Eyaculacin Retardada Un sndrome muy mal entendido Bernard Apfelbaum Traduccin: Dr.

Adrin helien Ha transcurrido ms de una dcada desde que Bernard Apfelbaum contribuy con su captulo sobre el tratamiento de la eyaculacin retardada y poco ha cambiado en los ltimos diez aos, tanto en la conceptualizacin como en el enfoque clnico de este infrecuente aunque a menudo persistente problema. En esta actualizada versin de su captulo original, Apfelbaum desafa las explicaciones clnicas existentes acerca de la eyaculacin retardada como resultado de la inhibicin del orgasmo coital en el hombre y presenta en cambio una reformulacin basada en el concepto de auto sexualidad en el eyaculador retardado. Apfelbaum nota que este desorden es visto primariamente desde el punto de vista del otro miembro de la pareja ms que desde el del paciente y puede tal vez ser llamado anorgasmia de la pareja porque muchos hombres pueden eyacular cuando estn solos. Notando que la eyaculacin retardada es un fenmeno clnico relativamente raro, Apfelbaum sugiere que es significativo al revelar las parcialidades en el campo de estudio. Por ejemplo, el seala que la anorgasmia coital en la mujer, que el equipara con la eyaculacin retardada en el hombre, es comnmente tratada enfocndose en los sentimientos negativos de la mujer hacia su pareja y revelando las presiones sobre la actuacin durante la relacin sexual. En contraposicin, la mayora de los manuales sobre terapia sexual recomiendan el uso de tcnicas de estimulacin guiadas para incrementar los niveles de excitacin en el eyaculador retardado. Estos procedimientos, de acuerdo con Apfelbaum, producen una enorme presin sobre la actuacin para el paciente y lindan con la coercin sexual. La explicacin sobre la eyaculacin retardada presentada en este captulo comienza con la observacin del autor de que algunos hombres parecen ser capaces de alcanzar erecciones suficientes para tener relaciones sexuales a pesar de la relativa ausencia de excitacin subjetiva. Estas erecciones automticas son tomadas como evidencia, tanto por el hombre como por su pareja, de que l est listo para tener sexo y de que es capaz de alcanzar el orgasmo. Sin embargo, estos individuos frecuentemente experimentan aislamiento, ansiedad en la actuacin sexual, hostilidad y resentimiento hacia su pareja. La mayora de las parejas femeninas, no obstante, reportan mltiples orgasmos durante las relaciones sexuales con estos hombres. Esto se opone a la visin convencional del eyaculador retardado como alguien que retiene el placer o la satisfaccin de su pareja. Apfelbaum argumenta que la eyaculacin retardada puede representar un extremo de un continuo que vaya desde aquellos que fuertemente prefieren la estimulacin de la pareja hasta aquellos que, como el eyaculador retardado, son ms receptivos a su propia estimulacin. La mayora de estos individuos, l seala, son propensos a evitar las relaciones sexuales definitivamente y por lo tanto nunca comienzan un tratamiento. Dado este marco conceptual, no es sorprendente que Apfelbaum sea extremadamente crtico de los enfoques convencionales de la terapia sexual con respecto al eyaculador retardado. Estos tpicamente asumen que el reflejo eyaculatorio en el hombre est bloqueado o inhibido, requiriendo un aumento en los niveles de estimulacin por

parte de la pareja femenina. La mayora de los terapeutas sexuales tratan la eyaculacin retardada de forma anloga al vaginismo, en lugar de enfocar el tratamiento de manera similar a la anorgasmia coital femenina. En lugar de aumentar las demandas a la actuacin del paciente, Apfelbaum sugiere que consideremos una estrategia de contra-circunvalacin. Esta incluye alentar al paciente a expresar abiertamente su falta de excitacin y sentimientos de distancia u hostilidad hacia su pareja ms que negar o evitar esos sentimientos. El objetivo de la terapia es lograr la conciencia del paciente acerca de su fundamental falta de excitacin y superar las poderosas demandas sobre la actuacin que estos individuos tpicamente experimentan. Es solamente entonces, de acuerdo con Apfelbaum, que el progreso real puede ser alcanzado. El doctor Bernard Apfelbaum es director del Grupo de Terapia Sexual de Berkeley. Es autor de numerosos artculos y captulos en el campo de la terapia sexual. En un momento todos los desrdenes sexuales eran pensados como sntomas de severos trastornos de personalidad. Se indicaba la terapia a largo plazo e incluso con tratamiento extendido la prognosis era pobre. Con el desarrollo del campo de la terapia sexual, esta evaluacin diagnstica ha sido actualizada para la mayora de los desrdenes sexuales. La ms conspicua excepcin es la eyaculacin retardada (RE). Yo propongo que el pesimismo acerca del tratamiento de la eyaculacin retardada es una consecuencia de malentendidos teraputicos y diagnsticos de tal magnitud y direccin como para producir una pronunciada parcialidad clnica. Esta parcialidad puede ser vista como intrnseca tanto del enfoque psicoanaltico como conductista, pero tambin es reforzada por las caractersticas fcilmente mal entendidas de la eyaculacin retardada. Si corregimos esto, la eyaculacin retardada es tratable en terapias sexuales breves de la misma manera que los son los otros desrdenes sexuales. Esta hiptesis es difcil de confirmar con certeza por la rareza clnica de esta condicin (1 2 % de la mayora de las poblaciones clnicas). Es muy probable que la incidencia real de la eyaculacin retardada exceda ampliamente su incidencia clnica. La muestra de diez y siete casos de Masters y Johnsons (1970) fue la mas grande reportada desde la primera edicin de este volumen. Nuestra muestra era entonces de doce de los cuales diez eran casos que estaban siendo tratados. En parte como resultado del impacto de la primera edicin, nuestra muestra es ahora de treinta y cuatro. Lo establecido por Kaplan (1974) acerca de que el tamao de su muestra era demasiado insignificante para ser reportada no ha sido revisado. Como la eyaculacin retardada es extraa, es slo de limitado inters clnico. Sin embargo, es de especial inters justamente por su rareza: la forma en que es entendida y tratada es ms reveladora de los prejuicios clnicos subyacentes que en cualquier otro desorden sexual ya que estos prejuicios estn menos acorralados por los datos y la experiencia. Para empezar, el enfoque del tratamiento generalmente aceptado expone de manera nica las limitaciones de la concepcin de disfuncin. Esta concepcin conduce al clnico a esperar que los resultados del tratamiento ms rpidos sern obtenidos si los problemas en la actuacin son tomados como el punto de entrada teraputico. Sin embargo, es este enfoque el que ha sido responsable en parte de las dificultades al tratar la eyaculacin retardada, porque, como yo intentar demostrar, este sndrome es un caso de un sntoma en la actuacin que enmascara un sutil y especfico desorden del deseo. La simplificacin

radical del diagnstico por disfuncin, es decir, por sntoma en la actuacin, a oscurecido los signos diagnsticos clave de la eyaculacin retardada. Problemas del diagnstico Qu es la eyaculacin retardada? Una clave para las ambigedades diagnsticas en la concepcin estndar de la eyaculacin retardada se encuentra en la etiqueta diagnstica misma. En la prctica real, eyaculacin retardada se refiere a la anorgasmia coital masculina. Todas las concepciones informales y estrategias de tratamiento estn dirigidas a la inhabilidad de tener orgasmos coitales especficamente. En la mayora de los centros de tratamiento la eyaculacin tarda es tratada porque la pareja quiere quedar embarazada. Por lo tanto el acento est en no eyacular ms que en no tener orgasmos coitales. Esta es una clave para una de las fuentes del mal entendido en el tratamiento de la eyaculacin retardada: este desorden es tpicamente visto desde el punto de vista de la pareja y no desde el del paciente. Claramente, si este desorden fuera simplemente una dificultad para alcanzar el orgasmo, pero el orgasmo y la eyaculacin ocurrieran de todos modos, el embarazo no sera un problema. En el caso tpico, el hombre nunca habra experimentado un orgasmo coital. Sin embargo, el trmino eyaculacin retardada claramente parecera referirse a una lentitud para eyacular, un significado an ms directamente sugerido por eyaculacin demorada, (delayed eyaculation) un trmino alternativo en uso. Sin embargo slo Kaplan (1974, p. 317) menciona que el trmino puede ser usado en este sentido, y ella no contina tratando esta interpretacin de eyaculacin retardada; como es el caso con todos los otros escritores, su discusin se centra exclusivamente en la anorgasmia costal. Interesantemente, la lentitud para eyacular no se trata en la literatura. Anorgasmia de la pareja podra ser un trmino apto para esta condicin porque el eyaculador retardado tiene dificultades para alcanzar cualquier tipo de orgasmo con una pareja, aunque sea a veces posible, con dificultad, alcanzar el orgasmo con estimulacin manual o manual y oral ya que la friccin prolongada y fuerte puede ser aplicada de una manera que no es posible en el coito. Adems de la ambigedad del trmino diagnstico, existe una ambigedad en la forma en la que el trmino es empleado comnmente. Todos los hombres que son incapaces de tener orgasmos coitales reciben el diagnstico de eyaculadores retardados (siempre y cuando el orgasmo coital no sea impedido por eyaculacin precoz o problemas de ereccin). Esto no slo incluye a hombre cuya anorgasmia es especfica del coito. Sin embargo esto es exactamente lo que se hace con estos hombres, una prctica que es incluso ms llamativa en vista de que nadie ha intentado justificarla; de hecho, an no ha sido notada para nada. Como veremos, todo el enfoque del tratamiento estndar recae sobre la contencin vaginal. La capacidad de masturbarse hasta el orgasmo es simplemente asumida y, de hecho, es imprescindible para el tratamiento conductista estndar de la eyaculacin retardada. La pregunta sobre si el hombre tiene dificultades para alcanzar el orgasmo cuando se masturba nunca se formula. Los hombres que tienen dificultades con los orgasmos masturbatorios requieren un tratamiento muy diferente del de los hombres que son especficamente anorgasmicos en el coito, pero an no hay discusin de tales casos. Lo que hace que esto sea importante es que las caractersticas de la eyaculacin retardada, es decir, especficamente de la anorgasmia coital slo aparecen cuando la

anorgasmia masturbatoria es removida de la consideracin. Yo propongo que el signo diagnstico clave de la eyaculacin retardada es que slo el toque del propio paciente es erticamente excitante, y su orientacin sexual bsica es auto-sexual (masturbatoria) ms que heterosexual u homosexual. Esta es la diferencia diagnstica crtica. Los pacientes con eyaculacin retardada invariablemente reportan disfrutar ms la masturbacin que el sexo con la pareja. Si un hombre ha tenido dificultades con la masturbacin que no son simplemente ocasionales, la eyaculacin retardada queda descartada. De este modo el diagnstico por disfuncin ha agrupado hombres que son coitalmente anorgsmicos pero que disfrutan de la masturbacin y para los cuales esta es la orientacin sexual primaria con junto con hombres que son coitalmente anorgsmicos pero que se masturban slo con dificultad y que en general experimentan poco placer sexual. El verdadero eyaculador retardado nunca podra desarrollar anorgasmia masturbatoria. La eyaculacin retardada como un desorden del deseo especfico del sexo con la pareja El diagnstico por disfuncin ha oscurecido un desorden del deseo, la anorgasmia masturbatoria, al clasificarla como eyaculacin retardada. Tambin ha oscurecido otro desorden del deseo que es especfico de la eyaculacin retardada, un desorden del deseo que aparece slo cuando una pareja est presente pero que sin embargo est enmascarado por la presencia de erecciones superficiales y sostenidas. Nosotros estamos acostumbrados a pensar que cualquier prdida del deseo o de la excitacin ertica est asociada se ver reflejada en una prdida de la ereccin. No slo que el eyaculador retardado no pierde sus erecciones sino que una caracterstica, hasta ahora ignorada, de esta condicin es la presencia de erecciones que prcticamente sugieren priapismo. Estas erecciones se sostienen mucho ms all del rango comn, pero extraamente esto parece ser una consecuencia de la falta de excitacin ertica ms que de altos niveles de la misma. Este (casi-priapismo) ayuda a explicar el repetido y algo llamativo descubrimiento de que las parejas de los eyaculadores retardados a menudo experimentan mltiples orgasmos a pesar de la anorgasmia coital de sus compaeros. Todava ms sorprendente es el hecho de que estas erecciones estn presentes aun cuando el paciente admite sentir repugnancia hacia el sexo o enojo hacia su pareja. No tengo una explicacin adecuada para este fenmeno aunque tiene reminiscencias con los infrecuentes casos de hombres que han sido exitosamente violados por mujeres, es decir, hombres que han tenido erecciones sostenidas bajo estrs. Se ha especulado con que uno de los factores que contribuyen el la falta total de ansiedad en la actuacin sexual, incluso de intencin de actuar. En cualquier caso, el funcionamiento sexual con bajos niveles de excitacin o incluso acompaado de aversin es clnicamente familiar, aunque tericamente no haya sido explicado an. Es como si el funcionamiento de la fase de excitacin-ereccin del eyaculador retardado estuviera fuera de sintona con su nivel de deseo y excitacin ertica. Actuacin implica excitacin Tal vez el ejemplo ms llamativo de las falacias de los clnicos al tratar la eyaculacin retardada sea el hecho de que la eyaculacin retardada con una pareja especfica se

