UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERIA, NUTRICION Y

TECNOLOGIA MDICA
FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA
TECNICAS DE REHABILITACION GERIATRICA

HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
Nombre:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Ocupacin:
Residencia:
Procedencia:
N de telfono:
Fecha de historia Clnica:
Fuente de informacin:
2. MOTIVO DE CONSULTA
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
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3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda:
Alimentacin:
Servicios bsicos
Diuresis (dependiente/independiente):
Catarsis (dependiente/independiente):
Calidad de sueo:
Hbitos:
Religin:
Medicacin:
ANTECEDENTES SOCIALES:
Tabaco

Alcohol
Drogas
5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades:
Cirugias:
Internaciones:
Transfusiones:
Alergias:
Implantes / Transplantes
Marcapasos
6. ANTECEDENTES FAMILIARES (Con quien vive)
Esposo (a)
Hijos (as)
Hermanos
Padres (motivo y edad de muerte)
Otros:
7. EXAMEN FISICO GENERAL
F.R.: T: ..
F.C.: . Estatura: ..
Pulso: .. Peso: ..
P.A.: Nutricin (IMC):
8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza:
Ojos:
Odos:
Nariz:
Boca:
Cuello:
Trax (respiracin):
Abdomen:
Extremidades:
9. EXAMEN NEUROLOGICO
Pares craneales:
I Par. VII Par: ..
II Par VIII Par: .
III Par.. IX Par:
IV Par.. X Par: ..
V Par XI Par:
VI Par.. XII Par:

Reflejos Osteotendinosos:
Reflejos Arcaicos:
10. EXAMEN KINESICO GENERAL
Postura:

.
Marcha:

.
Tono:
Trofismo:
MIEMBRO SUPERIOR
A cm del vrtice del acromion
A .cm del vrtice del epicondilo
MIEMBRO INFERIOR
A 5 cm del vrtice superior de la rotula
A 10 cm del vrtice superior de la rotula
A 15 cm del vrtice superior de la rotula
A .. cm del vrtice inferior de la rotula

DERECHO

IZQUIERDO

DERECHO

IZQUIERDO

Balance Muscular / Balance Articular

Equilibrio / Coordinacin:
Prueba de Romberg: El paciente se explora erguido, con ojos cerrados y pies juntos.
Se puede sensibilizar la prueba apretando las manos con fuerza. En sujetos normales
no hay oscilacin alguna y mantiene el equilibrio (Romberg negativo). Si el paciente
oscila y pierde el equilibrio se denomina Romberg positivo. En el sndrome vestibular
perifrico hay oscilacin por desequilibrio y cada hacia el lado lesionado, corrigindose
esta tendencia si el paciente abre los ojos. Los casos con oscilaciones no
sistematizadas y tendencia a caer en todas las direcciones, sin modificarse al abrir los
ojos, son sugerentes de sndrome vestibular central.

SENSIBILIDAD
Sensibilidad superficial
Tctil: .
Trmica:
Dolorosa: ..
Sensibilidad Profunda
Presin
Vibracin
Movimientos
Posicin

Diagrama del dolor:

EVA
1

2
Imperceptible

Dolor al movimiento
Dolor a la Palpacin
Tumefaccin articular
Limitacin Articular
Otro

8
9
Insoportable

10

Grafica de alteraciones de zonas Articulares

Dolor al movimiento extremo
Moderada limitacin funcional
Tumefaccin articular
Dolor a la palpacin y movimiento
Limitacin articular
Derrame
Articular
Crepitacin
Disfuncin
Dolor en reposo