En este seminario se tratan los diferentes tipos de fractura, las consolidaciones del hueso, los tejidos seos y el diagnstico

radiolgico despus de sufrir un traumatismo.

Fractura de Fmur
Alumnos:
Viviana Purizaga aupas Giuliana uijandr!a "#rdenas $uria uispe %&arca 'alter uispe Valent!n "laudia uispe V#s(uez.

Profesora: )ra. Violeta %rango.

INDICE
*$)*"E.................................................................................................................................................... + ,*-./0/G1% 2%-%)% E$ P3/20E4%- 5 -E4*$%3*/ +.5 "%-/ "0*$*"/ $6 + 7.............................8 9.*dentifi(ue la terminolog!a mdica (ue desconoce y &us(ue su significado......................................: +.*nterprete los e;#menes de la&oratorio y sugiera otras prue&as (ue ayuden al diagnstico.............< :. Etiopatogenia de la enfermedad= ..................................................................................................9+ >. 2i&liograf!a=.................................................................................................................................... 9:

HISTOLOGA BASADA EN PROBLEMAS - SEMINARIO 2.- CASO CLINICO N 2 J

Paciente varn de +8 a?os de edad (ue sufre accidente de tr#fico, colisionando la motocicleta (ue conduce contra un automvil. %l ingreso en el hospital el paciente esta&a consciente, orientado y hemodin#micamente esta&le. 0a e;ploracin f!sica mostr una impotencia funcional y rotacin e;terna de la pierna iz(uierda, con dolor intenso en la zona anterior plvica, as! como tumefaccin a nivel de la rodilla derecha. 0a e;ploracin neurolgica y vascular de las e;tremidades era normal. El paciente nos relat (ue sali despedido por encima del coche, impactando a continuacin contra el asfalto. El estudio radiolgico de pelvis y caderas mostr una fractura pertrocantrea del fmur iz(uierdo @%/= 895%+.+A y una fractura su&capital del fmur derecho @%/= 89529.8A o Garden ***. En la rodilla derecha no se apreciaron lesiones seas ni ligamentosas. El paciente fue intervenido (uirBrgicamente, &ajo anestesia general, apro;imadamente a las + horas de su ingreso. -e realiz profila;is anti&itica con "efazolina @9.C grDev. a la induccin y 9.C grDev. a las + horasA. 0a fractura su&capital se intervino en primer lugar y se sintetiz con tres tornillos canulados de espira incompleta de >.C mm, tras reduccin cerrada de la misma. 0a fractura pertrocantrea se sintetiz con un clavo endomedular PE$ est#ndard, tam&in tras reduccin cerrada @Proximal Femoral Nail, -inthes FA. El paciente se mantuvo esta&le hemodin#micamente durante la cirug!a y no precis transfusin sangu!nea. .ras un postoperatorio sin complicaciones, se autoriz la sedestacin a las >+ horas. 0a deam&ulacin con carga so&re la fractura pertrocantrea iz(uierda se permiti a los 9C d!as y so&re la fractura su&capital derecha a las G semanas, si &ien en sta la carga completa se evit durante un total de H semanas. -e prescri&i profila;is trom&oem&lica con ,eparina de 2ajo Peso 4olecular, a dosis de alto riesgo, hasta permitir la carga so&re la cadera derecha @G semanasA. 3adiolgicamente, la consolidacin de la fractura su&capital se o&tuvo a los cuatro meses y la de la fractura pertrocantrea a los cinco meses. 0a deam&ulacin sin &astones se consigui los C meses. Visitado por Bltima vez a los + a?os, el paciente deam&ula con normalidad y sin .rendelen&urg. 0a movilidad de la cadera derecha es completa e indolora, y no han aparecido signos cl!nicos ni radiolgicos de necrosis avascular en la ca&eza femoral. En la cadera iz(uierda refiere molestias en la regin trocantrea, tras esfuerzo f!sico moderado, (ue se atri&uyen al material de osteos!ntesis, por lo (ue se propone su e;traccin. CUESTIONARIO 9. +. 8. :. C. G. >. *dentifi(ue la terminolog!a mdica (ue desconoce y &us(ue su significado. *nterprete los e;#menes de la&oratorio y sugiera otras prue&as (ue ayuden al diagnstico. Plantee un diagnostico definitivo e;plicando los cam&ios anatomopatolgicos de la paciente con la histolog!a normal del tejido seo. E;pli(ue la etiopatogenia de esta enfermedad. Proponga un diagnostico diferencial algor!tmico. "onclusiones. 2i&liograf!a.
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1. Identifique la terminologa m di!a que des!ono!e " #usque su signifi!ado.

