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GUIDE AFFECTION DE LONGUE DURE

Hpatite chronique B

Octobre 2006

Ce guide mdecin est tlchargeable sur www.has-sante.fr

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Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de sant en octobre 2006. Haute Autorit de sant 2006

Sommaire

1. 2. 3. 4.

Introduction _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Bilan initial _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prise en charge thrapeutique _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Suivi _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Annexe. Rfrences _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 10

1. Introduction
La prise en charge de l'hpatite B est un enjeu important de sant publique. La rcente tude descriptive de lInVS fournit de nouvelles estimations sur la prvalence du portage de lantigne HBs, qui signe la prsence dune infection chronique par le virus de lhpatite B (VHB). Selon cette enqute, on estime quenviron 300 000 personnes sont actuellement porteuses de lantigne HBs, ce qui correspond 0,68 % de la population franaise. Lhpatite B se transmet par voie sexuelle, par le sang (la contamination se fait lors dun contact direct avec du sang infect par le VHB) ou dune mre infecte son nouveau-n. Si le risque de transmission par voie transfusionnelle est devenu nul, il est toujours important chez les usagers de drogues intraveineuses. Dans cette tude de lInVS, le portage de lantigne HBs est plus lev chez les hommes (1,19 % contre 0,16 % pour les femmes). Par ailleurs, la moiti seulement des sujets porteurs de lantigne HBs connaissaient leur sropositivit. Linfection initiale par le VHB est le plus souvent asymptomatique mais peut voluer, dans 0,1 % 1 % des formes aigus, vers une hpatite fulminante souvent mortelle en labsence de greffe du foie. Aprs cet pisode aigu, symptomatique ou non, lhpatite B passe la chronicit dans 2 10 % des cas, et le risque est lvolution vers la cirrhose et/ou le carcinome hpatocellulaire. Lenjeu actuel porte sur la vaccination des sujets risque, le dpistage et la prise en charge des patients infects afin de prvenir les complications. Du fait de la disponibilit de molcules antivirales actives contre le VHB, le premier objectif thrapeutique est linhibition de la rplication du virus. Toutefois, ces traitements antiviraux tant defficacit inconstante et source deffets indsirables, les professionnels de sant saccordent gnralement pour traiter les formes les plus actives de linfection et pour surveiller sans traiter les formes peu volutives. Ces dernires peuvent en effet rester longtemps quiescentes. Elles ncessitent cependant une surveillance rgulire, lindication du traitement devant tre reconsidre en cas daggravation. Lobjectif de ce guide est dtre un outil pragmatique auquel le mdecin traitant puisse se rfrer pour la prise en charge de la pathologie considre. Son contenu a t discut et valid par un groupe de travail pluridisciplinaire. Il est fond sur les recommandations pour la pratique clinique (RPC) et/ou les confrences de consensus (CDC) disponibles, secondairement compltes par des avis dexperts (consensus professionnel) lorsque les donnes sont manquantes. Le guide mdecin ne peut cependant pas envisager tous les cas spcifiques : toutes les comorbidits, les diffrents cas de non-rponse du patient au traitement ; par ailleurs il naborde pas les protocoles de soins hospitaliers. Il ne revendique donc pas lexhaustivit des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue la responsabilit individuelle du mdecin vis--vis de son patient. Ce guide mdecin reflte cependant la structure essentielle de prise en charge dun patient admis en ALD pour hpatite chronique B au titre de lALD 6 et sera mis jour en fonction de la validation de donnes nouvelles.
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2. Bilan initial
Sur le plan du diagnostic, des tests de fibrose sont en cours dvaluation et pourraient limiter les indications de la ponction biopsie hpatique (PBH). Lvaluation de ces tests est prvue au programme de travail de la HAS de 2006. Ce guide mdecin sera mis jour en fonction des conclusions de cette valuation.

2.1 Objectifs principaux


Confirmer le portage chronique du VHB et prciser s'il s'agit d'une hpatite chronique active ou non. Dans loptique dun traitement antiviral : valuer lindication du traitement ; identifier les comorbidits, limpact dventuelles addictions (alcool, drogues, tabac) et les contre-indications au traitement antiviral ; informer le patient des bnfices apports par le traitement antiviral, mais aussi des contraintes et complications possibles inhrentes au traitement. Si un traitement antiviral nest pas instaur, disposer de donnes de base en cas de complications ultrieures.

