Guia Recien Nacido

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MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCIN DE ATENCIN INTEGRAL DE SALUD DIRECCIN DE CALIDAD EN SALUD DIRECCIN DE SERVICIOS DE SALUD ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
2007
Catalogacin hecha por la Biblioteca del Ministerio de Salud
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: MINSA 2007 Ministerio de Salud Av. Salaverry N 801 - Jess Mara, Lima 11 - Per Telfono: (511) 315-6600 www.minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe Diagramacin: Edgardo Espinoza, Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima Acabados Soniimagenes de Per Impreso en los talleres de Sinco Editores sincoeditores@yahoo.com Telf.: 333-2733 / 433-5974 3500 ejemplares Enero 2007
CARLOS VALLEJOS SOLOGUREN Ministro de Salud DIEGO FERNNDEZ ESPINOSA Vice Ministro de Salud ESTEBAN MARTN CHIOTTI KANESHIMA Director General de Salud de las Personas
LUIS MIGUEL LEN GARCA Director de Atencin Integral de Salud PEDRO ABAD BARREDO Director de Servicios de Salud FRESIA CRDENAS GARCA Directora de Calidad en Salud ROSA VILCA BENGOA Directora Sectorial DAIS/DGSP LUCY DEL CARPIO ANCAYA Coordinadora Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva MARA DEL PILAR TORRES LVANO Coordinadora Nacional del Sistema de Referencia y Contrarreferencia
La presente gua de prctica clnica fue elaborado con la participacin de:

Ministerio de Salud: Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico Dr. Luis Podest Gavilano Dr. Walter Ravelo Chumioque Dra. Isabel Chaw Ortega Dr. Luis Miguel Len Dra. Rosa Vilca Bengoa Lic. Reyna Aranda Guilln Dra. Mara del Pilar Torres Lvano Dra. Lucy del Carpio Ancaya Dr. Jaime Moya Grande Lic. Marysol Campos Fanola Lic. Carmen Julia Carpio Becerra Lic. Carmen Mayuri Moron Instituto Nacional Materno Perinatal: Dra. Patricia Acosta Lam Dra. Julia Rosmery Hinojosa Prez Dra. Carmen Dvila Aliaga Dra. Nelly Ana Pezza S. Dr. Juan Arias Pachas Lic. Mercedes Cervera Coronel Instituto Especializado de Salud del Nio: Dr. Roberto Shimabuku Azato Dr. Carlos Delgado Bocanegra Hospital San Bartolom: Dr. Ral Urquizo Arstegui Dr. Wilfredo Ingar Armijo Hospital Dos de Mayo: Dra. Mara Rivadeneira M. Hospital Santa Rosa: Dra. Milagros Raffo Neyra Dr. Jos Ancajima Briceo Hospital Mara Auxiliadora: Dra. Beatriz Ugaz Estrada Dr. Teodoro Peredo Cavaza Hospital Nacional Hiplito Unanue: Dr. Wilfredo Castillo Bazn
DISA I Callao: Dra. Eleana Iannacone Silva Regin Ayacucho: Dra. Mara Torrealva Cabrera, Directora Regional Lic. Adsel Acori Tinoco, Director DGSP Odont. Flor de Maria Melgar Salcedo, Directora DAIS Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco, Coord. ESSS y SR Lic. Amelia Alarcn Ortiz, DIRES Lic. Zenaida Uscata Palomino, DIRES Lic. Mara Luza, DIRES Lic. Hernn Medina, DIRES Hospital Regional de Ayacucho: Dra. Ruth Ochoa Roca, Directora Departamento de Pediatra: Dr. Hctor Pari Pari Dr. Juan Rondinelli Zaga Dra. Irene Valencia Anglas Dra. Carmen Daz Ajalcria Lic. Hilda Altamirano Melndez Lic. Narda Acosta Tello Lic. Martha Hurtado Ramirez Lic. Cresencia Palomino Mayhua Lic. Haydee Sulca Tello Lic. Mila Alfaro Morales Lic. Martha Hurtado Redes de Salud: Dra. Jenny Huaytalla Alarcn, Hospital de Puquio Dra. Maritza Lema Rodriguez, Hospital Cora Cora Dr. Michael Crdova Pure, Hospital San Francisco Lic. Sonia Canales Medina, Hospital Huanta Lic. Maria Bellido Sante, Hospital Cangallo Lic. Jeanette Beatriz Gutierrez Matos, C.S. Huancapi Lic. Walter Victor Reyes Araujo, C.S. Tambo Lic. Doriza Acua Cardenas, Hospital San Francisco Lic. Victoria Pichardo Ochoa, Hospital Cora Cora Lic. Juan Galindo Parin, C.S. Huancasancos Lic. Lissett Reyes Araujo, C.S. Tambo Lic. Anglica Saue Escajadillo, Hospital de Puquio Regin La Libertad: Dr. Javier Rodrguez Vargas, Hospital Regional de Trujillo Regin Huanuco: Dr. Carlos Carbajal lvarez, Hospital Herminio Valdizn Regin Ancash: Dra. Nelly Rojas Molina, Hospital Regional Regin Cajamarca: Dra. Margarita Isla Rojas, Hospital Regional
Regin Huancavelica: Dra. Karim Fernndez Carbajal, Hospital Regional Regin Piura: Dr. Jorge Luis Salazar Quijandria, Hospital de Sullana Regin Puno: Dra. Julia Marta Bejar Aroni, Hospital Regional Dr. Alberto Flores Guzmn, Hospital de Juliaca Dr. Rafael Panda Prado, Hospital de Ayaviri Revisin tcnica: Dra. Paulina Guisti Hundskopf Dr. Luis Robles Guerrero Lic. Ana Borja Hernani Dr. Eddy Espinoza Alvarez Lic. Hortensia Ramirez Leandro EsSALUD: Dr. Julio Medina Verstegui Lic. Liliana Chirinos Sociedad Peruana de Pediatra: Dr. Gregorio Roberto Ruiz Merino Dr. Ral Urquizo Arestegui Dra. Victoria Isabel Bao Castro Organizacin Panamericana de la Salud OPS: Dr. Miguel Dvila Dvila Instituto para la Salud Reproductiva: Dra. Luisa Sacieta Carbajo Pathfinder Internacional: Dr. Hctor Pereyra Zaldivar CARE Per: Lic. Elena Esquiche Len, Asesora Nacional en Salud Materna Lucia Barrios Huaytn Apoyo Secretarial
La presente edicin se hizo con la asistencia tcnica de CARE Per. La presente publicacin cuenta con el financiamiento de CARE Per, Asociacin SOLARIS PERU y del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA).
NDICE
Resolucin Ministerial. ........................................................................... 10 Presentacin......................................................................................... 13 Cmo utilizar la Gua .......................................................................... 15 Abreviaturas ........................................................................................ 16 GUA DE PRCTICA CLNICA DE: Atencin del Recin Nacido Prematuro. .................................................. 19 Atencin del Recin Nacido con Dificultad Respiratoria Neonatal............ 27 Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento. .......................... 35 Atencin del Recin Nacido con Taquipnea Transitoria del Recin Nacido. ................................................................................ 45 Atencin del Recin Nacido con Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM)............................................................... 51 Atencin del Recin Nacido con Enfermedad de Membrana Hialina........ 61 Atencin del Recin Nacido con Neumona Congnita........................... 67 Atencin del Recin Nacido con Sepsis Bacteriana del Recin Nacido...... 75 Atencin del Recin Nacido con Ictericia................................................ 81 Atencin del Recin Nacido con Hipoglicemia Neonatal......................... 91 Atencin del Recin Nacido con Hipocalcemia Neonatal. ........................ 97 Atencin del Recin Nacido con Toxoplasmosis Congnita...................... 105 GUA DE PROCEDIMIENTOS Reanimacin Neonatal. ......................................................................... 115 Manejo Hidroelectroltico...................................................................... 121 Termorregulacin. ................................................................................. 124 Fototerapia. .......................................................................................... 127 Oxigenoterapia en Neonatologa.......................................................... 129 Colocacin de Sonda Orogstrica......................................................... 131 Transporte del Neonato. ........................................................................ 135 Lavados de Manos. ............................................................................... 139 Cateterizacin Venosa Perifrica Neonatal............................................. 141 Instalacin de Oxigeno y Presin Positiva al Final de la Espiracin. ......... 143
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PRESENTACIN
El Ministerio de Salud, en cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, compromiso suscrito por el Estado peruano en el mbito de las Naciones Unidas, se ha planteado como metas la reduccin de la mortalidad materna e infantil para el ao 2015. En coherencia con estos compromisos, durante los ltimos aos el Ministerio de Salud ha considerado como prioridad poltica sectorial la reduccin de la mortalidad materna y neonatal, desarrollando diferentes actividades para contribuir en el logro de tales metas. Parte de estos esfuerzos han surgido de los equipos tcnicos de la Direccin General de Salud de las Personas de este Ministerio, los que propusieron y elaboraron documentos normativos, resultado de la labor conjunta con las diversas Direcciones Regionales de Salud poseedoras de experiencias exitosas y que a partir de sus servicios de salud han logrado avances en la mejora de la calidad de sus servicios. Estos esfuerzos y sus resultados han significado tambin aportes valiosos en la construccin de propuestas significativas e innovadoras, las que hoy se incluyen en estas guas y son puestas as al servicio de la poblacin de las regiones ms pobres del pas. Me complace presentar las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de Emergencias Obsttricas segn nivel de Capacidad Resolutiva y las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido. Estas Guas sern de consulta para todo el personal profesional y tcnico que labora en los servicios de salud del pas, poniendo de esta manera al alcance de la poblacin la posibilidad de acceder a una atencin oportuna, de calidad y adecuada para afrontar las emergencias obsttricas y del recin nacido en los diferentes niveles de atencin. El Ministerio de Salud expresa su agradecimiento al personal de salud de las Direcciones Regionales, al Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, a la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa la Sociedad Peruana de Pediatra y todas las personas y organizaciones que han participado en la composicin de estas Guas Tcnicas para la atencin de las emergencias obsttricas y
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neonatales. Que el esfuerzo conjunto de los prximos aos, acompaado por valiosos instrumentos como el que el lector tiene entre sus manos, contribuya real y eficazmente en mejorar la salud materna y neonatal en el pas. Carlos Vallejos Sologuren Ministro de Salud
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CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

La Gua de Atencin Segn Niveles de Capacidad Resolutiva, facilitar al personal de los servicios de salud la atencin del Recin Nacido. La Gua describe los procesos de atencin a desarrollarse en los diferentes niveles de capacidad resolutiva. El Flujograma precisa acciones a ser ejecutadas desde la comunidad y a nivel de los servicios de salud, facilitar el manejo adecuado en la atencin del Recin Nacido, as como en la decisin de referir al RN de manera oportuna, adecuada y con calidad a servicios de mayor capacidad resolutiva. El Flujograma es la explicacin grfica y secuencial del proceso de atencin en salud, permite actuar de forma rpida y organizada en el sistema de salud; es una imagen mental de una accin a ejecutar. Un Flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada:
INICIO El inicio de cualquier flujogama se simboliza as:
INICIO
ACCIN Se grafica con rectngulo:
ACCIN
DECISIN o ALTERNATIVA Se representa con un rombo donde se describe la situacin a decidir, y en sus ngulos se colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la direccin del proceso; si, en posicin vertical y no, en posicin horizontal: FIN Representa el final de cualquier procedimiento: FIN REFERENCIA Si simboliza as:
NO
SI
FIN
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CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA
ABreviaturas
ABreViaturas
AGA BH CFV ClNa CO2 CPAP cm dl E.S. EG EMH ET EV FC FR FIO2 GEG Gases arteriales Balance hdrico Control funciones vitales Cloruro de sodio Anhdrido carbnico Presin positiva continua de la va area Centimetros Decilitro Establecimiento de salud Edad gestacional Enfermedad de membrana hialina Endotraqueal Endovenosa Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Concentracin inspiratoria de oxigeno Recin nacido grande por su edad gestacional GPC Gua de prctica clnica gr Gramo H2O Agua Hb Hemoglobina HMD Hijo de madre diabtica HPPN Hipertensin pulmonar persistente hr hrs Hora; horas ICC Insuficiencia cardiaca congestiva IgA Inmunoglobina A IgE Inmunoglobina E IgG Inmunoglobina G IgM Inmunoglobina M IM Intramuscular ISAgA Inmunoglobulina especfica a toxoplasma gondii en suero humano Kg Kilogramo LCR Lquido cfalo raqudeo Lt Litro MAP Presin media de aire mg Miligramo ml Mililitro mmMg milmetro de mercurio min Minuto NEC Enterocolitis necrotizante NV Nacidos vivos O2 Oxgeno PaO2 Presin de oxgeno normal PCF Persistencia de circulacin fetal PCO2 Presin de anhidrido carbnico PCR Protena `C reactiva PDA Persistencia de ductus arterioso PEEP Presin positiva al final de la espiracin PEG Recin nacido pequeo por su edad gestacional PH PI PIP PM PN PR PTH PVC RB RCIU RCP Rh RN RNPT RNT RX SAM SC SDR SDRI Indicador de acidez de una sustancia Prdidas insensibles Presin inspiracin mxima Prdidas medibles Peso al nacer Prdidas renales Paratohormona Presin venosa central Requerimiento basal Retardo del crecimiento intrauterino Reaccin en cadena de polimerasa Factor sanguineo Recin nacido Recin nacido pre trmino Recin nacido a trmino Rayos x Sndrome de aspiracin meconial Subcutneo Sndrome de dificultad respiratoria Sndrome de dificultad respiratoria idioptica seg Segundo SIP Sistema informtico perinatal SNC Sistema nervioso central SNG Sonda nasogstrica SO2 Saturacin de oxgeno en hemoglobina SOG Sonda orogstrica T Temperatura TET Tubo endotraqueal Ti Tiempo inspiracin TTRN Taquipnea transitoria del recin nacido UCI Unidad cuidados intensivos UCIN Unidad de cuidados intensivos neonatales UI Unidades internacionales VIG Velocidad de infusin glucosa VO Va oral VP Va parenteral VPP Ventilacin presin positiva VSG Velocidad de sedimentacin globular > < Mayor de, menor de > < Mayor o igual de; menor o igual de
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GUA TCNICA:
GUAS DE PRCTICA CLNICA DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO
I.
NOMBRE : Recin Nacido Prematuro CDIGO CIE-10: P07
II. DEFINICIN Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das. Clasificacin e Incidencia La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 3,4 por 1000 nv. Se clasifica de la siguiente manera: Prematuridad leve (34 36 semanas). Prematuridad moderada (30 33 semanas). Prematuridad extrema (26 29 semanas). Prematuridad muy extrema (22 25 semanas).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA PREMATURIDAD Desnutricin Materna. Anemia de la madre. Infecciones del tracto urinario. Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple, Sfilis: TORCHS). Enfermedad hipertensiva del embarazo. Embarazo mltiple. Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Polihidramnios. Corioamnionitis. Intervalo intergensico corto. Leiomiomatosis uterina. tero bicrneo.
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GUA DE PRCTICA CLNICA
Gestaciones previas pretrmino. Hemorragia del tercer trimestre. Anormalidades uterinas congnitas. Isoinmunizacin. Tabaquismo. Drogadiccin. Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos. Estado socioeconmico: Pobreza. Analfabetismo. Control prenatal inadecuado o ausente. Antecedente muerte fetal.
IV. DIAGNSTICO El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard. EXMENES AUXILIARES Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del establecimiento de salud: Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH. Glucosa, calcio. Bilirrubina. Radiografa de trax.
V.
VI. MANEJO SEGN NIVELES Y COMPLEJIDAD Medidas Generales a) Termorregulacin Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino. Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso por medio de tres mtodos: - Incubadoras La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.
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TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL RECIN NACIDO
- -
Calor Local Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C. Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar quemaduras. Mtodo Canguro El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2,000 gr una vez estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y temperatura adecuada las 24 horas del da. No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el mtodo canguro, para evitar la hipotermia. Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y caricias. Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por su madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.
b) Control de funciones vitales: Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario (mximo cada 4 horas). c) Control diario de peso: Se debe de pesar al nio diariamente para evaluar la tendencia de subida de peso y realizar los clculos de sus necesidades energticas y del equilibrio hidroelectroltico. d) Prevenir hipoglicemia: Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo (en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional
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y los hijos de madre diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) (Revisar GPC Hipoglicemia). e) Oxigenoterapia: Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de O2 y gases arteriales). f) Alimentacin: debe ser exclusivamente con leche materna a libre demanda, de da y de noche. NO debe recibir sueros glucosados ni leches artificiales. Debe recibir el calostro de su propia madre lo antes posible, evitando el ayuno prolongado. A partir de las 34 semanas, cuando ya existe coordinacin entre la succin y deglucin, alimentar al recin nacido directamente del pecho materno. Iniciar la leche materna (leche final) de la siguiente forma: - RNPT<1,000 gr: 0,5ml c/3 horas por SNG medir resduo gstrico antes de cada ingesta. - RNPT 1,000 1,499 gr: 1-2 ml c/2 horas por SNG, gotero, vasito o jeringa. Medir resduo gstrico antes de cada ingesta. - RNPT 1,500 2,000 gr: 3 5 ml c/2 horas con gotero, vasito, jeringa, cucharita o succin (segn EG). Si a las 48 hrs hay aceptacin de leche materna va oral, se indicar el 50% adicional del volumen ofrecido hasta el momento, luego seguir incrementando progresivamente la cantidad hasta iniciar la succin directa y a libre demanda. g) Inmunizaciones: de acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el Recin Nacido de Bajo peso (menor de 2,000 gr) debe posponerse la aplicacin hasta alcanzar su maduracin. (Directiva N 013-MINSA/ DGSP-V01, esquema o calendario de vacunacin del Per 2003). h) Control obligatorio del hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las siguientes edades: 01 mes. 02 meses. 06 meses. 12 meses. 18 meses. i) Administracin de sulfato ferroso Se administrar sulfato ferroso en dosis teraputicas cuando la oncentracin de Hemoglobina en relacin a la edad post-natal sea; Primera semana de vida; Hb igual o menor de 13 gr/dl. Segunda a cuarta semana de vida; Hb menor a 10 gr/dl. Quinta a octava semanas de vida; Hb igual o menor a 8 gr/dl.
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Dosis profilctica: 2 3mg/Kg de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad. Dosis teraputica: 4-6mg/Kg de peso da. j) Vitamina E: 25 UI/da va oral en recin nacidos < de 1,500 gr hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000 gr. k) Vitamina A: 1,500 UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad gestacional corregida. Medidas complementarias: a) Terapia especfica segn patologa: Proceder segn Gua de Prctica Clnica correspondiente a los daos observados. b) Mantener equilibrio hidroelectroltico: Redefinir requerimientos de agua y glucosa a partir de cada evaluacin que se le realice al recin nacido. c) Balance Hdrico: asegurar la adecuada medicin de ingresos y egresos. d) Exmenes auxiliares: glicemia, bilirrubinas. De ser necesario indicar reactantes de fase aguda (hemograma, velocidad de sedimentacin globular), gases arteriales (AGA). ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Aplicar medidas generales. Transferencia INMEDIATA del recin nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la atencin. Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 4 CUIDADOS BSICOS Medidas generales segn necesidad. Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Medidas complementarias y prevenir la anemia. Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2 CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS Aplicar medidas generales y complementarias. Si no tolera va oral, tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de hipoglicemia. Tratamiento especfico de acuerdo al tipo de neonato. VII. COMPLICACIONES a) Problemas Inmediatos Termorregulacin: hipotermia. Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e hiperglicemia. Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente, taqupnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiracin. Infecciosos: sepsis, meningitis. Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxicaisqumica, leucomalacia periventricular. Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de ductus arterioso (PDA) persistencia de la circulacin fetal (PCF). Hematolgicos: anemia y hemorragias. Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos. Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal. Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC). Ictericia: hiperbilirrubinemia. Malformaciones congnitas. Trauma al nacer. b) Problemas mediatos Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis cerebral). Displasia bronco pulmonar. Patrones de crecimiento alterado. Retinopata del prematuro. Enfermedad metablica sea: osteopenia. Anemia. Lesin del nervio auditivo.
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PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Criterios de Hospitalizacin: Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2,000 gr menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. Criterios de alta: Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria). Reflejos de succin y deglucin coordinados. Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente del peso o edad gestacional. El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A. La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo aplicando el mtodo. El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o a criterio mdico. Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio de alimentacin complementaria (a partir del sexto mes).
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Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones. Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral.
Seguimiento: Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo para prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina fsica y rehabilitacin, cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados auditivos) de acuerdo a la evaluacin medica. El control peditrico se realizar de la siguiente forma: A las 24 horas de haber salido de alta. Cada 72 horas los primeros 15 das. Semanalmente hasta salir de mtodo canguro. Cada 15 das hasta los tres meses de edad. Mensualmente hasta el ao de edad. Cada dos meses hasta los dos aos de edad. Cada tres meses hasta los tres aos de edad. Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.
IX. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Recin nacido prematuro) X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999. 2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471. 3. Cloherty JP , Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados Unidos. Lippincott-Raven, 1998. 4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Third edition, Estados Unidos. p. 83-89. 5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 6. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. 7. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A. Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19. 8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. 9. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno Perinatal. Lima Per. 1998. 10. Urquizo, Ral. El mtodo Canguro en el Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom. Peditrica. Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto de Salud del Nio. Lima Per. Vol. 4 N 3 Abril 2002-Diciembre 2002, Pg. 41-46.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

