H. Enfermeria 2004 Anderson

REVISIN BIBLIOGRFICA
2002, Horizonte de Enfermeria, 13, -??
Trombosis Venosa Profunda (TVP): Valoracin de factores de riesgo en mujeres sometidas a ciruga ginecolgica
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA
Volumen 15 2004
FUNDADA EN 1990 por Erma Barrientos A., Cecilia Campos S. y Rina Prez A. Escuela de Enfermera, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Directora Escuela: Sonia Jaimovic
DIRECTORA Mara Soledad Rivera Martnez, PhD, MSP, EU Profesora Adjunta Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile SUBDIRECTORA Mara Teresa Urrutia Soto, MN, EM Profesora Auxiliar SECRETARIA ADMINISTRATIVA Marta Gutirrez Pacheco COMISIN DE PUBLICACIN* Anglica Cazenave, Mg Adm, EM Astrid Ourcilleon, Mg Adm, EM M. Cecilia Arechabala, MgSSC, EU Mara Isabel Catoni, Mg F, EM Luz Mara Herrrera, EU M. Sylvia Campos, MgSP, EU Angela Castellano, MgSP, EU Francisca Mrquez, EM Camila Luchini, EM *Profesoras Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile Los artculos para publicacin deben enviarse a la Editora de acuerdo a las Normas de Publicacin de Horizontes de Enfermera. All contributions should be sent to the Editor, and should comply with the Norms of Publication of Papers. e-mail: revistahorizonte@puc.cl Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Campus San Joaqun Vicua Mackenna 4860 Santiago - Chile Fono: (562)3545838 - Fax (562) 3547910 Diagramacin e Impresin Andros Impresores
COMIT EDITORIAL1:
Rita Ailinger, Ph.D, MA, MS, BS Professor College of Nursing and Health Science George Manson University. USA Elizabeth Madigan, Ph.D, MSN, RN Associate Profesor & Assistant Dean for International Health Programs and WHO Colaborating Center Frances Payne Bolton. School of Nursing Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio, USA Maria Soledad Smith, PhD, MNSc, RN Associate Professor Our Lady of the Lake College Division of Nursing Baton Rouge, Louisiana. USA Fransisco Javier Len, PhD, PF Profesor Facultad de Medicina Universidad de Santiago de Compostela. Espaa Lcia Gonalves, PhD, ME, EU Profesora Titular Coordinadora Ncleo de Investigacin Gerontogeritrica (NIPEG) Departamento de Enfermera Universidad Federal de Santa Catarina. Brasil Nilda Peragallo, DrPH, RN, FAAN School of Nursing University of Maryland at Baltimore Lynda Harrison, PhD, MSN, BSN Professor and Associate Dean for Graduate Studies School of Nursing University of Alabama at Birmingham Ester Gallegos, PhD, MNS, EU Profesora Titular Facultad de Enfermera Universidad Autnoma de Nuevo Len Monterrey, Mxico gueda Wendhausen, PhD, ME, EU Profesora Escuela de Enfermera. Universidad del Valle de Itaja. Santa Catarina Brasil Valeria Lunardi, PhD, ME, EU Profesora Escuela de Enfermera Universidad Federal de Ro Grande Ro Grande. Brasil Tatiana Pravic PhD, MCE, EU Profesora Titular Escuela de Enfermera Universidad de Concepcin. Chile Ana Mara Alarcn Muoz, PhD, MA, BA, EU Profesora Asociada Departamento de Salud Pblica Universidad de la Frontera Temuco - Chile Pilar Alegra, EU Directora Servicio Profesional de Enfermera (SERPROEN) Atencin Domiciliara Santiago - Chile Claudio Robles MBA, EU Coordinador Enfermera Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile Julia Sequeida, ME, LE Profesora Facultad de Educacin Pontificia Universidad Catlica de Chile Luis Villarroel, Estadstico, Mg Est, PhDc Instructor Asociado Departamento de Salud Pblica Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Cecilia Campos, MSP, EU Profesora Titular Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Ilta Lange, MSC, EU Profesora Titular Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Mila Urrutia, MSC, EU Profesora Titular Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Sonia Jaimovic, MSP, EU Profesora Titular Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Rossina Cianelli, PhD, MSP, EM Profesora Adjunta Escuela de Enfermera Pontificia Universidad Catlica de Chile Erick Landeros O., Master en Ciencias de Enfermera Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia Universidad Nacional Autnoma de Mxico Yolanda da Silva. PhD, Mg Antropologa Profesora Universidad Vale do Itaja Brasil
1 Los miembros del Comit de Publicacin forman parte del Comit Editorial. Members of Publication Committee belongs to Editorial Board.
Sumario
Volumen 15, 2004
Editorial ................................................................................................................................................. 9 Reflexin El arte de cuidar en Enfermera M. Soledad Rivera .................................................................................................................................. 11 Investigacin Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres mexicanas y puertorriqueas en Estados Unidos. Lilian Ferrer, Rosina Cianelli, Nilda Peragallo, Bltica Cabieses ............................................................ 23 El hospital como una realidad clnica: una comprensin a partir del encuentro entre trabajadoras de Enfermera y familias de un servicio de alojamiento conjunto Marisa Monticelli, Ingrid Elsen .............................................................................................................. 37 Toma de decisiones en mujeres que acuden al control de salud de un programa infantil Solange Campos, Francisca Mrquez ........................................................................................................ 53 Motivos y factores que intervienen en el aborto de mujeres internadas en un hospital general de un municipio del Valle de Itaja, Brasil Eneida Teixeira, Heloisa Beatriz Machado ............................................................................................. 63 Proyectos de Intervencin Modelo de Atencin de Salud basado en el Autocuidado: Inicios y evolucin Mila Urrutia, Aixa Contreras y Angelina Dois ....................................................................................... 81 Modelo Comunidad Participante y su aplicacin al trabajo con familias Luz Mara Herrera, Sonia Jaimovich....................................................................................................... 89 Intervencin para mejorar la calidad de la valoracin y manejo del dolor Mara Gloria Burgos, Mirtha Mur, Ana Ruiz, Mara Isabel Saldas, Claudio Robles, Andrea Corbeaux, Johanna Argandoa y M. Ins Riquelme .................................................................... 101 Revisin Bibliogrfica Proceso de cuidados de Enfermera en la mujer sometida a histerectoma (HT) Bltica Cabieses, Mara Teresa Urrutia, Alejandra Araya .................................................................... 109 Produccin Cientfica de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2003 ....................................................................... 123 Tesis Defendidas. Licenciatura en Enfermera Ao 2004 .......................................................... 133 Normas de publicacin ................................................................................................................... 137 Suscripcin Revista Horizonte de Enfermera 2004 ................................................................... 143
Editorial
Enfermera est empeada en dar visibilidad a su produccin cientfica, pues reconoce que este es un sendero que nos conduce por camino slido de construccin de identidad y autonoma profesional. En este nmero tenemos la satisfaccin de presentar una variedad de artculos de reflexin tericofilosfica, de investigaciones cualitativas y cuantitativas, proyectos de intervencin inspirados en teoras de Enfermera, un programa de intervencin focalizado en un hospital universitario, y una revisin bibliogrfica que nos intesa por ser enfermeras y por ser mujeres. La reflexin sobre el arte de cuidar en Enfermera estaba esperando largo tiempo su madurez. Presenta un conjunto de reflexiones no acabadas sobre la naturaleza esttica del Cuidado de Enfermera, como proceso de encuentro intersubjetivo entre personas, ms que entre profesionales y usuarios. Pretende abrir un poco los espacios profesionales a dimensiones muy poco pensadas y dialogadas entre las enfermeras en Chile, a partir de ideas de tericas norteamericanas y brasileas. Desafa a que se puede atender pacientes sin cuidarlos y que la sociedad espera de nosotros una definicin ms clara de nuestro rol profesional en la prctica. En investigacin publicamos cuatro estudios sobre salud de las mujeres: uno sobre violencia domstica y su relacin con depresin y autoestima, realizado entre poblacin de mujeres mexicanas y portorriqueas que viven en Estados Unidos. El otro nos conduce por una historia narrativa de lo que es el alojamiento conjunto en una maternidad de Brasil. Luego leeremos una descripcin sobre toma de decisiones en salud de mujeres que acuden a control de salud infantil a un consultorio pblico de salud, tanto en las reas como conflictos decisionales que ellas presentan. Por ltimo, una investigacin bastante impactante sobre la realidad del aborto en mujeres internadas en un hospital pblico de un municipio del sur de Brasil. Los proyectos de intervencin corresponden a dos experiencias de aplicar teoras de Enfermera a la prctica, la docencia y la investigacin. Presentamos un resumen del proceso vivido desde su inicio hasta ahora del Modelo de Atencin de salud Basado en el Autocuidado, que cont con apoyo financiero de la Fundacin W.K. Kellogg, y que constituye un hito y un rasgo que define la identidad y contribucin social de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile a la sociedad en el contexto nacional e internacional. Ms reciente, se presenta la aplicacin del modelo de Comunidad Participante de Anderson en la docencia de alumnos de Enfermera que cursan Enfermera Comunitaria y, por ltimo publicamos una intervencin focal para aumentar la calidad de atencin en el diagnstico y manejo del dolor en el Hospital Clnico de la UC. La revisin bibliogrfica nos actualiza en el proceso de cuidados basado en evidencias de las mujeres sometidas a histerectoma. Como siempre hacemos una lista de las tesis defendidas durante 2004 y una breve sntesis de lo que fue la produccin cientfica de las profesoras de la Escuela de Enfermera UC, durante 2003, a fin de mostrar las reas en las que estamos desarrollando conocimiento y podamos ampliar las redes y lazos a travs del mundo.
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El arte de cuidar en Enfermera1 The art of care in Nursing

Mara Soledad Rivera Martnez
Doctora en Enfermera, Magster en Salud Pblica, Enfermera, Profesora Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
Se reflexiona sobre Enfermera como arte del cuidado, como proceso esttico, como patrn de conocimiento y como experiencia. Se profundiza en el concepto y proceso de cuidado como experiencia y se analiza desde tres teoras de enfermera: la ciencia y arte del Cuidado Humano de Jean Watson, la teora de la Primaca del Cuidado de Patricia Benner y Judith Wrubel y la emergente teora sobre Comunidades de Cuidado de Peggy Chinn. Se propone que cuidar es un proceso intencional y que atendiendo enfermos o trabajando en promocin de la salud, es posible no cuidar, cuando no se establece el encuentro intersubjetivo de enfermera como persona y la otra considerada tambin persona. Dentro de este contexto se enfatiza que en este espacio, Enfermera encuentra su identidad y autonoma Palabras clave: Enfermera, cuidado, proceso intersubjetivo, experiencia de cuidar, ser cuidado
Abstract
This article is an analysis of Nursing as Art of Care, as aesthetic process, knowledge pattern and person to person experience. Defines more deeply care as concept, process and experience from three nursing theories: Science and Art of Human Care of Jean Watson; The Primacy of Caring of Patricia Benner and Judith Wrubel, and the emerging Theory of Care Communities of Peggy Chinn. We propose that care is an intersubjective and intentional process between nurse as a person with an other that is a person too. In this context is possible to give health services to the people, but also is possible not to care that persons. We propose that in this space of care as experience, Nursing finds her identity and autonomy. Key words : Nursing, care, caring intersubjective process, caring experience, be care
Horizonte de Enfermera, 15, 2004
2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22
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El arte de cuidar en Enfermera
Introduccin
El cuidado de enfermera como fenmeno ha sido reconocido como el foco de la identidad profesional tanto en Chile como a nivel internacional (art. 113 Cdigo Sanitario; Watson, 1988, Chinn, 1998, Benner & Wrubel 1989). As como ya trajimos a la luz algunas reflexiones sobre patrones de conocimiento en enfermera, con el propsito de ir construyendo una mirada comprensiva sobre Enfermera (Rivera, 2003), en esta oportunidad deseamos profundizar en la dimensin esttica de Enfermera como el Arte del Cuidado, ya que la dimensin de la Ciencia (movimiento de Enfermera basada en evidencia) y la tica en enfermera son las que ms dedicacin han tenido en la enseanza, investigacin y publicaciones profesionales. Enfermera como arte implica considerar otros lentes para mirar la realidad profesional y de la disciplina y es ese desafo que quiero asumir como contribucin a la reflexin inicial sobre este tema que tiene un gran potencial en la resignificacin del cuidado como esencia del aporte profesional de las enfermeras a la sociedad. Por esto es que primero contextualizar lo que entiendo por profesin y disciplina de Enfermera para luego entrar en el desarrollo del tema del Arte de Cuidar, basado en ideas de doctoras filsofas y teoristas de enfermera, que han contribuido a profundizar en este tema. Se entiende por profesin de Enfermera, al rol y funciones legalmente determinadas que las enfermeras y enfermeros deben desarrollar en la sociedad, sealadas en el Cdigo Sanitario como: los servicios profesionales de la enfermera, comprenden la gestin del cuidado en lo relativo a promocin, mantencin y restauracin de la salud, la prevencin de las enfermedades o lesiones, la ejecucin de acciones derivadas del diagnstico y tratamiento mdico y el deber de velar por mejor administracin de los recursos de asistencia para el paciente. (art. 113, Cdigo Sanitario, 1997) Dentro de este marco legal, la enfermera profesional en Chile ejerce roles en reas de desempeo asistencial, administrativa y de gestin, de educacin e investigacin. El desempeo asistencial est constituido por funciones de cuidado de Enfermera a personas sanas y enfermas, familias y comunidades, por medio de la planificacin, ejecucin y evaluacin de sistemas, programas y/o planes de cuidado que contribuyen a la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de las personas. El desempeo administrativo y de gestin lo realiza a travs de actividades destinadas a la planificacin a corto, mediano y largo plazo y la evaluacin de sistemas, proyectos o programas de Enfermera de una institucin, un servicio, unidad o de programas especficos de salud. El desempeo educativo lo ejerce mediante el diseo, ejecucin y evaluacin de sistemas, proyectos o programas educativos para personas, familias o comunidades orientados a la promocin de la salud y prevencin de enfermedades, mediante el estmulo a las acciones de autocuidado y la toma de decisiones en salud. Incluye participacin en docencia y en programas de educacin continua en salud para profesionales y tcnicos de Enfermera. El desempeo en investigacin de una Licenciada en Enfermera es un proceso que va desde la bsqueda, anlisis crtico y aplicacin selectiva permanente de saber cientfico y humanista que fundamente su prctica. La enfermera con grado de Magister, lidera en un rea especfica de enfermera, interroga la prctica e investiga integrada a grupos de investigacin, para buscar respuestas a problemas locales. La enfermera con grado de Doctor investiga en forma independiente, lidera un equipo de investigacin que produce conocimiento en un rea determinada del saber de enfermera, publica y
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forma investigadores (Harrison, Hernndez, Cianelli, Rivera, & Urrutia, 2004). Adems, las enfermeras participan en equipos multidisciplinarios que investigan fenmenos ms generales de salud. Por disciplina se entiende el saber producido por las enfermeras y enfermeros en forma sistemtica, que constituye el cuerpo de conocimiento propio de Enfermera, que se ha ido construyendo desde Florence Nightingale en adelante. Este saber est organizado sistemtica y lgicamente en teoras de Enfermera. El conocimiento desarrollado en estas teoras fundamenta la prctica de cuidar en las mltiples experiencias que los seres humanos vivencian en su proceso de vivir, ser saludable, enfermar, recuperarse y morir, en las diferentes culturas humanas. Este saber le da identidad y autonoma a la Enfermera como disciplina. Es compartido, discutido y construido por comunidades que socializan su saber a travs de las publicaciones. Hoy en da, prcticamente se ha llegado al consenso entre las teoristas e investigadoras sobre la esencia de la Enfermera como Ciencia, Arte y tica del Cuidado de la Salud de las personas (Carper, 1986; Chinn & Kramer, 1995). Esta perspectiva integral de la Enfermera se viene desarrollando fuertemente en las ltimas dcadas, a medida que las pensadoras han explicitado ms sus ideas sobre el cuidar y el cuidado como fenmeno central de enfermera.
El cuidado como fenmeno central de Enfermera La Fbula de Higinio

Cierto da, Cura (Cuidado), al atravesar un ro, vio un poco de lodo arcilloso. Tom en sus manos el lodo y reflexionando sobre l, lo empez a modelar. En cuanto deliberaba sobre lo que haba hecho, apareci Jpiter. Cura le pidi que diese un espritu a eso que haba modelado, lo que fue atendido con gusto. Como Cura le quiso dar a la criatura un nombre de su libre decisin, Jpiter le prohibi y exigi que a la criatura le fuera dado su propio nombre. En el momento en que Cura y Jpiter discutan, surgi de repente Tierra, queriendo que su nombre fuera dado a aquel cuerpo. Tomaron entonces a Saturno como juez, el cual se pronunci as de modo imparcial: T, Jpiter, porque le diste el espritu a su muerte recibirs el espritu. T, Tierra, porque le diste el cuerpo, en la muerte lo recibirs de vuelta. T Cura, porque lo moldeaste con tus manos, debers cuidarlo en cuanto viva. Mas como ahora existe controversia entre ustedes respecto del nombre, que sea llamado Humano, porque fue hecho de tierra frtil-humus (Barreto & Moreira, 2000, p. 31).
Cuidar es una capacidad inherente al ser humano. Somos cuidados desde que nacemos y luego aprendemos a autocuidarnos y cuidar a otros. Sin embargo, segn Peggy Chinn (1998, p. 15), el cuidado de Enfermera profesional se distingue del cuidado innato de los seres humanos, porque se trata de establecer un proceso intencional altruista de querer ayudar a los otros en sus procesos de salud y enfermedad, muerte y renacimiento, fundando y guiando este cuidado en conocimiento terico. Para Chinn (1998), esta distincin es importante porque conlleva un compromiso tico de profundo respeto por la persona humana y profunda responsabilidad por mantenerse actualizado y desarrollar
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conocimientos relevantes a las prcticas necesarias al cuidado de Enfermera. Cuidar la salud de las personas en este contexto es una actividad planificada, fundada, dinmica y compleja, porque implica conocer desde diversas perspectivas tericas los fenmenos relativos a los procesos de salud y enfermedad y poner en prctica habilidades personales para acompaar a las personas en sus procesos de transformacin. Cuidar como proceso de transformacin va ms all que simplemente aplicar planes de atencin de enfermera preestablecidos y estandarizados, pues mientras estos se basan en problemas de enfermera clasificados en taxonomas, el cuidado como proceso de transformacin se construye en el momento con los actores del proceso. Mirar el cuidado como proceso de transformacin nos sita en una dimensin esttica.
Patrn de conocimiento esttico: el arte de enfermera

La esencia real de Enfermera, como cualquier arte fino, no reposa en los detalles mecnicos de la experta ejecucin, ni en las destrezas de un desempeo prctico impecable, sino en la imaginacin creativa, el espritu sensible y la comprensin inteligente que fundamenta esas tcnicas y tareas. Sin esto, Enfermera puede volverse un negocio altamente competente, pero no puede ser una profesin o un arte fino (Nightingale, 1859).
La esttica como rama de la filosofa aborda el difcil problema de la belleza y de su relacin con los objetos artsticos y de stos con la naturaleza y el hombre. El trmino esttica deriva de la palabra griega aisthesis, que significa sensacin, conocimiento obtenido a travs de la experiencia sensible. El primer filsofo que trat en profundidad un tema desde un punto de vista esttico fue Platn, para el que el arte (techn) era aquella destreza manual o intelectual que requera cierta habilidad y conocimiento a fin de producir algo. Platn divide las artes en dos clases: las artes productivas de objetos reales, sean stos materiales o naturales, y las artes productivas de imgenes o eidola. (Cibernous, glosario filosofa). La belleza (to kalon) es, en Platn, una idea que se refleja en las cosas. Lo bello es tal porque en l relumbra la idea que lo determina y que nos transporta ms all de la apariencia inmediata. En el aparecer de las cosas bellas se da o aparece la idea como idea. Por ello, Eros, el Amor, es impulso hacia la belleza porque es un impulso a ser arrancado de la mera apariencia y trascender hacia lo inteligible, utilizando las bellezas parciales como escalones hacia la verdadera sabidura. Kant reelabor el arte como aquel sentimiento que surge cuando nos enfrentamos a algo sumamente vasto y abrumador que nos sobrepasa y que, sin embargo, acrecienta y pone de manifiesto la dignidad y nobleza del hombre, pese a sus lmites racionales. Desde entonces, la esttica ha ido tomando ms y ms significados hasta hoy, en que se la considera dimensin de lo inconmensurable de la vida. Cuidar es una experiencia humana inconmensurable. Existen diversas concepciones de Enfermera como arte. Quizs la ms comn es hacerlo equivalente a la experiencia acumulada a travs de los aos o a la belleza con que la enfermera puede ejecutar un procedimiento. Sin embargo, si nos detenemos en la concepcin de Florence Nightingale, ya desde 1859, ella enfatiza como arte al proceso de la imaginacin creativa, el espritu sensible y la comprensin inteligente que fundamenta las acciones concretas del cuidado de enfermera. Esta dimensin esttica de la Enfermera ha sido retomada fuertemente en los ltimos aos, porque rescata una dimensin esencial a la naturaleza de Enfermera. Weiss (2004) sugiere que el
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arte es complejo, amplio, flexible, por tanto un concepto que no puede ser reducido a slo una definicin encerrada en la esttica como Ciencia que trata de la belleza, de las formas y de la apariencia (Diccionario de la lengua espaola). Keeny (2000) seala que el arte captura, expresa y recrea la humanidad y la vida en sus mltiples y diversas formas de manifestacin. El arte evoca el espritu humano, la inspiracin, la imaginacin, creatividad y dedicacin. El arte es la Vida del Espritu y el Espritu de la Vida. Sobre arte y espritu, Watson (1996, p. 12) aludiendo a Emerson, escribi: La Naturaleza es el smbolo del espritu, la naturaleza se viste de los colores del espritu, el arte conspira con el espritu en su bsqueda de la belleza, de la sabidura y la verdad. No es una verdad cientfica, fcilmente capturada y poseda, es la verdad interna, ms elusiva, diversa y dinmica. Es verdad universal que sopla de la misma esencia de la vida y de la naturaleza. El arte conspira con el espritu para emanciparnos, pues nos posibilita movilizarnos hacia otros lugares y espacios y nos permite cambiar nuestras percepciones y puntos de vista. Desde esta mirada, se podra proponer que el cuidado en cuanto arte, es movimiento y transformacin. Para Jean Watson (1996), el arte de Enfermera es la capacidad de un ser humano para recibir la expresin de sentimientos de otro ser humano y experimentarlos como si fueran propios. La expresin artstica de enfermera incluye la escucha intencional, la mirada atenta, la sensibilidad focalizada en un toque. Para esta maestra de la Enfermera, en el siglo XX se separ la espiritualidad del arte y el arte fue separado de las ciencias, vaciando de contenido y de sentido gran parte de las acciones de cuidado que las enfermeras realizan en su da a da. Jean Watson hace un llamado a que la Enfermera debe ser radicalmente reimaginada para restaurar su arte fino de cuidar-sanando (caring-healing) y la visin de la integridad mente-cuerpo-espritu como unidad, que constituye la base de la accin de Enfermera. (Watson citada en Fitzpatrick & Whall, 1999, p. 293).
Significado de lo Esttico vs lo Cientfico

Segn Chinn & Kramer (1995), el arte es expresivo, la ciencia es formal (lgica). Lo esttico se experimenta, envuelve la creacin o apreciacin de lo singular, lo particular, la expresin subjetiva de posibilidades imaginadas o realidades equivalentes que no pueden ser comunicadas reducidamente slo a travs de formas discursivas. El conocimiento obtenido por la ciencia emprica es descriptivo, analtico y explicativo y comunicado discursivamente en forma lgica. El conocimiento obtenido por la vivencia de la experiencia subjetiva directa, contiene la forma de lenguaje en la cual desea ser expresado: sea emocional, plstico, corporal, musical, teatral, imaginativo, pues es lenguaje de los sentidos. El conocimiento esttico es considerablemente ms amplio que nuestro discurso verbal, racional, lgico, porque el arte no es lgico. Chinn & Kramer (1995) citan a Wiedenbach (1958) quien afirmaba que el arte de enfermera se hace visible a travs de la accin tomada para proveer lo que sea que el paciente requiere para restablecer o extender su capacidad de afrontar (copy) las demandas de su situacin. La accin tomada para que tenga una cualidad esttica requiere la activa transformacin del objeto inmediato la experiencia del consultante en una percepcin inmediata directa de lo que es significativo para l. Esto es, identificar que, necesidad est actualmente siendo expresada a travs de su conducta (observar-escuchar-acompaar). Esta percepcin de la necesidad expresada no es la nica responsable de la accin tomada por la enfermera, pero se refleja en ella, pues en el acto intencional de conocer la
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vivencia del otro y acompaarlo, la enfermera est escuchando y escuchar es una conducta ampliamente descrita en la literatura como teraputica. Tambin influye el grado de conciencia y fe que la enfermera tiene en el poder sanador de la escucha activa (Cipriano, Merkle, & Sorrell, 1995). El proceso esttico descrito por Wiedenbach (1958) se complementa con lo que Dewey (s.f.) refiere como diferencia entre reconocer y percibir. Reconocer sirve al propsito de identificar y se satisface cuando un nombre es usado para sealar aquello, normalmente sustentado en un estereotipo previo de algn esquema de clasificacin. Esto equivale a la fase de valoracin del proceso de enfermera. En cambio percibir va ms all de reconocer, pues incluye tomar consciencia de los mundos de detalles y significados que la persona va revelando y las disposiciones internas de la enfermera para aprehender y mirar qu es lo que hay ah, en sus mltiples manifestaciones. Orem (1991: 155) describe el arte como aquel que la enfermera expresa a travs de su creatividad y estilo en disear cuidados efectivos que satisfacen las necesidades de los clientes. Para ella esto incluye la capacidad de actuar conscientes de que el resultado ya viene incluido en el tipo de accin de cuidado elegida. Por ejemplo, el acto de escuchar atentamente lo que una madre angustiada est compartiendo, es al mismo tiempo un proceso deliberado de cuidado (escucha activa como habilidad de cuidado) que en su desarrollo incluye el resultado como un efecto inmediato de aumentar el bienestar de la madre pues se siente acogida, valorizada en su experiencia y probablemente reconfortada al poder desahogar su angustia. Para Orem, la capacidad emptica es un modo importante de expresin de la dimensin esttica de cuidado percibida como la capacidad de participar en la experiencia vicaria de los sentimientos del otro Parafraseando a Orem, podramos agregar que en las experiencias de empata durante las relaciones de cuidado o intervenciones en crisis emocionales se va teniendo acceso a conocer al otro en su singularidad; entonces, mientras ms hbil una enfermera llega a ser en percibir y empatizar con la experiencia afectiva de otros, ms conocimiento obtiene para comprender los diferentes modos de enfrentar la realidad de las personas. La enfermera aprende a enfrentar lo ambiguo, lo doloroso, lo catico y lo urgente; aprende a elegir caminos para explorar el mundo del otro, no se conforma con respuestas preconcebidas. Aumenta su capacidad de acompaar procesos afectivos con paciencia, pues el ritmo de las vivencias es muy variable, y sobre todo, aprende a no obtener resultados previstos, pues nunca se sabe adnde conduce el encuentro de cuidado. A lo ms, interesa que el otro se alivie al compartir su carga del momento. La enfermera aumenta su percepcin de la variedad de experiencias humanas subjetivas, lo que le permite crecer como persona y aumentar su propio repertorio de posibles caminos de alivio y de ayuda como dimensiones del cuidado. Jean Watson enfatiza que el diseo del cuidado de Enfermera debe ser acompaado de un sentido de estructura, de articulacin, en un todo (Whole) resultante y de las relaciones entre factores de mutua dependencia, o ms precisamente, el modo como el todo se expresa en su integralidad Watson (1986. p 16). El ser humano siempre es una integralidad, aqu y ahora. Es una presencia total que expresa su vivencia. La enfermera, por su parte, tambin es un ser humano consciente que toma la decisin de cuidar otro o de no cuidarlo. Pero no es posible fragmentar la realidad del cuidado, o se vive o no se vive. Se puede proporcionar atencin de enfermera a los clientes mediante la aplicacin de los clsicos planes de atencin de enfermera predeterminados y estandarizados, basados en alguna evidencia y orientados a cumplir las indicaciones de los tratamientos indicados por el mdico, siguiendo los estndares de calidad y la persona y su familia pueden decir
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aqu nadie me cuid, pues nadie se preocup de m. Cuidaron de mi fstula, de mi colesterol, de mis drenajes, pero nadie se preocup de m. (Testimonio, 2004). Entonces es posible atender muy bien a los clientes y al mismo tiempo es posible no cuidar de las personas. El patrn esttico de conocimiento en Enfermera es el conocimiento de lo nico particular en vez de una clase ejemplar o un universal. Es rescatar la subjetividad, reconociendo esa particularidad como general a lo humano. Chinn (1997) define el conocimiento esttico en Enfermera como aquel referido a significados simblicos de una situacin o experiencia El saber esttico hace posible la percepcin de posibilidades que no existan y permite la emergencia de habilidades para crear aquello que todava no es real, pero s posible. Por ejemplo, cuando se quiere ensear habilidades de cuidado interpersonal en los profesionales, se crea un espacio educativo basado en situaciones reales vivenciadas por ellos, y se recrea la experiencia en un espacio emocional seguro, mediante juego de roles; aunque este nunca reemplaza la experiencia real, permite anticipar lo que puede suceder en la realidad. Por ello se anima al alumno a que establezca un encuentro de cuidado con una persona necesitada de apoyo emocional real, aqu y ahora. El profesor ensea recreando momentos y modela dilogos de cuidado, pero la nica forma de aprender es viviendo la experiencia de establecer, desarrollar y terminar una relacin de cuidado con sus propios recursos personales y en su propio estilo. El proceso de cuidado es de persona a persona, pues aunque la relacin establecida es con fines de ayuda o de apoyo emocional entre profesional y usuario, nunca se deja de ser quien se es. Segun Chinn (1998, p. 18) en la prctica de Enfermera el saber esttico es expresado a travs de aquellos actos que sirven para transformar una experiencia desde lo que es en el presente, para lo que es posible que sea en un futuro. La enfermera moviliza, a travs de la experiencia artstica, a la persona desde los lmites de la enfermedad y desafos para la salud, hacia experiencias de curacin/sanacin y nuevas posibilidades. Tres ejemplos de nuevas teoras en Enfermera ilustran lo anterior: la Ciencia y Arte de Cuidar de Jean Watson (1985, 1996); la Primaca del Cuidado de Patricia Benner & Judith Wrubel (1989), y las Comunidades de Cuidado Paz & Poder de Peggy Chinn (1995, 1998).
Ciencia y Arte de Cuidar, Jean Watson

Jean Watson ha desarrollado su teora sobre Cuidado Transpersonal de Enfermera (Watson, 1985, 1996), que est fuertemente arraigada en presupuestos como la centralidad del cuidado humano en Enfermera y la potencia sanadora de la relacin de cuidado transpersonal tanto para la enfermera como el sujeto cuidado. Percibe el cuidado como proceso vital para la sobrevivencia humana y del planeta, y ocurre en todas las relaciones humanas significativas. Lo particular del cuidado en Enfermera, segn esta autora, es su naturaleza intencional y fundada en conocimientos y destrezas especficas complejas. Para ella el cuidado es un proceso intersubjetivo de compromiso consciente que se armoniza con el amor a nivel universal, y por ello tiene un alto potencial sanador, cuyos efectos se extienden ms all de los meros lmites del acto de cuidado, al potenciar los planos energticos de armona sobre el universo. (Morris en Fitzpatrick & Whall, 1996, p. 292). Dicho de otro modo, siguiendo una racionalidad religiosa, as como la oracin tiene la potencia de canalizar las energas sanadoras del Espritu Santo, los actos conscientes de cuidado tendran el mismo efecto. Para esta autora, el amor y el cuidado son necesarios para la sobrevivencia humana sobre el planeta. Sin el
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cuidado, la tecnologa y tratamientos mdicos, a pesar de su enorme poder, no tienen la capacidad de sanar integralmente (Morris en Fitzpatrick & Whall, 1996, p. 290-3). La meta del cuidado transpersonal, es restaurar la armona entre la mente-cuerpo y alma en su totalidad. En los contextos profesionales, el cuidado se construye en ocasiones especficas o momentos, cuando enfermera y persona experimentan el proceso intersubjetivo de compromiso y armona. El conocimiento necesario a este proceso de cuidar incluye aquel sobre las condiciones necesarias para crear esos momentos (Watson, 1996). Por otra parte, estas comprensiones descansan sobre un presupuesto fundamental que est implcito: el cuidado como proceso se construye a partir del nivel de consciencia, experiencias, conocimientos y valores que las personas poseen. Tambin las ocasiones de cuidado dependen de la habilidad de la enfermera para percibir y afirmar la subjetividad del otro. Este es un concepto ms activo que el respeto, porque se manifiesta en acciones, palabras y maneras de ser que traen a la luz la experiencia personal de la persona. Otra dimensin de este proceso es la habilidad de la enfermera para sentirse unida y cercana al otro y experimentar e imaginar sus sentimientos. Para Jean Watson, la prctica del cuidado en Enfermera envuelve nutricin, creacin y cultivo del potencial para ocasiones de cuidado (Watson, 1986).
La Teora de la Primaca del cuidado de Patricia Benner y Judith Wrubel

Otra teora emergente sobre el cuidado como arte es la de las enfermeras fenomenlogas Benner & Wrubel (1989) sobre cuidado, stress y enfrentamiento. Para ellas, el cuidado es una experiencia primaria. Es una caracterstica humana que determina lo que ocurre con una persona y qu es lo importante para ella. Dentro de la teora del stress y enfrentamiento, el cuidado es aquello que crea posibilidades de enfrentamiento frente al stress de la enfermedad. Entonces el cuidado hace posible una relacin sanadora que se mueve a travs del stress de la enfermedad. En la visin de Benner & Wrubel (1989), la persona tiene el potencial de autoconocerse y auto interpretar sus experiencias, develando sus significados. La inteligencia del cuidado se refiere a estar atentos para comprender los significados que las personas dan a sus experiencias. Estos significados son construidos dentro de la sociocultura y son habitualmente inconscientes, por lo que las relaciones de cuidado posibilitan traerlos a la consciencia, y al hacerlo, abren otras vas de enfrentamiento. Ellas formulan tres aspectos centrales del cuidado de Enfermera en los cuales las enfermeras y enfermeros facilitan los procesos de enfrentamiento con las tensiones provocadas por la enfermedad: 1. Las enfermeras y enfermeros nutren el movimiento desde la parlisis que provoca el stress en el presente, hacia la experiencia de anticipar el futuro con confianza. Las enfermeras y enfermeros construyen el puente para posibilitar este movimiento a travs de la reconstruccin gradual de esta capacidad en cada relacin de ayuda. El segundo aspecto del cuidado es acompaar con habilidades interpretativas para ayudar a integrar los significados de la enfermedad que surgen del ambiente externo con aquellos que provienen del mundo interno de la persona. Esta es una habilidad que distingue el cuidado profesional del innato. Reposa sobre conocimiento de teoras de enfermera, curacin, efectos de tratamientos mdicos, relacin de ayuda y el arte de integrarlos para ponerlos en prctica en el momento singular.
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El tercer aspecto del cuidado es ayudar a la persona a integrar las experiencias pasadas en el contexto del presente. La enfermedad irrumpe en la vida de las personas provocando una interrupcin en su historia de vida, porque habitualmente no se anticipa una situacin de esta magnitud. Ahora enfrentado a la experiencia de la enfermedad, uno de los desafos es encontrar un sentido de continuidad con lo vivido anteriormente. Este desafo es doble para la enfermera quien debe crear una relacin de ayuda compleja.
Comunidades de Cuidado: Paz & Poder

Por su parte, Peggy Chinn (1995, 1998) ha elaborado las primeras formulaciones de su teora emergente sobre Comunidades de Cuidado, en base a su experiencia de trabajo con mujeres, desde una perspectiva de gnero. Ella crea un proceso grupal deliberada y conscientemente, para movilizar las interacciones desde un modelo competitivo y jerrquico, hacia relaciones basadas en la cooperacin e igualdad. En su libro Paz y Poder, narra su experiencia de crear lo que llamaron grupos basados en valores de Paz. Consistente con Benner & Wrubel y Watson, Chinn tambin comparte la premisa fundamental de que el cuidado dentro de las interacciones grupales es transformativo, creando paz y armona dentro de los grupos y en todos los encuentros. Desarroll un acrstico con los valores claves de su teora: Peace Praxis Empowerment Awareness Consensus Evolvement (Prctica - Experiencia consciente Empoderamiento Tomar Consciencia Consenso Envolvimiento- Involucrarse)
Praxis es accin reflexiva para transformar el mundo, tomado de Paulo Freire. Este proceso de reflexin-accin ocurre en sincrona con otros, de manera tal que las acciones pueden ser elegidas deliberada y conscientemente, con la intencin de provocar transformacin y cambio. Empoderamiento significa orientar el propio deseo hacia el amor y respeto por los otros. Esta perspectiva va en direccin opuesta a aquella que define empoderamiento como algo solitario que el individuo logra por s mismo y que es estimulado desde fuera de s. Aqu el concepto se define como personas que se empoderan dentro de una experiencia comunitaria, en la cual la preocupacin por el bienestar del grupo y de los otros provee un contexto en el cual el individuo ejercita su deseo. Consciencia (Awareness) significa estar en el momento en el que se integra el pasado con el futuro. Integrar el pasado requiere una buena comprensin de la propia historia y de la historia del grupo. Integrar el futuro requiere construir una visin comn con el grupo que los compromete y desafa. Reunir estas dos comprensiones pasado y futuro en una sola requiere un alto grado de consciencia. Cuando la historia y la visin de futuro forman el presente, lo que ocurre en el presente adquiere gran significancia. Consenso significa un compromiso activo con la diversidad del grupo, con la solidaridad e integridad. Comprendiendo y apreciando la diversidad se produce consenso y solidaridad. En contraste, cuando el grupo evita o ignora la diversidad o las diferencias en los puntos de vista, los que se ignoran son colocados en una posicin invisible y subordinada que produce inevitablemente insatisfaccin que debilita cualquier potencial para la solidaridad grupal.
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Involucrarse (evolvement) significa un compromiso para la transformacin y cambio consciente. Este compromiso significa que cada persona est abierta a la transformacin y cambio de s mismo y el grupo celebra los cambios en vez de mantener el statu quo. Estos son los valores contenidos en PEACE, que crean acciones concretas, la cuales a su vez provocan transformaciones para ir logrando armona en el grupo. Estas teoras sobre Cuidado desarrollan fuertemente el conocimiento esttico, al considerar el cuidado como proceso transformativo tanto para la enfermera como los involucrados en el proceso. Esta transformacin es percibida como proceso de desarrollo de consciencia de posibilidades que ayuda a moverse desde el presente hacia lo posible. Este proceso implica creatividad porque el cuidado es proyectado hacia una fuerza de transformacin y cambio que se mueve para crear momentos, ocasiones, actos, encuentros y relaciones de cuidado.
A modo de sntesis
Toda accin de cuidado de Enfermera se da en una relacin interpersonal. Entender y percibir los significados particulares de las experiencias de las personas sobre sus procesos de ser saludable, de bienestar, de sufrimiento, de impotencia, de angustia, durante la enfermedad y en las transiciones de la vida, implica un acto personal consciente e involucra a los actores del proceso. Por ello, todo cuidado de enfermera entendido como arte implica un acto de consciencia, es decir, es intencional, no se da espontneo. La enfermera debe querer cuidar a las personas y no slo atenderlas. Cuidar intencionalmente implica tener consciencia de que la manera en que la enfermera se percibe a s misma afecta la manera en que percibe a los otros. Por lo tanto, implica querer desarrollar permanentemente autoconocimiento, pues se reconoce a s mismo en los mismos procesos de transformacin y cambio. La enfermera persona que cuida al otro conscientemente se reconoce persona, de otra manera no es posible encontrarse con el otro, pues para hacerlo es necesario vaciarse temporalmente del juicio racional sobre el otro, para poder acogerlo en su singularidad y escuchar atento para comprender la experiencia total del otro en el sentido que esa persona le otorga y acompaarlo en sus transiciones. El conocimiento personal concierne el conocerse, comprenderse, aceptarse y actualizarse. Durante un encuentro de cuidado persona a persona, la enfermera percibe poco a poco al otro como TU, quien, desde la concepcin de Buber, se va develando como ser, en sus valores y significados. A medida que la enfermera es capaz de transitar por el complejo mundo personal de s misma con consciencia de los momentos de sufrimiento, de dolor y en la medida que se puso de pie despus de sus prdidas y duelos normales de la vida, puede comprender y acompaar a los otros en esos procesos. La enfermedad es una experiencia devastadora para muchos, afecta no slo al enfermo, ms a sus familiares inmediatos, quienes necesitan ser acompaados en los momentos de sufrimiento. La enfermera est presente en esos momentos; ellas saben cundo los familiares claman por ayuda y pueden crear sus momentos de cuidado en forma consciente y autnoma. Son esas ocasiones de cuidado que van afirmando la identidad profesional, son estas ocasiones en las que se pone en juego la capacidad de cuidar integralmente en la prctica. Cuando una madre con un hijo hospitalizado clama por ayuda, por apoyo, por informacin clara y basada en evidencia, y la enfermera la acoge con consciencia inteligente y se dispone para ella, y la apoya y la escucha y le
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proporciona el soporte amoroso y de respeto que esta madre necesita, en ese momento est construyendo una relacin de cuidado que sana. Son esos momentos cuando la enfermera, al cuidar, se pone de rodillas internamente ante la humanidad del otro, cuando crece y se agiganta su ser profesional autnomo, porque est siendo fiel a su vocacin primera, aquella que la motiv a estudiar Enfermera y porque en ese acto de humanidad est transfigurando la realidad con el amor que el cuidado contiene. Y slo el amor sana.
Consideraciones finales
Se reflexiona sobre la experiencia y el saber esttico o arte de Enfermera, presentando reflexiones de doctoras en Enfermera que han desarrollado modelos tericos sobre el cuidado, enfatizando la experiencia esttica. De sus reflexiones, proponemos nuestra reflexin acerca de la experiencia esttica del cuidado como proceso de personalizacin y de transformacin para ambos participantes del proceso de cuidados. El ayudado (cliente, consultante) aprende a confiar en alguien que est dispuesto a comprenderlo como persona singular, abriendo as la posibilidad de experienciar una relacin sanadora en la medida que moviliza las energas bloqueadoras del presente hacia la movilidad del futuro que genera esperanza, abriendo posibilidades. En este sentido, el cuidado sana. Sana la desconfianza, el miedo a morir, el miedo a perder autonoma, el temor a la dependencia y sana el pesimismo. Por su parte, la enfermera que ayuda, aprende a hacer silencio interior de sus propias ideas, conceptos, teoras, preconceptos, para aprender a escuchar y abrirse al mundo interior del otro, comprender los significados que atribuye a su mundo y a la experiencia actual y desde esa comprensin puede elegir ayudarlo a transitar a travs de su experiencia y le infunde esperanza. Cuando se puede compartir sentimientos en verdad e intimidad, se construye una relacin de cuidado persona a persona, como seal Travelbee (1979). La potencia sanadora de la relacin y de los momentos de cuidado en Enfermera es enorme, si se mira as cada momento como ocasin de cuidado, como seala Watson. Es entonces un desafo hermoso el que nos est invitando: rescatar conscientemente el saber esttico contenido en las experiencias de cuidado comprensivo de Enfermera y reflexionar acerca del proceso de transformacin que all ocurre, nos revela una faceta esencial de la praxis social de Enfermera que es la esencia de su autonoma profesional. Reencantarse con Enfermera es reimaginar el proceso de cuidado considerando su complejidad, su dinamismo, su ritmo nico, su potencial sanador, desde las cuatro perspectivas filosficas: ciencia, arte, tica y autoconocimiento.
Referencias Bibliogrficas
Benner, P., y Wrubel, J. (1989). The primacy of caring: stress and coping in health and illness. Menlo Park, CA: Addison Wesley. Carper, B. (1986). Fundamental patterns of knowing in nursing. Chapter 14 (pp. 252-260). In: L Nicoll. Perspectives on Nursing Theory. Boston: Little Brown. Co. Chinn, P., & Watson, J. (1994). Art and Aesthetics of Nursing. New York: National league for Nursing. Chinn, P. (1995). Peace & Power: Building communities for the future (4th ed.) New York: National League for Nursing. Chinn, P., & Kramer, M. (1995). Theory and Nursing: a systematic approach (4th Ed). St. Louise: Mosby. Chinn, P., Maeve, M.K. & Bostick, C (1997). Aesthetic Inquiry and the Art of Nursing. Schi Inq Nurs Pract. 11 (2), 83-96.
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Chinn, P (1998). Caring: Theory & Practice. In T Garcia & L Pagliuca. A Construao do conhecimento em Enfermagem. Coletnea de trabalhos. Fortaleza: RENE (Rede de Enfermagem do Nordeste). Ed Tiprogreso Ltda. Harrison, L., Hernndez, A.R., Cianelli, R., Rivera, M.S., & Urrutia, M. (2004, Noviembre). Perspectivas de enfermeras de amrica latina, sobre competencias de investigacin necesarias en los diferentes niveles de preparacin. Presentacin Oral en el IX Coloquio Panamericano de Investigacin en Enfermeria, organizado por OPS/OMS, ALADEFE. Lima, Per. Leininger, M (1994). Transcultural Nursing: concepts, theory, research and practice. (2 nd ed.). Columbus OH: McGraw-Hill and Greden. Morris, J. (1996). Watsons Theory of Caring. En J J Fitzpatrick & A Whall. Conceptual Models of Nursing. analysis and application. (3 rd ed). Standford, CT: Appletton & Lange Munhall, P. (1993). Unknowing: Toward another pattern of knowing in Nursing. Nurs Outlook, 41, 125-8. Nightingale, F. (1969). Notes of Nursing: what it is and what it is not. New York: Dover. (publicado originalmente en 1859) Orem, D. E. (1991). Nursing: Concepts of Practice. (4rd ed). St Louis: Mosby Year Book Peplau, H. (1990). Relaciones Interpersonales en Enfermera. Barcelona: Salvat. Rivera, M.S. (2003). Formas de conocer en Enfermera: el sustento terico de la prctica profesional. Horizonte de Enfermera, 14, 11-24. The Center for Dewey studies. (s.f.). John Dewey (1959-1952). Art as experience. Recuperado en Septiembre 24, 2003, en http://www.iep. utm.edu/d/dewey/htm Travelbee, Joyce (1979). Intervencin en Enfermera Psiquitrica: el proceso de la relacin persona a persona. Colombia: Carvajal. OPS-OMS. Vaccari, P. (1997). A arte da enfermagem: efmera, graciosa y perene. Texto & Contexto Enfermagem, 6, 28. Watson, J. (1985). Nursing: Human science and human care: a theory of nursing. Norwalk, CT: Appleton-Century- Crofts. Watson, J. (1996). Watsons theory of transpersonal caring. In P. T. Walker., y B Neuman (eds). Blueprint for use of nursing models: Education, research, practice & administration. New York: NLN Press. (141-184) Wiedenbach, E. (1958). Family centered maternity nursing. New York: G.P. Putnams Sons
Correspondencia:
M Soledad Rivera. Doctora en Enfermera. Profesora. Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Campus San Joaqun. Casilla 306. Correo 22. Santiago Chile. E mail. mriverma@puc.cl
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INVESTIGACIN
Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres mexicanas y puertorriqueas en Estados Unidos Domestic Violence, and relationship with depression and level of self-esteem in Mexican and Portorican women.
Lilian M. Ferrer
EM, MS, PhD. Profesora auxiliar, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Rosina Cianelli
EM, MSP, PhD, Profesora adjunta, Pontificia Universidad Catlica de Chile, School of Nursing.
Nilda Peragallo
EU, MS, DrPh, Decana, Universidad de Miami.
Bltica Cabieses
EM, Instructora asociada, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
La violencia domstica es un gran problema social en los Estados Unidos. Afecta la salud fsica, social y mental de las vctimas. En la cultura latina, es comn observar a mujeres y nios vctimas de abuso, pero faltan datos acerca de este problema (Crowell y Burges, 1996). El propsito de esta investigacin es describir el perfil de mujeres mexicanas y portorriqueas que viven violencia domstica y determinar si existe relacin entre violencia domstica, depresin y nivel de autoestima. El perfil y relaciones fueron construidas usando anlisis secundario de datos del Grant R01NR04746-02 (Investigadora principal, N. Peragallo) titulado Reduccin de riesgo VIH entre latinas: Proyecto SEPA. Se aplicaron entrevistas estructuradas usando una muestra por conveniencia de 450 mujeres latinas. El anlisis secundario de los datos consider datos sociodemogrficos, violencia, autoestima y depresin. Violencia domstica, autoestima y depresin fueron operacionalizadas aplicando la Escala del Conflicto Tctico, CES-D y Rosenberg, respectivamente. Los datos fueron analizados en forma annima con el programa SPSS, se calcularon estadsticas descriptivas para desarrollar el perfil de las mujeres y anlisis de regresin mltiple para examinar las relaciones entre violencia, depresin y autoestima. Palabras clave: Violencia domstica, depresin, autoestima, mujeres latinas.
Abstract
Domestic violence is a major social problem in the United States. It affects the physical, social and mental health of the victims. In the Latin culture, it is common to see women and children as victims of abuse, but accurate data about this problem is lacking (Crowell y Burges, 1996). The purpose of this research is to describe the profile of Mexican and Portorican women experiencing Domestic Violence, and to determine if a relationship exists between domestic violence, depression and level of self-esteem. The profile and relationship were constructed using a secondary analysis of data from Grant R01NR04746-02 (P.I. N. Peragallo) titled HIV Risk Reduction among Latinas: Project SEPA. Structured interviews were conducted using a convenience sample of 450 Latin women. The secondary data analysis considered sociodemographic data, violence, self-esteem, and depression data. Domestic Violence, self-esteem and depression were operationalized using: the Conflict Tactic Scale, CES-D and Rosenberg respectively. The SPSS package was used for analyzing the anonymous data, with descriptive statistics to develop the profile of the women, and multiple regression to examine relationship between domestic violence, depression, and self-esteem. Key words : Domestic violence, depression, self-esteem, latin women.
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Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres
Introduccin
La violencia domstica (VD) es un problema de gran magnitud en Estados Unidos. El centro para control de enfermedades de ese pas (CDC) utiliza el trmino violencia entre parejas ntimas (intimate partner violence), un concepto que es definido como abuso emocional y/o fsico ejercido por esposo(a), ex esposo(a), pololo(a), ex pololo(a) o pareja (CDC, 1999). La VD es un fenmeno muy complejo compuesto por diversos determinantes etiolgicos individuales, fsicos, psicosociales, familiares e influencias sociales. Adems, sus consecuencias originan problemas a corto, mediano y largo plazo que pueden afectar profundamente la vida de las personas y de la sociedad. En las culturas latinas, es comn ver a mujeres y nios como vctimas de violencia y abuso, generando un potencial deterioro del bienestar fsico y mental de la personas que experimentan la violencia. En el ao 1993, se encontr que el 14% de las mujeres entrevistadas reportaban que su esposo o pareja haban sido violentos con ellas (CDC, 1993). Por otra parte, el Departamento de Justicia de Estados Unidos report que 16 de cada 1.000 mujeres sufre violencia de la pareja ntima. Es importante destacar que los datos no son consistentes e incluso estudios demuestran que la subnotificacin es an mayor en el caso de los datos reportados sobre incidencia entre parejas ntimas de latinos que viven en Estados Unidos (Crowell y Burges, 1996). Esta falta de informacin adecuada se relaciona con el hecho de que los profesionales de la salud encargados de notificar casos de violencia no responden a esta necesidad con una adecuada valoracin. De la misma forma, otros estudios han identificado la falta de consistencia en la estimacin de los clientes en riesgo (ScottTilley, 1999; McKenzie, Burns, Mc Carthy y Freund, 1998; Crowell y Burgess, 1996). En la actualidad, es necesaria mayor y adecuada informacin para cuantificar y entender la experiencia de VD en mujeres latinas y los factores involucrados. Sin la informacin apropiada, los programas disponibles no son eficientemente utilizados, no se observan efectos positivos y los proveedores de salud no reconocen los factores asociados a esta condicin desfavorable para la salud de las mujeres latinas en Estados Unidos.
Definicin del Problema y Propsito

