Capitulo VI Epidemiologa y prevencin

campo de la prevencin La disminucin de las tasas de mortalidad que se produjo en el Reino Unido a lo largo del siglo XIX se debi principalmente a la reduccin del nmero de muertes por enfermedades infecciosas. En la actualidad se observa una disminucin similar en muchos pases en desarrollo, sobre todo como consecuencia del aumento general del nivel de vida, en especial en lo referente a nutricin e higiene. Las medidas preventivas especficas (por ejemplo, la vacunacin contra la poliomielitis) han permitido un control importante de determinadas enfermedades; en general la importancia que en ello han tenido las teraputicas mdicas especficas ha sido limitada. La figura 6.1 muestra las tasas de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales durante el perodo 1840-1968 y los momentos en que se introdujeron medidas preventivas y teraputicas especficas. La disminucin de la mortalidad fue en su mayor parte previa a estas intervenciones y se ha atribuido a la mejora de la nutricin y de la higiene. Las contribuciones relativas de la prevencin y de las intervenciones mdicas y quirrgicas a la reciente reduccin de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en varios pases industrializados sigue siendo objeto de debate; no obstante, existen indicios importantes que sugieren que la prevencin ha sido la que ha tenido mayor influencia. La figura 6.2 muestra la forma en que han cambiado las contribuciones de las enfermedades crnicas e infecciosas a la mortalidad general en los Estados Unidos en el perodo 1900-1973. En 1900, alrededor del 40% de las muertes fueron debidas a 11 enfermedades infecciosas, un 19% se debieron a tres enfermedades crnicas (cardiopata isqumica, accidente cerebro vascular y cncer); un 4% a accidentes, y el resto (37%) a todas las dems causas. A principios de los aos setenta, solo 6% de todas las defunciones se debieron a las mismas 11 enfermedades infecciosas; el 59% de las muertes fueron consecuencia de las mismas enfermedades crnicas; un 8% fueron muertes por accidentes, y un 27%, por las dems causas. Sin embargo, las variaciones temporales dependen tambin de la estructura de edades de la poblacin y de la aparicin y desaparicin de enfermedades epidmicas. La variacin temporal de las tasas de mortalidad en los pases desarrollados ha sido especialmente espectacular en los grupos ms jvenes, en los que las enfermedades infecciosas eran las causantes de la gran mayora de las muertes; en la actualidad, la primera causa de muerte de nios en muchos pases industrializados son los accidentes de trfico. El aumento de la proporcin de mortalidad debida a cardiopatas, cncer y accidentes cerebrovasculares que se observa en la figura 6.2 se explica en parte por la gran proporcin de personas

Mayores en la poblacin. Para valorar adecuadamente esta tendencia es necesario efectuar un anlisis de datos estandarizados o especficos por edades. El cambio continuo a lo largo del tiempo de los patrones de mortalidad y morbilidad en todos los pases indica que es posible prevenir las causas principales de enfermedad. Otra prueba de ello es la variacin geogrfica de las enfermedades, dentro de cada pas y de unos pases a otros, y la observacin de que los emigrantes desarrollan lentamente los patrones de enfermedad de las poblaciones que los reciben. Por ejemplo, las tasas de cncer de estmago en las personas nacidas en Hawai de padres japoneses son menores que las observadas en Japn (Haenszel et al., 1972). El que haya de transcurrir una generacin para que estas tasas desciendan respalda la importancia de una exposicin de los sujetos, por ejemplo a un tipo de alimentacin, en las primeras etapas e la vida. Mediante la identificacin de las causas modificables de enfermedad la epidemiologa puede desempear una funcin fundamental en la prevencin. Los muchos estudios epidemiolgicos realizados en los ltimos 40 aos sobre la cardiopata isqumica han permitido identificar la magnitud del problema, sus causas principales y las estrategias adecuadas para su prevencin y control, contribuyendo as a la reduccin de la mortalidad en varios pases. De la misma forma, la epidemiologa ha ayudado a reducir la incidencia de enfermedades profesionales, enfermedades transmitidas por los alimentos y lesiones por accidentes de trfico.