I. NOMBRE : Dificultad Respiratoria Neonatal CDIGO CIE-10: P22.9 ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
II. DEFINICIN Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taquipnea (FR mayor o igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido. Etiologa a. Pulmonares Enfermedad de Membrana Hialina (EMH). Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM). Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN). Neumona Neonatal. Sndrome de fuga de aire. Hipertensin pulmonar persistente. Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica. b. Extrapulmonares Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquiarritmias. Policitemia. Sepsis neonatal. Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica. Fisiopatologa Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad comparte algunas similitudes con la retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de multiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea.
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Aspectos epidemiolgicos importantes Ms del 90% de todas las muertes neonatales ocurren entre los recin nacidos pretrmino y ms de 75% en los menores de 32 semanas de gestacin. La principal causa de muerte de los nios pretrmino es el sndrome de dificultad respiratoria (SDR).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Prematuridad. Depresin o asfixia neonatal. Post madurez. Retardo en el crecimiento intrauterino. Enfermedad de membrana hialina. Ruptura prematura de membranas mayor de 12 horas. Lquido amnitico meconial. Polihidramnios y oligohidramnios. Maniobras de reanimacin. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Malformaciones congnitas.
IV. CUADRO CLNICO La severidad del cuadro clnico se determina mediante el Score de Silverman y el de Downes: Taquipnea. Tirajes. Aleteo nasal. Palidez y/o cianosis. Quejido. Disbalance traco-abdominal. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por: Presencia de factores de riesgo. Manifestaciones clnicas. Exmenes auxiliares. Diagnstico diferencial Se incluyen los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar,
V.
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impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin). VI. EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Radiografa de trax antero posterior. Anlisis de gases arteriales segn la evolucin de la enfermedad. Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Radiografa Tracoabdominal. VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todo neonato con dificultad respiratoria independientemente de su severidad, debe ser inmediatamente referido, adecuadamente abrigado al establecimiento de salud ms cercano para su evaluacin y determinacin de la conducta a seguir. Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparar material y equipo de reanimacin. Mantener al neonato en reposo gstrico y evitar la aspiraciones de alimentos, y mantener un estado de hidratacin adecuado, una temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y presencia de cianosis. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes. Tener presente que todo neonato con dificultad respiratoria debe ser atendido en el tercer nivel de atencin.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Brindar calor necesario al neonato con incubadora o con contacto piel a piel (mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional. Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia). Si tiene sospecha de sepsis y si la referencia demora 6 horas ms, dar la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4mg/Kg IM cada 24 horas. Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para el traslado del neonato.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y bsicos se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer da en el neonato a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas. Tratamiento antibitico especifico segn patologa. Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar). Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por min. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal
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Contrarreferencia: Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra segn sea necesario. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado. En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5 - 37 C. Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina). Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media de al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y 30 a 35 mmHg para los de menos de 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin arterial
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segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario. Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica clnica correspondiente). Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sindrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. CRITERIOS DE ALTA Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno. Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al 100%. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre atencin del neonato en el hogar. Seguimiento del neonato por consulta externa.
VIII. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda. Hipoxemia severa. Neumotrax. Hemorragia pulmonar. Enfisema pulmonar intersticial. Hipertensin pulmonar. Sndrome convulsivo. Shock cardiognico.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA El manejo inicial del neonato con dificultad respiratoria se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento. De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. El neonato que no se estabilice deber ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora
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La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmica estable y no requiera asistencia ventilatoria. El seguimiento del neonato es por consulta externa.
X.
FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con dificultad respiratoria neonatal)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg. 243 279. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999, Estados Unidos. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos Fifth Edition 2004. Cloherty JP , Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. J. L. Tapia, Manual de Neonatologa Chile 2000. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP . Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471. Goldsmith,Jay P ., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos. Third edition,p. 83-89. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Chile. Junio 30 de 2004. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997.
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16. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 17. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB Saunders Co; 2001. 18. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed Madrid - Espaa: Elsevier; 2004. 19. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios- La Serena, Chile. Junio 30 de 2004. 20. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima Per, Care Per. 2003.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO
I.
NOMBRE: Asfixia del Nacimiento CDIGO CIE 10: P21
II. DEFINICIN Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o isquemia tisular fetal. Etiologa Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante en el periodo neonatal. Fisiopatologa Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones, intestino y mdula sea. Aspectos epidemiolgicos importantes En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la asfixia alcanzando el 6.5% del total de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10,000 NV (MINSA - OGEI 2004).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Maternos Hemorragia del tercer trimestre. Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.). Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica. Anemia.
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Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de cordn umbilical. Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta. Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina. Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne). Obsttricos Lquido amnitico meconial. Incompatibilidad cfalo plvica. Uso de medicamentos: Oxitocina. Presentaciones fetales anormales. Trabajo de parto prolongado o precipitado. Parto instrumentado o cesrea. Ruptura prematura de membranas. Oligoamnios o polihidramnios. Fetales Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia. Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre. Retardo del crecimiento intrauterino. Prematuridad. Bajo peso. Macrosoma fetal. Postmadurez. Malformaciones congnitas. Eritroblastosis fetal. Fetos mltiples. Perfil biofsico bajo. IV. CUADRO CLNICO La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa depende del rgano afectado: a. Sistema Nervioso Central: Encefalopata hipxicoisqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de encefalopata permite una
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orientacin teraputica y pronstico de la misma. La gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de encefalopata post anxica: ENCEFALOPATA HIPOXICO ISQUMICA (SARNAT)
Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: Es ms frecuente en prematuros.
c.
Problemas Renales: Oliguria transitoria. Insuficiencia renal aguda. Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
d. Problemas Pulmonares: Aspiracin de meconio. Hipertensin pulmonar. Consumo del surfactante. Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar. e. Problemas Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca. Shock. Hipotensin. Necrosis miocrdica.
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b. Problemas Metablicos: Hipoglicemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hiponatremia.
f.
Problemas Gastrointestinales: Gastritis. leo metablico. Enterocolitis necrosante. Disfuncin heptica. lceras de estrs.
g. Problemas Hematolgicos: Trombocitopenia. Coagulacin intravascular diseminada. V. DIAGNSTICO CRITERIOS DE DIAGNSTICO La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and Gynecologists definieron los siguientes criterios: ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical durante la primera hora de nacido. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxicoisqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).
VI. EXMENES AUXILIARES Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes: Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh. Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso). Perfil de coagulacin. Electrolitos sricos, urea, creatinina. Glicemia, calcemia. Examen completo de orina: densidad urinaria. Radiografa tracoabdominal.
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Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la tercera semana. Electroencefalograma. Tomografa axial computarizada cerebral. Ecocardiografa.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido. Medidas Preventivas Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre. Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia. Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para el caso. Medidas Generales Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga competencias en reanimacin neonatal. Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26oC). Preparar material y equipo de reanimacin. Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido asfixiado. Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes. Tener presente que todo nio asfixiado debe ser atendido en el tercer nivel de atencin o en el establecimiento de mayor capacidad resolutiva
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta con su madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria. Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel (mtodo canguro). Brindar oxigenoterapia condicional.
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Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia). Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche materna ni sueros glucosados). Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia. Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para realizar el traslado de la nia/nio.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe: Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. Restringir la administracin de lquidos a 60 ml/kg sin electrolitos el primer da en el recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a 5 ml/Kg/hr, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas. Mantener temperatura corporal en 36.5oC (axilar). Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido. Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera necesario. Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%. Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica clnica hipoglicemia, hipocalcemia neonatal). Manejo inicial de convulsiones: Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5 mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12 horas). Fenilhidantoina: 20 mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas. Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial, insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.). Minimizar ruido ambiental. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
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CONTRARREFERENCIA Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado. En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C. Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales. Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o inotrpicos (dopamina y dobutamina). Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media al menos de 45 a 50 mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40 mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1,000 a 2,000 gr y de 30 a 35 mmHg para los de menos de 1,000 gr. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT). Restringir la administracin de lquidos. Balance hdrico. Mantener glicemia en cifras normales. Tratar las convulsiones. Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna. Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el caso. Realizar manipulacin mnima y con delicadeza. Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO Estado hemodinmico estable. Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral. Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio asfixiado en el hogar.
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Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
VIII. COMPLICACIONES Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia. Hiperbilirrubinemia. Insuficiencia renal aguda. Shock cardiognico. Enterocolitis necrotizante. Insuficiencia heptica.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el nacimiento. De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para su atencin. Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil. La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar cuando el neonato presente un estado hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria. Debe indicarse que posteriormente el nia nio deber tener seguimiento por consulta externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con asfixia del nacimiento) XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins, 1999. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471. Cloherty JP , Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia Estados Unidos. Lippincott-Raven, 1998. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados Unidos. Third edition,p. 83-89. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed.
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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Med. Panamericana, 1997:506-16. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion: Asfixia perinatal.. Lima, Per. 2004 L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin Alemania. Heidelberg - 1997 Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados Unidos, 2004. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per - 2005 Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal of Medicine. Inglaterra. 1999; 341:363-365. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326. Estados Unidos. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A. Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP . Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
I. NOMBRE : Taquipnea transitoria del recin nacido. CDIGO CIE-10: P221 Otros: Pulmn hmedo, sndrome de dificultad respiratoria tipo II, maladaptacin pulmonar.
II. DEFINICIN Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea (frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de curso corto, benigno y autolimitado. Etiopatognia La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada, se postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la distensibilidad pulmonar. Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica (parto por cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de catecolaminas. Aspectos Epidemiolgicos Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal. En el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos cursan con taquipnea transitoria. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
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Factores de Riesgo Asociados Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino. Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto). Sexo masculino. Macrosmicos. Podlico. Sedacin materna excesiva. Trabajo de parto prolongado. Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico. Asfixia al nacer. Sobrecarga de lquidos de la madre. Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos. Policitemia fetal. Hijo de madre diabtica. III. CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria presente desde el nacimiento. Taquipnea (usualmente mayor de 60 respiraciones por minuto). Dimetro antero posterior del trax normal o aumentado. La auscultacin puede ser normal o con murmullo vesicular disminuido. Quejido espiratorio, cianosis, retracciones en las formas graves. La clnica puede agravarse en las primeras 6-8 horas, para luego estabilizarse y, a partir de las 12-24 horas experimentar una rpida mejora. Puede persistir la taquipnea con respiracin superficial durante 3-4 das.
IV. DIAGNSTICO Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin. Criterios clnicos Destaca la taquipnea. Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 ). Criterios radiolgicos Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso). Presencia de lquido pleural. Derrame en cisuras. Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales). Rayos X Normal.
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Diagnstico diferencial Sndrome de mala adaptacin pulmonar. Neumona/ Sepsis. Enfermedad de Membrana Hialina leve. Aspiracin meconial. Cuadros post asfixia. Cardiopata Congnita. V. EXMENES AUXILIARES Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario. Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad. Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales, manteniendo una temperatura corporal 36.5C y haciendo uso del mtodo canguro. De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo de 2 - 4 lt/min con mascarilla. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOS Si tiene sospecha de taquipnea transitoria del recin nacido referirlo a cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable para manejo hidroelectroltico. b. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal), Fase II: Administracin a presin positiva de aire (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88-95%. c. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando mtodo canguro de ser posible incubadora de transporte.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Tratamiento: 1. Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 - 95%. 2. Balance hdrico. 3. Control de funciones vitales. 4. Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80 por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 60 por minuto. 5. Mantener T axilar en 36.5C (incubadora). 6. Ante la sospecha de otra patologa actuar segn gua especfica. 7. La necesidad del uso de CPAP y ventilacin mecnica es rara, de ser necesario derivar a cuidados intensivos. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser necesario. Criterios de alta: Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y sin requerimiento de oxgeno. Tolerancia oral al 100%. VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal y nota de referencia institucional. De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si sospecha de taquipnea transitoria y el neonato presenta: a. Dificultad respiratoria severa moderada, b. Dificultad respiratoria leve que persiste ms de dos horas. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si se presenta: a. Incremento de dificultad respiratoria que requiera apoyo ventilatorio y/o;
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b. Tiene mayor requerimiento de oxgeno para SO2 entre 88 - 95% y/o; c. S el cuadro clnico se prolonga ms de 72 horas. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite la dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir hidratacin endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al lugar de procedencia del neonato. VIII. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con taquipnea transitoria del recin nacido) IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: Zepeda. MH, Aspiracin de Meconio, Taquipnea Transitoria del Recin Nacido. Pediatra 2. Febrero 2002. 2. Tapia J L, Ventura Junca P . Manual de Neonatologa .2da Edicin. Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile. 3. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa - Chile. Junio 30 de 2004. 4. Coto Cotallo GD, Lpez Sastre J, Et Al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. En Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 5. Avery Me. Gatewood Ob, transiente tachynea of the newborn possible delayed resorption of fluid al birth. Arn J Dis Child 1992 111 380. Estados Unidos. 6. Klauss MH, Fanaroff AA (Eds). Care of the high-risk neonate. 5th ed. WB Saunders Company. Philadelphia Estados Unidos, 2001: 243-276. 7. Nieto M R, Rojas M, et al. La Hiperhidratacin Endovenosa materna durante el trabajo de parto Aumenta la Morbilidad Neonatal? Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2003, 22 (4) 8. Rodrguez - Balderrama I, Ojeda-Martnez J, et al. Utilizacin de un diurtico intravenoso en la Taquipnea transitoria del recin nacido. Rev. Mex Pediatr 1995, 62 (6): 232-235. Mxico. 9. Bradley A, Yoder MD.Pediatrix Medical Group. San Antonio Texas and the Departments of Pediatrics and Pathology, University of Texas Estados Unidos. Health Science Centre at San Antonio 2004. 10. Lewis V, Whitelaw A. Furosemida para la Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2005. Oxford, Update Software Ltd.
1.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACIN MECONIAL (SAM)
I.
NOMBRE : Sndrome de Aspiracin Neonatal o Meconial CDIGO CIE-10: P24.0
II. DEFINICIN Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial) debido a la aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento de la primera respiracin intra tero. Etiologa Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto respiratorio inferior. Fisiopatologa El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso nicamente del lquido pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos que dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir in-utero o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A) Aspectos Epidemiolgicos El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de muertes en este grupo de edad. (OGEI-OGE-MINSA 2002).
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SNDROME DE ASPIRACN MECONIAL (SAM)
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Recin nacido postrmino. Asfixia perinatal. Retardo en el crecimiento intrauterino. Recin nacido >34 semanas. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Diabetes mellitus materna. Perfil Biofsico Fetal (PBF) < 6. Trabajo de parto inducido y cardiotocografa alterado.
IV. CUADRO CLNICO Clnicamente el SAM se observa en un recin nacido con antecedentes de asfixia y lquido amnitico meconial, sobre todo si se visualiza meconio por debajo de las cuerdas vocales durante la reanimacin. Este sndrome incluye un espectro amplio de enfermedades respiratorias que van desde una dificultad respiratoria leve hasta enfermedad de carcter grave que puede llevar a la muerte a pesar del tratamiento administrado. Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60 x min), retraccin subcostal y xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal. Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema pulmonar debido a obstruccin de la va area. En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia ventilatoria progresiva con hipoxemia severa. Entre otros sntomas se encuentran: Cianosis. Polpnea. Jadeo. Abombamiento del trax. Estertores hmedos a la auscultacin. Necesidad creciente de oxgeno en casos severos. La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria, pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y mayor a tres necesita ser hospitalizado.
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V.
DIAGNSTICO Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro clnico y radiolgico. Diagnostico diferencial Neumona neonatal. Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.
VI. EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Hemograma. Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber hipoxemia, hipercapnea, acidosis. Glucemia, calcemia. Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia. Hemocultivo. Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia. Radiologa En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas. En las formas moderada a severa Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con zonas de radiotransparencia (hiperlucidez). Consolidacin atelectsica. Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados. Efusin pleural. Edema pulmonar.
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Aumento de la silueta cardiotmica. Fuga de aire; neumotorax.
Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica (Paciente sin dificultad respiratoria muy leve con compromiso radiolgico importante).
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido Medidas preventivas: En todo lugar donde se atienda una paciente en trabajo de parto: Monitoreo estricto de la labor de parto. Manejo adecuado de vas areas en sala de partos en presencia de lquido amnitico meconial. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados esenciales: Mantener temperatura corporal 36.5C, para lo cual emplee incubadora de transporte o mtodo canguro. De ser posible brinde aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOS Si tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial referirlo para cuidados esenciales con: Va perifrica permeable. Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal). Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Medidas generales: Mantener ambiente trmico adecuado. Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico. Lquidos y electrolitos parenteral.
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Balance hdrico y electroltico. Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible.
Medidas especficas: Intubacin y aspiracin traqueal de lquido amnitico meconial en nio no vigoroso. Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial Leve: Oxigenoterapia: (Ver Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido). Oxgeno Fase I: En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO2 40% y saturacin de O2 entre 85 - 95%. Oxgeno fase II: Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%, iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm H2 O). Mantener una PaO2 > 60 mmHg y una PaCO2 < 50 mmHg y un pH>7.35. Uso de incubadora y en posicin de Trendelemburg; cuando el neonato se encuentre con funciones vitales estables aunque permanezcan signos radiogrficos patolgicos. Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas. S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos. SCORE DE AGA
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Manejo del Sndrome de aspiracin meconial grave: Oxgeno fase III: Si fracasa la Fase II, PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, existe acidosis persistente y hay deterioro clnico con aumento de la dificultad respiratoria. Parmetros ventilatorios en SAM:
Si el neonato desarrolla Hipertensin Pulmonar Persistente: administrar ventilacin de alta frecuencia. Administracin de surfactante; debiendo usarse la mnima PIM que consiga ventilacin efectiva por riesgo de ruptura alveolar. El PEEP debe indicarse entre 4 - 5 yla FR del ventilador puede elevarse hasta 80 por minuto. Realizar cateterismo umbilical: una vez cateterizado determinar Gases Sanguneos, Hemograma completo, Protena C reactiva; Calcemia, Glicemia,Hemocultivo (bsqueda de infeccin). Monitorear la FC, FR, presin arterial; Sat 02, diuresis y eventualmente la PVC. Si se sospechara infeccin, indicar antibitico terapia. Suministrar un tratamiento eficaz de la acidosis metablica, hipoglicemia e hipocalcemia si las hubiera. Desarrollar el protocolo de manejo de sndrome convulsivo en presencia de convulsiones. Administracin de lquidos: 60 ml/Kg/da, VIG entre 4 6 mg/Kg/min.
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Los neonatos con SAMpueden presentar hipertensin pulmonar persistente (HPPN) no mejorando sus gases sanguneos. En tal caso puede requerirse ventilacin de alta frecuencia u xido ntrico.
Otros tratamientos: Administracin de surfactante exgeno dentro de las primeras 6 horas (Si FIO2 >0.5, MAP >17 y IO >15). Sedacin, si se requiere. Tratamiento de la Hipertensin Pulmonar Persistente. Antibitico terapia previo hemocultivo, si se sospecha infeccin. Monitoreo y soporte de la funcin cardiovascular. Evaluacin neurolgica y tratamiento de las convulsiones. Tratamiento de las complicaciones: drenaje torcico si hay Neumotrax. Criterios de alta (de UCIN) Dificultad respiratoria leve. Saturacin de O2 > 85% con FiO2 < 40%. Regulacin trmica adecuada. VIII. COMPLICACIONES Hipertensin pulmonar. Neumotrax. Hemorragia pulmonar.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales. De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin meconial. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera apoyo ventilatorio. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad respiratoria. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.
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X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con sndrome de aspiracin meconial) XI. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS VII Curso Internacional de Neonatologa (UCIN) Abril 2003- Asociacin Peruana de Perinatologia. 2. Assistided Ventilation of The Neonate: Gold-Smith, Philadelphia 2003. 3. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10. 4. Manual de Neonatologa. J. L. Tapia Chile 2000. 5. Cloherty JP , Stara A. Manual of Neonatal Care. 4th. Ed. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1998. 6. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas, frmaco-terapia. 3ra. Ed. Buenos Aires. Ed. Med. Panamericana, 1997:506-16. 7. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per 2004. 8. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin / Heidelberg - 1997. 9. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Et al. Philadelphia - 2004. 10. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal. Lima, Per 2005. 11. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based guidelines to NRP . Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos. 1.
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CUADRO A
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