considere una condicin clnica. Esta es una prctica diagnstica ampliamente aceptada, aunque uno puede preguntarse por qu (si un hombre padece anorgasmia coital con tan slo una pareja y no con otras, no se asume que algo est pasando con esta pareja en particular y que esto es lo que causa el problema, sino que en cambio se asume que el paciente sufre un desorden sexual). Si un paciente tiene problemas de ereccin con una pareja en particular y no con otras, es comn que el paciente saque la apresurada conclusin de que tiene un problema de ereccin, casi siempre contradicha por el clnico que le asegura que ser funcional con otras parejas descarta esta hiptesis. Pero si el paciente tiene erecciones sostenidas y sufre meramente anorgasmia coital con una pareja en particular, lo ms probable es que se le diagnostique eyaculacin retardada, especialmente si est casado y su esposa desea quedar embarazada. Si, al igual que las dificultades de ereccin especficas de la pareja, la eyaculacin retardada especfica de la pareja no fuera un desorden, esto complicara an ms el diagnstico porque el paciente que experimenta eyaculacin retardada solamente con una pareja especfica no presentara todos los otros signos crticos de la eyaculacin retardada, como ser: largas y sostenidas erecciones y la preferencia por la masturbacin. El clnico puede tambin ser influido por el hecho de que aunque ningn hombre puede disponer tener una ereccin (no man can will an erection) segn la famosa frase de Masters y Johnsons, la mayora de los hombres (y mujeres) pueden disponer tener orgasmos. Un orgasmo puede ser alcanzado por friccin fuerte y sostenida a pesar de la ausencia total de ereccin o incluso de excitacin ertica, una prctica comn entre los hombres que sufren severas disfunciones erctiles crnicas. El Eyaculador Retardado como una persona que se finge enferma Porque es fcil asumir que el eyaculador retardado est excitado y que debera ser capaz de tener orgasmos coitales, tpicamente se lo ve como una persona que finge estar enferma. Lo que hace que esta sea una impresin casi inevitable es el eyaculador retardado a menudo acta como alguien que finge estar enfermo. El puede confesar, aunque slo en forma privada, que se rehsa a embarazar a su pareja, que siente repulsin hacia ella y que disfruta negarle a su pareja la satisfaccin de verlo tener un orgasmo coital. Pero si el est enojado con su pareja y quiere rechazarla, por qu elegir entonces un medio tan subrepticio. Por qu simplemente no se rehsa a tener sexo con su pareja si siente repulsin hacia ella? Si no quiere ser el quien la embarace por qu no empezar un tratamiento con ella para encontrar una forma de concebir? Una respuesta obvia es que el se siente culpable acerca de querer decirle no a su pareja, o siente miedo de que ella se enoje y se vengue. Si ste es el caso, no deberamos ayudarlo a decir no directamente, o, por lo menos, a expresar su reticencia. Esta alternativa no se menciona en ninguna parte en la literatura y, como se ver, no es tenida en cuenta ni en la terapia sexual estndar ni en la terapia psicoanaltica. Masters y Johnson (1970) incluso reportan que de los catorce hombres que sufran de eyaculacin retardada y que concurrieron al tratamiento con sus esposas, tres hombres argumentaron rechazo y abierta enemistad como razn suficiente para causar la imposibilidad de eyacular intravaginalmente (p.120). Si estos hombres crean que tenan motivos suficientes como para no eyacular, desde el punto de vista de quin la eyaculacin retardada es un

desorden? A todas claras, desde el punto de vista de las esposas y, aparentemente, desde el punto de vista de Masters y Johnson tambin. A pesar de este rechazo, se espera que el paciente con eyaculacin retardada sea coitalmente orgsmico y en la terapia sexual estndar es tan agresivamente impulsado a actuar que yo considero que esto tiene reminiscencias de abuso sexual. Uno de los pacientes con eyaculacin retardada de Masters y Johnson (1970) era un hombre que no debera haber sido visto en terapia, porque no tena disfuncin eyaculatoria especfica alguna. ste era un caso de completo rechazo por parte del hombre hacia la mujer con la que se haba casado (p. 134). Aqu encontramos un hombre que rechazaba tan categricamente a su mujer que Masters y Johnson consideraron inapropiado que el realizara el tratamiento con ella, sin embargo cuando el resultado del tratamiento fue que el no se volva coitalmente orgsmico, Masters y Johnson calificaron el caso como fracaso, y recomendaron a la mujer el divorcio (ella no acepto la recomendacin). Este consejo implic una partida significativa de la posicin de neutralidad que slo Masters y Johnson de entre todos los terapeutas sexuales, recomiendan. (Apfelbaum, 1985). Ms all de la cuestin de si un terapeuta est en posicin de recomendar un divorcio, lo establecido por Masters y Johnson acerca de que ellos no le recomendaron el divorcio a la pareja, sino slo a la esposa, sugiere que hay algo acerca de los pacientes con eyaculacin retardada que hace que los terapeutas pierdan neutralidad. Este ejemplo amerita mayor consideracin. El paciente aparentemente dej en claro que l no quera tener orgasmos coitales con su esposa, y ms an que era improbable que el quisiera tener relaciones sexuales o cualquier otro tipo de relacin con ella. Masters y Johnson (1970) agregan incluso que ste era un caso de eyaculacin retardada especfica de la pareja: el se involucraba constantemente en relaciones extramaritales en las que por supuesto no tena dificultad eyaculatoria alguna (p. 121). Sin embargo se considero un fracaso del tratamiento que a pesar de esto l no pudiera tener orgasmos coitales con su esposa. Ahora, como este paciente consinti empezar el tratamiento con su mujer y se present quejndose de eyaculacin retardada, podra pensarse que el quera tener orgasmos coitales con ella. Aunque esto en verdad despierta dudas acerca de cun completo era el rechazo hacia su esposa, parece ms como si su buena disposicin para entrar en tratamiento fuera el sntoma en s mismo, representando culpa o miedo acerca de rechazar ms abiertamente a su mujer. Si esto fuera cierto, el objetivo del tratamiento no debera ser que el lograra el orgasmo coital, sino que fuera capaz de rechazar a su mujer ms directamente. Lo que este ejemplo parece indicar es que el clnico toma el punto de vista de las esposas en cuanto a que estos hombres no deberan rechazarlas tanto y deberan querer tener orgasmos coitales. Esta falacia hace que no querer tener orgasmos coitales sea una actitud disfuncional y, como se ver, puede incluso conducir a la interpretacin de que el paciente con eyaculacin retardada se est negando a adoptar la actitud correcta o funcional. Por lo tanto, el debera ser ms generoso. Esta falacia normativa hace ms entendible el tpico tratamiento falto de empata para con los eyaculadores retardados. Cuestiones del tratamiento

El eyaculador retardado es objeto del que es por mucho el ataque ms agresivo de un sntoma dentro del campo de la terapia sexual. El procedimiento estndar para tratar la eyaculacin retardada consiste en el uso de una estrategia de demanda en la cual el hombre comienza por masturbarse junto con su pareja, quien luego toma la posta, estimulando el pene en forma fuerte y agresiva, sbitamente introducindolo en su vagina, llegado el punto en que la eyaculacin es inevitable. La idea detrs de esta estrategia es que el reflejo del orgasmo ha sido inhibido y que una fuerte estimulacin romper el hechizo. Ningn intento ha sido hecho para reconciliar esta concepcin acerca del reflejo con la idea de que el eyaculador retardado finge su condicin. Difcilmente se pensar en el paciente que, en las palabras de Masters y Johnson, hable de su abierta enemistad y la esgrima como motivo suficiente de su falta de orgasmo coital como alguien que sufre inhibicin subcortical (subcortical inhibition). Pareciera que la concepcin del reflejo sirve como una justificacin del enfoque que el clnico quiere dar al tratamiento, independientemente de que ste sea el caso o no. De hecho, uno debe dudar del furor teraputico que posee al clnico que emplea esta estrategia coercitiva con un hombre que aparentemente ha dejado en claro que siente rechazo hacia su mujer, o que por lo menos, no quiere embarazarla. Este enfoque hacia el cuidado del paciente revela una falacia normativa y la coercin potencial inherente a las prcticas de terapia sexual estndar. El contraste en la forma en que los hombres y mujeres son tratados es claramente revelador. Por ejemplo, Masters y Johnson utilizan la estrategia de demanda de actuacin de alta presin con la eyaculacin retardada, esto es, con la anorgasmia coital masculina, pero con la anorgasmia coital femenina, se toman el trabajo de evitar el ms mnimo atisbo de coercin y ponen especial acento en la necesidad de evitar todas las demandas de actuacin (Williams, 1977) De hecho el tratamiento de la eyaculacin retardada que yo defender es completamente consistente con el tratamiento de Masters y Johnson de la anorgasmia coital femenina. Yo propongo que los conceptos de Masters y Jonson con respecto a la anorasmia coital femenina son particularmente relevantes para su versin masculina ya que el paciente con eyaculacin retardada sufre una demanda de actuacin tan intensa que debe actuar sin importar su reticencia. Yo estoy sugiriendo que la presin en la actuacin que el paciente con eyaculacin retardada experimenta no es tenida en cuenta en parte porque se espera de l que simplemente acte. Sin embargo, debo enfatizar que esta expectativa est fuertemente reforzada por las erecciones sostenidas mientras que en el caso de las mujeres con anorgasmia coital es menos probable que el clnico sospeche dada la ausencia de manifestaciones tan aparentemente obvias de disposicin para el orgasmo. Por lo tanto, cualquier intento de corregir la falacia clnica en contra del eyaculador retardado debe establecer que en realidad las erecciones del paciente estn fuera de sintona con su nivel de deseo. Ms all de la disfuncin Erecciones automticas

Las erecciones automticas que yo he sealado que son patognomnicas de la eyaculacin retardada son evidentes a partir de nuestros propios casos, pero comenzar por ilustraciones clnicas tomadas de Masters y Johnson (1970) y Kaplan (1974) con la intencin de demostrar que la evidencia para este tipo de diagnstico estuvo todo el tiempo all, si bien su significado no se ha tenido en cuenta. Masters y Jonson (1970) notan al pasar que el eyaculador incompetente [su trmino diagnstico] puede mantener una eyaculacin indefinidamente durante el juego sexual coital y no pocas veces por un lapso de treinta a sesenta minutos de contencin intravaginal del pene.(p. 128). Ellos bien pudieron haber agregado que l puede mantener una ereccin bajo condiciones extremadamente adversas: ellos reportaron que un paciente estaba casado con una mujer a quien l encontraba totalmente objetable fsicamente. Sin embargo, el era incapaz de actuar coitalmente con su mujer, esto a pesar del hecho de que luego de la penetracin el senta repulsin ms que estimulacin por su movimiento plvico demandante (p. 120). En el caso del hombre cuyo caso fue calificado de fracaso y a cuya esposa se le aconsejo el divorcio, el senta tanta repulsin fsica hacia su mujer que, aunque las erecciones eran mantenidas, el rara vez alcanzaba niveles suficientes de tensin sexual que le permitieran acercarse a la eyaculacin (p.121). (Ntese el reconocimiento de Masters y johnson de que en este caso, al menos, el hombre no alcanzaba el orgasmo porque no estaba lo suficientemente excitado.) En ambos casos, encontramos algo que se asemeja a una prescripcin e impotencia, pero en lugar de esto encontramos extraordinariamente potencia. Slo puedo conjeturar que todos estos clnicos creen que las erecciones de los pacientes con eyaculacin retardada son sostenidas durante largo tiempo simplemente porque no culminan en orgasmos. Esta es de hecho la tpica creencia del propio paciente. Muchos eyaculadores retardados dan en creer, razonando a partir de su propia experiencia, que no hay nada de inusual respecto de sus erecciones y que cualquier ereccin normal contina indefinidamente a menos que culmine en un orgasmo. En caso de que los lectores an estn tentados de compartir esta creencia, unos pocos ejemplos llamativos de nuestro propio trabajo pueden ser convincentes. Uno de nuestros pacientes dijo que odiaba el rol de bestia de carga, pero que senta que con una ereccin completa y sostenida no poda declinar iniciar la penetracin. El pareca genuinamente detestar estas erecciones y sentirse confundido acerca de su persistencia dado el hecho de que l las detestaba. Otro paciente dijo que luego de prolongadas envestidas su espalda cedi antes de que su ereccin lo hiciera. Yo (Apfelbaum, 1977) he reportado un caso de eyaculacin retardada en el cual el paciente, durante el tratamiento, aprendi a orinar a travs de su pene erecto. Su ereccin no se vea afectada. Debera notar aqu que no encontramos evidencia de funcionamiento automtico en todos y cada uno de los casos publicados de eyaculacin retardada. Sin embargo, esta variable no ha sido evaluada en todos los casos, y los ejemplos dados de funcionamiento automtico en eyaculadores retardados son los ejemplos ms dramticos de este tipo de respuesta encontrados en toda la literatura. Ms an, casi todos los casos tratados por nosotros dan cuenta de esta caracterstica. Hay algunos casos publicados en los que al paciente tambin se le diagnostic una disfuncin erctil. (Rasan, 1977), y Masters y Johnson reportan algunos pacientes que eventualmente tuvieron problemas de ereccin. Yo los tomo como condiciones mixtas (mixed conditions).

Caso 1: un actor automtico (an automatic performer) Uno de los tres casos presentados por Kaplan (1974, pp. 321-323) provee un ejemplo llamativo de eyaculador retardado con actuacin automtica. Este paciente haba sufrido una herida en la mdula espinal que afectaba seriamente la sensibilidad de la piel de su pene. El paciente tema que su esposa lo abandonara si se enteraba de que el no poda alcanzar orgasmos coitales, de modo que el los fingi durante los primeros cuatro meses de su matrimonio. El contacto sexual lo dejaba a muy frustrado y enojado, y l terminaba siempre masturbndose en secreto. l estaba extremadamente ocupado en sus intentos por superar su disfuncin y trataba de tener relaciones por lo menos una vez al da. Ya ms avanzado su matrimonio l continuaba insistiendo compulsivamente en tener sexo diariamente. La evidencia de que l continuaba teniendo erecciones sostenidas est dada porque dentro del sistema para hacer el amor que ellos haban desarrollado, ellos tendran sexo hasta que ella alcanzara el clmax, y luego ella lo estimulara a l hasta el orgasmo en forma manual aunque la estimulacin era a menudo muy prolongada y tediosa. Hay aqu condiciones para la inhibicin de la ereccin y nuevamente, lo opuesto tiene lugar. Auto-sexualidad El caso citado previamente es de inters porque el entumecimiento de la piel del pene refleja la condicin que yo he propuesto en el eyaculador retardado intacto. En otras palabras, aqu tenemos un caso demostrable de entumecimiento del pene conducente a la eyaculacin retardada. Este puede ser tambin un caso en el que la auto-sexualidad del paciente haya sido subestimada, haciendo aparecer a su discapacidad orgnica como la nica causa de su eyaculacin retardada. Una lectura ms cuidadosa del reporte de este caso indica que a pesar de su discapacidad orgnica, el paciente puede haber sido un eyaculador retardado por definicin. El entumecimiento peniano puede haberlo afectado slo cuando estaba con su esposa. No se nos dice si este paciente tena la misma dificultad masturbndose. Slo sabemos que el esperara hasta que ella se quedara dormida y aprovechara ese momento para masturbarse en el bao (p.322). Esto parece sugerir que incluso este paciente poda masturbarse con relativa facilidad. Slo la estimulacin manual de su mujer es descripta como a menudo prolongada y tediosa. En otras palabras, puede que slo con su esposa necesitara la sensibilidad adicional que haba perdido como consecuencia de su herida. Caso 2: tratando de incluir a la pareja El eyaculador retardado es mucho ms receptivo a su propia mano que de a la de su pareja. Este fenmeno merece ms atencin de la que puede drsele aqu. Una pareja, casada durante cuatro aos, ilustra lo que el eyaculador retardado atraviesa al tratar de incluir a su pareja. El marido era capaz de masturbarse fcilmente en presencia de su esposa. El poda tambin alcanzar el orgasmo, aunque con alguna dificultad, con la estimulacin manual de su esposa, pero slo si l mismo sostena sus testculos. En terapia sexual conjunta se los alent a fijarse si l poda disminuir la auto-estimulacin a la vez que su esposa aumentaba