Adems de los epidemilogos, muchos otros especialistas intervienen en la prevencin, por ejemplo ingenieros sanitarios, expertos en control de la contaminacin, qumicos medioambientales, personal de enfermera especializado en salud pblica, socilogos mdicos, psiclogos y economistas sanitarios. A medida que se hacen evidentes las limitaciones de la medicina moderna para curar las enfermedades y se elevan los costos mdicos, aumenta la aceptacin, en todos los pases, de la necesidad de la prevencin. Niveles de prevencin Pueden identificarse cuatro niveles de prevencin, que corresponden a las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad (cuadro 6.1): primordial; primario; secundario; terciario. Todos son importantes y complementarios, aunque la prevencin primordial y la primaria son las que ms han contribuido a la salud y al bienestar de la poblacin en su conjunto. Prevencin primordial Este es el nivel de prevencin ms recientemente reconocido, gracias al conocimiento de la epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. Se sabe que la cardiopata isqumica solo ocurre a gran escala cuando existe la causa bsica subyacente, una dieta rica en grasa animal saturada. Cuando esta causa falta en gran medida, como sucede en China y Japn, la cardiopata isqumica sigue siendo una causa rara de mortalidad y morbilidad, a pesar de la elevada frecuencia de otros factores de riesgo importantes, como el tabaco y la hipertensin (Blackburn, 1979). Sin embargo, el cncer de pulmn inducido por el tabaco est aumentando y los accidentes cerebrovasculares por hipertensin son frecuentes en China y el Japn.

El objetivo de la prevencin primordial es evitar el surgimiento y la consolidacin de patrones de vida social, econmica y cultural que se sabe contribuyen a elevar el riesgo de enfermedad. La mortalidad por enfermedades infecciosas est disminuyendo en muchos pases desarrollados al mismo tiempo que aumenta la esperanza de vida. Por lo tanto, las enfermedades no transmisibles, en especial las lesiones accidentales, el cncer y la cardiopata isqumica, adquieren cada vez mayor importancia como problemas de salud pblica incluso antes de que se hayan podido controlar por completo las enfermedades infecciosas y parasitarias. En algunos pases en desarrollo, la cardiopata isqumica est aumentando de importancia en grupos urbanos de ingresos medios y altos, que ya han adquirido hbitos de comportamiento de alto riesgo. A medida que se produzca el desarrollo socioeconmico, es de esperar que los factores de riesgo se extiendan, provocando un aumento importante de las enfermedades cardiovasculares. La prevencin primordial es tambin necesaria frente a los efectos mundiales de la contaminacin atmosfrica (efecto invernadero, lluvia cida, deterioro de la capa de ozono) y a los efectos nocivos de la contaminacin urbana (enfermedades pulmonares y cardacas). Las concentraciones de dixido de azufre en la atmsfera de varias ciudades importantes superan el mximo recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (fig. 6.3). Casi todos los gobiernos han de tomar medidas para atajar las causas ltimas de estos riesgos para la salud.

Cuadro 6.1. Niveles de prevencin Nivel de prevencin Fase de la enfermedad Poblacin destinataria

Primordial

Condiciones subyacentes que llevan a la causacin Factores causales especficos Primeros estadios de la Enfermedad Estadios avanzados de la enfermedad (tratamiento, rehabilitacin)

Poblacin total y grupos seleccionados Poblacin total, grupos seleccionados y personas sanas Pacientes Pacientes