I. NOMBRE : Enfermedad de membrana hialina (EMH) CDIGO CIE-10: P220 -1ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
II. DEFINICIN La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar. Etiologa Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa distensibilidad pulmonar. Fisiopatologa La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede acompaarse de grados variables de hipertensin pulmonar. Alteraciones Funcionales Disminucin de la capacidad funcional residual. Alteracin de la relacin ventilacin perfusin. Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular. Aspectos Epidemiolgicos En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5 a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a diagnsticos de prematuridad e inmadurez extrema, responsables del 20% de las defunciones neonatales. (OGEI - MINSA 2002).
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III. FACTORES DE RIESGO Edad gestacional menor a 34 semanas. Cesrea sin trabajo de parto. Antecedente de enfermedad de membrana hialina. Asfixia perinatal. Hemorragia materna. Hijo de madre diabtica. Eritroblastosis fetal. Segundo gemelar. Sexo masculino.
IV. CUADRO CLNICO Dificultad respiratoria progresiva y de inicio precoz desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida y se incrementa entre las 24 a 72 horas. Se observa mxima mortalidad a las 60 horas de vida. El caso se resuelve entre el tercer y quinto da de nacimiento. Clnicamente: polpnea, taquicardia, cianosis, quejido habitualmente audible, aleteo nasal, retracciones, murmullo vesicular disminuido, crepitantes, edema y diuresis disminuida. En casos graves la distensibilidad del trax puede ser mayor que la pulmonar produciendo una respiracin paradojal. A la inspiracin se hunde el trax. Hipotensin, palidez. Depresin del sensorio. Distensin abdominal. En la radiografa de trax se observa: dimetro antero posterior del trax disminuido, patrn retculo granular fino y difuso, disminucin de la transparencia (pulmn blanco), hipoventilacin pulmonar (menos de 7 espacios intercostales), aspecto de vidrio esmerilado (de grano fino), poca definicin de vasos pulmonares, trax en campana. En el broncograma areo se observa ocasionalmente derrame. En recin nacidos pretrmino y de muy bajo peso, la radiologa puede ser diferente, usualmente las alteraciones aparecen ms tardas y presentan un patrn nodular ms grueso y de distribucin irregular.
Criterio diagnstico: sintomatologa clnica referida de inicio precoz ms hallazgos radiolgicos observados. Diagnstico diferencial Neumona neonatal. Taquipnea transitoria del recin nacido. Insuficiencia respiratoria del prematuro: SDR de inicio precoz pero de rpida evolucin a la mejora y con radiologa que muestra un volumen pulmonar adecuado, es llamado tambin sndrome de mala adaptacin pulmonar.
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V.
EXMENES AUXILIARES Patologa Clnica Gases arteriales. Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos. Radiologa: Efectivizar con la valoracin del Test de Silverman-Anderson mayor de 5 y en 2 horas posteriores al parto. Radiografa de trax. Broncograma areo. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido Medidas Preventivas: En todo nivel de atencin con competencia para la atencin del parto pretrmino, se deber: Lavar las manos antes y despus de examinar paciente. Administrar Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes cuyos productos: a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en curso. Los tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas previas al nacimiento estn asociados con una disminucin significativa de la mortalidad neonatal. b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica. c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados. d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con: a) Temperatura corporal 36.5oC de manera constante, emplee incubadora de transporte o mtodo canguro. b) Aporte de oxgeno hmedo por mascarilla de 2 5 lt/min de ser posible.
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ESTABLECIMIENTOS SALUD CON CATEGORA I-4, II-1, II-2 CUIDADOS BSICOS Y ESENCIALES Si tiene sospecha de enfermedad de membrana hialina referirlo para cuidados intensivo con: a) Va perifrica permeable para hidratacin endovenosa. b) Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla cabezal) Fase II (CPAP nasal) de acuerdo al requerimiento de oxgeno para saturacin en sangre (SO2) entre 88 a 95%. c) Temperatura corporal 36.5oC de manera constante, emplee incubadora de transporte mtodo canguro. d) Primera dosis de antibiticos, ante la sospecha de infeccin asociada.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Mantener temperatura corporal 36.5oC. Equilibrio hidroelectroltico: mantener un balance hdrico estricto y de restriccin que lleve a una prdida de peso del orden del 10% respecto al peso de nacimiento durante los 5 primeros das de vida. Evitar los cambios bruscos de volemia, presin y osmolaridad, al realizar la hidratacin intravenosa. Mantener el equilibrio cido-base: el bicarbonato de sodio debe emplearse slo en aquellos casos de acidosis metablica grave con mucha cautela y lentamente en 15 a 30 minutos. Complementar el manejo segn gua de atencin al recin nacido prematuro. Tratamiento especfico: Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va endotraqueal, dosis que puede repetirse segn la evolucin. Oxigenoterapia controlada: a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70 mmHg. Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO2 0.4, insertar catter arterial para monitoreo de la PaO2. b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor a 1,500 gr que requiere un FiO2 > de 0.4. c) Fase III, ventilacin mecnica: Recin nacidos con peso menor a 1,500 gr, con cuadro clnico compatible. Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50 mmHg. con presiones al final de la espiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2 mayor de 0.6.
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Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60 mmHg. Especialmente si se acompa con PH menor de 7.2. Gravedad clnica rpida y progresiva.
Efectos adversos colaterales del tratamiento La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA Criterios de alta Estabilidad ventilatoria y hemodinmica. No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del mismo en el hogar. Alta con ficha de riesgo. Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam canguro. Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa, otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta.
VII. COMPLICACIONES Neumotrax. Enfisema pulmonar intersticial. Hemorragia pulmonar. Hemorragia intraventricular. Persistencia de ductus arterioso. Retinopata de la prematuridad.
VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales completos, siguiendo gua de transporte. De cuidados primarios, cuidados bsicos, cuidados esenciales hacia cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana hialina en recin nacido pretrmino. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay remisin de complicaciones y requiere continuar tratamiento y manejo nutricional enteral.
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IX. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con enfermedad de membrana hialina) X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg. 243 279. 2. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100: 1020-1037. 3. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2 February 1999, Estados Unidos. 4. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos. Fifth Edition 2004. 5. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001. 6. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999. 7. Nelson. Tratado Pediatra. Editorial McGraw Hill, Espaa. 15 edicin.1997 8. Meneghello, Julio. Pediatra. 3 edicin.1985. 9. Tapia J L, Ventura Junca P . Manual de Neonatologa. 2da Edicin. Reimpresin 2001. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo. Santiago de Chile. 10. Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena, Chile. Junio 30 de 2004. 11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 1.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON NEUMONA CONGNITA*
I.
NOMBRE : Neumona congnita CDIGO CIE-10: P23 * Incluye las neumonas diagnosticadas en el perodo neonatal.
II. DEFINICIN La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos. De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias: Neumona congnita : de adquisicin transplacentaria o intraparto. Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin connatal debida a: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros (herpes, citomegalo virus, rubeola, virus de la influenza, adenovirus y echovirus). Neumona de inicio tardo: despus de la primera semana. Puede ser de origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin mecnica. Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico. Etiologa La identificacin del agente etiolgico encierra algunas dificultades, dada su variedad: Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D, Estafilococo aureus, Listeria, E Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H. influenzae, T. pallidum, C. trachomatis, Candida albicans, virus sincicial respiratorio, virus herpes.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON NEUMONA CONGNITA
En nuestro medio se desconoce la etiologa de la neumona neonatal. En otros pases el EGB es una causa frecuente de neumona neonatal. Fisiopatologa El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus caractersticas anatmicas e inmunolgicas: Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento bacteriano. Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la va respiratoria. El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes gram negativos. El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano. Aspectos epidemiolgicos La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin microbiolgica es difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002 se reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al 2.1% del total de las defunciones en el periodo neonatal. (OGEIMINSA).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON NEUMONA CONGNITA Materno prenatal Ruptura prematura de membranas > 18 horas. Infeccin urinaria materna durante el 3er Trimestre de gestacin (incluye bacteriuria asintomtica). Corioamnionitis. Colonizacin vaginal patolgica (Estreptococo, Listeria, E.coli, Chlamydia, Micoplasma, herpes, Cndida, gonococo). Neonatal Bajo peso al nacer. Prematuridad. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos. APGAR menor de 3 a los 5 minutos. Nosocomial Especialmente para neumona asociada a ventilacin mecnica. Procedimientos invasivos (intubacin endotraqueal, ventilacin mecnica aspiraciones traqueales).
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IV. CUADRO CLNICO Los signos y sntomas de neumona ms frecuentes son: taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto), quejido y cianosis. Al inicio la retraccin intercostal y sub-diafragmtica puede no ser muy marcada, acentundose a medida que se compromete la distensibilidad pulmonar. Puede ser difcil de distinguir de la enfermedad de membrana hialina o taquipnea transitoria. Se acompaa con frecuencia de signos y sntomas relacionados a sepsis. La dificultad respiratoria en las infecciones connatales aparece dentro de las primeras 72 horas de vida y tiende a agravarse progresivamente. Las neumonas nosocomiales son ms tardas.
V. DIAGNSTICO Criterios diagnsticos: Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el diagnstico de neumona, dado que en estos casos el aislamiento de un germen patognico reviste dificultades. La radiografa de trax es el examen principal, dado que no existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una etiologa concreta. Diagnstico diferencial: Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas. Entre otros: a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax, cardiopata descompensada entre otras. b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros. c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia. d. Deshidratacin. e. Malformaciones pulmonares congnitas.
VI. EXMENES AUXILIARES (complementado con interpretacin clnica). Radiografa de trax. Biometra hemtica: hemograma, recuento diferencial, plaquetas. Reactantes de fase aguda: PCR, VSG. Cultivos: hemocultivo, para confirmar o descartar la presencia de sepsis asociada. Glicemia. Gases en sangre.
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VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (E.S.). Todo recin nacido con sospecha de neumona, debe ser hospitalizado. Si ello no es posible en el E.S. donde naci, el neonato deber ser referido a otro E.S. que cuente con incubadora y pueda administrar oxgeno. Debe mantenerse al recin nacido en reposo gstrico para evitar las aspiraciones, con un estado de hidratacin adecuado, con una temperatura y glicemia normales, y administrar oxgeno de acuerdo a su estado clnico y la presencia de cianosis . Guiarse por la saturacin de oxgeno (si se cuenta con oxmetro de pulso) para la administracin de oxgeno. De no ser posible, guiarse en el grado de dificultad respiratoria, la cianosis y el estado general. Si presenta letargia, dificultad respiratoria moderada - severa o cianosis persistente pese a recibir oxgeno, transferir al recin nacido a un centro de mayor complejidad que cuente una unidad de cuidado intensivo y de preferencia con ventilador mecnico. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Elaborar la historia perinatal, consignando factores de riesgo para infeccin, si existieran. Ante la atencin de un parto inminente evaluar de acuerdo a flujograma de atencin, considerando la edad del recin nacido y severidad de la dificultad respiratoria. Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no existe cianosis y tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar al recin nacido en posicin prona. Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados esenciales en incubadora de transporte mam canguro y con oxgeno por mascarilla de 2-4 lts por minuto. Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA I- 4 CUIDADOS BSICOS Proceder de acuerdo al flujograma de atencin. Reposo gstrico e hidratacin parenteral, si presenta dificultad respiratoria moderada a severa o frecuencia respiratoria mayor de 80 por minuto.
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Se recomienda administrar leche materna mediante sonda orogstrica si el recin nacido presenta una frecuencia respiratoria de 70-80 por minuto, sin presencia de cianosis, quejido o tirajes, y lactancia materna directa si la frecuencia respiratoria es menor de 70 por minuto, sin presencia de cianosis, quejido o tirajes. Si presenta dificultad respiratoria moderada a severa o dificultad respiratoria leve que persiste despus de las dos horas de vida, o se sospecha de infeccin, referirlo para cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable. b. Mantener temperatura axilar entre 36.5C - 37C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. c. Oxigenoterapia: por mascarilla (2-4 lts por minuto) o cabezal (4-8 lts por minuto). d. Primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis endovenosa (EV) cada 12 hrs y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 hrs.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA II 1 y II - 2 CUIDADOS ESENCIALES Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia: cabezal (fase I), CPAP Nasal (fase II). Antibitico terapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por va endovenosa durante 7-10 das. Balance hdrico. Control de funciones vitales. Si la evolucin es desfavorable (cianosis persistente o hipoxemia, incremento de la dificultad respiratoria o letargia) referir para cuidados intensivos y considerar rotacin de antibitico: cefotaxima 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y amikacina 15 mg/Kg/dosis cada 24 horas por 7 a 10 das. Si se trata de un prematuro con menos de 34 semanas de edad gestacional, de muy bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia respiratoria o shock sptico, referir para cuidados intensivos. Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los resultados de anlisis (Hemograma, plaquetas) son normales, los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) son negativos, el hemocultivo negativo al tercer da y la radiografa no corresponde a neumona, suspender antibiticos.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORIA III 1 y III - 2 CUIDADOS INTENSIVOS Manejo especializado de la insuficiencia respiratoria o shock sptico, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional. EVENTOS ADVERSOS: Injuria pulmonar por ventilador o displasia pulmonar, retinopata de la prematuridad, ototoxicidad, nefrotoxicidad, resistencia antibitica. CRITERIOS DE ALTA Estabilidad clnica (sin dificultad respiratoria). Buena succin, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Tratamiento antibitico completo. PRONSTICO Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas respiratorias en prematuros o en ventilacin prolongada.
VIII. COMPLICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda. Hipoxemia severa. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON NEUMONA CONGNITA IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Deber realizarse cuando exista dificultad respiratoria moderada o severa, cianosis central letargia Transferir con historia clnica perinatal completa (informe con datos perinatales) y con hoja de referencia institucional. De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si se trata de un prematuro mayor de 34 semanas. a. Si se trata de un recin nacido de bajo peso. b. Si existe dificultad respiratoria leve que persiste despus de las 2 horas de vida. c. Si se sospecha de sepsis. De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si requiere hospitalizacin De cuidados esenciales hacia cuidados, si presenta complicaciones
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CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, no requerir apoyo ventilatorio, remisin de complicaciones, contrarrefiere para completar tratamiento en nivel esencial. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no requerir hidratacin endovenosa. De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta neumona y/o sepsis. X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con neumona congnita) XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pg. 243 279 2. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. Pediatrics Vol. 103 No. 2 February 1999, Estados Unidos. 3. Cloherty, John and col. Manual of Neonatal Care. Chapter 24. Estados Unidos Fifth Edition 2004. 4. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001 5. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 Edicin 1999 6. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997. 7. Hospital San Juan de Dios- La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento. Servicio de Neonatologa. Chile. Junio 30 de 2004. 8. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. 2004. 9. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos: WB Saunders Co; 2001. 10. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 av. Ed. Madrid - Espaa: Elsevier; 2004. 11. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003. 12. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed., Vancouver Canad, 2005.
1.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS BACTERIANA DEL RECIN NACIDO
I. NOMBRE : Sepsis Bacteriana del Recin Nacido CDIGO CIE-10: P36
II. DEFINICIN Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas sistmicos de infeccin y acompaado de bacteriemia en la etapa neonatal. De acuerdo a la presentacin clnica hay definiciones complementarias: Sospecha de sepsis : Asintomtico con factores de riesgo. Sepsis probable : Signos o sntomas de infeccin. Sepsis confirmada : Signos o sntomas con cultivo positivo. Sepsis temprana : Cuadro clnico que aparece antes de las 72 horas. Sepsis tarda : Cuadro clnico que aparece despus de las 72 horas. Etiologa Serratia spp, Enterobacter cloacae, Streptococcus spp; Staphylococus epidermidis, Klebsiella spp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli. Fisiopatologa El recin nacido puede ser infectado por va transplacentaria, por contaminacin de lquido amnitico o por aspiracin o ingestin de secreciones vaginales. La ruptura de barreras cutneas y mucosas o mtodos de control del bienestar fetal, catteres vasculares, incisin del cordn umbilical, la ciruga y la enterocolitis necrosante, crean nuevas puertas de entrada para los microorganismos. Aspectos epidemiolgicos En el Per nacen alrededor de 600 mil nios por ao, y las principales causas directas de muerte neonatal son complicaciones de asfixia e infecciones severas. La sepsis neonatal es responsable del 8.7% de las muertes en este periodo y es la segunda causa de mortalidad. Es as mismo, la tercera causa ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS BACTERIANA DEL RECIN NACIDO
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de morbilidad en este grupo de edad, siendo la Tasa de Incidencia de 2.5/1,000 NV (OGEI-MINSA/2004). Hasta un 25 % de sepsis puede estar asociado a la Meningoencefalitis.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 1. Materno prenatal Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardia, bradicardia, arritmia. Ruptura prematura de membranas mayor de 18 horas. Fiebre materna en el periparto. Infeccin urinaria materna en el tercer trimestre. Lquido meconial espeso o maloliente. Periodo expulsivo prolongado. Parto instrumentado. Parto sptico. 2. Neonatal Bajo peso al nacer. Prematuridad. Sexo masculino. Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos. APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos. Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele, meningocele). Exposicin importante de mucosas. 3. Nosocomial Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS. Uso irracional de antibiticos. Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin suprapbica). Hospitalizacin prolongada . Hacinamiento. IV. CUADRO CLNICO ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS BACTERIANA DEL RECIN NACIDO Los signos y sntomas son variados e inespecficos. Los ms frecuentes son: Pobre succin. Mala tolerancia oral, vmitos. Diarrea, distensin abdominal. Somnolencia o letargia. Pobre respuesta al estmulo. Hipotona o flacidez.
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Irritabilidad, convulsiones. Palidez, llenado capilar lento, piel marmrea, cianosis, petequias, ictercia. Taquipnea, taquicardia o bradicardia. Temperatura inestable: fiebre hipotermia. Fontanela tensa o abombada. Escleredema (Dermatosis caracterizada por el aumento con endurecimiento de la piel y del tejido celular subcutneo y cada vez del tejido profundo). Visceromegalia. Otros.
V. DIAGNSTICO 1. Criterios diagnsticos El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms especfico para el diagnstico de sepsis. 2. Diagnstico diferencial: signos o sntomas asociados a condiciones no infecciosas, entre otros se mencionan: Dificultad respiratoria del recin nacido: taquipnea transitoria, enfermedad de membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, cardiopata descompensada entre otras. Deshidratacin. Ictericia: isoinmunizacin, cfalohematoma y otros. Hepatomegalia: Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). Anomalas congnitas: obstruccin intestinal. Letargia: trastornos metablicos (hipoglicemia, hipocalcemia y otros). Convulsiones: hemorragia intraventricular. Petequias en cara: circular de cordn.
VI. EXMENES AUXILIARES (complementado con interpretacin clnica) Hemograma: - Leucocitos menores de 5,000 por mm3 y mayores de 25,000 por mm3 luego de 12 horas de vida. - Relacin de abastonados / segmentados mayor de 0,2. - Plaquetas menores de 100,000 por mm3. - Granulaciones txicas y vacuolizaciones (Cuerpos de Dohle). Cultivos: sangre, lquido cefalorraqudeo y orina. Radiografa de trax. Protena C reactiva, luego de 24 horas de vida. Velocidad de sedimentacin globular, luego de 12 horas de vida.
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VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Se realizar de acuerdo a interpretacin clnica del mdico tratante. Lvese las manos antes y despus de examinar a todo recin nacido ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos: ampicilina 50 mg/Kg/dosis cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis IM cada 24 horas. Lactancia materna exclusiva. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOS Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y velocidad de sedimentacin). Lactancia materna exclusiva. De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo para cuidados esenciales con: a. Va perifrica permeable. b. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50 mg/Kg/dosis EV cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis EV cada 24 horas. c. Oxigenoterapia de ser necesaria. d. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de transporte o mtodo canguro. e. Continuar lactancia materna. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Lactancia materna, de ser posible. Terapia de Soporte: a. Incubadora. b. Hidratacin parenteral. c. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso. Antibioticoterapia: ampicilina 50 mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4 mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-10 das.
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Balance hdrico. Control de funciones vitales. Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 hrs de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a antibiograma. Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados intensivos. Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos (hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales, VSG, PCR negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional. EVENTOS ADVERSOS Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad, hipersensibilidad. CRITERIOS DE ALTA Funciones vitales estables y conservadas. Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria). Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas. Exmenes auxiliares normales. Asegura tratamiento antibitico completo. PRONSTICO Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer. Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron meningitis asociada.
VIII. COMPLICACIONES ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON SEPSIS BACTERIANA DEL RECIN NACIDO De presentacin posible: Shock sptico. Falla multiorgnica. Meningoencefalitis. Enterocolitis necrotizante. Coagulacin intravascular diseminada.
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IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Transferir con copia de historia clnica perinatal y hoja de referencia. De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de sepsis. De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si requiere hospitalizacin. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si presenta complicaciones. CONTRARREFERENCIA Contrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico, tratamiento y plan de seguimiento. De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar el diagnstico, no requerir apoyo ventilatorio y hayan remitido las complicaciones. Se contrarrefiere para completar tratamiento en cuidados esenciales. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos luego de estabilizar hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no requerir hidratacin endovenosa. De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, despus de 48 hrs de observacin, si se descarta sepsis, est asintomtico y tiene exmenes auxiliares negativos. X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con sepsis bacteriana del recin nacido) XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001. Shimabuku R, Velsquez P , Ybar J, Zerpa R, Arribasplata G, Fernndez S, et al. Etiologa y susceptibilidad antimicrobiana de las infecciones neonatales. Anales de la Facultad de Medicina San Fernando, Lima-Per. 2004; 65 (1): 19-24. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17va. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004. The Lancet. Neonatal Survival. Organizacin Mundial de la Salud. Washington Estados Unidos. March 2005. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y Salud Familiar 2000. Lima - Per: INEI; 2001 Ministerio de Salud del Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per, CARE; 2003. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios (as) de 0 a 2 meses. Lima Per. 2003. Young TE. Mangum B: Neofax, 17va ed. Raleigh, North Caroline Estados Unidos: Acom Publising, 2004. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed.,
7. 8. 9.
Vancouver Canad. 2005.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA

I. NOMBRE : Ictericia Neonatal CDIGO CIE-10: P55 Enfermedad Hemoltica del Feto y del Recin Nacido. P58 Ictericia Neonatal debida a otras Hemlisis Excesivas. P59 Ictericia Neonatal por otras causas y por las no especificadas.
II. DEFINICIN Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por hiperbilirrubinemia. En el recin nacido a trmino la progresin clnica de la ictericia es cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles sricos de la bilirrubina (figura N 01). Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima de los valores normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 1.5 - 2 mg/dl es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total. Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y sntomas que indican dao neurolgico. Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del cerebro causado por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico anatomopatolgico). ETIOLOGA: es multifactorial: En la primera semana de vida: 1. Fisiolgica. 2. Por falta de aporte calrico.
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Por enfermedad hemoltica de recin nacido: Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo ABO (Madre O, neonato A, o B), Factor Rh (Madre Rh negativo, neonato Rh positivo) sub grupos. Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa6 fosfato deshidrogenasa. Alteracin estructural del eritrocito: esferocitosis hereditaria y otros. Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, salicilatos y otros usados en la madre. 4. Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio), ampicilina a la infusin rpida, furosemida. 5. Por infecciones: Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis, tuberculosis y otros. Virales: rubola, herpes, enfermedad de inclusin citomeglica, hepatitis, otros. Protozoarios: toxoplasmosis, malaria. Sfilis, otros. 6. Coleccin de sangre extravascular; cfalo-hematoma, equmosis, hemorragias en cavidad abdominal, hemorragia intraventricular. 7. Policitemia. 8. Defectos enzimticos de conjugacin y excrecin de bilirrubinas: enfermedad de Crigler-Najjar. En la segunda semana de vida: 1. Por leche materna exclusiva, es una causa usualmente benigna, de presentacin frecuente. 2. Hepatitis neonatal. 3. Obstruccin anatmica intrnseca o extrnseca de las vas biliares por: Atresia congnita de vas biliares intra y extra heptica, quiste del coldoco y otros (por colecstopatia del recin nacido). 4. Sndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia hemoltica adquirida, otros. 5. Hipotiroidismo, galactosemia. 6. Enfermedad de Gilbert y otros. FISIOPATOLOGA El incremento de bilirrubina srica se produce por el aumento de la hemlisis, defecto de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que
3.
82
reportan el 48% de los casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos prematuros que en neonatos a trmino.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Prematuridad. Bajo peso al nacer. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Coleccin de sangre extravascular. Inadecuado aporte calrico y de volumen. Asfixia neonatal. Obstruccin intestinal. Incompatibilidad sangunea. Infecciones sistmicas. Infeccin urinaria. Policitemia. Infecciones intrauterinas crnicas. Antecedente de hermano anterior con ictericia. Diabetes materna. Trastorno hipertensivo del embarazo. Hipotiroidismo. Trauma obsttrico.
IV. CUADRO CLNICO 1. La hiperbilirrubinemia indirecta se caracteriza por la pigmentacin amarillo claro o anaranjado de piel y mucosas. Clnicamente puede ser evaluada segn la progresin cefalocaudal (Figura 01). Zona 1: en cabeza (bilirrubinemia de 5 mg/dL). Zona 2: en trax (10 mg/dL). Zona 3: hasta rodillas (15 mg/dL). Zona 4: hasta plantas y palmas (>18 mg/dL). Esta valoracin se aplica para recin nacidos a trmino. La hiperbilirrubinemia directa se caracteriza clnicamente por el color amarillo parduzco o verdnico. La encefalopata por hiperbilirrubinemia, en su fase aguda se acompaa frecuentemente con un cuadro de pobre succin, irritabilidad, fiebre, convulsiones e hipertona muscular.
2. 3.
V.
DIAGNSTICO Es clnico y por laboratorio.
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VI. EXMENES AUXILIARES Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio. Hematocrito, reticulocitos. Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica. Prueba de Coombs directa. Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos). Otros segn sospecha clnica.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS El manejo es bsicamente de tipo preventivo, para lo cual deber asegurarse: Reconocimiento de factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia. Lactancia materna exclusiva a libre demanda mnimo cada 2 horas, de 8 a 12 veces al da, bajo supervisin del personal de salud para aplicacin de tcnica adecuada. Evaluar al nio en bsqueda de ictericia (Figura N 01) y de constatar referir a establecimiento de salud bsico o especializado. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOS El manejo de esta patologa es especializado y deber considerarse su referencia al hospital regional cuando: Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida. La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas o si se extiende mas all: De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal. De la Zona 2: entre 48 y 72 horas. De la Zona 3: despus de 72 horas. Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea prueba de Coombs positiva. Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobre succin o irritabitabilidad). Iniciar fototerapia hasta completar referencia. Durante el traslado del neonato, continuar con la lactancia materna
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES El manejo en este nivel de atencin comprende: Determinar riesgo de hiperbilirrubinemia, segn Grfica 01. Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01). Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01). Hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Continuar la lactancia materna. Referencia en caso de: - No contar con equipo de fototerapia. - No haber posibilidad de exanguino transfusin. - Requerir otros estudios diagnsticos. Contrarreferencia: Cuando no requiere hospitalizacin.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS El manejo en este nivel de atencin comprende: Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01). Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01). Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas insensibles asociadas a la fototerapia. Manejo de la causa de fondo y complicaciones. Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso.
VIII. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes son: Encefalopata por hiperbilirrubinemia. Hipoacusia. Coreoatetosis. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
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De cuidados primarios y cuidados bsicos hacia cuidados esenciales, si presenta factores de riesgo asociados a hiperbilirrubinemia, cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida o la ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si no se cuenta con equipo de fototerapia, no hay posibilidad de exanguino transfusin o se requiere otros estudios diagnsticos.
CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remiten las complicaciones (se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere exanguno transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso). De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin y las condiciones clnicas se muestran estables.
Criterios de Alta: Cuando se alcanzan concentraciones de bilirrubina srica por debajo del nivel de riesgo establecido segn figura N 01 y tabla N 01. Criterios de Hospitalizacin: Debern hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000 gramos o menos con o sin complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con ictericia)
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed. Madrid Espaa: Elsevier; 2004. Ministerio de Salud del Per, CARE Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima - Per: CARE; 2003. Ministerio de Salud del Per, OPS/OMS, UNICEF. AIEPI. Cuadros de Procedimientos, Curso Clnico AIEPI, Atencin a los nios(as) de 0 a 2 meses. Lima - Per, MINSA: 2003. Avery g, Fletcher M, Macdonald M: Neonatology pathophysiology and management of the newborn. Philadelphia Estados Unidos: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. Ip S, Chung M, Kulig J, et al. An Evidence-Based Review of Important Issues concerning Neonatal Hyperbilirubinemia. Pediatrics, 2004;114;130-153. Estados Unidos. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 2004; 114:297-316. Estados Unidos.
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Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en recin nacidos prematuros < 35 semanas
Si el recin nacido presenta los factores de riesgo que a continuacin se detallan, se deber usar como parmetro el valor mnimo de bilirrubinas. Hipoxemia. Asfixia. Acidosis. Insuficiencia respiratoria. Hipotermia. Hipoalbuminemia (< 3 g/dl). Hemlisis. Sepsis. Sustancias que compiten por la albmina. Letrgia. Tabla N 02. Zonas de Kramer
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FIGURA N 01
Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl; Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Hay gran variabilidad en la apreciacin subjetiva de la ictericia. Adaptado de Kramer: AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329.
GRAFICA N 01 TABLA DE BHUTANI
Predice la posibilidad de que un siguiente valor de BT exceda el percentil 95 (Zona de Alto Riesgo: 68%, Intermedio Alto: 46% Intermedio Bajo: 12 %, Bajo Riesgo: 0%)
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GRAFICA N 02 INDICACIONES DE FOTOTERAPIA EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS
GRAFICA N 03 INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS > 35 SEMANAS
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATAL

I. NOMBRE : Hipoglicemia (otras Hipoglicemias Neonatales). CDIGO CIE-10: P70.4
II. DEFINICIN Glicemia de < 40 mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones consecutivas. Etiologa a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena, generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino. b. Aumento de la utilizacin de glucosa. c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u otras causas. Fisiopatologa En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato. El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis a partir de aminocidos. Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce hipoglicemia. Aspectos Epidemiolgicos Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el 14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Neonatales Bajo peso al nacer. Prematuridad. Macrosoma. Recin nacido pequeo para su edad gestacional (PEG). Recin nacido grande para su edad gestacional (GEG). Postmadurez. Retardo del crecimiento intrauterino. Policitemia. Asfixia o depresin. Sepsis. Hipotermia. Ayuno prolongado. Eritroblastosis fetal. Recambio sanguneo Sndrome de Beckwith Wiedemann. Trastornos endocrinos: Insulinoma, hipotiroidismo congnito. Errores innatos del metabolismo. Interrupcin sbita de perfusiones elevadas de glucosa. Maternos Diabetes. Hipertensin inducida por el embarazo. Hipoglicemia. Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol, isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto. Uso de cocana, anfetaminas. IV. CUADRO CLNICO Clasificacin por tiempo de duracin: a. Hipoglicemias transitorias Corresponden a una mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal, con falta de movilizacin y/o aumento del consumo de glucosa. b. Hipoglicemia persistente o recurrente Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de una Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg/min por va endovenosa para mantener glicemia normal.
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Clasificacin Clnica: a. Hipoglicemia Asintomtica: Sin sntomas (50% de casos) b. Hipoglicemia Sintomtica: se acompaa de uno o ms de los siguientes signos y sntomas: Tremores. Letargia. Cianosis. Convulsiones. Apnea. Taqupnea. Llanto anormal (llanto agudo dbil). Hipotona, apata. Trmica, hipotermia. Succin disminuida. Rechazo de alimentacin. Disminucin de respuesta a estmulos. Hiporreflexia. Diaforesis. Palidez. Inestabilidad. V. DIAGNSTICO Criterios de diagnstico Por factores de riesgo. Con glicemia <40 mg/dl (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces consecutivas. Por cuadro clnico. Diagnstico diferencial Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin hipoglicemia srica asociada. Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia, hipomagnesemia dficit de piridoxina. Infecciones, sepsis. Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso central, edema cerebral. Asfixia. Cardiopata congnita. Apnea del neonato pretrmino. Utilizacin materna de frmacos.
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Errores innatos del metabolismo. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Insuficiencia suprarrenal.
VI. EXMENES AUXILIARES Glicemia srica. Tiras reactivas de glucosa.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Asegurar lactancia materna precoz y frecuente (de a 1 hora despus del nacimiento) con nfasis en los recin nacidos de riesgo. Referir con transporte neonatal. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I- 4 CUIDADOS BSICOS a. Prevencin Asegurar lactancia materna precoz y frecuente . Mantener temperatura corporal a 36.5 37 oC. Monitorizar glicemia, con tiras reactivas o glucosa srica, en neonatos con algn factor de riesgo en la segunda y a la cuarta hora de vida. Posteriormente el monitoreo se realizar segn la evolucin y los factores de riesgo. b. Tratamiento Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentacin enteral: - Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y adecuada, por succin o por sonda orogstrica. - Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa intravenosa con una velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min. Monitorizar glicemia con tiras reactivas en la segunda y la cuarta hora del inicio del tratamiento. Si es normal asegurar la lactancia materna. Si la glicemia es < 40 mg/dl y el neonato est: - Asintomtico y tiene buena tolerancia oral, asegurar el
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aporte de leche materna y monitorizar la glicemia a la hora y a las 2 horas. Sintomtico con hipoglicemia que persiste a pesar del aporte de leche materna por va oral hipoglicemia en paciente que recibe solucin glucosada endovenosa: Administrar dextrosa al 10% intravenosa 2 ml/Kg en bolo, a una velocidad de 1 ml/min (10 a 15 min), y continuar con una VIG de 6 a 8 mg/Kg /min. Dosar glicemia a la hora de iniciado el tratamiento
En una va perifrica no colocar soluciones de glucosa de concertacin mayor a 15%, si se precisara de concentraciones mas elevadas hacer uso de una va central, y si no es posible repartir los aportes en varias vas perifricas. No es recomendable trasfundir ms de 12 mg/Kg/min porque superara la capacidad mxima oxidativa. Cuando la glicemia se estabiliza y el neonato tolera la alimentacin oral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre. Si la evolucin es favorable, continuar la observacin hasta el alta y contrarreferir para seguimiento. Si no responde al tratamiento referir urgentemente para cuidados esenciales.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2 CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS TRATAMIENTO Si contina la glicemia < 40 mg/dl, administrar un nuevo bolo de dextrosa al 10% y aumentar la VIG a 2 mg/Kg/min, hasta alcanzar una glicemia normal hasta un mximo de 15mg/Kg/min, por va endovenosa. Si se requiere mayor VIG concentraciones de dextrosa mayores de 12,5%, se debe utilizar una va central. En la mayora de los casos, se logra mantener la glicemia srica normal con VIG de 4 a 8 mg/Kg/min. Si a pesar del tratamiento la hipoglicemia persiste, administrar hidrocortisona intravenosa 5 - 10 mg/Kg/da, distribuidos en 2 dosis prednisona 2 mg/Kg/da va oral cada 12 horas, por 5 a 7 das y descartar causas poco frecuentes de hipoglicemia como trastornos endocrinos (hipotiroidismo, hipopituitarismo, etc.) y metablicos (galactosemia, etc.) hiperinsulinismo. Cuando la glicemia se estabiliza y el beb tolera la alimentacin oral enteral, disminuir la VIG progresivamente, controlando que se mantengan normales los valores de glucosa en sangre.
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CRITERIOS DE ALTA Glicemia srica mayor de 60 mg/dL en por lo menos los dos ltimos controles en las 24 horas previas. Alimentacin con lactancia materna exclusiva. PRONSTICO Bueno, sin embargo algunos estudios han sealado que con niveles sricos de glucosa inferiores a 40 mg/dL puede haber dao cerebral. La hipoglicemia sintomtica que se acompaa con convulsiones, frecuentemente est relacionada con trastornos en el neurodesarrollo. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA NEONATAL VIII. COMPLICACIONES Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin, hiperquinesia, etc.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA De cuidados primarios a cuidados bsicos cuando hay factores de riesgo sospecha de hipoglicemia. De cuidados bsicos a cuidados esenciales intensivos; cuando se evidencia hipoglicemia que no remite con tratamiento instalado y/o existe dificultad para canalizar va perifrica en recin nacido hipoglicmico sintomtico.
X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con hipoglicemia neonatal) XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica. Espaxs SA. 1995. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, Inglaterra.1996. Jose Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa, 1998. Patti J. Thureen - Jane deacon. Assessment and care of the well newborns. 1era. Edicin 1999. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994. Napolen Gonzales Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997 Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON HIPOCALCEMIA NEONATAL

I. NOMBRE : Hipocalcemia Neonatal CDIGO CIE-10: P71.1
II. DEFINICIN Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del nivel de calcio inico. Calcio total < 7 mg/dl. Calcio inico: < 4 mg/dl.
Metabolismo del Calcio El 99% de calcio corporal se encuentra en la fase mineral del hueso en forma de cristales de hidroxiapatita. En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico libre, el 10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado a protenas (principalmente la albmina). El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir variaciones importantes con cambios en el PH, la acidosis disminuye la unin del calcio con las protenas y la alcalosis la aumenta. El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se absorbe el 30% del calcio de la dieta. El calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel renal. Los diurticos disminuyen la absorcin de Calcio.
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Clasificacin a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes de las 72 horas. b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos mayores de 72 horas.
Etiologa a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida) Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor en prematuros que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la respuesta a nivel perifrico est disminuida, adems de sumarse otros factores como la menor reserva sea de calcio, menor ingesta de calcio, prdidas renales aumentadas, hipomagnesemia, dficit de vitamina D y calcitonina elevada. Hijos de madre diabtica (HMD): alrededor de 25 a 50% de los HMD presentan hipocalcemia ms precoz y prolongada que en los prematuros. La causa no est clara, pero se estima que eventos fisiolgicos normales estaran incrementados, observndose desde el momento del parto bajos valores de calcio y magnesio en sangre de cordn umbilical. Asfixia perinatal, generalmente transitoria, se ha asociado a una acentuada disminucin de Paratohormona (PTH), tambin posterior a la terapia con bicarbonato en la correccin de acidosis y a la sobrecarga de fosfatos por glucogenosis y proteolsis. b. Hipocalcemia: de inicio tardo (> de 72 horas de vida) Hipoparotidismo congnito: relativamente raro, puede ser transitoria (se resuelve dentro de las primeras semanas de vida) o permanente, est asociada a hipoplasia o agenesia de la paratiroides, ocurre espordicamente o en el contexto del Sndrome de Di George. Idioptica transitoria: de causa desconocida. Sndrome de DiGeorge: es muy poco frecuente, casi raro, y est asociado a alteracin de la glndula paratioidea. Seudohipoparotidismo: es causada por la falta de respuesta de la hormona paratiroidea ms que por una deficiencia de la hormona en s. Hiperparotidismo materno; enfermedad poco frecuente, hipercalcemia materna provoca hipercalcemia fetal con hipoparatiroidismo transitorio en el neonato. Dficit de magnesio; inhibe la secrecin de PTH y su accin en los rganos efectores, adems disminuye la produccin de calcitriol. c. Dficit de Vitamina D Disminucin de la vitamina D materna por mala absorcin, neuropata o hepatopata. Mala absorcin de la vitamina D en el neonato. Tratamiento Materno con Anticonvulsivantes: que incrementan el metabolismo de la Vitamina D. Insuficiencia renal: que produce disminucin de calcitriol (1,25 (OH)2 D3)
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Enfermedades hepatobiliares, disminucin de 25(OH)D 3 (metabolito activo que acta sobre la absorcin y metabolismo del calcio en el organismo). d. Otras Sndrome de huesos hambrientos: En los casos que presentan compromiso esqueltico severo, la hipocalcemia es consecuencia de una intensa remineralizacin sea. Hiperalbuminemia: por efecto de la disminucin del calcio inico Alcalosis: tratamiento con bicarbonato de sodio, esto aumenta la unin del calcio con las protenas, por lo tanto disminuye el calcio inico libre. Sangre citratada: disminucin del calcio inico libre como efecto de la unin del anin citrato con el calcio. Lpidos va parenteral: por el aumento de la capacidad de albmina para unir calcio. Administracin de furosemida: produce hipercalciuria, su uso prolongado puede producir hipocalcemia. Shock sepsis; por disfuncin heptica y renal que se genera. Albmina Endovenosa rpida, que produce disminucin el calcio inico. Fototerapia. Fisiopatologa El calcio est regulado por la accin de las siguientes hormonas: Paratohormona; (PTH) Aumenta la concentracin de calcio srico movilizndolo a nivel del tejido seo, aumentando su reabsorcin tubular renal y estimulando la produccin de 1,25-dihidroxivitamina D. La paratohormona es estimulada por el descenso del calcio srico y por el descenso agudo del magnesio. 2. Calcitonina: Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo, inhibiendo la reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se produce cuando se eleva la calcemia. 3. Vitamina D; Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato en intestino y facilitando la movilizacin de stos inducida por la Paratohormona a nivel seo. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS a. Hipocalcemia Neonatal de origen precoz Ayuno prolongado. Prematuridad. Asfixia Neonatal. Recin nacido pequeo para su edad gestacional. Hijos madre diabtica. Exanguinotransfusin con sangre citratada.
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1.
Tratamiento con bicarbonato. Raquitismo congnito debido a dficit de vitamina D3 materna Hipertensin inducida por la gestacin.
b. Hipocalcemia Neonatal de inicio tardo Nutricin parenteral total: uso de lpidos endovenosos. Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes. Hipoparotidismo neonatal transitorio por: - Hiperparotidismo materno (frecuente en madres diabticas). - Tras ciruga mayor o infeccin grave. - Ingesta elevada de fosfatos (leche vaca). - Hipofuncin paratiroidea fisiolgica. - Ingesta insuficiente de calcio. Hipoparotiroidismo persistente: - Aplasia paratiroidea. - Aplasia tmica. - Sndrome de Di George. - Malabsorcin de Calcio. IV. CUADRO CLNICO La hipocalcemia puede ser asintomtico o presentar signos y sntomas inespecficos que pueden incluir: Irritabilidad: tremor, mioclonas, temblores. Hipertona: espasmos musculares. Vmitos, rechazo a la alimentacin. Depresin del SNC (letargia, apnea). Convulsiones focales o generalizadas. Clonus espontneo o provocado. Insuficiencia cardiaca (muy rara vez). Espasmo carpopedal y estridor larngeo muy raros en neonatos. V. DIAGNSTICO Factores de riesgo. Cuadro clnico. Laboratorio: calcio srico menor de 7.5 mg/dL menor de 4 mg/dL del nivel de calcio ionizado. Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4 seg).
Diagnstico diferencial Hipoglicemia. Hipomagnesemia, pueden coexistir. Sepsis.
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Convulsiones por alteraciones del Sistema Nervioso Central, hemorragias. Meningitis. Sndromes de deprivacin de narcticos.
VI. EXMENES AUXILIARES De laboratorio; dosaje de calcio srico, calcio inico, fsforo, magnesio, protenas totales y fraccionadas. ECG. En casos especiales estudio de imgenes: Rx. Ecografa, Tomografa Otros exmenes segn sospecha etiolgica.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3 CUIDADOS PRIMARIOS Identificacin de los recin nacidos con factores de riesgo. Identificacin de los neonatos con sntomas compatibles con hipocalcemia. Prematuro > 1,500 gr e hijo de madre diabtica, que se encuentre saludable y asintomtico y que ha iniciado la alimentacin enteral con leche en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico. Asegurar lactancia materna precoz y frecuente directa o por sonda orogstrica. Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados esenciales para su atencin con trasporte neonatal. ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA CATEGORA I-4 CUIDADOS BSICOS Seguir procedimientos de cuidados primarios. Identificar recin nacidos de riesgo y evaluar su tolerancia a la alimentacin enteral: - Si tolera va enteral, asegurar lactancia materna precoz y adecuada, por succin o por sonda orogstrica. - Si no tolera va enteral, iniciar dextrosa al 10% intravenosa con una velocidad de infusin de glucosa (VIG) de 4 a 6 mg/Kg/min. Referir al neonato a establecimientos de salud que brinden cuidados esenciales para su atencin con trasporte neonatal.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II- 2, III- 1, III - 2 CUIDADOS ESENCIALES E INTENSIVOS Dosaje de calcio srico en: a. Prematuros >1,000 gr a las 24 y 48 horas de vida. b. Prematuros < 1,000 gr y recin nacidos enfermos a las 12, 24 y 48 horas de vida. c. Prematuros > 1,500 gr e hijos de madre diabtica saludables y asintomticos, que han iniciado la alimentacin enteral con leche en el primer da no requieren monitorizacin del calcio srico. Tratamiento de hipocalcemia de inicio precoz. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100 mg/Kg/dosis cada 8 horas (300 400 mg/Kg/da) en neonatos que presenten compromiso cardiovascular (sndrome de dificultad respiratoria severo, asfixia, shock sptico). Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende de 100 latidos/min). Manejo del recin nacido con CRISIS DE HIPOCALCEMIA con convulsiones, apnea o tetania, cuando el calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dL. Terapia de emergencia Infundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 min. Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende de 100 latidos/min). Cuidar que no haya extravasacin por la necrosis tisular que produce su administracin fuera del canal venoso Luego 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% cada 6 hrs lento y diluido por 24 hrs, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia, reducir a 100 mg/Kg. Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento de calcio va oral a razn de 4 ml/Kg/da de gluconato clcico al 10% repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40 mg de Calcio elemental por Kg/da, utilizando presentaciones comerciales de calcio oral. Criterios de Hospitalizacin Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg Si es prematuro menor de 34 semanas o pesa menos de 2 Kg pasar a UCI.
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Contrarreferencia Cuando el recin nacido alcance los siguientes criterios Condiciones clnicas estables. Buena tolerancia oral. Calcio srico normal.
VIII. COMPLICACIONES Del tratamiento La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en la zona. Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en una rama de la heptica puede causar necrosis heptica. Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puede producirse espasmo arterial. La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras disritmias. La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato de sodio. IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA REFERENCIA Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales. De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de hipocalcemia, si es posible canalizar la va endovenosa y tratar, de lo contrario referir urgentemente. De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presenta hipocalcemia persistente o recurrente, hipocalcemia que no remite con tratamiento inicial dificultad para canalizar va perifrica endovenosa en recin nacido con hipocalcemia sintomtico. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presenta complicaciones. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten complicaciones. De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin, las condiciones clnicas se muestran estables, hay buena tolerancia oral y el calcio srico es normal. De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta hipocalcemia. X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con hipocalcemia neonatal)
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Avery Gordon B Neonatologa: Fisiopatologa y manejo del recin nacido Quinta Edicin, Editorial Panamericana Buenos Aires, 2001. Cloherty John. Manual de Cuidados Neonatales Tercera Edicin Editorial Masson Barcelona 1999. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Editorial Cientfica Interamericana Buenos Aires, 2001. Jimnez Gonzles R. Neonatologa: Procedimientos, Diagnsticos y Teraputica. Espaxs SA. 1995. Anne Greevough. Neonatal Respiratory Disorders. Oxford University, 1996. Dr. Jos Ahued Ahued. Normas de Neonatologa. Instituto Nacional de Perinatologa, 1998. Sharon Groh Warggo. Nutritional care for high risk newborns. 1era. Edicin, 1994. Napolen Gonzles Saldaa. Infectologa Neonatal. 1era. Edicin, 1997. Luis Jasso. Neonatologa Prctica. 4ta. Edicin, 1998.
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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TOXOPLASMOSIS CONGNITA