Se necesitan datos consistentes sobre la incidencia y prevalencia de mujeres latinas que son vctimas de VD para determinar las dimensiones del problema, y factores asociados a la ocurrencia de este fenmeno. El propsito de este estudio fue elaborar el perfil de las mujeres mexicanas y puertorriqueas que sufren VD y determinar la relacin que existe entre VD y niveles de depresin y autoestima. Para cumplir con el propsito del estudio se plantearon tres preguntas de investigacin: (1) Cul es el perfil de las mujeres mexicanas y puertorriqueas que sufren VD? (2) Existe alguna relacin entre VD y depresin? y (3) Existe alguna relacin entre VD y autoestima?
Marco de referencia terico Violencia Domstica en Estados Unidos

Estados Unidos es uno de los pases ms cosmopolitas en el mundo. El mayor porcentaje de poblacin inmigrante es la poblacin latina que se espera aumente en un 84% para el ao 2020. De
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INVESTIGACIN
acuerdo a la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) (1999), el perfil de mortalidad en Estados Unidos registr 2.312.180 muertes atribuibles a enfermedades cardiovasculares y lesiones intencionales. Las lesiones no intencionales causan 400 muertes diariamente y las lesiones por accidente matan ms personas jvenes que cualquier otra causa (OPS, 1999). En 1994, cinco mil mujeres fueron asesinadas y 77% de ellas fue en manos de su marido o pareja ntima (OPS, 1999). Estudios que han tratado de describir esas lesiones no intencionales encontraron que muchas haban sido causadas por VD. Para las mujeres entre 15 y 44 aos, VD es la principal causa de lesin (Creative Communication Groups, 2000). Entre noviembre de 1995 y mayo de 1996, un milln y medio de mujeres fueron abusadas sexual o fsicamente por su pareja ntima. De ellas, quinientas mil utilizaron servicios mdicos, resultando en un costo de 1.775 dlares americanos por mujer; nmero que excede la estimacin de gasto para una mujer en el pas (CDC, 2000; Wisner, Gilmer, Saltzman y Zink, 1999). Considerando el pas de origen, raza o etnia de las mujeres, no existen datos significativos y claros sobre la situacin de la mujer latina y la VD; sin embargo, en el Manual de Violencia Domstica, se encontr que las mujeres pertenecientes a minoras reciben menos ayuda que las mujeres blancas para enfrentar el problema (Creative Communication Group, 2000). Algunas de las razones para que mujeres latinas no pidan ayuda pueden relacionarse con su situacin migratoria. Cuando se trabaja en la comunidad latina no es poco comn escuchar que las mujeres no se sienten que pertenecen a Estados Unidos, por lo tanto, no tienen otra opcin ms que aceptar la violencia como medio de supervivencia para ellas y sus hijos, ya que los hombres son los proveedores del hogar. Los nicos momentos en que las situaciones hacen meritorias concurrir al servicio de urgencia es cuando la gravedad de las lesiones sobrepasa los lmites de tolerancia fsica. VD, en especial la violencia contra la mujer es un problema de Salud Pblica, ya que no slo afecta la vida de la mujer afectada, sino que la de su familia y el contexto social donde est inserta. Esta situacin no es comprendida a cabalidad y, sin embargo, aumentan los costos de salud y costos sociales de un pas, en este caso Estados Unidos (AAN Expert Panel on Violence, 1993, McFarlane, Soeken, Reel, Parker y Silva, 1997). La definicin de VD es importante de considerar puesto que los parmetros utilizados para su medicin estn basados en escalas angloamericanas. Adems, existe discrepancia entre mujeres americanas y mexicanas en su concepto sobre lo que significa o constituye la VD (Olavarrieta y Sotelo, 1996). Si bien las definiciones de VD para distintas culturas no es el foco de este estudio, es importante considerarlo cuando se examinen los efectos de VD en dos grupos latinos en los cuales tambin puede haber diferentes parmetros en dicha violencia. En general existe poca informacin sobre la VD que experimentan las familias latinas en Estados Unidos, lo que podra deberse a la escasa denuncia y reportes de los abusos que existen. Cuando la VD se reporta, es sorprendente encontrar que las latinas reportan ms violencia o abuso psicolgico que las mujeres estadounidenses, quienes refieren por su parte ms abuso fsico (Parker, McFarlane, Soeken, Silva y Reel, 1999).
Factores asociados a VD en mujeres latinas en Estados Unidos

En la vida cotidiana de cualquier inmigrante existen estresores relacionados con la situacin de estar inmerso en un pas diferente, donde los hbitos, valores culturales y el lenguaje son generalmente
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muy distintos a los del pas de origen. En el caso de los inmigrantes latinos que llegan a Estados Unidos se ha descrito que muchos viven diariamente sometidos al estrs que implica el proceso de aculturacin. Por otro lado, no es slo un tema de crticas, sino que es necesario que la academia y legisladores de un pas entiendan el significado atribuido a los eventos de violencia en la vida de las mujeres y solicitar informacin tanto en la historia de sus vidas como en el contexto social de violencia en que ellas se han encontrado (Burke y Madsen, 1999). El estrs del proceso migratorio se considera como un factor contribuyente a la aparicin de VD. Adems, la comunidad de inmigrantes latinos en Estados Unidos traen consigo a este nuevo pas una serie de realidades tanto culturales, sociales, histricas y espirituales, que se consideran como factores precursores de VD. Perilla (1999) describi que para los latinos que experimentan VD es un tema de conciencia el delinear los niveles de responsabilidad e informacin necesarios para romper el ciclo de VD en la poblacin, que se mueve de generacin en generacin. Existe una relacin entre el perodo de tiempo en un pas extrao y la manera en que una persona se acomoda a este nuevo pas. Aparentemente, a mayor aculturacin hay mayor posibilidad de ser abusada. Por el contrario, a mayor apoyo social menor riesgo de abuso. El estrs que genera la aculturacin aumenta el riesgo de abuso entre inmigrantes (Firestone, Lambert y Vega, 1999). La VD entre mujeres latinas es un problema en los Estados Unidos, tanto para mujeres mexicanas como puertorriqueas, y generalmente envuelve valores culturales y hbitos que se traspasan de una generacin a otra. Para la mujer mexicana y puertorriquea que enfrenta una nueva cultura, la VD tiene especial relevancia y es un factor multifactorial. Ser latino es un riesgo de VD en los Estados Unidos y el riesgo aumenta al ser latina, ya que el proceso de aculturacin se vive bajo la perspectiva de una cultura donde domina el hombre. La experiencia de las investigadoras como facilitadotas de sesiones comunitarias con mujeres mexicanas y puertorriqueas en Chicago, les permiti conocer que la mayor preocupacin para el grupo de ambas mujeres es el machismo. Este concepto captura la absoluta dedicacin que la mujer, de algn modo, est obligada a tener respecto de su marido, algunas veces incluyendo la aceptacin tanto de amor como de agresin por parte de su pareja. Como se mencion previamente, las condiciones legales de Estados Unidos tambin influyen en la ocurrencia de VD. El estado migratorio de legal o ilegal difiere entre mexicanos y puertorriqueos. Para el grupo mexicano el estado migratorio es un tema muy relevante, mientras que para los puertorriqueos slo significa acostumbrarse a una nueva cultura en un distinto lugar geogrfico fuera de la isla, pero siendo ciudadano de los Estados Unidos de Norteamrica (Hirsh, 1999; Bograd, 1999; Van Hightower y Gorton, 1998; Flaskerud y Uman, 1996).
Consecuencias de la VD
El 33% de las mujeres vctimas de asesinato en Estados Unidos son asesinadas por su pareja ntima (US Department of Justice, 2000). Paralelamente, existen otros problemas que surgen de la VD y que si bien no causan la muerte tienen un alto impacto en la salud fsica y psicosocial de las mujeres, as como de toda la familia. Cuando se refiere a la salud psicolgica, las observaciones se realizan sobre los efectos psicolgicos causados por el distrs emocional de la VD que puede generar cualquier desorden mental, en este
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estudio se consider la depresin (Hudson, S. et al., 1998) y la alteracin del nivel de autoestima. En un estudio realizado por Ellsberg, Caldera y Herrera (1999) en Nicaragua, el 20% de todos los casos de distrs emocional encontrados en mujeres casadas en algn momento de su vida, fueron atribuibles al abuso de su pareja; el asalto sexual y el abuso psicolgico se asocian con problemas de salud mental, que incluyen depresin, abuso de sustancia, disfuncin sexual, desrdenes ansiosos y sntomas de estrs postraumtico (Burke et al., 1999). En el presente estudio fue observada la relacin entre VD tanto en depresin como en la autoestima, para as definir su contribucin en la carga social de la VD.
Depresin en mujeres latinas

Las mujeres tienen el doble riesgo de sufrir depresin que los hombres (PAHO, 1999). Sin considerar la cultura, la depresin entre mujeres de edad media persiste siendo un desafo mayor en salud pblica para los profesionales de la salud. Existe una vasta literatura respecto de la depresin, principalmente en la mujer adulta media. La principal causa de depresin se atribuye generalmente a tres reas: cambios endocrinos en la mujer asociados a la menopausia, circunstancias sociales tpicamente enfrentadas en la mujer de edad media (Millar et al., 1998) y depresin por causas desconocidas (Stotland y Stotland, 1999). Numerosos reportes han mostrado la relacin entre inmigracin y problemas de salud mental (Beiser, 1988; Choi, 1997; Nicholson, 1997; Tahora y Flaskerud, 1997). Los grupos migratorios son vulnerables a la sintomatologa depresiva. El marco cultural de un inmigrante puede influir en su decisin de reconocer su problema y de consultar por cuidado de salud mental. Scholle, Rost y Holding realizaron en 1998 un estudio con 303 mujeres con depresin en Arkansas y solicitaron la estimacin del abuso fsico y el uso de los servicios de salud, encontrando que un 55,2% de las mujeres del estudio experimentaron abuso fsico durante su adultez. Ms an, las mujeres abusadas cuando son adultas tienen significativamente mayor severidad de sntomas depresivos, de enfermedades psiquitricas y de enfermedades fsicas en comparacin con las mujeres no abusadas (este estudio incluye una poblacin multirracial) (Scholle et al., 1998). Existen hallazgos consistentes de que las mujeres golpeadas son ms depresivas que aquellas que no lo han sido y adems, poseen severos sntomas de estrs fsico (Campbell, 1989). Adems, se ha descrito que durante y despus de embarazos los sntomas depresivos son ms severos en mujeres que experimentan VD (Parker et al., 1999). La depresin resulta al involucrarse en una relacin abusiva, y las mujeres latinas, especialmente las mujeres puertorriqueas, no se sienten reconocidas como mujeres y perciben el rechazo de su pareja, que adems abusa de ella, como la prdida de su propia valoracin (Koss-Chioino D., 1999).
Autoestima en mujeres latinas

La autoestima se puede definir como el orgullo que una persona siente por s misma. Es un estado psicolgico que afecta los procesos sociales y las conductas (Prez-Mitre, 1981). Cuando la mujer experimenta situaciones donde ha sido considerada como objeto, est siendo tratada esencialmente de manera deshumanizada. La experiencia de un evento violento cuando los valores culturales aceptan el
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maltrato en las mujeres por parte de los hombres, repercute profundamente en su autoimagen y en su autoestima. En la dcada de los 80 los niveles de depresin y de autoestima entre mujeres golpeadas fueron incongruentes entre diversos estudios. Algunos mostraron bajos niveles de autoestima entre las vctimas de VD, mientras que otros estudios no mostraron diferencia. La depresin fue la variable consistente para el abuso en mujeres y siempre estuvo en niveles elevados (Campbell D., 1992). Paralelamente, la imagen corporal se ve afectada cuando la agresin es recibida de la pareja masculina, es por ello que se plantea que la VD estara afectando directamente el nivel de autoestima por esta causa (Campbell, 1992). Cuando se refiere especficamente al asalto sexual, existe evidencia de que la autoestima total es menor (Campbell, 1989). En la actualidad no existen estudios de mujeres latinas como grupo, y las escalas de medicin de sus niveles de autoestima y de depresin no han sido desarrolladas, excepto por la doctora Peragallo quien utiliza escalas pilotos en mujeres latinas (Peragallo, 1997).
Modelo conceptual de la investigacin

La VD es un problema multifactorial y es un incidente de violencia fsica, que generalmente gatilla un ciclo de VD. Como se describe en el Manual de Violencia Domstica, los ciclos ocurren cientos de veces en una relacin abusiva, y este constituye un subsistema referido como la rueda de violencia (Creative Communications Group, 2000). El ciclo de VD considera el abuso fsico como el principal componente de una relacin violenta que conduce a otro tipo de abusos como el emocional, sexual y econmico. Este modelo es til para caracterizar variables del estudio, especialmente si consideramos que la depresin y baja autoestima se transforman en resultados, as como la entrada al ciclo. Hace ms de una dcada Jacquelyn Campbell (1992) ha apoyado la idea de que la depresin y la baja autoestima son respuestas a un abuso ms que a factores de riesgo. Para el propsito de este estudio, la VD fue estudiada utilizando el modelo de Sistemas de Androwich y Hass (1996) (Figura 1). En este modelo existen cuatro principales componentes: (1) input/entrada: donde podemos encontrar a los clientes, sus familias, la mujer inserta en la comunidad, los grandes temas de gnero mundial, temas de gnero especficos por cultura, el estado de desarrollo, los empleadores, los proveedores y especialmente para esta poblacin, los niveles de aculturacin; (2) throughput/proceso: responde a la costo efectividad y calidad de los servicios, la percepcin de las mujeres inmersas en los ciclos de violencia; (3) output/resultado: la satisfaccin de
INPUT
THROUGHPUT
OUTPUT (outcomes)
FEEDBACK
Figura 1. Modelo de Sistemas (Androwich y Hass, 1996)
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los clientes con los resultados, los costos para la persona, su familia y la sociedad, la calidad de dichos resultados, el proceso de toma de decisin de la mujer, los cambios de la percepcin social sobre la VD y la prevencin primaria y secundaria de este problema, y (4) feedback/retroalimentacin: se relaciona con el proceso de toma de decisiones en la mujer luego de centrarse en las percepciones de los participantes y sus necesidades, estimula la creacin de nuevas polticas, de remediaciones, de correcciones y/o de estimulacin.
Metodologa
Diseo. Este estudio consider el anlisis secundario de datos recolectados dentro de un estudio experimental financiado por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH). El Proyecto SEPA (Salud, Educacin, Prevencin y Autocuidado), buscaba demostrar la eficacia de un programa prevencin de VIH para mujeres latinas en Chicago (Peragallo, 1997). El anlisis secundario fue realizado con los datos obtenidos en las entrevistas estructuradas iniciales realizadas con 405 mujeres. Cada una de las entrevistas fue realizada por una enfermera bilinge entrenada. Muestra y Escenario. Se seleccionaron diez centros de salud o centros educacionales en el noroeste de Chicago debido al gran nmero de mujeres latinas que se atienden y habitan esas zonas. La muestra seleccionada para el proyecto original fue una muestra no probabilstica utilizando reclutamiento por folletos, cara a cara y metodologa de snowball1 . Los criterios de seleccin de las mujeres fueron: ser mexicana o puertorriquea, tener entre 18 y 44 aos de edad y haber estado sexualmente activa en los ltimos tres meses previos a la entrevista. En este estudio la muestra corresponde al universo de mujeres entrevistadas para el proyecto SEPA durante el primer ao de implementacin y que estaban disponibles en la base de datos del proyecto en julio del ao 2000. Variables del Estudio y su Medicin. Las tres variables principales del estudio fueron: VD como variable independiente, y depresin y autoestima como variables dependientes. La descripcin de las variables, unida al anlisis de las relaciones entre s, genera la posibilidad de crear nuevas hiptesis para ser probadas (Burnes y Grove, 1997) a fin de combatir el problema de la VD. Las variables de control incluyeron: nmero de aos vividos en Estados Unidos, edad, nacionalidad, estado civil, situacin de vivienda con la pareja, nivel educacional, situacin de trabajo y religin. Las definiciones de cada una de las variables dependientes e independientes y su medicin se presentan a continuacin: 1. Violencia Domstica (VD): utilizando la escala Conflict Tactic Scale, la mujer reporta un evento de abuso fsico, psicolgico, econmico o sexual en los ltimos tres meses previos a la entrevista. Con un nivel de medicin de intervalo se evalu lo siguiente: a. Abuso Fsico: ser golpeada, empujada, abofeteada o pateada por la pareja ntima o por un objeto lanzado por la pareja.
1 Snowball: mtodo que consiste en reclutar individuos que cumplan con los criterios de inclusin para posteriormente ellos mismos invitar a otros pares a participar del estudio.
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2.
3.
b. Abuso Psicolgico: ser insultada, garabateada, ignorada, no se dio la oportunidad de hablar de los problemas. c. Abuso Econmico: no recibir el dinero necesario, a pesar de que la pareja vio la necesidad. d. Abuso Sexual: ser forzada a tener sexo por la pareja ntima. La operacionalizacin de la variable consider respuestas SI o NO para cada medicin y en presencia de al menos una expresin de violencia, la mujer fue considerada como experimentando VD. Depresin: utilizando la escala CES-D, fue definida como un trastorno del nimo caracterizado por sntomas fsicos y psicolgicos que causan estrs e impiden el funcionamiento normal de la persona (Uphold y Graham, 1998). En el presente estudio la escala de depresin CES-D consider la opinin de las mujeres, asignando un puntaje que al ser mayor de 16 puntos defina un estado depresivo sintomatolgico (Radloff, 1977). Esta escala contempl: estado de nimo depresivo, sentimiento de culpa, subvaloracin, prdida de la esperanza, tristeza, como tambin alteracin del aparato psicomotor, prdida del apetito y trastornos del sueo. Autoestima: utilizando la escala desarrollada por Rosenberg, se midi a travs de diez temes respondidos en forma de Escala Likert. Las mujeres asignaron entre 1 y 5 puntos a cada pregunta, pudiendo lograr un puntaje mximo de 50 puntos. Mientras mayor sea el puntaje, mayor el nivel de autoestima.
Se seleccionaron las escalas de depresin y autoestima, debido a que se encontraban disponibles en espaol y haban sido utilizadas en poblacin latina y demostrado buenos niveles de replicabilidad y validez. Los parmetros fueron considerados basado en las definiciones de McDowell et al. (1996).
Anlisis de datos
Se utiliz el software computacional SPSS como herramienta en el anlisis de datos. Se realiz un anlisis descriptivo de las variables considerando: edad, nacionalidad, perodo de estada en Estados Unidos, estado civil, convivencia con la pareja, nivel educacional, situacin laboral y religin, segn lo reportado por las participantes del estudio. Posteriormente, se realiz regresin mltiple para examinar la relacin entre VD y depresin, VD y autoestima, incluyendo las variables sociodemogrficas previamente mencionadas como variables de control. Los criterios de seleccin de los tests fueron acordes a lo propuesto por Burnes y Grove (1997) por el tipo de variables y el nivel de medicin. Las hiptesis sobre relacin entre variables fueron testeadas con un nivel de significacin estadstica con un valor p<.05. La tabla nmero 1 ilustra las direcciones de anlisis en el presente estudio para responder a las preguntas de investigacin.
Consideraciones ticas
Los estudios que consideran anlisis secundarios de datos contienen una serie de implicancias ticas en relacin a la mantencin de la confidencialidad de los participantes. Es por ello que, previo a entregar la base de datos para anlisis secundario, la investigadora principal del proyecto SEPA limpi la base de datos, eliminando cualquier cdigo atribuible a una persona en particular y dej
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Tabla 1: Direccin de anlisis del estudio Pregunta 1. Cul es el perfil de las mujeres mexicanas y puertorriqueas que sufren VD? Variables Perodo en USA Edad Nacionalidad Estado civil Situacin de vivienda con la pareja Nivel educacional Situacin de trabajo Religin VD Depresin 3. Existe alguna relacin entre VD y nivel de autoestima? VD Autoestima Medicin Continua Anlisis Estadstica descriptiva
Nominal
2. Existe alguna relacin entre VD y sntomas depresivos?
Continua Continua Continua Continua
Regresin mltiple
Regresin mltiple
incluidas slo las variables requeridas para este nuevo anlisis. Tras eliminar todos los cdigos de identificacin, 405 nmeros del 1 al 405 fueron asignados al azar a cada participante del estudio. De la misma forma, para proteger la confidencialidad de los participantes y el manejo tico del estudio, el protocolo del estudio fue sometido a revisin y aprobado por la oficina de proteccin de sujetos en estudio de la Universidad de Illinois en Chicago.
Resultados
Cuatrocientas cincuenta mujeres fueron incluidas en el estudio. Todas firmaron un consentimiento informado para realizar la entrevista inicial del programa SEPA en Illinois, Chicago, Estados Unidos. Las variables sociodemogrficas consideran: edad, nacionalidad, tiempo en los Estados Unidos, convivencia con la pareja, estado civil, estado laboral, idioma de preferencia y religin. Estas variables que caracterizan la muestra se describen a continuacin en la Tabla 2. Los participantes se distribuyen homogneamente por edad, teniendo un 50% sobre y 50% por debajo los 30 aos de edad, lo que es la media para los intervalos de entre 18 y 44 aos de edad. Son mexicanas un 80% de las mujeres y estn distribuidas homogneamente segn los aos de permanencia en Estados Unidos. La mayora vive con su pareja (79,8%), pero slo el 44,2% est casada. Un 75% de las mujeres prefiere hablar espaol y su nivel educacional est representado por el 60% que no ha completado su programa de GED (educacin media completa). La mayora de ellas (cerca del 70%) no est trabajando por compensacin y es catlica (77,8%). La muestra es muy representativa de los grupos de bajos ingresos econmicos de mujeres latinas en la comunidad de Chicago.
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Tabla 2: Resumen de caractersticas sociodemogrficas de las entrevistadas Edad en aos >30 48% < 30 52% Nacionalidad Perodo en U.S. Situacin laboral Nivel de educacin > GED 40% < GED 60% Idioma preferencia Religin Convive con la pareja S 79,8% No 20,2% Estado civil casada S 44,2% No 55,8%
Mexicana 80% Puertorriquea 20%
> 10 aos 46,5%
Remunerado 69,2%
Espaol 75,1% Ingls 24,9%
Catlica 77,8% No Catlica
< 10 years No remunerado 53,5% 30,8%
Al considerar la variable independiente: Violencia Domstica y sus cuatro dimensiones: fsica, psicolgica, sexual y econmica, se puede sealar que el 78,2% de las mujeres de la muestra est sufriendo al menos un tipo de VD. Las frecuencias reportadas fueron: 21,6% de violencia fsica, 78% de violencia psicolgica, 15,5% de violencia econmica y un 5,3% de violencia sexual. Este resultado se puede relacionar con el hecho que, de acuerdo con la cultura machista, estar sexualmente activa con la pareja se considera una obligacin para la mujer. A esto una mujer refiere: Yo pensaba que tener sexo con mi marido es una de mis obligaciones, este es el motivo por el cual muchas de ellas no comprenden que la violacin o el abuso sexual pueda ocurrir en un matrimonio u otra relacin de pareja. Por otra parte, parece ser socialmente aceptable el reportar violencia psicolgica. El grfico 1 muestra las distribuciones de ocurrencia de los distintos tipos de VD.
78,2 5,3 Tipo de VD 15,8 78 21,6 0 20 40 60 Porcentajes Sexual Psicolgica Fsica 80 100
Al menos un tipo de VD Econmica

Grfico 1: Porcentajes de distribucin de VD de acuerdo a la categora.
Las variables dependientes depresin y autoestima fueron medidas con escalas que han sido descritas como vlidas y confiables para ser utilizadas en poblacin latina. Para cada escala fue
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INVESTIGACIN
calculado el puntaje promedio del grupo y posteriormente, ese puntaje fue comparado con valores estndares determinados en estudios multi culturales. De acuerdo a esa comparacin, la mayor parte de las mujeres de este estudio estn deprimidas y con bajos niveles de autoestima. (Grfico 2).
ROSEMBERG Scale
CES-D
10
20 Mean of other Samples Mean of the Sample
30
40
Grfico 2: Puntajes promedios en escalas de Rosemberg y CES-D.
El perfil de las mujeres que sufren violencia domstica fue analizado utilizando regresin logstica y, a pesar de no mostrar significancia estadstica (p >0.05), las mujeres que experimentan al menos un episodio de VD se caracterizan por ser mexicanas, tener ms de 30 aos de edad, estar casadas, vivir con sus parejas y ser catlicas. Las mujeres con los niveles de educacin ms altos y que han vivido en Estados Unidos ms de 30 aos reportan menos abusos. Posteriormente, los resultados de la regresin mltiple controlando por variables sociodemogrficas indica que una relacin estadsticamente significativa existe entre violencia domstica, depresin y autoestima (p<0.05). Una relacin positiva fue encontrada entre mujeres que sufren violencia domstica y alto niveles de depresin. La VD y el nivel de autoestima estn negativamente asociadas, sugiriendo que las mujeres que sufren VD tienen mayores probabilidades de tener bajo nivel de autoestima.
Conclusiones e Implicancias
Las mujeres latinas en Chicago al parecer experimentan VD frecuentemente. Conocer el perfil de las mujeres mexicanas y puertorriqueas que sufren VD en Chicago puede ayudar a los encargados de generar polticas, a los proveedores de salud y al pblico en general a aumentar su sensibilizacin y preocupacin en relacin a este problema. Es importante considerar que la VD es una situacin compleja, multifactorial que requiere una respuesta multiprogramtica, por lo que los estudios en VD, deben considerar a las mujeres latinas y evaluar los programas comunitarios dirigidos a la prevencin de la VD.
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La depresin y autoestima influyen directamente en el mtodo de solucin de problemas de las personas que tratan de prevenir o eliminar la VD. Estas dos variables afectan el ciclo de VD, siendo el resultado de la VD y reentrada al ciclo. Es entonces de vital importancia considerar estos dos factores cuando se planifique un programa de prevencin o control de VD. Aunque el estudio tiene limitaciones en cuanto a generalizacin, este tiene la importancia de reconocer que la VD necesita ser ms estudiada en la comunidad latina. Slo entonces la sociedad norteamericana podr enfrentar el problema enfatizando la prevencin primaria y en algunos casos tambin la prevencin secundaria. Es importante estar alerta con las estrategias de prevencin para las mujeres latinas, considerando especialmente que la violencia general es la tercera causa de muerte de mujeres en los Estados Unidos por lesiones intencionadas (PAHO, 1999). El costo anual de salud (individual y social) es ms alto para las mujeres que son vctimas de VD, comparado con el de las mujeres que no son vctimas de violencia por parte de sus parejas (Wisner, Gilmer, Saltzman y Zin, 1999). Conocer las caractersticas de las vctimas de violencia domstica, identificando si existe relacin entre este problema, autoestima y depresin puede ayudar a reducir los costos generados por aquellas mujeres que buscan atencin mdica en las salas de emergencia o que pierden aos potenciales de trabajo, cuando las mujeres mueren cada da en manos de sus parejas o por suicidio. Este estudio sirve, adems, para que las enfermeras clnicas reconozcan el problema de las mujeres latinas golpeadas y algunos de los factores que afectan su condicin. Deben realizarse ms investigaciones para examinar la violencia domstica y su relacin con otros factores, a fin de poder incrementar la competencia cultural y efectividad de los programas para prevenir y tratar la violencia domestica en Estados Unidos. La prevencin ha sido descrita como la mejor forma de resolver la VD, sin embargo, deben considerarse otros factores, adems de los mencionados, cuando se planifican programas de prevencin para mantener seguras a las mujeres. Adems, los investigadores deben preguntar qu significa la violencia domstica para la mujer latina y cul es la percepcin de estas mujeres sobre la influencia de la depresin y autoestima sobre la posibilidad de resolver su problema de VD. Para futuros estudios se debe considerar el ciclo en el cual est la mujer, la frecuencia y el tiempo de exposicin de abuso para poder entender las variables en el tiempo y a las mujeres latinas como vctimas de VD, quienes son inhumanamente tratadas. Los proveedores de salud as como quienes trabajan en salud pblica deben trabajar con las mujeres en la comunidad latina para lograr entender el fenmeno y contribuir para lograr mejores condiciones de salud para estas mujeres.
AAN Expert Panel on Violence (1993). Violence as a Nursing Priority: Policy Implications. Nursing Outlook 41(2), 83-92. Androwich, I., y Haas, S. (1996). Nursing sensitive outcomes in ambulatory care. In K. Kelly (Ed.), Outcome effective management practice (pp. 54-70), Thousands Oaks, Calif.: Sage. Bograd, M. (1999). Strengthening domestic violence theories: intersections of race, class, sexual orientation, and gender. Journal of marital y family therapy 25(3), 275-289. Burke C., y Madsen, C. (1999). Women Dwelling with Violence. Image: Journal of Nursing Scholarship 31(4), 327-332. Burnes, N., y Groves, S. (1997). The practice of nursing research: Conduct, critique, y utilization (3rd ed.). Philadelphia: W.B. Saunders.
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INVESTIGACIN
Campbell, J. (1989). Womens Responses to sexual Abuse in Intimate Relationships. Health Care for Women International 10, 335-346. Campbell, J. (1989). A test of two explanatory Models of Womens Responses to Battering. Nursing Research 38(1), 18-24. Campbell, J. (1992). Battered women and their children, chapter 4 (pp. 77-93), in Annual Review of Nursing Research. Springer Publishing Company, New York, US. CDC: Office of Womens Health (1993). Violence and Injury,. Disponible en: http://www.cdc.gov/od/owh/whvio.htm CDC: Family and Intimate Violence Prevention Team (1999). October is Domestic Violence Awareness Month, Disponible en: http://www.cdc.gov/ncipc/dvp/fivpt/spotlite/home.htm Creative Communications Group (2000). Domestic Violence Handbook. Disponible en: http//www.domesticviolence.org/cycle.html Crowell, N., y Burgess, A. (1996). Understanding violence against women. Washington D.C.: National Academy Press. Ellsberg, M., Caldera, T. y Herrera, A. (1999). Domestic Violence and Emotional Distress among Nicaraguan women: results from a population-based study. American Psychologist 54(1), 30-36. Firestone, J., Lambert, L. y Vega, W. (1999). Intimate Violence among Women of Mexico. Journal of gender, culture y health 4 (2), 119-134. Flaskerud, J. y Uman, G. (1996). Acculturation and its effects on Self-Esteem among Immigrant Latina Women. Behavioral Medicine 22 (3), 123-133. Hirsh, J. (1999). En el norte la mujer manda: gender, generation, and geography in a Mexican transnational community. American Behavioral Scientist 42(9), 1332-1349. Hudson, S. et al. (1998). Physical Abuse among Depressed Women. Journal of General Internal Medicine 13(9), 607-613. Koss-Chioino D. (1999). Depression among Puerto Rican Women: Culture, Etiology and Diagnosis. Hispanic Journal of Behavioral sciences 21(3), 330-350. Mc. Dowell, I., y Newell, C. (1996). Measuring Health: A guide to Rating Scales and Questionnaires. (2nd. Ed.). New York: Oxford University Press. Mc Farlane, J., Soeken, K., Reel, S., Parker, B., y Silva, C. (1997). Resource used by Abused Women following an intervention program: associated severity of abuse and reports of Abuse Ending. Public Health Nursing 14(4), 244-250. McKenzie, K., Burns, R., Mc. Carthy E., Freund K. (1998). Prevalence of Domestic Violence in an inpatient Female Population. Journal of General Internal Medicine 13(4), 277-279. Olavarrieta, C. y Sotelo, J. (1996). The journal of the American Medical Association 275 (24), 1937-1949. PAHO: Countries and Regions (1999). Basic Country Health Profiles, Summaries 1999, available at http://www.paho.org/ English/SHA/prflusa.htm Parker, B., McFarlane, J., Socken, K., Silva, C., y Reel, S. (1999). Testing an intervention to prevent further Abuse to pregnant women. Research in Nursing and Health 22, 59-66. Peragallo, N.P. (1997). Grant proposal # R01NR04746-0, entitled HIV Risk Reduction among Latinas: Project SEPA. Prez Mitre, G. (1981). Autoestima: expectativas de xito o de fracaso en la realizacin de una tarea. Revista de la Asociacion Latinoamericana de Psicologia Social(1), 135-140. Perilla, J. (1999). Domestic Violence as a Human rights issue: the case of immigrant Latinos. Hispanic Journal of Behavioral Sciences 21 (2), 107-133. Scott-Tilley, D. (1999). Nursing interventions for Domestic Violence. American Journal of Nursing 99(10), 24JJ, 24LL, 24NN, 24PP. Stotland, N. y Stotland, N. (1999). Focus on primary care: Depression in women. Obstetrical and Gynecological Survey 54(8), 519-525. US Department of Justice (2000). Information for Individuals and Communities: Domestic Violence , available at: http:// www.usdoj.gov/domesticviolence.htm Van Hightower, N., y Gorton, J. (1998). Domestic Violence among patients of two rural health care clinics: prevalence and social correlates. Public Health Nursing 15(5), 355-362. Wisner, C., Gilmer, T., Saltzman, L., y Zink, T. (1999). Intimate partner violence against women: Do victims cost health plans more? Journal of Family Practice 48(6).
Correspondencia a: Lilian M. Ferrer, EM, MS, PhD. Profesora auxiliar, Pontificia Universidad Catlica de Chile. E-mail: lferrerl@puc.cl
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El hospital como una realidad clnica: una comprensin a partir del encuentro entre las trabajadoras de Enfermera y familias de un servicio de alojamiento conjunto1 The hospital as a clinical reality: an understanding based on the interaction of nursing employees and families in a multiple-patient room in a maternity ward
Marisa Monticelli
Enfermera. Doctora en Enfermera. Profesora de pregrado y postgrado del Departamento de Enfermera de la Universidad de Santa Catarina. Brasil.
Ingrid Elsen
Enfermera. Doctora en Enfermera. Profesora del programa de Magster Profesionalizante en Salud de la Universidad del Valle de Itaja/UNIVALI. Profesora Colaboradora del Programa de Postgrado del Departamento de Enfermera de la Universidad de Santa Catarina. Brasil.
Resumen
Se presenta una investigacin de naturaleza cualitativa que tuvo como objetivo conocer de qu manera las profesionales de Enfermera vinculadas al nacimiento de un nio perciben un servicio de alojamiento conjunto hospitalario como una realidad clnica, durante los procesos de admisin, de permanencia y alta de las familias. El soporte terico estuvo fundamentado en la concepcin de la realidad clnica segn la perspectiva simblica, a travs de los estudios de la Antropologa de la Salud, y en la concepcin de la Maternidad como una Institucin Total. La informacin se recogi mediante dos tcnicas etnogrficas: la observacin participante y la entrevista etnogrfica. Los sujetos del estudio fueron 19 trabajadoras de Enfermera y 42 miembros de las familias. El anlisis de los datos fue construido sobre la base de la etnoenfermera. Los resultados sealan que, de manera general, la Enfermera concibe la realidad hospitalaria, casi exclusivamente dentro de los parmetros de la biomedicina y de las fronteras que separan al hospital de la calle. Esta concepcin es identificada a partir de las normas, expedientes, rutinas y patrones de conducta que envuelven a estas familias, desde que entran al alojamiento conjunto hasta la salida. En contraposicin, los datos tambin revelan que las trabajadoras de Enfermera promueven algunos puentes de resistencia a la hegemona establecida, auxiliando as en la promocin de las acciones ms solidarias y teraputicas con las familias. Palabras clave: Alojamiento conjunto, cuidado cultural, enfermera obsttrica, hospital.
Abstract
This study is a qualitative investigation which try to understand in what way nursing professionals involved with the birthing process perceive a multiple-patient hospital room as a clinical reality, during the processes of admission, stay, and release of the families. The theoretical support for this study was based in the conception of the clinical reality within a symbolic perspective, taken from the area of Anthropology in Health Care, and in the conception of the Maternity Ward as a Total Institution. Two ethnographical techniques were applied in the collection of the data, using participative observation as the principal source and ethnographic interviews as the complementary source of data. Nineteen (19) nursing employees and forty-two (42) family members were involved as the subjects of the study. The data analysis was constructed based upon ethno-nursing. The results point out that nursing generally conceives the hospitals clinical reality, almost exclusively within the parameters of biomedicine and the separatist barriers within the hospital and the outside world. This conception is identified from norms, work shifts, routines, and patterns of conduct, all of which include the participation of the families from the moment they enter the multiple-patient room until they leave. In counterpoint, the data also reveal that nursing workers promote come small breaches in resistance to the established hegemony, facilitating the promotion of more unified and therapeutic interactions with the families. Key words : Multiple-patient rooms, cultural care, obstetric nursing, hospital.
1 Parte de la Tesis de Doctorado de la primera autora Aproximaes culturais entre trabalhadoras de enfermagem e famlias, no contexto do nascimento hospitalar: uma etnografia de alojamento conjunto, defendida em 2003, na Universidade Federal de Santa Catarina/UFSC-Brasil.
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El hospital como una realidad clnica: una comprensin a partir del encuentro
Introduccin
Los establecimientos sociales, y especialmente las instituciones hospitalarias, son organizaciones complejas que envuelven algunas veces poderes ocultos en la racionalidad organizacional que enriquecen los saberes y las prcticas de los profesionales. Teniendo en consideracin la perspectiva de las diversas instituciones hospitalarios, ya sea en Brasil y en otras culturas diferentes latinoamericanas, las investigaciones en el rea de la salud vienen demostrando, de manera general que esta racionalidad de saberes y de prcticas sintetiza la visin mdica sobre dicho fenmeno. Carapinheiro (1998) seala que el hospital no es solamente una institucin crucial en los sistemas modernos de salud, simboliza igualmente el poder social de la profesin mdica, representando as la institucionalizacin de los conocimientos mdicos especializados. Al instituirse las cmaras vitales de los hospitales, conforme dice Carapinheiro (1998), se estudia a los profesionales, pero tambin se estudia a los clientes o usuarios. A ambos se les revelan los contenidos de los saberes, sus referentes simblicos y los sentidos de sus prcticas sociales, las cuales hacen posible comprenderlas, porque la realidad del hospital se compone de diversas realidades culturales. El hospital, cualquiera sea su especialidad o dominio de intervencin, es considerado como una realidad clnica, ya que engloba todo aquello que sucede en las interacciones entre los profesionales, los clientes y los procesos teraputicos que ocurren dentro de las instituciones de la salud. No obstante, aunque se conozca con algn grado de profundidad las interacciones que ocurren en los hospitales generales y especializados, la produccin cientfica todava es muy incipiente en lo que respecta a las prcticas y a los saberes que toman lugar en el seno de la Enfermera en relacin con la clientela usuaria en los servicios de la salud. Especficamente, an son pocos los estudios que auxilian en la comprensin de las maternidades concebidas como el locus hospitalario que, por excelencia, vislumbra la realidad clnica en relacin al nacimiento de los seres humanos, uno de los procesos del ciclo vital evidentemente fisiolgico, y que la biomedicina la llev para dentro de la institucin hospitalaria como realidades clnicas, o sea, como espacios simblicos de interacciones, poderes y saberes envueltos en los procesos teraputicos del cuidado de enfermera. Frente a lo expuesto, es con ese propsito que el presente estudio fue delineado. Se cree que al comprender la red de smbolos y significados implcitos en las relaciones entre la Enfermera y las familias que buscan las maternidades para dar a luz, tendremos la oportunidad de reflexionar sobre esta realidad clnica y, al mismo tiempo, propondremos alternativas de superacin de las relaciones asimtricas que tal vez la Enfermera de las maternidades mantiene con las familias. Para perseguir este propsito desarrollamos el estudio, recortando la realidad a partir de un Alojamiento Conjunto (ahora denominado AC) de una institucin de salud pblica, por haber percibido anteriormente que en servicios como ste las prcticas y los saberes de la Enfermera y de las familias relacionados al nacimiento son un campo frtil de aproximaciones y desencuentros, desde que los usuarios ingresan a la institucin hasta su regreso para casa. El objetivo de la investigacin fue conocer cmo los profesionales de Enfermera relacionados con el nacimiento perciben una unidad de AC hospitalario como una realidad clnica, durante los procesos de admisin, permanencia y el alta de las familias. El AC, en el Brasil, ha sido caracterizado oficialmente como un sistema hospitalario en donde el recin nacido sano, despus del nacimiento, permanece al lado de la madre 24 horas por da, en un
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mismo ambiente, hasta el alta hospitalaria, estimulndose as la participacin del padre y de la familia. Este sistema se brinda bajo la orientacin y la supervicin de un equipo multiprofesional, que incluyen a trabajadoras de Enfermera de nivel medio, mdicos obstetras y neonatlogos, psiclogos, nutricionistas y asistentes sociales. En esta investigacin, al adoptar la perspectiva del AC como una realidad clnica, significa reconocer que los procesos teraputicos del cuidado son fenmenos culturalmente construidos e interpretados y que, en este juego de reconocimiento, tanto la cultura profesional cuanto la cultura familiar, poseen espacios de articulacin y de movimientos, aunque las rutinas y las reglas institucionales diseen los contornos normativos de la asistencia.
Marco de referencia terico