A. $emodin%mi!amente esta#le Es una alteracin en la hemodin#mica (ue se mantiene durante un tiempo. Puede presentar ta(uicardia, ta(uipnea y oliguria, como mecanismos de compensacin, esa alteracin de signos vitales @siempre dentro de unos m#rgenesA lo mantienen esta&ilizado, al menos durante un tiempo. &. 'ra!tura (ertro!ant rea del f mur i)quierdo -on a(uellas (ue cruzan o&licuamente el espacio troncantereano, es decir desde el troc#nter mayor al menor. 0a regin trocantrea del fmur es la comprendida entre la &ase de implantacin del cuello femoral y +58 cm por de&ajo del troc#nter menor. 0as fracturas pertrocantreas, un tercio de ellas son esta&les, y se clasifican en simples y complejas.

0as fracturas pertrocantreas simples= son las fracturas esta&les, tienen fragmentos engranados en varo o un tercer fragmento posterosuperior. 0as fracturas pertrocantreas complejas= incluyen fracturas con 9 fragmento @fractura del troc#nter menorA, + @fracturas del troc#nter menor y de un fragmento posterosuperiorA o m#s de + @fractura del troc#nter menor con conminucin a nivel del troc#nter mayorA.

"ausas=

.raumatismos o por contracciones musculares &ruscas. /steoporosis. .a&a(uismo. Enfermedades sistmicas. 4et#stasis. 0a enfermedad de Paget.

C. 'ra!tura su#!a(ital del f mur dere!*o

:

Es a(uella fractura completa con desplazamiento parcial de los fragmentos, producida en un plano "orresponden a fractura de rasgo vertical u o&l!cuo, de modo (ue compromete un pe(ue?o segmento del cuello del fmur generalmente medio5cervical, con rotacin y ascenso parcial del segmento distal del cuello. -e identifican con las fracturas mediocervicales por aduccin.

+. Cefa)olina E#rmaco (ue pertenece al grupo de los anti&iticos cefalospor!nicos y est# indicada en el tratamiento de las infecciones de&idas a microorganismos sensi&les localizadas en= 5 %parato respiratorio. 5 V!as urinarias. 5 ,uesos @pelvisA y articulaciones. 5 Piel. 5 *nfecciones del aparato genito urinario. 5 "orazn. 5 -angre @septicemiaA. 5 En la prevencin de infecciones en cirug!a. -e administra de forma parenteral &ien por inyeccin intramuscular @mBsculo grandeA o en *nfusin intravenosa.

E. Tornillos !anulados
C

-irve principalmente para la fijacin de fracturas con fragmentos grandes, por ejemplo= I Eracturas del cuello del fmur. I Eracturas femorales intercondilares. I Epifisiolisis de la ca&eza del fmur. I %rtrodesis del to&illo. I 0u;aciones iliosacras. En el caso del paciente se le insert un tornillo canulado de espira incompleta de >.C mm, (ue nos permite introducir por completo en el hueso la ca&eza del tornillo canulado, con lo (ue se reduce el riesgo de limitacin post5operatoria de la movilidad articular

'. Redu!!i,n !errada Es un procedimiento para ajustar @reducirA un hueso fracturado sin cirug!a. Esto permite (ue el hueso crezca de nuevo. Eunciona mejor cuando se hace lo m#s pronto posi&le despus de la fractura del hueso. -. Profila.is trom#oem#,li!a -e divide en la farmacolgica y en la no farmacolgica No Farmacolgica: )eam&ulacin precoz= es el fin (ue de&emos pregonar en todos nuestros pacientes (uirBrgicos, especialmente en a(uellos de&ajo riesgo donde la terapia farmacolgicano posee indicacin Posicin .rendelem&urg= 2asta con la elevacin de 9C grados, para disminuir 9Ca +JK la incidencia de .VP, "ompresin el#stica graduada= -e realiza con medias (ue presentan distintos nivel depresin a distal a pro;imal.