la participacin. El era incapaz de alcanzar el orgasmo a menos que utilizara por lo menos tres de sus propios dedos, mientras que el nmero mximo de dedos que su esposa poda utilizar simultneamente era de dos. Si la cifra se reverta, y los dedos de ella sobrepasaban los de l, su ereccin no se vea afectada pero era incapaz de alcanzar el orgasmo. Desafortunadamente nuestra informacin se acaba aqu porque este caso fue un fracaso (en su mayor parte como consecuencia de un conflicto entre ambos terapeutas). La orientacin auto-sexual Parece como si los genitales del paciente fueran insensibles al toque de la esposa aunque no al suyo propio. Con respecto a esto, yo creo que el eyaculador retardado se encuentra al final de un continuo. Supongamos que se llevara a cabo una encuesta en la que a los hombres se les preguntara como calificaran la estimulacin manual del pene por parte de sus parejas (heterosexuales y / u homosexuales) versus la auto-estimulacin. Mi prediccin es que encontraramos dos grupos relativamente distintos, cada uno con una clara preferencia por una mano o la otra- y cada uno de los grupos asumira que todos los hombres se encuentran dentro del propio grupo. Esta prediccin est basada en el hallazgo de que en nuestro grupo de terapia con el cuerpo (body-work therapy) (ver ms adelante), alrededor del 35% de los pacientes dicen preferir la auto-estimulacin manual a la del terapeuta. Por supuesto, no muy a menudo encontramos la rgida exclusividad caracterstica del eyaculador retardado, pero la diferencia es clara en la mente de estos hombres. Ellos a menudo dirn, como si fuera obvio: cmo podra otra persona saber como hacerlo mejor que yo? Despus de todo, llevo aos hacindolo. Es evidente que esto es lo que un eyaculador retardado como el esposo recientemente descripto dira si pudiera. No puede decirlo porque se siente totalmente desacreditado. El siente que simplemente debera disfrutar ms con su pareja. El paciente con eyaculacin retardada rara vez dir cuanto disfruta la masturbacin en por oposicin a la heterosexualidad o la homosexualidad. Sin embargo si la liberacin femenina y la liberacin gay fueran a ser seguidas por la liberacin de los masturbadotres, l podra expresar libremente los placeres de la masturbacin como uno se libera completamente de la molestia de una pareja demandante; como uno es libre de disfrutar de la forma que uno quiera, libre para perderse dedicndose a la fantasa preferida. Por supuesto no existe liberacin de los masturbadores, slo existe una nueva libertad para masturbarse, pero no para preferir la masturbacin al sexo en pareja. A este respecto, el eyaculador retardado parece ser el ltimo de los liberados. Su posicin se encuentra socavada y slo puede perseguir obedientemente el orgasmo coital, o cosechar los premios que pueda obtener como la bestia de carga de las relaciones sexuales. Su posicin est tan desautorizada que no tiene forma de contrsela al clnico quien no est predispuesto a reconocer una orientacin sexual masturbatoria. Por esto, Masters y Johnson (1970) tan slo notan para catorce de sus casos que la masturbacin haba sido la principal forma de liberacin de la tensin sexual (p. 129). (Apropsito de mi argumentacin anterior, los restantes tres de los diez y siete hombres nunca haban sido capaces de masturbarse hasta la eyaculacin antes de la terapia, oscureciendo, por lo tanto, la verdadera auto-sexualidad del paciente con eyaculacin retardada.) Kaplan (1974) ni siquiera provee tales aclaraciones. Sin embargo, es claro que en cada uno de sus casos, tal

vez incluso en su caso de discapacidad orgnica, el paciente no tena dificultad alguna con la masturbacin. Para ofrecer una perspectiva acerca de aquellos con orientacin auto-sexual, debera notar que los eyaculadores retardados deben formar tan slo una pequea porcin de este grupo, siendo que muchos de aquellos cuya orientacin primaria es auto-sexual no tendrn erecciones automticas, mientras que otros escapan a la categora de eyaculadores retardados porque tienen orgasmos automticos u orgasmos con esfuerzo tambin. Por supuesto que el grupo ms amplio de auto-sexuales est conformado por aquellos que no realizan ningn esfuerzo para tener orgasmos con una pareja, incluyendo aquellos que evitan formar pareja definitivamente para seguir simplemente sus solitarios caminos masturbatorios. Concepciones informales de la eyaculacin retardada Mi propia visin Mi propia explicacin de la eyaculacin retardada comienza con la observacin de que, por razones an desconocidas, algunas personas son altamente reactivas genitalmente incluso cuando los sentimientos erticos son mnimos o estn ausentes. De la misma manera que hay hombres que tienen erecciones automticas, tambin hay mujeres que se lubrican fcilmente, incluso copiosamente, cuando apenas han comenzado a experimentar pasin. Tambin estn aquellos que se aburren con los orgasmos, pero que los tienen de todas formas, e incluso aquellos que son reacios sexualmente pero que sin embargo responden con ereccin o lubricacin y orgasmo. Yo considero que los eyaculadores retardados forman parte de este grupo genitalmente reactivo que se inhibe con el toque de su pareja, el cual evitan fcilmente, como muchos hombres, manejando su pene por s mismos, cerrndose mentalmente a su pareja y tornando a s mismos. Sin embargo, ellos no pueden continuar auto-estimulndose y deben inevitablemente experimentar estimulacin vaginal del pene durante la penetracin. Esto automticamente los orienta hacia sus parejas hacindolos experimentar una compulsin por satisfacerlas y separarse que bloquea el orgasmo. Esto es exactamente lo que les pasa a las mujeres que durante el coito se sienten obligadas a monitorear y satisfacer el ego masculino. En presencia de la pareja, el pene del eyaculador retardado se encuentra relativamente insensible o entumecido porque est fuera de sintona con la excitacin sexual. Si consideramos a la excitacin como acelerndose en el decurso del ciclo de respuesta (y yo no estoy seguro de que debamos), la respuesta sexual del paciente con eyaculacin retardada no muestra esta interdependencia entre las reacciones erticas y fsicas. En este sentido, l tiene lo que podramos denominar erecciones precoces. Si la visin estndar es que el eyaculador retardado debera tener orgasmos coitales, mi visin es que debera tener una disfuncin erctil. El pene erecto del eyaculador retardado con su pareja es lo mismo que uno flccido: como los sentimientos erticos tpicamente correlativos estn ausentes o son mnimos, su pene erecto no amplifica la sensacin de manera usual. Es por esto que no puede tener orgasmos coitales. Durante la penetracin, su capacidad de auto-estimularse se ve reducida y no recibe suficiente estimulacin de su pareja. Como un hombre con un problema crnico

de ereccin, gravita hacia la friccin fuerte en su esfuerzo por alcanzar el orgasmo. Su situacin es exactamente anloga a la de la mujer que, como ha sido recientemente reconocido, no necesita experimentar adecuada estimulacin fsica durante el coito pero necesita estimulacin manual u oral localizada y confiable. Es fcil ser influido por la escala de valores del paciente con eyaculacin retardada. Aunque para sus propios estndares el esta privando y castigando a su pareja, nosotros debemos recordar que en realidad es probable que ella tenga orgasmos mltiples. Privar a la pareja de su propio placer debe ser visto como una forma moderada de rechazo o enemistad abierta, especialmente considerando que esta rebelda nunca incluye rehusarse o acortar el coito y mucho menos negarle a la pareja la posibilidad de tener orgasmos mltiples. Debemos tener en cuenta la escala de valores desde la cual una privacin tan sutil es considerada como indicadora de rechazo o abierta enemistad. A mi me parece que la visin exagerada del eyaculador retardado acerca de sus reacciones negativas es parte del yugo de escrupulosidad dentro del cual opera, esto es, evidencia de la compulsin por satisfacer a la pareja que el paciente no puede reconocer por s mismo. La necesidad de satisfacer a su pareja es tomada como obvia por el paciente quien pocas veces se da cuenta de cmo esto lo frustra internamente. Cualquier duda a la hora de dedicarse a su pareja puede ser vista por l como una seria trasgresin. Por lo tanto, su aceptacin de sentir enemistad, repulsin y deseos de frustrar a su pareja deben ser entendidos como una confesin de una aversin culposamente sentida generada por considerarse atrapado, especialmente durante el coito. Creo tambin que es esta compulsin por satisfacer que crea resentimiento y el impulso hacia el sabotaje sexual que algunos pacientes reconocen. El estilo del paciente con eyaculacin retardada es compulsivo y genitalmente orientado y puede hacer sentir a sus parejas que no hay nada que puedan hacer por ellos. Agrguese a esto que l no encuentra su toque excitante sino ms bien opresivo y es fcil ver como ella puede caer en un rol pasivo. Como el no tiene nocin de haber elegido este estilo en forma consciente, su experiencia sexual es de una continua demanda de actuacin. Esto puede hacer que se sienta usado, pero como tpicamente da su rol por sentado no tiene forma de percibirse con derecho a sentirse usado. En lugar de esto experimenta disgusto y / u odio por su pareja. El tambin siente disgusto con respecto a su propia eyaculacin, como se expresa en su miedo de ensuciar a su pareja al eyacular. Yo tomo esto como un signo de su estado de desconexin. Cuando la gente esta en una situacin sexual sin estar excitada, a menudo experimenta sensaciones de disgusto que desaparecen con la excitacin. En cuanto al miedo de embarazar a su pareja, puede ocurrir que la razn de que este miedo aparezca tan consistentemente en las discusiones acerca de este sndrome sea que los clnicos slo dirigen su atencin al eyaculador retardado a causa del deseo de concebir de sus parejas, otra evidencia de que la eyaculacin retardada se ve desde el punto de vista de la pareja femenina. En cualquier caso, yo sugiero que este punto de vista es errneo porque la eyaculacin retardada (en relaciones anales) ha sido reportada en hombres homosexuales y puede incluso llegar a tener mayor incidencia en estos hombres. Explicaciones profundas Fenichel (1645, pp. 172-174) ofrece un comentario de una oracin sobre la eyaculacin retardada que puede an servir para resumir el punto de vista psicoanaltico: puede

expresar miedos inconscientes acerca de peligros supuestamente conectados con la eyaculacin (castracin, muerte), o pulsiones, anal (retentiva) u oral (negacin a dar) sdicas o masoquistas. En otras palabras, Fenichel resume aqu dos causas de la eyaculacin retardada: (1) el miedo de que la eyaculacin signifique castracin o muerte y (2) una reticencia a dar (retencin anal. Sadomasoquismo oral). La primera de estas dos causas est basada en las implicancias simblicas de un orgasmo coital. De aqu, la concepcin de Ovesey (1971):
Resulta de la mala concepcin del paciente acerca del sexo en tanto que acto de agresin masculina en el que el pene se convierte en un arma de destruccin. El paciente teme entonces la venganza mortal de la mujer, tanto como la de los hombres. La venganza de los hombres es una consecuencia temida porque la concrecin del acto esta inconscientemente asociada con la victoria sobre los competidores masculinos en la cual el hombre vencido es asesinado, castrado, y esclavizado homosexualmente. (p. 12)

Brevemente, el eyaculador retardado parece creer que nadie quiere que l tenga un orgasmo. Si esto es as, por qu entonces no elige no tener orgasmos coitales? Por qu en cambio no puede convertirse en un no-eyaculador feliz? O, mejor an, por qu Ovesey no considera estas preguntas? Como yo lo veo, estas fantasas reprimidas son generadas por la compulsin del eyaculador retardado de entrar en el coito. Su pene no es, en efecto, suyo: l lo pierde. Como no tiene forma de conceptuar esto tiene fantasas altamente simblicas que son incluso reprimidas. En trminos simples, el punto de vista psicoanaltico es que las fantasas son la causa de la aversin inconsciente a los orgasmos coitales. Mi punto de vista es que estas fantasas representan, en forma exagerada, el sentimiento que el eyaculador retardado ya experimentaba. La suya es la mentalidad del cautivo: el ya estaba castrado. (Es generalmente el caso que las explicaciones psicoanalticas reviertan la secuencia causal de esta manera porque tratan a las fantasas como las explicaciones ltimas ms que como sntomas de afecto reprimido.) Sin importar que tan terribles sean las fantasas inconscientes del paciente, es probable que a muchos analistas se les pase por alto el hecho de que el eyaculador retardado es incapaz de tener una buena razn para no gustar del sexo con la pareja. l no tiene forma de dar cuenta de su malestar con las demandas de su pareja. Por lo tanto, las fantasas que Ovesey describe claramente revelan el mundo lleno de culpa del eyaculador retardado quien se siente en riesgo y juzgado durante el sexo. Sin embargo, yo creo que si Ovesey estuviera familiarizado con lo que podramos denominar la poltica de la eyaculacin retardada, el estara menos convencido su interpretacin de que el eyaculador retardado teme el castigo por eyacular y posiblemente pasara a interpretar dichas fantasas como representativas del miedo a ser castigado por no eyacular. La segunda concepcin casual resumida por Fenichel es que el eyaculador retardado es reticente a dar. A pesar de su formidable complejidad, las formulaciones psicoanalticas estn, en el fondo, basadas en la familiar, si bien superficial impresin de que el paciente con eyaculacin retardada quiere privar a su pareja y por eso retiene su propio orgasmo. Buscamos en vano un esfuerzo de cualquier terico del psicoanlisis que hiciera esta explicacin ms tangible. Ocurre que simplemente encaja con la presuncin psicoanaltica clsica de que los sntomas son inconscientemente gratificantes, es decir, que al aplicar esto al paciente con eyaculacin retardada, se concluye que inconscientemente quiere ser anorgsmico.