Primaria Secundaria Terciaria

Por desgracia, a menudo la importancia de la prevencin primordial se ha descubierto demasiado tarde. En muchos pases existen ya las causas bsicas subyacentes de enfermedades especficas, aunque las epidemias resultantes estn an en fase de desarrollo. As, en muchos pases en desarrollo est aumentando rpidamente el consumo de cigarrillos, mientras que en bastantes pases desarrollados disminuye el consumo global (fig. 6.4). La epidemia de cncer de pulmn puede tardar 30 aos en desarrollarse en los pases ahora expuestos a la promocin de ventas de las empresas de tabaco. Se ha calculado que hacia el ao 2010, si no se hace ahora un importante esfuerzo para reducir el hbito de fumar, habr en China anualmente ms de 2 millones de muertes por enfermedades relacionadas con el tabaco (Crofton, 1987). En este campo, una prevencin primordial eficaz requiere medidas reguladoras y fiscales enrgicas de los gobiernos para detener la promocin del tabaco y el inicio del tabaquismo. Pocos gobiernos han tenido voluntad para actuar en la prevencin de las epidemias causadas por el tabaco. Todos los pases necesitan evitar la propagacin de formas de vida y patrones de consumo nocivos antes de que estos arraiguen en la sociedad y en la cultura. Cuanto ms precoz es la intervencin, mejor es la relacin costo-beneficio que se obtiene (Manton, 1988).

La prevencin primordial de la cardiopata isqumica debe incluir polticas y programas nacionales sobre nutricin, que integren al sector agrcola, la industria de la alimentacin y el sector de importacin / exportacin de productos alimenticios; polticas generales para desestimular el consumo de tabaco; programas para la prevencin de la hipertensin, y programas para promover el ejercicio fsico. El ejemplo del tabaco indica que para que la prevencin primordial resulte eficaz, es necesario un nivel alto de compromiso de los gobiernos. Prevencin primaria El propsito de la prevencin primaria es limitar la incidencia de enfermedad mediante el control de sus causas y de los factores de riesgo. La elevada incidencia de cardiopata isqumica en casi todos los pases industrializados se debe a los altos niveles que alcanzan los factores de riesgo en el conjunto de la poblacin, lo cual no es un problema de minoras. La figura 6.5 muestra la relacin entre colesterol srico y riesgo de cardiopata isqumica. La distribucin del colesterol tiene cierta asimetra hacia la derecha. Solo una pequea minora de la poblacin tiene un colesterol srico de ms de 8 mrnol/l, es decir, un riesgo muy alto de cardiopata isqumica. La mayora de las muertes atribuibles a esta enfermedad se producen hacia la mitad del intervalo de niveles de colesterol, en los que se encuentra la mayor parte de la poblacin. En este caso, la prevencin primaria debe consistir en grandes cambios que reduzcan El riesgo medio de la totalidad de la poblacin. La forma ms prctica de conseguirlo es desviar toda la distribucin hacia un nivel inferior. Este enfoque est apoyado por la comparacin de las distribuciones de colesterol srico en el Japn y Finlandia (fig. 6.6). La superposicin es escasa: las personas con niveles elevados de colesterol en el Japn seran consideradas portadoras de niveles bajos en Finlandia; la tasa de mortalidad por cardiopata coronaria en el Japn es unas 10 veces menor que en Finlandia. Se han propuesto metas prcticas para el colesterol srico medio con fines de prevencin primaria (fig. 6.7).

Otro ejemplo de prevencin primaria dirigida hacia la prctica totalidad de la poblacin es la reduccin de la contaminacin atmosfrica mediante la limitacin del dixido de azufre y de otras emisiones por automviles, industrias y calefacciones domsticas. Se han elaborado normas de calidad del aire (WHO, 1987d) cuyo efecto sera la prevencin primaria si se cumplieran. No obstante, en muchas ciudades, esos valores de referencia se sobrepasan de forma habitual (vase fig. 6.3). Lo mismo es aplicable a la industria, donde la prevencin primaria significa reducir la exposicin hasta niveles no dainos para la salud. Lo ideal es eliminar por completo el riesgo; por ejemplo, el uso industrial de benceno, un disolvente cancergeno, ha sido prohibido en muchos pases. Cuando ello no es posible, pueden establecerse lmites mximos a la exposicin laboral, que en realidad es lo que se ha hecho en la mayora de los pases.