Los estudiosos del rea de Antropologa de la Salud han manifestado que las prcticas y los saberes ejercidos con finalidades teraputicas son prcticas clnicas, y que por ser estas prcticas clnicas las formas de actuacin que ah se alojan son consideradas como constituyendo determinada realidad cultural, donde el poder profesional es dominante. Para esta situacin Kleinman (1980) la denomin realidad clnica, un trmino usado para designar los contextos socialmente constituidos que influyen en los procesos teraputicos y el cuidado clnico. Tal contexto es mediatizado por la realidad simblica la cual incluye el lenguaje, los sistemas de significados, las normas y los poderes que se establecen en la vigencia del proceso teraputico. Igualmente, es necesario percibir este contexto como una construccin cultural, o sea, la manera de ver y de actuar engendrada en una confusa red de smbolos y significados que, en nuestra realidad, se sustenta en la racionalidad biomdica. Esta racionalidad posee determinada forma de relacionarse con su objeto, traducindose en un poder dominante en el rea de la salud. Muchas veces los profesionales de esta rea tienen dificultades para entender que su saber es un saber propio de esta racionalidad y que este tambin es un saber cultural, y no solamente un saber popular. Al analizar el proceso mediante el cual la biomedicina construye su objeto, el antroplogo Byron Good argumenta que la medicina formula el cuerpo y la enfermedad de una manera culturalmente distinta (Good, 1997, p. 65), y que esto envuelve la construccin de un mundo diferente de experiencia. En tanto en la formacin profesional, por ejemplo, los principiantes aprenden que entrar en el mundo de la medicina fuertemente centrado en el ambiente hospitalario ste no se reduce slo en aprender el lenguaje y la base del conocimiento biolgico, sino tambin en aprender las prcticas fundamentales a travs de las cuales los practicantes se comprometen y formulan la realidad de un estilo especficamente mdico. En esta manera de enculturacin, estn incluidas las formas especializadas de percibir el cuerpo humano como un cuerpo mdico y como el lugar del conocimiento mdico. La educacin mdica autoriza las prcticas clnicas y sus objetos y, al mismo tiempo, estas prcticas construyen los objetos de la atencin mdica y reproducen las relaciones de poder en las cuales ellas se encuentran situadas (Good, 1997, p. 83). En este contexto, la enfermedad es considerada como residiendo en un cuerpo individual y su historia es buscada a partir del proyecto mdico, vale decir, sin la presencia del cliente, el cual es percibido como un agente personalizado, como alguien que vive el drama con sus visiones, creen-
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cias, sentimientos, motivaciones y tiempos diferentes a aquellos del conocimiento y de las prcticas mdicas (Wagner, 1997). Esto es particularmente importante, porque si tomamos en consideracin el nacimiento visto como un proceso medicalizado o a ser medicalizado, Good (1997) sustenta que, en algunas reas, la condicin objetiva del cuerpo ha servido de mucho a la medicina. Para otros procesos en que la medicina asiste nacimientos o enfermedades crnicas, por ejemplo la abstraccin de un mundo de objetos fsicos ha llevado a una forma racional ms altamente distorsionada de la prctica clnica. Principalmente en ese lugar, dice el antroplogo, el conocimiento objetivo del cuerpo humano y de la enfermedad no es posible separarlo de la experiencia subjetiva. Mattingly (1998) argumenta que esta racionalidad de saberes y prcticas tambin se refleja, de manera general e histrica, en la construccin de la cultura de las otras profesiones en el rea de la salud. Aunque existan otros saberes y otras prcticas frecuentemente adoptadas en el desempeo y realizacin de las prcticas clnicas, los valores mdicos y la estructura autoritaria son poderosos y son, de cierta forma, internalizados por los terapeutas (Mattingly, 1998, p. 148). Atribuyndose una institucin total, segn la interpretacin de Goffman (1999, p. 20), en el hospital se desenvuelven dos mundos sociales y culturales diferentes, que caminan juntos con puntos de contacto oficial, con poca interpenetracin. Como una organizacin compleja, la institucin se diferencia por su carcter comprometido o totalizante, sintetizado en la barrera de su intercambio social con el mundo exterior. Goffman (1999), en su estudio clsico sobre la condicin social de los individuos en los hospitales psiquitricos, crceles y conventos, traza una minuciosa sociologa de los aspectos formales de la vida institucional, donde las relaciones de poder traspasan desde el proceso de admisin, en donde se observan las formalidades de llegada o ingreso al hospital, y el sector de internamiento, el despojamiento de las ropas y sus valores personales, la otorgacin de una cama y la obligacin de ocuparla inmediatamente. Luego pasa por la fase de internado, en donde se observan situaciones de reclusin, cuyas modalidades son explcita y minuciosamente reguladas, hasta el momento del alta institucional, cuando las acciones de rito manifiestan que el individuo ya puede ser liberado de las reglas y de las normas para ser entonces reconducido al ambiente de afuera. Por otra parte, los estudios del autor tambin revelan, en sus intersticios, algunos dominios informales en la vida de la institucin total, mostrando que los internados se valen de dispositivos conocidos como expedientes, zonas francas, territorios reservados, entre otros, cuyos propsitos son reveladores de prcticas clandestinas, compuestas no slo de aquello que la institucin oficialmente espera que ellos realizen en su cotidiano, sino tambin de aquello que no est reglamentado por la institucin y que los individuos exploran para humanizar el ambiente y para preservar su yo individual con miras a la imposicin del yo institucional. Segn Carapinheiro (1998) y Boehs (2001), esto indica la importancia de la dimensin informal que ocurre en la organizacin hospitalaria, mostrando que este tipo de instituicin se organiza segn sistemas mltiples de autoridad y de formas mltiples de poder, aunque el poder profesional sea el dominante.
Metodologa
Se realiz una investigacin cuyo abordaje fue la etnografa, adoptndose la observacin participante como la tcnica principal de recoleccin de datos y la entrevista etnogrfica como una tcnica
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complementaria. Ambas tcnicas siguieron las indicaciones sealadas por Leininger (1991), Geertz (2001) y Spradley (1979, 1980). El trabajo de campo fue desarrollado en una unidad colectiva de alojamiento conjunto de una maternidad pblica del sur de Brasil, considerada como la realidad clnica donde ocurre el cuidado posnatal inmediato. El perodo de recoleccin de datos se realiz entre marzo del 2001 y marzo del 2002. Los sujetos del estudio fueron 19 trabajadoras de Enfermera y 42 miembros de las familias, seleccionados como informantes-clave, de manera deliberada e intencionada, por tener ms conocimiento sobre el asunto de investigacin y porque contribuyeron de manera ms eficaz para la obtencin del rigor de la investigacin. Las otras trabajadoras de la unidad, as como las dems familias que acudieron a la maternidad durante el perodo de trabajo de campo, fueron incluidas en la investigacin como informantes generales, o sea, como participantes que comparativamente no tenan un conocimiento tan profundo sobre el tema; sin embargo, posean un dominio general al respecto del mismo, participando; conforme seala Spradley (1980, p. 59), como reflectores de la cultura, para ayudar a confirmar las ideas de los informantes-clave. Durante el perodo de observacin fueron focos de atencin todas las actividades relacionadas con aquello que las trabajadoras y las familias decan y hacan en conjunto (en cuanto vivencia colectiva del cuidado en el alojamiento), sin descuidarse de estos mismos elementos en lo que respecta a las interacciones entre las profesionales de Enfermera, entre stas y los otros profesionales del sector y lo que ocurra en el interior de cada familia, as como, en las relaciones interfamiliares. Los datos etnogrficos que emergieron de la realidad clnica, tales como los smbolos y los significados expresados en las manifestaciones verbales y no verbales, fueron minuciosamente explorados en las descripciones densas (Geertz, 2001), y registrados en un diario de campo. Optamos por la observacin libre, sin la planificacin de un itinerario a priori, aun cuando las observaciones se tornaron ms focalizadas. Las anotaciones realizadas y las incesantes lecturas efectuadas antes de cada retorno al campo encaminaban los nuevos rumbos de cada nueva incursin al campo hasta el trmino de la investigacin. Las entrevistas complementarias fueron realizadas con los miembros de las familias y con las trabajadoras de Enfermera, siempre en el sentido de profundizar, pulir, perfeccionar o descartar las interpretaciones hechas por la investigadora durante el trabajo de observacin. Estas entrevistas siempre fueron agendadas previamente con los informantes, respetando sus derechos, inclusive en relacin a los horarios de inicio y de trmino, y en lo referente al indiscutible derecho de no participar. El plano de organizacin y anlisis de los datos se efectu a partir del mtodo de la Etnoenfermera propuesta por Leininger (1991), resumido por las siguientes etapas: recoleccin, descripcin y documentacin de los datos brutos; identificacin de los descriptores y componentes; identificacin de los padrones recurrentes, y la formulacin de los hallazgos relevantes. Preocupaciones como el rigor cientfico del estudio estuvieron presentes en todas las etapas de la recoleccin y del anlisis de los datos, utilizndose los criterios de credibilidad, confirmabilidad, saturacin y de transferibilidad sealados por Leininger (1997). En cuanto a los aspectos ticos, todas las actividades de investigacin fueron dirigidas por los principios de la beneficencia, y no maleficencia, justicia y la autonoma, abordados en la Resolucin Especfica del Consejo Nacional de la Salud y los Principios del Cdigo de tica Profesional Brasileo. El proyecto de investigacin obtuvo consentimiento formal de la institucin hospitalaria donde
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se desarroll, adems de haber sido sometida al parecer del Comit de tica en Investigacin de la Universidad Federal de Santa Catarina y aprobado. La identificacin de la institucin fue resguardada, recibiendo el nombre ficticio de Maternidad de la Luz, lo que ayud a mantener la privacidad personal de los miembros del equipo y de las familias donde se obtuvo el consentimiento informado de todos los informantes.
Resultados y discusin El alojamiento conjunto como un escenario cultural: la casa

El espacio fsico y geogrfico de la Maternidad de la Luz aparece inmerso a travs de simbologas. En principio puede parecer extrao el lugar de trabajo por considerarse como una casa o un hogar. Existe la sensacin inmediata de incongruencia, puesto que la casa es un nido y, en una palabra, de acuerdo con Eliade (1992, p. 148), simboliza el mundo familiar. Asimismo, es importante destacar que el acto de simbolizar, por s solo, no significa abrirse al mundo utilitario e inmanente donde apenas determinada lgica regula las acciones y los comportamientos. Existen mltiples posibilidades interpretativas, como posteriormente apreciaremos. En todos los rincones de la Maternidad de la Luz se percibe que la palabra casa es denominada por los profesionales como una referencia explcita a la institucin en que stos trabajan. Esto se observa de una manera casi unnime, independiente de los locales de actuacin dentro del hospital. En ese caso, por ejemplo, es comn escuchar que alguna trabajadora de Enfermera est en la casa, cuando se indaga por su presencia; o tal vez cuando conversan entre s, mismos, comentando: Oh Mara, vio usted cmo la casa est llena? No hay lugar para nadie ms, lo que indica la necesidad de que estas personas deben de tornar un poco ms privada la institucin pblica en que desarrollan sus actividades profesionales. Esta perspectiva tambin es adoptada por los otros componentes del equipo de salud inclusive la gerencia, como el propio director de la institucin, al manifestar con mucho nimo sobre los nuevos proyectos que tenemos para la casa, sealando: Aqu vamos a hacer un jardn para las madres y los empleados, aqu vamos a crear un espacio permanente para las mams de los recin nacidos que necesitan quedar internados [...], en una clara referencia a tornar el espacio pblico un poco ms privado (parecido con los hogares) y de acogida. Aunque la distancia entre tales conceptos no pareciese algo totalmente polarizado puesto que deja escapar alguna capilaridad entre lo domstico y lo institucional, aun as existe una constante bsqueda por la localizacin de experiencias que se tornan suficientemente significativas para crear aquello que Velho (1999) denomina la frontera simblica, algo que mapea una determinada red de significados y provee alguna identidad al grupo de trabajadores de la Maternidad de la Luz: un grupo social (vale decir, una cultura) ms o menos sistemtica, aunque no necesariamente ajustada y armoniosa. Haciendo un anlisis un poco ms profundo sobre los datos obtenidos estos revelan que la casa, como frontera simblica, posee dos amplios significados. Uno de ellos, ligado a la percepcin de la institucin como la gran madre para aquellos que vienen de afuera, pudindose denominar como la casa es de ellos. Esta percepcin de los empleados de la maternidad es bastante fuerte y es
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comn observar que ellos se esfuerzan para ayudar a promover la imagen de la gran madre para los usuarios. Es la visin que se prende al compromiso de solidaridad con las familias, para que stas no se sientan como unas forasteras en la institucin. El segundo significado est ms ligado enternamente al lugar de los de adentro (de los propios trabajadores). Se trata de la necesidade de hacer el encuadre de la institucin, domesticndola. Una vez que sta se domestica, se tiene un mayor conocimiento y poder sobre la cosa domesticada; en suma, el lugar pasa a ser dominado por quien es habitado todos los dias. Atribuimos as, en este sentido, la expresin la casa es nuestra. Se percibe que la casa es de ellos relacionndose al hecho de que la Maternidad de la Luz recibe familias que vivencian un ritual propio del ciclo vital, cuya ocurrencia anterior se presentaba en el contexto domstico (privado) y ahora tiene lugar en el contexto pblico; tal vez sea por eso que este lugar precisa de ajustes, a fin de parecerse a un hogar de familia. As, la mujer da a luz y el beb nace, pero no en la calle o expuesto al fro y distante del hospital, sino en un espacio que, aunque institucionalizado, posee un grupo de personas y de profesionales que lo recibe como si fuese la gran madre o la gran familia. Durante las observaciones sistemticas, en muchos momentos fue posible percibir que las trabajadoras hacen asociaciones con la organizacin privada del hogar y la composicin tradicional de la familia. El hecho de tener como lugar de trabajo un lugar donde nacen personas, la vida se renueva y las familias se expanden, sta genera una asociacin significativa con la propia similitud que la realidad abarca. En este sentido, las trabajadoras se sienten un poco responsables por santificar este espacio, en tal sentido manifestado por Eliade (1992), (tornar familiar, particular, conocido), tornndolo semejante al mundo domstico de donde las familias provienen y para donde tendrn que retornar. La alusin que hacen a los papeles sociales indica que, para ellas, la referencia simblica casa tambin tiene el sentido de posibilitar otro pasaje (adems de aquella del domicilio para el hospital) que es de orden ontolgico; de un modo de ser (mujer, hombre, feto, recin nacido) para otro (madre, padre, hijo). Esta representacin dice relacin con las situaciones de condicin humana ligadas a la vida y, particularmente, a su inicio, lo que por s solo la inserta en el mbito de lo sagrado. En fin, se crea el sentido de casa para el lugar de trabajo, porque, como refieren DaMatta (1990) y Fonseca (1995), existe un valor ms o menos comn que nos remite a la nocin de casafamilia-esfera privada (representando seguridad, lugar tradicional de la madre, padre, hijos) como siendo contrastante con la nocin de hospital-institucin-esfera pblica (representando lo desconocido, lugar de pacientes y profesionales). Las trabajadoras sienten la necesidad de aproximar estos universos simblicos. Con relacin a la frontera simblica la casa es nuestra, sin embargo, el sentido se sustenta en otra direccin, o mejor, en otras dos direcciones. Una de ellas est ms volcada a la casa es nuestra, como las posibilidades que las trabajadoras tienen de insertarse como sujetos de su propio trabajo y, otra que direcciona para el sentido de la apropiacin del espacio, garantizando con esto la sustentacin y la permanencia de la Maternidad como una institucin total. La casa es nuestra, en cuanto produccin de subjetividades, surge de diversos ejemplos, como aquel en que una de las auxiliares de Enfermera, una maana casi amaneciendo, y delante de nuestro espanto por encontrarla en la Maternidad por tercer da consecutivo, explica: Mi hermana tuvo que
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hacer una cesrea, pero como se hizo tarde yo acab durmiendo aqu mismo en la casa. Tal vez las afirmaciones que incitan a los pares a la reproduccin de las alianzas: Gente, qu casa ms desordenada... vamos a ordenar, vamos? Y an: Aqu esta es nuestra segunda casa. La gente hace muchos amigos aqu adentro. Segn Lunardi Filho et al. (2001), la apropriacin del espacio pblico como privado se constituye en relaciones de trabajo que crean la subjetividad del trabajador, su modo de ser moral. El espacio del lugar de trabajo es percibido entre las trabajadoras como el lugar en cual se establecen las relaciones intersubjetivas, las interacciones y la convivencia construidas entre s, generndose sentimientos de amistad y camaradera. La manera de ser de las trabajadoras en la casa es reforzada por el pensamiento de los autores mencionados, donde se percibe el desplazamiento y no propiamente la sustitucin del espacio de la convivencia familiar para el espacio del lugar de trabajo, la forma como un segundo hogar, o sea, la apropiacin por el trabajador del espacio pblico como un espacio privado (Lunardi Filho et al., 2001, p. 94). La otra direccin para la casa es nuestra aparece simbolizando el poder social de las profesiones de la salud, representando, como dice Carapinheiro (1998, p. 45), la institucionalizacin de los conocimientos mdicos especializados. Tal representacin se sustenta tanto en los dominios de las necesidades cotidianas de los instrumentos y las herramientas de trabajo (la auxiliar Cassia informa a todos que es necesario economizar el alcohol en la casa), como en las relaciones de poder ms macrocontextuales que se aproximan a la institucin total referida por Goffman (1999). Dentro de esta perspectiva, se puede decir que la Maternidad de la Luz promueve algunas estrategias para llevar a las mujeres purperas y a sus familiares para que concuerden con las rutinas, las expectativas y las reglas hospitalarias, muchas veces a expensas de sus propios intereses. Esto queda demarcado tanto en la entrada de la institucin, donde existe un gran letrero que indica el horario de visitas, as como las normas que precisan ser cumplidas para permanecer en el hospital: disculpe, pero ahora el seor precisa salir, porque son normas de la casa (portero) (Extractos del Diario de Campo). Fragmentos como ste muestran que existe una tendencia en operar de acuerdo con los intereses del hospital. Virtualmente las necesidades teraputicas no son las necesidades expresadas por la clientela, sino aquellas que provienen de los intereses institucionales y, como dice Goffman (1999, p. 55), con un pequeo resquicio de irona muchas veces esa organizacin es traducida como beneficiosa o necesaria (como una) poderosa armona, en la cual lo que es bueno para la profesin es bueno para el paciente. La casa es nuestra, a partir de las normas creadas y mostradas, de cierta manera regula el encerramiento (o su carcter total) de la institucin con el mundo externo. Las normas son la barrera que las instituciones totales colocan entre el internado y el mundo externo y que marcan la primera mutilacin del yo (Goffman, 1999, p. 24). Se puede tambin adicionar la casa es nuestra a otro sentido que la refuerza. Este se relaciona fuertemente con el sentimiento separatista que crean campos espaciales diferenciados, recortes simblicos que resguardan especificidades profesionales e intereses que refuerzan los poderes de la institucin y de arenas de conocimientos especializadas. Esto se da ya sea a nivel interinstitucional o dentro de la propia institucin. Al conversar con la enfermera, por ejemplo, sobre los diferentes niveles de formacin mdica presentes en la casa, intentando entender las relaciones todava no muy bien claras, obtuvimos la siguiente declaracin: Es que los residentes de obstetricia son nuestros y los de neonatologa, del hospital X (otro hospital igualmente importante en la ciudad).
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Resguardar la imagen positiva de la casa es algo que se percibe en todas las instancias de la institucin, desde la direccin hasta cada uno de los sectores de internamiento. En una de las reuniones con el director y las trabajadoras de Enfermera del AC, por ejemplo, despus de comunicar que estaba recibiendo quejas de las purperas y de sus familiares sobre la atencin recibida en aquel sector, el director coment: Aunque la gran mayora de los pacientes haya tenido una buena percepcin de la casa, algunos realmente no salieron de aqu satisfechos, y como nosotros luchamos por la casa como un todo, yo estoy aqu para que conversemos sobre estas situaciones, para repensar nuestro comportamiento frente al usuario. Despus de mostrar explcitamente que deben hacerse todos los esfuerzos para que se preserve la imagen de la organizacin, la imagen de la gran madre, se destaca que esta verbalizacin evoca a dos amplias fronteras simblicas de manera concomitante. Cuando comunica que (...) nosotros luchamos por la casa como un todo, se est refiriendo a la casa es nuestra y, despus, al decir: (precisamos) repensar nuestro comportamiento frente al usuario, se est refiriendo a la casa es de ellos. Ejemplos como estos ayudan a argumentar que los trabajadores de la institucin crean, mantienen y vigorizan un tipo particular de esfuerzo que tanto puede ser usado para sustentar la idea de la gran madre que acoge y protege la vida, cuanto para reforzar la caracterstica de identidad cultural que emana del grupo especfico de servidores de la Maternidad de la Luz. Se percibe que existe una permanente tensin entre las dos fronteras simblicas la casa es nuestra y la casa es de ellos y tal vez sea esto mismo lo que haga la casa funcionar como casa.
Admisin: entre las camillas y los camilleros

Despus de un breve perodo de recuperacin ms o menos una hora para aqullas que presentaron parto normal y un poco ms para aqullas sometidas a cesrea las mujeres son liberadas del territorio hospitalario destinado al parto y luego ingresan en direccin al posparto (el AC propiamente dicho), conforme recomiendan las reglas fsicas y los preceptos simblicos de la casa. Este tiempo tambin es considerado suficiente para que sean realizados los cuidados con el recin nacido y para que se inicie la lactancia. Si todo estuviera ocurriendo bien, madre e hijo sern entregados entonces a los cuidados de las trabajadoras de enfermera del AC, avisados de la liberacin por va telefnica. Las purperas de cesrea llegan al AC provenientes del centro quirrgico, a travs de un ascensor localizado en el patio principal de la institucin. Las que dieron a luz va fisiolgica son oriundas del centro obsttrico, que est junto al alojamiento. Tambin hacen parte de la demanda del AC las purperas que llegan solas, o sea, cuya gravidez tuvo que ser interrumpida o cuyo hijo fue considerado mortinato (o feto muerto, o simplemente FM). En cuanto las mujeres son encaminadas al AC, los FM son llevados a la conservadora (refrigeradora) de la casa. Como la admisin en el alojamiento acontece durante las 24 horas, esto acaba facilitando una cierta dinmica a la unidad. El sonido de las camillas puede ser escuchado a cualquier hora del da o de la noche. Puede parecer incongruente, pero las trabajadoras prefieren que la unidad est loteada y esto ocurre justamente en razn de que, estando las vacantes ocupadas, no existe la menor posibilidad que sean admitidas ms clientes. El transporte de la purpera y del beb hasta el cuarto es siempre realizado en camilla. La mujer es conducida acostada y el beb es adaptado prximo a ella sin un padrn determinado. Algunas
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veces l va al lado de la mam, un tanto forzado, puesto que las camillas son estrechas y otras veces, es colocado sobre la mam, barriga con barriga. En determinadas ocasiones, inclusive, presenciamos al beb succionando vigorosamente el seno materno, estando l en la posicin ventral y la purpera en la posicin dorsal. Adems de ser pequea para acomodar a dos personas, la camilla precisa de espacio para proteger las bolsas que la familia trajo de casa y que viajan con la mujer por dentro de la institucin, hasta llegar a su destino final el cual; casi siempre es el AC. El camillero (siempre es un hombre) de guardia, luego que llega al cuarto de destino de la purpera y del beb, entrega rpidamente la camilla a la trabajadora responsable y sale apurado para el rea externa, donde aguarda la devolucin de la misma. Esta es una clara demostracin de que los territorios de circulacin son bien comprendidos y que los espacios de actuacin profesional y los de gnero continuan garantizados y preservados. A continuacin describimos el proceso de admisin en el AC, procurando demostrar con el ejemplo la rutina empleada en el transporte y en la recepcin de las mujeres y los recin nacidos.
El camillero, casi sin voluntad, empuja con demasiada dificultad una camilla. Para en el balcn, entrega una nota (cuarto C) y pregunta en dnde est. Sali del puesto y lo encamin para all. No fue fcil hacer esta maniobra de retorno con la camilla, puesto que el cuarto C, ya haba quedado para atrs hace tiempo. Lo ayud en la tarea. l me explica que es su primer da de trabajo y que no tiene prctica. El recin nacido duerme, reposando entre las piernas de la mam, por sobre las sbanas y colchas. La camilla es estrecha, el beb no cabe al lado de ella. Una enorme bolsa de nylon est colocada en los pies de la purpera y entre ella y el beb tambin tienen un saco de plstico color negro con las ropas con que la purpera entr en la maternidad. El beb se balancea demasiado con las maniobras efectuadas por el camillero, pero no se despierta. El camillero suda intensamente, pero consigue comunicarse con la purpera dicindole: No se preocupe. Est todo bien. Al llegar al cuarto de destino el camillero entrega la camilla para la auxiliar y cuando se est retirando, ste es llamado por ella, quien le dice, con un gesto solemne: Por favor, coloca las bolsas debajo de la cuna y despus puedes salir. La auxiliar empuja la pesada camilla para el lado derecho del lecho (el nico espacio libre) y solicita que yo coloque al beb en la cuna. En cuanto esto, automticamente, solicita a la mujer que se encamine para el lecho, an acostada, y que permanezca con el forro en el lugar. La purpera, medio atontada, pregunta: Cul forro? La auxiliar responde: Aquel que est en medio de tus piernas. Despus de acomodada, pide para ver al beb. La auxiliar lo sita al lado de la mam y dice: Puede darle de mamar que l se va despertar [hablando con o beb]... n nen? Sea bienvenido. Bienvenida! (repite la mam) Es una mujercita. Contina la auxiliar: Ah, pero cuando todo es nuevito todo es la misma cosa. Despus de eso, sale llevando la camilla y las hojas para componer los informes. En la salida, todava dice: Mira, mamita, ahora t eres la paciente de A-8. Yo voy a abrir tu informe... cualquier cosa, puede llamarnos (Extractos del Diario de Campo).
Normalmente las purperas que llegan permanecen en el lecho entre dos horas y media a tres horas, cuando estas son auxiliadas por las trabajadoras para levantarse. Cuando el (la) acompaante est junto, a l (ella) es informado oralmente sobre las normas y las rutinas que reglamentan su estancia en el AC. Tambin se comunica que durante el horario de visitas podrn entrar dos personas ms y con mucho nfasis en el horario de permanencia en la unidad: desde las 8 de la maana hasta las 8 de la noche. A partir de este horario est permitido el acompaante nocturno solamente en casos muy especiales. El proceso de admisin en el AC, entendido como un conjunto de procedimientos y operaciones que reducen a la persona a un ser enfermo (Carapinheiro, 1998), parece remitirse a la tesis del hospital como una institucin total (Goffman, 1999). Se repara que el transporte de la purpera en
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una camilla (sin preguntarle si a ella le gustara o no ir caminando); las formalidades de la llegada a la unidad; el hecho de no tener derecho a eleccin del cuarto y del lecho y la obligacin de ocuparlo inmediatamente; la formalizacin de otra identificacin (ahora t eres; la paciente del A-8); la atribucin de otro papel sin que la purpera haya concordado con el (madrecita); el recibimiento de instrucciones contradictorias (puede darle de mamar que l va a despertar); recibir informaciones explcitas y directas sobre las reglas que debern ser seguidas y no recibir informacin exacta sobre los derechos durante el internamiento; sin ser presentada ni siquiera a la compaera de al lado y hasta desconocer el nombre y la identificacin de quin la admiti en la unidad; no tener la oportunidad de reconocer el ambiente nuevo en que deber permanecer las 24 horas; tener sus valores cuestionados y muchas veces algo banalizados o trivializados al expresarse (cuando es nuevo siempre es la misma cosa) y tener un informe abierto que conecta a los dominios institucionales, marcando su exclusin temporaria del mundo exterior.
La(el) acompaante nocturna(o)

Para quien viene de afuera no es nada fcil entender los criterios que fundamentan la autorizacin de un acompaante para pasar la noche con la purpera y el beb. Adems, entre los de la casa hay indecisiones sobre lo que es y quien ser considerado como un caso especial, ya que solamente los que se encuadran en esta categora pueden tener derecho al beneficio. Tienen derecho al acompaante nocturno las purperas portadoras de deficiencia, las adolescentes y aqullas que se encuentran con fragilidad o labilidad emocional. En tanto, tales criterios no son tan claros que no dejen algn margen de interpretacin subjetiva, va a depender de quin va a hacer el anlisis para autorizar o no la permanencia del acompaante. As, no es raro que una empleada, en una guardia, entienda que determinada purpera con una anormalidad congnita en los miembros inferiores tenga derecho al acompaante nocturno; en tanto que la otra, en la siguiente guardia, crea que no debe tener derecho, por interpretar que el defecto es leve y no requiere de acompaamiento familiar. De cualquier forma, no obstante sea obligatorio para que permanezca durante la noche el acompaante, necesita de una autorizacin por escrito de la enfermera de turno. Lo que se observa en la prctica es que son las trabajadoras quienes tienen el poder para la primera decisin. Son ellas que conversan con la purpera y el acompaante elegido, para decidir si ste se queda o no. Despus de la decisin, entonces la enfermera de guardia es comunicada para pasar a la unidad y firmar la autorizacin. Cada acompaante recibe un documento impreso, donde estn registradas algunas normas a cumplirse, aunque pareciese insuficiente entregar solamente las normas por escrito. Siempre que la noche se aproxima y la autorizacin formal se entrega, el acompaante tambin escucha de las trabajadoras una serie de aspectos de buenos comportamientos que tanto refuerzan las normas que l ya recibi por escrito y se aaden algunas ms que son consideradas inherentes al papel a ser desempeado en el transcurrir de la noche. Tales consejos incluyen: permanecer en la silla, no dormir en el piso y mucho menos hacer la cama en el piso, no hablar en tono alto, no mirar para las compaeras del cuarto de la purpera, no sentarse y mucho menos echarse en la cama de la purpera (y menos an en cualquier otra, aunque est vaca o desocupada), no usar el bao del cuarto, no cubrirse con la misma frazada de la purpera y no caminar haciendo ruidos.
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Tales reglas, reiteradamente comunicadas, forman un conjunto relativamente explcito y formal de las prescripciones y prohibiciones que exponen claramente las exigencias en relacin a la conducta del acompaante nocturno que, segn Goffman (1999), pueden ser vistos como una forma que la institucin prepara para comenzar a vivir de acuerdo con las reglas de la casa. Cmo las familias reaccionan frente a tales prescripciones? Ciertamente, son ms frecuentes las reacciones de conformidad, de concordancia y hasta de un cierto compromiso con el padrn de comportamiento esperado. As, por ejemplo, diversas veces observamos reacciones verbales de tipo: ah, yo no quiero incomodar, no se preocupen que yo no voy a hacer ninguna estupidez, yo s comportarme, yo cierro los ojos para no ver a las otras mujeres, y tambin algunas actitudes que demuestran claramente la sumisin frente al perfil que fue diseado como un buen acompaante: andar en la punta de los pies, ir hasta el carro y cambiarse las zapatillas por las sandalias, permanecer toda la noche en la silla con posiciones inconfortables diversas, as como con el cuidado en desviar los ojos o hasta cerrarlos cada vez que la colega del cuarto de la mujer va a amamantar al hijo, o dirigirse al bao, o levantarse del lecho. Por otro lado, existen tambin los que se resisten a las reglas establecidas, valindose de diversos expedientes, ms o menos ocultos, con una clara intencin de estar al margen de la organizacin reglamentada de manera rgida. Algunos ejemplos: afirmar vehementemente que slo tienen aquel acompaante para quedarse con la mujer (ni siempre es aquel el de preferencia de las trabajadoras), apoyar la silla en el lecho, de modo que la cabeza pueda tener un soporte ms seguro, caminar descalzo por los corredores, explorar el cuarto para aconsejar a otras purperas para que ellas tambin soliciten un acompaante (es comn que muchas adolescentes no sepan que poseen tal derecho. No preguntan nada; sin embargo, tampoco reciben informaciones espontneas del profesional de la salud), as como usar diversos rodeos o evasivas para compartir los alimentos de la bandeja con la purpera. Algunas veces es posible observar que la Enfermera no cuestiona que haya un acompaante nocturno e, inclusive, no estimula esta prctica, aun cuando es de gran importancia para las familias. Ciertamente, que tal constatacin no se generaliza, ya que inclusive existen aquellas que van en la bsqueda de los derechos de los usuarios y haciendo valer las conquistas sociales ya oficializadas, aunque tambin se percibe que muchas apoyan y algunas veces incentivan la participacin de los acompaantes, pero con la intencin de que el acompaante sea un auxiliar en las tareas ligadas a aliviar el llanto del beb, en la higiene nocturna del mismo y de la purpera as como en los cuidados con el amamantamiento, sobre todo si la mujer o el nio tuvieran dificultades en este proceso. En la mayora de los casos las purperas prefieren tener a su lado a una mujer, aqulla con ms experiencia de la familia y con quien tiene buenas relaciones de afecto, pero cuando deciden por el hombre (siempre es el pap del beb), se percibe una resistencia por parte de las trabajadoras, cuya preferencia no es simple coincidencia. Las trabajadoras son explcitas en argumentar e insistir que sea una mujer para acompaarlas. Slo en caso de que no existan mujeres para desempear el papel es donde se hace una excepcin para el marido. Segn la percepcin de las trabajadoras, el acompaante hombre siempre tiene la posibilidad de interferir o hasta de comprometer a las otras purperas, aparte de dormir demasiado y no tener la capacidad femenina de permanecer atentas frente a las necesidades de la purpera y del recin nacido. En suma, los hombres perturban ms de lo que ayudan, independiente de los deseos de la familia.
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INVESTIGACIN
Las familias, cuando se deciden por la presencia femenina normalmente argumentan que las mujeres tienen mucho ms experiencia en la asistencia al nacimiento y tampoco discuten la posibilidad de ser un hombre el acompaante, aunque sea el pap del beb. As como las trabajadoras, ellas tambin se extraan por el simple hecho de ser un hombre llamado para acompaar una situacin que consideran naturalmente femenina. En tanto, cuando optan conscientemente por la presencia masculina durante la noche, precisan argumentar con bastante nfasis que no hay ninguna mujer en la familia que tenga disponibilidad. Cuando toman esta opcin, ni siquiera viene a tono cualquiera de las representaciones similares a aquellas de las trabajadoras. Para estas familias ste es el momento de iniciar la divisin igualitaria en los cuidados con los hijos. La presencia de un acompaante durante el da tambin es motivo de preocupaciones, preferencias y limitaciones normativas, a pesar de ser ms leve, comparado con la presencia del acompaante nocturno, tal vez porque todas las purperas tienen derecho a permanecer en compaa de alguien de su preferencia (siendo notoria la figura femenina). Conforme ya sealamos, adems de los acompaantes, las purperas y el recin nacido tienen autorizacin para recibir visitas en los horarios estipulados por la institucin. Durante la tarde, es suficiente pasar slo algunas horas en el AC, para constatar que los cuartos se encuentran llenos de personas, principalmente durante los fines de semana. Se movilizan personas con algn grado de parentesco, vecinos y colegas de trabajo que vienen a conocer al beb y para felicitar a los padres. Mayormente se trata de mujeres que despus de hacer las visitas propiamente dichas, se colocan a disposicin para realizar algn momento de acompaamiento con las abuelas, cuando se necesite. Tambin no es extrao encontrar a los padres (compaeros de las purperas) que vienen a la maternidad apenas como visita, porque consideran que las abuelas son las que deben permanecer al lado de la mujer y del hijo durante el perodo de internamiento. En ocasiones cuando los visitantes permanecen ms all del horario permitido, las trabajadoras, en permanente vigilancia, sealan una manera de indicar que el horario ya pas; pero, de cualquier forma, aunque ellas en algunas situaciones relajen la guardia, la presencia activa de los porteros es percibida en cada uno de los cuartos, avisando que el horario de visita ya acab.
Las altas
De acuerdo con las rutinas establecidas, el alta acontece en no ms de 48 horas si la mujer tuvo un parto normal y en 72 horas, en los casos de cesrea. La prerrogativa de la prescripcin para el alta, as como en la inmensa mayora de las instituciones hospitalarias, esta compete a los mdicos. A ellos cabe la formalizacin de la prescripcin del alta y la elaboracin de las recetas. Estas ltimas permanecen fijas a los protocolos y algunas de las veces este procedimiento slo seala la indicacin de que las mujeres y los nios estn aptos para dejar el hospital. La Enfermera precisa estar atenta a tales seales para proceder a los encaminamientos necesarios para la liberacin de las familias. Una vez que la demanda de las purperas y los bebs en el AC es demasiado grande o cuando hay una incompatibilidad entre el nmero de camas y el de las pacientes admitidas, muchas veces se observa que algunas altas son providenciadas de manera precoz, aunque estas sean justificadas por el buen estado general de la mujer y del nio. En estas ocasiones, frente a la necesidad de proporcionar una explicacin convincente a las purperas para la liberacin precoz, se crean otras rutinas que, an
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no estando escritas en algn lugar en los documentos de la unidad, acaban colocando un punto final en cualquier intento futuro de contraargumentacin por parte de la purpera o de su familia. La inexistencia de criterios mejor definidos para el encaminamiento de las altas acaba por generar desentendimientos y algunos conflictos principalmente entre las trabajadoras y los mdicos, ya sean estos residentes o sean del staff clnico. Los conflictos se exacerban principalmente cuando las relaciones de poder son verticales y los parmetros que guan las acciones relacionadas al alta hospitalaria se mueven en contornos ms o menos propicios a la categora mdica y no para el fortalecimiento de las mujeres y los bebs que sern liberados, o hasta para garantizar el mnimo de coherencia asistencial. As, en el caso que la trabajadora (que posee una posicin de poder intermediaria entre el mdico y la purpera/familia) se tome la libertad de mostrar la posibilidad de alta del binomio madre-nio, dentro de una determinada agenda, luego esta es recordada que el proceso de decisin no es de su competencia. De manera extraa, cuando el conflicto sobre la cuestin de las altas ocurre, esto envuelve siempre a las trabajadoras y a los mdicos, no siendo as con los dos especialistas mdicos (ginecoobstetra y neonatlogo). En caso que el neonatlogo haya firmado precozmente el alta del recin nacido, por ejemplo, y, para dejar el lecho liberado, se precisa que el gineco-obstetra firme tambin el alta de la purpera de modo precoz, ambos concuerdan con la liberacin conjunta del binomio, sin que por lo menos estos hayan conversado explcitamente sobre el caso. Pero tambin ocurren situaciones en que la purpera ya tuvo su alta firmada y el beb todava no, en la dependencia de resolucin de algunos problemas neonatales. Tambin ocurre lo contrario; cuando el perodo en que uno aguarda el alta del otro, no siendo este muy prolongado (ms de tres das), ambos tienen su vacante garantizada en el AC. El expediente del alta a pedido tambin es utilizado siempre que la purpera o alguien de su familia desea dejar la maternidad, cualquiera que sea el motivo. Cuando tal decisin es tomada, las purperas firman un documento de trmino de compromiso en donde la institucin est exenta de responsabilidad, en la cual ellas asumen los riesgos inherentes a sus decisiones, frente a la rebelda de la decisin mdica. Es interesante observar en tanto que este expediente algunas veces es sugerido por las propias trabajadoras que no ven otra salida institucional para las situaciones de las purperas y las aconsejan a tomar tal camino. Los procedimientos para el alta acontecen por la maana, despus de las visitas mdicas. Alrededor de las 9 horas ya es posible saber si alguien ser liberado por lo menos en uno de los cuartos de Alojamiento. Con frecuencia a las 10 horas ya se tiene una idea ms concreta sobre el nmero total de altas efectivas. En la medida en que las trabajadoras perciben que las altas fueron firmadas, encaminan las fichas clnicas a la sala de enfermera para que la secretaria realice los trmites administrativos correspondientes. En trminos prcticos, a partir de este momento la purpera y el recin nacido ya pueden comparecer a la sala para la salida; sin embargo, esto acontece solamente despus de la participacin en la palestra del alta, que ocurre en una sala especfica, envolviendo a todas las que ya obtuvieron el alta firmada. Los procedimientos y la organizacin de las altas, a ejemplo de los procesos de admisin en el AC, difieren bastante de otros sectores hospitalarios, ya sea envolviendo la clientela infantil o adulta. En el alojamiento, las altas acontecen siempre en duplas (mujer y recin nacido), y siempre de carcter colectivo. Si por un lado esto es considerado enteramente positivo, una vez que envuelve la colectividad
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INVESTIGACIN
de participantes que vivencian el mismo rito de pasaje lo que, de cierta forma, ocasionara una ganancia desigual frente al intercambio de experiencias que podra ser propiciada en las orientaciones para las altas, por ejemplo por otro, muchas veces, esta lleva a una atencin en masa, en serie, y con una tendencia a la atomizacin de las informaciones, descaracterizando as a las mujeres a los recin nacidos y a las familias como nicos, peculiares, singulares y con derechos iguales en la satisfaccin de sus necesidades y en la aclaracin de sus dudas antes de regresar a sus domicilios. Nos llama la atencin el hecho de que no existan orientaciones especficas. Normalmente, slo cuando hay alumnos es que las orientaciones especficas e individuales son realizadas por la Enfermera. Algunas veces, cuando la enfermera est en el sector desarrolla un plan de alta de manera ms individualizada para la familia que por ah pasan antes de dejar la casa. No obstante, este no es un procedimiento de rutina. El medio ms comn y frecuente de alcanzar orientaciones especficas con relacin al alta es mediante la palestra. La palestra del alta es concebida como una condicin para la salida de la casa. Todos los profesionales que actan en el AC conocen la actividad y la reconocen como una metodologa importante para las acciones de la educacin para la salud; en tanto, muchas veces, las purperas y sus familias se enteran del acontecimiento slo en el momento inmediato al alta, lo que ocasiona algunos contratiempos y conflictos, principalmente si el carro que lleg para llevar a la mujer y al beb para casa ya se encuentra en las inmediaciones de la institucin. An as, la mayora de las purperas no dejan de participar, pero las manifestaciones son explicadas rpidamente y se percibe la afliccin para dejar la unidad. Algunas ni llegan a sentarse, escuchando de pie las informaciones alcanzadas. El contenido de tales palestras tiene una secuencia de informaciones que abarca desde la lactancia materna, pasando por el bao de sol, curacin del cordn umbilical, prueba del piecito, calendario de vacunas neonatales, consultas mdicas de follow-up y alimentacin de la nutriz. Normalmente las consideraciones orales son realizadas sobre todos estos tpicos y en seguida se pregunta si tienen alguna duda sobre los cuidados. Algunas purperas hacen preguntas, en cuanto otras apenas cuestionan si la palestra ya termin y se retiran. El total del tiempo de permanencia en la sala difcilmente demora ms de 15 minutos. La etapa final de la salida consiste en atravesar el corredor extenso y alcanzar la puerta de calle. En momentos como este es posible observar que el espacio simblico de la casa cede lugar a los imperativos territoriales de la institucin total. En determinada ocasin, por ejemplo, se observa que el compaero de la purpera segua por el corredor detrs de la mujer y del beb, cargado de bolsas. Entonces la purpera pregunta a la auxiliar de Enfermera: Nos va a acompaar hasta la puerta? Ahora no se puede, responde la auxiliar, pero ser para la prxima vez.
Consideraciones Finales
El hospital como una realidad clnica, a partir de una unidad de AC, es percibida por la Enfermera, con muy poca diferencia, desde la perspectiva impresa en los fuertes lazos simblicos de la biomedicina, circundada por las fronteras de la institucin total. Entretanto, los datos recolectados en esta investigacin tambin permiten vislumbrar la existencia de algunos expedientes de resistencia a las reglas hospitalarias, tales como la red de smbolos y significados impresos en la expresin la casa es
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de ellos, que incorpora otras perspectivas para las relaciones entre los profesionales y las familias usuarias del sistema de salud. Al comprender la institucin hospitalaria como el escenario destinado para la acogida de la familia y con el objetivo de la promocin en las relaciones teraputicas entre los profesionales de la salud y los usuarios del sistema de salud, la realidad clnica aparece valorizada principalmente por el compromiso solidario de aproximar el universo simblico de la esfera privada (los hogares de las familias) con el universo simblico de la esfera pblica (las unidades hospitalarias). Estos significados no obstante an tmidos, si consideramos que las instituciones-maternidades deberan de ser escenarios incuestionables como promocin de la vida, pudindonos auxiliar, en cuanto trabajadores de enfermera, a redireccionar nuestra visin para la realidad clnica, proponiendo as alternativas de superacin para las relaciones asimtricas que mantenemos con las familias, quienes procuran las instituiciones hospitalarias para el alcance de un proceso de nacimiento ms saludable en todos los sentidos.
Referencias bibliogrficas
Boehs, A. E. (2001). Los movimientos de aproximacin y distanciamiento entre los sistemas del cuidado familiar y profesional. Tesis de Doctorado en Enfermera, Programa de Postgrado en Enfermera, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, Brasil. Carapinheiro, G. (1998). Saberes y poderes en el hospital: una sociologa de los servicios hospitalarios. 3. ed. Porto: Afrontamiento. DaMatta, R. (1990). Carnavales, ladrones y hroes. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara. Eliade, M. (1992). Lo sagrado y lo profano. So Paulo: Martins Fontes. Fonseca, C. (1995). Caminos de la adopcin. Porto Alegre: Cortez. Goffman, I. (1999). Manicmios, prisiones y conventos. 6. ed. So Paulo: Perspectiva. Good, B.J. (1997). Medicine, rationality, and experience: an anthropological perspective. 3th ed. Cambridge: Cambridge University Press. Kleinman, A. (1980). Patients and healers in the context of culture. Berkeley: University of California Press. Leininger, M. M. (1997). Overview of the theory of culture care with the ethnonursing research method. Journal of Transcultural Nursing , 28, 2, 32-51, january/june. Leininger, M. M. (1991). Cultural care diversity and universality: a theory of nursing. New York: National League for Nursing Press. Lunardi Filho, W. D. et al. (2001). El trabajo de la enfermera y la produccin de la subjetividad de sus trabajadores. Rev. Latinoamericana de Enfermera, 9, 91-96. Mattingly, C. (1998). Healing dramas and clinical plots: the narrative structure of experience. Cambridge: Cambridge University Press. Spradley, J. P. (1980). Participant observation . Fort Worth: Harcourt Brace Jovanovich. Spradley, J. P. (1979). The ethnographic interview. New York: Holt, Rinehart and Wiston. Velho, G. (1999). Individualismo y cultura: notas para una antropologa de la sociedad contempornea. 5. ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar. Wagner, M. (1997). Confessions of a dissident. In: Davis-Floyd, R. y Sargent, C. (Eds) Childbirth and authoritative knowlwdge. (pp. 366-391). Berkelly: University of California Press.
Correspondencia:
Marisa Monticelli. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora dos Cursos de Graduao e Ps-Graduao do Departamento de Enfermagem da UFSC. Endereo: Rua Duarte Schutel, 181, apto 1326. Centro. Florianpolis-SC-Brasil. CEP: 88015-640. E-mail: marisa@nfr.ufsc.br. Telefone: (48) 3319480. Ingrid Elsen. Doutora em Enfermagem. Professora do Programa de Mestrado Profissionalizante em Sade da Orientadora do Estudo. Endereo: Casa Vida & Sade. Travessa Raticlif, 56. Centro. Florianpolis-SC-Brasil. CEP: 88010-470. E-mail: gapefam@terra.com.br. Telefone (48) 2232954.
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INVESTIGACIN
Toma de decisiones en mujeres que acuden al control sano de un programa infantil Health decision making in womens that attends to well baby care
Solange Campos Romero,
Enfermera Matrona Magster Psicologa Social Comunitaria Profesor Auxiliar Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Francisca Mrquez Doren,

Enfermera Matrona, Diplomada en Atencin Primaria Profesora Auxiliar Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
Se realiz estudio descriptivo y transversal cuyo objetivo fue identificar reas de toma de decisiones de salud de mujeres que llevaban a control a un nio en un consultorio de atencin primaria de Santiago, Chile (N= 1.640). Se aplicaron dos instrumentos a 308 mujeres: Pictograma de Lange, Jaimovich, Campos y OConnor (1999) y Valoracin de Necesidades de Apoyo Decisional de la poblacin de OConnor, A. & Jacobsen, M.J. (1998)1. La edad promedio de las mujeres fue 30,1+7,6 aos, 54,5% eran casadas, la escolaridad promedio era 10,5+2,8 aos y 78,6% eran dueas de casa. El 91,5% de las mujeres corresponda a las madres de los nios con que acudan. El 62% estaban tomando decisiones respecto a su salud o la de su familia, de ellas 43% presentaba conflicto decisional. El 37% de las decisiones estaba centrado en el nio que llevaban a control, el 33,9% en ellas y un 29,1% en otro familiar. Destacaban decisiones relacionadas con la forma de acceder y utilizar el sistema de salud. El conocimiento de esta situacin por parte de la enfermera, le permitir disear estrategias de apoyo y el desarrollo de habilidades para la accin del usuario. Palabras claves Mujeres, toma de decisiones, conflicto decisional, control nio sano.
Abstract
A descriptive and cross-sectional study was made, whose objective was to identify areas of decision making in women that took to a child to baby well care on primary clinic of Santiago, Chile (N: 1.640). This study pretended to collect data to design strategies to support the decision making. Two instruments to 308 women were applied: Pictograma de Lange, Jaimovich, Fields and OConnor (1999) and Valuation of necessities of decisional support of the population of OConnor, A. & Jacobsen, M.J. (1998). The age average of the women was 30.1+7.6 years, 54.5% were married, the schooling average was 10.5+2.8 years and a 78.6% were owners of their house. 91.5% were mothers of the child who took to control. 62% were taking decisions with respect to their health or someone from their family, of them 43% presented decisional conflict. Some decisions considered important were centered in the child that took to control (37%), 33.9% in herself and 29.1% in the rest of their family. They emphasized decisions related to the form to acceed and to use the health system. The knowledge of this by the nurse will allow hem to design support strategies and to develop of abilities to revert this situation. Key words: Women, decision making decision conflict aids, baby well care.
1 Elecciones y decisiones en salud: una alianza entre profesionales y usuarios aplicando transferencia tecnolgica canadiense/chilena. (DECIDE). Investigadores principales: Ilta Lange H. (Chile), Annette OConnor (Canad). Coinvestigadoras (Chile): Mila Urrutia, Cecilia Campos, Angela Castellano S., Sonia Jaimovich, Mara Sylvia Campos, Solange Campos, Mara Soledad Rivera. Coinvestigadores (Canad): Helen Bunn, M.J. Jacobsen, Peter Tugwell, Janet Hatcher-Roberts, Wendy McBride. Financiamiento: Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI). Desde enero 1999 a diciembre 2003.
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Toma de decisiones en mujeres que acuden al control sano de un programa infantil
Introduccin
Una de las recomendaciones entregadas por la Conferencia de Alma Ata en el ao 1978, y confirmada en la renovacin de la estrategia Salud para todos en el ao 2000 a travs de la Poltica Global de Salud del ao 1995 (Alvarez, 2000), es la autorresponsabilidad y participacin de las personas y comunidad en la planificacin, organizacin, funcionamiento y el control de la atencin primaria. Para ello se requiere la capacitacin de las personas en los procesos de participacin, que implica la capacidad de los usuarios para tomar decisiones en salud, la que se relaciona directamente con las capacidades de autocuidado. Asimismo, la Carta de Ottawa establece dentro de sus estrategias para la promocin de la salud el desarrollo de aptitudes personales a travs de informar y educar en materia de salud para permitir tomar decisiones acertadas. (Snchez, 2000). Considerando que en Chile las mujeres son las que habitualmente toman las decisiones respecto a su propia salud y la de sus familias por costumbres culturales, se hace necesario realizar una valoracin de este proceso. Para ello se desarroll un estudio cuyo propsito fue conocer las reas en que las mujeres (que acuden con un nio a control de nio sano en el nivel primario de atencin) estaban tomando alguna decisin en salud, para desarrollar estrategias de apoyo durante este proceso. Para ello nos propusimos identificar las reas, los factores y los conflictos del proceso de toma de decisiones de estas mujeres.
Marco de referencia terico