Desafortunadamente, los eyaculadores retardados son acusados por sus parejas de no querer dar, de la misma manera en que los eyaculadores precoces son acusados de ser desconsiderados. Como masters y Johnson (1970) notan acerca de su muestra relativamente amplia: aunque slo tres hombres limitaban su proceso eyaculatorio para frustrar a sus mujeres [Masters y Johnson quieren decir aqu que slo tres hombres confesaron tal motivacin], muchos ms eran acusados de esta motivacin por sus parejas (pp. 192-194). La creencia propia del eyaculador retardado de que l est reteniendo el placer es amplia y entendiblemente compartida por las parejas y, de forma menos justificable por la mayora de los terapeutas. El paciente con eyaculacin retardada no puede retener, no puede parar de dar. En todos mis casos, el eyaculador retardado es el ejemplo clsico de la persona que es incapaz de tomar, de ser egosta o, en las palabras de la jerga actual, de ser responsable de su propia satisfaccin. Es slo cuando est slo que puede disfrutar de sus propias sensaciones sin preocuparse por la satisfaccin de su pareja. De hecho me tienta decir, en nombre de los eyaculadores retardados: Cunto ms se puede dar? l es como he descripto anteriormente la bestia de carga del sexo que hace el trabajo de diez. Este es por mucho el ms daino y perturbador de los malentendidos asociados a la eyaculacin retardada. El dao causado por este malentendido no se limita a confundir los conflictos del paciente. Tambin intensifica su confusin guiada por la culpa acerca de para quin es un orgasmo. Los terapeutas sexuales tanto como la mayora de los dems terapeutas son especialmente claros sobre este punto en lo que respecta a la anorgasmia femenina. Ellos insisten en que su orgasmo es para ella. En la bien conocida frase de Barbach es para ti misma. Por lo tanto, nadie sugiere que la anorgasmia femenina consista en un intento de retener el placer de su pareja y si la mujer da alguna indicacin de que est tratando de tener un orgasmo para su pareja, esta actitud ser probablemente cuestionada. Sin embargo, parece que nadie duda en compartir la creencia culposa del paciente con eyaculacin retardada de que es su pareja la que sufre porque el no tiene un orgasmo. Aquellos terapeutas que confrontan al paciente con la interpretacin de que l est reteniendo (ver Kaplan, 1978) no muestran preocupacin alguna por el hecho de que si ser coitalmente anorgsmico significa retener el placer de la pareja, entonces esto implica que es para la pareja que se tienen orgasmos. Esto es exactamente lo que el paciente con eyaculacin retardada cree respecto de s mismo y es una forma de explicar porque no tiene orgasmos coitales. Casi todos los terapeutas son bien conscientes de que lo que impide a muchas mujeres ser orgsmicas es la creencia de que es pareja la que se ver afectada si ellas no tienen orgasmos. En otras palabras, es realmente difcil tener un orgasmo para otra persona. Yo incluso me atrevera a sugerir que como el paciente con eyaculacin retardada cree que es tan abusivo de su parte no tener un orgasmo coital para su pareja, l puede incluso sentir que es ms abusivo todava tener un orgasmo para s mismo. Si el es tan incapaz de ser egosta que siente que est privando a su pareja al no tener un orgasmo, puede sentirse an ms egosta al tener un orgasmo para satisfacerse a s mismo. Esta puede ser la mejor forma de ver la interpretacin de Ovesey de que el eyaculador retardado teme ser castigado por ser coitalmente orgsmico. Una respuesta comn a este argumento ha sido que el orgasmo del eyaculador retardado es para su pareja si de lo que se trata es de concebir y, por lo tanto, tiene sentido pensar que al retenerlo l la est castigando a ella. Este argumento indica que un hombre no

sera eyaculador retardado o bien se curara si su pareja fuera infrtil, una posibilidad intrnsecamente absurda. Yo encuentro este punto particularmente interesante porque esta tendencia al absurdo parece revelar la parcialidad general en contra del eyaculador retardado. Debera considerar aqu la formulacin psico-dinmica de Kaplan (su concepcin del reflejo se trata ms adelante), porque en la edicin corregida de su Manual de Terapia Sexual Ilustrado (1987) esta formulacin ha sido reimpresa sin alteraciones. En ella recapitula las explicaciones estndar que yo he considerado:
Dos conflictos emergen con predecible frecuencia cuando se trata al eyaculador retardado, estos son: miedo de involucrarse con una mujer, y conflictos relacionados, centrados alrededor de impulsos hostiles y sdicos hacia las mujeres. En el decurso del tratamiento con estos hombres a menudo se revela que ellos estn reteniendo sus orgasmos tanto psicolgica como fisiolgicamente. Frecuentemente tambin se hace evidente una gran hostilidad hacia la mujer de la que el paciente es inconsciente. El paciente debe a menudo ser confrontado con su propia hostilidad. (p. 151)

En primer lugar uno se pregunta en qu se basa Kaplan para decir que los dos conflictos que ella identifica emergen con predecible frecuencia, una afirmacin originalmente publicada en 1975, siendo que un ao antes se haba negado a establecer el nmero de casos de eyaculacin retardada por ella tratados, diciendo solamente que haba sido muy limitado para ser significativo estadsticamente. (1974, p.336). Donde ambos conflictos emergen con predecible frecuencia es en la literatura, un caso de persuasin por repeticin autorizada ms que por la consulta a los datos clnicos. La formulacin psicoanaltica clsica continua siendo repetida. En su columna de consejos a los lectores, Mantenindose en Forma en la Cama, Shore y Shore (1987) informa al pblico que el eyaculador retardado est sobre-controlado, listando las causas del sorbe-control como culpa respecto de las actividades sexuales, miedo al embarazo, presin sobre el hombre para retener la eyaculacin por perodos cada vez ms largos de tiempo, conflictos con la pareja, falta de inters en la pareja y dificultad en liberarse del control. La nica contribucin nueva en esta lista es presin para retener la eyaculacin (p.55), la aseveracin de que al tratar de demorar el orgasmo el eyaculador retardado de alguna manera se pasa de la raya y queda atrapado all. Esto no explica cmo se las arregla para tener xito donde legiones de hombres han fallado. Uno puede concluir que al explicar la eyaculacin retardada los clnicos se ven limitados slo por sus propias imaginaciones. Explicaciones Conductistas La principal explicacin conductista de la eyaculacin retardada es que se trata de un reflejo inhibido y que las causas de dicha inhibicin son irrelevantes para su tratamiento. Esta interpretacin se hace evidente a partir de los rtulos diagnsticos utilizados tanto por Masters y Johnson como por Kaplan. Para Masters y Johnson se trata de incompetencia eyaculatoria, un rtulo que no ha sido usado corrientemente porque slo Masters y Johnson entienden lo que denota que el reflejo y no la persona es incompetente. Kaplan encabeza su captulo en el Manual Ilustrado de Terapia Sexual (1987): Eyaculacin Retardada Sobre-control Eyaculatorio. Kaplan (1974) ofrece la afirmacin ms reveladora acerca de la interpretacin reflexognica de la eyaculacin retardada:

La evidencia clnica sugiere que todos los factores traumticos pueden resultar en eyaculacin retardada. Puede especularse que el mecanismo por el cual estos factores diversos daan el reflejo eyaculatorio involucra una inhibicin condicionada, involuntaria e inconsciente. De acuerdo con la teora del aprendizaje (learning theory), la respuesta eyaculatoria ha sido inhibida por su asociacin con una contingencia dolorosa. La respuesta queda bloqueada exactamente como si el paciente anticipara un castigo por electroshock cada vez que eyacula o incluso cada vez que siente el impulso de eyacular. (p. 327)

La naturaleza precisa de la contingencia orgnica dolorosa se vuelve irrelevante cuando se considera en este contexto conceptual. Kaplan (1974) propone ms adelante que la eyaculacin retardada es similar a la constipacin la cual resulta de la inhibicin del reflejo defecatorio, globus hystericus, que se debe a un reflejo de tragado inhibido, y colitis espstica debida a peristaltismo daada (p. 327). Kaplan no ha explicado como su concepcin reflexognica puede ser reconciliada con su concepcin psico-dinmica haciendo difcil saber cun enserio toma ella su paralelo entre la eyaculacin retardada y la constipacin. Ella sin duda no quiere sugerir que la constipacin es un acto hostil en el cual el defecador retardado priva a alguien de placer reteniendo sus heces. Adems, la concepcin diagnstica de Kaplan no hace distincin entre anorgasmia coital y masturbatoria. La inhibicin orgsmica del verdadero eyaculador retardado es especfica de un contexto en particular. La constipacin no lo es. Parece poco probable que esta formulacin fuera realizada de forma tan definitiva si Kaplan reconociera que el eyaculador retardado es fcilmente orgsmico en la masturbacin. Kaplan (1987) no reconoce el modo como su formulacin reflexognica es difcil de reconciliar con su formulacin psico-dinmica. La idea de que el paciente con eyaculacin retardada ha asociado la eyaculacin con una contingencia dolorosa, y que por lo tanto teme eyacular, es distinta de la idea que sostiene que el paciente con eyaculacin retardada tiene conflictos centrados alrededor de la hostilidad e impulsos sdicos hacia las mujeres (p.151). La primera idea es que evita el orgasmo coital porque teme ser castigado; la segunda es que lo evita como modo de castigar a su pareja. Por supuesto, ambas ideas consideran evidente algo que en realidad es una suposicin, esto es, que en el paciente con eyaculacin retardada el orgasmo est bloqueado y no que su nivel de excitacin es insuficiente. El tratamiento de la eyaculacin retardada La estrategia de demanda La concepcin del reflejo trata a la eyaculacin retardada como si fuera la versin masculina del vaginismo. Al menos esa es la metfora: la idea es que donde los msculos deberan ser receptivos, estos se cierran, en cambio, en un espasmo clnico. Esto hace que sea instructivo comparar el tratamiento del vaginismo con el tratamiento de la eyaculacin retardada. Una diferencia importante con el tratamiento del vaginismo (Masters y Johnson, 1970, pp. 129-131) es que el es espasmo es forzado abruptamente en el caso de la eyaculacin retardada, ms que gradualmente como en el caso del vaginismo: la mujer es alentada a manipular el pene en forma demandante para forzar la eyaculacin. Una vez que esto ha sido realizado, ella debe manipular a su pareja hasta el orgasmo y luego ejecutar una rpida intromisin. (Esto es lo que Kaplan denomina la maniobra de puente masculina [male bridge maneuver]) Si el orgasmo no se da, ella debe en forma demandante manipular el pene y reinsertarlo rpidamente.

El tratamiento de Masters y Johnson de la eyaculacin retardada femenina, esto es, de la anorgasmia coital femenina, es, por supuesto, sorprendentemente distinto. El punto es precisamente evitar la presin demandante que imponen en los hombres. Mientras que con los hombres, Masters y Johnson (1970) aconsejan un estilo demandante de movimiento plvico, en el caso de la anorgasmia coital femenina, su consejo es exactamente el opuesto: el coito debe llevarse a cabo sin ningn atisbo de patrn alguno de movimiento demandante (p. 304). Con un hombre, se le aconseja a la mujer que fuerce la eyaculacin. Con una mujer, se le aconseja al hombre que ella debe tener la oportunidad de expresar su receptividad sexual sin ninguna idea de demanda de un orgasmo como meta, (p. 307) y que un acercamiento forzoso no contribuir a facilitar la respuesta. Con los hombres, el objetivo es construir la sensacin casi antes de que se den cuenta; con las mujeres, Masters y Johnson (1970) advierten que si un alto nivel de tensin biofsica es alcanzado antes de que el concomitante psico-social haya sido subjetivamente apreciado, la mujer experimenta demasiada sensacin demasiado pronto y encuentra esto difcil de aceptar. (p. 309). Masters y Johnson rara vez mencionan la excitacin subjetiva; por lo tanto en ninguna parte establecen que la mujer con eyaculacin retardada no est excitada, pero se sigue de su estrategia de tratamiento que es de esta manera que ellos lo ven. La estrategia de no demanda puede haber sido vista por Masters y Johnson como requerida slo cuando el proceso de excitacin est bloqueado. Nunca nadie ha sugerido que la anorgasmia coital femenina sea un caso de inhibicin del reflejo. Por lo tanto, a la inversa del tratamiento de la anorgasmia coital masculina, no tiene sentido para el clnico trabajar en oposicin a las respuestas del paciente. Consistentemente con su concepcin etiolgica (discutida anteriormente), Shore y Shore (1987), en su columna de consejos, recomiendan la estrategia de demanda usual. Ellos la llaman un programa de siete pasos. Los pasos (levemente abreviados) consisten en la masturbacin con la pareja presente, la pareja estimula manualmente, luego oralmente, luego en forma oral precedida por un perodo de penetracin, luego penetracin cuando se acerca el orgasmo. Si esto no funciona, ellos aseguran que el problema se encuentra profundamente arraigado y puede requerir tratamiento psicolgico extenso. Shore y Shore ni siquiera plantean la posibilidad de que un programa de tratamiento que presione la actuacin tan directamente pueda crear presin en la actuacin. Desde mi perspectiva, lo que tenemos aqu es un programa presentado al publico el cual est diseado, en efecto, para crear presin en la actuacin y que por lo tanto es probable que falle, aconsejando al eyaculador retardado que esta falla significar que el problema se encuentra profundamente arraigado y que puede requerir tratamiento psicolgico extenso. Uno podra esperar que dadas las revolucionarias ideas de Masters y Johnson acerca del rol de la ansiedad en la actuacin (Apfelbaum, 1985), tales esfuerzos mal encaminados fueran evitados. Sin embargo, los Shore difcilmente pueden ser culpados porque al convertir la estrategia en un programa de auto-ayuda, ellos slo hicieron ms grfica la estrategia de demanda que Masters y Johnson mismos empleaban, explicando, por lo tanto, porque la conclusin general ha sido que la eyaculacin retardada se encuentra profundamente arraigada y que puede requerir tratamiento psicolgico extenso. Kaplan (1987) introduce una connotacin algo diferente en el tratamiento de la eyaculacin retardada. Recurdese que al discutir lo que ella llama la contencin del paciente, ella plantea que el motivo de esta retencin es una gran hostilidad hacia las