2.2 Professionnels impliqus


La dtection et lvaluation du patient sont du domaine du mdecin gnraliste et/ou du mdecin spcialiste (hpato-gastro-entrologue, infectiologue, interniste). Le spcialiste interviendra ncessairement au moment de la ponction biopsie hpatique (PBH). Ophtalmologue : au moment du bilan initial si le patient prsente des facteurs de risque. Avis psychiatrique : au moment du bilan initial, indispensable en cas dantcdents psychiatriques ou de dpression. Les enfants doivent bnficier dun suivi spcialis (si possible par une quipe spcialise) coordonn par le mdecin traitant. Chez lenfant, les traitements sont insuffisamment valids (hors AMM) et doivent tre prescrits dans le cadre de protocoles.

2.3 Rappel du bilan de base


Diagnostic du portage chronique du VHB et de la positivit Ag HBe Ag HBs persistant plus de 6 mois. Ac IgM HBc pour distinguer une hpatite aigu (IgM HBc positifs) dune hpatite chronique (IgM HBc ngatifs). Ag HBe, Ac anti-HBe. valuation de lactivit virale de linfection ADN du VHB > 100 000 copies/ml pour lhpatite chronique Ag HBe positif. ADN du VHB > 10 000 copies/ml pour lhpatite chronique Ag HBe ngatif.
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En raison de la virmie frquemment fluctuante au cours de lhpatite chronique B, des virmies successives peuvent tre ncessaires, sur avis spcialis, pour affirmer labsence de multiplication virale significative. Activit de lhpatite chronique Transaminases (ASAT, ALAT). PBH avec tablissement du score METAVIR. La confirmation des lsions histologiques dhpatite chronique active sur la PBH est habituellement recommande. Diagnostic des co-infections Srologies VIH, VHC (Ac anti-VHC), VHD (Ac anti-VHD). Srologie VHA (Ac IgG anti-VHA). Autres examens biologiques et paracliniques Gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine, taux de prothrombine (TP), hmogramme y compris plaquettes. Alpha-ftoprotine. chographie abdominale.

2.4 Recherche de comorbidits


Dosage de la TSH et recherche dauto-anticorps antithyroproxydase, dautoanticorps antinuclaires, antimuscle lisse et anti-LKM1 si on envisage un traitement par linterfron. Cratininmie, protinurie, clairance de la cratinine, albuminmie. Glycmie. Cholestrol total, triglycrides, HDL-cholestrol en cas de statose. Mesure du coefficient de saturation de la transferrine pour le dpistage de l'hmochromatose.

2.5 Recherche de contre-indications linterfron


Diagnostic biologique de grossesse. ECG chez les patients de plus de 40 ans ou en cas de cardiopathie connue. Examen ophtalmologique la recherche d'une xrophtalmie en cas de symptomatologie vocatrice. Avis psychiatrique, qui doit tre indispensable en cas dantcdents de manifestations psychiatriques.

3. Prise en charge thrapeutique


3.1 Objectifs principaux
Diminution de lADN du VHB en dessous de 100 000 copies/ml pour lhpatite chronique Ag HBe positif, en dessous de 10 000 copies/ml pour lhpatite chronique Ag HBe ngatif.

Normalisation des transaminases, stabilisation, voire rgression des lsions histologiques. Obtention dune sroconversion HBe si hpatite Ag HBe positif, et (plus rare) dune sroconversion HBs.

3.2 Professionnels impliqus


La prescription antivirale initiale doit tre effectue par un spcialiste (hpato-gastroentrologue, infectiologue, interniste). En cas de co-infection VHB-VIH, une concertation avec linfectiologue est ncessaire.

3.3 ducation thrapeutique et modification du mode de vie


ducation thrapeutique Lducation thrapeutique doit veiller la bonne comprhension du patient ayant une hpatite chronique B : intelligibilit de sa maladie, matrise des gestes techniques. Elle comporte : une information, qui porte sur le bnfice des thrapeutiques disponibles, mais aussi sur les effets indsirables possibles du traitement reu par le patient, sur la ncessit dune bonne observance long terme (particulirement pour les analogues nuclosidiques), sur la planification des examens de routine ou de dpistage de complications ventuelles et leurs rsultats ; un apprentissage, qui porte sur les gestes techniques (auto-injection en cas de traitement par interfron). Modification du mode de vie Larrt de la consommation dalcool est recommand. Si la consommation dalcool ne peut tre stoppe, elle doit tre extrmement rduite. Larrt de la consommation de tabac est recommand, associ si besoin un accompagnement du sevrage tabagique. Chez les patients restant dpendants, un recours pharmacologique est possible : substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur) en premire intention, bupropion en deuxime intention. Une prise en charge spcialise est recommande chez les personnes fortement dpendantes ou souffrant de coaddictions multiples ou prsentant un terrain anxiodpressif. En cas dexcs de poids, une rduction pondrale doit tre recommande, ainsi quune normalisation du bilan lipidique et de la glycmie, surtout sil existe une statose hpatique associe. Autres mesures de prvention(1) Au cours du traitement antiviral, la contraception est recommande pour les femmes en ge de procrer. Il en est de mme pour les hommes traits et leurs partenaires. Les hommes dont les partenaires sont enceintes doivent tre informs de lobligation dutiliser un prservatif.
(1) La vaccination contre lhpatite B est recommande pour lentourage du patient : parents, fratrie et partenaires sexuels. 6