Otros ejemplos de prevencin primaria son el uso de condones en la prevencin de la infeccin por el VIH y los sistemas de donacin de agujas a usuarios de drogas intravenosas con objeto de evitar la propagacin de la hepatitis B y de la infeccin por el VIH Los programas educativos para ensear a la poblacin cmo se transmite el VIH y lo que debe hacerse para prevenir la transmisin son parte esencial de la prevencin primaria de esta enfermedad. Otro procedimiento importante de prevencin de las enfermedades transmisibles es la vacunacin sistemtica que, por ejemplo, ha permitido erradicar la viruela. La prevencin primaria implica dos estrategias a menudo complementarias y que reflejan dos puntos de vista sobre la etiologa. Puede enfocarse a toda la poblacin con objeto de reducir el riesgo medio (estrategia poblacional) o sobre las personas cuyo riesgo de enfermedad es alto por exposiciones particulares (estrategias de grupo de riesgo). Los estudios epidemiolgicos han mostrado que las estrategias de grupo de riesgo dirigidas a proteger a los individuos susceptibles son ms eficientes para las personas que tienen mayor riesgo de sufrir una determinada enfermedad; no obstante, estas personas pueden contribuir en escasa medida a la carga global de enfermedad en la poblacin. En estos casos, hay que recurrir a una estrategia poblacional o a una combinacin de ambas estrategias. En el cuadro 6.2 se resumen las ventajas e inconvenientes de estos dos tipos de estrategias. La ventaja principal de la estrategia poblacional es que no requiere la delimitacin del grupo de alto riesgo. Su principal inconveniente es que ofrece escaso beneficio a cada persona individual, puesto que el riesgo absoluto de enfermedad es muy bajo. Por ejemplo, la mayora de las personas que llevan puesto el cinturn de seguridad al ir en un auto no se vern implicadas en una colisin en toda su vida. La universalizacin del uso del cinturn de seguridad ha sido beneficiosa en muchas sociedades, pero el beneficio aparente ha sido escaso para la mayora de los individuos. Este fenmeno ha sido llamado paradoja preventiva (Rose, 1985). Cuadro 6.2. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de prevencin primaria

Estrategia poblacional Ventajas Radicalidad Gran potencial para toda la poblacin Adecuada para comportamientos

Estrategia de grupo de riesgo

Adecuada para los individuos Motivacin de los sujetos Motivacin de los mdicos Relacin favorable beneficio-riesgo

Inconvenientes Escaso beneficio para los individuos Escasa motivacin de las personas Escasa motivacin de los mdicos La relacin riesgo- beneficio puede ser baja Adaptado de Rose, 1985. Dificultad de identificacin de los individuos de alto riesgo Efecto temporal Efecto limitado Inadecuada para comportamientos

Un ejemplo de estrategia de grupo de riesgo son los programas para dejar de fumar. Como la mayora de los fumadores desean abandonar el hbito y tanto ellos como los mdicos implicados suelen estar fuertemente motivados, los programas suelen ser muy adecuados. Los beneficios de la intervencin dirigida a las personas de alto riesgo probablemente contrarrestan con creces sus efectos adversos, como el efecto a corto plazo de la abstinencia de nicotina. Si la estrategia de grupo de riesgo resulta satisfactoria, proporciona beneficios tambin a los no fumadores al reducir la inhalacin pasiva de humo (tabaquismo pasivo). El inconveniente de las estrategias de grupo de riesgo es que suelen necesitar un programa de deteccin previo para definir el grupo de alto riesgo, lo que a veces resulta difcil y costoso. Prevencin secundaria