I. NOMBRE : Toxoplasmosis Congnita CDIGO CIE-10: P37.1
II. DEFINICIN Enfermedad parasitaria del feto adquirida intratero durante el curso de la infeccin aguda materna reciente o recada. Etiologa El causante de la enfermedad es el Toxoplasma gondii, protozoo perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas: Taquizotos o trofozotos Seudoquiste o quistes tisulares Ooquistes Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las de Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa. En el husped definitivo (el gato fundamentalmente), el parsito realiza su ciclo enteroepitelial dando origen al ooquiste, los cuales los elimina por las heces. Luego de la maduracin telrica produce esporozotos, que contaminan las hierbas infectando el ganado ovino, bovino y cerdos y a numerosos vertebrados homeotermos como roedores, ratn blanco, hmster, conejo, palomas, perro y monos. El gato se comporta como husped intermediario y definitivo, por lo que el parsito realiza en l su ciclo asexuado y sexuado. A diferencia del hombre que slo es un husped intermediario, en el gato puede realizar el ciclo completo. Fisiopatologa La toxoplasmosis congnita se transmite por va transplacentaria y la condicin necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminacin
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hematgena. Ello ocurre cuando la madre adquiere una primoinfeccin durante el embarazo y, mucho ms raramente, si como consecuencia de una inmunodepresin coincidente con el embarazo se reactiva una toxoplasmosis latente. Dicha infeccin afecta previamente la placenta. La frecuencia de la placentitis y de la consiguiente infeccin fetal, depende de la edad gestacional a la cual ocurre, as segn el trimestre alcanzan el 14%, 29% y 59% respectivamente para el primer, segundo o tercer trimestre de gestacin. La contaminacin fetal pasa del 1% si se da en el primer trimestre, al 90% si ocurre durante el tercer trimestre. La septicemia fetal se produce con difusin del parsito a los diversos tejidos principalmente retina, cerebro, tejido muscular, corazn, hgado, bazo, pulmn, etc. Con la aparicin de anticuerpos se origina las formas qusticas, las cuales pueden invadir e infectar otros rganos. Evidencias de la infeccin intrauterina Retardo del crecimiento intrauterino siendo considerados los casos sintomticos y fatales propios de la infeccin del primer y segundo trimestre. Enfermedad generalizada, compromiso neurolgico predominante, o un compromiso ocular aislado (imagen izquierda: lesiones activa y curada; lesin de la mcula en la imagen derecha), as como una forma latente que se manifieste aos ms tarde. Compromiso de tejidos, las lesiones del msculo son de menor importancia, en tanto que las lesiones del SNC, las coriorretinitis son de gran prioridad. Obstruccin del Acueducto de Silvio y/o el Foramen, que pueden originar una hidrocefalia. Cirrosis heptica, calcificaciones e ictericia.
Aspectos Epidemiolgicos La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1,000 nacidos vivos. La incidencia de infeccin aguda materna durante la gestacin se estima entre 2.1- 6/1,000 embarazos y la incidencia de infeccin congnita es de 2.2 -1,000 nacidos vivos en EE.UU y en otros pases vara de 2-7/1,000 nacidos vivos. Durante el primer trimestre del embarazo la posibilidad de transmisin es del 14%, en el segundo trimestre aumenta al 295% y en el tercer trimestre a 59%.
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III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Madre sin control prenatal. Madre con Toxoplasmosis aguda. Madre en estado de inmuno - incompetencia.
IV. CUADRO CLNICO La Toxoplasmosis puede evidenciarse en una de las cuatro formas, dependiendo del tiempo de embarazo en que se produjo la transmisin: i) Enfermedad neonatal, ii) Enfermedad severa en los primeros meses de vida, iii) Secuelas de infeccin no diagnosticada durante la etapa de lactante, pre escolar, escolar y adolescencia y iv) Infeccin subclnica. Prematurez en el 5/% de los casos siempre acompaados de otra signologa. Alteraciones del sistema nervioso central: Hidrocefalia de tipo obstructivo presente desde el nacimiento o progresiva. Aumento de tamao del bazo y el hgado. Calcificaciones intracraneanas, retraso mental a largo plazo, crisis convulsivas, opisttonos, dificultad respiratoria, microcefalia. Oculares: Coriorretinitis, atrofia ptica, cataratas, glaucoma, microftalmia, Retinocoroiditis perifrica, retinitis necrotizante, Coroiditis, ambliopa, Uveitis granumalomatosa posterior, desprendimiento retinal, lesin macular, atrofia ptica, catarata, prdida de la visin. Otros: trombocitopenia, ictericia, hiperbilirrunemia, fiebre, linfadenopata, vmitos, diarrea, sangrado por CID, hipotermia.
V.
DIAGNSTICO 1. 2. Criterios diagnsticos Por cuadro clnico. Glicemia plasmtica < 40 mg/dl (confirma el diagnstico). Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial. Hepatitis debido a otras causas, sepsis, citomegalovirus y rubola. ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TOXOPLASMOSIS CONGNITA
VI. EXMENES AUXILIARES Determinacin de IgM especfico antitoxoplasma. Demostracin de trofozoitos de T. Gondii en tejidos o lquidos corporales. Radiografa del crneo, ultrasonido cerebral. I/C oftalmolgica, neurolgica. Puncin lumbar y anlisis de LCR.
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Hemograma, velocidad de sedimentacin. Perfil de coagulacin. Determinacin de reaccin en cadena de polimerasa (RCP) especfico: En la actualidad, las tcnicas de RCP en lquido amnitico representan un gran avance en el diagnstico de estas infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los mtodos convencionales (inoculacin al ratn y cultivo celular), adems de su alta especificidad y la mayor rapidez en la obtencin de resultados. Determinacin de antgenos en sangre y fluidos: el estudio de la sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del parsito, como en la deteccin de anticuerpos especficos, debido a la inmadurez inmunolgica del feto. Test de Sabin Feldman. Fijacin de complemento con antgeno ligero. Inmunofluorescencia anti IgG e IgM. Test de ISAgA anti IgM, IgA e IgE . Cutirreaccin con Toxoplasmina de Frenkel. El Western Blot permite comparar el perfil de las IgG e IgM maternas con los mismos istopos hallados en el nio y determinar su origen.
VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas preventivas 1. Lavarse las manos con jabn y agua a chorro, sobre todo despus de tocar tierra, arena, carne de res cruda. 2. Lave bien todas las tablas de cortar y cuchillos con jabn y agua a chorro despus de cada uso. 3. Lave bien todas las frutas y verduras antes de comerlas. 4. Separe la carne de res cruda de los dems alimentos en el lugar de almacenamiento, (alacena, refrigerador) y al preparar y manipular los alimentos en el hogar. 5. Cocine bien la carne de res y no la pruebe hasta que est bien sancochada. 6. Trate el agua para beber (hervir, clorar). ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TOXOPLASMOSIS CONGNITA Si tiene un gato como mascota en casa siga las siguientes instrucciones: 1. Mantenerlo dentro de la vivienda y tenga especial cuidado si lo lleva al exterior. 2. Nunca lo alimente con carnes crudas. 3. Realice higiene diaria de los lugares donde deposita sus heces. 4. Evite el contacto de los nios y embarazadas con los gatos. 5. Use guantes de proteccin cuando desarrolle actividades de jardinera o agricultura.
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6.
No acepte un gato nuevo cuando tenga nios o mujeres embarazadas.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3,I-4 CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS Medidas preventivas. Deteccin de factores de riesgo para referencia oportuna.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2 CUIDADOS ESENCIALES Medidas preventivas. Instale el tratamiento: espiramicina, en dosis de 1 g (3 MUI/d) cada 8 horas hasta el fin de la gestacin. (la espiramicina es parasitosttica, se concentra en la placenta donde bloquea la diseminacin placentaria y a partir del segundo trimestre pasa al feto. Disminuye en un 50% el riesgo de transmisin). Control ecogrfico: Se valora las lesiones compatibles con una infeccin por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia). Exmenes de laboratorio de sangre y lquido amnitico fetal para deteccin de anticuerpos al Toxoplasma Gondii. Referir para atencin intensiva ante complicaciones y/o necesidad de manejo especializado.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2 CUIDADOS INTENSIVOS Tratamiento Pirimetamina: 1 mg/Kg/da (dosis mxima 25 mg) va oral cada 12 horas. Sulfadiazina: 75 mg/Kg/da cada 12 horas, va oral. Espiramicina: 100 mg/Kg por da cada 12 horas, va oral. Corticoides (prednisona metilprednisona): 1.5 mg/Kg/da cada 12 horas por va oral, hasta que el proceso inflamatorio haya disminuido (coriorretinitis, protena de LCR mayor o igual que 100 mg/dl) y descontinuar en forma progresiva. cido Flico: 5-10 mg cada 3 das, intramuscular durante el tratamiento con pirimetamina. a) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita confirmada Curso del tratamiento: 1 ao Primeros 6 meses; Pirimetamina ms sulfadiazina.
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Siguientes 6 meses; 1 mes de pirimetanima ms sulfadiazina alternando con 3 meses de espiramicina ms cido folnico. b) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita con evidencia de proceso inflamatorio (coriorretinitis, protenas en LCR elevadas, ictericia) El manejo ser de la misma forma que en el caso confirmado al cual se aadir corticoide. c) Tratamiento de la Toxoplasmosis congnita subclnica Curso del tratamiento: 1 ao Pirimetamina ms sulfadiazina por 6 meses. Los siguientes 6 meses espiramicina ms cido folnico por 6 semanas alternando con pirimetamina ms sulfadiazina por 4 semanas. d) Recin nacido asintomtico con serologa no confirmatoria pero con toxoplasmosis materna aguda comprobada Pirimetamina ms sulfadiazina por un mes. CRITERIOS DE ALTA Cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento. Seguimiento y control y por consultorios externos a los 15 das de alta para verificar tratamiento y controlar secuelas. VIII. COMPLICACIONES Ceguera o incapacidad visual severa. Retardo mental severo. Otras manifestaciones neurolgicas.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA REFERENCIA Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales. De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales, si hay sospecha de toxoplasmosis en la gestante. De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, para manejo especializado. CONTRARREFERENCIA De cuidados intensivos y cuidados esenciales, hacia cuidados bsicos cuando el paciente pueda recibir ambulatoriamente su tratamiento. De cuidados bsicos, hacia cuidados primarios para seguimiento y control. X. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Atencin del recin nacido con toxoplasmosis congnita)
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XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Atias, Antonio/Neghme, Amador Parasitologa Clnica. segunda edicin 1984, Chile. Melvin Khaw/Claire B. Panosian. Human Antiprotozoal Therapy: past, present and future Clinical Microbiology Reviews, vol. 8 no 3,428-439, 1995. Gua Frmaco teraputica Nacional - Ministerio de Salud 268-270263-265, 1993. Infections Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Remington, 1995. Veronesi R., Focaccia R. Tratado de Infectologa. Ed. Atheneu. 1997. Sao Paulo. Frenkel J.K. Toxoplasmose.Cap. 99: 1290-1305. Hernndez O., Braselli A., Purtscher H., et al. Toxoplasmosis enceflica en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Rev Med U. 1990; 6(3): 192-6. McCabe R, Chirurgi V. Issues in toxoplasmosis. Infect Dis N A. 1993. 7(3):587-604. Giovangrandi Y., Costa J.M., Malka D. Maladies infectieuses au cours de la grossesse (I). Rev Prat (Paris). 1995; 45:2065-83. Mirlesse V., Jacquemard F., Daffos F. Toxoplasmose au cours de la grossesse. Diagnostic et nouvelles posibilits thrapeutiques. Presse Md. 1993; 22: 258-62. Berrebi A, Bessires M.H., Rolland M. Toxoplasmose et grossesse. Rev Prat (Paris). 1994; 44: 797-99. McCabe R., Remington J.S. Toxoplasmosis: The time has come. N Eng J Med. 1988; 318(5): 313-5. Koppe J.G., Loewer-Sieger D.H., Roever-Bonnet H de. Results of 20-year follow-up of congenital toxoplasmosis. Lancet. 1986; 171: 254-6. Alger L.S.Toxoplasmosis and parvovirus B19. Infect Dis N.A.1997; 11(1):55-72. Couvreur J., Thulliez P ., Daffos F.D. Toxoplasmosis Cap.13. Manual de enfermedades Infecciosas. Infecciones obsttricas y perinatales. Ed. Mosby/Doyma Libros. 1994: 160-81. Fignon A., Descamps Ph., Body G. Maladies infectieus au cours de la grossesse. Rev Prat (Paris). 1991; 41(14):1313-24. Lpez Hontangas J.L., Blanes J., Salavert M., Raga F., Bonilla Musoles F. Toxoplasmosis congnita: Enfoque diagnstico y aproximacin teraputica actual. Rev Esp Quimioterap. 1996; 9(2): 109-120.
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GUA DE PROCEDIMIENTOS
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REANIMACIN NEONATAL
DEFINICIN Conjunto de procedimientos que se realizan para iniciar o restablecer la actividad respiratoria cardiaca y metablica del recin nacido. INDICACIONES Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos de vida no respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso y es detectado durante la atencin inmediata, independientemente de la causa. MEDIDAS GENERALES 1. 2. Contar con personal entrenado en reanimacin neonatal y que trabaje en forma coordinada. Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimacin.
MEDIDAS ESPECFICAS 1. Inmediatamente que se recibe al recin nacido debe realizarse los siguientes pasos:
En caso de recin nacido no vigoroso y con presencia de lquido meconial espeso, NO aspirar boca ni faringe en el canal del parto, sin proceder de inmediato a la intubacin para aspirar el contenido traqueal Prevenir la prdida de calor recibiendo al recin nacido en campos precalentados y colocarlo bajo calor radiante. Posicionamiento: colocar al recin nacido en decbito dorsal, cuello levemente extendido, ligero Trendelemburg. Permeabilizar la va area aspirando la boca y enseguida la nariz.
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REANIMACIN NEONATAL
REANIMACIN NEONATAL
Estimular la respiracin mediante estimulacin tctil (secado con campos precalentados), frotar las plantas de los pies y la espalda del nio. Evaluar la condicin del paciente mediante: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color, para decidir los siguientes pasos de la reanimacin. Estos procedimientos no deben demorar ms de 20 segundos
2.
Iniciar ventilacin a presin positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno entre 21% (aire ambiental) 100%, si es que el recin nacido se encuentra sin respiracin espontnea o si presenta respiracin jadeante o insuficiente. Si no mejora en 90 segundos administrar oxgeno al 100%. Ventilar al recin nacido durante 30 segundos y controlar la frecuencia cardiaca. Si el recin nacido va a requerir ventilacin a presin positiva por ms de 2 min, se debe emplear sonda orogstrica, con la finalidad de disminuir el pasaje de aire al estmago y su sobre distensin. S la frecuencia cardiaca (FC) es mayor de 100/min y si : a. El nio respira espontneamente, interrumpir la VPP, pero mantener la administracin de oxgeno hasta que la coloracin de la piel y mucosa sea rosada, entonces retirar la oxigenoterapia en forma lenta. b. El nio no respira espontneamente, continuar con la VPP hasta que lo haga. S la FC est entre 60 100/min y va en aumento, continuar con VPP hasta que se incremente por encima de 100. S la frecuencia respiratoria es menor de 60 o entre 60 y 100/min sin aumentar, continuar con VPP e iniciar masaje cardaco externo, mediante compresiones del trax del recin nacido. Durante el procedimiento se debe tomar FC en 6 segundos y multiplicar por 10.
3.
4.
S se encuentra solo priorice la ventilacin y solicite apoyo
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Tcnica para Masaje Cardaco: Debe ser realizado por dos personas, una que realizar la VPP y la segunda realizar el procedimiento de masaje cardiaco. Hay dos tipos de masaje cardaco, igualmente tiles: a. Con los dos dedos: Colocar una mano debajo del dorso torcico y los dedos ndice y medio de la otra mano deben ser empleados para la compresin en la parte anterior del trax. b. Con las dos manos: Cubrir con ambas manos el dorso del trax y los dedos pulgares sern empleados para las compresiones en la parte anterior del trax. En ambos casos los dedos estarn situados sobre el tercio inferior del esternn, por debajo de una lnea imaginaria horizontal que une las dos mamilas. Frecuencia y Profundidad: El esternn debe ser comprimido a una profundidad de 1/3 de la altura del trax, con una relacin de 3 compresiones torxicas por cada ventilacin; es decir, unas 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto. Luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones chequear la frecuencia cardiaca. a. Si la frecuencia cardiaca es de 60 o ms latidos por minuto descontinuar las compresiones pero continuar con la VPP , con Oxigeno al 100% hasta lograr que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 por minuto y el nio respire espontneamente. b. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto (bradicardia), continuar con las compresiones y la VPP y volver a evaluar en 30 segundos.
5.
De persistir la bradicardia, realizar intubacin endotraqueal e iniciar reanimacin medicamentosa. La intubacin endotraqueal debe ser considerada en cualquier momento segn las condiciones del recin nacido. Est indicada cuando: Se requiere VPP prolongada, En presencia de lquido meconial espeso, En presencia de hernia diafragmtica En recin nacidos pre-trmino con menos de 1,000 gr de peso al nacer.
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REANIMACIN NEONATAL
REANIMACIN NEONATAL
Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa y oxigeno al 100% y el tiempo para intubar no debe exceder los 20 segundos. Ventilar a presin positiva con oxgeno al 100% (bolsamscara) entre cada intento. Tcnica para Intubacin Endotraqueal: Utilizar laringoscopio con hoja recta, N 1 para recin nacido a trmino y N 0 para el recin nacido pretrmino. El tubo endotraqueal (TET), se selecciona de acuerdo al peso del recin nacido.
Se debe mantener la ventilacin a presin positiva durante el tiempo que sea necesario, hasta obtener una mejora evidente de los signos vitales del recin nacido. Evaluar la posicin correcta del tubo endotraqueal, comprobando el ingreso del oxgeno a ambos pulmones. Son complicaciones del uso de TET: Perforacin de trquea o esfago, neumotrax, infeccin agregada, entre otras.
Iniciar tratamiento coadyuvante. Colocar al neonato en una incubadora que permita mantener la temperatura cutnea mayor de 36.5 oC. Iniciar aporte de oxgeno si presenta hipoxemia (pO2 < 50 mnHg y/o SpO2 < 88%). Restringir lquidos segn el peso y aportar una velocidad de infusin de glucosa (VIG) adecuada (4 8 mg/Kg /min). Administrar Vitamina K 1mg IM en neonatos > de 2,500 gr y 0.5 mg en < de 2,500 gr. En los de muy bajo peso administrar a razn de 0.3 mg/Kg. Iniciar medicacin cuando la frecuencia cardiaca del recin nacido se mantiene por debajo de 60 por minuto, a pesar de adecuada VPP con oxgeno al 100% y compresiones del trax, al menos por 30 segundos. Reposo gstrico. Exmenes auxiliares: Hemograma, hematocrito, hemoglobina, grupo sanguneo y Rh, perfil de coagulacin, glicemia, calcemia, rea y creatinina sanguneas, electrolitos, gases arteriales, examen completo de orina, cultivos, radiografa de trax.
7.
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REANIMACIN NEONATAL
REANIMACIN NEONATAL
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MANEJO HIDROELECTROLTICO
DEFINICIN MANEJO HIDROELECTROLTICO Es el tratamiento que tiene por objetivo mantener o restablecer el equilibrio de lquidos y electrolitos en el organismo. BALANCE HDRICO (BH) BH = Ingresos (I) Egresos (E). Ingresos = Via Oral (VO) + Via Parenteral (VP) Egresos = Prdidas Medibles (PM) + Prdidas Insensibles (PI) Prdidas Medibles = Diuresis horaria (1 a 5 ml/kg/hr) + heces + Drenajes. Prdidas Insensibles = Prdidas por piel + prdidas por respiracin (0.7 2.0 ml/kg/hr).
Prdidas insensibles: a mayor grado de prematuridad y fiebre o exposicin a fuentes de calor (Ej. Fototerapia) mayor prdida de lquidos por la piel; a mayor frecuencia y esfuerzo respiratorio mayor prdida de lquidos por respiracin. Por lo tanto un recin nacido prematuro severo o extremo, con fototerapia y sndrome de dificultad respiratoria severo, se acerca ms al valor mximo de perdidas insensibles y el recin nacido a termino, sin fototerapia, sin fiebre y sin sndrome de dificultad respiratoria se acerca ms al valor mnimo. El valor del balance hdrico es contrastado con la diferencia de peso (delta de peso) del da anterior con el da actual. Para disminuir la diferencia de valor entre el BH y la diferencia de peso, es necesario que sea la misma balanza y a la misma hora del da. Si no hay coincidencia entre BH y diferencia de peso se debe correlacionar con los hallazgos clnicos: edema, ganancia de peso excesivo signos de deshidratacin si las prdidas son excesivas.
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Lquido necesario para reponer prdidas insensibles (PI): vara de acuerdo a la edad gestacional, das de vida, peso, condiciones ambientales y patologa. En los neonatos con muy bajo peso las PI pueden variar entre 60 -120 ml/Kg/da. En las condicionesambientales interviene el como se cuida al recin nacido: incubadora, calefactor radiante, vestimenta, cpula o cobertor plstico, temperatura y humedad del aire. Un nio a trmino puede requerir 75 ml/kg/da de agua libre, mientras que un prematuro puede requerir 100 ml/kg/da o ms debido a su piel inmadura que aumenta las prdidas insensibles de agua. Adems de la permeabilidad drmica aumentada, el prematuro tambin tiene un rea de superficie mayor, comparada con el peso corporal y vascularidad drmica aumentada. No hay un patrn estndar de requerimientos de agua en recin nacidos y el rango puede ir de 85 - 180 ml/kg en los recin nacidos de pretrmino, debiendo indicarse el menor aporte hdrico necesario a fin de evitar reapertura del ductus arterioso. HIDRATACIN PARENTERAL La tabla siguiente se debe considerar para indicarse la terapia hdrica, segn el da de vida que tenga la nia o el nio.
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La indicacin de lquidos por va intravenosa en neonatos debe realizarse de manera individualizada y en funcin de la diferencia de peso y balance hdrico, teniendo especial consideracin la patologa de fondo (asfixia, insuficiencia cardiaca, distrss respiratorio, etc.)
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Los electrolitos en la etapa neonatal, se indican luego de las 24 horas de vida, generalmente con los requerimientos basales, se van ajustando segn resultados de laboratorio, el potasio se administra luego de verificar diuresis.
TERMORREGULACIN
DEFINICIN Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna normal (36.5 37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas. ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C T. axilar mayor de 37C
Hipotermia o enfriamiento: T. Rectal menor de 37C T. Axilar menor de 36C OBJETIVO Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de incubadoras, cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de mantener la temperatura del recin nacido en el rango normal. FACTORES DE RIESGO PARA ALTERACIN DE LA TERMORREGULACIN Prematuro, bajo peso o con retardo del crecimiento intrauterino. Asfixia neonatal. Sepsis neonatal o shock sptico. Recin nacido con sndrome de dificultad respiratoria. Recin nacido con malformaciones congnitas. Ambiente trmico sobre calentado o muy fro. HALLAZGO CLNICO EN LA HIPERTERMIA Rubicundez y taquipnea. Irritabilidad (llanto constante) y sudoracin (principalmente la cabeza). Cianosis palidez. Mala tolerancia oral letargo. Hipoactividad depresin.
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TERMORREGULACIN
Causas: a. Exgenas: Exceso de abrigo o temperatura ambiental mal regulada, por fototerapia. b. Endgenas: Se debe a respuestas del medio interno a la infeccin o deshidratacin. Respiracin irregular, bradicardia.
HALLAZGO CLNICO EN LA HIPOTERMIA La nica forma de confirmar la hipotermia es tomando la temperatura corporal. Frialdad distal. Apnea. Cianosis perifrica. Quejido. Pobre succin. Hipoactividad. Causas: a. Prdida de calor hacia el ambiente: Puede darse de la siguiente manera: Por radiacin: La cabeza irradia calor a la superficie fra que puede ser la pared de la incubadora. Por conduccin: Cuando el recin nacido es colocado en una superficie fra y pierde calor al tratar de calentar la superficie fra. Por conveccin: Se pierde calor por la piel cuando se hace circular aire fro en la sala de parto u oxgeno en la cara del recin nacido. Por evaporacin: Cuando el recin nacido no es secado rpidamente en la sala de partos. b. Falla en el control interno de la temperatura corporal: Tener presente los siguientes factores de riesgo. Recin nacido prematuro. Recin nacido pequeo para la edad gestacional. Recin nacido con infeccin, hipoglicemia, asfixia, malformaciones congnitas, hipotiroidismo. La hipotermia severa y prolongada puede producir la muerte.
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MANEJO DE LAS ALTERACIONES DE TERMORREGULACIN Hipertermia: Bajar la temperatura corporal mediante: Aplicacin de medios fsicos: compresas de agua tibia, bao de esponja bao en tina con agua tibia. Tratamiento de acuerdo a la causa. Hipotermia: Elevar la temperatura corporal mediante: Calor local con estufas, mantas, etc. Mtodo mam canguro.
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TERMORREGULACIN
FOTOTERAPIA
DEFINICIN La fototerapia es un medio para prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia. MATERIALES Tubos fluorescentes de 24 pulgadas en nmero de 6 8 (Fluorescente luz de da de 20WF20T12/D). Placa protectora de fluorescentes de material resistente al calor. Cuneta o incubadora. Sbana blanca. Protectores oculares.
PROCEDIMIENTO Las luces fluorescentes deben ser colocadas a una distancia aproximada de 40 50 cm del neonato. Los neonatos tratados con fototerapia deben permanecer desnudos con una proteccin de ojos y genitales. Se debe garantizar una exposicin a la luz de la mayor rea posible de superficie cutnea, realizando cambio de posicin cada 2 horas. Es preciso asegurarse que los protectores oculares no oculten las ventanas nasales ya que se puede producir una asfixia y apnea. Un neonato a trmino debe estar en una cuna y los pretrminos en una incubadora. Si se utiliza incubadora debe existir un espacio mnimo de 10 cm entre la misma y la cubierta de los fluorescentes para impedir un calor excesivo. Es preciso monitorizar y controlar la temperatura del neonato. Los recin nacidos deben ser pesados diariamente y los de bajo peso 2 veces al da debindose administrar 10% - 20% de lquidos adicionales sobre sus requerimientos habituales.
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FOTOTERAPIA
El color de la piel no constituye indicio para detectar la hiperbilirrubinemia en recin nacidos sometidos a fototerapia, en consecuencia los niveles de bilirrubina deben monitorizarse como mnimo cada 12 24 horas. Se deben examinar los ojos de los neonatos para ver si no se ha producido algn dao o si existe infeccin. Las luces de los fluorescentes deben ser cambiadas cada 3 meses o cada 2,000 horas de uso. Para aumentar la superficie del lactante expuesto a la fototerapia se debe colocar una sbana blanca dentro de la cuna o la incubadora de modo que la luz se refleje hacia la piel del lactante.
TIPOS DE LUZ DE FOTOTERAPIA Fluorescente luz de da, 20WF20T12/D. Fluorescente luz azul TLJ52/20W (opcional).
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OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
DEFINICIN Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo. USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de eleccin el suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la concentracin de oxigeno inhalado (FiO2) debe ser descendida. La administracin de O2 suplementario a estos nios en la sala de partos, debera ser regulada por saturometra, medicin de FiO2, y regulacin del aporte de oxgeno en la medida en que mejora la saturacin de O2. En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2 debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%. El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en los recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de 1,500 gr y/o menores de 32 semanas de edad gestacional. Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO 2 suficientes para mantener saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
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Lmites de alarma de saturacin de oxgeno El monitor de SpO 2 debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento. La alarma mnima se programa en 85% y la mxima en 93% (, no ms de 95% en los recin nacidos postrmino, que son ms grandes). No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente. Nunca deben ser apagadas las alarmas. No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione adecuadamente. SATURACIN DE OXGENO
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad respiratoria en el neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5 significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia a la ventilacin.
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COLOCACIN DE SONDA OROGSTRICA