Farmacolgica: %ntes se considera&a a la aspirina pues era muy efectiva en los portadores de enfermedad ateromatosa, sin em&argo diferentes estudios demostraron (ue no es Btil pues el trom&o venoso @principalmente fi&rinaA es distinto al arterial @agregados de pla(uetas y pe(ue?as cantidades de fi&rinasA, en la actualidad se utilizan al heparina no fraccionada , la de de &ajo peso molecular, %ntagonistas de la vitamina L. Heparina de bajo peso molecular: Previene de la depolimerizacin (u!mica de la heparina no fraccionada. -e une a la antitrom&ina *** y aceleran la inhi&icin del factor M y la trom&ina. .iene una &iodisponi&ilidad del HJK, y se a&sor&e mejor por v!a su&cut#nea con una e;celente dosisDrespuesta. "a&e destacar (ue la v!a de eliminacin es renal. 0as heparinas de &ajo peso molecular disponi&les actualmente son la Eno;aparina, )alteparina y $adroparina.

$. Trendelen#urg Es una de las posiciones (uirBrgicas, el paciente se encuentra decB&ito supino, peor la mesa (uirBrgica se encuentra :C6 grados, es decir la ca&eza est# m#s a&ajo (ue el tronco, se usa para facilitar la cirug!a de la parte inferior del a&domen ,pelvis, casos de shoN, hipotensin, favorece el retorno venoso, aumenta el gasto cardiaco y mejorar la perfusin de rganos no&les

I. +eam#ula!i,n sin #astones "onjunto de medidas encaminadas a favorecer el desplazamiento del enfermo sin ayuda de algBn elemento de apoyo.

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/. Inter(rete los e.%menes de la#oratorio " sugiera otras (rue#as que a"uden al diagn,sti!o.
-egBn las radiograf!as de la regin antero5posterior de am&as caderas se aprecia una fractura pertrocantrea iz(uierda @%/= 895%+.+A y una fractura su&capital derecha @%/=89529.8A o Garden ***.

0os otros e;amenes complementarios ser!an=

Resonan!ia magn ti!a: es un e;amen imagenolgico (ue utiliza imanes y ondas de radio potentes para crear im#genes del cuerpo. $o se emplea radiacin @rayos MA, se usa slo en caso de duda de fractura trocrantricas. &iometra *em%ti!a !om(leta o $emograma: frmula sangu!nea en el (ue se e;presan el nBmero, proporcin y variaciones de los elementos sangu!neos como el nBmero de hemat!es, hematocrito, hemoglo&ina e !ndices eritrocitarios, 3ecuento y frmula leucocitaria, nBmero de pla(uetas. Tiem(o de (rotrom#ina: mide el tiempo (ue tarda la porcin l!(uida de la sangre @plasmaA en coagularse. Creatinina: Es un e;amen (ue mide el nivel de creatinina en la sangre y se hace para ver (u tan &ien funcionan los ri?ones. Ele!trolitos s ri!os: Este estudio ayuda para evaluar la funcin renal, para detectar deficiencias de electrolitos, para evaluar trastornos meta&licos tales como acidosis o alcalosis.

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8.

Plantee un diagn,sti!o definiti0o e.(li!ando los !am#ios anatomo(atol,gi!os de la (a!iente !on la *istologa normal del te1ido ,seo.