La prevencin secundaria persigue la curacin de los pacientes y la reduccin de las consecuencias ms graves de la enfermedad mediante el diagnstico y tratamiento precoces. Comprende todas las medidas disponibles para la deteccin precoz en individuos y poblaciones y para una intervencin rpida y efectiva. Su blanco es el perodo entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que suele hacerse el diagnstico. Su propsito es reducir la prevalencia de la enfermedad. La prevencin secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende un perodo precoz en el que son fciles de diagnosticar y tratar y puede detenerse su progresin hacia un estadio ms grave. Los dos requisitos principales para que un programa de prevencin secundaria resulte til es que se disponga de un mtodo seguro y exacto de deteccin de la enfermedad, preferiblemente en estadio preclnico, y que existan mtodos teraputicos eficaces. El cncer de cuello de tero es un buen ejemplo de la importancia de la prevencin secundaria y tambin ilustra las dificultades de valoracin de los programas de prevencin. La figura 6.8 muestra datos de una asociacin entre la tasa de deteccin sistemtica y la reduccin de la tasa de mortalidad por cncer cervical. Sin embargo, estos datos se han cuestionado porque la mortalidad por cncer cervical ya estaba disminuyendo antes de que se pusieran en prctica programas organizados de deteccin sistemtica. Otros estudios respaldan el valor de este tipo de programas de deteccin, que en la actualidad funcionan en muchos pases. Otro ejemplo es la deteccin de la fenilcetonuria en los recin nacidos. Si los nios que sufren esta enfermedad son detectados al nacer, pueden comenzar a recibir en ese mismo momento una dieta especial que les permite un desarrollo normal. Si no reciben esta dieta, desarrollarn retraso mental y necesitarn cuidados especiales durante toda su vida. A pesar de la baja incidencia de esta enfermedad metablica (2-4 casos por 100 000 nacimientos), los programas de deteccin sistemtica de prevencin secundaria tienen una relacin costo beneficio muy satisfactoria. Otros ejemplos de medidas de prevencin secundaria ampliamente utilizadas son la determinacin de la tensin arterial y el tratamiento de la hipertensin en las personas de edad media y avanzada; las pruebas de deteccin de sordera y recomendaciones para proteccin contra el ruido en los trabajadores industriales; y las pruebas cutneas y radiografas de trax para el diagnstico y posterior tratamiento de la tuberculosis.

Prevencin terciaria

La prevencin terciaria tiene como meta reducir el progreso o las complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto importante de la teraputica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por la prdida de la salud y facilitar la adaptacin de los pacientes a cuadros incurables. La prevencin terciaria suele ser difcil de separar del tratamiento, ya que en las enfermedades crnicas, uno de los principales objetivos teraputicos es la prevencin de las recidivas. La rehabilitacin de los pacientes con poliomielitis, accidentes cerebrovasculares, lesiones, ceguera, etc., tiene gran importancia como forma de capacitarles para participar en las actividades de la vida social cotidiana. La prevencin terciaria puede suponer un gran progreso para el bienestar individual y los ingresos familiares, tanto en pases desarrollados como en desarrollo. Cuadro 6.3. Criterios para instaurar un programa de deteccin precoz Enfermedad Grave Alta prevalencia de estadios preclnicos Historia natural conocida Perodo largo entre los primeros signos y la enfermedad manifiesta Sensible y especfica Sencilla y barata Segura y aceptable Fiable Las instalaciones son adecuadas Existe un tratamiento efectivo, aceptable y seguro