DEFINICIN Una sonda orogstrica es un tubo plstico pequeo y suave que se coloca a travs de la boca y llega hasta el estmago. Estos tubos se usan para llevar alimentacin y medicamentos al estmago hasta que el beb pueda recibirlo directamente por la boca o para evacuar el contenido gstrico. MATERIAL Sonda orogstrica; las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la succin.Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para la colocacin de sondas a nios que requieran mayor tiempo de uso de las mismas. Lubricante; que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser hidrosoluble (como suero fisiolgico), ya que puede ser reabsorbido por el organismo en caso de que llegue al rbol bronquial.Se deber evitar los lubricantes con base oleosa como la vaselina. Un par de guantes quirrgicos estriles. Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico dada la delicadeza de la piel del neonato. Un vaso con agua. Una jeringa de 50 ml descartable. Un estetoscopio. Una rionera. Toalla de papel o campo limpio. Un tapn para el extremo de la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida. PROCEDIMIENTO Una vez preparado el material, los pasos a seguir son: Explicar al familiar de la nia o nio el procedimiento a realizar y la tcnica que se emplear. COLOCACIN DE SONDA OROGSTRICA
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Colocar al paciente en posicin decbito dorsal con el cuello ligeramente extendido, cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca de ste la rionera (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que hemos preparado previamente. Realizar el lavado de manos y proceder al calzado de los guantes. Observar las fosas nasales para comprobar su permeabilidad. Determinar la cantidad de la sonda que debemos introducir para llegar al estmago. Para ello y es necesario que se ayude con la propia sonda para medir la distancia que va desde la punta de la nariz o desde la boca del neonato, al lbulo de la oreja, y de aqu al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que pueden servir de orientacin, pero es conveniente que tras realizar la medida se coloque una seal en el lugar deseado.
Realizar la lubricacin del extremo distal de la sonda, e introducirla por la cavidad oral, insertndola suavemente y con movimientos rotatorios. Si se inclina la cabeza del neonato hacia atrs facilitar el procedimiento.
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Fije la cabeza firmemente, y contine insertando la sonda con suavidad y en forma rotativa hasta alcanzar la seal previamente realizada. Si en algn momento el neonato presenta tos, es seal de que se ha introducido la sonda en la va respiratoria, por lo que proceda inmediatamente a su retiro total para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual proceda de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar el proceso. Cuando la marca que se ha realizado en la sonda llegue a los labios, es de suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un lquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado. Si el intento de aspiracin resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y or el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado sobre el epigastrio.
Una vez terminado este procedimiento, proceda a fijarla en la mejilla con el esparadrapo hipoalergnico de la siguiente manera:se coge una tira de esparadrapo de unos 5 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la mejilla y los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tire suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.
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Una vez fijada la sonda a la mejilla, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del neonato, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn. Segn la finalidad de la colocacin de la sonda, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar los lavados correspondientes.
Para retirar la sonda orogstrica, se ejecutan los siguientes pasos: Lavarse las manos y enfndese los guantes descartables. No es necesario que sean estriles. Colocar al paciente en posicin de Fowler. Pinzar o taponar la sonda. Quitar el esparadrapo de fijacin. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca. Recomendaciones de mantenimiento Cambiar la posicin de la sonda diariamente con un movimiento rotatorio, retirndola o introducindola un centmetro. Cambiar diariamente el esparadrapo, variando la zona de fijacin. Limpiar los orificios nasales y aplicar un lubricante hidrosoluble. Realizar la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados. Antes de dar el alimento, aspirar el contenido gstrico. Si el volumen es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operacin. La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 min segn la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusin. Despus de la administracin de cada alimentacin o medicacin, deber realizarse pequeas irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo. El cambio de la sonda vara segn el material de sta: cada 7-14 das para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona. Complicaciones Irritacin en la nariz, la boca o el estmago. Hemorragia nasal, farngea o larngea. Obstruccin laringotraqueal. Aspiracin del contenido gstrico. Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica.
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TRANSPORTE DEL NEONATO
DEFINICIN Medio que se usa para trasladar en condiciones ptimas a un neonato de riesgo a un servicio de salud de mayor complejidad previa comunicacin telefnica, radial, fax y/o internet, para asegurar la recepcin y atencin oportuna del recin nacido. OBJETIVO Asegurar las condiciones ptimas para el traslado del neonato a un establecimiento de salud de mayor nivel de resolucin, contribuyendo as a la reduccin de la morbimortalidad neonatal. TRANSPORTE DEL NEONATO REQUISITOS DEL TRANSPORTE Medio de trasporte operativo, incubadora de transporte mtodo mam canguro. No se recomienda el uso de bolsa de agua caliente. Copia de historia clnica perinatal (SIP 2000), epicrisis y formato de referencia. Coordinacin previa para el traslado con el responsable del servicio a donde se realizar la referencia. Es imprescindible la comunicacin entre los tres elementos que intervienen en el transporte: el remitente, el transportador y el receptor. Consentimiento informado. Traslado en binomio MADRE-NIO y de un familiar durante el traslado. Acompaamiento de un personal de salud con competencias en el rea segn nivel de complejidad durante el traslado.
CUIDADOS Y CONSIDERACIONES EN EL TRASLADO DEL NEONATO Identificar al neonato (brazalete y pelmatoscopa). Colocarlo en incubadora de transporte o su equivalente que garantice:
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a.
Normotermia: Mantener ambiente trmico neutral para su edad y peso al nacer y temperatura cutnea axilar entre 36.5 a 37C. TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL NEONATO
b. Normo-oxmico: Controlar la oxigenacin (Administrar oxgeno hmedo para mantener entre 88-94%). Colocar una va endovenosa permeable, que garantice normoglicemia y buena perfusin. Colocar sonda orogstrica, si lo requiere. Controlar, evaluar y estabilizar los signos vitales y signos de alarma antes y durante el traslado, cada 30 minutos y graficarlos.
Transporte en situaciones especiales: TRANSPORTE DEL NEONATO Meningo-mielocele roto, cubrir la lesin con gasa estril empapada con ClNa 9 %o. Gastroquisis, usar cubierta plstica estril o similar, controlar la temperatura y prdida de lquidos por gran rea expuesta. Hernia diafragmtica, colocarle sonda nasogstrica e intubarlo si requiere ventilacin asistida (no se debe ventilar con bolsa y mscara). Atresia esofgica, aspirar frecuentemente las secreciones orofaringeas. Fstula traqueoesofgica, transportarlo en posicin prona, con la cabeza ms elevada y con sonda oroesofgica. Neumotrax, garantizar que el drenaje funcione. Insuficiencia cardiaca, estabilizar y dar tratamiento.
RECURSOS, EQUIPOS E INSUMOS 1. Recursos Humanos: Personal de salud capacitado en el manejo del neonato. 2. Equipos: Incubadora de transporte neonatal porttil. Baln de oxgeno con humedificador y manmetro.
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Fuente de luz (linterna grande con luz blanca. Pilas grandes. Equipo de aspiracin porttil o pera de goma. Estetoscopio neonatal. Equipo de reanimacin neonatal. Soporte para venoclisis. Termmetro oral. Mascarilla de oxigeno N 0 y 1. Tambor de gasas pequeo. Pinza para gasas.
3. Insumos: Dextrosa al 10%, 500ml. Equipo de microgotero. Cateter perifrico intravenoso N 22 y 24. Jeringa de 10ml descartable. Tiras reactivas para medicin de glucosa. Sonda orogstrica N 5 y 8. Guantes descartables. Alcohol al 70%. Algodn estril. Esparadrapo antialrgico. Aguja descartable N 23 x 1. VIAS DE TRANSPORTE Terrestre: Ambulancia equipada. Areo: Avin, helicptero. Pluvial: Peque peque, bote, lancha, otros.
CRITERIOS DE REFERENCIA Los neonatos que debern ser referidos para cuidados intensivos son: Prematuros menores de 34 semanas. Menores de 1,800 gr al nacer. Cualquier recin nacido (sin importar peso o edad gestacional) con los siguientes signos de alarma; dificultad respiratoria, fiebre hipotermia, letrgico o comatoso, deja de lactar, vmitos, pstulas, enrojecimiento del ombligo, diarrea, cambios en la coloracin de la piel. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS DE LA REFERENCIA Comunicar y coordinar la referencia del paciente al establecimiento donde ser recepcionado. Comunicar a la familia lo que se va a realizar, permitir que vean al neonato, estn cerca de l y lo acompaen.
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Identificacin del neonato (historia clnica, exmenes auxiliares, hoja de referencia debidamente llenada, informe mdico, SIS, ficha social). Adjuntar la ficha de aceptacin de referencia por parte del familiar, debidamente informado y firmado por ste. Realizar las anotaciones correspondientes del manejo durante el transporte del neonato. Reportar al personal que recibe al neonato sobre los acontecimientos ocurridos durante el transporte. El traslado del paciente debe ser realizado con el personal de salud, en binomio con la madre mnimo por un familiar cercano. El establecimiento de destino de la referencia, debe emitir la contrarreferencia al momento del alta, con informacin detallada al centro de origen en la ficha oficial.
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LAVADO DE MANOS
DEFINICIN El lavado de manos es el frote breve y enrgico de todas las superficies de las manos con una solucin antimicrobiana, seguido de enjuague con chorro de agua. Busca remover la suciedad, el material orgnico y disminuir la concentracin de la flora transitoria. OBJETIVO Reducir riesgo de infeccin. Prevenir las Infecciones intrahospitalarias
MATERIAL Y EQUIPO Agua limpia. Jabn, Toalla descartable. Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras, reloj, etc. Adoptar una posicin cmoda frente al lavadero. Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y muecas. Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma. Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios interdigitales, uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos. Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener siempre las manos levantadas para permitir que el agua se escurra. Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas descartables. Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la contaminacin con sta. Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
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LAVADO DE MANOS
RECOMENDACIONES Mantener las uas cortas y sin esmalte. Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento. Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato. Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos y partes del cuerpo. El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no contaminar las manos al desechar el papel, considerando las Normas de Bioseguridad vigentes.
LAVADO DE MANOS
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CATETERIZACIN VENOSA PERIFRICA NEONATAL