Para una fractura pertrocantrea, la amnacentsis lo orienta y el estudio radiogr#fico lo confirma. 0a sospecha cl!nica de este tipo de fractura, suele realizarse en un paciente (ue llega al servicio de urgencias con impotencia funcional, como lo presenta el paciente en este caso. % la inspeccin, el miem&ro fracturado suele adoptar una actitud de rotacin e;terna, a menudo con apro;imacin y acortamiento con respecto al contralateral sano. Por ser e;tracapsulares, las fracturas pertrocantreas producen una mayor rotacin e;terna y e(uimosis (ue las del cuello femoral de&ido a (ue la c#psula articular no sujeta el segmento distal de la fractura, ni contiene el hematoma de la misma. Por el mismo motivo, la elevacin de la e;tremidad e;tendida es imposi&le, ya (ue el simple intento de despegar el taln del plano de la cama desencadena dolor en el tri#ngulo de -carpa @signo de .illeau;A. En cam&io, el diagnostico de una fractura su&capital, es distinto. Erecuentemente puede pasar desaperci&ida en el momento del ingreso del paciente y en el hospital ya (ue a veces sus signos cl!nicos son poco aparentes en el conte;to de un paciente politraum#tico. 0a razn por la (ue decidimos realizar una radiograf!a es por la tumefaccin presentada en la rodilla derecha (ue puede ser un indicador de (ue se ha producido un traumatismo, cuya fuerza pudo ha&er sido dirigida a la 9D8 pro;imal del fmur. Puede resultar muy dif!cil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogr#fica de una fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico @mieloma o met#stasisAO las lesiones seas propias de las fracturas son pr#cticamente indistingui&les con las de un foco tumoral osteol!tico. 0a interpretacin radiolgica de&e ser muy cuidadosa y prudente. 3esulta aconseja&le, frente a la m#s m!nima duda en la interpretacin del cuadro, el env!o de una &iopsia sea del foco de fractura.

$istologa del te1ido ,seo da2ado:

9A Pasos de formacin del callo seo=

Eormacin del coagulo=

%l producirse la fractura hay ruptura de vasos al interior del hueso, ruptura de periostio y de tejidos &landos adyacentes. .odo esto determina un co#gulo muy grande (ue va m#s all# de los &ordes de la fractura. El tejido seo adyacente a la fractura sufre necrosis por interrupcin del aporte sangu!neo. 0a formacin del co#gulo es similar al normal. El co#gulo es rico en fi&rina, fi&ronectina, luego es invadido por clulas inflamatoriasO los macrfagos comienzan a fagocitar restos de tejido necrticoO las clulas mesen(uim#ticas indiferenciadas se transforman en fi&ro&lastos (ue sintetizan col#geno tipo * y ***O tam&in hay proliferacin de clulas endoteliales. Por tanto, el callo se presenta ya a los + o 8 d!as.

Eormacin de callo fi&rocartilaginoso=

,ay proliferacin de fi&ro&lastos, condro&lastos y osteo&lastos (ue llevan a formar tejido fi&roso a&undante, (ue sustituye por completo al hematoma organizado, es por ello (ue a esta fase se le conoce con el nom&re de "%00/ E*23/-/, (ue muchas veces no es visi&le a la radiograf!a.

Eormacin del callo seo=

En la zona afectada se produce una descalcificacin de los e;tremos seos y los pe(ue?os fragmentos (ue (uedan sin cone;in peristica o vascular son rea&sor&idos por los elementos osteoclasticos. 0os osteo&lastos forman sustancia osteoide (ue va ocupando el espacio interfragmentario y une am&os e;tremos seos con hueso esponjoso y &lando, constituyendo el callo primario o provisional (ue carece de la solidez necesaria para soportar la e;igencia de la funcin. Este callo provisional sufre un proceso de transformacin y remodelacin, durante el cual se refuerzan unas partes y se rea&sor&en otras, orient#ndose las tra&culas seas en un sentido funcional segBn las l!neas de fuerzaO de esta forma se forma el callo seo
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definitivo, rea&rindose el conducto medular y reforz#ndose el callo intermedio entre corticales. En las personas sanas este proceso suele durar de seis a doce semanas segBn la gravedad de la fractura y el hueso particular (ue se ha fracturado. 0a reduccin de la fractura @la pro;imacion de los fragmentos seosA y su contencin, es decir, su inmovilizacin en la posicin normal por medio de fijacin interna @con clavos, tornillos o placasA o fijacin e;terna @frulas, escayolas o tutores e;ternosA, acelera el proceso de curacin y suele permitir una restauracin estructural y funcional mejor.