Prueba diagnstica

Diagnstico y tratamiento

Deteccin sistemtica La deteccin sistemtica* es el proceso por el que mediante pruebas que pueden aplicarse de forma rpida y a gran escala se ponen de manifiesto enfermedades o defectos previamente desconocidos. Las pruebas de deteccin sistemtica diferencian a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad. La deteccin sistemtica no suele generar un diagnstico definitivo y normalmente requiere ulterior estudio y tratamiento adecuados. La inocuidad de los mtodos empleados es de importancia capital, ya que la iniciativa de los programas de deteccin sistemtica suele provenir de los servicios sanitarios y no de las personas que son sometidas a estudio. Existen diferentes tipos de deteccin sistemtica, cada uno de ellos con un objetivo especfico: deteccin sistemtica masiva, que implica la aplicacin de pruebas a toda la poblacin; deteccin sistemtica mltiple o multifasica, que implica el uso de diversas pruebas de deteccin en la misma ocasin; deteccin sistemtica dirigida, aplicada a grupos con exposiciones especficas, por ejemplo, trabajadores en fundiciones de plomo. Este tipo de deteccin sistemtica se utiliza a menudo en salud ambiental y en medicina e higiene del trabajo; deteccin sistemtica de hallazgo de casos o de oportunidad, que se limita a los pacientes que consultan por otros motivos a un profesional sanitario. Los requisitos que ha de cumplir un programa de deteccin sistemtica para que pueda ponerse en marcha han sido descritos por Wilson y Jnger (1968); los ms importantes constan en el cuadro 6.3. Estn relacionados con las caractersticas de la enfermedad, del tratamiento y de la prueba de deteccin. Debe tratarse de una enfermedad que pueda llegar a ser grave si no se diagnostica

precozmente; las enfermedades congnitas metablicas, como la fenilcetonuria, cumplen este criterio y lo mismo sucede con algunos cnceres, como el del cuello uterino. El costo de un programa de deteccin sistemtica ha de valorarse en funcin del nmero de casos detectados y las consecuencias de no llevar a cabo la deteccin. En general, la prevalencia del estadio preclnico de la enfermedad debe ser alta en la poblacin a estudiar, aunque en ocasiones puede merecer la pena poner en prctica uno de estos programas incluso en una enfermedad de baja prevalencia que tiene consecuencias graves, como la fenilcetonuria. La enfermedad debe tener un perodo de ventaja prolongado. Se denomina perodo de ventaja o perodo de adelanto diagnstico* el intervalo entre el momento en que la enfermedad puede reconocerse por primera vez mediante una prueba de deteccin y el momento en el que suele diagnosticarse en los pacientes que ya presentan sntomas. La hipertensin tiene un perodo de ventaja muy largo y lo mismo sucede con la prdida de audicin provocada por el ruido; el cncer pancretico suele tener un perodo de ventaja corto. Un perodo de latencia corto implica que la enfermedad es rpidamente progresiva y que es poco probable que el tratamiento iniciado tras la deteccin sistemtica sea ms eficaz que el instaurado tras un diagnstico segn el procedimiento habitual. El tratamiento precoz debe ser ms eficaz en cuanto a la reduccin de la mortalidad o de la morbilidad que el tratamiento instaurado tras el desarrollo clnico evidente de la enfermedad, como sucede, por ejemplo, en el tratamiento del cncer cervical in situ. El tratamiento no solo debe ser efectivo, sino tambin aceptable para las personas asintomticas, y debe ser inocuo. Si el tratamiento es ineficaz, el diagnstico precoz solo servir para aumentar el intervalo durante el cual el individuo sabe que tiene la enfermedad; este efecto se conoce como sesgo de duracin o sesgo de duracin / tiempo. La deteccin sistemtica dirigida en un grupo con una exposicin especfica no exige requisitos tan estrictos como la aplicada a la poblacin general. El efecto nocivo que se previene puede ser menor (por ejemplo, nuseas o cefaleas), pero la deteccin puede ser prioritaria si el efecto reduce la capacidad laboral y el bienestar del paciente. Este tipo de deteccin sistemtica es frecuente en los centros de trabajo. Adems, muchos de los efectos nocivos que supone la exposicin a ambientes peligrosos son graduales, y la prevencin de un efecto menor puede prevenir al mismo tiempo efectos ms graves. La deteccin sistemtica dirigida es un requisito legal en muchos pases, por ejemplo para personas que trabajan con plomo o asbesto, mineros, vctimas de una contaminacin ambiental importante y otros grupos. Tras el proceso de deteccin sistemtica inicial, se recurre a pruebas ms precisas cuando es necesario. La prueba de deteccin sistemtica debe ser barata, fcil de aplicar, aceptable por parte del pblico, fiable y vlida. Una prueba es fiable si proporciona resultados coherentes, y es vlida si clasifica correctamente a las personas en grupos con o sin la enfermedad, lo que s unide por la sensibilidad y la especificidad. La sensibilidad es la proporcin de personas realmente enfermas del conjunto de la poblacin sometida a la deteccin sistemtica que son clasificadas como enfermas mediante la prueba en cuestin. La especificidad es la proporcin de personas realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de deteccin.

