermedad: tiene caracteristicas y, en general, tiene una causa especifica.

Sintomas basicos
Bradicardia / Asitolia Disincronia AV

Gasto cardiaco
CO2

presion venosa

perfusion

O2

Sintomas

Sindrome de Marcapasos

Sintomas
CO2 O2

Sintomas de la bradicardia
Usualmente ocurre cuando el corazon no bombea sangre suficiente para alcanzar los requerimientos del cuerpo. Sucede a menudo cuando la frecuencia cardiaca es muy lenta o sigue siendo lenta por un largo periodo de tiempo.

En cuanto a la hipoperfusin de rganos se incluyen:

Mareos o aturdimiento Desmayo (sncope) o desvanecimiento Cansancio (fatiga) Dificultad para respirar Palpitaciones Dolor en el pecho (angina) Mayor dificultad ejercicio Confusin o dificultad para concentrarse Algunas personas con bradicardia no tienen sntomas
Yan, Gan-Xin (2011). Management of Cardiac Arrhythmias. New York: Springer Science. pg. 307.

Clasificacion de las bradiarritmias

Hay dos tipos de bradiarritmias
Aquellas relacionadas con problemas con la formacion del impulso
Nodo Sinusal

Nodo AV

Aquellas relacionadas con problemas con la conduccion del impulso

Clasificaciones de la Bradicardia

Formacin del Impulso

Desordenes de
Conduccin del Impulso

Clasificaciones de la Bradicardia

Formacin del Impulso

Paro Sinusal Bradicardia Sinusal Sndrome Bradi/Taqui

Conduccin del Impulso

Paro Sinusal
Falla en la descarga del Nodo Sinusal Ausencia de despolarizacin auricular

Periodos de asstole ventricular

Puede ser episdico como el sncope vaso-vagal, o la hipersensibilidad del seno Carotdeo Podra requerir de un marcapaso

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Bradicardia Sinusal
El Nodo Sinusal se despolariza muy lentamente Si el paciente es sintomtico y el ritmo es persistente e irreversible, podra requerir de un marcapaso

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Sndrome de Bradi/Taqui
Episodios intermitentes de frecuencias lentas y rpidas que provienen del nodo SA o de las aurculas Bradicardia < 60 lpm Taquicardia > 100 lpm TCC: Enfermedad del Nodo Sinusal
El paciente podra tambin tener periodos de FA y de Incompetencia Cronotrpica El 75-80% de los marcapasos implantados tienen este diagnstico

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Clasificaciones de la Bradicardia

Formacin del Impulso

Paro Sinusal Bradicardia Sinusal Sndrome Bradi/Taqui

Bloqueo de Salida Bloqueo AV de 1er Grado Bloqueo AV de 2o Grado Bloqueo AV de 3er Grado Bloqueo Bi/Trifascicular

Conduccin del Impulso

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Bloqueo de Salida
Es un Bloqueo transitorio de los impulsos que provienen del Nodo SA Un Wenckebach Sinusal es posible, pero raro La estimulacin es rara a menos que el paciente este sintomtico, sea una condicin irreversible, y persistente

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Bloqueo AV de Primer Grado

Intervalo PR > 200 ms Conduccin retardada a travs del Nodo AV
- El ejemplo muestra un Intervalo PR = 320 ms - No es una indicacin para estimulacin - Algunos consideran que esta es una variante normal (no una arritmia)

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Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz I

Es una prolongacin progresiva del intervalo PR hasta que hay una falla en la conduccin y se pierde un latido ventricular TCC: Bloqueo Wenckebach
Usualmente no es una indicacin para estimulacin

Pausa

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Bloqueo AV de Segundo Grado Mobitz II

Latidos ventriculares perdidos regularmente Bloqueo 2:1 (2 ondas-P- por cada 1 complejo QRS) Frecuencia Atrial = 75 lpm, Fcia. Ventricular = 42 lpm Es un Bloqueo de Alto Grado, generalmente es una indicacin para estimulacin Pudiera progresar a tercer grado o a Bloqueo cardiaco completo (BAVC)

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Bloqueo AV de Tercer Grado

No hay conduccin de los impulsos de las Aurculas a los ventrculos Fcia. Atrial = 130 lpm, Fcia. Ventricular = 37 lpm
Completa disociacin A V Usualmente el QRS es ancho ya que la frecuencia ventricular es idioventricular

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Bloqueo Fascicular

Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo 19 posterior izquierdo

Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior izquierdo

Bloqueo Completo de la rama Izquierda del Haz de His

Bloqueo Trifascicular
Bloqueo Completo en la rama derecha del Haz de his, y Bloqueo Completo o incompleto en ambas divisiones de la rama izquierda del Haz de His Se le identifica por medio del estudio EF