DEFINICIN Procedimiento invasivo que permite permeabilizar una va venosa perifrica colocando un catter perifrico de acceso a la circulacin general del neonato, con fines teraputicos, soporte metablico e hidroelectroltico, en condiciones aspticas, mantenindose como mximo 72 horas. MATERIALES Y EQUIPOS 01 rionera estril. 01 catter intravenoso N 24 25. 01 llave de triple va. Guantes estriles 6 , 7, 7 . 01 equipo de microgotero. 01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1,000ml. 01 jeringa descartable de 1 ml. 01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2 gasas estriles de 10 x 25 cm). 01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm. 01 estampilla de gasa estril. Alcohol al 70%. 02 lapiceros: rojo y azul. 01 porta suero.
DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO Preparar los materiales. Lavado de manos segn tcnica. Seleccionar una vena adecuada (dorso de la mano). Ligar a 2 cm por encima de la zona de insercin. Realizar asepsia de la piel de la zona de puncin con torunda de algodn empapada con alcohol al 70%, en forma circular de adentro hacia fuera, dejar evaporar y no volver a palpar despus de concluido el procedimiento.
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Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con la otra, introducir lentamente el catter intravenoso con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30, hasta que fluya la sangre por el mandril o guiador, luego retirar un tercio de la longitud del mandril e introducir lentamente todo el catter en la vena. Comprobar la permeabilidad de la vena, mediante la administracin de 1 ml de ClNa 9%o, con la jeringa de 1 ml. Colocar la estampilla de gasa estril en la zona de puncin y fijar con el esparadrapo. Asegurar el catter con el esparadrapo cubriendo totalmente el catter y sujetndolo ambos lados del mismo. Retirar el mandril o gua del catter y presionar el flujo de la sangre con el dedo pulgar por encima de la zona de insercin. Colocar la llave de triple va previamente permeabilizada. Colocar el sistema de infusin. Envolver con gasa la zona de insercin y luego fijar con el esparadrapo totalmente la circunferencia del miembro (NO USAR FRULAS). Colocar la fecha de instalacin con azul y el vencimiento con rojo. Dejar cmodo al neonato y regular el micro goteo segn lo indicado. Retirar y ordenar los materiales utilizados. Lavarse las manos con las tcnicas adecuadas.
RECOMENDACIONES Cambiar el catter cada 72 horas. Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el procedimiento, utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms de 2 intentos. En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con agua tibia en la zona de venopuncin, para lograr vasodilatacin. Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se van a aplicar.
CUMPLIR CON LOS CINCO CORRECTOS: Paciente correcto Dosis correcta Hora correcta Medicamentos correctos Va correcta
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INSTALACIN DE OXGENO A PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN

Procedimiento que consiste en la administracin de una mezcla de aire enriquecida con oxigeno a presin positiva contnua de la va area, por medio de dispositivos binasales, para el tratamiento inicial de la dificultad respiratoria, como CPAP , sigla en ingls para Presin Positiva Contnua de la Va Area. EQUIPO Y MATERIALES Pulsoxmetro. Fuente de oxgeno con humidificador. Cnula binasal neonatal. Un gorro adecuado al tamao del beb. Frasco de vidrio estril de 1 litro. Esparadrapo enumerado en escala del 0 a 10 cm. Agua estril. Esparadrapo. Sonda de alimentacin N 6 u 8. 01 hisopo empapado con tintura de benju (opcional). 01 Jeringa de 1 ml. 01 Tijera. 01 Conexin de oxgeno. 01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7. 01 coche de procedimientos o mesa. 01 campo estril. Lavado de manos. Preparacin de materiales. Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios. Preparacin del gorro y colocrselo en la cabeza del neonato. Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo estril. Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de bioseguridad. Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar el extremo de unin de ambas cnulas nasales. INSTALACIN DE OXGENO A PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN DEFINICIN
PROCEDIMIENTO
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INSTALACIN DE OXGENO A PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN
Conectar una de las mitades con un extremo libre de la cnula binasal, realizar igual procedimiento con la otra mitad. Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10 cm en el frasco con agua, el nivel del agua en el frasco debe estar en el nmero 0. La cnula que tiene el extremo verde ir conectado a la fuente de oxgeno y en el extremo opuesto se colocar una jeringa de 1 ml en forma invertida sin mbolo, e introducirla en el frasco enumerado del nivel del agua hacia abajo, con agua estril hasta el nivel del nmero 5. Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito dorsal, colocando una almohadilla bajo los hombros. Instalar la cnula binasal al neonato y para mantenerla en su sitio, fijarla con esparadrapo en ambos lados de la gorra del neonato. Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 lt/min y observar que la jeringa se encuentre introducida a la presin indicada. Verificar el funcionamiento del CPAP por medio del burbujeo del frasco. El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20 cm por debajo de la cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas. Colocar una sonda orogstrica a gravedad debidamente protegida con su estuche. Para iniciar el destete del CPAP monitorizar constantemente la saturacin de oxgeno, teniendo en cuenta que si la saturacin es > 90% se ir disminuyendo el flujo de oxgeno en un litro/1 cm H2O. Cuando el flujo de oxgeno sea el doble del volumen minuto (volumen tidal/FR.), la presin est en 3 cm de H2O y la saturacin se mantenga > 90%, pasar a oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 lt/min). Dejar cmodo al neonato.
RECOMENDACIONES Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar erosiones y necrosis por presin. Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin pueden ser tiles para lograr la efectividad del procedimiento. Mantener el agua tibia del humidificador del frasco. Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la cnula binasal. La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Trax para evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales).
CRITERIOS DE FRACASO DEL CPAP Persistencia de la dificultad respiratoria moderada o severa por ms de 6 horas. Desaturaciones persistentes a pesar de adecuada expansin pulmonar y alto flujo de oxgeno por encima de 6 lt/min.
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GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

Catalogacin hecha por la Biblioteca del Ministerio de Salud

La presente gua de prctica clnica fue elaborado con la participacin de:

CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

INICIO El inicio de cualquier flujogama se simboliza as:

ACCIN Se grafica con rectngulo:

CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA

GUAS DE PRCTICA CLNICA DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO

ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

NOMBRE : Recin Nacido Prematuro CDIGO CIE-10: P07

ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

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TEMPERATURAS RECOMENDADAS PARA INCUBADORAS SEGN PESO DEL RECIN NACIDO

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

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GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

PROBLEMAS INMEDIATOS MS FRECUENTES EN EL NEONATO

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

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IX. FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Recin nacido prematuro) X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

NOMBRE: Asfixia del Nacimiento CDIGO CIE 10: P21

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

Colagenopatas. Intoxicacin por drogas. Mala historia obsttrica previa.

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

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Hemorragia intraventricular, periventricular y leucomalacia periventricular: Es ms frecuente en prematuros.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

b. Problemas Metablicos: Hipoglicemia. Hipocalcemia. Acidosis metablica. Hiponatremia.

GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO

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ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO

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6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

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