mujeres de la que el hombre no es consciente (p. 151). Ella luego agrega que el paciente debe a menudo ser confrontado con esta hostilidad (p. 151). Aquellos que estn familiarizados con el tratamiento de los problemas del deseo de Kaplan (1987) reconocern su exacerbada confianza en la persuasin autorizada (authoritative persuasin) a la que ella se refiere como confrontacin. Mi impresin (Apfelbaum, 1988), es que en esos casos este enfoque tiene un efecto que puede tambin ser visto en el tratamiento de Kaplan de la eyaculacin retardada. La culpa del paciente es reforzada: no hay forma de que el eyaculador retardado pueda defenderse contra los cargos de estar reteniendo y de que no se brinda. La esclavitud del eyaculador retardado a las demandas de su pareja (es as como l las concibe) alcanza proporciones heroicas. Otra forma de poner esto es decir que l se deja llevar totalmente por la conciencia y que es, por lo tanto, incapaz de ser egosta. l tiene una experiencia crnica de s mismo como no dando lo suficiente, y est prono a aceptar que es su pareja la que sufre su falta de orgasmos coitales. Cualquier hombre que tuviera ms libertad para ser egosta y, por lo tanto, tuviera ms en claro que representa su propio inters y que el inters de su pareja encontrara la interpretacin de Kaplan desconcertante en el mejor de los casos ya que no tendra problemas en darse cuenta de que es l el que se encuentra privado al no tener orgasmos. l tendra la habilidad de recordar que a menudo sus parejas tuvieron orgasmos mltiples (como he notado anteriormente), para nada un cuadro de privacin sexual. Por estas razones, no puedo evitar la conclusin de que las confrontaciones de Kaplan deben tener el efecto de intensificar an ms la preocupacin que sufre el eyaculador retardado. (Como yo he indicado, ella no reporta ndices de xito con este desorden. Kaplan [1979 p. xvi] slo hace una publicitada referencia de ndices de resultados, reportando un ndice provisional que combina los ndices de personas que dejaron el tratamiento y de fracasos del 30% para todas las condiciones tratadas en su establecimiento, lejos el ndice ms alto reportado en la literatura.) Efectos de la estrategia estndar: Una mirada alternativa Mi modo de entender como la estrategia estndar (de demanda) funciona con la eyaculacin retardada, cuando lo hace, es verla como un acomodamiento a la necesidad del eyaculador retardado de estimulacin dura y fuerte. A la inversa de muchos eyaculadores prematuros cuyos penes son exquisitamente sensibles al tacto, el pene del eyaculador retardado es insensible. En el caso de Kaplan, discutido anteriormente, el pene del paciente se encontraba severamente entumecido por una herida en la espina dorsal. Su esposa usaba un guante de cuero spero para masturbarlo y el se masturbaba utilizando una toalla. De manera similar, en el eyaculador retardado intacto, el entumecimiento del pene se soluciona con una estimulacin rpida y fuerte. Mi interpretacin no parece explicar por qu, al menos en otros centros de tratamiento, una sola experiencia de orgasmo coital o incluso, como Masters y Johnson reportan, la experiencia de algo de la eyaculacin entrando en la vagina puede resultar en una facilidad para el orgasmo coital en lo sucesivo. Nuestros casos no han mostrado esta receptividad a todo o nada. El primer orgasmo coital no ha conducido, por s mismo, a cambios dramticos. (De modo similar, Kaplan, 1974, pp. 332-334, reporta ambos resultados estables e inestables.) Esto tambin se aplica al vaginismo en nuestra

poblacin: slo hemos visto casos de vaginismo intermitente, de modo que no haba hechizo que romper. En este modelo de tratamiento, no se hace distincin entre la eyaculacin retardada y la anorgasmia masturbatoria, lo cual hace a los resultados difciles de evaluar. Mi suposicin es que los resultados estables son ms probables con la anorgasmia masturbatoria, siendo anlogo a la diferencia de pronstico entre anorgasmia femenina coital y primaria (para la mujer con anorgasmia primaria, experimentar un orgasmo puede marcar un cambio cualitativo.) Cuando el tratamiento de la eyaculacin retardada de hecho tiene un resultado a todo o nada, parece de hecho como si el hechizo se hubiera roto, confirmando directamente la concepcin de la eyaculacin retardada como reflejo inhibido. Mi interpretacin alternativa es que lo que se rompe no es el hechizo sino un set. El set sexual del eyaculador retardado consiste en satisfacer a la pareja. En la estrategia recomendada por Masters y Johnson y por Kaplan, la pareja es ayudada a superar su temor de que no hay nada que se pueda hacer por l. Ella es sacada de su retirada y transformada en una pareja resuelta y agresiva, dispuesta a dar sin importar cun poco reafirmante esto resulte para ella. El resultado es que lo que yo he caracterizado como el entumecimiento como respuesta del eyaculador retardado a su pareja es superado, aunque no podemos decir a partir de los reportes publicados sobre los resultados de este enfoque si el coito o los orgasmo coitales se vuelven tan excitantes para l como los orgasmos masturbatorios y si el toque de la pareja llega a rivalizar con el del paciente mismo. Una seria desventaja de este enfoque aparece en el paciente para el cual falla. Cuando es exitoso deshace la compulsin opresiva del paciente por satisfacer a su pareja. Cuando falla, parece probable que su efecto sea reforzar esta compulsin. La creencia propia del paciente de que l debera estar teniendo orgasmos coitales ha sido ahora sostenida no slo por la autoridad del terapeuta, sino tambin por la que creencia de que su pareja est ahora haciendo todo lo humanamente posible por l. Como resultado, el se siente con an menos derecho de sentirse usado y si llegara a tener un orgasmo coital quedara mucho ms convencido de que este pertenece a su pareja y no a l mismo. Sera el premio que ella ha trabajado tan duramente para lograr y que el le debe por sus esfuerzos. Aunque no discutir la estrategia para tratar la eyaculacin retardada de los noterapeutas sexuales (non-sex therapists strategy) porque no hay una estrategia especfica para la eyaculacin retardada, desde mi posicin estratgica o ventajosa no hay mucha diferencia entre el enfoque de la terapia psicodinmica y el enfoque de la terapia conductal para el tratamiento. La aversin inconsciente del paciente al orgasmo coital es tratada como irracional o sin fundamentos. La estrategia de Contra-circunvalacin Como yo lo veo, el eyaculador retardado no slo no debera tener orgasmos coitales, el tampoco debera tener una ereccin. El modelo funcionalista hace que tal formulacin suene extraa slo porque el fenmeno de funcionar con excitacin ertica inadecuada ha sido conceptualmente pasado por alto aunque sea familiar a todos. El enfoque de la terapia sexual estndar empieza con la suposicin de que el paciente con eyaculacin retardada no experimenta ansiedad en la actuacin. Esto es porque se cree que su ansiedad est asociada con tener orgasmos coitales en lugar de estar asociada con no tenerlos. Si aquellos que usan el enfoque estndar llegaran a ver al

eyaculador retardado como no excitado y como llevado por la compulsin de la actuacin, ellos difcilmente utilizaran su estrategia actual. Es ms probable que utilizaran una estrategia como la que Masters y Johnson usan para tratar la anorgasmia coital femenina. En el tratamiento de la anorgasmia coital femenina, el objetivo de Masters y Johnson es entrenar a la mujer para que este en control de su contexto sexual. Durante la penetracin en la posicin en que la mujer se encuentra con las piernas abiertas, el hombre debe permanecer pasivo mientras que ella meditativamente regula las embestidas, aprendiendo a prestar mucha atencin a sus propias sensaciones y a no encargarse de su pareja. Ella aprende, en efecto, a tomar posesin, no slo de su cuerpo, como se a expresado a veces, sino tambin a tomar posesin de la relacin sexual. Sin embargo, esto puede ser difcil de alcanzar con parejas cuya relacin de comunicacin no alcanza los estndares de Masters y Johnson. La mujer no puede ocultar su inseguridad acerca de ignorar a su pareja, y el hombre juega el rol pasivo slo en el sentido de ganar tiempo. En tales parejas, estas tensiones no pueden ser superadas. Tales parejas pueden sin embargo alcanzar el mismo objetivo tornando a lo que yo llamo contra-circunvalacin, una tcnica expresiva en la que la mujer es ayudada a verbalizar sus preocupaciones acerca de la impaciencia de su pareja. Sin embargo, una mera tcnica expresiva al estilo de la bioenergtica o la terapia Gestalt es de valor limitado a menos que las preocupaciones de la mujer sean validadas, esto es, a menos que sea ayudada a sentirse con derecho a ellas en virtud de reconocer que sus preocupaciones son vlidas. Esto no es para nada difcil de lograr porque el terapeuta siempre tiene la eleccin de escoger o su sensibilidad (que resulta de la experiencia infantil, trauma reciente, culpa, inhibicin de la seguridad en s misma, etc.) o razones externas que comprometen su sensibilidad. En el caso recientemente mencionado en el que una mujer pueda estar preocupada acerca de la impaciencia de su pareja, el terapeuta podra demostrar que la pareja estaba en realidad impaciente y que esa impaciencia era el resultado de, tal vez, el miedo a ser rechazado y a perder su ereccin si el era demasiado pasivo. El hecho de que sus reacciones sean validadas es una forma de reconocimiento que ayuda a dar a la mujer una manera de sentirse ms como si sus encuentros sexuales fueran para ella. Tal estrategia de contra-circunvalacin comporta la posibilidad de precipitar una terapia interminable e inconclusa. Sin embargo, yo discutir que esto slo ocurre cuando un enfoque expresivo o revelador tiene el mismo objetivo que un enfoque de circunvalacin, esto es, extinguir los sentimientos negativos. Por lo tanto, la eyaculacin retardada puede ser vista como el producto de un rechazo inconsciente a eyacular (como lo expreso un consultor annimo de un diario en respuesta a un manuscrito entregado por uno de mis colegas). La implicacin es que esta es una respuesta inapropiada e incluso que es reprimida porque es inapropiada. Sin embargo, como yo lo veo, el paciente debe ser ayudado a realizar un consciente rechazo a eyacular. El intento de conseguir que el paciente se rinda y deje de lado ese rechazo es lo que puede resultar en una interminable o por lo menos extensiva terapia reveladora. Caso 3: Una ilustracin de contra-circunvalacin Es un hecho afortunado el que la mayora de nuestros casos de eyaculacin retardada hayan sido tratados en terapia sexual de trabajo con el cuerpo, ya que esta modalidad hace posible los reportes inmediatos del terapeuta de trabajo con el cuerpo, quien sirve como observador

participante. Esto crea una oportunidad nica de estudiar y experimentar con el sntoma en vivo, lo cual en parte explica lo que quiera que nuestras explicaciones de los sntomas sexuales y nuestro modelo de tratamiento tengan de nicos. Tambin se hace posible una presentacin del caso mucho ms detallada de la que es posible realizar basndose en protocolos del tratamiento de las parejas. [El prrafo siguiente es una traduccin literal palabra por palabra del texto en ingls. Es tan ilegible este idioma como lo es al traducirlo. ] Exclusivo de nuestro centro, es ahora rara vez usado incluso por nosotros (por razones externas a la terapia misma). Es una revisin de el programa de pareja sustituta de Masters y Johnson en el cual el concepto de pareja sustituta es desechado a favor del uso de miembros para-profesionales del equipo quienes funcionan como coterapeutas durante las sesiones de terapia y como terapeutas de trabajo con el cuerpo en sesiones comparables a aquellas en las que las parejas llevan a cabo sus tareas (para mayores detalles de procedimiento, ver Williams, 1978; Apfelbaum, 1984). La aplicacin de esta estrategia a la eyaculacin retardada puede ser rpidamente ilustrada por el caso de un arquitecto canadiense, de treinta y seis aos, quien requiri la terapia de trabajo corporal la segunda vez que su esposa se lo pidi. (Aunque ella era ciudadana norteamericana, un problema legal sobresaliente haca riesgoso que ella entrara nuevamente a los Estados Unidos, adems de lo cual ella tena preocupaciones acerca de la confidencialidad que hacan difcil para ella obtener terapia sexual de pareja en su rea. En su contacto telefnico con nosotros, ella se quej de que su marido estaba apagado, una percepcin nica en mi experiencia para la pareja de un eyaculador retardado. l dijo que se apagaba gradualmente durante la penetracin pero que continuaba en la esperanza de excitarse nuevamente, aunque nunca lo lograba. l describi la tpica ereccin automtica del eyaculador retardado, mencionando que una vez cuando el fue hospitalizado despus de un accidente deportivo, l era atormentado por tener erecciones mientras era higienizado por las enfermeras. Sin importar la estratagema que probara, l era incapaz de evitar tener erecciones continuas durante este proceso. Sin embargo, el dijo que en todos los otros casos el estaba agradecido por sus erecciones constantes porque sus parejas nunca haban sabido cun apagado estaba. l haba ledo la primera edicin de El Manual Ilustrado de Terapia Sexual de Kaplan (1975; segunda edicin, 1987) y haba perfeccionado la maniobra puente con su esposa. Utilizndola, l fue capaz de alcanzar orgasmos coitales alrededor del cincuenta por ciento de las veces, pero lo encontraba tedioso y poco gratificante. Aunque este paciente fue slo visto durante una semana de terapia de trabajo corporal, el aprendi rpidamente la contra-circunvalacin. El se sinti liberado en forma inusual y repentina cuando fue entrenado para expresar los componentes de su ansiedad en la actuacin mientras era acariciado por el terapeuta de terapia corporal. El se pona eufrico -y esto se converta en excitacin sexual- cuando el le dijo a ella como odiaba al sexo, como le pareca una ordala, un trabajo, como el slo tena que soportarlo y cuan temeroso estaba de que la terapeuta corporal se sintiera insultada porque el expresara esos sentimientos. Esta es la clase de punto de inflexin que nosotros buscamos. De esto puede resultar una nueva comprensin (insight), una comprensin corporal tanto como cognitiva, acerca de lo que ha estado apagando al paciente y de lo que lo encender nuevamente. La comprensin que yo (Apfelbaum, 1985) he llamado el propulsor del ego (ego boost) (p. 450) necesaria para la excitacin sexual puede ser ms poderosamente generada