La Conferencia de Alma Ata del ao 1978, propuso la meta: Salud para todos en el ao 2000, siendo una de las estrategias, el desarrollo de la Atencin Primaria en Salud. Dentro de las acciones para lograr los objetivos, se plante la necesidad de la participacin activa de las personas en el fomento y cuidado de su salud. En el ao 1995 la Organizacin Mundial de la Salud analiz y concluy que no fueron alcanzados los resultados esperados en todos los pases. Sugiri que a partir de la experiencia obtenida, y mirando los desafos del futuro, se elaborara una Poltica Global de Salud con base en la Equidad, Solidaridad y la Salud, enfatizando en la responsabilidad de las personas y las familias para el desarrollo econmico y social (Alvarez, 2000). Una estrategia para lograr el cumplimiento de esta Poltica Global de Salud es entregar a la poblacin herramientas que le permitan tomar decisiones acertadas con respecto a su salud. La toma de decisiones, de acuerdo a Orem (1995) en su teora de autocuidado, se considera como la primera etapa del autocuidado deliberado. Esto requiere tomar conciencia de cules son las decisiones que deben enfrentar las personas respecto de su propia salud y la de sus familias. El autocuidado definido como la prctica de actividades que los individuos inician y realizan para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar (Orem, 1993, p. 131) es entendido como una accin intencionada, es decir, es consciente y persigue un objetivo o algn resultado. Esta accin intencionada de autocuidarse, lleva implcita dentro de sus primeras etapas la toma de decisiones de los individuos. La toma de decisiones comprende un proceso de elegir entre alternativas de accin, incluyendo la alternativa de no hacer nada (OConnor & Jacobsen, 2000). Lauri (Lauri en Caballero, 2001) la define como un proceso complejo que implica una serie de pasos como la observacin de la situacin, evaluacin de los datos observados y las acciones dirigidas a lograr los resultados deseados.
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INVESTIGACIN
Muchas de las decisiones relacionadas con la salud de las personas presentan opciones cuyos resultados favorables presentan simultneamente resultados desfavorables, o bien, una opcin satisface parcialmente los objetivos buscados. Esto provoca incertidumbre frente a identificar la mejor alternativa, por el riesgo que conlleva, por la duda de los resultados que se obtendran, por la necesidad de hacer un juicio de valor frente a las ganancias o prdidas que presentan las diferentes opciones (Keeney en OConnor, 2000) y por el arrepentimiento anticipado de los aspectos positivos de las opciones que puedan ser rechazadas (Sjoberg en OConnor, 2000). Esta situacin es conocida como el conflicto decisional, definido como las tendencias opuestas simultneas dentro del individuo para aceptar o rechazar un curso de accin dado (Janis en OConnor & Jacobsen, 2000, p. 46). Las personas pueden manifestar un conflicto decisional a travs de las siguientes expresiones: verbalizar incertidumbre acerca de la opcin a elegir, verbalizar preocupacin acerca de las resultados no deseados, vacilar entre las opciones, posponer la decisin, cuestionarse acerca de lo que es ms importante para ella frente a la situacin especfica, preocuparse con la decisin, presentar signos fsicos de angustia y tensin. Una persona puede presentar una o todas estas manifestaciones (Nanda en OConnor & Jacobsen, 2000). Janis plantea que las manifestaciones son mayores cuando se comienza a considerar las opciones y comienzan a disminuir cuando la decisin ha sido tomada (Janis en OConnor & Jacobsen, 2000). Los conflictos decisionales provienen de dos fuentes: la primera est referida a la naturaleza misma de la decisin, es decir, la decisin por s sola es complicada, dado que sus opciones presentan potenciales ventajas y desventajas. La segunda fuente est dada por factores personales que hacen an ms difcil una decisin que por s sola ya es compleja. Dentro de estas caractersticas personales se pueden mencionar:
La falta de conocimiento acerca de las opciones existentes y de los resultados en trminos de ventajas y desventajas presentes en las opciones. Las expectativas no realistas sobre los probables resultados obtenidos con las diferentes opciones, lo que podra aumentar o minimizar los riesgos. Valores no claros, entendidos como la poca claridad de la importancia o deseo personal por lograr los resultados. Las percepciones no claras de otros respecto a la opinin y conductas de otras personas frente a una toma de decisin especfica. La presin social que pueda estar sintiendo la persona que toma la decisin. La falta de apoyo para poder tomar la decisin. La falta o dficit de habilidades personales para tomar la decisin, tales como experiencias, motivaciones, entre otros. La falta de recursos externos, como acceso a servicios de salud, financiamiento, entre otros (OConnor, 1995 en OConnor y Jacobsen, 2000).
Prochaska y Velicer (1997), citado en OConnor y Jacobsen (2000), han desarrollado un modelo conceptual, que permite comprender aquellas decisiones que presentan mayor desafo para implementarlas y mantenerlas, especialmente las relacionadas con los cambios de estilo de vida. (Pardo & Plazas, 1998). El modelo Etapas del Cambio de Prochaska y Velicer (1997), citado en OConnor y
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Jacobsen (2000), proponen que aquellas personas que logran hacer un cambio intencionado en sus conductas habituales lo logran a travs de un proceso integrado de cinco etapas: a) Precontemplacin, donde la persona ni siquiera ha comenzado a pensar sobre el cambio y sus opciones, o bien, conoce la existencia de un problema de salud, pero est renuente al cambio; b) Contemplacin, donde la persona advierte un problema de salud y est dispuesta a cambiar dentro de 6 meses; c) Preparacin, la persona piensa seriamente en modificar su conducta dentro de los prximos treinta das; d) Accin, la persona ha modificado su conducta desde hace menos de 6 meses; e) Mantenimiento, la persona ha modificado su conducta desde hace ms de 6 meses. Las personas se ubicaran en las diferentes etapas, de acuerdo a la disposicin que tengan para cambiar su conducta. Pueden presentar recadas y volver a etapas anteriores, lo que revela el carcter circular del proceso, en el que no necesariamente las personas se mantienen definitivamente en una etapa. Considerando que no todas las personas se encuentran en una misma etapa, la disposicin al cambio es tambin diferente. Esta situacin de diferencia entre las personas frente a su disposicin al cambio es relevante al momento de realizar campaas de promocin de la salud, ya que la persona puede estar en una etapa en la que ni siquiera identifica la presencia de ese problema de salud, por lo que los efectos de cualquier campaa sern mnimos o nulos (Pardo & Plazas, 1998; OConnor y Jacobsen, 2000).
Metodologa
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal. La poblacin estuvo conformado por 1.640 mujeres que acuden a control sano con un nio, habitualmente el hijo, durante los meses de diciembre del ao 1999, enero y febrero del ao 2000, excluyndose a los hijos de madres adolescentes, los cuales cuentan con un programa especial dentro del mismo Centro de Salud de la Comuna de La Pintana. Se tom una muestra representativa del universo con un 95% de nivel de confianza y un 5% de error, constituyndose una muestra definitiva de 311 casos. Se aplic el instrumento de Valoracin de necesidades de apoyo a la toma de decisiones y una escala abreviada de Evaluacin de conflicto decisional (Pictograma). Ambos instrumentos fueron desarrollados originalmente por OConnor (1995, 1998a y b) y fueron traducidos y adaptados para Chile en el ao 1999 por Lange, Jaimovich, Campos & OConnor. Los instrumentos se aplicaron a travs de una entrevista en sala de espera, en aquellas mujeres que llevaban a un nio(a) a control de nio sano, y aceptaron participar del estudio, previa aplicacin de un consentimiento informado (se adjunta). Los resultados fueron analizados con apoyo de un programa computacional Epiinfo 6, realizndose anlisis estadstico con medidas de tendencia central y de dispersin.
Resultados y Discusin Caracterizacin sociodemogrfica:

Es una poblacin de mujeres eminentemente jvenes, casi el 50% tiene menos de 30 aos, slo el 2% tiene 50 o ms aos. En cuanto al estado civil, la gran mayora de las mujeres (73,3%) cuenta con una pareja, de las cuales el 54,5% son casadas y el 18,8% convive. La escolaridad de las mujeres
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corresponde en promedio a 10,5+2,8 aos. Un 38,5% posee Educacin Media Completa, un 25,7% Media Incompleta y un 7,8% Bsica Completa. Slo un 14% posee Educacin Bsica Incompleta, lo que permitira entregar informacin por medios escritos y de mayor complejidad. Un 78,6% de las mujeres son dueas de casa, un 15,3% refiere realizar otra actividad entre las que se encuentran auxiliares de enfermera, costurera, operaria, entre otras. En el 91,5% de los casos, la mujer que llevaba al nio a control era la madre del nio. La percepcin del estado de salud en el aspecto fsico, emocional, cognitivo y social mayoritariamente (entre el 40% y 60%) fue percibido como bueno, destacando el aspecto social con un 61,8%.
70 60 50 40 30 20 10 0
Fsica
Emocional Regular
Cognitiva Bueno
Social Excelente
Menos que reg
Figura 1: Distribucin de la poblacin segn percepcin del estado de salud en las dimensiones fsica, emocional, cognitiva y social.
Respecto a la percepcin de las encuestadas con relacin a la satisfaccin de las necesidades de acuerdo a sus ingresos, un 45,6% considera que no lo cubre muy bien, un 44% lo considera suficiente, un 7,5% considera que es completamente insuficiente y slo un 2,6% considera que cubre muy bien sus necesidades. Esto podra incidir en la toma de decisin al requerir algn recurso para la implementacin de la opcin elegida, especialmente de tipo econmico. Proporcin de mujeres que enfrentaban una decisin en salud y un conflicto decisional: La identificacin de la proporcin de mujeres que refirieron tener que tomar una decisin en salud fue de un 62%.
38% Con decisin 62% Sin decisin
Figura 2: Distribucin de la poblacin de acuerdo a la presencia de toma de decisiones en salud.
57
De las personas que estn enfrentadas a una toma de decisin en salud, un 42,7% n=82, presenta un conflicto decisional evaluado a travs del Pictograma.
43% 57%
Figura 3: Distribucin de la poblacin segn presencia de conflicto decisional.
Areas en que toman decisiones:

Al consultar sobre las reas de toma de decisin de su propia salud o su familia, un 54,2% (n=167) respondieron tomar 1, 2 o 3 decisiones. Entre las 167 decisiones identificadas, un 62,3% de ellas estn centradas en su propia salud, un 12,6% en el nio y un 25,1% en la familia. En su gran mayora (42%) las decisiones se relacionan con navegacin dentro del Sistema de Salud, entendindose ste como la decisin de acudir o no a algn servicio de salud y a qu lugar especficamente acudir.
Tabla 1: Distribucin de la poblacin segn rea en que toma decisiones respecto a su salud o de su familia. Area Navegacin Tratamiento y terapias Fertilidad Trabajo Casa Estudio (de ella, del hijo, otros) Cuidados generales del hijo Aspectos legales Total F 70 29 26 16 10 9 4 3 167 % 42 17,2 15,6 9,6 6 5,4 2,4 1,8 100
Al consultar sobre la Toma de Decisin en relacin a ste u otro nio que lleva a control, un 37,33% (n=115) refiere estar enfrentando una decisin, dentro de las que se encuentran: un 51,3% relacionadas con la navegacin dentro del sistema de salud (llevar al hijo a control, al pediatra, al medico especialista, cambiar de lugar de atencin, entre otras), un 14,8% est enfrentada a una
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INVESTIGACIN
decisin relacionada con la Alimentacin del nio (dar lactancia materna exclusiva o agregar lactancia artificial, comenzar a dar comida a su hijo, como alimentar ms saludablemente a su hijo, entre otras), un 13,9% esta enfrentada a una decisin relacionada con la educacin de su hijo (colocar al hijo en jardn infantil o en colegio, cambiar de colegio al nio, entre otros).
Tabla 2: Distribucin de la poblacin segn tipo de decisin en relacin al nio. Tipo de decisin Navegacin en el sistema de salud Alimentacin Educacin Tratamientos Cuidados generales Legales Total F 59 17 16 12 9 2 115 % 51,3 14,8 13,9 10,5 7,8 1,7 100
El tipo de decisin que ms se repiti fue relacionada con la navegacin dentro del sistema de salud. Estos resultados son similares a los encontrados en mujeres inscritas en Centros de Salud de La Pintana en el ao 1999 (Lange et al., 1999), en el que los conflictos decisionales ms frecuentes enfrentados por las mujeres fueron cundo y dnde resolver un problema de salud y con relacin al control de la natalidad. En cuanto a la decisin percibida como ms importante, se encontr que un 37% se centraba en torno al nio que llevaban a control, un 33,9% el foco se centraba en su propia salud y un 29,1% en decisiones relativas a la salud de su familia. Del 37% de las mujeres que identificaron como ms importante la decisin relacionada con el nio que llevaban a control (n=71), un 42,3% de las decisiones se relacionaba con navegacin dentro del sistema de salud como llevar al nio al pediatra o a un especialista, controlar o no al hijo en el consultorio, entre otras. Un 22,5% se relacionaba con la alimentacin del nio (lactancia materna exclusiva o agregar lactancia artificial, comenzar a dar comida al hijo, como alimentar ms saludablemente a su hijo, entre otras). Un 16,9% identific una toma de decisin relacionada con los cuidados generales del nio (cuidado del hijo por trabajo o estudio, controlar al hijo ms veces de lo presupuestado, entre otros). Un 15,5% refiri una decisin relacionada con la educacin de nio (colocar al hijo en jardn infantil o en colegio, cambiar de colegio al nio). Un 2,8% refiere enfrentar una decisin relacionada con aspectos legales (recuperar al hijo que le quitaron, dejar o no que el padre visite al nio).
Etapa en que se encontraban para tomar la decisin:

De acuerdo a las categoras de Prochaska, la etapa del proceso de toma de decisin ms frecuente en que se encuentran las encuestadas (63,5%) corresponde a las fases tempranas de contemplacin, en
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Tabla 3: Distribucin de la poblacin segn tipo de decisin considerada ms importante relacionada con el nio. Tipo de decisin Alimentacin Navegacin Cuidados generales Aspectos legales Educacin Total F 16 30 12 2 11 71 % 22,5 42,3 16,9 2,8 15,5 100
donde hay una alta receptabilidad a la informacin y apoyo. En cambio un 19,8% se encuentra cercanas a tomar la decisin (preparacin), etapa en que las usuarias pueden ser menos receptiva a la entrega de informacin y apoyo. Tabla 4: Distribucin de la poblacin segn categoras de Prochaska. Etapa Precontemplacin Contemplacin Preparacin Accin y mantencin Total F 8 122 38 24 192 % 4,2 63,5 19,8 12,5 100
Percepcin de otros:
El 54,5% de las encuestadas refiri que el marido estaba involucrado en la toma de decisin y un 26,2% refiere no tener a nadie involucrado. Al consultarles cmo participan estas personas involucradas en la toma de decisin, el 50% refiri que dndole apoyo o consejera para que ella decidiera por s misma y un 46,5% estaban compartiendo la decisin con ella.
Recursos:
Sobre las estrategias que se podran poner en prctica para recibir apoyo en el proceso de toma de decisiones respecto a su salud, un 89,4% piensa que sera til la consejera de un profesional de la salud, identificando en primera lugar al mdico (56,8%), seguido de la enfermera y el psiclogo (13,6%). El recurso discusiones grupales fue considerado til en el 54,8% de las encuestadas; un 78,5% considera tiles los folletos y panfletos, mientras que solo un 28,9% encuentra til el recurso video. Piensan que son los profesionales expertos mdicos o del equipo de salud, quienes deberan preparar estos materiales (40,5%).
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INVESTIGACIN
Implicaciones para la prctica de Enfermera

De los resultados obtenidos y a la luz de la literatura revisada, se desprende la importancia que tiene la toma de conciencia del personal de salud acerca de la capacidad y la necesidad de toma de decisiones que tiene el usuario sobre su propia salud y la su familia. Se trata de una oportunidad para que Enfermera encauce de manera eficaz los recursos con que se cuenta, para satisfacer las necesidades sentidas por los usuarios, apoyndolos en la resolucin de conflictos. Mediante estas intervenciones se establece una mejor relacin entre profesional, proveedor de salud y usuario y es posible aumentar su conciencia respecto a aquellos comportamientos, hbitos o estilos de vida que aumentan y disminuyen el riesgo de enfermar. La navegacin dentro del sistema de salud es una de las reas de toma de decisin ms frecuente de estas mujeres, coincidiendo con otros estudios realizados por el equipo DECIDE. Este hallazgo desafa al sistema a proveer estrategias que aumenten la orientacin de los usuarios dentro del sistema. Apoyar a los usuarios para tomar buenas decisiones respecto a su salud y la de su familia, implica todo un proceso de transferencia de informacin y acompaamiento personal, que, adems de aumentar la satisfaccin usuaria, podra disminuir las consultas innecesarias, descongestionar servicios de urgencia y as optimizar los recursos existentes, los cuales siempre son menores a las necesidades.
Alvarez R. (2000). La enfermera y la trabajadora social en la salud pblica. Mxico: El Manual Moderno. OConnor, A. (1995). Validation of Decisional Conflict Scale. Medical Decisin Making, 15, 25-30. OConnor, A. (1998a). Escala de la Decisin Genrica de la Decisin de Conflicto. (p. 51). En A. OConnor., & M.J. Jacobsen., H. Bunn., & P. Tugwell. Desarrollo de Habilidades y Destrezas en el Proceso de Decisin Compartida y en el Apoyo a la Decisin. Documento de trabajo no publicado. Santiago: Pontificia Universidad Catlica de Chile. OConnor, A. (1998b). Entrevista personal. (p. 173-177). En A. OConnor., & M.J. Jacobsen., H. Bunn., & P. Tugwell. Desarrollo de Habilidades y Destrezas en el Proceso de Decisin Compartida y en el Apoyo a la Decisin. Documento de trabajo no publicado. Santiago: Pontificia Universidad Catlica de Chile OConnor, A., & Jacobsen, M.J. (2000). Conflicto Decisional: Valorando y Apoyando a las Usuarias que tienen dificultad pata Tomar Decisiones que afectan su salud. Apunte del taller de capacitacin Elecciones y decisiones en salud: una alianza profesional y usuario (DECIDE). PUC. Santiago, Chile. Lange, I., Jaimovic, S., Campos, S., & OConnor, A. (1999). Elecciones y Decisiones en Salud: Situacin de mujeres de la comuna de La Pintana . [Abstract] ICongreso Chileno de Promocin de la Salud. Vida Chile/MINSAL. p. 92. Santiago, Chile. Caballero, E. (2001). Conflicto decisional y necesidades educativas en madres de recin nacidos. Tesis de Magister en Diseo Instruccional. Escuela de Educacin. Santiago, Chile: Pontificia Universidad Ctolica de Chile. Orem, D. (1993). Modelo de Orem. (4 edicin). Barcelona, Espaa: Editorial Masson-Salvat. Pardo, J., & Plazas, M. (1998). Modelos para el cambio de conducta. Cuadernos de Nutricin, 21(5), 58-64. Prochaska, J.O., & Velicer, W.F. (1997). The transtheoretical model of health behavior change. American Journal of Health Promotion, 12, (1), 38-48.
Correspondencia:
Solange Campos Romero, Profesora. Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Campus San Joaqun. Casilla 306. Correo 22. Cdigo Postal 6904411. Santiago - Chile.
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INVESTIGACIN
Motivos y factores que intervienen en el aborto de mujeres internadas en un hospital general de un municipio del Valle de Itaja, Brasil1 Motives and factors influencing abortion among women interned in a general hospital in a town of Vale do Itaja, Brazil
Eneida Patrcia Teixeira,
Enfermera, Universidad del Valle de Itaja.
Heloisa Beatriz Machado,

Magister em Enfermagem, Profesora asociada. Universidad del Valle de Itaja. Santa Catarina. Brasil.
Resumen
La magnitud y factores relacionados al aborto todava son estimados por constituir una prctica legalmente sancionada en Brasil. El objetivo de esta investigacin fue estudiar los motivos y factores que intervienen en el aborto entre 233 mujeres internadas en un hospital general del Valle de Itaja en el ao 2002. Para ello se aplic un cuestionario que recolect informacin sobre la situacin socioeconmica de la mujer, enfermedades relacionadas, hbitos de salud, uso de mtodos anticonceptivos y lo relativo a la evolucin de la gestacin actual y datos especficos sobre el aborto. El anlisis revel que, en la muestra estudiada, la mayora de los abortos fueron clasificados como sospechosos de haber sido provocados, seguidos de los espontneos, ocurridos en mujeres de 20 a 35 aos y no usuarias de mtodos anticonceptivos. Los abortos provocados ocurrieron entre mujeres jvenes y solteras, que utilizan el Cytotec como mtodo abortivo. Los resultados permiten concluir que, independientemente del tipo, los abortos son ms frecuentes entre jvenes, casadas (o convivientes), de baja paridad, con baja escolaridad, baja renta y no usuarias de mtodos anticonceptivos. Tal situacin refleja la falta de orientacin en salud reproductiva y planificacin familiar, lo que lleva a estas mujeres a adoptar el aborto como prctica anticonceptiva, lo que constituye un desafo para quienes trabajan en salud de la mujer, pues educar es posible. Palabras clave: Aborto, aborto espontneo, aborto provocado.
Abstract
The prevalence and risk factors related to abortion, still are estimated, because in Brazil constitutes a illegal practice. The aim of this investigation is study the motives and factors affecting abortion among 233 women interned in a general hospital in the Vale do Itaja, south region in Brazil, during the year 2002. In order to obtain the data we apply to women a questionnaire, previous firm of informed consent. The questionnaire includes items retaliated to socio demographic variables, related diseases, health habits, use of contraceptive methods, and reports relating to the progress of the current pregnancy and specific data about the abortion. The analysis showed that in the sample studied, most of the abortions were classified as suspected induced abortions, followed by spontaneous abortions, occurring in women aged between 20 and 35 years, non-users of contraception. Induced abortion happens among young and single women, who used Cytotec as the method of abortion. The results enabled us to conclude that independent of the type, abortions are more frequent among young women, married (or living together), of low parity, with a low level of education and low income and no users of contraception. This situation reflects the lack of women education about family planning which leads these women to adopt abortion as a contraceptive solution. Key words : Abortion, spontaneous abortion, induced abortion.
1 Apoyo: Gobierno del Estado Artculo 170 y PROPPEC/UNIVALI&NUPIS (Ncleo de Investigaciones Interdisciplinarias en Salud).
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Motivos y factores que intervienen en el aborto de mujeres internadas en un hospital
Introduccin
La mortalidad infantil viene aumentando en Brasil por causas relacionadas al perodo perinatal. El subregistro de mortalidad materna e infantil, as como la ausencia de informacin sobre el embarazo, adems de la cuestin del aborto, considerado crimen por la legislacin, determinan psimos indicadores de morbimortalidad (Carvalho, 1993). Segn el Ministerio de la Salud (1995), estos problemas son en su mayora prevenibles en la medida que exista participacin ms activa del sistema de salud y toma de conciencia de las parejas y/o mujeres sobre sus responsabilidades en relacin a la planificacin familiar. Se considera importante aclarar que la gestacin es un fenmeno fisiolgico normal y por eso mismo su evolucin ocurre sin interferencia en la mayora de los casos. Sin embargo, de acuerdo con publicaciones del Ministerio de Salud (1995), una pequea parte de gestantes presentan probabilidad de tener una evolucin desfavorable, sea para el feto como para la madre. Este grupo ha sido denominado gestantes de alto riesgo, ya que sin los cuidados adecuados, la gestacin puede evolucionar hacia el aborto espontneo (muerte perinatal) o la mortalidad materna. Entretanto, lo que nos preocupa como profesionales de la salud es el aborto provocado, entendido tambin como social o econmico (Mirabete, 1999), pues se presenta generalmente asociado a las condiciones desfavorables de vida. Los factores que contribuyen y, consecuentemente, aumentan el riesgo de un aborto, pueden ser caractersticos del individuo (biolgicos o clnicos), familiares (comportamiento, socioculturales y econmicos), de la comunidad (relacionados a la asistencia a la salud) y ambientales (relacionados a la falta de saneamiento bsico). Entre ellos, varios estudios han demostrado que la primera gestacin, la alta paridad, gestacin en edad reproductiva precoz o tarda, abortos previos y desnutricin son factores de alto riesgo universales y aumentan la probabilidad de interrupcin precoz del embarazo (UNICEF, 1993; Ministerio de la Salud, 1995). Segn el documento gestacin de alto riesgo del Ministerio de Salud Brasilero (2000), la muerte de mujeres en edad frtil por causas conectadas al embarazo, abortos, parto o puerperio es en su gran mayora prevenible y evitable. Entretanto, la Organizacin Mundial de la Salud estima que aproximadamente 500.000 mujeres en el mundo mueren anualmente por complicaciones relacionadas al ciclo embarazo-puerperio y que el 99% de estas muertes ocurren en pases en desarrollo. En Amrica Latina la mortalidad est en torno a las 30.000 muertes/ao y en Brasil 5.000 muertes/ao, lo que constituye un importante indicador de la realidad social de un pas y de la falta de determinacin poltica para la implementacin de acciones preventivas dirigidas a la salud comunitaria. Segn los datos de la UNICEF (1993), cada da ms de 1.000 mujeres mueren en todo el mundo debido a problemas relacionados al embarazo y al parto, destacndose entre ellos los abortos provocados. La mayora de las veces, la mujer para ocultar la vergenza de un embarazo no deseado, motivo de castigo por la familia o por la sociedad, comete el aborto o, en casos ms extremos, el suicidio. Segn Olinto y Moreira (2004), aun cuando existen algunos estudios de base poblacional sobre aborto provocado, la mayora de ellos se basa en informaciones obtenidas de fuentes hospitalarias. Una de las estimaciones ms citadas en Brasil es de 1,4 millones de abortos provocados al ao (Alan Guttmacher Institute AGI, 1994, citado por Olinto y Moreira Folho, 2004). Los datos presentados justifican por s slo la magnitud del problema del aborto para la salud de la mujer y su control es vital en el desarrollo de equidad de los servicios de salud. Se suma a esto
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la realidad de nuestro municipio que presenta gran prevalencia de enfermedades sexualmente transmitidas, destacndose el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), cuyo nmero de casos viene aumentando entre las mujeres, inclusive entre gestantes. De esta forma, es necesario implementar medidas de prevencin como el acceso a informacin, y servicios de salud de calidad, incluyendo planificacin familiar, garantizando a la mujer un proceso de toma de decisiones libre e informado, de manera que ella pueda optar por el nmero de hijos que desea tener y a una maternidad segura; son derechos de ciudadana que pueden y deben ser ejercidos por las mujeres brasileas. Por lo anterior, se decidi hacer un estudio para conocer la magnitud, los motivos y factores que intervienen en el aborto de un grupo de mujeres internadas en un hospital general de un municipio del Valle de Itaja, Brasil, con el propsito de obtener informacin que permita realizar alguna accin por parte de los profesionales de la salud, para prevenir abortos futuros y de esta forma contribuir a disminuir la morbimortalidad perinatal y materna.
Antecedentes bibliogrficos
Aborto es la interrupcin prematura del embarazo con menos de veinte semanas de embriones con peso inferior a quinientos gramos, llevando a la muerte del feto. Puede ocurrir espontneamente o ser provocado a travs de una intervencin externa. Puede ocurrir la expulsin del feto del tero o la muerte del feto en el tero sin que ste sea expulsado (Rezende y Montenegro, 1999). Varios autores clasifican el aborto en subgrupos: aborto espontneo, aborto completo, aborto incompleto, aborto retenido, aborto infectado, aborto habitual o recurrente y aborto provocado, sea l teraputico o ilcito (Alves, 1999; Rezende y Montenegro, 1999; Costa y Costa, 2001). Una de cada cinco gestaciones terminan en aborto espontneo. Es caracterizado como una seleccin natural, por posibles problemas ocurridos en el desarrollo del feto, sucediendo en el primer trimestre del embarazo. Ocurre la liberacin de pesados cogulos de sangre sin la presencia de tejidos (Rezende y Montenegro, 1999; Verardo, 1994; Alves, 1999; Mirabete, 1999). El aborto provocado se divide en dos categoras: la teraputica o necesaria, justificada en los casos previstos por la ley, indicado cuando no hay otro medio de salvar la vida de la gestante. Tambin puede ser autorizado cuando el embarazo es resultado de estupro (Mirabete, 1999; Belo, 1999). En Brasil, el aborto provocado o inducido es considerado ilcito, por lo que siempre se realiza ilegalmente y en condiciones no ideales de antisepsia, pudiendo evolucionar como aborto infectado o causar otras complicaciones como retencin de restos de placenta seguida de infeccin, hemorragia genital, dao del esfnter cervical, perforacin del tero, peritonitis, ttanos, septicemia, incidentes anestsicos, esterilidad, entre otras. Adems de eso, puede afectar las siguientes gestaciones, aumentando el riesgo de prematuridad, embarazo ectpico, aborto espontneo y bajo peso al nacer (Mirabete, 1999; Belo, 1999; Hardy y Alves, 1992). Adems de la clasificacin presentada, la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1978) establece cuatro categoras para el aborto inducido: (a) aborto inducido definitivo, cuando la mujer admite haber provocado el aborto o cuando se encuentran seales clnicas de intervencin, tales como laceracin cervical y/o cuerpo extrao en la vagina o en el tero; (b) aborto inducido probable, cuando la mujer no admite haber provocado el aborto, pero indica embarazo no planeado y existen seales de sepsis o peritonitis; (c) aborto inducido posible, cuando solamente una de las condiciones listadas anteriormente en (b) estn presentes.
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Con relacin a los procesos qumicos capaces de inducir el aborto, en 1986 entr al pas el medicamento Cytotec desarrollado en la dcada del 70 por el laboratorio Searle para el tratamiento de lceras gastroduodenales. Se descubri que l era un abortivo qumico eficaz y seguro. El uso de la droga ya est ampliamente difundido a gran escala de comercializacin, aunque en 1991 por lobby religioso haya sido prcticamente proscrito (Belo, 1999). A pesar de las prohibiciones, el Cytotec puede ser adquirido de dos maneras: por el mercado negro (comercio ilegal o a travs de farmacuticos, mdicos, etc.) y por medio legal, a travs de pacientes que tengan lceras gastroduodenales y posean recetas por duplicado, una de las cuales es enviada a las autoridades sanitarias. Normalmente son utilizados de 4 a 8 comprimidos, colocados en la vagina y administrados va oral dentro de las nueve primeras semanas de gestacin. El proceso de aborto comienza media hora despus con fuertes contracciones del tero, lo que ocasiona clicos. La placenta que envuelve al feto se separa de la pared del tero. Se rompen los vasos sanguneos. El feto es eliminado con la placenta y la sangre. Cuatro horas despus de la ingestin del Cytotec el tero vuelve al tamao original. Aunque pueda parecer seguro, el mtodo implica algunos riesgos. Ocurre que no siempre hay expulsin total de la placenta y/o del feto, pudiendo permanecer en el tero algn residuo. As la mujer que us Cytotec puede necesitar un raspado con la posibilidad de perder el tero o incluso fallecer (Ibdem). Segn Parente et al. (1998) son varios los factores que determinan la prctica del aborto provocado, tales como factores socioeconmicos, siendo los principales la baja escolaridad, la falta de educacin sexual, la ignorancia sobre los mtodos anticonceptivos y el bajo nivel econmico de la poblacin, adems de la edad, el estado civil de la mujer y aspectos psquico-emocionales envueltos. La mujer relata molestias fsicas, como mareos y nuseas o emocionales como tristeza, depresin y complejo de culpa. Muchas, entretanto, se sienten aliviadas y felices. Los sentimientos que envuelven malestar emocional ocurren debido a la presin social contra la realizacin del aborto (Costa y Hardy, 1995; Low y Hoga, 1999). Frgil por la situacin vivida o an adolescente, la mujer llega al centro de salud necesitando atencin profesional y esta atencin no siempre transcurre de manera correcta, o sea, una atencin humanizada, tica y sin discriminacin, ya que los valores morales del profesional en relacin al aborto no pueden prevalecer sobre su compromiso profesional tico y responsabilidad legal (Fonseca, 1997). Pedrosa (1999), en un estudio realizado en la Unidad de Obstetricia de un hospital pblico de Joo Pessoa (PB), con nueve mujeres admitidas con diagnstico de aborto incompleto, con edades entre 15 y 26 aos, siendo ocho de ellas solteras y una separada judicialmente, revel que en el momento de la confirmacin del embarazo surge un sentimiento inconfortable, que est directamente relacionado a la transgresin de las normas sociales vigentes acerca del comportamiento femenino considerado aceptable. Por el hecho de ser solteras, el miedo que los padres descubran que tenan vida sexual activa y que estaban embarazadas las llev a la realizacin del aborto. Era imperativo abortar, pues el embarazo hara evidente la transgresin a los cdigos de conducta moral que la sociedad valoriza y considera apropiada, poniendo en riesgo el honor de sus familiares adems del propio. Despus del aborto, adems del miedo a la muerte o de otras consecuencias negativas, como el castigo de no poder tener ms hijos, algunas relatan el miedo a juicios morales y a ser maltratadas por las personas que las atienden. Otro miedo fue que el mdico prescribiese un medicamento impidiendo el aborto, como tambin encontrar a alguien que las reconozca en el hospital y que descubran que han abortado. Los resultados de este estudio demuestran la necesidad de incorporacin
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de otros aspectos, adems de los biolgicos, que tomen en consideracin los elementos de orden psquico-social, interactuantes en el modo como la mujer responde a la experiencia del aborto. Esta perspectiva es compatible con el abordaje de humanizacin de la atencin, asumida por la Enfermera a lo largo de su historia, como imperativo tico fundamental de la prctica profesional, que, sin embargo, a veces, es contrariada en el cotidiano de las instituciones de la salud. El aborto fue ampliamente debatido en dos importantes conferencias de las Naciones Unidas: Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (The International Conference of Population and Development) en El Cairo en 1994 y la Cuarta Conferencia en Mujeres (Fourth World Conference of Women) en Beijing 1995, a raz de lo cual el aborto realizado en condiciones inseguras fue incluido en el plan de accin de la Conferencia de El Cairo como cuestin de salud pblica. As los gobiernos signatarios, incluyendo Brasil, asumieron el compromiso de implementar servicios, mejorar la calidad de asistencia y reducir la morbimortalidad asociada al aborto en sus pases. Entre las medidas necesarias para la reduccin del embarazo no planeado o no deseado, se incluyen orientaciones seguras en la atencin postaborto, en la orientacin anticonceptiva, divulgacin y oferta de la anticoncepcin de emergencia y garanta de apoyo psicolgico y social cuando sea necesario. La calidad en la atencin del aborto y postaborto debe ser comprendida como un conjunto de acciones ofrecidas a la mujer durante y despus de la interrupcin de una gestacin, sea espontnea o inducida (Ministerio de Salud, 2001).
Metodologa
Se trata de un estudio descriptivo exploratorio realizado en un hospital general y maternidad de un municipio del Vale do Itaja, en Santa Catarina, Brasil. La poblacin estuvo constituida por todas las mujeres internadas en el perodo de mayo a diciembre de 2002, con signos y sntomas de aborto. De esta poblacin se determin una muestra de 233 mujeres internadas por el Sistema Unico de Salud (SUS) con diagnstico de aborto, que aceptaron libre y voluntariamente participar del estudio. El instrumento de recoleccin de datos consta de 25 preguntas, la mayora cerradas y algunas preguntas abiertas, cuyas respuestas fueron categorizadas para el anlisis temtico. Con relacin a los aspectos ticos, y por tratarse de un tema bastante polmico y con implicaciones morales y legales, se garantiz el anonimato de la institucin y de los participantes, y la confidencialidad de los datos. Para atender a las recomendaciones de la Resolucin 196/96 del Consejo Nacional de la Salud, se solicit la firma de cada participante de un Contrato de Consentimiento informado. Se garantiz la participacin voluntaria, sin que esa decisin implicase prejuicios de cualquier naturaleza para la informante. Adems de eso, el proyecto fue analizado por la Comisin de Etica en Investigacin de la Universidad del Vale do Itaja, y se aprob por medio del parecer N 077/2002. Durante la aplicacin del formulario, se recolectaron los datos sobre la situacin socioeconmica de la mujer, enfermedades asociadas, hbitos de la salud y uso de mtodos anticonceptivos, evaluacin de gestacin actual y datos especficos sobre el aborto. Los datos obtenidos a travs de los formularios aplicados fueron tipeados y analizados con el Sistema de Anlisis Estadstico (Statistical Analysis System - SAS), siendo agrupados en tablas de distribucin de frecuencias. Las informaciones principales de cada tabla fueron discutidas comparativamente al referencial terico propuesto en el trabajo.
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Para la variable aborto actual que corresponde al tipo de aborto ocurrido en el momento de la internacin en el hospital, se utilizaron tres categoras: aborto espontneo, aborto provocado y aborto sospechoso de ser provocado, que agrupa dos categoras definidas por la Organizacin Mundial de la Salud como probable aborto inducido y posible aborto inducido, ya detallado en el referencial terico presentado.
Resultados y Discusin Caractersticas del grupo en estudio

De acuerdo con los datos de la Tabla 1, la mayora de las mujeres tena entre 20 y 35 aos de edad (60,18%), siendo 23,45% de ellas solteras, 20,80% casadas y 13,27% convivientes. Las adolescentes de la muestra, de 13 a 19 aos, representaron al 24,47%, siendo en su mayora solteras (13,72%), seguidas por las convivientes (7,96%) y casadas (5,75%). La mayora de las mujeres tena un compaero fijo; las casadas y convivientes sumaron 56,55%, en tanto que las solteras representaron el 38,94%.
Tabla 1: Distribucin de las participantes segn edad y el estado civil, Itaja (SC), 2002. Edad Estado Civil Casada Soltera Conviviente Separadas, viuda o divorciadas Total 13 a 19 13 5,75 31 13,42 18 7,96 0 0,00 62 27,47 20 a 35 47 20,80 53 23,45 30 13,27 4 1,77 136 60,18 36 a 44 15 6,64 4 1,77 5 2,21 4 1,77 28 12,39 Total 75 33,1 88 38,94 53 23,45 10 4,42 226 100,00
En un estudio realizado en hospitales de maternidad pblicos de Fortaleza (CE), Fonseca (1996) encontr que ms de la mitad (59,17%) de las mujeres tenan entre 20 y 29 aos y casi un cuarto (22,6%) tenan edad menor a 20 aos. La proporcin de mujeres solteras alcanz el 52,5%, y las casadas y convivientes sumaron 38,5%. Santos et al. (1999) constat en Recife que el 77% de las mujeres tenan entre 20 y 35 aos de edad y el 19% de 14 a 19 aos. Low y Hoga (1999), en una comunidad de San Pablo, al contrario de Fonseca (1997), obtuvieron 66,5% de casadas y convivientes y 28,5% de solteras; porcentajes similares a los encontrados en esta investigacin.
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INVESTIGACIN
Datos referentes al aborto provocado y presentados por Iecks, Miyazawa y Sumita (1996) muestran que la mayora de las mujeres que provocan el aborto est entre los 20 y 29 aos de edad y entre 15 y 19 aos, y que de stas el 22,4% no utilizaba ningn mtodo anticonceptivo aunque el nmero de compaeros fuese variable.
Uso de mtodos anticonceptivos segn edad

La Tabla N 2 muestra que ms de la mitad de las participantes (51,08%) no usaba mtodos anticonceptivos. Entretanto, el 48,92% de las mujeres quedaban embarazadas, a pesar de usar algn tipo de metodo anticonceptivo. Se destacan las edades de 20 a 25 aos, en las cuales el porcentaje de mujeres que no utilizaban mtodos anticonceptivos fue mayor (30,74%). Otro dato alarmante es que entre las adolescentes con edad de 13 a 19 aos (28,14% de la muestra), ms de la mitad de ellas, (58%), no utilizaba mtodos anticonceptivos, aunque tuvieran vida sexual activa.
Tabla 2: Distribucin de las participantes segn edad y el uso de mtodo anticonceptivo, Itaja (SC), 2002. Edad Uso de Anticonceptivo S No Total 13 a 19 29 12,55 36 15,58 65 28,14 20 a 35 67 29,00 71 30,74 138 59,74 36 a 44 17 7,36 11 4,76 28 12,12 Total 113 48,92 118 51,08 231 100,00
Santos et al. (1999), en una investigacin sobre el predominio del aborto en la maternidad del CAM/IMIP, observ que la frecuencia de mujeres que no usaban mtodos anticonceptivos fue del 66%, y Fonseca et al. (1996) encontr que dos tercios (61,1%) de las mujeres no usaban ningn mtodo anticonceptivo. Parente et al. (1998), en un estudio sobre el aborto en Teresina, tambin verific poca utilizacin de anticonceptivos, 49% de las mujeres afirmaron que no utilizaban ningn mtodo de prevencin de embarazo, situacin tambin verificada en el presente estudio. Investigaciones desarrolladas en el municipio de Itaja por Neves y Rosa (1995), y Dadam y Deomrio (1995) tambin demostraron la prevalencia de mujeres jvenes, con vida sexual activa y que no utilizan mtodos anticonceptivos, lo que puede justificar los altos ndices de embarazos en la adolescencia y, principalmente, aborto en la adolescencia. Fonseca et al. (1996) constat en su estudio que las razones ms citadas por las mujeres para no usar algn mtodo anticonceptivo fueron miedo de efectos colaterales (22,2%), descuido (18,3%), no esperaba tener relaciones sexuales (18,3%), pensaba que no haba riesgo de quedar embarazada (13,8%). La indisponibilidad de mtodos anticonceptivos fue citada por solamente 8%
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de las mujeres. De ese modo el preservativo podra ser un mtodo de uso bastante apropiado en esos casos, como tambin en aquellos de mujeres que no tienen una relacin estable. Estos datos tambin coinciden con los encontrados por Moraes Filho et al. (1997), donde un tercio de las mujeres con aborto provocado refiri el descuido como el principal motivo para no usar, en tanto este motivo fue referido por solo 17% de las mujeres del grupo de aborto espontneo. En segundo lugar citaron los efectos adversos y la proporcin de mujeres con aborto provocado que lo refiri fue 22 veces mayor que el grupo de aborto espontneo. Los estudios citados permiten inferir que el porcentaje de uso de mtodos anticonceptivos es muy bajo, a pesar de la facilidad de uso y la gratuidad de los mtodos en el servicio pblico de salud.
Mtodos anticonceptivos, renta familiar y escolaridad

De acuerdo con los datos en la Tabla 3, en relacin a las participantes que no usaban mtodos anticonceptivos, se observa que 37,50% presentaban renta inferior de 1 a 6 sueldos mnimos, intervalo de renta familiar que concentra la gran mayora de las encuestadas. Las mujeres con renta superior a siete sueldos mnimos representan 13,36%, un porcentaje relativamente alto para la falta de uso, ya que estas mujeres presentaban mejores condiciones financieras para adquirir algn tipo de mtodo anticonceptivo. Con relacin a la escolaridad de las participantes, los datos de la Tabla 4 demuestran que de las 51,07% que no usaban mtodos anticonceptivos, un 42,49% tiene escolaridad entre analfabeto y escuela secundaria incompleta, en cuanto a las mujeres con escolaridad mayor a la escuela secundaria completa representaron slo el 8,58% de esas mujeres. Observando los datos de las Tablas 3 y 4 se constata que tanto la baja renta como la baja escolaridad parecen influir en el uso de mtodos anticonceptivos, encontrndose porcentajes
Tabla 3: Distribucin de las participantes segn la renta familiar y el uso de mtodo anticonceptivo, Itaja (SC), 2002. Uso Anticonceptivo Renta < 1 | 6 S.M. 7 || 10 S.M. > 10 S.M. Total S 86 37,07 21 9,05 7 3,02 114 49,14 No 87 37,50 24 10,34 7 3,02 118 50,86 Total 173 74,57 45 19,40 14 6,03 232 100,00
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INVESTIGACIN
Tabla 4: Distribucin de las participantes segn la escolaridad y el uso de mtodo anticonceptivo, Itaja (SC), 2002. Uso Anticonceptivo Escolaridad Analfabeto a escuela secundaria Escuela secundaria completa a Facultad completa Total S 92 39,49 22 9,45 114 48,93 No 99 42,49 20 8,58 119 51,07 Total 191 81,97 42 18,03 233 100,00
bastante significativos para el no uso entre mujeres con baja escolaridad (42,49%) y baja renta (74,57%). Segn Machado y Farhat (1998), aun con ms informacin disponible sobre programas de Planificacin Familiar, se calcula que todava existe un 40% de mujeres que no desean quedar embarazadas, pero que no usan mtodos anticonceptivos. Este hecho puede reflejar la baja escolaridad de la poblacin y la falta de informacin y de polticas de salud dirigidas a la salud integral de la mujer, incluyendo la planificacin familiar. La falta de informacin muchas veces est asociada a tabes y preconceptos relativos al tema sexualidad, tanto entre las familias como en el propio sistema educacional que debera estar orientado a las jvenes para el comienzo de la vida sexual con responsabilidad y seguridad. Los resultados de la Tabla 5 revelan que las mujeres que usaban incorrectamente los anticonceptivos tambin presentaban baja escolaridad, el 32,68% no llegaba a completar la escuela secundaria, y entre las mujeres con escolaridad superior a la escuela secundaria ese porcentaje disminuy al 8,60%. Segn Low y Hoga (1999), la difusin de los mtodos anticonceptivos, en especial los anticonceptivos orales, ocurre principalmente por medio de las conversaciones informales, lo que provoca un aumento del crculo vicioso de su uso incorrecto. Otro hecho es que las mujeres que utilizan los mtodos anticonceptivos por cuenta propia generalmente terminan hacindolo de forma incorrecta. Como consecuencia, hay un ndice alto de falla en la eficiencia del mtodo (Santos et al., 1999).
Tipo de aborto y edad

Los resultados presentados en la Tabla 6 muestran que la mayora de los abortos de este grupo, el fueron sospechosos de haber sido provocados (57,58%), predominando entre la edad de 20 a 35 aos (33,77%), perodo en el que tambin se encuentra el mayor porcentaje de abortos espontneos (21,65%) y provocados (4,33%). Se sabe que las informaciones referentes al aborto pueden no ser
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Tabla 5: Distribucin de las participantes segn la escolaridad y la forma correcta de uso de mtodo anticonceptivo, Itaja (SC), 2002. Forma de uso anticonceptivo Escolaridad Analfabeto a escuela secundaria Escuela secundaria completa a Facultad completa Total Correcta 11 4,73 1 0,43 12 5,15 Incorrecta 76 32,68 20 8,60 94 40,34 Inseguro 2 0,86 0 0,00 2 0,86 No utiliza/no inform 102 43,86 23 9,89 125 53,65 Total 191 82,13 44 18,92 233 100,00
fidedignas debido a los aspectos ticos y legales acerca de este asunto, llevando a la omisin de las mujeres sobre la revelacin que provocaron el aborto. Si consideramos que el nmero de abortos sospechosos se encuentra en esta categora debido a la no confirmacin de la mujer que el aborto fue provocado, la muestra del aborto provocado de este estudio fue del 66,24%, dato alarmante, ya que, segn la literatura consultada, apenas el 20% de los abortos llega a necesitar tratamiento en hospital debido a sus complicaciones (Santos et al., 1996). De los abortos entre adolescentes de 13 a 19 aos el 19,48% fue sospechoso de ser provocados y el 3,90% fue confirmadamente provocado.
Tabla 6: Distribucin de las participantes segn la edad y el tipo de aborto, Itaja (SC), 2002. Tipo de aborto Edad 13 a 19 Espontneo 11 4,76 50 21,65 17 7,36 78 33,77 Provocado 9 3,90 10 4,33 1 0,43 20 8,66 Sospechoso 45 19,48 78 33,77 10 4,33 133 57,58 Total 65 28,14 138 59,74 28 12,12 231 100,00
20 a 35
36 a 44
Total
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INVESTIGACIN
Tipo de aborto y estado civil

La Tabla 7 muestra que la mayora de los abortos ocurrieron entre mujeres solteras (39,04%). Los abortos espontneos tuvieron un porcentaje del 7,89% para solteras, 15,35% para las casadas y 8,33% para convivientes. Con relacin a los abortos sospechosos de ser provocados, las solteras tuvieron un porcentaje de 25,44%, las casadas 16,67% y si consideramos las convivientes como casadas este porcentaje aumenta para el 30,27%.
Tabla 7: Distribucin de las participantes segn el estado civil y el tipo de aborto, Itaja (SC), 2002. Tipo de aborto Estado civil Casada Espontneo 35 15,35 18 7,89 19 8,33 Provocado 3 1,32 13 5,70 3 1,32 Sospechoso 38 16,67 58 25,44 31 13,60 Total 76 33,33 89 39,04 53 23,25
Soltera
Juntada
Separadas, viudas o divorciadas
5 2,20 77 33,77
1 0,44 20 8,77
4 1,76 131 57,46
10 4,40 228 100,00
Total
Un estudio realizado en el municipio de San Pablo por Albuquerque, Souza y Silva (1996) constat que la mayora de los abortos ocurra en mujeres entre la edad de 19 y 23 aos, gran parte de ellas solteras que no tenan una situacin conyugal definida y cuya manifestacin predominante es el sangrado vaginal superior a cinco das. Los autores argumentan que existe una tendencia entre las mujeres solteras de provocar el aborto, relacionado con la falta de un compaero y que muchas veces an es joven, est estudiando y an son dependientes de sus padres. Santos et al. (1999) encontraron un porcentaje de casi el 30% de mujeres que declararon haber inducido el aborto a pesar de su ilegalidad. Este porcentaje fue inferior al identificado por Fonseca et al. (1996), encontrando el 48% de casos de aborto clasificados como abortos provocados. La pequea muestra de abortos confirmadamente provocados (8,66%) en este estudio puede estar relacionada con las implicaciones legales de la prctica del aborto, considerado crimen con excepcin de casos previstos por ley, pues, segn Osis et al. (1996), las mujeres tienen una tendencia a omitir informacin sobre la prctica del aborto cuando se les pregunta directamente sobre el
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asunto. Y tambin que las mujeres que inducen el aborto a travs de la ingestin de t o remedio, generalmente no reconocen este acto como equivalente a provocar un aborto. Adems de la posible penalizacin legal, existen otros factores que influyen en la posicin de las mujeres para admitir o no la prctica del aborto. Entre ellos aspectos psicolgicos, morales, religiosos y culturales asociados no slo a la decisin de abortar, sino tambin en cmo reaccionar y hablar sobre el asunto (Ibdem). Segn Osis et al. (1996), no hay cmo negar la ntida relacin existente entre anticoncepcin y aborto, pues altos niveles de abortos provocados demuestran claramente el deseo de las mujeres de evitar el embarazo. De acuerdo con Machado y Farhat (1998), este hecho remite a la necesidad de programas de planificacin familiar accesibles a la poblacin de mujeres en edad frtil, sean ellas solteras o casadas, capaces de capacitarlas para tomar una decisin consciente respecto del deseo o no de quedar embarazada, del nmero de hijos que son capaces de mantener y optar por el mtodo anticonceptivo ms adecuado a su biotipo y a sus condiciones socioeconmicas y culturales. Esta opcin consciente slo es posible a partir de informacin y acompaamiento por el servicio de salud. La planificacin familiar y prenatal son medidas simples y de bajo costo, proporcionan importantes soluciones, capaces de prevenir el embarazo en la adolescencia, el gran nmero de abortos clandestinos y de controlar la morbimortalidad materna, interfiriendo positivamente en la salud de la mujer y del nio.
Maniobra abortiva y estado civil