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Clasificaciones de la Bradicardia

Formacin del Impulso

Paro Sinusal Bradicardia Sinusal Sndrome Bradi/Taqui

Bloqueo de Salida Bloqueo AV de 1er Grado Bloqueo AV de 2o Grado Bloqueo AV de 3er Grado

Conduccin del Impulso

Bloqueo Bi/Trifascicular
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Indicaciones de los Marcapasos

El AHA y el ACC han definido las indicaciones para la estimulacin de acuerdo con la arritmia subyacente Muy detallado, pero para simplificar:
La bradicardia sintomtica refractaria a cualquier tratamiento Diagnsticos tpicos:
Enfermedad del Nodo Sinusal (ENS/SND), o Sndrome de Seno Enfermo Bloqueo Cardiaco Completo Incompetencia Cronotrpica Sncope Vaso-vagal Hipersensibilidad de Seno Carotdeo

Usualmente excluye los bloqueos de bajo grado (Mobitz I y de 1er grado)

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Indicaciones de los Desfibriladores

Prevencin Primaria vs. Secundaria en la MSC/SCA
Secundaria
Pacientes que han experimentado una MSC previa o una arritmia ventricular Estudios tales como el AVID1, CIDS2, CASH3 apoyan el uso de DAIs en esta poblacin

Primaria
Pacientes que no han experimentado previamente MSC/Arritmia Vent, pero estn en riesgo Estudios, tales como el MADIT II4 y el SCD-HeFT5, han demostrado el uso de los DAIs en estos pacientes

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Indicaciones de los Desfibriladores (cont.)

Estn bien definidas por la Heart Rhythm Society (HRS) e incluyen: Paro Cardiaco
Debido a la TV o la FV, no son transitorios o reversibles TV espontnea sostenida con enfermedad estructural

Sncope de origen no determinado con:

TV o FV sostenida inducidas durante un EEF

Enfermedad coronaria o IAM previo y disfuncin VI FV Inducible o TV sostenida (no-suprimible con drogas antiarrtmicas) No receptiva a otros tratamientos

TV No sostenida con:

TV espontnea y sostenida

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Indicaciones de los Desfibriladores (cont.)

Recomendacin DAI Clase I
Pacientes por lo menos con 40 das post IM

FEVI/LVEF 30 40% Clase Funcional NYHA II o III FEVI/LVEF 30 35% Clase Funcional NYHA II o III
Sndrome de QT Largo Sndrome de Brugada Cardiomiopata Hipertrfica (CMH/HCM) Displasia ventricular derecha arritmognica (DVDA/ARVD)

Pacientes No-isqumicos

Pacientes en riesgo de MSC debido a desordenes genticos

Nota: Esta lista incluye las indicaciones actuales mas importantes para un DAI

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Indicaciones de Resincornizadores Cardiacos

Clase Funcional NYHA de Falla Cardiaca III o IV Con la terapia mdica optima Ancho del QRS > 120 ms
O evidencia en el Eco de asincrona ventricular

Fraccin de Expulsin de < 35% Quienes son los candidatos para un DAI con TRC, y un IPG con TRC?
La mayor obtienen un DAI con TRC (tambin llamada de TRC de Alto Poder) debido al riesgo de MSC en los pacientes con disfuncin VI

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Indicaciones Monitores se ASA

Sncope Transitorio, infrecuente pero recurrente

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Seleccin de un sistema de marcapasos para pacientes con bloqueo

Bloqueo AV
Taquiarritmias Auricular cronica , cuya reversion no se prevee

No Sincronia AV? No Si

Si Respuesta en frecuencia? No Si

Respuesta en frecuencia?

Estimulacion Auricular?

Marcapasos ventricular

Marcapasos en el VD con respuesta en frecuencia

No

SI

No

Si

Marcapasos en el VD

Marcapasos en el VD con respuesta en frecuencia

Un IPG con un solo electrodo auricular sensando en el ventriculo

Respuesta en frecuencia? No Si

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 1. IPG de doble camara IPG de doble camara con respuesta en frecuencia

Seleccion de un sistema de marcapasos para pacientes con DNS

Evidencia de la alteracion de la conduccion AV o preocupacion del desarrollo del un bloqueo AV en el futuro

Disfuncion del Nodo Sinusal

Considere la respuesta en frecuencia

No

SI

Considere la sincronia AV

No

No Si

Si

IPG Auricular

IPG Auricular con respuesta en frecuencia

Considere la respuesta en frecuencia

Considere la respuesta en frecuencia

No

Si

No

Si

IPG Ventricular

IPG Ventricular con R

IPG DDD

IPG DDDR

Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 2.