3.4 Traitements antiviraux ayant lAMM


Interfron (IFN) alpha-2a ou IFN alpha-2b. IFN pgyl alpha-2a. Lamivudine. Adfovir. Dure : Seule la dure de traitement par lIFN est dfinie : IFN PEG : 48 semaines ; IFN alpha : 24 semaines en cas dAg HBe positif, 48 72 semaines en cas dAg HBe ngatif. Ces dures de traitement sont parfois ajustes, tant fonction de plusieurs facteurs, dont la rponse virale. La dure des traitements par analogues nuclosidiques est souvent prolonge (plusieurs annes), et leur arrt expose un risque de ractivations virales associes parfois des exacerbations biologiques. En cas de sroconversion du patient, larrt des analogues nuclosidiques est du domaine du spcialiste.

3.5 Autres traitements pharmacologiques


Substitut nicotinique ou bupropion, en aide au sevrage tabagique (cf. 3.3. Modification du mode de vie). Contraceptif oral, si une grossesse est possible au cours du traitement par antiviral (cf. 3.3. Autres mesures de prvention).

3.6 Vaccination
La vaccination vis--vis du VHA est recommande si les Ac IgG anti-VHA sont ngatifs.

3.7 Transplantation hpatique


Indique soit en cas de cirrhose svre (CHILD C), soit en cas de carcinome hpatocellulaire (lsion unique 5 cm ou 3 nodules 3 cm chacun).

4. Suivi
4.1 Objectifs
Chez les patients recevant un traitement spcifique, valuation de lefficacit et de la tolrance du traitement. Surveillance de lvolution du degr de cytolyse, de cholestase, de fibrose, dinsuffisance hpatocellulaire et dpistage du carcinome hpatocellulaire. Chez les patients ne recevant pas le traitement spcifique ou non rpondeurs, surveillance de la non-volutivit du processus hpatique.
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4.2. Professionnels impliqus


Le mdecin traitant peut assurer le renouvellement du traitement et le suivi du patient. Toutefois, en particulier la 12e, 24e et 48e semaine, une concertation est ncessaire entre mdecin traitant et spcialiste pour une adaptation ventuelle de la thrapeutique. Le mdecin traitant doit tre sensibilis aux effets indsirables frquents du traitement antiviral afin de pouvoir les dpister. Ces effets indsirables peuvent justifier des consultations spcialises : hmatologue, psychiatre, cardiologue, endocrinologue, ophtalmologue, dermatologue, pneumologue, etc. Infirmier : lorsque le patient ne peut sinjecter lui-mme son traitement et ducation thrapeutique : apprentissage de la technique dinjection (IFN ou IFN PEG), gestion des traitements, gestion des effets indsirables et de lobservance. Frquence des consultations En dehors de situations particulires (certaines comorbidits, effets indsirables justifiant une consultation supplmentaire), une consultation par le mdecin traitant ou le mdecin spcialiste tous les mois est recommande pendant le traitement antiviral lorsque celui-ci comporte de linterfron, et les 6 mois suivants. Le patient pourra tre suivi par la suite tous les 3 mois. En cas de traitement par analogue nuclosidique, le rythme de surveillance habituel est dune consultation tous les 3 mois.