Los resultados presentados en la Tabla 8 muestran que casi la totalidad de los abortos provocados fue realizada con uso de medicamentos (95%). De estas el 60% de las mujeres eran solteras, siguiendo las casadas con el 15% y convivientes tambin con un 15%. Slo una mujer (5%) soltera provoc el aborto de otra forma, con el uso de sonda.
Tabla 8: Distribucin de las participantes segn el estado civil y cmo fue provocado el aborto, Itaja (SC), 2002. Forma de Provocacin Estado civil Casada Soltera Juntada Separadas, viudas o divorciadas Total Con medicamentos 3 15,00 12 60,00 3 15,00 1 5,00 19 95,00 Otra forma 0 0,00 3 5,00 0 0,00 3 0,00 1 5,00 Total 3 15,00 13 65,00 3 15,00 1 5,00 20 100,00
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INVESTIGACIN
Una investigacin realizada en Fortaleza (CE) por Fonseca et al. (1996) tambin encontr dos tercios de las mujeres que haban inducido el aborto con el uso de Cytotec, aislado o asociado a otros medios abortivos. Verificaron tambin que la induccin del aborto es prctica comn entre las mujeres jvenes y solteras, de baja paridad y que no utilizan mtodos anticonceptivos. Dado los elevados porcentajes de uso y el uso indiscriminado de ese medicamento, Briggs, Freeman y Yafee (1987) alertan sobre la relevancia de las reacciones adversas, una vez que el Cytotec fue incluido en la clasificacin FDA dentro de la categora X, que, segn el manual de drogas usadas en el embarazo y lactancia, el riesgo de utilizacin en la gestante excede cualquier beneficio potencial, estando contraindicado por provocar anormalidades o la muerte fetal. De acuerdo con los datos de la Tabla 9 los motivos ms expuestos por las mujeres para la ocurrencia del aborto fueron esfuerzo fsico (8,6%), susto (8,6%) y uso de t (10,3%). Inclusive sabiendo que estaban embarazadas, las mujeres tomaban t que, segn sus conocimientos, poda llevar al aborto. Entretanto, en la entrevista no consideraron el uso de t como forma de provocar aborto. El uso de Cytotec tuvo un porcentaje de 8,2% que corresponde al 95% de las mujeres que afirman haber provocado el aborto.
Tabla 9: Distribucin de las participantes segn percepcin del motivo del aborto, Itaja (SC), 2002. Percepcin del motivo del aborto Esfuerzo fsico Nerviosismo Factor Rh Accidentes El feto no se desarroll Susto tero frgil T Cytotec Otros Total Frecuencia 20 16 3 13 2 20 4 24 19 125 233 Porcentaje 8,6 6,9 1,3 5,6 0,9 8,6 1,7 10,3 8,2 48,17 100,00
La descripcin de los resultados anteriores permite inferir que las causas atribuidas por las mujeres a la prctica de aborto estn asociadas a la falta de informacin, tabes y creencias populares acerca del embarazo, citndose como ejemplos la debilidad, nerviosismo, susto, tero frgil, relacin sexual, entre otros, citados por las participantes durante la recoleccin de datos.
La realizacin del presente estudio permiti conocer la magnitud del problema en una localidad de Brasil, algunas caractersticas particulares de la poblacin estudiada, los motivos y factores que intervienen en el aborto, y hacer un perfil de las mujeres que se internaron con diagnstico de aborto en el hospital investigado. Este perfil muestra que el nmero de mujeres con una relacin estable
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(casadas y convivientes) fue mayor que el de solteras, y la baja escolaridad (hasta la escuela secundaria incompleta) fue una caracterstica notable, as como la baja renta familiar (menos de un sueldo mnimo hasta seis sueldos mnimos). El aborto ocurri predominantemente en mujeres con edad entre 20 y 35 aos. La mayora de las entrevistadas no usaba mtodos anticonceptivos cuando quedaron embarazadas. Y entre las que dijeron que usaban el comprimido anticonceptivo fue el ms citado. En cuanto a los motivos atribuidos como causa del aborto se destacan el esfuerzo fsico y el uso de t. Entre las mujeres que provocaron el aborto tambin predomin la edad entre 20 y 35 aos, siendo la mayora solteras, con baja escolaridad y baja renta, admitiendo el uso de medicamento abortivo, en este caso el Cytotec. Un nmero significativo refiri uso de anticonceptivo oral, lo que parece una incoherencia y nos lleva a sospechar que la proporcin de abortos provocados pueda ser mayor a lo que fue verificado y que las mujeres omiten esta informacin por miedo o vergenza, ya que la prctica del aborto es considerada crimen por la legislacin brasilea. Entre las mujeres que asumieron haber provocado el aborto se identific un dato bastante relevante para la salud pblica, que es el uso indiscriminado y la comercializacin ilegal del Cytotec. Segn la literatura consultada, este medicamento puede no ser eficaz hasta el 11% de los casos y por ser citotxico y embriotxico puede provocar anomalas congnitas o hasta la muerte materna y fetal cuando no la infertilidad (Briggs, Freeman y Yafee, 1987). Aunque poco se hable y se declare sobre el aborto, no se puede dejar de considerar como un problema de salud cuya importancia y gravedad son extremadamente serias. A pesar de eso, los servicios de salud en todo el pas no disponen de datos confiables al respecto. La situacin se agrava en la medida que en muchas regiones del pas no existe fcil acceso a la planificacin familiar y que la legislacin no permite el aborto. Con eso el aborto termina realizndose de forma clandestina, con serios riesgos para la salud de la mujer y aumentando los costos con internaciones obsttricas innecesarias. Finalmente, este estudio puede contribuir a la toma de conciencia, tanto de profesionales de la salud como de las autoridades responsables, de garantizar la asistencia a la salud de la mujer, de la relevancia de este problema, que es de alto costo para los servicios de salud, adems de poner en riesgo la vida de muchas mujeres an jvenes. Por constituir un estudio inicial, se cree que otros estudios diagnsticos sobre la sexualidad, reproduccin y salud de la mujer deben ser realizados en un nivel de mayor profundidad para que el conocimiento resultante posibilite mejorar la calidad de la asistencia proporcionada en nuestro municipio a ese grupo de la poblacin. En este sentido, el estudio tendr continuidad buscndose establecer una relacin estadstica confiable entre las variables ya estudiadas y el aborto provocado, lo que no fue posible en este trabajo debido a la pequea representatividad de mujeres que admitieron el aborto provocado.
Albuquerque, R. S., Souza, E. F., & Silva, F. S. (1996). Aborto: realidade da populao de mulheres atendidas em um hospital da rede pblica de So Paulo. Documento presentado em el 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem, So Paulo, Brasil, Associao Brasileira de Enfermagem. Alves, I. F. (1999). Crimes contra a vida. Belm: UNAMA.
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INVESTIGACIN
Belo, W. R. (1999). Aborto: consideraes jurdicas e aspectos correlatos. Belo Horizonte: Del Rey. Briggs, G. C., Freeman, R. K., & Yafee, J. (1987). Drogas na gravidez e na lactao: um guia de referncia sobre o risco fetal e neonatal. 2 ed. So Paulo: Roca. Brito, R. S., Almeida, M. S. De., Enders, B. C. (2000). Conhecimento de universitrios do sexo masculino sobre o aborto provocado. Rev. Bras. Enfermagem, 53, (2), 173-182. Carvalho, S. (1993). Anlise das condies de vida e morte em populaes urbanas: uma proposta para os servios de sade. Rio de Janeiro: ENESP. Costa, F., Costa, F. (2001). Tratado de obstetrcia FEBRASGO. Rio de Janeiro: REVINTER. Costa, G., Hardy, E., Osis, D., & Fandes, A. (1995). A deciso de abortar: processo e sentimentos envolvidos. Cad. de Sade Publica, 11 (2), 97-105. Dadam, P., & Deomrio, V. (1995). Perfil da mulher atendida na Rede Feminina de Combate ao Cncer Ginecolgico. Monografia (Graduao em Enfermagem). Centro de Educao de Cincias da Sade, Universidade do Vale do Itaja. Fonseca, A. (1997). Assistncia de enfermagem a mulheres internadas por complicaes associadas ao aborto provocado. Texto & Contexto, 6 (1), 324-326. Fonseca, W., Misago, C., Correia, L.L., Parente, J. A. M., Oliveira, F. C. (1996). Determinantes do aborto provocado entre mulheres admitidas em hospitais em localidade da regio Nordeste do Brasil. Rev. Sade Pblica, 30 (1), 13-18. Gonalves, G.H.T. (1990). Diagnstico de comunidade com enfoque na sade do bairro de Imaru, Itaja, SC. Dissertao do Mestrado em Enfermagem. Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. Hardy, E., & Alves, G. (1992). Complicaes ps-aborto provocado: fatores associados. Cad. Sade Pblica , 8 (4), 454-8. Iecks, N.C., Miyazawa, N.S., & Sumita, S. L. N. (1996). Abortamento provocado. Documento presentado em el 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem, So Paulo, Brasil, Associao Brasileira de Enfermagem. Low, L.; Hoga, L. A. K. (1999). Anticoncepo e aborto provocado na gravidez no planejada. O Mundo da Sade, 23, (2), 86-92. Machado, H. B., Farhat, E. M. P. (1998). Diagnstico de sade das famlias residentes no Bairro Imaru de Fora, Itaja (SC). Itaja: UNIVALI. Ministrio da Sade. (1995). Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao Materno Infantil. Gestao de alto risco. Braslia: COMIM. Ministrio da Sade. (2001). Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Ministrio da Sade, Secretaria de Polticas de Sade, rea Tcnica da Mulher. Braslia. Ministrio da Sade. (2000). Gestao de alto risco: manual tcnico. Braslia. Mirabete, J. F. (1999). Manual de direito penal. 15 ed. So Paulo: Atlas. Moraes Filho, O. B., Albuquerque, R. M. De., Hardy, E. (1997). Conhecimento e uso de mtodos anticoncepcionais por mulheres com aborto provocado ou espontneo. Revista do IMIP, 11, (1), 32-41. Neves, F. & Rosa, R. (1995). O acadmico da Faculdade de Direito da UNIVALI, frente a alguns mtodos contraceptivos: conhecimento de uso e participao. Monografia (Graduao em Enfermagem). Centro de Educao de Cincias da Sade, Universidade do Vale do Itaja. Olinto, M.T.A., & Moreira Filho, D de C. (2004). Estimativa de aborto indizido: camparaao entre duas metodologas. Rev. Panam Salud Publica, 15 (5), 331-6. Osis, M., Hardy, E., Fandes, A., Rodrigues, T. (1996). Dificuldades para obter informaes da populao de mulheres sobre aborto ilegal. Rev. Sade Pblica, 30 (5), 444-51. Parente, A., Lima, A., Silva, F., Carvalho, M., & Parente, J. (1998). Etiologia do aborto criminoso em Teresina. Rev. Assoc. Sade Pblica , 1 (2), 137-145. Pedrosa, I. L. (1999). No vou esquecer nunca!: a experincia feminina com o abortamento provocado. Dissertao de Mestrado em Enfermagem. Centro de Educao de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba. Rezende, J., Montenegro, C. (1999). Obstetrcia fundamental . 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Santos, L., Souza, A., Gomes, E., Nobre, D. (1999). Prevalncia de abortamento na maternidade do CAM/IMIP no perodo de agosto/1995 a agosto/1996. Go Atual , 8 (4), 45-50. Santos, T., Resende, L., Vasconcelos, T., Ribeiro, C. (1996). O aborto como prtica da contracepo. Documento presentado em el 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem, So Paulo, Brasil, Associao Brasileira de Enfermagem, 1996.
77
UNICEF. (1990). Situao mundial da infncia. Braslia: ABIGRAF. UNICEF. (1993). Medidas vitais: um desafio de comunicao. 2. ed. Braslia: ABIGRAF. Verardo, M. T. (1994). Aborto: um direito ou um crime. 11 ed. So Paulo: Moderna. WORLD HEALTH ORGANIZATION. (1978). Induced abortion: report of WHO scientific group. Geneva: WHO. (Technical Series, 623).
Correspondencia a: Eneida Patrcia Teixeira; Enfermera, Universidad del Valle de Itaja. Univali. Av. Getlio Vargas, 588. Santo Antnio-Piarras Santa Catarina-Brazil. CEP: 88380-000. Tel: (047) 345 0530. e-mail: eneteixeira@yahoo.com.br Heloisa Beatriz Machado; Profesora. Escola DE Enfermagem. Universidad del Valle de Itaja. Santa Catarina. Brasil. Rua 2870, 291 Ed. Campo Belo. Centro-Balnerio Cambori. Santa Catarina-Brazil. CEP: 88303-000; Fone: (55-47) 264 174, E-mail: heloisa@ccs.univali.br
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INVESTIGACIN
ANEXO
Termo de Consentimento livre e esclarecido do participante (modelo)
Nome Sr (a). ________________________________________________________________________________
Idade _________ Sexo __________ de naturalidade ________________________________________________
Domiciliado em _____________________________________________________________________________
De profisso _____________________________________ e RG ____________________________________ , foi informado detalhadamente sobre a pesquisa intitulada Motivos e fatores intervenientes para o abortamento entre mulheres internadas em um hospital geral de um municpio do Vale do Itaja (SC), em 2002. O(a) sr(a). Foi plenamente esclarecido de que ao responder as questes que compem esta pesquisa estar participando de um estudo de cunho acadmico, que tem como objetivo conhecer os motivos e os fatores intervenientes para o abortamento entre mulheres internadas em um hospital geral de um municpio do Vale do Itaja. Embora o(a) Sr(a) venha a aceitar a participao nesta pesquisa, est garantido que o(a) sr(a) poder desistir a qualquer momento, inclusive sem nenhum motivo, bastando para isso, informar sua deciso de desistncia, da maneira mais conveniente. Foi esclarecido ainda, que por ser uma participao voluntria e sem interesse financeiro, o(a) sr(a) no ter direito a nenhuma remunerao. A participao na pesquisa no incorrer em riscos ou prejuzos de qualquer natureza. Os dados referentes ao sr(a) sero sigilosos e privados, sendo que o(a) sr(a) poder solicitar informaes durante todas as fases da pesquisa, inclusive aps a publicao da mesma. A coleta de dados para a pesquisa ser desenvolvida atravs de entrevistas individuais, garantindo-se privacidade e a confidncia das informaes e ser realizada pela acadmica Eneida Patrcia Teixeira, sob a superviso da Profa Heloisa Beatriz Machado.
Itaja (SC) ____________ de ______________ de 2002. Assinatura (de acordo)
Participante do estudo
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PROYECTOS DE INTERVENCIN
Modelo de Atencin de Salud basado en el Autocuidado: Inicios y evolucin Health care model based on self-care: beginnings and evolution
Mila Urrutia Bunster
Enfermera, Magster en Salud de la Comunidad, Profesora Titular, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Aixa Contreras Mejas

Enfermera-Matrona, Profesora Auxiliar, Directora Oficina Promocin y Autocuidado de la Salud (PROSA), Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Angelina Dois Castelln

Enfermera-Matrona, Profesora Auxiliar, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
En la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (Alma Ata, 1978), defini la participacin de la comunidad como el proceso en virtud del cual los individuos y la familia asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico y comunitario. Como respuesta a este llamado se desarroll un modelo de atencin en salud basado en el autocuidado, implementado en la Pontificia Universidad Catlica de Chile (UC), a partir de los 80. Este artculo describe esta experiencia, a partir de un anlisis del contexto que lo hizo posible hasta algunas estrategias que facilitaron su implementacin y obstaculizaron su permanencia. Se enfatiza cmo el autocuidado constituye un proceso gradual y sostenido, que ha fortalecido a la Enfermera involucrando e integrando la asistencia, la docencia e investigacin a nivel local, nacional e internacional. Palabras clave: Modelo de atencin, autocuidado, enfermera, cuidado enfermero.
Abstract
At the International Conference of Primary Health Care (Alma Ata, 1978), community participation was defined as the process through which individuals and their families attain the responsibility of their own and collective health and well being improving their own economic and communal development. As a way to answer to this call, was developed a model for care based on self-care at the Pontifical Catholic University of Chile, since the earlys 1980, that strength Nursing. This article describes this experience from a context analysis, their strengthens as an integrative innovative model of the clinic and academia, and the strategies to implement it. Also is mentioned some weakness related to the maintenance as a component of medical ambulatory centers. Key words: Health care model, selfcare, nursing care, nursing.
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Modelo de Atencin de Salud basado en el Autocuidado: Inicios y evolucin
Introduccin
El modelo predominante en los sistemas de prestacin de servicios de salud que caracteriz el siglo XX fue el modelo biomdico, que se sustentaba en el desarrollo tcnico y en los condicionantes cientficos, socioeconmicos y polticos de la poca. Este modelo confiere la responsabilidad del cuidado de la salud y la recuperacin de la enfermedad al equipo mdico, marcando un estilo vertical de relacin donde el usuario se transforma en un objeto de cuidado profesional. Esta concepcin determina no slo un estilo de prestacin particular, sino tambin dirige las prioridades de inversin en salud, asignando menores recursos a aquellas acciones de educacin y promocin. Bajo este paradigma, demostrar que las personas tienen la capacidad para cuidarse a s mismas y a sus familias, y el derecho a participar en las decisiones referidas a su propia salud se transform en una prioridad para las enfermeras (Campos, 1985). As lo visualiz enfermera de la UC y lo asumi como un desafo. Es as como impuls y lider cambios en la forma de entregar cuidado de salud que exista en la institucin, los que se oponan en gran medida al estilo imperante. El deseo de hacer mejor el trabajo, obtener resultados con sus esfuerzos y contribuir a dar una mejor atencin, marc el inicio de un proceso que sigue evolucionando y en el que se fueron comprometiendo las enfermeras del Centro de Diagnstico de la UC (CEDIUC) y tambin de las otras instancias de la UC, la Escuela de Enfermera (EE) y el Hospital Clnico (HC) (Lange et al., 1989). Las enfermeras invirtieron esfuerzos en implementar estrategias que les permitieran introducir cambios en el modelo imperante, a pesar de que no era posible asegurar que los resultados que se obtendran fueran debidos especficamente al autocuidado, ya que los factores econmicos, sociales, polticos y tcnicos que intervienen en estos procesos son complejos, y contaminan cualquier intento de identificar causas nicas o consecuencias unvocas. A esto se agrega la lentitud propia de la mayora de los cambios sociales, los que evolucionan en largos perodos de tiempo, y de los cuales es difcil tener un panorama acabado al estar inmerso en el proceso mismo.
Contexto en que se desarrolla el modelo

1. A partir de la Declaracin de Alma Ata (1978), la Atencin Primaria de Salud (APS) se consagra como la estrategia preferencial para lograr la Salud para Todos en el Ao 2000, derivndose importantes consecuencias a todo nivel. Los pases inician su implementacin, interpretndola y adecundola a sus respectivas realidades (Giaconi, 1991); las agencias financiadoras relacionadas con salud privilegian los proyectos que la incorporan y Enfermera se compromete ampliamente para lograr que la APS se transforme en una realidad concreta (Consejo Internacional de Enfermeras, 1988). Aparece con fuerza el concepto de autocuidado al plantearse en Alma Ata que... los gobiernos fomenten la atencin primaria de salud y otras actividades de desarrollo afines de manera que aumente la capacidad y la determinacin de la poblacin para resolver sus propios problemas (Declaracin de Alma Ata, 1978). Chile hace suyos los planteamientos de Alma Ata, e impulsa a travs del Ministerio de Salud diversas iniciativas que apoyan la descentralizacin, la participacin y la equidad, ya que entiende la atencin primaria como el proceso participativo, descentralizado e intersectorial,
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para mejorar integralmente la calidad de vida de todos los habitantes del pas (Ministerio de Salud, Chile, 1994). Reconoce as que la comunidad debe asumir responsabilidades en la bsqueda de su bienestar y su salud y que el modelo biomdico es limitado y no responde a los complejos problemas de salud actuales. El advenimiento de las democracias en Latinoamrica, la cada del muro de Berln, los cambios en los pases comunistas, la globalizacin de todos los procesos, ha determinado una preocupacin cada vez mayor por el derecho de las personas a ser informadas y a tomar sus propias decisiones. La sociedad exige de sus autoridades respuestas a sus demandas, trasparencia en la gestin pblica y resguardo de su seguridad. La Constitucin Poltica del Estado de Chile de 1980, de manera similar a las de otros pases, garantiza a todas las personas que viven en el territorio el derecho a la proteccin de la salud y a vivir en un ambiente libre de contaminacin. 1 La Fundacin W.K. Kellogg apoya en Latinoamrica y en Africa proyectos que consideran el desarrollo de la atencin primaria o de algunos de sus componentes. Es as como Enfermera de la UC resulta beneficiada al recibir el apoyo econmico de la Fundacin, entre los aos 1983 y 1989, para incorporar el autocuidado a la atencin de salud que el grupo de profesionales otorgaba (Lange, 1986). En 1981 se crea el Centro de Diagnstico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, CEDIUC, (actual Centro Mdico San Joaqun) como centro docente de atencin ambulatorio de alta resolutividad. En sus inicios, la atencin de Enfermera se centraba principalmente en funciones dependientes (cumplimiento de indicaciones mdicas) y manejo administrativo. La funcin educativa no se encontraba desarrollada. El aporte especfico de enfermera a la atencin de los consultantes no estaba claro, y la autovaloracin y satisfaccin de las enfermeras por su trabajo era bajo. Las enfermeras tomaron conciencia de su dbil desempeo profesional y gracias al empuje de algunas de ellas, se cuestionaron su rol e identificaron la necesidad urgente de impulsar cambios en su quehacer con el fin de mejorar la atencin que estaban otorgando, lograr una mayor visibilidad y desarrollar autonoma en su gestin de enfermera (Lange, Urrutia 1993). Paralelamente, y a raz de la Ley Orgnica Constitucional de Educacin (LOCE) en Chile del ao 1981, las escuelas de Enfermera se preocuparon de fundamentar el cuidado profesional de la salud en modelos y teoras cientficas para fortalecer la disciplina y mantener su carcter exclusivamente universitario, a pesar de que, segn la ley mencionada, la formacin de enfermeras puede ser ofrecida en Institutos Profesionales. La Escuela de Enfermera de la UC, por su orientacin humanista y por el desarrollo que los aspectos psicosociales de la atencin de enfermera tienen en su filosofa, encuentra en el modelo conceptual de autocuidado, un marco terico para fundamentar la accin profesional.
1 Art. 19 El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promocin, proteccin y recuperacin de salud y rehabilitacin del individuo 4. La Ley 18469 de 1985 regula el ejercicio del derecho constitucional a la proteccin de la salud y crea un rgimen de prestacin de salud.
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Primeros pasos: hacia el desarrollo de un modelo de atencin de Enfermera

Las condiciones del contexto sociopoltico, el apoyo financiero que se empezaba a obtener para proyectos en enfermera, unido a la creciente insatisfaccin de las enfermeras del CEDIUC respecto al dbil desempeo profesional, la escasa autonoma y el deseo de aportar el mximo de su potencial a la atencin de salud, se transforman para un grupo de enfermeras asistenciales y docentes de la UC, en el escenario propicio para generar un proceso de cambio hacia un modelo de atencin en salud basado en el autocuidado, que se inicia en torno a la funcin educativa (Campos, Jaimovich, Lange, 1986; Urrutia, Aldunce, Carrasco, 1989) y que luego se ampla a todas las acciones de enfermera. Es en la bsqueda que las enfermeras hacen para lograr una educacin efectiva, que surge el concepto de autocuidado entendido como todas las acciones que las personas realizan para mantener y recuperar su salud, y aplican este concepto a toda la atencin que otorgan las enfermeras (Daz et al., 1989). Cada atencin profesional otorgada debe ser configurada a partir de las capacidades de la persona para cuidar su salud, y planificada y llevada a cabo de manera conjunta entre el personal de salud y el usuario y su familia. Al extenderse el concepto de autocuidado a las diferentes actividades que comprenden el cuidado de la salud, se conceptualiz la atencin en salud, como todas las interacciones que se establecen entre las personas y familias y el personal de salud siendo stas, siempre instancias potencialmente educativas, acundose el concepto de interaccin educativa (Lange et al., 1989). Por otra parte, la experiencia desarrollada, demostr que la educacin para el autocuidado en salud, no deba constituirse en una actividad aislada en los centros de salud y que por consiguiente la efectividad de este enfoque requera impregnar toda la atencin, orientndose los esfuerzos a involucrar simultneamente al equipo gerencial, el nivel administrativo, los equipos profesionales y los usuarios (Lange et al., 1989). Las enfermeras analizaron el autocuidado en diferentes contextos (Rivera, 1990; Santelices, 1992; Camus, 1999); disearon e implementaron programas de atencin para personas con enfermedades crnicas, salud de la mujer y cuidados del nio, entre otros (Pinto&Garca, 1989; Gonzlez, 1999; Cantwell, 1999) y realizan estudios para evaluar la aplicacin del autocuidado (Campos, Jaimovich, Campos, 1999; Uribe, Fandez, 1999; Cantwell, 1999). Al considerarse la interaccin personal/usuario una instancia de educacin para el autocuidado, algunos estudios se centraron en el autocuidado del personal de salud (Aguayo, Chodowiecki, Ruiz, 1993; Campos, Jaimovich, 1994; Behn, 1990). El concepto de autocuidado asumido fue, desde esta poca, el propuesto por Dorothea Orem (2001): la realizacin de actividades que las personas ejecutan libre y voluntariamente con el fin de mantener la vida, salud y bienestar. Algunas de las caractersticas de este incipiente modelo de atencin fueron: (Lange, Urrutia, 1993) cada contacto entre el usuario y el personal es considerado como una potencial instancia educativa y una oportunidad para reforzar o desarrollar capacidades de autocuidado en el consultante y su grupo familiar, los usuarios y sus familias son considerados parte del equipo de salud, los usuarios y sus familias son reconocidos no slo como consumidores de salud sino que tambin como proveedores,
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la relacin que se establece entre los diferentes actores de la atencin de salud es participativa, constructiva, respetuosa y democrtica.
Algunos de los logros ms destacados de esta etapa son el desarrollo de metodologas educativas innovadoras y participativas dentro de las cuales se encuentran las escuelas para padres y las consultas EPAS (Educacin para el autocuidado en salud), la elaboracin de materiales de apoyo para usuarios, la revista EPAS para apoyar al equipo de salud en la implementacin del autocuidado, la adaptacin de las polticas de atencin en el CEDIUC, el modelaje profesional centrado en la persona y basada principalmente en la interaccin educativa, talleres de capacitacin para profesionales y equipo de salud de todo el pas del nivel privado y pblico, la insercin curricular para la formacin de enfermeras, todo lo cual se traduce en una mayor visibilidad de las enfermeras de la UC, tanto al interior como en el exterior del mbito universitario.
Conceptos y definiciones del modelo de salud basado en el autocuidado

A partir de los planteamientos de Alma Ata, se propone un modelo de atencin de salud basado en la estrategia de atencin primaria, que releva la participacin informada de los usuarios, a travs de la filosofa del autocuidado, como estrategia metodolgica de la promocin de la salud. En esta etapa del desarrollo del modelo de autocuidado, se incorporan los siguientes conceptos, a los ya definidos: autocuidado, conceptualizado como fenmeno activo, intencional, que requiere de las personas el uso de la razn, la voluntad y la autonoma, que le permite tomar decisiones en relacin a un curso de accin en beneficio de su salud y su bienestar. persona: concebida como un ser integral, que valora la salud como un bien alcanzable; con capacidades y en proceso de permanente aprendizaje para cuidar de s mismo y de su entorno; que sus capacidades de autocuidado son susceptibles a las influencias del entorno; con conocimientos y experiencias que aportan al anlisis de su propia situacin y a las de otros. participacin, entendida como derecho de las personas a tomar decisiones respecto a su propia salud: derecho a la informacin de su situacin, opciones de intervencin, desarrollo de habilidades para el autocuidado, entre otras.
A partir de esta reconceptualizacin, se implementan una serie de estrategias orientadas a lograr que la filosofa de la atencin primaria y el autocuidado impregnen los tres niveles de atencin de salud, con el fin de mejorar su calidad, integralidad y costo efectividad. Las estrategias utilizadas se orientaron hacia tres lneas principales: Capacitacin de los equipos de salud, para la incorporacin de la filosofa del autocuidado y el desarrollo de tecnologa apropiadas. La insercin curricular del modelo de autocuidado, en la formacin bsica del profesional de enfermera.
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El desarrollo de metodologas de intervencin que permita fortalecer y desarrollar las capacidades de los usuarios, para asumir el autocuidado favoreciendo as la mxima expresin de sus potencialidades, denominadas en su mayora consultas de educacin para el autocuidado de la salud (EPAS).
Situacin actual, proyecciones y desafos

Actualmente las consultas EPAS, se han constituido en un referente nacional para la implementacin del modelo vigente de APS propuesto por el Ministerio de Salud del pas tanto a nivel pblico como privado. Prueba de ello es el programa de atencin de Enfermera de apoyo a la supervisin del crecimiento y desarrollo del nio, que funciona desde 1999 en el Centro Mdico Nuestra Seora de la Paz (Red de salud UC). Este programa es un complemento al control de salud y tiene el fin de fortalecer y desarrollar las capacidades de los padres para asumir el autocuidado de sus hijos. A partir de 1999 y como consecuencia de la transferencia tecnolgica chileno-canadiense entre las Escuelas de Enfermera de la PUC y de la Universidad de Ottawa, se incorpora el modelo de apoyo a la toma de decisiones en salud, elemento que fortalece el autocuidado, pues permite apoyar a los usuarios en el proceso de toma de decisiones, a travs de una metodologa que permite tanto a la enfermera como al usuario, identificar el conflicto decisional, las alternativas que podra tomar el usuario frente a l, con sus ventajas y desventajas, posibles consecuencias y coherencia con los valores personales (OConnor, Jacobsen, 1998). El proceso de toma de decisiones es una estrategia que empodera al usuario y le facilita su autocuidado. Experiencias exitosas como stas no slo dejan la satisfaccin de haber logrado los objetivos, sino que tambin grandes responsabilidades, tales como: recopilar y sistematizar el conocimiento adquirido a travs de las experiencias en autocuidado. realizar estudios de aplicacin del modelo que incorporen el factor costo beneficio, y en diferentes escenarios; compartir los aprendizajes, difundir los hallazgos y publicar las experiencias; mantener, ampliar y difundir las oportunidades de educacin continua en autocuidado; mantener y difundir asesoras tcnicas en la implementacin y evaluacin del modelo de atencin en salud basado en el autocuidado y en la incorporacin en la formacin de personal de salud; reposicionar la Escuela de Enfermera de la UC como un referente en autocuidado tanto para la formulacin de polticas pblicas como para su incorporacin en programas y actividades en salud; generar recursos que permitan continuar la consolidacin del modelo de autocuidado.
Se debe considerar asimismo que la actitud de las personas y de la poblacin en general hacia su salud y los sistemas de prestacin de servicios ha variado sustancialmente. El nivel de conocimientos que la poblacin tiene en temas de salud se incrementa paulatinamente, derivado de una larga intervencin educativa y del acceso inmediato a los adelantos cientficos. Esta poblacin ms informada tiene un contacto ms fluido con el sector salud, pero tambin ms exigente. Las personas reconocen que cuentan con recursos personales y comunitarios para cuidar
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su salud y que los utilizan; pero exigen una atencin humanizada y de alta resolutividad. Enfermera enfrenta entonces el gran desafo de fortalecer el modelo de atencin basado en el autocuidado en este nuevo escenario y responder a estos usuarios informados y que exigen su derecho a una atencin de calidad.
Referencias Bibliogrficas:
Aguayo, E., Chodowiecki, C., Ruiz, J. (1993). Estudio de Conductas de Autocuidado Cardiovascular, en Auxiliares de Enfermera en Formacin. Revista EPAS. 10, (1), 21-22. Behn, V. (1990). El Sndrome de Burnout: Autocuidado y Cuidado de quienes ensean Autocuidado. Revista EPAS. 7, (3), 12-14. Cantwell, M., Herrera, L.M., Vliz, L., y Campos, C. (1999). Impacto de un Modelo de Atencin en Salud con nfasis en Autocuidado en un Servicio de Pediatra. Revista EPAS. 8, (3), 15-18. Cantwell, M., Herrera, L.M., Vliz, L. (1999). Implementacin de una Modalidad de Atencin Basada en el Autocuidado. Servicio de Pediatra Centro Mdico San Joaqun. Revista EPAS. Nmero Especial, 58-65. Campos, C. (1985). Concepto de Autocuidado y el Profesional de la Salud en su Rol de Educador. Revista EPAS. 2 (8), 12-21. Campos, C., Jaimovich, S., Lange, I. (1986). Educacin para el Autocuidado como Estrategia de Atencin de Salud. Revista EPAS. 8, (5), 13-20. Campos, C., Jaimovich, S. (1994). Prcticas de Autocuidado en los Profesionales de la Salud. Revista EPAS. 11, (1), 39-41. Campos, C., Jaimovich, S., Campos, M.S. (1999). Modelo de Autocuidado en la Atencin Prenatal. Revista EPAS, Nmero Especial, 44-49 Camus, L. (1999). Autocuidado de la Salud en Personas con Problemas Crnicos de Salud. Revista EPAS. Nmero Especial, 94-108. Consejo Nacional de Enfermeras. (1988). Enfermera y Atencin Primaria de Salud: Una Fuerza Unida. USA: CIE. OMS (1978). Declaracin de Alma Ata. Daz, M., Miranda, M., Pugin, E., et al (1989). Aplicacin del Modelo de Educacin para el Autocuidado de la Salud en la Atencin del Servicio de Obtetricia y Ginecologa del Centro de Diagnstico de la Universidad Catlica de Chile. Revista EPAS, 6, (5), 12-19. Giaconi, J. (1991). Concepto de Atencin Primaria de Salud. Revista EPAS, 8 (2), 36-38. Ministerio de Salud (1994). Trabajo Comunitario en Salud. Gua Tcnica Metodolgica. Santiago, Chile. Gonzlez, R. (1999). Autocuidado en el Nio con Cncer. Revista EPAS. Nmero Especial, 67-69. Lange, I., Campos, C., Urrutia, M. et al (1989). Atencin de Salud con Enfasis en Autocuidado. Revista EPAS, 6, (4), 10-15. Lange, I. (1986). Impacto de Proyectos Educativos en el Autocuidado de Pacientes Ambulatorios. Revista EPAS, 3, (2), 6-18. Lange, I., Urrutia, M. (1993). Desarrollo de un Modelo de Enfermera para el Autocuidado. La experiencia de la Universidad Catlica. Trabajo presentado en la XIV Reunin Nacional de Licenciados de Enfermera en Nueva Len, Monterrey, Mxico, 1 y 2 de noviembre. OConnor, A., Jacobsen, M., Bunn, H., Tugwell, P. (1998). Developing skills in shared decision making and decision support. Educational Modules for Health Practitioners. University of Ottawa, WHO Collaborating Centre for Health Technology Assessment, Ottawa Health Decision Centre, Loeb Research Institute. Canada. Orem, D. (2001). Nursing Concepts in Practice . St. Louis, Missouri. EEUU: Mosby. Inc. Pinto, C., Garca, A. (1989). El Nio con Trasplante Renal y su Autocuidado. Revista EPAS, 6, (4), 34-37. Rivera, M.S. (1990) Autocuidado en Salud Sexual. Revista EPAS, 7, (3), 21-24. Santelices, L. (1992). El Problema Ambiental, Historia, Races, Relacin con la Salud y la Educacin para el Autocuidado. Revista EPAS, 9, 6-10. Uribe, C., Fandez, L. (1999). Protagonismo de la Mujer durante el Manejo de su Trabajo de Parto: una Modalidad Innovadora. Revista EPAS. Nmero Especial, 50-53.
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Correspondencia a: Mila Urrutia Bunster. Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Campus San Joaqun. Correo Postal: Vicua Mackenna #4860, Macul, Santiago, Chile. e-mail murrutia@puc.cl
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Modelo Comunidad Participante y su aplicacin al trabajo con familias Community-as-Partner model and his application to the work with families
Luz Mara Herrera
Enfermera Matrona, Profesora Auxiliar Departamento de Salud del Nio y Adolescente, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Sonia Jaimovich
Enfermera, Magster en Salud Pblica, Profesora Titular Departamento de Salud del Nio y Adolescente, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen
Se presentan los elementos principales del Modelo de Enfermera Comunidad Participante (Community-asPartner) de Anderson y McFarlane (1996), basado en el Modelo Sistmico de Betty Neuman, describiendo la aplicacin realizada por profesoras de la Escuela de Enfermera de la Universidad Catlica de Chile en la enseanza de la Enfermera comunitaria y del trabajo con familias. Se definen conceptualmente la Comunidad y el Proceso de Enfermera y se describen los conceptos propios del modelo en cada una de las etapas del proceso aplicado a comunidades y a familias, dando ejemplos. Se considera a la familia como comunidad, complementando la valoracin del ncleo con elementos del Modelo de Valoracin Familiar de Calgary y con otros de literatura cientfica abocada al tema de familia. Se concluye que el modelo ha demostrado ser de gran utilidad en pregrado para el trabajo con comunidad y familia; que se hace necesario recurrir al Modelo Sistmico de Betty Neuman para una mejor comprensin de los conceptos y sus relaciones, y que el anlisis y discusin entre los miembros del equipo de profesoras del rea de salud comunitaria ha sido de fundamental importancia para la comprensin y aplicacin de conceptos del modelo. Palabras Clave: Enfermera en salud comunitaria, modelos de enfermera, educacin en enfermera.
Abstract
This paper presents the main elements of the Community-as-Partner model (Anderson and McFarlane, 1996), based on Betty Neumans Systemic Model, which has been used as a guide to teach Community and Family Health Nursing at the School of Nursing of the Catholic University of Chile. The main concepts in this model are the Community and the Nursing Process. Other concepts of the model are described in each one of the stages of the process, with examples applied to communities and families. Families are considered as a community, by second year students, include in the assessment of the core components extracted from the Calgary Family Assessment Model and other scientific family related literature. We can conclude that the model has demonstrated to be very useful to teach community and family nursing in undergraduate education; that it has been necessary to use Betty Neumans Systemic Model for a better understanding of the concepts and its relationships; and that the analysis and discussion among the faculty team of the community area has been of great importance in the understanding and application of concepts of the model. Key words: Community health nursing, nursing models, nursing education.
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Modelo Comunidad Participante y su aplicacin al trabajo con familias
Introduccin
El trabajo en salud comunitaria y familiar se fundamenta en gran medida en la Teora General de Sistemas, ya que sta presenta una aproximacin sistemtica y cientfica de la realidad y estimula el trabajo interdisciplinario, tan necesario en esta rea. La Teora General de Sistemas se caracteriza por su visin holstica e integradora, donde lo importante son las relaciones que se producen. En un sistema abierto, se establece como condicin un flujo de relaciones con el ambiente para la continuidad sistmica (Arnold y Osorio, 1998). La Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile ha utilizado el Modelo de Enfermera Comunidad Participante (Community-as-Partner) como marco conceptual en docencia de pregrado en los cursos del rea de Enfermera comunitaria desde 1993, con el fin de guiar la intervencin de Enfermera en el mbito comunitario y familiar. Este modelo, descrito por primera vez como Modelo Comunidad como Cliente por Elizabeth Anderson y Judith McFarlane en 1988, est basado en el Modelo Sistmico de Betty Neuman, 1972. El Modelo de Betty Neuman permite una aproximacin integral al paciente concebido como un sistema abierto y dinmico, comprendiendo mejor al paciente en su relacin con el entorno. El paciente, como sistema, puede ser una persona, una familia o una comunidad (Neuman en Marriner, 1999). La propiedad de modelo sistmico permiti su operacin con el trabajo en comunidades desarrollado por Anderson y McFarlane. (1988). En la segunda edicin de su libro, Anderson y McFarlane (1996) modificaron el nombre del modelo a Community-as-Partner, fundamentando el cambio en la necesidad de enfatizar la filosofa de la atencin primaria de salud. Si bien hay literatura que lo ha traducido como Comunidad como Socio (Klainberg et al., 2000), en esta escuela la traduccin se hizo como Comunidad Participante, por estimarse que reflejaba mejor la intencin de las autoras del modelo con el cambio de nombre, ya que as se enfatiza la importancia de la participacin de la comunidad en el trabajo concerniente a su salud y bienestar. Wright y Leahey (2000) destacan la importancia de la Teora de Sistemas como base para la comprensin de la familia como un todo, definiendo al sistema como un conjunto de elementos en interaccin mutua. Aplicado a familias, esta teora permite visualizarla como una unidad, focalizndose en la interaccin entre sus miembros ms que en cada uno de ellos. Entre los conceptos de la Teora de Sistemas destacados por Wright y Leahey (2000) como de importancia para el trabajo con familias estn: que el sistema familiar es parte de un suprasistema y a la vez est compuesto por muchos subsistemas; que la familia como un todo es ms que la suma de sus partes; que un cambio que ocurre en uno de sus miembros afecta a todo el sistema, y que la familia es capaz de producir un equilibrio entre cambio y estabilidad. El propsito de este trabajo es presentar los elementos principales del Modelo de Enfermera Comunidad Participante (Community-as-Partner), describiendo la aplicacin realizada por profesoras de nuestra escuela en la enseanza de la enfermera comunitaria y su aplicacin al trabajo con familias.
Descripcin del modelo y su aplicacin

Los modelos tericos de Enfermera se organizan en torno a las conceptualizaciones y relaciones entre cuatro grandes fenmenos: persona, salud, ambiente y Enfermera. Anderson y McFarlane (1988)
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definen estos cuatro conceptos centrales de la siguiente forma: Persona: la comunidad, concebida como grupo, poblacin o conglomerado con al menos una caracterstica comn, como ubicacin geogrfica, ocupacin, raza, intereses comunes, entre otros. Ambiente: todas las condiciones, circunstancias e influencias que rodean y afectan el desarrollo de la comunidad, quien a la vez es tambin parte del ambiente. Salud: un estado de equilibrio, en que los subsistemas estn en armona y as el conjunto puede desarrollarse en su mximo potencial. Enfermera: una profesin que con visin nica y holstica de la comunidad contribuye a su salud participando en la valoracin de la comunidad, en la deteccin de problemas de la comunidad factibles de ser modificados por la intervencin de Enfermera, planificando y ejecutando, en conjunto con otros, la intervencin para disminuir los problemas de salud de la comunidad y evaluando los efectos de las intervenciones en la salud de la comunidad. De esta manera, las personas que conforman la comunidad estn en continua interaccin con el ambiente del que forman parte, recibiendo influencias positivas y negativas que influyen en el equilibrio del sistema. La enfermera, a travs de la aplicacin del proceso de Enfermera, trabaja en conjunto con la comunidad (personas y ambiente) y otros miembros del equipo de salud en la identificacin de problemas y en la bsqueda de las mejores estrategias para su solucin. Los principales elementos que se identifican en este modelo son la Comunidad y el Proceso de Enfermera (figura 1, ver pgina 100). La Comunidad compuesta por una estructura bsica central o ncleo de la comunidad, formado por personas con atributos o caractersticas propias, rodeado por el ambiente subdividido en ocho subsistemas: ambiente fsico; servicios sociales y de salud; economa; comunicacin; seguridad y transporte; poltica y gobierno; educacin y recreacin (Anderson y McFarlane, 1996) (figura 2, ver pgina 100). La Comunidad se visualiza en forma integral, como un todo, cuyas partes (ncleo y ocho subsistemas) se encuentran en proceso de interaccin dinmica, afectndose mutuamente en forma positiva o negativa y en el cual el estrs y la reaccin que ste suscita son componentes bsicos de la comunidad como sistema abierto (Neuman en Marriner, 1999). Esta interaccin entre los componentes y subsistemas se representa en el modelo por lneas punteadas (Anderson y McFarlane, 1996) (figura 2). Aplicado a comunidades, el ncleo est representado por las personas o poblacin que conforma la comunidad, sea sta geogrfica o un grupo unido por intereses comunes, y al nivel de familias, por los miembros de la familia, como un todo. El Proceso de Enfermera descrito en el modelo es la herramienta que utiliza la enfermera para abordar a la comunidad con un enfoque unificador, facilitndole la definicin acertada de los problemas de Enfermera y comprendiendo mejor a la comunidad en su interaccin con el ambiente. Las etapas del Proceso de Enfermera descritas por Anderson y McFarlane (1988, 1996) en su modelo son cinco: Valoracin; Anlisis y Diagnsticos de Enfermera Comunitaria; Plan: planificacin de la intervencin comunitaria segn niveles de prevencin primaria, secundaria y/o terciaria, y Evaluacin.
I. Valoracin
La Comunidad est representada en el modelo por la Rueda de la Valoracin, en la cual se encuentra el ncleo de la comunidad y los ocho subsistemas del ambiente (figura 2). El modelo se centra en el reconocimiento de todas las variables y factores que estn influyendo en la respuesta de la comunidad
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a los estresores, tanto internos, es decir, propios de las personas y su ambiente, como externos presentes en el suprasistema, es decir, fuera de los lmites de la comunidad. Si bien la comunidad funciona como un sistema abierto, el separar las distintas partes que lo componen ayuda a su comprensin (Klainberg, 2000). Se requiere de experiencia para lograr la identificacin de la comunidad como un todo, por lo que en trminos de aprendizaje, para lograr ese objetivo, analizar los componentes de acuerdo a lo propuesto por el Modelo Comunidad Participante ha resultado de utilidad para la prctica de los estudiantes de enfermera. Por ello se describir por separado la valoracin del ncleo y de los ocho subsistemas del ambiente, que componen la comunidad. Valoracin del Ncleo: La valoracin del ncleo de la comunidad incluye todos los atributos o caractersticas propias de las personas (Anderson y McFarlane, 1996). Entre ellas destacan: la historia de la comunidad; las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin (estructura por edad y sexo), caractersticas econmicas (ingreso, ocupacin), caractersticas educacionales (escolaridad o nivel de instruccin, cursos de capacitacin), etnia, tipos de hogares, estado civil, estadsticas vitales (nacimientos y muertes por edad y causa), religin; sus valores, creencias y costumbres; las caractersticas de salud, morbimortalidad, estilos de vida y uso de los servicios de salud. Para la valoracin del ncleo en su aplicacin a la familia, la experiencia desarrollada en la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile ha incluido, adems de lo que se deriva directamente de este modelo, algunos elementos del Modelo de Valoracin Familiar de Calgary (Wright y Leahey, 2000), de funciones de la familia (Covarrubias et al., 1986) y patrones de funcionamiento familiar (Klainberg et al., 2000). Entre los aspectos a valorar destacan: historia familiar (desde que la familia se form); valores, creencias y costumbres que influyen en su organizacin como sistema; subsistemas que se forman como dadas o dupletas, tradas o jerarquas generacionales; caractersticas sociodemogrficas (edades, gnero, relacin de parentesco, nivel educacional, actividad, ingreso); relacin con las familias de origen y con otros subsistemas del ambiente. La valoracin de la familia tambin incluye: etapa del ciclo de vida familiar actual; problemas de salud de sus miembros (actuales y antecedentes familiares), utilizacin de los servicios de salud (previsin y uso que hacen de ella); impacto de los problemas de salud individual en el proceso familiar; estilos de vida; caractersticas de los patrones de la vida diaria o aspecto instrumental del funcionamiento familiar; caractersticas del componente expresivo del funcionamiento familiar, referido al tipo de comunicacin, solucin de problemas, distribucin y ejercicio de los roles y estilo normativo de la familia. Valoracin del Ambiente: La valoracin de los 8 subsistemas incluye los mismos elementos para comunidades y familias (Anderson y McFarlane, 1996). Ambiente fsico: Entre los elementos a valorar se encuentran ubicacin geogrfica, densidad de poblacin, caractersticas del clima, caractersticas del terreno, presencia de animales y vectores, sealizaciones y caractersticas de la iluminacin, caractersticas de las viviendas, caractersticas de los transentes, reas verdes, centros de abastecimiento, iglesias, organizaciones y otros. Servicios sociales y de salud: Se valoran la cantidad, calidad, acceso y cobertura de recursos o servicios sociales y de salud disponibles, as como el tipo de servicios ofrecidos tanto por parte de organismos gubernamentales como no gubernamentales. Economa: La valoracin considera bienes y servicios y fuentes de trabajo disponibles para la comunidad o familia; ingreso per cpita; tasa de empleo y desempleo; tasa de actividad por edad y sexo y distribucin porcentual segn sector de ocupacin.
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Seguridad y transporte: La valoracin de la seguridad del sector considera servicios de proteccin como bomberos, polica u otros; calidad del aire; disposicin de residuos slidos; disposicin de residuos lquidos; disposicin de agua potable y red de iluminacin. La valoracin del transporte considera principalmente el tipo de transporte disponible, tanto pblico como privado. Poltica y gobierno: Considera la valoracin de organizaciones polticas a nivel local. En nuestro medio, se considera la Municipalidad como representacin de poder poltico, con los distintos departamentos y servicios ofrecidos a la comuna, incluyendo los programas de desarrollo comunitario. En Chile la organizacin vecinal est dada a travs de unidades vecinales, quienes representan a los vecinos frente a la municipalidad. Comunicacin: Su valoracin se realiza en el mbito formal e informal. La comunicacin formal incluye la presencia y uso por parte de la comunidad de medios como prensa, radio, TV, correo, telfono, internet. La informal considera la forma en que la comunidad se comunica internamente, como puede ser a travs de boletines, diarios comunales, radios locales, posters de la iglesia, de los establecimientos educacionales, entre otros. Educacin: Se valora el tipo y acceso a establecimientos educacionales y recursos de capacitacin disponibles. Recreacin: La valoracin considera recursos disponibles para la recreacin y el uso que hace la comunidad y/o familia de ellos.
II. Anlisis y diagnstico