por la aceptacin de la pareja de los sentimientos negativos que por la promocin del sexo (sex hype) estndar que tiene el mismo objetivo. Cuando este punto es alcanzado, no es inusual para el paciente y para el terapeuta sentir que el trabajo ha sido hecho. En contraposicin, el xito de la estrategia estndar es mucho ms probable que sea experimentado como un hecho al azar, una casualidad y que aumente la ansiedad en la actuacin. Cuando el terapeuta de trabajo con el cuerpo continuaba con la estimulacin manual, el paciente se excitaba hablando de cuan poco lo estaba sintiendo y cuan frustrante iba a ser para ella, tanto como hablando de como las sensaciones elctricas iban y venan. l disfrutaba tanto de esto que no poda aguardar para tratarlo con su esposa y entonces regresaba a su hogar antes de que pudiramos ir ms all. El cuestionario de seguimiento con este caso fue ambiguo, pero yo ofrezco este caso slo como una breve ilustracin de nuestra estrategia antes de pasar a presentaciones ms extensivas de casos. Caso 4: un exitoso decurso del tratamiento Contexto Frank, veinte aos, estudiante universitario, se quejaba de ser incapaz de tener orgasmos coitales. l era inusualmente experimentado en materia sexual para su edad, habiendo tenido dos relaciones de dos aos y muchas otras ms breves. l se describi a s mismo como obsesionado por el sexo y dijo masturbarse frecuente y fcilmente (dos o tres veces por da), excitndose con fantasas extensas e intrincadas. Su fantasa principal era la ser un taxi boy (heterosexual) quien agresivamente violaba a las mujeres a pedido de ellas mismas. El estaba lo suficientemente preocupado acerca de no tener orgasmos coitales como para haber investigado la inseminacin artificial ya que su problema continu durante su matrimonio. Sin embargo, luego de varias horas de anlisis se volvi claro que su queja primaria era que la realidad de sus experiencias sexuales nunca encajaba con sus fantasas. Aunque esto no es en s mismo inusual, era claro que Frank derivaba muy poca satisfaccin de sus encuentros sexuales. Ms an su continua frustracin sexual y sus omnipresentes fantasas sexuales estaban amenazando seriamente su habilidad para concentrarse, haciendo peligrar su beca y haciendo necesario para l considerar la interrupcin del plan de carrera que haba planeado. l estaba completamente dedicado a su campo de estudio y no tena historia de inhibiciones laborales previas. l contacto sexual con las mujeres era para l una prueba de masculinidad y un modo de satisfacerlas, pero la masturbacin era mucho ms disfrutable. l era capaz de alcanzar el orgasmo con su pareja mediante la estimulacin manual, pero slo si poda recordar sus fantasas. Sin embargo, l encontraba difcil mantener una fantasa en presencia de su pareja y cuando alcanzaba el orgasmo de esta manera, no pareca haber valido el esfuerzo. El no haba experimentado felacin y su falta de inters en esta pareca consistente con ser un agresivo miembro flico de la pareja en sus fantasas. Su rol sexual real era, en sus fantasas, la forma comprometida de la pasividad representada por ser agresivo a pedido. Una clave de esto fue su reporte de que todas sus parejas alcanzaban el orgasmo con facilidad. Aparentemente ellas eran firmes y libres para controlar los contactos sexuales con l. Su recuento tambin sugera que ellas alentaban la penetracin coital largamente sostenida por la que Frank se inclinaba. l admiti

avergonzado que frecuentemente se le deca que era un gran amante, y esto pareca estar basado exclusivamente en su enfoque prctico y funcional de la penetracin y sus erecciones confiables y sostenidas. l era, como pareja, alguien que poda ser fcilmente controlado e ignorado en forma segura. Su perfil era blanco de clase media, estable, suburbano y sexualmente liberal. Ambos padres eran alcohlicos, aunque esto aparentemente no interfera con sus deberes y estaba puesto por fuera de su crculo social. El se vea a s mismo como el consejero sexual de su hermana cinco aos menor, quien, el contaba orgulloso era ya sexualmente activa y experimentada. l estaba en tratamiento psicoteraputico de una vez por semana haca un ao y reportaba que aunque tena mayor entendimiento de sus problemas nada haba cambiado. El entendimiento era que el tema perder el control y que era incapaz de brindar. Hallazgos iniciales del tratamiento Frank no tena actualmente pareja y deba realizar un viaje de 400 millas desde el campus hasta su casa lo que limitaba la disponibilidad de una compaera. Aunque las cifras mucho ms altas de la terapia de trabajo con el cuerpo comparadas con la terapia de pareja lo ponan bajo la presin de tener que llegar a un acuerdo con una pareja, l era incapaz de lograr esto. Le ofrecimos reducir la tarifa a cambio de que viera a un terapeuta en entrenamiento y l lo acepto. l era visto en sesiones semanales, una prctica que subsecuentemente discontinuamos. l fue uno de los pacientes que nos convenci de que las sesiones diarias podan haber acortado el tratamiento a tal vez un tercio de las diez y ocho sesiones en las que l fue visto. El senta temor de ver a una reemplazante pero fue de alguna manera reasegurado cuando se le dijo que no se trataba de una reemplazante sino de una terapeuta de trabajo corporal quien trabajaba como coterapeuta y terapeuta de revisin conmigo, y que trabajbamos de a una sesin por mes ms que sobre la base de un nmero fijo de sesiones. Fue aparente a partir de la primera sesin de trabajo con el cuerpo que, como Frank haba reportado, el tena erecciones automticas que como yo he sugerido son caractersticas de la eyaculacin retardada. Mientras que las erecciones completas que duren ms de media hora son extraas, las erecciones de Frank duraban dos de las dos horas y medias de sesin. La terapeuta de trabajo con el cuerpo report que no fue sino hasta la dcima sesin que ella vio el pene de Frank en estado flccido. Como Frank haba previamente reportado, su nivel de excitacin era totalmente desmedido con respecto al funcionamiento de su fase de excitacin. l deca no sentir nada y que su pene estaba entumecido. Esto fue corroborado por la forma en que la terapeuta se senta ella deca sentirse aburrida y sin objetivo. Tal vez porque ste era su primer caso y tambin porque era an temprano en el desarrollo de nuestro modelo de tratamiento, nos permitimos jugar con la idea de la penetracin, un evento infrecuente en cualquier enfoque de la terapia sexual con reemplazantes (Apfelbaum, 1984) y uno que no slo ocurre rara vez en la terapia de trabajo con el cuerpo, sino que tampoco ha sido realizado por ms de unos pocos minutos. Ms an , dado nuestro actual entendimiento de la eyaculacin retardada, es claro que aunque el sntoma es ms notable en coito, este desorden del deseo especfico de la pareja puede slo ser tratado por fuera del coito, como este caso lo har evidente.

Cuando la terapeuta de trabajo con el cuerpo se sinti excitada, decidi tomar la opcin anteriormente acordada de penetracin. Como nos dimos cuenta ms tarde, ella respondi de la misma manera que las parejas porque se sinti aliviada del estrs de la tensin de Frank, slo para descubrir en la sesin de revisin que Frank no lo disfrut y que ms an el se recriminaba a s mismo no haber estado tan excitado como lo estaba ella. A pesar de esto la penetracin continu por casi dos horas. El resultado de tal funcionamiento prematuro ha tpicamente sido la prolongacin del tratamiento (poniendo en duda la cuestin de la ampliamente difundida creencia en el efecto aliviador del xito en la actuacin). Este hecho es otro indicador de que nuestro tratamiento de este caso representa un modelo temprano. La necesidad de un foco en el nivel de excitacin Para mantener el tratamiento en forma breve, hemos encontrado necesario monitorear de cerca el nivel de excitacin del paciente y convertirlo en el foco de nuestros esfuerzos. Eventualmente se hizo evidente para nosotros que es fcil hacer demasiado trabajo corporal, esto es, sobrepasar lo que el paciente puede abarcar y llevarlo a funcionar con relativa autonoma de sus sentimientos. Masters y Johnson ha sealado ya que esto puede suceder fcilmente con las mujeres (ver la discusin anterior). Con este reconocimiento, nos hemos centrado cada vez ms en eventos que ocurren tempranamente en el trabajo corporal y, como yo he notado, ahora rara vez encontramos necesaria la penetracin. Frank fue un caso claro en cuestin. Nosotros encontramos que cuando l estaba involucrado en el coito, l se senta aislado, pasivo, e imposibilitado. En este punto, Frank invocaba las interpretaciones que le haban sido dadas en su anterior terapia: estas ideas eran que el necesitaba aprender a perder el control y a estar ms dispuesto a brindar. Nosotros sealamos que l se condenaba a s mismo con estas interpretaciones mientras que, en realidad, l estaba siendo dejado fuera por la terapeuta desde el momento en que ella se desentendi de l por encontrarse en su propio estado de excitacin sexual. l se criticaba a s mismo ms que criticarla a ella. En la sesin de revisin conmigo y con Frank que sigui al coito, la terapeuta de trabajo con el cuerpo report sentirse sorprendida por haber perdido la cuenta de cuan excitado estaba Frank. Ella dijo que ella slo se fue de una forma que ella nunca pens posible para ella misma. Ella haba conseguido esto de muchos hombres pero nunca haba pensado que pudiera llegar a ser una opresora como ella misma lo expreso. Este fue un clmax para Frank, al sugerirle a l que al menos parte de su problema era que daba demasiado, y que, en contraste con sus parejas, el no estaba en control para nada. Comenz a cerrar en l la idea de que el no tena forma de retirarse en sus propias sensaciones como lo haba hecho la terapeuta y como lo hacan sus parejas. Yo seal que esta dependencia en la respuesta de la pareja ofreca un incrementado potencial para la intimidad, pero que para que este potencial pudiera realizarse, l necesitara desarrollar habilidades de comunicacin sin las cuales otros podan arreglrselas. Inadecuacin del modelo de reflejo Como he indicado, la estrategia generalmente aceptada con la eyaculacin retardada en terapia de pareja es incrementar la sensacin en forma forzosa y dirigida hacia el

objetivo. Esta estrategia es an ms difcil de aplicar en terapia de trabajo con el cuerpo que en terapia de pareja. Al igual que en los casos reportados por Masters y Johnson y por Kaplan, Frank necesito que sus parejas trabajaran duro en estimularlo manualmente para alcanzar el orgasmo. La terapeuta no tena deseos de hacer esto. Ella reporte que si ella se sintiera ms excitada, ella podra ponerse ms vigorosa al acariciar a Frank, pero como estaban las cosas, pareca generarle demasiado rechazo. La relacin pareca demasiado tensa y Frank ya pareca bajo demasiada presin. Mientras investigbamos la reaccin de ella en otras entrevistas de revisin, la terapeuta tambin se dio cuenta de que como estaban las cosas, trabajar en excitar fsicamente a Frank la hara sentirse usada. Esto fascin a Frank, y el le pregunt mucho acerca de eso. l nunca se haba sentido con derecho a sentirse usado, como haba sido recientemente demostrado por el incidente culminante en el que el haba sido, como nosotros lo expresramos, usado para sacar provecho por la terapeuta durante el coito. Nosotros usamos esta manera de describir lo que ella hizo por su valor chocante ya que l consideraba tal lenguaje moralista como, al menos, curioso. Sin embargo, este lenguaje le llegaba de una forma muy sentida. Si el haba sentido algo en sus contactos sexuales previos, habra sido sentirse usado, pero el no tena ninguna estructura cognitiva para acomodar tal sentimiento. Esto apareja la pregunta acerca de si la pareja durante la terapia sexual de pareja debe ser alentada a tomar el riesgo de ser vista como rechazante, un riesgo que la terapeuta puede tomar porque es probable que sus respuestas se vean como teniendo alguna explicacin clnica. La estrategia de demanda utilizada con las parejas en el enfoque estndar de la eyaculacin retardada requiere ms subordinacin de las necesidades de la pareja que el tratamiento de cualquier otro desorden sexual. Ella debe estimular al paciente en forma agresiva, manual u oral, hasta que el se encuentre cercano a no poder evitar el orgasmo. Esto tpicamente requiere una aplicacin a la tarea fuerte, prolongada e ininterrumpida, seguida de una rpida intromisin tambin ejecutada por la pareja. Por lo tanto, es en el captulo de Kaplan (1974) sobre la eyaculacin retardada que ella hace surgir el problema del efecto sobre la pareja al requerrsele, como Kaplan lo expresa, que sirva a su esposo. Kaplan advierte que esto puede ser demasiado pedir a la pareja a menos que la relacin sea lo suficientemente buena:
Si la mujer es lo suficientemente madura como para soportar la frustracin temporaria si hostilidad, y si la relacin de la pareja es lo suficientemente buena como para que su generosidad sea psicolgicamente gratificante, el tratamiento puede proceder sin obstculos bajo estas condiciones. Sin embargo, los conflictos intrapsquicos de la esposa y la consecuente discordia marital pueden ser evocados por la progresiva mejora del hombre y el hecho de que se requiera de ella que sirva a su marido.