4.3 Examens complmentaires


En cours de traitement Suivi biochimique pour les patients traits par IFN alpha ou IFN PEG Transaminases, hmogramme y compris plaquettes 15 jours du dbut du traitement, 1 mois puis tous les mois. TSH tous les 3 mois. Suivi biochimique pour la lamivudine Transaminases tous les 3 mois. Suivi biochimique pour ladfovir Transaminases, tous les 3 mois. Cratininmie tous les 3 mois avec une clairance rnale si facteur de risque. Suivi virologique du patient quel que soit le statut de lAg HBe ADN du VHB tous les 3 mois. Si diminution de lADN du VHB < 100 000 copies/ml chez le patient initialement Ag HBe positif : Ag HBe tous les 6 mois ; si ngativation de lAg HBe, recherche dAc anti-HBe : Ag HBe et Ac anti-HBe tous les 6 mois ; si Ac anti-HBe positif (sroconversion HBe), recherche Ag HBs tous les 6 mois ; si ngativation de lAg HBs, recherche dAc anti-HBs : Ag HBs, Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (sroconversion HBs), cette sroconversion doit tre contrle tous les 3 mois la premire anne, puis selon lavis du spcialiste.
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Si diminution de lADN du VHB < 10 000 copies/ml chez le patient Ag HBe ngatif (Ac anti-HBe positif) : Ag HBs tous les 6 mois ; si ngativation de lAg HBs, recherche dAc anti-HBs : Ag HBs, Ac anti-HBs tous les 6 mois ; si Ac anti-HBs positif (sroconversion HBs), cette sroconversion doit tre contrle tous les 3 mois la premire anne, puis selon lavis du spcialiste. Consultations et suivis spcifiques Les traitements antiviraux peuvent provoquer des effets indsirables (anmie, neutropnie, thrombopnie, dysthyrodie, symptmes psychiatriques, troubles cutans) qui peuvent justifier une consultation spcialise. Aprs traitement par IFN alpha ou IFN PEG Suivi biochimique Transaminases, tous les 3 mois. Suivi virologique ADN du VHB tous les 3 mois pendant 1 an puis tous les 6 mois. Si diminution de lADN du VHB < 100 000 copies/ml : Ag HBe. Si ngativation de lAg HBe, recherche dAc anti-HBe, Ag HBs et Ac anti-HBs. Si Ac anti-HBe positif (sroconversion HBe), Ag HBs et Ac anti-HBs. En cas dinfection Ag HBe positif, une sroconversion peut apparatre tardivement, selon les cas il faut prvoir de rpter la srologie au dcours du traitement. Chez les patients non traits Suivi biochimique Transaminases tous les 3 mois la premire anne puis tous les 6 mois. Gamma-GT, taux de prothrombine tous les 6 mois. Alpha-ftoprotine tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre. chographie abdominale Tous les ans, sauf patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre. Suivi virologique ADN du VHB et Ag HBe tous les ans. Chez les patients cirrhotiques ou atteints dhpatite chronique svre (stades* F3-F4) Le suivi dcrit plus haut doit tre renforc quant au dpistage du carcinome hpatocellulaire. De mme, les varices sogastriques doivent tre surveilles. chographie abdominale et alpha-ftoprotine tous les 6 mois. Fibroscopie OGD tous les 1 3 ans. La frquence dpend du contexte clinique, notamment de la taille des varices sogastriques.

Le score METAVIR mesure l'tat histologique du foie. La classification en F (F0 F4) mesure la fibrose. Les stades F3-F4 dsignent des tats respectivement prcirrhotique cirrhotique. 9

Annexe. Rfrences
Premire confrence europenne de consensus sur le traitement de l'hpatite B et C chez les patients co-infects par le VIH, et le VHC ou le VHB. Med Mal Infect 2005;35:109-120. Agence nationale d'accrditation et d'valuation en sant. Diagnostic et suivi virologiques des hpatites virales ( l'exclusion du dpistage en cas de dons de sang, d'organes ou de tissus). Paris : Anaes ; 2001. American Association for the Study of Liver Diseases, Lok ASF , McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update of recommendations. AASLD practice guideline. Hepatology 2004;39:1-5. Association canadienne pour l'tude du foie, Association pour la microbiologie mdicale et l'infectiologie Canada, Rseau canadien de l'hpatite virale, British Columbia Centre for disease control, Canadian Association of Hepatology Nurses, Service correctionnel Canada. Prise en charge des hpatites virales : confrence canadienne de consensus 2003/2004. Toronto : Agence de sant publique du Canada; 2004. Association franaise pour l'tude du foie, Socit nationale franaise de gastroentrologie, Socit nationale franaise de mdecine interne, Socit de pathologie infectieuse de langue franaise, Fdration nationale des ples de rfrence et rseaux hpatites. Traitement de l'hpatite C. Confrence de consensus, Maison de la chimie - Paris, 27 et 28 fvrier 2002. Paris : AFEF; 2002. Comit stratgique du programme national hpatites virales. Propositions d'actions pour renforcer le dpistage et la prvention et amliorer la prise en charge des hpatites B et C. Paris : ministre de la Sant et des Solidarits ; 2005. European Association for the Study of the Liver. EASL international consensus conference on hepatitis B. Geneva, Switzerland 13-14 september 2002. Consensus statement. J Hepatol 2003;38:53340.

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Achev dimprimer en janvier 2007 Imprimerie Moderne de lEst Dpt lgal janvier 2007

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