El anlisis es el estudio de los datos obtenidos de la valoracin con el objetivo de tener una imagen clara de los factores que producen tensin o estrs (estresores); de los problemas de salud ocasionados por los estresores identificados (grado de reaccin); de las conductas que estn realizando para prevenir los problemas de salud (lneas flexibles de defensa), y los recursos y fortalezas para tratar o solucionar los problemas cuando se presentan y lograr el nivel de funcionamiento perdido por el dao producido (lneas de resistencia). Un buen anlisis permite formular los diagnsticos de salud y/o de Enfermera para planificar la intervencin de forma coherente con la realidad, y en alguno de los niveles de prevencin Anderson y McFarlane (1996) destacan la importancia de analizar los parmetros en conjunto con la comunidad para llegar a un diagnstico de salud de la misma, as como la importancia del trabajo en equipo inter e intradisciplinario. Para realizar el anlisis de los estresores, se consideran los estmulos que producen tensin y tienen el potencial para causar el desequilibrio del sistema. Estos pueden tener su origen dentro o fuera del sistema (Anderson y McFarlane, 1996). Existen estresores conocidos, desconocidos y universales. Estos pueden diferir en su potencial para alterar el nivel de estabilidad usual del sistema o su lnea normal de defensa, dependiendo de la proteccin dada por la lnea flexible de defensa (Neuman en Parker, 2000). Por lo tanto, para el anlisis, se requiere identificar todos aquellos estresores (presentes en el ncleo y los ocho subsistemas) que representan un riesgo, amenaza y/o dao a la salud de la comunidad o de la familia. Un temporal de viento y lluvia o la cesanta a nivel nacional pueden considerarse como estresores extracomunitarios; en cambio, la mala disposicin de basuras o la ausencia de escuelas pueden identificarse como estresores intracomunitarios.
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Aplicado a familias, los estresores tienen el potencial de alterar la salud o funcionamiento familiar (Jaimovich, 1992; Klainberg et al., 2000). Podran considerarse estresores extrafamiliares, la delincuencia en el barrio, la contaminacin del aire o la presencia de perros callejeros y estresores intrafamiliares un conflicto de roles familiares, conflicto de pareja o la cesanta del padre. La Lnea Flexible de Defensa (LFD) es la capacidad para mantener el equilibrio o la salud frente a cualquier estresor. Cualquier variacin de la salud ocurre cuando los estresores penetran la lnea flexible de defensa (Neuman en Marriner, 1999). Representa un nivel de salud dinmico resultante de la respuesta temporal a estresores, por ello se representa por una lnea punteada (Figura 2) que acta como amortiguador (Anderson y McFarlane, 1996). La lnea flexible de defensa se considera la primera barrera que enfrenta un estresor al intentar impactar con el sistema, y de esta barrera depende que el estresor penetre o no la lnea normal de defensa; es decir, altere o no el equilibrio del sistema. Las interrelaciones particulares, en un momento dado, de las caractersticas fisiolgicas, psicolgicas, socioculturales, evolutivas y espirituales que posee el sistema comunitario o familiar, pueden influir en el grado de proteccin que le brinda su lnea flexible defensa frente a una posible reaccin a un solo factor estresante o a una combinacin de varios (Neuman en Parker, 2000). Esta respuesta est dada por las acciones que realiza la comunidad tendientes a evitar que un estresor les produzca dao, como ocurre, por ejemplo, cuando frente a la vagancia juvenil, la comunidad acude a la junta de vecinos para desarrollar actividades deportivas con los jvenes, o frente a la amenaza de epidemia de influenza en los adultos mayores, la comunidad se vacuna en forma oportuna, con lo que se evita que dichos estresores penetren las lneas de defensa. Aplicado a familias, ejemplos de lneas flexibles de defensa podran ser que, ante el aumento de la delincuencia del barrio, la familia coloque protecciones en las ventanas; por hospitalizacin de un miembro de la familia compartan entre todos las tareas que habitualmente ejecutaba esa persona; o frente a la prdida de empleo del jefe de hogar, los hijos tomen conciencia de la importancia del ahorro en actividades de la vida diaria (cuidar la luz, el gas, el agua y el telfono) e implementan un negocio familiar artesanal. En este ltimo caso, esta respuesta temporal al estresor intrafamiliar ha permitido desarrollar fortalezas como es la creatividad en los hijos y ha contribuido a que cada uno se sienta capaz de salir adelante por sus propios esfuerzos. El Grado de Reaccin (GR) es el desequilibrio que resulta de la accin de los estresores sobre las lneas de defensa de la comunidad. El grado de reaccin puede reflejarse en las tasas de morbimortalidad o desempleo (Anderson y McFarlane, 1996). Otros ejemplos de dao sufrido por la comunidad pueden ser la delincuencia o la drogadiccin. Aplicado a familias, el grado de reaccin es el dao a la salud o funcionamiento familiar que se produce por la accin de estresores. Ejemplos de ello pueden ser las crisis situacionales, ruptura conyugal y drogadiccin del hijo adolescente (Jaimovich, 1994). Para el anlisis de las Lneas de Resistencia (LR), se considera que dentro de cada sistema existen de forma implcita factores que lo defienden de los estresores cuando estos han penetrado la lnea normal de defensa alterando la estabilidad del sistema. Estos factores internos se denominan lneas de resistencia y su funcin es intentar recuperar el equilibrio e impedir que el estresor siga penetrando y llegue a la estructura bsica del sistema (Neuman en Parker, 2000). Son mecanismos internos que actan para defenderse de los estresores y del dao producido por ellos; representan las fortalezas de la comunidad presentes tanto en las personas como en cada uno de los ocho subsistemas (Anderson y
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McFarlane, 1996). Ejemplo de lnea de resistencia frente al grado de reaccin de la delincuencia en el sector sera la capacidad de los vecinos de organizarse para que la junta de vecinos solicite mayor vigilancia policial, o a nivel nacional la organizacin de la polica con un plan cuadrante de vigilancia permanente. Aplicado a familias, las lneas de resistencia son las fortalezas que le permiten a la familia resolver los problemas de salud familiar. Por ejemplo, si el grado de reaccin fuera alteracin de la organizacin familiar por hospitalizacin de la madre, se podran identificar las siguientes lneas de resistencia: poseen adecuada disposicin para reorganizar el ejercicio de los roles, valoran y estimulan los esfuerzos de cada uno, cuentan con red de apoyo de familia de origen materno. Los datos necesarios para analizar las lneas de resistencia se obtienen de la identificacin de aquellas fortalezas y recursos propios del ncleo y del ambiente (ocho subsistemas) que le permitirn minimizar el grado de reaccin y sus consecuencias y volver al funcionamiento o nivel de salud perdido. La Lnea Normal de Defensa (LND) corresponde al estado de salud que ha alcanzado el sistema o la comunidad con el tiempo. Puede incluir caractersticas como alto porcentaje de inmunizacin o baja mortalidad infantil (Anderson y McFarlane, 1996). El nivel usual de bienestar del sistema corresponde a un punto del continuum salud-enfermedad y equivale al nivel de estabilidad alcanzado en un tiempo dado (Neuman en Marriner, 1999). Neuman considera que la lnea normal de defensa es dinmica, pudiendo aumentar o disminuir el nivel de estabilidad o bienestar como resultado de un tratamiento a una reaccin producida por un estresor (Neuman en Parker, 2000). La lnea normal de defensa se evidencia al nivel de la comunidad a travs de sus indicadores de salud y de calidad de vida (nivel de inmunidad, tasas de mortalidad, tasas de morbilidad, nivel de ingresos, grado de organizacin, entre otros). Un ejemplo de lnea normal de defensa podra ser: la comunidad posee un nivel de escolaridad bajo el promedio nacional, que le impide acceder a trabajos mejor remunerados para satisfacer sus necesidades bsicas, como vivienda adecuada, alimentacin saludable y cuidados de salud apropiados. La esperanza de vida es baja en relacin con el pas y la causa principal de muerte son las enfermedades cardiovasculares asociadas a estilos de vida desfavorables. Aplicado a familias, el nivel de salud o funcionamiento familiar se evidencia por la forma de distribuir las tareas de la familia o capacidad para organizarse, por el grado de apoyo emocional y solidaridad entre sus miembros, y tambin por la estabilidad o vulnerabilidad econmica. Como ejemplo, la lnea normal de defensa podra expresarse cmo la distribucin de tareas permite una adecuada organizacin familiar. La familia percibe patrones de comunicacin entre padres e hijos adolescentes efectivos. Las caractersticas de la vivienda satisfacen las necesidades fisiolgicas, psicolgicas y de proteccin del peligro. La familia ha alcanzado un nivel econmico con adecuada distribucin de los ingresos que le permite satisfacer las necesidades bsicas. Diagnstico: El diagnstico de Enfermera le da la direccin a las intervenciones de Enfermera y a las metas. La meta deriva de los estresores identificados, pudiendo referirse a la eliminacin o disminucin de un estresor, o al fortalecimiento de las fortalezas de la comunidad, actuando sobre las lneas de defensa (Anderson y McFarlane, 1996). La formulacin de diagnsticos de Enfermera considera el grado de reaccin producido por uno o ms estresores. Si no se presenta grado de reaccin, pero el estresor est presente, se plantea como riesgo de dao.
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De la experiencia obtenida en la aplicacin de este modelo durante los ltimos diez aos se citan los siguientes ejemplos de diagnsticos: Al nivel de comunidad: aumento de la incidencia de diarreas relacionada con la contaminacin del agua de noria por cercana a letrina; alta incidencia de accidentes en la va pblica relacionada con ausencia de sealizaciones y trnsito vehicular a exceso de velocidad. Al nivel de familia: riesgo de asfixia relacionado con la instalacin del clefon dentro del bao con mala ventilacin; drogadiccin por marihuana del hijo mayor relacionado con influencia de pares adictos y facilidad de acceso a la droga.
III. Planificacin de la intervencin

El validar los diagnsticos de Enfermera comunitaria con los miembros de la comunidad es un paso importante para mantener la participacin de la comunidad en el proceso dirigido a planear las intervenciones en salud. Las comunidades tienen el derecho a identificar sus propias necesidades y negociar con la enfermera comunitaria las intervenciones o programas especficos de salud. A su vez, la enfermera es responsable de proporcionar la informacin requerida para llevar a cabo el proceso (Anderson y McFarlane, 1996). Una vez validados los diagnsticos, se fijan las metas orientadas hacia la salud de la comunidad y/o familias y las propuestas concretas de accin. De acuerdo a las metas fijadas, se propone un programa con actividades dirigidas al cumplimiento de las metas con el cronograma correspondiente. El programa incluye actividades y objetivos operacionales derivados de las metas, establecidos en forma colaborativa entre los diferentes grupos involucrados (profesionales y miembros de la comunidad). El siguiente paso es identificar la factibilidad de llevar a cabo lo programado, considerando recursos disponibles y requeridos, y obstculos que puedan interferir con lo planeado. Considerando estos factores, se propone el plan, se registra y asume (Anderson y McFarlane, 1996).
IV. Implementacin
Es la fase de accin del proceso de Enfermera, donde se lleva a cabo el plan con foco en la comunidad. En esta fase es fundamental la participacin activa de la comunidad para lograr los resultados esperados. Los miembros de la comunidad necesitan sentirse dueos del programa o actividad que se llevarn a cabo con ellos, por lo cual deben asumir alguna responsabilidad no slo al planearla, sino tambin en su implementacin (Anderson y McFarlane, 1996). En su aplicacin a familias, el plan propuesto debe ser consensuado con los miembros de la familia y trabajado cooperativamente con ellos. Intervencin comunitaria segn niveles de prevencin primaria, secundaria y/o terciaria: La intervencin de Enfermera planteada por el Modelo Comunidad Participante, as como lo est tambin en el modelo de Betty Neuman, se enfoca hacia la prevencin (primaria, secundaria o terciaria) y, por lo tanto, se basa en el continuum salud-enfermedad. De esta manera, al actuar sobre los estresores o sobre las lneas de defensa se est previniendo la enfermedad o contribuyendo a su recuperacin. Al planear la intervencin con familia, esta depender de la severidad y complejidad de los problemas familiares y de sus fortalezas.
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Prevencin primaria: La prevencin primaria mejora la salud y el bienestar de la comunidad, permitiendo que sta sea menos vulnerable a los estresores (Anderson y McFarlane, 1996). La prevencin primaria se relaciona con la intervencin para identificar y reducir los factores de riesgo posibles o reales asociados con los factores estresantes del entorno y con la prevencin de una posible reaccin. Si la lnea normal de defensa est en un buen nivel, se valoran los riesgos y se interviene para proteger la estabilidad del sistema fortaleciendo su lnea flexible de defensa (antes que el estresor impacte con el sistema). Las intervenciones pueden estar dirigidas a prevenir los problemas o fortalecer la salud de la familia, en cuyo caso se acta al nivel de prevencin primaria fortaleciendo las lneas de defensa (flexible y normal) o eliminando los estresores. Entre las acciones de prevencin primaria se puede mencionar la educacin para la eliminacin de los factores estresantes, el ofrecer informacin de recursos presentes en los ocho subsitemas, el apoyo para afrontar los problemas de forma positiva y mantener el nivel funcional, la educacin relacionada con estilos de vida saludable, entre otros (Neuman en Marriner, 1999). El modelo Comunidad Participante (Anderson y McFarlane, 1996) describe la promocin de la salud dentro de las alternativas de prevencin primaria, con programas destinados a prevenir problemas especficos, aunque reconoce que los programas de promocin de salud estn dirigidos a elevar la salud general de la poblacin. En nuestra experiencia, y considerando que la postura actual de la Salud Pblica es la orientacin hacia la salud, se incorpora la promocin de la salud como alternativa de intervencin centrada en la salud y no en el continuum salud-enfermedad, especialmente en el trabajo realizado por alumnos de segundo ao de la carrera con familias, en que se pretende promover estilos de vida saludables cuando no se han identificado estresores de importancia sobre los que se requiera actuar. Prevencin Secundaria: La prevencin secundaria se realiza cuando el estresor penetr la lnea normal de defensa y se relaciona con la sintomatologa que aparece tras la reaccin a los factores estresantes y con la adecuada jerarquizacin de las acciones, y con el tratamiento destinado a reducir sus efectos nocivos (Neuman en Marriner, 1999). Si el estresor ha producido grado de reaccin, la enfermera plantea intervenciones de prevencin secundaria para fortalecer las lneas de resistencia y alcanzar el equilibrio. Las intervenciones dirigidas a pesquisar, a tratar o a solucionar un problema de salud familiar o a evitar un dao mayor, corresponden a acciones de prevencin secundaria. Entre ellas se identifican, entre otros, la movilizacin y mximo rendimiento de los recursos internos y externos para alcanzar la estabilidad, facilitar la manipulacin intencionada de los estresores y las reacciones a ellos, facilitar un diagnstico oportuno, tratamiento apropiado y medidas de intervencin, apoyar los factores positivos dirigidos hacia la recuperacin (Neuman en Marriner, 1999). Prevencin Terciaria: Tiene su foco en devolver a la comunidad a un nivel de ptimo funcionamiento (Anderson y McFarlane, 1996). Se refiere a los procesos de adaptacin o rehabilitacin para lograr la estabilidad ptima posible despus del tratamiento o intervencin de un problema, previniendo un desequilibrio adicional (Neuman en Marriner, 1999). Las intervenciones dirigidas a mantener la estabilidad del sistema en un proceso de rehabilitacin corresponden a acciones del nivel terciario de prevencin. Entre ellas se puede mencionar educar, reeducar y/o reorientar y apoyar al paciente (comunidad o familia) hacia los objetivos de la terapia de rehabilitacin, coordinar e integrar los recursos de salud necesarios (Neuman en Marriner, 1999); o programas de terapia dirigidos a nios abusados sexualmente (Anderson y McFarlane, 1996).
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V. Evaluacin:
La enfermera evala las respuestas de la comunidad a un programa de salud, con el fin de medir el progreso hacia el logro de las metas y objetivos propuestos. Los datos obtenidos en la evaluacin tambin son de gran importancia para la revisin de los diagnsticos derivados del anlisis de la informacin obtenida en la valoracin (Anderson y McFarlane, 1996). Es as como tanto en comunidades como en familias indica los cambios producidos en ellos y proporciona informacin para una nueva valoracin iniciando un nuevo proceso de Enfermera. Existen diferentes mtodos que se pueden utilizar para evaluar la relevancia, progreso, costo-eficacia e impacto de un programa de salud, los cuales tienen que haber sido discutidos con la comunidad, considerando sus beneficios y limitaciones (Anderson y McFarlane, 1996). Algunos indicadores utilizados con mayor frecuencia en la aplicacin hecha al trabajar con familia son la comprensin de la educacin dada, cambios de conductas, adherencia a tratamientos y controles de salud, eliminacin de los factores estresantes, uso adecuado y oportuno de los recursos del ambiente.
Conclusiones
El uso del Modelo Comunidad Participante descrito por Anderson y McFarlane, que ha sido utilizado como gua de la enseanza de la Enfermera en Salud Comunitaria en la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica, ha demostrado ser de gran utilidad para la comprensin de esta rea de la disciplina al nivel de los alumnos de pregrado. Ayuda a organizar la informacin, a orientar la intervencin y medir resultados, facilitando la aplicacin del proceso de Enfermera orientado por un referente terico. Con el fin de lograr una mayor comprensin del modelo para su aplicacin en docencia de pregrado, se hace necesario recurrir al Modelo Sistmico de Betty Neuman para una mejor comprensin de los conceptos y sus relaciones. El anlisis y discusin entre los miembros del equipo de profesoras del rea de salud comunitaria ha sido de fundamental importancia para la comprensin y aplicacin de conceptos del modelo. Al aplicarlo al trabajo de familias con alumnos de segundo ao de la carrera, se considera la familia como comunidad; sin embargo, para la valoracin del ncleo, se complementa con elementos del Modelo de Valoracin Familiar de Calgary (Wright y Leahey, 2000) e informacin obtenida de literatura abocada al tema de familia (Covarrubias, 1986; Klainberg, 2000).
Agradecimientos
Se agradece el aporte de las profesoras Mara Sylvia Campos, Solange Campos y Ximena Ferrer, con quienes hemos conformado el equipo de Enfermera Comunitaria, haciendo un profundo anlisis a lo largo de estos aos para lograr la comprensin necesaria para llegar a la aplicacin que actualmente se hace de este modelo. Se agradece la generosidad de la doctora Elizabeth Anderson para compartir su modelo con nosotros y su disposicin a aportar a nuestra experiencia.
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Anderson, E., & McFarlane, J. (1996). Community as partner. Theory and practice in nursing. (2 ed.). Philadelphia: LippincottRaven Publishers. Covarrubias, P., & Cols. (1985). La familia, una aproximacin sociolgica. Revista Educacin (132), 16-21. Jaimovich, S. (1994). Aplicacin modelo comunidad como cliente a la enfermera familiar. Revista EPAS: Educacin para el autocuidado en salud, XI(1), 33-34. Klainberg, M., Holzemer, S., Leonard, M., & Arnold, J. (2000). Enfermera comunitaria. Una alianza para la salud. McGraw Hill Interamericana. Marriner, A., & Raile, M. (1999). Modelos y teoras en enfermera. (4 ed.). Espaa: Harcourt Brace Publishers Internacional. Parker, M. (2000). Nursing theories and nursing practice. Philadelphia: F. A. Davis Company. Wright, L., & Leahey, M. (2000). Nurses and families. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Correspondencia a: Luz Mara Herrera, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Campus San Joaqun, Vicua Mackenna 4860, Macul, Santiago, luzma@uc.cl
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Modelo Comunidad participante (Community-as-Partner) Elizabeth Anderson, Judith McFarlane, 1988, 1996
Valoracin
acin Recre
Ambient e Fsi co
acin Educ
Econom a
Seguridad y Tran spor t
cin unica Com
Estresor Anlisis Diagnstico de enf. comunitaria Plan Intervenciones Prevencin secundaria Prevencin primaria
Evaluacin
Figura 1: Traducido de Anderson, E. y McFarlane, J. (1996) Community-as-partner model p. 170. Autorizada su publicidad.
Rueda de la Valoracin
acin Recre
Ambient e Fsi co
Econo ma
cin unica Com
Ncleo ESTRESOR
Figura 2: Traducin de Anderson, E. y McFarlane, J. (1996) The community assesment wheel p. 171. Autorizada su publicacin.
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Gobierno tica y Pol
Serv. Social es y d e
Salu d
Grado de Reaccin
Prevencin terciaria
acin Educ
Lnea Flexible de Defensa (Zona de amortiguacin) Lnea Normal de Defensa (Salud) Lneas de Resistencia (Fortalezas)
Seguri d a d y Tran spo rte
Gobierno tica y Pol
Serv. Social es y d e
Salu d
Intervencin para mejorar la calidad en la valoracin y manejo del dolor Intervention to increase quality in nursing assessment and handling of pain
Mara Gloria Burgos
Enfermera Matrona, Diplomada en Gestin y Liderazgo de Servicios de Enfermera., Enfermera, Hospital Clnico UC de la Universidad Catlica de Chile.
Mirtha Mur
Enfermera, Enfermera Unidad del Dolor, Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile.
Ana Ruiz
Enfermera Matrona, Diplomada en Enfermera para la Atencin Primaria, Diplomada en Gestin y Liderazgo en Servicios de Salud, Enfermera Servicio de Recuperacin, Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile.
Mara Isabel Saldas

Enfermera Matrona, Especialista en Enfermera del Recin Nacido de Alto Riesgo, Diplomada en Gestin y Liderazgo en Servicios de Salud, Enfermera Unidad de Neonatologa, Hospital Clnico UC de la Universidad Catlica de Chile.
Claudio Robles
Enfermero Matrn, Especialista en Enfermera Cardiovascular, Magister en Administracin en salud, Profesor Asociado; Enfermero Coordinador del Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile.
Andrea Corbeaux
Enfermera Matrona, Diplomada en Gestin y Liderazgo de Servicios de Enfermera,, Enfermera Sub Coordinadora del Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile.
Johanna Argandoa y M. Ins Riquelme

Enfermeras Monitoras de Unidad Dolor, Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile.
Resumen Con el propsito de mejorar la calidad de la atencin brindada a los pacientes del Hospital Clnico de la Universidad Catlica, se implement un programa de intervencin para unificar criterios en el sistema de Enfermera sobre la valoracin y manejo del dolor en pacientes adultos y nios. El programa se desarroll en tres etapas: diagnstico de la situacin, intervencin y evaluacin. El diagnstico revel que la mayora de los servicios no contaba con normas escritas estandarizadas de Enfermera de valoracin y manejo del dolor. Algunos servicios aplican protocolos mdicos escritos para el manejo del dolor, pero ellos son parcialmente conocidos por el personal. Se administra analgesia segn indicacin del mdico tratante. La intervencin consisti en capacitar a 37 enfermeras en el tema y evaluar los cambios en su nivel de conocimientos por medio de pre y postest y una encuesta de opinin. Los resultados mostraron mejora en el nivel de conocimientos de las enfermeras asistentes; se manifest la necesidad de unificar las formas de valoracin y manejo de enfermera del dolor a nivel institucional y de contar con protocolos mdicos de manejo del dolor escritos y conocidos por el personal en todos los servicios. Se escribi un manual de valoracin y manejo del dolor. Palabras Clave: Valoracin del dolor, manejo del dolor, calidad de atencin. Abstract With the intention to improve the quality of nursing care offered to the patients at the Catholic University Hospital, a program of pain management was improve to unify and spread the systems of nursing valuation and handling of pain into the hospital. The program was developed in three stages: diagnosis of the situation, intervention and evaluation. The intervention was implemented through an education strategy apply to 37 nurses. Evaluation consist in pre/post test level of knowledge about pain assessment and nursing intervention. The results show improvement in nursing knowledge and they suggest that is necessary to have written nursing and medical protocols shared with all the nursing staff and a formal evaluation system in nursing assessment and pain intervention. Key words: Pain nursing assessment, pain management, quality of care.
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Intervencin para mejorar la calidad en la valoracin y manejo del dolor
Introduccin
En las distintas reas de su trabajo, la enfermera se ve enfrentada a diario con situaciones de dolor experimentadas por los pacientes. El poder proporcionar cuidado para aliviarlo constituye una parte importante de sus obligaciones, puesto que, como lo demuestra Rondon (1997), si el dolor es tratado en forma oportuna, favorece la recuperacin en menos tiempo, reduce la incidencia de complicaciones respiratorias, cardiovasculares, gastrointestinales, metablicas, urinarias, de funcin muscular y alteraciones neuroendocrinas. Por otra parte, evita el sufrimiento innecesario y posibilita un alta ms rpida reduciendo los costos de hospitalizacin, tanto para el paciente como para el centro asistencial y como resultado, aumenta el grado de satisfaccin de los pacientes. Los continuos avances en el conocimiento de la forma como se produce este fenmeno han permitido el desarrollo de estrategias de valoracin y control del dolor cada da ms eficaz y seguro. Los pacientes que se atienden en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile consideran el manejo del dolor como uno de los cinco atributos ms importantes en la calidad de atencin; es por esto que el Departamento de Mejoramiento Continuo, al realizar su encuesta anual de satisfaccin usuaria, evala, dentro de otras variables, la satisfaccin del manejo del dolor. Entre los aos 2000 y 2002, se encontr un incremento de un 89% a un 93,5% de satisfaccin (Vicente, 2003). Snchez (2002) e Ibarra (2003) sealan que si bien existe un mecanismo fisiopatolgico en la produccin del dolor, la vivencia de quien lo padece es subjetiva, nica y personal. Afortunadamente, hoy da existen formas de evaluar y objetivar la intensidad del dolor de relativo fcil manejo, para darle solucin rpida y efectiva (Jacox, Carr y Payne, 1994; Fonseca, 2001). Por su parte, Alvarez (2000) seala que con el desarrollo farmacolgico el paciente tiene mayor posibilidad de aliviar su dolor, siempre y cuando sea atendido oportunamente. Segn Saldarriaga, Castrilln y Pulido (2001), las enfermeras tienen una gran oportunidad de ayudar a estos pacientes y aumentar su satisfaccin, cuando valoran el dolor en forma oportuna y continua. La calidad de atencin brindada a los usuarios dentro de un hospital consiste en el desempeo adecuado de intervenciones seguras, que sean econmicamente accesibles y que produzcan un impacto sobre las tasas de morbilidad, mortalidad, minusvala y desnutricin (Rey, 2000), de acuerdo a Mrquez y Auccasi (2003), calidad de atencin significa satisfacer las necesidades de salud del cliente en todos los aspectos e implica constancia y adecuacin de estas necesidades incluyendo oportunidad. Obviamente el proceso de calidad de la atencin de Enfermera debe ser evaluado en forma continua y para ello se recomienda que los centros de salud cuenten con un sistema unificado de valoracin y manejo del dolor. Por lo anterior, un grupo de enfermeras designadas como monitoras del manejo del dolor decidi llevar a cabo un programa de intervencin para mejorar la forma de valoracin y manejo del dolor. Este programa contempl tres etapas: diagnstico, intervencin y evaluacin de la misma.
I. Etapa de Diagnstico
La etapa diagnstica se llev a cabo en el ao 2003. Se realiz un estudio exploratorio descriptivo, en el que se aplic un instrumento especialmente diseado para este fin, a las enfermeras coordinadoras
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del Hospital Clnico de la PUC, como un primer paso para considerar posteriormente la opinin de los otros actores en este proceso: enfermeras tratantes, pacientes y familiares. Se realiz un estudio descriptivo, exploratorio cuya muestra fueron 11 enfermeras coordinadoras de los servicios de Medicina, Ciruga, Pensionado, Pediatra, Neonatologa, Maternidad, Trax, Recuperacin (3 y 6 piso), UCI medico-quirrgica, y Unidad Coronaria, durante los meses de febrero y marzo del ao 2003. Para ello se dise un cuestionario escrito que fue aplicado en situacin de entrevista. El instrumento permiti recoger la opinin de las enfermeras en torno a las siguientes variables:
Existencia de normas escritas referentes a evaluacin y manejo del dolor. Forma de evaluar el dolor. Profesional que evala el dolor. Existencia de protocolos de manejo del dolor. Claridad de la enfermera en la conducta a seguir para intervenir
Instrumento:
Encuesta sobre la Forma de Valoracin y Manejo del Dolor Variables 1. Existe en su Servicio, a nivel de enfermera, alguna norma para evaluar y manejar el dolor? 2. De qu forma se evala el dolor? SI Respuestas NO
- Con pregunta directa: Tiene dolor? - Instrumento EVA - Otra forma: Cul? - Enfermera-Mdico SI NO Desconoce Descripcin conducta
3. Quin evala el dolor? 4. Existe protocolo mdico para el manejo del dolor? 5. Conducta a seguir por la enfermera una vez evaluado el dolor.
Resultados del Diagnstico:

1. 2. Existencia de norma para la valoracin y manejo del dolor: El 100% de las enfermeras coordinadoras opinan que los servicios no cuentan con normas escritas. Forma de evaluar el dolor: De las 11 coordinadoras encuestadas, el 90,9% responde que la forma de evaluar el dolor es a travs de pregunta de respuesta dicotmica: Tiene dolor? (S-No). El 45,4% aplica la Escala EVA. El 18,1% de las coordinadoras que corresponden a Pediatra y Neonatologa utiliza otra forma de valoracin (signos vitales y expresin facial) (Tabla 1). Persona que evala el dolor: En el 100% de los servicios, la enfermera y mdico evalan el dolor.
3.
103
Tabla 1. Distribucin de las respuestas de las enfermeras coordinadoras en relacin a forma de evaluacin del dolor. Servicio Pregunta Tiene dolor? S - No X X X X X X X X X X Instrumento EVA X X X X X X X Valoracion Signos vitales/ expresin facial
UCI U. Coronaria 6 Recuperacin 5 Trax 3 Recuperacin Pensionado Ciruga Medicina Pediatra Neonatologa Maternidad
4.
Existencia de protocolo mdico escrito para el manejo del dolor: El 70% de las enfermeras coordinadoras opinan que en sus servicios no hay protocolos mdicos para el manejo del dolor. Un 10% afirma que en su servicio existen protocolos, pero ellos no estn escritos. El 20% de las entrevistadas afirma que en sus servicios cuentan con protocolos de intervencin para algunas cirugas (no todas) y para el manejo de dolor de pacientes ginecolgicas y cesarizadas. El 10% de las entrevistadas reconoce que la intervencin es siempre indicada por el mdico tratante y/o el Anestesista (Tabla 2)
Tabla 2. Distribucin por existencia de Protocolos escritos manejo del dolor. Servicio U. Coronaria UCI 6 Recuperacin 3 Recuperacin Medicina Ciruga Pediatra Neonatologa Maternidad Pensionado No existe X No est escrito X Indicacin tratante, manejo anestesia X X X algunas cirugas X X ginecologa cesreas X X S existe Desconocen
5.
Conducta a seguir por la enfermera una vez evaluado el dolor: Respecto a la conducta a seguir una vez evaluado el dolor, el 100% de las enfermeras refieren dos conductas: a) si tiene indicacin analgsica, se administra el medicamento y b) si no tiene indicacin, se avisa a mdico de turno o tratante.
104
II. Fase de Intervencin

Sobre la base de estos resultados, se decidi realizar una intervencin tendiente a difundir y unificar los sistemas de valoracin y control del dolor. Para ello se desarroll un programa de capacitacin, cuyo propsito fue proporcionar herramientas para ayudar a las enfermeras a adquirir conocimientos para unificar criterios y estimular al personal a asumir la responsabilidad de integrar esta informacin dentro de su quehacer diario, para mejorar la satisfaccin de las necesidades principalmente de bienestar y seguridad del paciente (Etxeberra, 2002). El propsito del programa fue mejorar la calidad de atencin y la satisfaccin usuaria para garantizar el ptimo cuidado de los pacientes produciendo el mximo de beneficios y el mnimo riesgo para la salud del usuario (Escobar, Castrilln y Pulido, 1990). El objetivo del programa qued definido como que las enfermeras logren unificar criterios sobre sistemas de evaluacin y manejo del dolor para luego difundirlos entre sus pares.
Metodologa:
El plan de capacitacin consisti en un taller participativo con aquellas enfermeras asistenciales de los servicios clnicos, cuyos resultados en la encuesta de satisfaccin usuaria presentaron una evaluacin ms deficiente respecto a valoracin y manejo del dolor del ao 2002 y 2003. Se seleccionaron los servicios de Medicina Hombres y Mujeres y Pensionado del Hospital Clnico de la PUC. Se implement un taller de una hora para trabajar los contenidos propuestos. Estos contenidos fueron: definicin y clasificacin de dolor; uso y aplicacin escala de evaluacin del dolor EVA y generalidades sobre el manejo del dolor. Lo aprendido se evalu con un minitest pre y postaller de cinco preguntas. La asistencia fue entre 13 y 15 enfermeras por sesin. Se evalu en total a 37 enfermeras y se realizaron cuatro sesiones educativas.
III. Fase de Evaluacin Resultados de la intervencin

Se capacitaron 17 enfermeras del Servicio de Medicina y 20 de Pensionado. Se evaluaron las respuestas a las cinco preguntas del minitest antes y despus de la intervencin. MONITORES DOLOR - 2003 HOSPITAL CLINICO UC Manejo del Dolor Minitest Nombre:.. Servicio: Fecha:. Responda agregando un crculo alrededor de la letra de la alternativa o las alternativas que considere como la respuesta correcta:
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La escala de valoracin del dolor permite: Clasificar el dolor. Evaluar la intensidad del dolor en reposo y movimiento. Evaluar complicaciones quirrgicas. Evaluar la intensidad del dolor slo en reposo. La clasificacin del dolor segn duracin es: Dolor agudo y dolor crnico. Dolor leve, dolor moderado y dolor severo. Dolor localizado y dolor difuso. Dolor rpido y dolor lento. Un paciente requiere de analgesia slo cuando: El lo solicita. Presenta EVA sobre 8. Presenta EVA sobre 4. Todas las anteriores. Las Los manifestaciones fisiolgicas del dolor agudo: Taquicardia, sudoracin, palidez, vmitos. Hipertensin, sudoracin, nuseas. Hiperventilacin, taquicardia, palidez. Sensacin dolorosa. efectos colaterales de los opiceos son: Nuseas y vmitos. Depresin respiratoria y retencin urinaria. Hipotensin y taquicardia. Todas las anteriores.
En la Tabla 3 se resume el porcentaje de respuestas correctas de las enfermeras en el pre y postest. Como se puede observar, todas las enfermeras obtuvieron mejores respuestas despus de la intervencin, especialmente en temas en los cuales estaban ms dbiles como clasificacin del dolor y efectos de algunos medicamentos, lo que permite concluir que el programa tuvo algn grado de efecto. La limitacin para afirmar esto es que no se hicieron test de significancia estadstica, pero para los fines prcticos que nos interesaban estos resultados hablan por s mismos.
Conclusiones
El proyecto de intervencin sobre valoracin y manejo del dolor en el Hospital Clnico demostr que es posible monitorear y aumentar la calidad de atencin interviniendo en focos de Enfermera especficos que son indicadores de calidad y de satisfaccin usuaria.
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Tabla 3. Porcentaje de respuestas correctas de enfermeras antes y despus de la capacitacin en valoracin y manejo del dolor. Hospital Clnico UC. Servicio Medicina Aspectos a Evaluar Pretest 1. La Escala de Valoracin del Dolor permite evaluar intensidad del dolor en reposo y movimiento. 2. La clasificacin del dolor segn duracin es agudo y crnico. 3. Un paciente requiere analgesia cuando l lo solicita y presenta EVA Sobre 4. 4. Las manifestaciones fisiolgicas del dolor agudo son taquicardia, sudoracin, palidez, vmitos, hipertensin, hiperventilacin. 5. Los efectos colaterales de los opiceos son nuseas, vmitos, depresin respiratoria, retencin urinaria, hipotensin y taquicardia. 52,9% Postest 82,3% Pretest 58% Postest 80% Servicio Pensionado
35,2%
88,2%
65%
85%
47%
64,7%
50%
70%
52,9%
88,2%
70%
90%
58,8%
82,3%
40%
80%
La Fase Diagnstica revel que el 100% de las enfermeras coordinadoras encuestadas afirmaba que no exista una norma estandarizada de Enfermera en relacin a valoracin del dolor. La mayora de ella concord que en sus servicios la forma de evaluar dolor es a travs de la formulacin de una pregunta dicotmica y se objetiva parcialmente la intensidad del dolor utilizando escalas de evaluacin. En la mayora de los servicios no existan protocolos mdicos de manejo del dolor o se desconocan y, por ltimo, la conducta general de las enfermeras, despus de evaluada la existencia del dolor, era administrar analgesia prescrita y de lo contrario ubicar al mdico de turno o tratante. Se pas a la segunda fase de intervencin a base del diagnstico y se implement un programa de capacitacin con las enfermeras de los servicios ms necesitados. Despus de la capacitacin, se evalu lo aprendido mediante el mismo test diagnstico. Las enfermeras participantes aumentaron sus conocimientos acerca de la valoracin y manejo del dolor. Cada grupo de enfermeras manifest la necesidad de unificar criterios para valorar y manejar el dolor de los pacientes a nivel institucional y la necesidad de que existan protocolos mdicos escritos sobre manejo de dolor, especialmente en pensionado. Como resultado, se elabor un Manual de Autoinstruccin de Valoracin y Formas de Manejo del Dolor, para ser difundido a Enfermeras y Auxiliares de Enfermera. Creemos que esta forma de trabajo permite poco a poco aumentar y mantener la excelencia en la calidad y mejoramiento continuo de la atencin de Enfermera de nuestra institucin hospitalaria.
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Alvarez, T. (2000). El dolor en los neonatos, enfoque diagnstico y teraputico. IATREIA, 13, (4), 246-255. Etxeberra, A., (2001). Problemas relacionados con el dolor. Documento recuperado en noviembre, 25 de 2003, de http:// es.geocities.com/simplex59/faltadebienestar.html#DOLOR Fonseca, L . (2001). El dolor. Recuperado junio, 8 del 2004. Disponible en http:/wwwgalenored.com. Guerrero, M., & Gonzlez, J. (2002). Prcticas para el Manejo del Dolor. Educacin Mdica Contnua. 11-16. Ibaez, J., De la Calle, J., Gonzalez, J., Robaina, F., & Ruiz, R. (1999). Normas de la Sociedad Espaola del Dolor para el tratamiento del dolor agudo. El Dolor, 7 (28), 5-12. Jacox, A., Carr, D.B., & Payne, R. (1994). Management of cancer pain. Clinical Practice Guideline N 9. AHCPR Publication n 94-0592, Rockville MD. Pain Research Group, The University of Texas. M.D. Anderson Cancer Center (2003). Dolor en Neonatos, Nios y Adolescentes: Mtodos para Evaluar el Dolor. Doc 3. (2003, Junio, 20) M.D. Anderson Cancer Center. (2003). Evaluacin del Dolor en el Paciente con Cncer: Evaluacin inicial del Dolor. Doc 2. (2003, abril-10). Mrquez, S., y Auccasi, M. (2001). Evaluacin de calidad de atencin en servicios de salud. Recuperado el 11 de Julio 2004. Disponible en http://usuarios.lycos.es/enfermeriaperu/gesenfer/calidatenserv1.htm Mc Guire, DB. (2004). Occurrence of cancer pain. (Entrez PubMed) En J Natl Cancer Monogr. 2004; (32):51-6. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih-gov (july 20, 2004) Moggi, L. Evaluacin del dolor en Pediatra. TERAMEDIX. Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, Argentina.. Documento recuperado abril, 24 de 2003 de www.cirpe.ar Mularsky, RA. (2004). Pain management in intensive care unit (Entrez PubMed) En Crit Care Clin. 2004 Jul; 20 (3):381401, viii. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih-gov Muriel, C., y Villoria, L. (1998). Fisiopatologa del dolor postoperatorio, consecuencias del alivio inadecuado. El Dolor, 6, (27), 21-24. Rey, C. (2000). La satisfaccin del usuario: un concepto en alza. Recuperado el 13 de Julio, 2004 http://www.um.es/fccd/anales/ ad03/09satifusuario. PDF. Rondon M, C. (1997). Evaluacin de dolor agudo postoperatorio e implicancias clnicas. El Dolor, 5 (23), 15-18 Saldarriaga I., Castrilln, M.C., Pulido, S. (2001). Calidad de atencin de enfermera en las salas de trabajo de parto. Calidad de atencin de enfermera , 9, 14-19. Snchez Herrera, B (2002). Abordajes tericos para comprender el dolor humano. Universidad Nacional de Colombia. Disponible en http://www. Abordajes tericos para comprender el dolor humano.htm Stadler M, Schlander M, Braeckman M, Nguyen T, Boogaerts JG. (2004). A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service (Entrez PubMed). En: J Clin Anesth, 16 (3): 159-67. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih-gov (july, 20-2004). Surez, J., (2003). Evaluacin del dolor. Fundacin europea para la enseanza de la anestesiologa. En http://www.forcona.org (2004, julio-19) Vicente, I. Informes de Encuestas de Satisfaccin Usuaria. 2000, 2001, 2002, 2003. (np) Hospital Clnico U.C en Programa Mejoramiento Continuo.
Correspondencia a: Mara Gloria Burgos Reyes, Hospital UC Marcoleta 367. Telfono 3546949. e-mail gburgos@med.puc.cl
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Proceso de Cuidados de Enfermera en la mujer sometida a Histerectoma (HT) Nursing care process with women living hysterectomy
Bltica Cabieses Valds
Enfermera-Matrona. Licenciada en Enfermera. Instructora Asociada. Escuela de Enfermera. PUC.
M Teresa Urrutia Soto

Enfermera-Matrona. Magster en Nutricin. Profesora Auxiliar. Escuela de Enfermera. PUC.
Alejandra Araya Gutirrez

Enfermera-Matrona. Licenciada en Enfermera. Instructora Asociada. Escuela de Enfermera. PUC.
Resumen
La histerectoma (HT) corresponde a la principal ciruga en ginecologa. Si bien se describe un efecto final positivo para la mujer, pueden presentarse diversas complicaciones. Este artculo corresponde a una revisin bibliogrfica, cuyo propsito es orientar el proceso de cuidado de enfermera de una mujer sometida a HT, a travs del anlisis y reflexin en torno a resultados de investigaciones y publicaciones respecto al tema. En el perodo preoperatorio, se destaca la ansiedad causada por temores, creencias y conflictos de la mujer, la cual puede mantenerse despus del alta. Estudios coinciden en sealar que no reciben educacin adecuada y escasa participacin en la toma de decisin de someterse a la ciruga. Sealan una serie de sntomas frecuentes en la mujer con patologa ginecolgica, como anemia, fatiga y dolor plvico que exigen especial cuidado. Respecto del perodo intraoperatorio, se analiza la va de abordaje, sus riesgos y beneficios. La sexualidad en el post operatorio mejora en la mayora de las mujeres; sin embargo, emergen potenciales complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP) y los riesgos de la utilizacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH). Se concluye que la HT mejora la calidad de vida de la mayora de las mujeres. La Enfermera debe asumir su liderazgo en el cuidado de la mujer histerectomizada, generar un proceso de cuidado comprensivo, integral, oportuno, continuo y considerar en todo momento que es la mujer quien est viviendo la experiencia y debe ser el centro de la atencin brindada. Palabras clave: Cuidados de Enfermera, histerectoma, salud de la mujer.
Abstract
Hysterectomy (HT) is the main gynecologic surgery and even though it has a positive final effect, there are possible complications. The aim of this article is to analyze and discuss published evidence around Nursing process of care related to the women living HT, according to the surgery periods. Literature suggests that key points in the pre-surgery period, are anxiety that appears from fears, beliefs and self-esteem conflicts that remain through the whole hospitalization and even after their discharge. There is also the feeling of receiving inadequate education and a very poor consideration during the decision making. On the other hand, there are frequent symptoms related to gynecologic disease such as anemia, fatigue and pelvic pain. Related to the intra-surgery moment, there is a discussion about risks and benefits of different types of HT. About the post-surgery moment, sexuality improves after HT, but there are also negative aspects such as developing deep venous thrombosis (DVT) and the risks of using hormonal replacement therapy (TRH). Quality of life improves after the HT and the nurse-midwife leadership role is to provide an comprehensive care, that considered womens experience of living without the uterus, so the Nurse can construct care process centered in the women and their couple. Key words: Womens health, hysterectomy, nursing care.
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Proceso de Cuidados de Enfermera en la mujer sometida a Histerectoma (HT)
Introduccin
Ms del 90% de las cirugas ginecolgicas se realizan por causas benignas con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las mujeres (Schneider, 2002; Rock, 2001; Rowe, Kanouse, Mittman & Bernstein, 1999). La histerectoma es la principal ciruga en ginecologa (HT) (Rock, 2001; Rowe, y col, 1999) y la causa ms frecuente es la miomatosis uterina (Kuppermann y col, 2004). Se calcula que el 40,5% de las mujeres a los 64 aos se encontrarn histerectomizadas en EE.UU. (Farrel & Kieser, 2000) y en nuestro pas el 20% de las mujeres en algn momento de su vida ser sometida a esta ciruga (Ahumada & Trujillo, 1994). Si bien la HT tiene un efecto final positivo en la salud de la mujer, se han descrito diversas complicaciones que afectan la calidad de vida de quienes se someten a esta ciruga (Schneider, 2002; DeCherney, Bachmann, Isaacson & Gall, 2002, Rock, 2001). La enfermera tiene un rol clave en favorecer una adecuada calidad de vida a la mujer y brindar cuidados oportunos segn el momento de hospitalizacin en que se encuentre. De acuerdo a la experiencia de las autoras, sin embargo, se observa que la atencin diaria de enfermera se caracteriza por estar limitada a la realizacin de acciones derivadas del acto quirrgico en s y, en el mejor de los casos, considera las necesidades fsicas, sntomas biomdicos. De esta manera se percibe un cuidado de Enfermera parcial, fragmentado y sin continuidad, que deja fuera a la persona que sufre la experiencia. El presente artculo expone los resultados de una revisin bibliogrfica sobre los principales cambios y necesidades de cuidado que van experimentando las mujeres que se someten a una histerectoma. Propone reas de intervencin, considerando el cuidado un proceso continuo e integral.
Sobre la visin de cuidado