Microfotografa de un hueso largo fracturado en proceso de reparacin

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3. Etio(atogenia de la enfermedad:
0as fracturas en general, pueden ser causas por dos tipos de traumatismo= Por traumatismo dire!to, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por un golpe directo cuya energ!a se transmite directamente por la piel y las partes &landas. Por ejemplo, el golpe de un martillo so&re un dedo, fracturando la falange correspondiente. Por traumatismo indire!to, en las cuales el punto de aplicacin de la fuerza est# alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso. Por ejemplo, la ca!da de un es(uiador, con rotacin de la pierna, produce una fractura a nivel medio de la ti&ia y el peron, estando las fuerzas aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotacin y ca!da.

En el caso presentado, la causa principal de la fractura su&capital fue una violenta contusin directa so&re la rodilla derecha en semifle;in, cuya fuerza se transmiti al cuello femoral @mecanismo indirectoA. En la fractura pertrocantrea iz(uierda pro&a&lemente e;isti un traumatismo directo so&re esa regin, como sugiere el trazo transversal y la conminucin (ue presenta&a el foco de fractura.

9+

C.

+iagn,sti!o diferen!ial algortmi!o:

G.

Con!lusiones:
98

 "reemos (ue estos pacientes con fracturas &ilaterales tienen (ue ser intervenidos con anestesia general, ya (ue sta ofrece ventajas en la o;igenacin general del enfermo y tiempo adecuado para la intervencin de las dos fracturas. Pn &uen e;amen radiolgico para su diagnstico y una r#pida esta&ilizacin hemodin#mica inicial para la realizacin segura de la anestesia general y de la s!ntesis emergente de las fracturas, van a ser los principios &#sicos del tratamiento. 0as fracturas su&capitales van a tener mejor pronstico si son intervenidas dentro de las seis o doce primeras horas del accidente, ya (ue disminuye as! el riesgo de seudoartrosis yDo necrosis de la ca&eza femoral.

4. &i#liografa:
http=DDprezi.comDGrNmlahrollgDe;temidad5superior5del5femurD http=DDzl.elsevier.esDesDrevistaDrevista5espanola5cirugia5ortopedica5traumatologia5 9+HDfracturas5pertrocantereas5metodos5e5indicaciones5terapeuticas598J:G8G:5tema5 actualizacion5+JJ8 http=DDescuela.med.puc.clDpu&lD/rtopedia.raumatologiaD.rauQ-eccJ9D.rauQ-ecJ9Q8>.h tml http=DDRRR.cirugiadecadera.comD)r.Q7enaroQ%.QEernandez5 ValenciaQQQcirujanoQdeQcaderaQenQ&arcelonaDEracturaQpertrocantereaQdeQfemurQQQ )r.Q7enaroQ%.QEernandez5ValenciaQQQ"irujanoQdeQ"aderaQenQ2arcelona.html http=DDRRR.cirugiadecadera.comD)r.Q7enaroQ%.QEernandez5 ValenciaQQQcirujanoQdeQcaderaQenQ&arcelonaDEracturaQpertrocantereaQdeQfemurQQQ )r.Q7enaroQ%.QEernandez5ValenciaQQQ"irujanoQdeQ"aderaQenQ2arcelona.html http=DDRRR.aotla.orgDar(uivos ueipo.phpScatTPrincipios http=DDRRR.slideshare.netDmariorlcDclasificacion5ao59>GGGG8 http=DDRRR.a&chospital.comDcaeDcentro5de5ortopedia5y5 traumatologiaDEracturaQdeQEemur.pdf http=DDRRR.nlm.nih.govDmedlineplusDspanishDencyDpatientinstructionsDJJJ9GG.htm

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