Generosidad puede no ser el trmino ms adecuado para el espritu en el que la pareja lleva a cabo su asignatura. Ella difcilmente puede evitar sentirse obligada a cumplir. La alternativa es sacrificar las chances del paciente de superar su sntoma. Smese a esto el hecho de que la pareja es usualmente la que lleva al hombre al tratamiento, y tendremos lo que es lo mismo que una obligacin contractual para ella. Esto no quiere decir que la pareja necesariamente resienta esta obligacin, al menos al comienzo. Sin embargo, recurdese que la mayora de las parejas en la muestra de Masters y Johnson experimentaron una sensacin real de rechazo personal y un nivel de frustracin ms all de la comprensin. Algunas eran rechazadas por sus maridos por no

ser atractivas fsicamente, pero probablemente la mayora de ellas interpretara la falta de receptividad del marido como rechazo. (A la inversa de la terapeuta y el paciente mismo, la pareja no puede evitar reconocer que el eyaculador retardado no es excitado por ella.) Esta estrategia de tratamiento depende de que la pareja sea lo suficientemente madura, como lo expresa Kaplan y de que la relacin de la pareja sea lo suficientemente buena como para que la pareja pueda soportar ms frustracin y sentimientos de rechazo. Ms que esto, depende de la habilidad de la pareja no slo para tolerar tales sentimientos sino tambin para no comunicarlos indebidamente a travs de la forma en como estimula al paciente. Es fcil imaginarla a ella siendo demasiado agresiva o no siendo para nada agresiva. Todava ms, an cuando ella tenga xito, ella estar modelando escrupulosidad para el paciente, un desafortunado refuerzo de su filosofa de sexo como trabajo. En cuanto a las virtudes de una estrategia de no demanda, Masters y Johnson mismos han escrito el texto. Por lo tanto, la terapeuta de trabajo con el cuerpo idealmente modelar una resistencia ms que una sumisin a las demandas sexuales y esto sera mi objetivo con la pareja del paciente tambin. Ella puede ser ayudada a expresar sus quejas acerca de la falta de receptividad y entusiasmo del paciente. El luego puede ser ayudado a dar su visin del asunto pero lo hago todo por ti algo de lo que ella sin dudas nunca se percat y sobre lo que luego insistir en que no era lo que ella quera. De esta forma el juego compulsivo de ambos empezar a romperse. Excitacin psicognica Para regresar al caso, cuando la terapeuta dijo primeramente que ella se encontraba reticente a realizar la estimulacin manual, Frank estaba incrdulo. Al principio pens que se trataba de una pose o de un truco, pero cuando l decidi que se trataba de una reaccin que ella estaba teniendo de veras, l la acus a ella de ser incapaz de brindar. Esto le dio a el la oportunidad de verla a ella tenindoselas que arreglar con la misma acusacin que le haba sido espetada a l por una de sus parejas y que haba sido tomada como interpretacin por su terapeuta previo. Para su sorpresa, la terapeuta respondi que ella no saba por qu el quera que ella lo acariciara tan vigorosamente, aunque ella poda entenderlo intlelctualmente. Para condensar esta discusin: Frank reconoci que l no saba que uno necesitara razones para hacer cosas y que l haba simplemente hecho lo que se supona que el hiciera. La terapeuta fue entonces capaz de decir que ella encontraba poco a lo que responder en Frank y que si ella no hubiera sabido que el estaba obseso con el sexo, ella hubiese pensado que l no tena ningn inters en el mismo. Esto pareci liberar a Frank para ser crtico de la terapeuta por primera vez. l le dijo que ella simplemente no lo excitaba, y entonces el sbitamente sinti una surgimiento de sentimiento sexual. Este fue el punto de inflexin en el caso. De modo similar al punto de inflexin que yo not en el caso 3, ste era un ejemplo de excitacin por el contracircunvalacin. Al principio, Frank se sinti molesto por esto. l se lo report a la terapeuta en el momento y a ambos de nosotros en la sesin de revisin con algo de vergenza al pensar que deba ser anormal sentirse excitado por una queja, especialmente por la queja de no sentirse excitado. Nosotros le aseguramos que esto era de ocurrencia familiar para nosotros y lo alentamos a seguir en esta direccin. En este punto, el reporte ms sensacin en su pene, aunque esto pronto desapareci cuando el reaccion con renovada ansiedad en la actuacin. El luego reaccion con

desaliento y nosotros lo ayudamos a articularlo con nuestra tcnica de construccin de guin. El paciente es instruido para que revise su experiencia con el terapeuta de trabajo corporal y ambos luego construyen una lista de enunciados que l puede subsecuentemente usar para identificar y hacer contacto con lo que l est experimentando. La lista de Frank inclua lneas tales como temo sentirme sin esperanza, temo que exista algo que este realmente mal en mi. temo que vayas a renunciar a mi, y, de un tono distinto, Simplemente no se lo que quieres. Al reaccionar cuando deca estas lneas, especialmente la primera, Frank volva a experimentar sentimientos sexuales (para ejemplos ms detallados, ver Apfelbaum, 1984). Simultneamente, Frank no volva a tener su ereccin automtica, y rara vez apareci en las sesiones siguientes. Descubriendo la ansiedad residual en la actuacin Durante este perodo, signos de tensin plvica fueron notados los cuales estaban relacionados con lo que Frank estaba experimentando. l y la terapeuta localizaron tensin en su msculo pubeococcgeo lo que luego le record dificultades pasadas para orinar en los baos pblicos de hombres. Aunque Frank se encontraba ahora notablemente ms relajado, el an no alcanzaba el orgasmo, nuestro objetivo en la estimulacin genital. l luego report que su fantasa masturbatoria haba cambiado: en lugar de que se le pagara por violar a las mujeres, ellas ahora le pagaban por llevar a cabo coito [female-superior (no pude determinar si el adjetivo refiere a la posicin o al papel dominante de la mujer)] Era igualmente agresivo, pero ellas realizaban la mayor parte del movimiento. l revel que haba empezado a tratar de hacer desaparecer a las mujeres de sus fantasas e intentado llevar a la terapeuta dentro de la fantasa justo antes del orgasmo en la esperanza de asociarla con sentimientos erticos. Una tarea de queja Nosotros nos sentimos afortunados porque en la tarea autoimpuesta de Frank nos tropezamos con un elemento clave: l todava senta que dependa de l generar sentimientos erticos. Le dijimos que este sentimiento de responsabilidad era el ltimo escondite de su ansiedad en la actuacin y le asignamos una tarea de queja para llevar a cabo durante las caricias genitales. Mientras tenan lugar, sera su responsabilidad no excitarse y quejarse acerca de lo que la terapeuta estaba haciendo. El encontr que se diverta diciendo: No estoy sintiendo nada. Cuando la terapeuta le responda en broma: Bueno, lo estoy haciendo lo mejor que puedo l se senta cerca del orgasmo, pero slo lo alcanzaba cuando l deca: Esto realmente se siente mecnico. ste fue el nico orgasmo de Frank durante el perodo del tratamiento. Aunque este puede ser un evento menor si la estrategia estndar fuera usada, lo que aconteci en esta oportunidad fue un orgasmo espontneo, esto es, algo que ocurri sin caricias fuertes y deliberadas, algo que Frank no haba experimentado con una pareja anteriormente. Con esta experiencia de orgasmo, todo el enfoque del tratamiento fue reforzado e internalizado. La extensin a una pareja era de esperarse ya que este orgasmo tena sentido para Frank. l poda ver fcilmente lo que haba sido excitante de su experiencia con la terapeuta.

En contraposicin, yo no esperara la extensin de un orgasmo accidental. Por lo tanto, si Frank hubiese tenido un orgasmo coital durante el episodio de coito con su terapeuta, yo no esperara que esto afectara su receptividad sexual con otras parejas o, para el caso, con la terapeuta misma. Nada hubiese pasado que afectara su set sexual. Sin importar la fuente de estimulacin, lo que se necesita es un orgasmo espontneo, esto es, uno que ocurra como resultado de un pico de excitacin ms que de la estimulacin local prolongada e intensa. Esto es lo que probablemente se haga extensivo a los orgasmos coitales, como ocurri en el caso de Frank. La especificidad coital de la eyaculacin retardada no es dinmicamente significativa; lo que s es dinmicamente significativo es la insensibilidad del eyaculador retardado al tacto de la pareja en oposicin al propio. En la prxima sesin, Frank intent repetir la serie de eventos que lo llevaron al orgasmo, pero, como sucede a menudo, se haba vuelto una formula, y, para desilusin de Frank, ni l ni la terapeuta se sintieron excitados. l luego pas por un retroceso en lo financiero y se vio obligado a interrumpir el tratamiento. El alcoholismo le haba costado el empleo a su padre quien haba tomado los ahorros de Frank como prstamo a corto plazo para iniciar un negocio. ste fall y Frank no pudo afrontar el tratamiento ni la universidad. Efectos del tratamiento Yo vi a Frank nuevamente hace cinco aos. l se encontraba entonces en el ltimo ao de la universidad y reportaba que aunque su obsesin sexual ya no interfera con su trabajo, sus experiencias sexuales haban sido satisfactorias slo en parte. l reportaba entonces ser capaz de tener una ereccin sin asumir que esto implicara tener que darse a la penetracin y tambin era capaz, al menos a veces, de detener la accin cuando se senta fuera de contacto. l pareca retener la conciencia de su dependencia de la estimulacin psicognica y reportaba ser capaz de decirle a su pareja cuando estaba apagado. l deca tener orgasmos fcilmente cuando estaba excitado, aunque esto no se daba a menudo. Es difcil evaluar esta declaracin ya que Frank saba que era lo que yo quera escuchar, y el era esencialmente la misma persona, alguien cuyo primer impulso era satisfacer al otro. Para tal persona, cambiar parejas puede ser una solucin, y era claro que Frank haba realizado una eleccin realmente inspirada. Aparentemente, se haba alejado inconscientemente de las actoras entusiastas que hubieran reforzado sus compulsiones sexuales y, en cambio, tena una relacin de tres aos con una mujer que no era coitalmente orgsmica. Esto lo ayudo a revertir su orden de prioridades, pero l encontr que hacia el final de esa relacin el no quera tener orgasmos coitales, aunque era menos reticente a tener orgasmos extravaginales. l se senta perturbado con respecto a no querer orgasmos coitales, y era por esta razn que quera retomar la terapia de trabajo con el cuerpo. Sin embargo, yo pens que lo que l necesitaba era reaseguramiento y una redefinicin del problema. Miedo de ser explotador Teniendo en cuenta que lo que hace a un eyaculador retardado es el tener que tener orgasmos coitales, mi estrategia fue ayudar a Frank a permanecer en su reticencia en lugar de ayudarlo a superarla. Fiel a su estilo, Frank pensaba que l no deba sentir esta reticencia, considerando poco masculino el ser tan miedoso y tonto, as como tambin el

sentir que estaba utilizando a su pareja si ella no era igualmente orgsmica, ya que ella le haba asegurado que ella disfrutaba cuando el tena orgasmos coitales. Dadas nuestras normas sexuales, es muy fcil para el clnico compartir la preocupacin de Frank y creer que l debe ser ayudado a superar su ambivalencia. Sin embargo, de acuerdo con mi concepcin acerca de la patognesis de la eyaculacin retardada, mi expectativa es que una intervencin de este tipo hubiera conducido a una recurrencia de la eyaculacin retardada de Frank. Yo lo felicit por ser capaz de reconocer su ambivalencia acerca de tener orgasmos coitales ya que el experimentar del sexo como explotacin poda en ese momento (la actual consciencia de abuso sexual estaba entonces faltando) hacer que uno se sintiera poco preparado. Le dije que yo crea que la eyaculacin retardada era creada por tener que negar y superar esa ambivalencia, y que cuando el sentimiento de ser explotador vuelve (desde la represin), regresa en forma concreta como el miedo de ensuciar o embarazar. Yo tambin suger que necesitar que su pareja tuviera orgasmos coitales reflejaba la inhabilidad del eyaculador retardado para tomar. Yo le record el clmax con la terapeuta de trabajo con el cuerpo en el cual dijimos que nosotros creamos que l haba sido usado por la terapeuta y suger que sobre esta base, la preocupacin de Frank poda ser cuando menos en parte iatrognica. l estuvo de acuerdo pero agreg que siempre se haba sentido usado y que difcilmente poda imaginar como poda ser de otra manera, an en sus fantasas masturbatorias. Ahora que l poda tener orgasmos coitales, l se preocupaba de que su pareja se sintiera usada de la misma forma que l se haba sentido, aunque ella pudiera no ser consciente de esto, o si ella era consciente, de que ella pudiera ser tan habilidosa como el lo haba sido para ocultarlo. Frank entonces se dio cuenta de que esta preocupacin se resolva en su preocupacin de que a ella tuviera que gustarle todo, de la misma forma que le haba ocurrido a l. Esto llam su atencin sobre la posibilidad de ayudarla a ella, o a una futura pareja, a sentirse ms libre de que algo le disguste, tal vez empezando por sentirse l mismo ms libre. Dos casos fracasados Caso 5: un dficit de la excitacin pasado por alto Dos casos que fracasaron son de inters. El primero es el de un paciente de veintitrs aos, soltero, que abandon la universidad y que manejaba un taxi en la parte oeste de la ciudad. l fue el nico eyaculador retardado que hemos visto que fanfarroneaba abiertamente acerca de sus erecciones sostenidas y de cuan capaz lo volvan como pareja sexual. Este fue un caso de terapia de trabajo con el cuerpo de una vez a la semana, un paciente que, como otros eyaculadores retardados, tuvo una ereccin en la primera sesin, pudo masturbarse fcilmente el tercer da, pero en contraposicin a otros, en el quinto da alcanz su primer orgasmo coital (l fue, al igual que Frank, un caso temprano). El luego concluy el tratamiento al sentir que no poda justificar el gasto de continuarlo. Su orgasmo coital puede ser considerado ms apropiadamente como un orgasmo accidental a partir del hecho de que los terapeutas no vieron ninguna evidencia de que el juego sexual [sexual set] del paciente hubiera cambiado en modo alguno. Fue una experiencia relativamente falta de disfrute, y la terapeuta crea que l nunca haba estado realmente excitado y que l haba sentido alivio de terminar antes de que su estado de

desconexin fuese percibido. Mi impresin es que tal xito en la actuacin es experimentado por el paciente como una casualidad que el teme que no ser capaz de repetir. Yo no he encontrado que esta buena experiencia nica sea aseguradora a menos que se vea acompaada de un incremento en el placer sexual. El paciente no ha vuelto. Ahora podramos tratar este caso de modo distinto, habiendo aprendido a resistir la presin de seguir adelante con el trabajo corporal cuando el paciente no est excitado. Sin embargo, esta puede ser una determinacin difcil de tomar y para que sea tomada efectivamente requiere de un equipo de coterapeutas experimentados. Caso 6: un fracaso al aliviar la ansiedad en la actuacin El segundo caso fracasado fue el de un hombre de cuarenta y tres, nunca casado, tutor en humanidades en una universidad britnica; l haba completado recientemente siete aos de anlisis. Como en el caso anterior, l estaba orgulloso de sus erecciones sostenidas (aunque no tan abiertamente), haba puesto avisos en revistas para swingers y mantena actualmente relaciones sexuales con ms de treinta mujeres. l encontraba, sin embargo, ms satisfactoria la masturbacin y nunca haba estado siquiera cerca de un orgasmo coital. l haba nicamente alcanzado orgasmos cuatro veces con una pareja, siempre con la misma, masturbndose y luego cambiando por sexo oral justo en el punto en que la eyaculacin era inevitable. l era un hombre muy urbano que hizo el memorable comentario, las chicas simplemente no tienen el toque (la comparacin establecida con respecto a l mismo, no con respecto a los hombres). Lo que ms pareca atraerle de las mujeres era la prolijidad, la limpieza, la tranquilidad y el decoro. l negaba que esto significara que l no vea a las mujeres como objetos sexuales. En las sesiones de terapia de trabajo corporal el era fro e impersonal, pero nuestros esfuerzos de hacerle ver esto fueron interpretados por el como un signo de que la terapeuta estaba insatisfecha. Se realiz con l un poco de trabajo de relajacin muscular, que condujo a algo ms de receptividad. l dijo que l nunca haba disfrutado la estimulacin manual de su pene, pero l lo atribua al uso de Albolene (nuestro lubricante genital preferido). Su estado a la defensiva continu y l se volvi difcil de controlar durante las sesiones de trabajo corporal. En oposicin a nuestro consejo, l mantena sus ojos cerrados cuando era acariciado y tambin realizaba movimientos de penetracin. Sin embargo, logramos ponerlo en contacto con algunos de los componentes de su sexualidad. l senta que penetrar a una mujer era como un sacrificio, como si l le diera a ella una parte de s mismo, pero al mismo tiempo era un honor que se le permitiera tal acto de caballerosidad. l tambin deca que tena miedo de que si alcanzaba el orgasmo, quedara bajo el dominio de una mujer. (Yo veo la presencia de este miedo como un sntoma de su bajo nivel de excitacin de cara a la presin que l senta al actuar; comprese con las fantasas de vagina dentada como reflejo de la experiencia de sentirse atrapado en el coito, discutidas anteriormente. ) l era capaz de reconocer, aparentemente por primera vez, que el no senta calidez proveniente de las mujeres y que deseaba ms ser abrazado que alcanzar el orgasmo. A pesar de la consecucin de estas ideas, perdimos el control de la terapia. La terapeuta se senta incapacitada y esto probo ser difcil de explicar apropiadamente al paciente. l se senta culpable y se alarm cuando, por primera vez, sus erecciones no fueron firmes. Cuando el tpico lmite de dos semanas lleg, el se sinti aliviado de tener un