Desde el punto de vista ontolgico, la palabra cuidado en su vocablo sorge se traduce en dos conceptos: preocupacin y cura. Segn Heidegger, el cuidado es el ser de la existencia y en su concepcin se puede entender esta palabra tanto como proyectarse a s mismo como poder ser (Ferrater Mora, 1975, p. 845). Esta mirada da sustento al cuidado como proceso (no suma de acciones o prestaciones de salud) cuyo sentido es acompaar a las personas en sus procesos de transformacin como ocurre cuando estn enfermos o en este caso cuando una mujer debe enfrentar una mutilacin de una de las partes ms simblicas de su cuerpo femenino: su tero. La mirada filosfica del cuidado sustenta la definicin de Enfermera, descrita en el Diccionario Mosby de Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud (2003, p. 668) como la prctica en la cual el profesional de Enfermera ayuda al individuo enfermo o sano a la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, respetando su autonoma. Se mencionan cuatro caractersticas primordiales de atencin de la Enfermera: los fenmenos que implican al personal, el uso de teoras para observar la necesidad de intervencin y planificar la actuacin, la accin que se toma y sus efectos sobre el fenmeno. Las caractersticas recin descritas proporcionan los cimientos para el proceso de Enfermera conocido y utilizado en la actualidad. Para las autoras, el concepto de cuidado se relaciona con el proceso nico, secuencial y dinmico que se inicia al establecer un primer acercamiento con el otro como persona, con miras a una relacin teraputica, educativa y de ayuda que permita construir y sanar. Se reconocen la individuali-
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dad y las capacidades de cada una de las personas involucradas: persona que brinda un cuidado y persona que es cuidada. Mediante este proceso basado en la confianza y el respeto mutuos, se logran establecer necesidades de cuidado y desarrollar estrategias de intervencin y de evaluacin de Enfermera eficientes y de alto impacto para el cliente. El cuidado entendido de la manera recin descrita no considera puramente la situacin de desviacin de la salud, sino como primera dimensin a la persona, su gnero, su etapa del ciclo vital, y su entorno previo, durante y posterior al proceso de cuidado. Pensamos como Jean Watson, teorista en filosofa y ciencia del cuidado, que el cuidado es una idea moral ms que una actitud orientada slo al trabajo e incluye fenmenos como la ocasin real de cuidado y el momento de cuidado transpersonal, que ocurren cuando existe una relacin de cuidado autntica entre la enfermera y el cliente (Marriner & Railey, 2003, p. 148).
Metodologa
Se revisaron las bases de datos Medline, Cinhal y Cochrane, entre los aos 1996 y 2004. Se busc a travs de las palabras claves: hysterectomy, nursing care, nursing, dando como resultado 55 publicaciones. Se realiz un anlisis de contenido temtico en torno a cuatro grandes variables predeterminadas: valoracin de Enfermera en los perodos preintra y postoperatorio. De manera que este artculo expone los resultados sobre la valoracin de Enfermera, organizada en los momentos pre, intra y postoperatorios de la HT y, posteriormente, se abordan los cuidados de Enfermera de acuerdo a los problemas enunciados en cada uno de los tiempos quirrgicos. Se analizan los aspectos centrales de dicho proceso, en funcin de los problemas descritos y finalmente se concluye dando nfasis a los elementos fundamentales del artculo.
I. Valoracin 1. Valoracin del perodo preoperatorio La decisin de someterse a la ciruga

La participacin de la mujer en la decisin de someterse a la ciruga es un aspecto importante a considerar. Un estudio desarrollado el ao 2001 por Lindberg & Nolan informa que las mujeres presentan en general tres tipos de actitudes frente a la decisin: las buscadoras de mltiples soluciones sin optar por ninguna, las tolerantes que manejan la sintomatologa sin pretender resolver el problema y las que se hacen cargo y optan sin dificultad por la ciruga. En general, la decisin tiende a realizarse tras un largo tiempo de presentar sntomas (Williams & Clark, 2000), pudiendo transcurrir aos antes de consultar a un profesional. Para muchas mujeres la HT es considerada como ltima opcin teraputica, lo que hace que la decisin de operarse se retrase en muchas de ellas (Kuppermann y col., 2004). Al decidir, las mujeres evalan riesgos versus beneficios de la HT en los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, espirituales y econmicos. Aparentemente, incide con fuerza en esta decisin la severidad de los sntomas, la paridad, la edad de la mujer y el temor a equivocarse en la opcin teraputica o de enfermar de cncer si no se les extrae el tero. En el mbito social, destaca la
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bsqueda de nueva informacin y la necesidad de apoyo de amigos, familiares y profesionales de la salud en el proceso de toma de decisin (Vuorma y col., 2002, Williams & Clark, 2000, Wade y col., 2000). Por ltimo, la presencia de actividad laboral, el costo econmico y el acceso a los servicios de salud tambin afectan en la decisin de la mujer (Ranson & John, 2001). Williams & Clark (2000) estudiaron la participacin de las parejas en la toma de decisin y apoyo a las mujeres que se someten a HT. Se encontr que los hombres, en su opinin, deben permanecer ajenos a la decisin, puesto que es una eleccin de la mujer junto con su mdico tratante. El hombre se considera a s mismo un apoyador que debe tener una actitud positiva durante todo el proceso, sin participar activamente en la decisin teraputica. Las mujeres, por su parte, estn en conocimiento de lo anterior, ya que sealan que sus parejas lo refieren como un proceso de decisin femenina en el cual no deben involucrarse. Algunas mujeres, sin embargo, sealan que el apoyo de la pareja es ms relevante que el de otros familiares y amigos.
Necesidades educativas
La educacin a la usuaria y su familia es otro elemento clave. Para Scriven & Tucker (1997) una causa importante de desagrado entre las usuarias hospitalizadas corresponde a la percepcin que tienen de no recibir suficiente ni adecuada informacin sobre su condicin de salud. Por su parte, Guezo (2003) seala que, si bien la informacin puede existir, muchas veces es inadecuada para satisfacer las necesidades educativas de las mujeres, pues una mujer hospitalizada retiene menos informacin por la ansiedad que presenta desde su ingreso al hospital y refiere, adems, dificultades para expresar y consultar sus inquietudes al equipo de salud. Wade y colaboradores (2000) agregan que la mayora de las veces la mujer desconoce al equipo de salud que realizar la atencin, incluyendo al cirujano. Uno de los temas de mayor inters para una mujer que ser sometida a una histerectoma es lo referente a las potenciales complicaciones derivadas de la intervencin (Scriven & Tucker, 1997). Al respecto, Le Cornu (1999) seala que las consecuencias de la HT no son bien comprendidas por las mujeres y que pueden alterar la autopercepcin de femineidad. Muchas mujeres que se han sometido a HT refieren haber deseado ms informacin respecto de las diferentes alternativas teraputicas y los efectos colaterales de la ciruga, incluyendo los aspectos fsicos, sexuales y emocionales (Williams & Clark, 2000). Respecto de la pareja, las mujeres sealan que ellos tienen muy poco conocimiento del cuerpo femenino y se quejan de la inexistencia de programas que les provean informacin sobre el sistema reproductivo de la mujer y caractersticas de la sexualidad posterior a la HT.
Cambios del nimo

Dentro de los cambios del nimo, destacan la ansiedad y la depresin como elementos centrales secundarios a la HT. Respecto de la ansiedad, Jawor y colaboradores en el ao 2001 sealaron que la HT desencadena conflictos de autoestima y que el profesional de salud debe lidiar con los temores, creencias y ansiedad de las mujeres para prevenir sntomas depresivos posteriores al alta. Se establece que a mayor nivel de ansiedad mayor probabilidad de presentar complicaciones postoperatorias (Cheung, Callaghan & Chang, 2003). La hospitalizacin se asemejara a encontrarse en un pas desconocido, con toda la ansiedad y temor que esa situacin genera (Guezo, 2003). Este temor se
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podra asociar a la poca injerencia de la mujer en la decisin de realizarse una HT, al desconocimiento de la tcnica quirrgica, al potencial aumento de peso posterior a la ciruga y al impacto esttico de una cicatriz, entre otras causas (Jawor y col, 2001; Katz, 2003). Otros temas asociados a la ansiedad en la mujer que se somete a HT se relacionan con la sexualidad y el concepto de femineidad. Las mujeres refieren temor de no satisfacer sexualmente a sus parejas, de quedar vacas o huecas y de perder la capacidad de procrear. Al mismo tiempo, una participacin pasiva y distante de la pareja o de la familia incrementan la predisposicin a presentar ansiedad y depresin (Richter, McKeown, Corwin, Rheaume & Frase, 2000, Williams & Clark, 2000). Respecto de la depresin, no se ha demostrado que la HT produzca por s sola este cuadro, aun cuando se postula que habra mayor incidencia del trastorno en mujeres ooforectomizadas (extirpacin de ovarios) que mujeres con menopausia natural. Sin embargo, el estrs producido por las potenciales consecuencias de la HT en la sexualidad, atractivo y femineidad, conllevan a conflictos y miedos que pueden desencadenar trastornos del nimo, en particular depresin (Cheung y col., 2003). Williams y Clark (2000) sealan que un buen predictor de alteracin del nimo posterior a la ciruga es la manifestacin de sntomas depresivos previos a la HT.
2. Valoracin del perodo intraoperatorio

Los diferentes tipos de HT, sus indicaciones, beneficios y riesgos estn ampliamente estudiados (Garry y col., 2004, Taylor, Romero, Kammerer-Doak, Qualls & Rogers, 2003, Reich & Roberts, 2003; Merryl, 2001). La importancia para la Enfermera de conocer los distintos tipos de HT no radica simplemente en la diferencia de algunos cuidados preoperatorios, sino, por el contrario, en la severidad de los sntomas postoperatorios y el perodo de hospitalizacin y recuperacin de la mujer, que puede variar considerablemente entre una va de abordaje y otra. En general, se prefiere la va vaginal por el corto tiempo quirrgico en manos de cirujanos expertos, menor tiempo postoperatorio y de recuperacin posterior al alta. As lo demuestra Rock (2001) en un estudio comparativo entre HT abdominal, HT laparoscpica e histerectoma vaginal (HV) donde se concluy que esta ltima es la ciruga que presenta menor tiempo de hospitalizacin (un da menos que la va laparoscpica y la abdominal) y menor tiempo en retornar a las actividades cotidianas. Lo anterior lo confirman otros estudios (Garry y col, 2004, Batra y Tuffnell, 2004, Benassi y col, 2002, Kovac, 2000). Aun considerando los beneficios de la HV, se sabe que sta no es totalmente inocua. Un estudio comparativo concluy que la urgencia miccional y la defecacin incompleta pueden presentarse con mayor frecuencia posterior a la HV versus la HT abdominal (Roovers, Van der Bom, Van der Vaart, Fousert & Heint, 2001). Sin embargo, esto es discutible dada la exigencia de habilidad y experiencia del cirujano que la realiza. Respecto a la HT abdominal, algunos cirujanos optan por esta va de abordaje (Reich & Roberts, 2003), aun cuando existe literatura que avala el riesgo de complicaciones como infeccin o fiebre (Roovers, van der Bom, Van der Vaart, Fousert & Heint, 2003; Kovak, 2000). En cuanto a la HT va laparoscpica, se sabe que su costo es mayor que las otras dos vas de abordaje y que aparentemente no sera de mayor costo-efectividad que la vaginal (Schulper y col., 2004, Garry y col, 2004, Learman, 2004).
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3. Valoracin del perodo postoperatorio Cambios corporales

Si bien la percepcin general de la HT es positiva por parte de las mujeres, tambin surgen experiencias negativas. El dolor y la fatiga son manifestaciones corporales frecuentes, que se presentan por meses e incluso aos antes de que la mujer se decida por la ciruga y que pueden permanecer hasta seis meses posteriores a la misma (DeCherney y col., 2002). Respecto del dolor, se debe considerar que el dolor plvico de origen ginecolgico es ms invalidante que el no ginecolgico. Las mujeres que refieren este sntoma como el principal son las que tienen mayores niveles de deterioro del rol, deterioro sexual y del nimo, siendo adems las que presentan menores niveles de salud general (Rowe y col., 1999). La fatiga, por su parte, afecta la percepcin de bienestar y las actividades de la vida diaria de las mujeres que se sometern a HT. Dentro de los cambios postoperatorios, destacan los relacionados con sntomas urinarios e intestinales, secundarios a lesiones de vejiga, uretra, mucosa intestinal o rectal durante la ciruga (Roovers y col., 2001). Se describen tambin infecciones del tracto urinario por uso prolongado de sonda en el caso de la HT radical; sin embargo, esta complicacin puede ser prevenida con el apoyo antibitico profilctico (Cardosi, Cardosi, Gredas, Fiorica & Hoffman, 2003). Por ltimo, la literatura describe diversos cambios asociados a la patologa de base, como son trastornos de la salud mental, en la sexualidad, sangramiento, dolor plvico, fatiga, percepcin de alteracin de la salud e interferencia en actividades de la vida diaria (Rowe y col., 1999). Respecto del sangramiento, es relevante mencionar que es un cambio frecuentemente referido por las mujeres, caracterizado por ser irregular, impredecible, severo y generalmente asociado a anemia (Williams & Clark, 2000).
Riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP)

La TVP corresponde a una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes sometidos a cirugas mayores, dentro de las cuales se encuentra la histerectoma, dado que esta ciruga predispone de manera particular a la aparicin de esta complicacin (Schorge, Goldhaber, Duska, Goodman & Felman, 1999, Hsieh, Lan, Luk, Wang & Jawan, 2003). Los principales factores de riesgo para TVP son: edad mayor de 45-50 aos, obesidad, enfermedades malignas, antecedentes de TVP previas, terapia estrognica, presencia de miomas del cuerpo uterino, uso de anticonceptivos orales, vrices, inmovilizacin prolongada y duracin de la ciruga y de la anestesia mayor a 30-60 minutos (Geerts y col., 2001, Stanko, Severson y Molpus, 2001; Nishikawa y col., 2000, Agu, Hamilton & Baker, 1999; Daz & Andresen, 1998). Si observamos en la valoracin de enfermera el perfil caracterstico de una mujer que se somete a HT, con frecuencia encontramos a una persona mayor a 35 a 40 aos, con sobrepeso u obesa, que utiliza anticonceptivos orales, sedentaria y con antecedentes o presencia de miomatosis uterina. Se comprende, entonces, el alto riesgo de desarrollar una TVP secundaria a la intervencin.
La decisin de iniciar Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

En lo que a TRH se refiere, actualmente destaca lo controversial de su uso dado los resultados de los ltimos estudios. Con toda mujer que se encuentra en situacin de optar por el uso de THR (como lo
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es la mujer con HT y ooforectomizada), se deben tener en consideracin los sntomas menopusicos que afectan en distinto grado la calidad de vida y el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, osteoporosis y cncer de mama. Schapira, Gilligan, McAuliffe y Nattinger (2002) en un estudio sealaron que afecta significativamente a la mujer estadounidense la decisin del uso de THR, el temor al cncer de mama (an en mujeres sin factores de riesgo) y el deseo de presentar una menopausia natural. Muchas mujeres refieren no comprender la necesidad de la THR y manifestar desagrado por ser antinatural y por el costo econmico que significa (Williams & Clark, 2000). Por otro lado, se sabe que la THR no compensa totalmente los sntomas menopusicos. Un estudio del ao 2004 realizado por Kritz-Silverstein y colaboradores encontr que la mujer postmenopusica que no usaba THR obtuvo puntajes ms elevados de bienestar y menores niveles de sntomas molestos que la mujer con uso de THR de larga data. Apoyan el uso de THR el temor de padecer osteoporosis y los sntomas secundarios al cese de la funcin ovrica. Adems, mujeres sometidas a HT con ooforectoma son en general receptivas al uso de THR en comparacin a quienes no se han sometido a la extirpacin de ovarios (Schapira y col., 2002).
Percepcin de impacto de la HT en la sexualidad

Existe la idea que el bienestar sexual vara segn el tipo de HT. Esto, basado en la hiptesis de que la tcnica quirrgica pueda daar la inervacin y el soporte de estructuras del piso plvico de diferentes maneras: a travs de una lesin de plexo plvico durante la reseccin de ligamentos cardinales, dao de la inervacin vesical durante la separacin quirrgica entre la vejiga y tero y crvix, lesin de nervios en una separacin quirrgica extensa de los parametrios o en la reseccin del cuello uterino que resultara en prdida de tejido estrechamente relacionado al plexo nervioso (Roovers y col., 2003; Katz, 2003). La sexualidad es un aspecto importante en la calidad de vida del individuo, que se puede deteriorar significativamente en la mujer durante el climaterio, aumentando incluso al triple las disfunciones sexuales en este perodo (Blmel, Araya, Snchez & Gramegna, 2002). El potencial deterioro sexual se presenta tanto en mujeres menopusicas naturales como en ooforectomizadas y se basa en los mltiples efectos de los estrgenos en la funcin sexual. La disminucin de los niveles de estrgenos afecta la lubricacin vaginal, la mecnica del piso plvico, cambia la configuracin corporal y aumenta los trastornos del nimo, traducindose en una prdida de la autoestima y del deseo sexual. Esto produce gran preocupacin en las mujeres, por cuanto podra afectar su bienestar y atractivo sexual (Roovers y col, 2003; Hilditch y col., 1996). Si a esto se le agrega el impacto que tiene la visin de la sociedad, que mira a la mujer de edad mayor como carente de atractivos sexuales, no es sorprendente que las mujeres postmenopusicas puedan presentar disfunciones sexuales (Blmel y col., 2002). La disfuncin sexual en las histerectomizadas ha sido ampliamente discutida, encontrando algunos autores que la histerectoma mejora la sexualidad y otros, que la deteriora. Sin embargo, en una revisin de dieciocho estudios, Farrel & Keiser (2000) concluyeron que la histerectoma por s sola no afecta la sexualidad. Esta idea la sostienen otros autores, quienes postulan que la actividad sexual antes y despus de HT no se modificara. Ms an, mujeres sexualmente activas mantienen una frecuencia coital similar previa y posterior a la HT, independiente del tipo de ciruga. De las mujeres que no tienen actividad sexual antes de la HT, ms del 50% comienza a tener luego de la ciruga, independien-
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te del tipo de HT, lo cual asegura que la reseccin del cuello uterino no afecta la sexualidad de la mujer sometida a HT total (Roovers y col., 2003). Katz (2003) argumenta que la libido aumenta, la presencia de orgasmo no vara y que incluso aumenta la calidad de vida sexual posterior a la HT.
Calidad de vida global tras la HT

De acuerdo a lo descrito en la literatura, la calidad de vida mejora en la mayora de las mujeres posterior a la HT (Learman, 2004). Se describen mltiples efectos positivos: liberacin de sntomas molestos, desaparicin del riesgo de embarazo, percepcin de reduccin del riesgo de padecer cncer y mayor satisfaccin respecto de la relacin sexual. Estos efectos pueden ser an ms favorables si la familia la acompaa durante el proceso de hospitalizacin (Williams & Clark, 2000). Los efectos beneficiosos de la HT son independientes de la edad de la mujer, por lo que esta variable no es motivo para limitar la posibilidad de ciruga en mujeres mayores (Toglia & Nolan, 2003; Badzakov, Lazarevski, Chakmakov & Iliev, 2000). Se ha comprobado que la calidad de vida de las mujeres histerectomizadas es mucho mayor que aquellas mujeres que han recibido tratamiento farmacolgico. Adems, la menopausia quirrgica logra niveles de calidad de vida similares a la menopausia natural a partir de los dos aos posteriores a la HT (Kritz-Silverstein, Von Muhlen, Ganitas & BarrettConnor, 2004; Dunn-Georgiou, Back, Courey, Prez & Chen, 1997).
II. Proceso de cuidado de Enfermera

Continuando con la estructura previa, los cuidados de Enfermera se abordarn de acuerdo a los problemas enunciados en cada uno de los tiempos quirrgicos. Respecto del perodo preoperatorio, destaca el proceso de toma de decisin para someterse a la ciruga como un aspecto relevante en Enfermera. Resulta ser un fenmeno complejo, que exige el enfrentamiento de conflictos tanto fsicos como mentales por parte de la mujer. En general, se recomienda que el profesional de Enfermera centre su cuidado en la orientacin, informacin y apoyo emocional de las mujeres que estn en el proceso de decidir respecto de la manera de resolver su situacin de desviacin de salud. El cuidado debe considerar, adems, la asistencia integral del proceso, favoreciendo el dilogo e involucrando a la pareja en todo momento, as como tambin a otras personas significativas, como familiares y amigos cercanos (Guezo, 2003). El acompaamiento, la entrega de informacin basada en la evidencia de manera simple y ordenada y la posibilidad de contar con espacios de comunicacin abiertos y centrados en la confianza mutua, son elementos fundamentales del cuidado comprensivo a la hora de tomar la decisin de someterse a la HT por parte de la mujer. Por ltimo, reconociendo la autonoma y capacidad de discernimiento de la mujer, se le deben entregar todas las alternativas teraputicas. Es la enfermera quien debe velar por que esa informacin sea entregada de manera completa y oportuna y por que la mujer tenga la posibilidad de reflexionar junto con todo el equipo de salud en torno a la decisin. En cuanto a las necesidades educativas, es necesario primero diagnosticarlas de acuerdo al contexto y vivencia de cada mujer en particular. Luego, sobre la base de este diagnstico individual, se debe establecer una estrategia educativa utilizando el dilogo con la mujer y su pareja. La consideracin de la pareja en este proceso reduce considerablemente los sntomas ansiosos y/o depresivos y la
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mujer siente mayor participacin en la toma de decisiones relativas a su proceso quirrgico y a su situacin de vida (Scriven & Tucker, 1997, Williams & Clark, 2000). Por otro lado, Cheung y colaboradores, en el ao 2003 recomendaron considerar en la educacin de las mujeres la anatoma y fisiologa del aparato reproductor, las caractersticas esenciales de la ciruga, los criterios mdicos para decidir la ciruga y algunos ejercicios de relajacin y de movilizacin precoz de extremidades para el perodo postoperatorio. Otros elementos a incorporar en la educacin de la mujer son los integrantes del equipo de salud y los procedimientos ms frecuentes desde su ingreso hasta el alta, explicando la importancia de realizar cada uno de ellos para su recuperacin. Los cuidados de Enfermera respecto de los sntomas ansiosos y depresivos, por su parte, se basan en dos aspectos: la intervencin educativa y la relacin de ayuda. Respecto del primero, existe evidencia que sostiene que la educacin por parte del profesional de Enfermera reduce los niveles de ansiedad en la mujer sometida a HT (Cheung y col., 2003). Se agrega a los cuidados mencionados en el prrafo anterior la consideracin de la dimensin espiritual como actividad de Enfermera de alto impacto para reducir la ansiedad y la depresin preoperatoria (Cheung y col, 2003, Williams y Clark, 2000). En cuanto a la relacin de ayuda, el cuidado de Enfermera exige experticia en habilidades interpersonales como empata, escucha activa y no enjuiciamiento de la mujer. Otras habilidades reconocidas por Watson son la coherencia, la acogida no posesiva y la comunicacin eficaz (Marriner & Railey, 2003, pp. 149). Debe tomarse en consideracin tambin por parte del profesional el movimiento de la etapa reproductiva a la no reproductiva, con los conflictos de identidad, rol y autoestima que este proceso conlleva. Nuevamente el dilogo abierto y centrado en el respeto y la confianza permiten que una intervencin de ayuda logre grandes satisfacciones. Watson en este sentido seala, bajo la influencia de Rogers, que es el cliente quien sabe lo que le duele y que su cuidador debera permitir que las directrices teraputicas surjan de quien es cuidado. En otras palabras, la enfermera matrona, motivada por su gran inters, puede clarificar y favorecer la expresin de sentimientos de la mujer y, en consecuencia, juntas comprender el significado de la experiencia para la usuaria (Marriner & Railey, 2003, p. 149). Por ltimo, se recomienda establecer objetivos precisos y realistas, que permitan una relacin de ayuda de gran riqueza y un cuidado de Enfermera exitoso y de crecimiento personal. Considerando los perodos intra y postoperatorios, destaca la importancia del cuidado de Enfermera en ambos para la recuperacin y reincorporacin de la mujer a actividades cotidianas. En este sentido, los ejes del cuidado son el manejo del dolor, la prevencin de infecciones y la valoracin de complicaciones postoperatorias. La reduccin del tiempo de recuperacin intrahospitalaria deber ser, en todo tipo de ciruga, la principal meta de Enfermera. La enfermera es el motor del cuidado integral que permite una evolucin satisfactoria, con miras a la pronta reincorporacin de la mujer a su vida diaria. Respecto del dolor en particular, la intervencin de Enfermera es de gran importancia, ya que se ha comprobado que la percepcin postoperatoria del dolor vara segn la intervencin de Enfermera previa. Se recomiendan las tcnicas de relajacin y la educacin desde el perodo preoperatorio como actividades bien evaluadas por las mujeres (Cheung y col., 2003). La deambulacin precoz de la mujer posterior a la HT y la administracin de terapia anticoagulante y/o compresin neumtica intermitente son una de las medidas ms importantes para reducir el riesgo de TVP (Buhs, Bendice & Glover, 1999; Williams y col., 1996). El vendaje de extremidades inferiores podra tener algn efecto preventivo particularmente en el perodo postoperatorio (Byrne,
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2001; Geerts y col., 2001). Es de absoluta responsabilidad de la enfermera-matrona conocer los factores de riesgo, categorizar el riesgo de las usuarias, manejar eficazmente medidas profilcticas oportunas y mantenerse alerta en el postoperatorio a la aparicin de signos y sntomas, ya que el riesgo de presentar TVP en una mujer que se somete a HT persiste, puesto que ninguna de las medidas descritas en la literatura reducen totalmente el riesgo. Respecto de la TRH, el rol de Enfermera se orienta a la educacin oportuna de los beneficios y riesgos de la TRH, a guiar el proceso de decisin participativa junto al equipo de salud respecto del inicio de la hormonoterapia, a significar en la mujer la necesidad del control peridico y a informar del seguimiento posterior al alta con mdico especialista. En cuanto a los temores referidos hacia la HT, una de las tareas de Enfermera ms importantes corresponde a desmitificar los efectos negativos de esta ciruga. Frases como quedar hueca son escuchadas frecuentemente entre las mujeres histerectomizadas, reflejando el desconocimiento de su propio cuerpo. El concepto del interior, a pesar de no ser una categora reconocida en el mbito de la salud, es utilizada por las mujeres para referirse a los rganos genitales, establecindolos probablemente como una zona delicada y compleja (Ahumada, Aliaga & Bolvar, 2001). El camino ms adecuado para apoyar a la mujer en este aspecto es develar primero, mediante una entrevista de ayuda, los significados que para ella tiene perder su tero y que significa fsica y afectivamente perder la capacidad reproductiva. Slo escuchando su perspectiva personal acerca de esto es posible comprender el impacto subjetivo de la histerectoma. En este proceso delicado, el cuidado se desarrolla en la relacin de acompaamiento y de escucha activa de su experiencia personal. Esto est ampliamente abordado por los estudios cualitativos especialmente realizados por enfermeras brasileas (Saupe, 1994; Geib & Saupe, 2000). Finalmente, la sexualidad es uno de los mayores hitos de la HT. Un aspecto interesante a analizar en el cuidado es el momento en que la mujer se siente capacitada para reiniciar su vida sexual, es decir el alta subjetiva. Para el reinicio de las relaciones sexuales post HT, cobran gran importancia las expectativas, el sentimiento de seguridad y confianza en s misma y el estilo de la relacin de pareja. Si la mujer tiene expectativas sexuales negativas, enfrentar esta etapa con ansiedad y conductas de evitacin, postergando el alta subjetiva. Se debe tener en consideracin que para la mujer el reinicio de la vida sexual es una prueba que le permite saber si realmente qued bien y si su pareja percibe o no alguna diferencia (Ahumada y col., 2001). En definitiva, existen grandes temores y conflictos acerca de la sexualidad que tendrn las usuarias y sus parejas posteriores a la ciruga. La enfermera matrona debe preocuparse del aspecto sexual, aplicando estrategias para abordar este tema como son brindar oportunidades de dilogo en torno al tema, nuevamente escuchar los significados sexuales que la histerectoma tiene para ella, y slo entonces seleccionar la informacin adecuada, relevante y actualizada. En este aspectos sexual, se debe incorporar a la pareja estimulando el desarrollo de una relacin centrada en la confianza y la comunicacin entre ellos. Si es necesario, se debe contemplar la derivacin de las parejas a un especialista (Katz, 2003).
El rol de la enfermera matrona se centra en la valoracin completa y oportuna, en la identificacin de problemas sentidos y la bsqueda constante de nuevas estrategias de solucin, que permitan entregar
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herramientas concretas para fortalecer a las mujeres en la resolucin de sus temores y conflictos relacionados a la HT. El proceso de cuidado de Enfermera debe centrarse en contribuir a mejorar la calidad de vida de las mujeres a travs de actividades especficas de acuerdo al momento quirrgico, sin olvidar que son temas transversales presentes en todo momento del proceso quirrgico y que cada uno de ellos por s solo es de particular relevancia. El proceso de cuidado de Enfermera considera a la mujer de manera integral, en su dimensin fsica, psicolgica, social y espiritual, que pueden verse afectadas por la ciruga y el significado que la mujer le atribuye para su autoestima, sexualidad y capacidad para realizar sus actividades de la vida diaria. La calidad del cuidado por parte del profesional de Enfermera depender de la preparacin y disposicin a detectar los temas relevantes para las mujeres, los problemas objetivos secundarios a la intervencin, as como la consideracin de que el proceso de cuidado de Enfermera es secuencial y dinmico. De esta manera, el cuidado permite valorar e intervenir a travs de estrategias combinadas de relacin de ayuda, educativa y teraputica, que apoyan la toma de decisiones durante todo el proceso. El proceso de cuidado comienza antes del ingreso al hospital y concluye meses e incluso aos posteriores a la intervencin quirrgica y al alta. La enfermera matrona debe desarrollar experticia en los elementos esenciales del proceso de cuidado especfico para estas mujeres, como es la comprensin de su experiencia integral, el reconocimiento de los problemas de Enfermera a abordar y la seleccin de las intervenciones de cuidado con objetivos precisos y alcanzables, que permitan el crecimiento de la mujer, desde su propia vivencia de la HT y el de la enfermera, como mujer profesional que la acompaa en este proceso. La evaluacin de Enfermera tiene dos dimensiones: la inmediata que consiste en pesquisar el impacto del proceso de cuidado y realimentar el proceso de diagnstico e intervencin o inspira para realizar estudios sistemticos que permitan ir acumulando evidencia cualitativa y cuantitativa, para depurar y fundamentar el proceso especfico de cuidado con estas mujeres. Esta evidencia, al ser publicada, fortalece la autonoma profesional y hace visible su contribucin acadmica y social. Finalmente, la Enfermera debe asumir su liderazgo en el cuidado de la mujer histerectomizada, entregar una atencin oportuna, continua y considerar en todo momento que la mujer es el centro de la atencin brindada.
Agu, O., Hamilton, G., & Baker, D. (1999). Graduated compression stockings in the prevention of venous thromboembolism. British Journal of Surgery, 86, 992-1004. Ahumada, A., Aliaga, P., & Bolivar, N. (2001). Enfoque integral de la paciente histerectomizada. Revista Hospital Clnico Universidad de Chile, 12 (3), 294-34. Ahumada, S., & Trujillo, S. (1994). La histerectoma: repercusiones psicosociales. Documento de trabajo N 23. SERNAM, Chile. Anderson, A. (2003). Diccionario Mosby de Medicina, Enfermera y Ciencias de la Salud. (6 Ed). Madrid, Espaa: Mosby. Badzakov, N., Lazarevski, M., Chakmakov, D., & Iliev, V. (2000). Quality of life in elderly patients and vaginal hysterectomy for vaginal prolapse. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 70(1), 138-145. Batra, N., & Tuffnell, D. (2004). Vaginal Hysterectomy. Reviews in Gynaecological Practice, 4, 82-88. Benassi, L., Rossi, T., Kaihura, C., Ricci, L., Bedocchi, L., Galanti, B., & Vadora, E. (2002). Abdominal or vaginal hysterectomy for enlarged uteri: a randomized clinical trail. Am J Obstet Gynecol, 187(6), 1561-1565. Blmel, J., Araya, H., Snchez, F., & Gramegna, R. (2002). Prevalencia de trastornos de la sexualidad en mujeres climatricas. Influencia de la menopausia y de la terapia de reemplazo hormonal. Rev. Md. Chile, 130 (10), 1131-38.
119
Buhs, C., Bendick, P., & Glover J. (1999). The effect of graded compression elastic stockings on the lower leg venous system during daily activity. Journal of Vascular Surgery, 30(5), 830-835. Byrne, B. (2001). Deep vein thrombosis prophylaxis: the effectiveness and implications of using below-knew or thigh-length graduated compression stockings. Heart and Lung: The Journal of Acute and Critical Care, 30(4), 277-84. Cardosi, R., Cardosi, R., Grendys, E., Fiorica, J., & Hoffman, M. (2003). Infectous urinary tract morbiditu with prolonged bladder catheterization after radical hysterectomy. Am J Obstet Gynecol, 189, 380-384. Cheung, L., Callaghan, P., & Chang, A. (2003). A controlled trial of psycho-educational interventions in preparing chinese women for elective hysterectomy. International Journal of Nursing Studies, 40, 207-216. DeCherney, A., Bachmann, G., Isaacson, K., & Gall, S. (2002). Postoperative fatigue impacts the daily lives of patients recovering from hysterectomy. Obstet Gynecol, 99 (1), 51-7. Daz, O., & Andresen, M. (1998). Embolia Pulmonar: fisiopatologa y diagnstico. Boletn Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile, 27, 152-156. Dunn-Georgiou, E., Buck, G., Courey, N., Prez, K., & Chen, C. (1997). Quality of life after hysterectomy. Fertility and Sterility. 68(1), S176-S177. Farrel, S., & Kieser, K. (2000). Sexuality after hysterectomy. Obstet Gynecol, 95, 1045-51. Ferrater Mora, J. (1975). Diccionario de Filosofa. (7 Ed). Madrid, Espaa: Alianza. Garry, R., Fountain, J., Mason, S., Hawe, J., Abbott, J., Clayton, R., Phillips, G., Whittacker, M., Lilford, R., Bridgeman, S., & Brown, J. (2004). The evaluate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ, 328 (7432), 129. Geib, L., & Saupe, R. (2000). Educare: ensaiando a pedagoga do cuidado. Texto & Contexto de Enfermagem, 9, (2), 497-508. Geerts, W., Chair, J., Clagett, P., Pineo, G., Colwell, C., Anderson, F., & Wheeler, B. (2001). Prevention of deep venous thromboembolism. CHEST, 119, 132S-175S. Guezo, J. (2003). Total abdominal hysterectomy: development of a patient centred care pathway. Nursing Standard, 18(3), 38-42. Hilditch, J. Lewis, J., Peter, A., van Maris, B., Ross, A., Fransen, E., Guyatt, G., &; Dunn, E. (1996). A menopause quality of life questionnaire: development and psychometric properties. Maturitas, 24, 161-75. Hsieh, S., Lan, K., Luk.; H., Wang, C., & Jawan, B. (2003). Massive pulmonary embolism presented as sudden cardiac arrest in the immediate postoperative period after laparoscopic hysterectomy. J Clin Anesth, 15(7), 545-8. Jawor, M., Dimter, A., Marek, K., Dudek, D., Wojtys, A., & Szproch, A. (2001). Anxiety-depressive disorder in women after hysterectomy. Own study. Psychiatr Pol. 35(5), 771-80. Revisado el 5 de Agosto, 2004, base de datos ScienceDirect. Katz, A. (2003). Sexuality after hysterectomy: a review of the literature and discussion of nurses role. Journal of Advanced Nursing, 42(3), 297-303. Kovac, S. (2000). Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet & Gynecol, 95(6), 787-793. Kritz-Silverstein, D., Von Muhlen, D., Ganiats, T., & Barrett-Connor, E. (2004). Hysterectomy status, estrogen use and quality of life in older women: the Rancho Bernardo Study. Quality of Life Research, 13(1), 55-62. Kuppermann, M., Varner, R., Summit, R., Learman, L., Ireland, C., Vittinghoff, E., Stewart, A., Lin, F., Richter, H., Showstack, J., Hulley S., & Washington, A. (2004). Effect of hysterectomy v/s medical treatment on health related quality of life and sexual functioning. JAMA, 291(12), 1447-1455. Le Cornu, J (1999). The need of counselling of woman who undergo hysterectomy: a femini perspective. Contemp Nurse, 8 (2), 46-52. Learman, L. (2004). Rate of Major Complications is Higher in Laparoscopic than Abdominal Hysterectomy but quality improves with both procedures. Evidence-Based Healthcare. Artculo en impresin. Lindberg, C., & Nolan, L. (2001). Womens decision making regarding hysterectomy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs, 30 (6), 607-16. Marriner, A., & Raile, M. (2003). Modelos y Teoras en Enfermera. (5 Ed). Madrid, Espaa: Mosby. Merryl, R. (2001). Prevalence Corrected Hysterectomy Rates and Probability in Utah. American Epidemiology, 11, 127-135. Nishikawa, H., Ideishi, M., Nishimura, T., Kawamura, A., Kamochi, H., Tahara, H., Tsuchiya Shirai, K., Okabe, M., & Arakawa, K. (2000). Deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism associated with a huge uterine myoma-a case report. Angiology. 5(2), 161, 6.
120
Ranson, M., & John, KR. (2002). Quality of Hysterectomy Care in Rural Gujarat: The Role of Community-Based Health Insurance. Reproductive Health Matters, 10(20), 70-81. Reich, H., & Roberts, L. (2003). Laparoscopic hysterectomy in current gynecological practice. Reviews in Gynaecological Practice, 3, 32-40. Richter, D., McKeown, R., Corwin, S., Rheaume, C., & Frase, J. (2000) The role of male partners in womens decision making regarding hysterectomy. Journal of womens health & gender-based medicine, 9(2), S51-S61. Rock, J. (2001). Quality of life assessment in gynecologic surgery. The Journal of Reproductive Medicine, 46 (5), 515-19. Roovers, J.P., van der Bom, J., van der Vaart, C., Fousert, D., & Heintz, P. (2001). Does mode of hysterectomy influence micturation and defecation ? Acta Obstet Gynecol Scand, 80(10), 945-51. Roovers, J.P., van der Bom, J., van der Vaart, C., Fousert, D., & Heintz, P. (2003). Hysterectomy and sexual wellbeing: prospective observational study of vaginal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy and total abdominal hysterectomy. BJM, 327(4), 1-5. Rorarius, M., Mennander, S., Suominen, P., intala, S., Puura, A., Pirhonen, R., Salmelin, R., Haanp, M., Kujansuu, E., & Yli-Hankala, A. (2004) Gabapentin for the prevention of postoperative pain after vaginal hysterectomy. Pain, 110, 175-181. Rowe, M., Kanouse, D., Mittman, B., & Bernstein, S. (1999). Quality of life among women andergoing hysterectomies. Obstetrics & Gynecology, 93(6), 915-921. Saupe R. (1999). Comedores de nmeros versus contadores de estrias. Texto & Contexto Enfermagem, 3, (1), 128-36. Schapira, M., Gilligan, M., McAuliffe, T., & Nattinger, A. (2002). Menopausal therapy decisions: insights from a multi attribute model. Patient education and counselling, 52 (1), 89-95. Schneider, H. (2002). The quality of life in the postmenopausal woman. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, 16(3), 395-409. Schorge, J., Goldhaber, S., Duska, L., Goodman, A., & Feldman, S. (1999). Clinicaly significan venous thromboembolism after gynecologic surgery. J Reprod Med, 44(8), 669-673. Sculpher, M., Manca, A., Abbott, J., Fountain, J., Mason, S., & Garry, R. (2004). Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial. BMJ, 328 (7432), 134. Sriven, A., & Tucker, C. (1997). The quality and management of written information presented to women undergoing hysterectomy. Journal of Clinical Nursing, 6 (2), 107-113 Stanko, C., Severson, M., & Molpus, K. (2001). Deep venous thrombosis associated with large leiomyomata uteri. A case report. J Reprod Med, 46(4), 405-7. Taylor, S., Romero, A., Kammerer-Doak, D., Qualls, C., & Rogers, R. (2003). Abdominal hysterectomy for enlarged myomatous uterus compared with vaginal hysterectomy with morcellation. Am J Obstet Gynecol, 189(6), 1579-82. Toglia, M., & Nolan, T. (2003). Morbidity and mortality rates of elective gynecologic surgery in the elderly woman. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 189 (6), 1584-87. Vuorma, S., Teperi, J., Hurskainen, R., Aalto, A., Rissanen, P., & Kujansuu, E. (2002). Correlates of womens preferences for treatment of heavy menstrual bleeding. Patient Education and Counseling, 49(2), 125-132. Wade, J., Pletsch, P., Morgan, S., & Menting, S. (2000). Hysterectomy: what do woman need and want to know? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 29 (1), 33-42. Williams, R., & Clark, A. (2000). A qualitative study of womens hysterectomy experience. Journal of womens health & gender-based medicine, 9(2), S15-S25. Williams, A., Davies, P., Sweetnam, D., Harper, G., Pusey, R., & Lightowler, R. (1996). Knee-length versus thigh-length graduated compression stockings in the prevention of DVP. British Journal of Surgery, 83, 1553.
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PRODUCCIN CIENTFICA
Produccin Cientfica de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2003 Scientific Production of the School of Nursing at Pontifical Catholic University of Chile. 2003
Mara Soledad Rivera
Enfermera. Magster en Salud Pblica, Doctora en Enfermera. Directora de Investigacin Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Resumen
Se presenta una sntesis de la produccin cientfica de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre enero y diciembre del ao 2003. Se desarrollaron 35 estudios de investigacin. De ellos, el 54,2% no fueron concursados y se desarrollaron como parte del trabajo docente y clnico, revelando la motivacin y compromiso de las profesoras con la produccin de conocimiento propio de la disciplina. El 45,7% son estudios colaborativos con instituciones extranjeras que reciben fondos de CIDA en Canad y Fogarty/NIH de Estados Unidos. El 11,4% corresponde a proyectos financiados con fondos propios. Las profesoras hicieron 46 publicaciones entre captulos de libros, artculos de revistas, resmenes de investigaciones en congresos internacionales y nacionales y otros. La produccin acadmica de la Escuela se ha mantenido estable y presenta mejor calidad y competitividad, lo que ofrece solidez y garanta de excelencia progresiva en su ser formador. Palabras clave: Escuelas de Enfermera, produccin cientfica, excelencia acadmica.
Abstract
This is a synthesis of academica production in international and national research projects and studies development by the academic staff that teaches at School of Nursing of Catholic University of Chile. Between January and December of 2003.35 research studies was done by professors. From this studies, 54,2% doesnt have any financial support, so they were developed as part of clinical and teaching work. This reveals high level of motivation and engagement of the staff of professors with constructing nursing knowledge. 45,7% are studies done as part of collaborative research with international funds as CIDA/ Canada and Fogarty/NIH/USA. 11,4% are studies that have internal financial support from the Direction of Research of the School of Nursing. During the year, professors did 46 publications (book chapters, international and national journals, abstracts in books of international and national research or professional meetings). Academic production of professors of the School of Nursing shows stability and improve quality and competitiveness that offers a guarantee of progressive excellence. Key words: Nursing Schools, scientific production, academic excellence.
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Produccin Cientfica de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. 2003.
Durante el ao 2003, la investigacin ha continuado experimentando un crecimiento. De 44 profesoras, 24 (57%) tienen grado acadmico de Magster, 4 (9,5%), Doctoras, 16 (38%) Licenciadas. Las profesoras desarrollaron 35 estudios de investigacin. De estos proyectos, el 54,2% no fue concursado y se desarrollaron como parte del trabajo docente o clnico. El 45,7% obtuvo financiamiento interno e internacional. Cuatro proyectos (8,5%) tienen financiamiento internacional y son realizados en conjunto con universidades extranjeras y generaron seis estudios. Aumentaron las profesoras integradas a investigaciones realizadas por equipos multidisciplinarios. Se ganaron tres FONDEDOC y 12 estudios fueron realizados en el rea de Gestin y Calidad del Cuidado en el Hospital Clnico y Clnica UC, los que representan un 34,2% del total (Cuadro N 1). A travs de su Fondo Semilla, la Direccin de Investigacin financi cuatro nuevos estudios que representan slo el 11,4% del total, y apoy tcnicamente el desarrollo de otros seis, la mayora de los cuales es realizada en forma conjunta por profesores, enfermeras y matronas de los campos clnicos que apoyan la docencia. La falta de oportunidades de lograr financiamiento para los estudios que las profesoras realizan hace que el fondo propio de investigacin adquiera una enorme importancia (Tabla N 1). Durante este ao, se desarroll al ltima etapa del proyecto Elecciones y Decisiones en Salud: una alianza entre profesionales y usuarios, aplicando transferencia tecnolgica canadiense/chilena (DECIDE, 1999-2003), que se realiza en conjunto con la Universidad de Ottawa, Canad, y cuenta con el apoyo financiero de la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI). Se termin el desarrollo del subproyecto sobre el diseo de una estrategia educativa para apoyar a las mujeres en desventaja social, en la toma de decisiones que promuevan su salud mental, en la comuna de La Pintana: Los Secretos de Maruja. Este proyecto se realiza en conjunto con la Corporacin de Salud y Educacin y el COSAM de La Pintana. Adems, se extendi a la Universidad de La Serena, Universidad de Antofagasta, el Servicio de Salud Valdivia y recientemente, la Universidad de Magallanes. Adems, se empez un estudio cuasiexperimental de evaluacin del impacto de uno de estos calendarios en 360 mujeres apoderadas de colegios municipales de la comuna de Puente Alto (Cuadro N 1). El otro proyecto activo que continu es el Aids International Training and Research Program (AIRTP) (2001-2004), desarrollado en colaboracin con la escuelas de Salud Pblica y de Enfermera de la Universidad de Illinois de Chicago (UIC) y el apoyo financiero de Fogarty/NIH. Este proyecto apoy financieramente a la profesora Rossina Cianelli, quien obtuvo su Doctorado en Filosofa en Ciencias de la Enfermera en esa Universidad y continu apoyando los estudios de Doctorado de otra profesora de la escuela. El otro proyecto que contina, realizado en conjunto con la UIC, es el Minority International Research Training Program (1995-2004), financiado por Fogarty/NIH, cuya actividad central fue la elaboracin de un currculum sobre Etica en Investigacin (CIRE) que ser desarrollado en la Escuela en abril de 2004 (Tabla N 1 y Cuadros Nos 1 y 2). En relacin a las publicaciones, durante el ao 2003, se realizaron 46 publicaciones en total: 12 artculos en revistas con Comit Editorial, de los cuales tres estn publicados en revistas extranjeras indexadas y nueve en revistas nacionales Adems, se publicaron cinco captulos de libros, 16 resmenes de investigaciones en los libros de abstracts de eventos internacionales, 13 resmenes de investigaciones en eventos nacionales y 5 de potros tipos como manuales, apuntes y documentos. Esto nos da una proporcin de 1,09 publicaciones por profesora. Aument la participacin de profesoras como miembros del comit editorial de revistas cientficas nacionales a 15, y a 10 en Revistas de Enfermera extranjeras indexadas (Cuadros Nos 2, 3 y 4).
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PRODUCCIN CIENTFICA
Tabla 1: Nmero de estudios y proyectos de investigacion segn fuentes de financiamiento, ao 2003 DIPUC FONDEDOC Grants* Fondos Propios (DIEE)** 4 Sin financiamiento Otros*** Total
Investigacin en Enfermera Investigacin Tecnolgica Estudios Otros Total 0 3 3
14 3
12
18
13
35
Fuente: Direccin Investigacin Escuela de Enfermera. (*) Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (ACDI) (1) Fogarty/NIH (2) Universidad de Alberta (1) (**) Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera (DIEE) (***) Rectora. Pontificia Universidad Catlica de Chile Enfermeras, profesoras asociadas del Hospital Clnico UC
Entre septiembre de 2003 y febrero de 2004, la Escuela recibi a la profesora en visita doctora Lynda Law Harrison, doctora en Enfermera, profesora y subdirectora del Centro Colaborador en Enfermera Internacional de la Organizacin Mundial de la Salud en la Escuela de Enfermera de la Universidad de Alabama en Birmingham. La doctora Harrison realiz su ao sabtico en nuestra Escuela, financiado por la Fundacin Fulbright. Dirigi una investigacin diagnstica sobre Percepcin de Enfermeras lderes de Amrica Latina sobre Competencias en Investigacin en Enfermera segn grado acadmico y en conjunto con profesoras, se comenz el diseo de un curso en lnea a distancia sobre Investigacin en Enfermera a nivel de Magster y est desarrollando dos proyectos de investigacin con profesoras de la Escuela en conjunto con enfermeras del Hospital Clnico de la Facultad de Medicina de la PUC y enfermeras de La Pintana. Por ltimo, la Escuela fue acreditada por el U.S. Department of Health and Human Services/ DHHS y obtuvo reconocimiento oficial de su Comit de Etica del Federal Assurance (FWA) for the Protection of Human Subjects for International Institutions (NON-U.S.) con el N IRB 00003147. Esto significa que el Comit de Etica en Investigacin de la Escuela puede emitir aprobacin tica a proyectos de investigacin, que aseguren la proteccin a los sujetos de investigacin segn los estndares internacionales y abre la posibilidad para postular a fondos federales americanos, para investigacin. La produccin cientfica de la Escuela revela un cuerpo de profesores comprometidos con la produccin y difusin del saber en Enfermera, lo que proporciona un fundamento slido a su funcin como formadora de recursos humanos.
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Cuadro 1: Actividades de Investigacin 2003 Proyectos de Investigacin con financiamiento internacional Elecciones y decisiones en salud: una alianza entre profesionales y usuarios aplicando transferencia tecnolgica canadiense/chilena. (DECIDE). Investigadores principales: Ilta Lange H. (Chile), Annette OConnor (Canad). Coinvestigadoras (Chile): Mila Urrutia, Cecilia Campos, Angela Castellano S., Sonia Jaimovich, Mara Sylvia Campos, Solange Campos, Mara Soledad Rivera. Co-investigadores (Canad): Helen Bunn, M.J. Jacobsen, Peter Tugwell, Janet Hatcher-Roberts, Wendy McBride. Financiamiento: Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI). Desde Enero 1999 a Diciembre 2003. Etapa: Difusin a nivel nacional y evaluacin The Aids International Research Training Program (AITRP/UIC/PUC) Investigador Principal (CHILE) Rossina Cianelli. Co-Investigadores: Ximena Ferrer, Anglica Casenave, Rossina Cianelli, Lilian Ferrer, M Soledad Rivera. Comunicacin Internacional: Ilta Lange. Inv. principal UIC: Judith Levy y Beverly McElmurry. Financiamiento: Fogarty NIH. Etapa: en desarrollo. 1999-2004. Minority International Research Training Program (MIRT). University of Illinois at Chicago/PUC. Investigadoras Principales (Chile): Ilta Lange, Cecilia Campos. (PUC) y Beverly McElmurry. (UIC).Co-investigadoras: Ximena Ferrer, Claudia Uribe, M Sylvia Campos, M Soledad Rivera, Rossina Cianelli. Financiamiento: Fogarty/NIH. 1999-2004. Estudios de Investigacin vinculados a proyectos Promocin en Salud Mental de mujeres en desventaja social: Los secretos de Maruja. Financiamiento Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI). Investigador principal: Ilta Lange. Coinvestigadores: Susana Bustos, Mara Soledad Rivera, Mara Sylvia Campos, Solange Campos, Mila Urrutia, Edith Saa. 2002-2003. Impacto de una intervencin de apoyo a la toma de decisiones de apoderadas en desventaja social, para promover su identidad y autoestima. Investigador principal: M. Soledad Rivera. Coinvestigadores: M. Sylvia Campos, M. Urrutia, I. Lange. Financiamiento: Proyecto DECIDE y Direccin de la Escuela de Enfermera. DIEE. Inicio: octubre 2003. HIV/AIDS issues among Chilean women: cultural factors and perception of risk for HIV/AIDS acquisition. Investigador principal: Rossina Cianelli. Financiamiento: Proyecto AITRP: Fogarty International Center. (Grant D43 TWO 1419) 2002-2003. Presencia, tipo y factores que influyen en los conflictos decisionales de voluntarios, familiares y pacientes con VIH/SIDA. Investigador principal: Ximena Ferrer. Coinvestigador: Anglica Cazenave y Mara Margarita Reyes. Financiamiento: Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional (ACDI). 2002-2003. NGOs: Communities organizing around HIV/AIDS. In Santiago, Chile. Investigadora principal: Lilian Ferrer. Financiamiento: FOGARTY International Center (Grant 1D43 TWO1419). 2003-2004. Promoviendo la seguridad personal de estudiantes de Enfermera en prcticas de salud comunitaria. Investigador principal Universidad Alberta: Lynn Skillen. Investigadora principal PUC: Mila Urrutia. Coinvestigadores: Bev Williams, Ilta Lange. Fuente de financiamiento: Multicntrico. Chile, Per, Mxico, Colombia y Canad. Etapa: Inicio. 2003. Investigaciones nacionales Diagnstico de estilos de vida de estudiantes de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (PUC). Investigadores principales: Ilta Lange y Aixa Contreras. Coinvestigadores: Mnica Muoz, M. Teresa Urrutia, Patricia Masalan, Mila Urrutia, Blanca Vial, Guillermo Marshall, Nuria Pedrals, Marcelo Bolelli, Juan Ignacio Bascun, Octavio Alarcn y Rebeca Isla. Financiamiento: Prorrectora PUC y Escuela de Enfermera.
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PRODUCCIN CIENTFICA
Continuacin Cuadro 1
Percepcin de la mujer del impacto de la histerectoma en su vida sexual. Investigador principal: Mara Teresa Urrutia Soto. Coinvestigadora: Alejandra Araya y Daisy Viales A. Financiado por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera. DIEE/2002-2003. Percepcin de calidad de vida de personas con esquizofrenia crnica que viven en hogares protegidos. Investigador principal: Angelina Dois Castelln y Aixa Contreras Mejas. Financiado por Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera. DIEE/2002-2003. Cuidadores informales: evaluacin de la capacidad de cuidar a enfermos dependientes en el hogar. Investigador principal: Luz Galdames. Financiado por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera. DIEE/2002-2003. Efecto de un estilo organizacional (primary nursing) en el cuidado del paciente con hemodilisis crnica. Investigador principal: Eugenia Palma. Coinvestigadores: Isabel Catoni, Cecilia Arechabala. Patrocinado por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera. DIIE. 2002-2003. Percepcin de los alumnos sobre la utilidad que tiene realizar y presentar una investigacin como estrategia de aprendizaje, en el rea de la Enfermera obsttrica y perinatal. Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera. Sin finaciamiento. Investigadores: Nivia Cruz, Lauren Poupin, Mara T. Valenzuela. 2002-2003. Percepcin que tienen las purperas sobre la utilidad del curso de preparacin para el parto recibido durante su embarazo. Investigador principal: Nivia Cruz. Escuela de Enfermera. Sin financiamiento 2002-2003. Historia de la Enfermera en Chile. Investigador principal: Alejandrina Arratia. Escuela de Enfermera. Sin financiamiento. 2002/2003. Educacin para la Salud y Biotica de acuerdo a la opinin de profesionales del Consultorio de Villarrica. Investigadora: Alejandrina Arratia. Escuela de Enfermera. Sin financiamiento 2002/2003. Dilemas Eticos en Atencin Primaria. Investigadora: Alejandrina Arratia. Coinvestigadoras: Francis Chiampi y Marta Pelayo. Escuela de Enfermera. Sin financiamiento. 2003/2004. Pensamiento crtico en la docencia de alumnos del curso: Etica Profesional. Investigadora: Alejandrina Arratia. Escuela de Enfermera. Sin financiamiento. 2003. Percepcin del paciente, familia y equipo de salud en relacin al sistema de visitas de pacientes en un Hospital Universitario. Investigadores: Hernndez, S., Palma, P., Palma, M., Salcedo, X., Villegas, R. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Causas de desplazamiento de Sonda Nasoenteral (SNE) y recomendaciones en el tipo de fijacin. Almendares, C., Castro, A., Revillot, B., Rojas, V., Ugarte, C., Vicente, I., y Robles, C. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Variables externas que afectan el descanso y sueo de los pacientes. Prez, MI., Rosales, J., Jorquera, ME., y Corbeaux, A. Hospital Clnico UC. Sin Financiamiento. 2003. Evaluacin del programa de resucitacin cardiopulmonar del Hospital Clnico UC. Faunes, M.; Gonzlez, I., Vignes, S., Robles, C., Biancardi, K., Corbeaux, A., Garrido, S., Briceo, L., Avaca M., Quezada, M., Jara, C., Puentes, E, M., y Molina, A. Sin financiamiento. 2003. Evaluacin del Hospital Clnico UC (HCUC) como Hospital Amigo a travs de 11 aos de historia. Quezada, M., Saldas, MI., Galleguillos, J., Campos C., Verdugo A., Lucchini C., Mrquez F., Cabezas V; Glvez MT., Miranda M., Fierro S., Aguirre C., Varas K., Galleguillos ME. 2003. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Intervencin de Enfermera en la disminucin de Infecciones del Torrente Sanguneo (ITS) asociadas a catter venoso central (CVC). Palma, P., Palma, M., Salcedo, L. Servicio de Medicina, Hospital UC. Sin financiamiento. 2003.
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Diagnstico de percepciones y variables influyentes en el manejo del Dolor en pacientes hospitalizados. Parte I. Burgos, MG., Mur, M., Ruiz, A., Saldas, MI. 2003. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Causas de no cumplimiento de normas de prevencin de infecciones segn percepciones del personal de Enfermera. De la Cerda, G., Alcaide, M., Burgos, MG., Covarrubias, C., Garrido, O., Garrido S., Molina A., y Naranjo, L. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Diagnstico del nivel conocimientos de Enfermera y anlisis de las variables que dificultan el adecuado manejo de heridas. Albornoz, C., Covarrubias, C., Dellepiane, P., Daz, MS., Farfn, MI., Ferrada, M., Fuentealba, P., Soza, A. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Factores de riesgo asociados a Cadas Hospitalarias. Olave, R., Garca, C., Zepeda, S., Baraao, M., Robles, C., Corbeaux, A. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Comparacin de dos mtodos de fijacin de tubo endotraqueal en la prevencin de lceras por presin local. Escudero, O., Martnez, M., Fuentealba, P., Baraao M. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003 Impacto de la aplicacin del cuadro de mando integral en enfermera. Claudio Robles. Hospital Clnico UC. Sin financiamiento. 2003. Efectos Secundarios de las Drogas Antineoplsicas durante el Embarazo y en el Recin Nacido. Alvarez, J., Villarroel, MR., Mazo P. Unidad de Oncologa. Clnica Universidad Catlica. Sin financiamiento. 2003. Protocolo de Manejo de Mucositis en Pacientes Oncolgicos. Pilar Mazo Caviares y Elvira Alvarez Jara. Unidad de Oncologa. Clnica Universidad Catlica. Sin financiamiento. 2003. Proyectos Financiados por el Fondo de Desarrollo de la Docencia (FONDEDOC ) El cuidado del nio menor de dos aos: una propuesta de apoyo a la toma de decisiones en salud desde la perspectiva del autocuidado. (2003). Investigador principal: seora Cecilia Campos. Coinvestigadores: profesoras Francisca Mrquez D. y Camila Lucchini R. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Fuente de financiamiento: FONDEDOC. Capacidades comunicativas en estudios de casos. (2003). Investigador principal: Patricia Masaln. Coinvestigadora: Paz Soto F. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Fuente de financiamiento: FONDEDOC. Desarrollo de Habilidades para la realizacin de la entrevista y examen fsico en Enfermera mediante un ambiente interactivo. (2003). Investigador principal: Luz Galdames C. Coinvestigadora: Marisol Cantwell A. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Fuente de financiamiento: FONDEDOC. Participacin en Investigaciones multidisciplinarias Taller Intercultural: Espacio Etnogrfico Multimedial. Investigador principal: Fernando Burrows. Coinvestigadores: Alberto Dittborn (Esc. Diseo), Antonio Hargreaves (Fac. Agronoma), Cecilia Avendao (Esc. Psicologa), M Sylvia Campos, A. Castellano (Esc. Enfermera) otros. Fuente de financiamiento: Unin Europea. Etapa: Desarrollo. 2001/2003. Bases neurobiolgicas de la adquisicin del lenguaje durante el desarrollo precoz. Investigadora principal: Marcela Pea G.I, Mdico Pediatra Doctora en Ciencias Cognitivas y Psicolingstica y Profesora de la Escuela de Psicologa, PUC. Coinvestigadores: Enrica Pittaluga, Mdico neonatloga del H. Dr. Stero de Ro, Patricia Fernndez, Profesora de la Escuela de Enfermera. Financiamiento: Direccin General de Postgrado, Investigacin Centros y Programas de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (DIPUC, N 2003/14E. Suplementacin nutricional materna y peso al nacer. Investigador principal: Francisco Mardones S. Coinvestigadores: Mara T. Urrutia, Gabriel Bastas. Fuente de financiamiento: PARMALAT/Italia. 2001/2003.
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PRODUCCIN CIENTFICA
Cuadro 2: Listado de libros y publicaciones peridicas 2003. Publicaciones nacionales Captulos de libros: Vega, P. (2003). Epidemiologa. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. Captulo 1. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Vega, P. (2003). Radioterapia. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. Captulo 6. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Vega, P. (2003). Manejo de nuseas y Vmitos. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. Captulo 11. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Vega, P. (2003). Cuidados de Enfermera en nios que presentan mucositis. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. C. 12. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Faras, C., Palma, CH., y Vega P. Manejo del dolor y cuidados paliativos. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. C 13. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Palma, CH., Seplveda, F., y Vega P. Perfil de la enfermera oncolgica peditrica. En: Gua de Cuidados de Enfermera para el Nio Oncolgico. C 14. Subcomisin Enfermeras PINDA.MINSAL. Publicaciones en revistas nacionales Faunes, M., y Prez, M.E. (2003). Tcnica de fijacin de tubo endotraqueal por va oral en recin nacidos. Revista Pediatra al Da. 19.27-29. Lucchini C., y Mrquez F. (2003). Reinduccin de lactancia en un recin nacido de pretrmino: intervencin de Enfermera. Revista Horizonte de Enfermera. 14. Mardones F., Rioseco A., Ocqueteau M., Urrutia M.T., Javet L., Rojas I., Villarroel del P L. (2003). Anemia en las embarazadas de la comuna de Puente Alto. Revista Mdica de Chile. 131 (5), 520-525. Ourcillen A (2003). Cuidados Intensivos de Enfermera en el Adulto. Revista Chilena de Medicina Intensiva 18. 126. Ourcillen A., Espinoza P., Fernndez P. y, Sobarzo K. (2003). Comunicacin e Informacin en Unidades de Cuidados Intensivos. Revista Chilena de Medicina Intensiva. 18. 189-190. Prez C., Ourcillen A., Leiva F., Faras M., y Riquelme V. (2003). Gran Quemado, impacto de un protocolo de atencin. Revista Chilena de Medicina Intensiva. 18. 113-120. Urrutia M.T., Cabieses B. (2003) Trombosis Venosa Profunda (TVP): Valoracin de factores de riesgo en mujeres sometidas a ciruga ginecolgica. Revista Horizonte de Enfermera. 13. Vial, B., Contreras, A., y Lange, I. UC Saludable: Vive Tu Equilibrio. Proyecto de investigacin-accin. Revista Horizonte de Enfermera. 13. Publicaciones en revistas extranjeras Cianelli, R., Ferrer, L., y Peragallo, N. (2003). A concept analysis of empowerment: its relationship to HIV/ AIDS prevention. Latin Women. Hispanic Health Care International. 2. Dois, A., Masalan, P., y Leyton P. (2003) Enfermera para el autocuidado en personas con problemas del sueo. Investigacin y Educacin en Enfermera. 21, (2). McCreary, L., Ferrer, L., Ilagan, P., y Ungerleider, L. (2003). Context-based advocacy for HIV-positive women making reproductive decisions. JANAC: Journal of the Association of Nurses In AIDS Care 14, 25-35.
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Cuadro 3: Participacin en Comits Cientficos o Editoriales 2003. Participacin en comit editorial de revistas nacionales Revista Horizonte de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile. ISSN 1716-8861. Indexada en CERCOBE/BIREME. Editora: M Soledad Rivera; Secretaria: Mara Teresa Urrutia. Profesores Miembros del Comit Editorial: M. Cecilia Campos, Alejandrina Arratia, Rossina Cianelli, M. Isabel Catoni, Lauren Poupin, M. Cecilia Arechabala, Ilta Lange, Mila Urrutia, Sonia Jaimovich, Luz Mara Herrera, Claudio Robles y Eliana Latorre. Pediatra al da. FUDOC. Profesora Miembro del Comit Editorial: M. Cecilia Campos S. Boletn de la Sociedad Chilena de Enfermeras de Dilisis y Trasplante Renal. Profesora: Directora: M. Isabel Catoni. Miembro del Comit Editorial: Cecilia Arechabala. Participacin en comit editorial o comit cientfico de revistas internacionales Revista Texto & Contexto - Enfermagem. Universidade Federal Santa Catarina. ISSN 0104-0707. Indexada en bases de datos CINHAL, LILACS, CUIDEN, BDENF, LTINDEX. Prof. Dra. Alejandrina Arratia y Prof. Dra. M Soledad Rivera. Revista RENE. Rede de Enfermagem do Nordeste. ISSN 1517-3852. Universidade Federal do Cear. Dpto. de Enfermagem. Fortaleza, Brasil. Prof. Dra. M Soledad Rivera y Prof. Dra. Alejandrina Arratia. Online Brazilian Journal of Nursing. Miembro del Comit Cientfico. Prof. Dra. Soledad Rivera. Nure Investigacin. www.nureinvestigacion.es. Miembro Comit Editorial. Prof. Dra. M Soledad Rivera. Revista Enfermagem. Universidade Do Estado Do Ro de Janeiro. ISSN 104-3552. Brasil. Prof. Patricia Masaln. Revista Investigacin y Educacin en Enfermera. Universidad de Antioquia. ISSN 0120-5307, indexada en bases de datos. Colombia. Prof. Patricia Masaln, Dra. Alejandrina Arratia, Angela Castellano. Hispanic Health Care International. ISSN 1540-4153. Dra. Rossina Cianelli. Cuadro 4: Resmenes/Abstracts en libros de Congresos 2003. Resmenes de ponencias en eventos internacionales Arratia, A. tica en los Profesionales y Cuidados de Enfermera. II Congreso Internacional de Biotica. Lima. Per. 12-13-14 de septiembre. (2003). Arratia, A. (2003). Tendencias de la enseanza de la tica en universidades chilenas. VII Conferencia Iberoamericana de Educacin en Enfermera. Medelln, Colombia. 6, 7 y 8 de octubre. Arratia, A. y Masaln, P. (2003). Oficina de Educacin en Enfermera: en el desafo para el mejoramiento de la docencia clnica. VII Conferencia Iberoamericana de Educacin en Enfermera. Medelln, Colombia. 6, 7 y 8 de octubre. Cianelli, R. (2003). HIV/AIDS among Chilean women. Research Day Conference, Chicago, US. Cianelli, R. (2003). Ethical Issues In Research. American Corp, Chicago, USA. Cianelli, R. (2003). HIV/AIDS risk perception among Chilean women. Crossing Borders & Building Bridges Conference, Puerto Rico.
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PRODUCCIN CIENTFICA
Cianelli, R., Ferrer, L., y Peragallo, N. (2003). HIV Risk Reduction Intervention: Effects on HIV knowledge and behaviors In Latin women in the US. Crossing Borders & Building Bridges Conference, Puerto Rico. Contreras, A., Muoz, M., Urrutia, M, T., Lange, I., Vial, B. Hbito tabquico en estudiantes de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. II Jornada Internacional de Investigacin en Enfermera. Valparaso. Chile. Diciembre 2003. Ferrer, L., Cianelli, R., y Peragallo, N. (2003). Depression, self-esteem, and its relationship with HIV/AIDS risks among Latinas living In the U.S. Crossing Borders & Building Bridges Conference, Puerto Rico. Masaln, P., Dois A. Evidencias de la Intervencin de Enfermera en las Alteraciones del Sueo. II Jornada Internacional de Investigacin en Enfermera. CIIENF. NYU, Universidad de Valparaso. Diciembre de 2003. Rivera, M.S., y Urrutia, M.T. (2003). Cambios realizados a la Revista Horizonte de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile a 10 aos de su vida. I Conferencia Iberoamericana de Revistas de Enfermera y Afines. Granada, Espaa. 27 al 29 de noviembre. Rivera, M.S., y Urrutia, M.T. (2003). Conocimiento difundido por la revista Horizonte de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre 1990-2002. I Conferencia Iberoamericana de Revistas de Enfermera y Afines. Granada, Espaa. 27 al 29 de noviembre. Rodrguez P. (2003). Mtodo Instruccional como estrategia educativa para el manejo de estrs y burnout en personal de Enfermera de un servicio de quemados. Publicado en las Memorias de la VII Conferencia Iberoamericana de Educacin en Enfermera. ISBN: 958-655-741-3. Rojas L., Robles, A., Castillo, A., y Arratia A. (2003). Morir dignamente: opinin de adultos mayores hospitalizados. Libro de las VIII Jornadas Argentinas y Latinoamericanas de Biotica. Mar del Plata 6 y 8 de noviembre. Urrutia M.T., Muoz M, Cabieses B, Pizarro P. Motivaciones y expectativas de los egresados de la Escuela de Enfermera PUC para participar en una asociacin de ex alumnos. II Jornada Internacional de Investigacin en Enfermera. Valparaso. Chile. Diciembre 2003. Urrutia, M.T., Vinagre E. Quality of life in women with abnormal uterine bleeding. Nursing Research Conference, New York University. Mayo, 2003. New York. USA.
Ponencias en eventos nacionales