pretexto para terminar. Aunque nosotros ramos cuidadosamente optimistas, lo alentamos a continuar, dicindole que su caso poda ser simplemente de largo plazo (tres o cuatro semanas). l no continu y, a pesar de su expresa intencin de regresar, probablemente no lo har. Yo no pienso que una terapeuta de trabajo corporal ms agresiva o l uso de la tcnica estndar de estimulacin manual vigorosa y rpida intromisin en la vagina hubiesen sido ms efectivos en este caso. l puede haber sido ms parecido a los relativamente conformes eyaculadores retardados no clnicos quienes han elaborado su sntoma en un estilo de vida y que, como yo especul anteriormente, pueden representar la mayora de los hombres con este desorden. Recomendaciones para el tratamiento Aunque se reporta que la eyaculacin retardada es relativamente difcil de tratar, esto parece ser un artefacto iatrognico. Es mi impresin, a partir de reportes ms informales de terapeutas tanto como de pacientes, muchos de los cuales me han contactado por telfono o por carta, que incluso la lectura de la edicin previa de este captulo ha resultado en un alivio del sntoma. Tpicamente es posible establecer las ideas bsicas en una hora o dos porque estas son ya familiares para el paciente el sencillamente no ha visto su relevancia o son instructivas de modo tal que inmediatamente encajan en la experiencia del paciente. Por ejemplo, estos pacientes asumen que cualquier hombre tiene orgasmos ms fcilmente y a menudo ms placenteramente en la masturbacin y tambin que cualquier hombre se excita ms con su propia mano que con la de su pareja. Por supuesto, esto tambin es una clave para el diagnstico. Si el paciente tiene tambin dificultades para ser orgsmico en la masturbacin, la eyaculacin retardada queda descartada, as como tambin una historia de ser coitalmente orgsmico. (como yo he sugerido, la anorgasmia coital masculina no tiene mayor sentido como entidad diagnstica cuando es especfica de un miembro de la pareja que l desorden erctil especfico de con una pareja determinada de la misma forma nadie diagnosticara anorgasmia coital femenina si esta es especfica con una pareja). Aunque algunos eyaculadores retardados saben que poseen erecciones inusualmente sostenidas porque sus parejas se los han dicho, la mayora piensa que las erecciones terminan con l orgasmo y que la nica razn por la cual otros hombres no tienen estas erecciones sostenidas es porque tienen orgasmos con sus parejas ms fcilmente. Ellos suelen asumir con facilidad que sus erecciones se ven relativamente entumecidas. l porque de que el orgasmo no sea alcanzado fcilmente cobra un nuevo sentido para ellos. Para aquellos eyaculadores retardados quienes han sido acusados por sus parejas de retener en forma hostil, y que son presentados con interpretaciones similares, constituye un alivio inmediato el saber que hay para ellos ms de lo que pensaban. Tambin debe quedar claro para el paciente que trabajar en generar orgasmos a travs de friccin fuerte pronto disminuir sus ganancias y que al evaluar su nivel de receptividad con una pareja, l debe tener constantemente en mente el contraste entre su experiencia orgsmica en masturbacin, en la cual poca friccin es suficiente para alcanzar el orgasmo. Esto supone introducir al paciente a la idea de que l es la clase de persona que necesita ser erticamente excitada antes de poder tener un orgasmo coital. Aunque l pueda

quejarse de que s est excitado, debera ser fcil para l reconocer cuanto ms excitado est en la masturbacin que con una pareja y, por supuesto que l es bien consciente de cuan montono se siente el coito. l puede entonces ser introducido a la prxima idea que es que l no se siente con derecho a criticar a su pareja (esto no es difcil de demostrar incluso al paciente con eyaculacin retardada quien comienza por confesar que siente rechazo hacia su pareja; despus de todo, qu se supone que est haciendo todava intentando tener orgasmos con ella?). El terapeuta puede entonces presentar la idea de que cualquiera puede sentirse dejado de lado, ignorado o incluso usado cuando est teniendo poco sexo mientras que su pareja es multiorgsmica. Como el paciente invariablemente espera ser tratado como si fuera anormal por no tener orgasmos coitales, esto puede resultar en un alivio inmediato. Es especialmente importante introducir la idea de que el paciente est tratando demasiado duramente de tener un orgasmo para su pareja. l necesita darse cuenta de que muchas mujeres son conscientes de que el no puede tener un orgasmo para su pareja, pero esta es una leccin difcil de aprender para los hombres porque todo el mundo simplemente asume que los hombres no necesitan aprenderla. Este punto es de especialmente importante porque muchos terapeutas sexuales y no, consideran al eyaculador retardado como alguien que retiene sus orgasmos. Nosotros sealamos que las mujeres que tienen el mismo problema (es decir, que son coitalmente anorgsmicas) nunca son consideradas de la misma forma. El habitual criterio conductal de resultado es especialmente inapropiado cuando es aplicado a este sndrome. Un criterio de resultado crucial es el alivio al hacer desaparecer el estigma de ser visto como hostil hacia las mujeres y sin disposicin para dar. Otro es el alivio al sentirse con derecho a experimentar monotona en el sexo. l reconocimiento de la orientacin autosexual es til en este sentido. Para algunos hombres, el sentirse libres de no querer tener orgasmos coitales se siente como un privilegio especial, pero la liberacin ms completa llega con el reconocimiento de que ellos tienen el derecho de esperar del sexo mucho ms de lo que han obtenido jams. De hecho, en este sentido, el caso 6 un hombre cuyo caso fue clasificado como fracaso tena una idea que es especialmente rara y reveladora para un eyaculador retardado. Esta fue el reconocimiento en la terapia de que l no senta calidez proveniente de las mujeres y que prefera ser abrazado que tener orgasmos coitales. l lo dijo como si estuviera confesando una culpa, pero si hubiramos podido convencerlo de tomar esta queja ms seriamente, como un deseo eminentemente vlido, y si el hubiera sido capaz de actuar sobre este deseo, bien podramos haberlo considerado nuestro caso ms exitoso. En otras palabras, es difcil divorciar el criterio de resultado del marco diagnstico y teraputico en general. Si la eyaculacin retardada es vista simplemente como la anorgsmia coital masculina el resultado se mide en trminos de orgasmos coitales, entonces mi propia taza de xito no puede ser medida porque no es ste el objetivo del tratamiento. Si la eyaculacin retardada es vista como un desorden del deseo, o incluso, de la intimidad, entonces el criterio es menos fcil de especificar, aunque dado ese criterio, las fallas son raras, incluso en la breve consulta que es todo lo que el paciente con eyaculacin retardada est motivado para realizar. Conclusiones

La eyaculacin retardada es pensada como difcil de tratar porque, de manera nica entre los desrdenes sexuales, las interpretaciones estndar no han sido revisadas y reflejan an pensamiento psicodinmico temprano. El eyaculador retardado es visto como hostil y retentivo; su inhabilidad para tener orgasmos, como un rechazo que debe superarse agresivamente con terapia sexual. Lo que debera alertar a los terapeutas respecto de lo inadecuado de sus interpretaciones es el bien conocido hecho de que eyaculador retardado no tiene una mera dificultad para alcanzar el orgasmo en coito; su anorgasmia coital es absoluta. An una nica experiencia de orgasmo coital en el decurso del tratamiento es un quiebre maysculo. Es difcil pensar en un acto hostil llevado a cabo de manera tan inquebrantable. Desde mi punto de vista, lo que explica esta consistencia es simplemente que el eyaculador retardado nunca se encuentra lo suficientemente excitado como para alcanzar el orgasmo en coito. Es esta la misma consistencia exhibida por las mujeres que son coitalmente anorgsmicas. Sin embargo, la falta total de orgasmo coital masculino es explicada desde el punto de vista estndar con una segunda explicacin, que la eyacualcin retardada es una inhibicin del reflejo. Al poner estas explicaciones juntas parecera que el eyaculador retardado se rehusa a ser coitalmente orgsmico (la explicacin dinmica), evidentemente pasando por alto que l no puede tener orgasmos coitales incluso se cambia de opinin (la explicacin del reflejo). Yo propongo que ambas explicaciones coexisten sin ningn intento de reconciliarlas porque ambas justifican atacando agresivamente la reticencia del eyaculador retardado. Dada la interpretacin de que la eyaculacin retardada representa un rechazo, el terapeuta se siente justificado en querer superar este rechazo en lugar de ayudar al paciente a sentirse menos autocondenatorio acerca del mismo, esto es, a ser capaz de rechazar en forma ms directa. La explicacin del reflejo ayuda a avalar esta justificacin. Los terapeutas sexuales se ven a s mismos como rompiendo un hechizo porque no quieren verse a s mismos como rompiendo la voluntad del paciente. En otras palabras, ambas concepciones estndar son expresiones disfrazadas de desaprobacin. Incluso los terapeutas que son sensibles al papel que juega la ansiedad en la actuacin y que recomiendan evitar escrupulosamente las estrategias de demanda en las mujeres con anorgasmia coital, recomiendan un rgimen intensamente exigente en el tratamiento de los hombres con anorgasmia coital. Explicar esta discrepancia requiere un reconocimiento de las hasta ahora enmascaradas caractersticas de la eyaculacin retardada tanto como de la parcialidad normativa en el modo en el que los terapeutas responden a actitudes sociales que se apartan de la norma. Entre aquellos diagnosticados como eyaculadores retardados (es decir, aquellos que sufren de anorgasmia coital) hay hombres que tambin tienen dificultades masturbndose. Esto ha enmascarado la pronunciada orientacin autosexual (masturbatoria) que emerge como caracterstica diagnstica tpica de la eyaculacin retardada, una vez que los hombres tienen dificultad para masturbarse, quedan excluidos del diagnstico. La orientacin autosexual se manifiesta como facilidad y disfrute en la masturbacin y prdida del deseo de sexo con la pareja. Una razn adicional por la que los terapeutas no estn dispuestos a ayudar al eyaculador retardado a rehusarse a ser coitalmente orgsmico, de la misma forma que

ocurra con la homosexualidad, la autosexualidad no es aceptable como orientacin de buena fe. La prdida del deseo de sexo con la pareja ha tambin sido enmascarada por las erecciones casi-pripicas [quasi-priapic]. Como el eyaculador retardado manifiesta erecciones sostenidas durante el sexo con la pareja, se ha supuesto que ha de estar lo suficientemente excitado y que su desorden ha de ser exclusivo de la fase de orgasmo. Aunque las erecciones del eyaculador retardado puedan ser sostenidas por largo tiempo, son tan insensibles que el objetivo conductal con el eyaculador retardado debera ser no ya que tuviera orgasmos coitales, sino que tuviera erecciones que pudiera disfrutar con su pareja. Es probable que el eyaculador retardado no reporte su falta de deseo con su pareja porque al igual que la mujer con anorgasmia coital, se enfoca en disfrute de su pareja ms que en el propio. Aunque las caractersticas que revelan al eyaculador retardado estn enmascaradas, esto por s solo no explica las malas interpretaciones estndar de la eyaculacin retardada. Algunos eyaculadores retardados dejan en claro su aversin hacia su pareja, pero esto no es tenido en cuenta. De hecho se los trata como si debieran querer tener orgasmos coitales. Ninguna consideracin se hace de la posibilidad de que sea capaz de rechazar el tener orgasmos coitales y de que de hecho lo haga. Tampoco se considera el que pueda tener buenas razones para hacerlo. El reconocimiento de que el desorden del deseo del paciente es especfico del sexo en pareja deja en claro que de hecho tenga buenas razones para rechazar el coito. l cree que debera disfrutar del sexo en pareja y est totalmente de acuerdo con el terapeuta en que debera querer tener orgasmos coitales. El uso de un rgimen de tratamiento demandante es congruente con el acercamiento culposo al sexo propio del eyaculador retardado y refuerza la presin en la actuacin que l ya siente. El modo en que se desaprueba al eyaculador retardado nos recuerda la alguna vez popular interpretacin desaprobadora de la frigidez. La mayora de los terapeutas sexuales tienen ahora un entendimiento seguro de la idea de que la mujer frgida no est reteniendo el placer sino que el problema es el opuesto, ella est demasiado preocupada por complacer a su pareja. A ella se le dice que necesita aprender a complacerse a s misma. El eyaculador retardado se beneficiara de esta misma idea pero es probable que no le sea presentada. La parcialidad psicodinmica que estaba originalmente dirigida a la frigidez y a todos los desrdenes sexuales, y que todava afecta el modo en que se considera a la eyaculacin retardada, est basada en la suposicin de que los sntomas gratifican los deseos inconscientes. Por lo tanto, el paciente no es visto como alguien que autnticamente padece un sntoma. Slo aquellos que estn a su alrededor son los que padecen. Ellos son los que necesitan ser rescatados no l que es sintomtico. La posibilidad de que el paciente est sufriendo autnticamente ha sido obviada, al menos por los terapeutas conductales y cognitivos y por terapeutas psicodinmicos orientados analticamente al yo, dispensacin que no hacen extensiva al eyaculador retardado. l todava es visto con sospecha. Por lo tanto, el tratamiento estndar de la eyaculacin retardada contina sin ser emptico con el paciente.