Araya A., Marn PP., Guzmn JM. Adultos mayores institucionalizados en Chile. Resumen. IV Congreso Latinoamericano de Geriatra y Gerontologa, Santiago, Chile. 2003. Arechabala, C., y Catoni I. (2003, enero). Apoyo Social Percibido: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Arratia A. (2003, enero). Etica y educacin para la salud: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Campos, C., Marques, F, Herrera, L.M., Luchini, C ., y Cantwel, M. (2003, enero). Autocuidado en Salud Infantil. Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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Cruz. N. (2003, enero). Autocuidado en el embarazo: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Galdames L. (2003, enero). Formacin del cuidador informal: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin, organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Lange, I., Urrutia, M., Campos C., Jaimovich, S., Campos MS., y Campos, S. (2003, enero). Toma de Decisiones en Salud. Sntesis de resultados del diagnstico en seis regiones del pas. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Masaln, P., y Dois, A. (2003, enero). Autocuidado en Salud del Sueo. Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Poupin, L. (2003, enero). Consumo Alcohol en Embarazadas: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin, organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Rivera, M.S. (2003, enero). Gnero y Sexualidad en la Mujer: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Uribe, C., y Poupin, L. (2003, enero). Autocuidado en la mujer durante el trabajo de parto. Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Urrutia, M.T. (2003, enero). Estado Nutricional en el Embarazo: Sntesis de resultados obtenidos en esta lnea de investigacin. Ponencia presentada a las X Jornadas de Investigacin organizadas por la Direccin de Investigacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Urrutia, M.T. Alimentacin y Nutricin en el Embarazo. X Jornadas de Investigacin. Escuela de Enfermera UC. Santiago-Chile. Enero 2003.
Apuntes incorporados a la base de datos CERCOBE/BIREME

Ourcillen, A. (2003). Generalidades de vendas y vendajes. CERCOBE. Ourcillen, A. (2003). Inmovilizaciones en la atencin de primeros Auxilios. CERCOBE.
Manuales, software, y material instruccional

Arechabala, M.C. (2003). Sobre la Diabetes. Material educativo. MetLife Chile. Vicerrectora de Comunicaciones y Extensin. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Ferrer, X., Cazenave, A. (2003). Manual: Cuidados de la persona enferma de VIH/SIDA. Financiamiento: Proyecto Canad. Ferrer, X., Cazenave, A. (2003). Trptico: Vivir con VIH/SIDA. Dirigido a personas con VIH/SIDA. Financiamiento: Proyecto Canad.
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DEFENSA DE TESIS
Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile Tesis Defendidas-Licenciatura en Enfermera Ao 2004
Tema Nivel de conocimiento y actividades que realizan respecto al cuidado de sus pies los pacientes diabticos que pertenecen al programa de crnicos en el Centro de Salud Alejandro del Ro. Perfil del usuario derivado de la consulta EPAS de pesquisa de HTA y grado de satisfaccin de ste con la atencin. Redes sociales y percepcin de apoyo en un grupo de adultos mayores beneficiarios del CESFAM Padre Manuel Villaseca. Capacidades de autocuidado de madres de recin nacidos. Efectividad del uso de leche materna en comparacin con el tpico de lanolina modificada en el tratamiento de las grietas de pezn en mujeres que amamantan a sus recin nacidos. Perfil del estado de salud, desarrollo psicomotor y causas de no adherencia al policlnico de seguimiento de nios prematuros y/o con muy bajo peso de nacimiento. Efectos de la pauta de evaluacin de las condiciones de seguridad del hogar entregada a los padres de los lactantes que asisten al Centro Mdico Nuestra Seora de la Paz. Condiciones en el hogar para el cuidado de los nios prematuros de muy bajo peso al nacer dados de alta en el Hospital Clnico U.C. Alumnas Marcela Moya Chacn Claudia Villalobos Morales Profesoras Gua Cecilia Arechabala marechab@puc.cl
Maylen Cortese S. Ana Mara Navas C.
Cecilia Arechabala Paulina Sierralta
Paulina Acevedo Prez Francis Bravo Pino
Cecilia Arechabala
Karin Gonzlez Margarita Ziga Roco Araya Peggy Vargas
Cecilia Campos ccampos@puc.cl Cecilia Campos
Daniela Andrade R.
Cecilia Campos
Paula Snchez Carolina Guerra
Cecilia Campos
Constanza Mardones
Cecilia Campos
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Tesis Defendidas-Licenciatura en Enfermera Ao 2004. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Tema Uso de la pauta de evaluacin de las condiciones de seguridad del hogar entregada a los padres de los lactantes que asisten al Centro Mdico Nuestra Seora de La Paz. Prevalencia de Anemia por dficit de hierro en preescolares de La Pintana. Relacin entre malnutricin por exceso y la presencia de alteraciones de la presin arterial, colesterol y glucosa sangunea en escolares de primer ao de enseanza bsica pertenecientes a establecimientos educacionales de la comuna de La Pintana. Sndrome de burn-out en voluntarios que trabajan con personas con VIH/SIDA. Factores asociados a la toma de decisin sobre uso de mtodos de planificacin familiar en el postparto y etapa del proceso de toma de decisin en que se encuentran las embarazadas y purperas del Consultorio San Rafael. Embarazo en Adolescentes: Perfil de la adolescente que se embaraza. Influencia del mtodo canguro en la temperatura y peso corporal de nios prematuros. Capacidades de cuidado dependiente de salud bucodental de las madres de nios con antecedentes de prematurez y/o muy bajo peso de nacimiento. Percepcin de ala educacin y conocimientos sobre Insulinoterapia en usuarios diabticos. Satisfaccin de los cuidadores informales, en relacin con la educacin acerca de los cuidados del enfermo y del cuidador.
Alumnas Carolina Guerra D. Paula Snchez C.
Profesoras Gua Cecilia Campos
Ana Mara Santana Fabiola Hernndez Rodrigo Gonzlez M. Jos Astorga L. Pamela Salinas Flores
M. Sylvia Campos mcampose@puc.cl M. Sylvia Campos
Katherine Finkelstein M. Teresa Romero
Anglica Cazenave lcazenav@puc.cl Ximena Ferrer xferrer@puc.cl Nivia Cruz ncruzj@puc.cl
Claudia Sez Ruiz
Amaranta Agost T. Francisca Serry L. M. Fernanda Godoy Lira Katherine Thompson Ston Carla de la Barra Carolina Lipari
Nivia Cruz Patricia Fernndez pfernadi@puc.cl Patricia Fernndez
Mara Pa Isla Betzab Cisternas Ma. Jos Bustamante V. Ma. Soledad Navarrete B.
Ximena Ferrer
Luz Galdames lgaldame@puc.cl
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DEFENSA DE TESIS
Tema Efectos de una intervencin educativa en los conocimientos de los cuidadores informales de enfermos dependientes. Necesidades educativas y percepcin de la educacin recibida de los cuidadores informales de nios con problemas oncolgicos en etapas tempranas post diagnstico. Actitudes de los alumnos de ltimo ao de enfermera de la Universidad Catlica de Chile, frente al cuidado integral del enfermo terminal. Actitudes que presenta el equipo de salud frente al nio oncolgico terminal Caractersticas del Sueo en consultantes y acompaantes del Centro Mdico San Joaqun. Adherencia que presentan los usuarios portadores de fibrilacin auricular al tratamiento. Evaluacin de necesidades educativas del paciente usuario de terapia anticoagulante oral ambulatoria. Impacto de un protocolo de prevencin de lceras por presin en pacientes en estado crtico de salud. Adherencia al tratamiento en pacientes con diagnstico de angina inestable/infarto agudo al miocardio No-Q Perfil de las mujeres que consultan al Servicio de Urgencia de la Maternidad del Hospital Dr. Stero del Ro y caractersticas de la atencin recibida. Grado de satisfaccin usuaria de los pacientes en hemodilisis crnica de la unidad hemodilisis del Hospital Clnico de la PUC.
Alumnas Marisol Andrea Baez Lago Sofa Labb Chiuminatto
Profesoras Gua Luz Galdames
Patricia Gonzlez Meza M. Carolina Robledo O.
Rina Gonzlez rgonzalr@puc.cl
Claudia Jimnez H.
Rina Gonzlez
Claudia Balbontn Cerda Carolina Rigollet Martnez Carla Henrquez Ivannya Reyes Thamara Baeza Parada Rodrigo Carvajal Torres Camila Madrid Castro
Rina Gonzlez
Patricia Masaln
Astrid Ourcillen aourcill@puc.cl Astrid Ourcillen
Carolina Barrientos L. Liliana Urbina C. Vernica Kramer K. Karla Quilodrn M.
Astrid Ourcillen
Astrid Ourcillen
M. Soledad Andrigetti Patricia Cruz T.
Lauren Poupin lpoupin@puc.cl
M. de los Angeles A. Macarena Fajardo
Eugenia Palma epalma@med.puc.cl M. Isabel Catoni mcatoni@puc.cl
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Tesis Defendidas-Licenciatura en Enfermera Ao 2004. Escuela de Enfermera. Pontificia Universidad Catlica de Chile
Tema Prevalencia del consumo de drogas antes y durante la gestacin. Motivaciones para la utilizacin del monitor persona en un grupo de usuarias de mtodos naturales de planificacin familiar y resultados percibidos. Frecuencia y sntomas de depresin en adultos mayores con insuficiencia renal crnica, que son dializados tri-semanalmente y sus percepciones. Percepcin de mujeres sobre caractersticas y cambios de su comunicacin, relacin de pareja y de su respuesta sexual durante el climaterio. Evolucin de la lcera de pie diabtico grado I-II y III curada con tcnica hmeda en el Hospital DIPRECA. Satisfaccin laboral del personal de enfermera en un hospital de nios. Medicina Complementaria: Conocimiento y opiniones de los profesionales de salud de dos centros oncolgicos de Santiago. Caractersticas de la sintomatologa y calidad de vida en mujeres con sndrome ovario poliqustico. Percepcin de la mujer sobre el impacto de la histerectoma en su vida sexual. Alimentacin e hidratacin de las embarazadas durante el trabajo de parto. Necesidades educativas de las mujeres histerectomizadas en un hospital de Santiago. Caractersticas de las menstruaciones y calidad de vida en adolescentes de un colegio de Santiago.
Alumnas Leandra Arancibia Mara Muoz Rodrguez
Profesoras Gua Lauren Poupin Lauren Poupin
M. Eugenia Snchez Z.
M. Soledad Rivera mriverma@puc.cl
Constanza Lizama S.
M. Soledad Rivera
Paulina Gidi Trinidad Phillips Marisol Ziga Romina Prez de Arce Gishlaine Carnot G. Sara Ascencio Vega Carolina Neira Ojeda Lilian Muoz Meneses Loreto Villa Muoz Camila Medina Silva Paula Navia Correa Carolina Orellana Aranda Cristian Abarca C. Roxana Astudillo S. Pa Riquelme Gonzlez
Paz Soto pesoto@puc.cl Claudia Prez cperezac@puc.cl Paz Soto
M. Teresa Urrutia murrutis@puc.cl
M. Teresa Urrutia M. Teresa Urrutia
M. Teresa Urrutia
M. Teresa Urrutia
M. Elisa Fuenzalida A. Ninfa Leiva Jara
M. Teresa Urrutia
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Revista Horizonte de Enfermera

La Revista Horizonte de Enfermera es una publicacin de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, destinada a difundir el saber sobre Enfermera y Salud con el fin de contribuir al desarrollo de la disciplina y al mejoramiento continuo de la profesin de Enfermera, dando visibilidad a su aporte especfico a la calidad de vida de las personas.
Normas de publicacin
Sern recibidos artculos originales, destinados exclusivamente a Revista Horizonte de Enfermera. El autor debe enviar una declaracin adjunta al artculo que asegure este punto. 1.- Todo artculo ser sometido a evaluacin y aprobacin del Comit Editorial. Cada artculo se enviar a tres revisores, uno de ellos es internacional. 2.- El Comit Editorial asegura el anonimato (del o los autores) en el proceso de evaluacin y aprobacin de los trabajos recibidos. 3.- El (los) autor(es) deber(an) estar suscrito(s) a la Revista Horizonte de Enfermera, en el momento de enviar su trabajo para ser evaluado o inscribirse en el momento que reciba la carta de aceptacin de su trabajo para ser publicado. 4.- Los trabajos presentados en eventos (congresos, simposios, seminarios...) sern recibidos slo si no han sido publicados integralmente en los anales o textos de resmenes. El autor debe acompaar carta de autorizacin de los organizadores del evento para publicar el manuscrito. 5.- Excepcionalmente, sern recibidos trabajos ya publicados en revistas extranjeras y en otro idioma distinto a la lengua espaola, si la Comisin de Publicacin lo considera relevante por los aportes que representa y, si, adems, son autorizados por el Comit Editorial de la revista donde los artculos han sido publicados originalmente. El autor debe acompaar carta de autorizacin de la fuente original. 6.- Los trabajos deben estar escritos en lengua espaola y deben incluir el ttulo, resumen y palabras clave en espaol e ingls (title, abstract, key words). 7.- El Comit Editorial se reserva el derecho de hacer modificaciones de redaccin y ajuste de normas bibliogrficas, pero las de estructura o contenido del trabajo sern acordadas con los autores. No sern admitidas modificaciones o alteraciones del texto despus de la aceptacin del artculo para publicacin. 8.- Las opiniones emitidas en los trabajos, as como la exactitud, adecuaciones y procedencia de las citas bibliogrficas, fotos, tablas, grficos, son de exclusiva responsabilidad de los autores. En el caso de que el artculo incluya tablas, fotos u otro material de otras fuentes, debe incluir la autorizacin de la fuente original para ser publicada. 9.- Sern permitidas reproducciones totales o parciales de los trabajos publicados slo si indican fuente y autora. 10.- Los artculos sern clasificados como reflexin terico-filosfica, terico metodolgica y/o tica; investigaciones cuantitativas y/o cualitativas, revisiones de literatura, proyectos, programas o planes de intervencin.
Normas de presentacin de trabajos

Los trabajos deben ser enviados por correo, en cuatro copias, una de las cuales contenga los datos completos de los autores y tres sin autores, acompaados de una carta de solicitud firmada por todos los autores y un diskette con el artculo. Adjunte una declaracin de exclusividad de la publicacin para la Revista Horizonte de Enfermera, firmada por todos los autores. Se aceptarn artculos adjuntados, por e-mail. El manuscrito debe cumplir los siguientes criterios para ser considerado: No deben ser superiores a 20 pginas. En papel tamao carta (8 x 11); espacio 1,5; con margen izquierdo de 3 cm; margen derecho (superior e inferior) 2 cm; letra Times New Roman
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tamao 12, observando la ortografa oficial, editor Word for Window 2.0 o superior en editores que sean compatibles. Las pginas deben ser numeradas. En la primera pgina incluya el ttulo del trabajo en espaol e ingls, nombre completo de los autores, ttulo profesional, grados acadmicos y lugar de trabajo, direccin postal, e-mail y telfono de cada uno de ellos. Cuando se trata de investigaciones o proyectos de intervencin u otros concursados, incluya a pie de pgina fuente de financiamiento. Resumen en espaol que sintetice el contenido del artculo, mximo en 250 palabras, en espacio simple. Incluya cuatro palabras clave segn descriptores de BIREME. Adems incluya el abstract y cuatro palabras clave en ingls. Ilustraciones (tablas, grficos, cuadros, fotos, modelos, mapas, diseos, esquemas): Las ilustraciones no se incluirn en el texto, sino en hojas separadas que permitan una buena reproduccin. Deben ser diseados en escala de grises. Se debe sealar en el texto el lugar donde han de insertarse, y en una pgina aparte se incluirn los ttulos y leyendas de las figuras y tablas, correlativamente numeradas segn aparecen en el texto. Toda tabla, grfico, figura o fotografa que haya sido publicada con anterioridad debe acompaarse de una autorizacin por escrito de la fuente original donde fue publicada. Incluya en hoja aparte el Consentimiento Informado y el Certificado de Aprobacin del Comit de tica de su Institucin, o el que corresponda.
informacin y consideraciones ticas sobre proteccin de los sujetos de investigacin (incluya el consentimiento informado y copia del certificado de aprobacin del Comit de tica correspondiente). Resultados y Discusin a la luz de la literatura revisada. Los resultados deben discutirse respecto a los estudios nacionales e internacionales que se han publicado sobre el tema con anterioridad. Finalmente, incluya reflexiones sobre implicancias de los hallazgos para mejorar la accin profesional de Enfermera. Los ttulos deben escribirse en minsculas y los subttulos en minsculas con letra cursiva.
Las citas bibliogrficas en el texto y finales debern sealarse de acuerdo con el sistema autor-fecha de la American Psychological Association (APA) Quinta Ed. Las referencias bibliogrficas finales deben incluir solamente aquellos autores expresamente sealados en el texto del manuscrito original, en orden alfabtico. Citas en el texto: En el texto, cuando la obra est escrita por un solo autor, se anota su apellido y el ao entre parntesis redondo. Ej. Caldern (2003) compar los tiempos Cuando se trata de dos autores, seprelos por la letra y. Ej: Bradley y Ramrez (1999) encontraron un Cuando se trata de tres a cinco autores, ctelos a todos la primera vez. Ej: Vlez, Santibez, Andrade, Soto y Rivera (2003) encontraron que los pacientes Cuando ellos sn citados por segunda vez en el texto se anota solo al apellido del primer autor y se escribe et al. Y la fecha entre parntesis redondo. Ej: Vlez et al. (2003) concluyeron que Cuando la obra esta escrita por seis o ms autores se cita el apellido del primer autor seguido de et al. y el ao de la publicacin, desde la primera vez que aparece en el texto. Ej. Urrutia et al. (2003), encontraron que En el caso de que se citen dos o ms obras de diferentes autores sobre el mismo tema, se escriben apellidos y fecha separados por punto y coma, dentro de un mismo parntesis Ej. Se ha encontrado evidencia respecto al uso de la piel de cordero (Alsana, 2000; Saldas, 2000; Harrison, 2001; Letelier, 2002; Da Silva y Rivera, 2003).
En el caso de investigaciones debe sealar: Introduccin: Seale el propsito y objetivos del estudio, el problema a investigar y un breve fundamento sobre la relevancia del tema a investigar. Marco de referencia terico o revisin de la literatura actual sobre el tema. Metodologa del estudio: Tipo de estudio, tamao y mtodo de seleccin y tamao de la muestra o participantes del estudio, tipo de instrumentos (confiabilidad y validez) y procedimientos de recoleccin de informacin; mtodo de anlisis de la
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En el caso que la obra o pgina web no tenga autor, la referencia comienza con el ttulo del documento, seguida de la fecha. Ej. El asma es definida por los Institutos Nacionales de Salud como, etc (El asma, 2003). Citas textuales No deben exceder cuatro prrafos en todo el texto, y 40 palabras. Se escriben entre comillas en forma exacta a como aparece en la obra original. Se debe incluir el apellido del autor, ao de la publicacin, una coma, seguida de la pgina en la cual aparece el texto citado. Ej. Para Travelbee, la relacin de ayuda se define como un proceso interpersonal y teraputico a travs del cual la enfermera ayuda al paciente a enfrentarse al dolor de la enfermedad y si es necesario encontrarle un sentido a sus experiencias (Travelbee, 1989, p. 21). Lista de Referencias en lista final: Orden Alfabtico. Artculo de revista: Logan, J. (2000). Incorporacin de la evidencia en la prctica diaria de la Enfermera. Horizonte de Enfermera, 10, 31-37. Libro Completo: Fernndez, P., Caballero, E., y Lira M. T. (2004). Problemas de salud infantil: Intervencin de Enfermera. Santiago: Ediciones Universidad Catlica de Chile. Captulo de Libro: Herrera, L.M. y Cantwell, M. (2004). Manejo de los principales problemas de lactancia. En P. Fernndez., E. Caballero y M.T. Lira. (Eds). Problemas de salud infantil: Intervencin de Enfermera. (pp. 115-130). Santiago: Ediciones de la Universidad Catlica de Chile. Tesis Mena, D y Murillo, M. (2003). Familiares de esquizofrnicos: vivencias del da a da. Tesis de Licenciatura no publicada, Escuela de Enfermera, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago. Abstracts publicado en libro de congresos Rivera, M.S. (2003). Evolucin de la conciencia de gnero en el proceso de transformarse en mujer. (Abs-
tract). VIII Jornadas Australes sobre Gnero, Mujer y Desarrollo. Universidad Austral de Chile. p. 45. Valdivia, Chile. Ponencias en Congresos, no publicadas Rivera, M.S., y Urrutia, M.T. (2003, Noviembre). Conocimiento difundido por la Revista Horizonte de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile entre 1990 y 2002. Artculo presentado en la I Conferencia Iberoamericana de Revistas de Enfermera y Afines, Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada, Espaa. Posters presentados en Congresos; Arechabala, C., y Rivera, M.S. (2003, Junio). Creando vnculos para ser saludables. Poster presentado al V Congreso Mundial de Geriatra, Salamanca, Espaa. Trabajo presentado a Symposium no Publicado Urrutia, M., y Campos, S. (2003, Enero). Sntesis de resultados de investigaciones realizadas en el rea de toma de decisiones en salud de mujeres en desventaja social. En M.S. Rivera (Presidenta de mesa). Mirada al Saber Producido por el Escuela de Enfermera. Symposium realizado en las VIII Jornadas de Investigacin en Enfermera de la Escuela de Enfermera de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. Informes recuperados de memorias de Hospitales o instituciones, no publicados. Saldas, M.I., y Galleguillos, J. (2003, enero). Informe de Enfermera ao 2002. (Informe Tcnico N 50). Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile. Santiago, Chile. Revistas electrnicas http://www.cem.itesm.mx/dacs/publicaciones/proy/ info/citas.html). Ej: VandebBos, G., Knapp, S., y Doe, J. (2003). Role of Reference elements in the selection of resources by psychology undergraduates. (electronic version). Journal of Bibliographic Research, 5. 117123. Recuperado en Octubre 29, 2003, de http:/ /jbr.org/articles.html. Monografa Electrnica: Fecha: Usar la que aparezca en la pgina o sitio, si est fechada. En caso contrario, poner sigla sin fecha (s.f.).
139
Becker, R., y Marino, A. (s.f.). Electromagnetism and Life. (En lnea). State University of New York Press. Recuperado Noviembre 20, 2003, en http:// www. ortho. Isume.edu/faculty/narino/ EL/ELTOC.htm Informes Tcnicos, nombres Corporativos University of California, San Francisco, Institute for Health and Aging. (1999, November). Chronic Care in America: a 21st century challenge. Recuperado en Septiembre 20, 2003, de Robert Wood Johnson Foundation Website: http://www.rwjf.org/library/ chrcare/ Informes de organizaciones sin fecha Centro Mdico San Joaqun. Pontificia Universidad Catlica de Chile. (s.f.). Estadsticas del primer semestre del ao 2003 sobre atenciones prestadas. Recuperado en Diciembre 12, 2003, de http//www.puc.cl/reddesaludu/informes.htm
Sistema de Revisin de Pares

El Comit Editorial est conformado por enfermeras y otros profesionales nacionales e internacionales, expertos en diversas reas de la investigacin en Enfermera y Salud, tica, filosofa, educacin y estadstica. El artculo es remitido a tres revisores, uno de ellos internacional. La revista acusar recibo del artculo dentro de la semana de recepcin y se espera que el proceso de anlisis y evaluacin se realice en el plazo de seis meses a un ao. Las comunicaciones con los autores se harn principalmente va e-mail. Slo en los casos en que los autores no tengan e-mail se har por correo. Si el autor debe corregir su manuscrito, la demora puede ser mayor. Enve su manuscrito original segn estas normas a: Mara Teresa Urrutia. E-mail: revistahorizonte@uc.cl Subdirectora, Revista Horizonte de Enfermera. Escuela de Enfermera.
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INFORMACIN
LA ASOCIACIN CHILENA DE EDUCACIN EN ENFERMERA

Es una corporacin de derecho privado que agrupa al personal docente de Enfermera del pas a fin de estudiar, sealar y precisar cientficamente los objetivos bsicos de la educacin en enfermera, procurando sean adaptadas a ellas los programas de las diversas escuelas. Para conseguir estos objetivos y sin que esta enumeracin sea taxativa, la corporacin podr: a) b) c) d) e) f) Realizar encuentros, seminarios, simposios, cursos y eventos; Crear y administrar Centros de Estudio y de Investigacin, Bibliotecas, Centros de Documentacin y Bases de Datos; Editar, imprimir, distribuir folletos, boletines, revistas, peridicos y libros y en general, producir y hacer uso de todo tipo de medios audiovisuales; Otorgar asesoras y transferencia tecnolgica; Asociarse en forma transitoria o permanente con otras instituciones nacionales, internacionales o extranjeras que persigan fines anlogos; Colaborar con instituciones pblicas, privadas o municipales, en materias que le sean comunes.
Si usted es docente de una Escuela de Enfermera de nuestro pas, inscrbase en la Asociacin Chilena de Educacin en Enfermera. Es su responsabilidad participar en el cumplimiento de nuestra misin. 1) 2) 3) La membresa a la Asociacin Chilena de Educacin en Enfermera es considerada en la promocin acadmica. Acredita como miembro activo de la Asociacin Chilena de Educacin en Enfermera. Como organismo asesor, la Asociacin Chilena de Educacin en Enfermera otorga asesora en materias propias de educacin en Enfermera al Colegio de Enfermeras, MINSAL, Universidades, lo que da la posibilidad de ejercer el Liderazgo Nacional e Internacional en materias referidas a Enfermera. Ofrece acceso a la informacin relacionada con la Docencia en Enfermera en Chile y el extranjero. Ofrece asesora a travs de expertos en reas de la docencia en investigacin en Enfermera, segn requerimientos. Apoya a las Unidades Acadmicas para la realizacin de eventos en el rea de educacin y de investigacin, lo que repercute en una rebaja de aranceles al socio. Permite la integracin al trabajo de las distintas comisiones de la sociedad, interescuelas. Da prioridad al socio en actividades de educacin continua, en educacin en Enfermera, talleres, seminarios, jornadas y otros. Posibilita sentirse parte de un grupo humano en pro de los mismos objetivos.
4) 5) 6) 7) 8) 9)
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Suscripcin Revista Horizonte de Enfermera 2004

SUSCRIPCIN (dos aos) Nacional Chile Amrica Latina, el Caribe, frica OTROS PASES (Amrica del Norte, Europa y Asia)
Un nmero anual
Profesionales $ 7.000 US$ 12.00 US$ 20.00
Instituciones $ 16.000 US$ 12.00 US$ 30.00
Estudiantes $ 5.000 US$ 10.00 US$ 10.00
Forma de pago de la Revista Horizonte de Enfermera

1. Deposite un cheque a nombre de Pontificia Universidad Catlica de Chile, en una de estas cuentas:
Banco Santander: Cuenta N 08-0104190-8 Corpbanca: Cuenta N 1402656-8 Santiago-Chile

2. En la boleta de depsito deben escribirse en forma legible suscripcin Revista Horizonte de Enfermera y el ao de la revista. Mande un Fax al N (562) 354 7025 con el comprobante de depsito, junto con el nombre de la Revista Horizonte de Enfermera, Volumen y Ao. Escuela de Enfermera. Tener presente que el comprobante de depsito faxeado debe estar legible.
3.
4.
BOLETN DE SUSCRIPCIN* Nombres: ______________________________________________________________________________ Apellidos: _____________________________________________________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Cdigo Postal: ________________________________ Telfono: ________________________________ Fax: _________________________________________ Correo electrnico: ________________________ Profesin: ___________________________________ Actividad: _______________________________
* Enviar junto con cupn de pago bancario al Fax: 354 7025. Revista Horizonte de Enfermera.
2002, Horizonte de Enfermeria, 13, 97-99
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ANDROS IMPRESORES
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H. Enfermeria 2004 Anderson

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REVISIN BIBLIOGRFICA

2002, Horizonte de Enfermeria, 13, -??

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE ENFERMERA

2002, Horizonte de Enfermeria, 13, -??

2002, Horizonte de Enfermeria, 13, -??

2002, Horizonte de Enfermeria, 13, -??

El arte de cuidar en Enfermera1 The art of care in Nursing

Horizonte de Enfermera, 15, 2004

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

El cuidado como fenmeno central de Enfermera La Fbula de Higinio

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

Patrn de conocimiento esttico: el arte de enfermera

Significado de lo Esttico vs lo Cientfico

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

Ciencia y Arte de Cuidar, Jean Watson

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

La Teora de la Primaca del cuidado de Patricia Benner y Judith Wrubel

Comunidades de Cuidado: Paz & Poder

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 11-22

El arte de cuidar en Enfermera

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

Definicin del Problema y Propsito

Marco de referencia terico Violencia Domstica en Estados Unidos

Factores asociados a VD en mujeres latinas en Estados Unidos

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

Depresin en mujeres latinas

Autoestima en mujeres latinas

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

Modelo conceptual de la investigacin

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

2. Existe alguna relacin entre VD y sntomas depresivos?

Continua Continua Continua Continua

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

Mexicana 80% Puertorriquea 20%

> 10 aos 46,5%

Espaol 75,1% Ingls 24,9%

Catlica 77,8% No Catlica

< 10 years No remunerado 53,5% 30,8%

Al menos un tipo de VD Econmica

20 Mean of other Samples Mean of the Sample

Grfico 2: Puntajes promedios en escalas de Rosemberg y CES-D.

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 23-36

Violencia Domstica y su relacin con depresin y autoestima en mujeres

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 37-52

Marco de referencia terico

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 37-52

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Resultados y discusin El alojamiento conjunto como un escenario cultural: la casa

2004, Horizonte de Enfermera, 15, 37-52

Idade _ Sexo de naturalidade __________________________________________

Itaja (SC) de __ de 2002. Assinatura (de acordo)