El cuadro 6.4 muestra cmo se calculan estas medidas y los valores predictivos positivos y negativos. Aunque obviamente sera deseable disponer de pruebas de deteccin sistemtica que fueran al mismo tiempo muy sensibles y muy especificas, ha de buscarse un equilibrio entre estas dos caractersticas, ya que el lmite entre lo normal y lo anormal suele ser arbitrario. Si se aumenta la sensibilidad para incluir a todos los positivos verdaderos, necesariamente aumentar el nmero de positivos falsos, es decir se reducir la especificidad. Si se aplican criterios menos estrictos para considerar positiva una prueba, aumentar la sensibilidad y disminuir la especificidad. Si se aplican criterios ms estrictos, aumentar la especificidad, pero disminuir la sensibilidad. Tambin puede ser necesario tomar en consideracin el valor predictivo (vase pg. 117).

Los criterios adecuados para una prueba de deteccin sistemtica dependen de las consecuencias que tenga la deteccin de negativos y positivos falsos. En una enfermedad grave de recin nacidos, podra resultar preferible una alta sensibilidad, aun con el aumento de costo que supondran los muchos positivos falsos (menor especificidad). Luego sera necesario seguir la evolucin de los nios para detectar a los positivos verdaderos y a los negativos verdaderos. Para establecer un programa de deteccin sistemtica con criterios adecuados se requiere un conocimiento considerable de la historia natural de la enfermedad en cuestin y de los beneficios y costos del tratamiento. Han de existir las instalaciones adecuadas para el diagnstico, tratamiento y atencin subsiguiente de los casos diagnosticados, que de otra forma colapsaran los servicios

Cuadro 6.5. Tasas de mortalidad por cncer de mama en diferentes perodos tras el inicio del seguimiento en mujeres que haban sido sometidas a deteccin sistemtica (mamografa) y en mujeres de un grupo control No. de muertes (desde el inicio del seguimiento) 5 aos 10 aos

No. de mujeres con cncer de mama 18 aos Grupo estudiado Grupo de control 307 126 310 163

39 63

95 133

Diferencia en % 22,7

38,1

28,6

Fuente.-Shapiro, 1989.

Sanitarios. Por ltimo, la estrategia de deteccin y los procedimientos del programa han de ser aceptados por la poblacin afectada en su conjunto: administradores, profesionales sanitarios y pblico en general. El valor de un programa de deteccin sistemtica est determinado en ltimo trmino por su efecto sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad. Lo ideal sera disponer de las tasas de enfermedad tanto en las personas en las que esta ha sido reconocida mediante deteccin sistemtica

como en las que el diagnstico se hizo a partir de los sntomas. Como es probable que existan diferencias entre las personas que toman parte en los programas de deteccin y las que no lo hacen, la mejor prueba de la eficacia de los programas son los resultados de ensayos controlados aleatorizados. Por ejemplo, en un ensayo controlado y aleatorizado que dur 23 aos y se realiz en Nueva York, en 60 000 mujeres que contaban con un seguro de salud y edades comprendidas entre 40 y 64 aos, se hall que la deteccin sistemtica mediante mamografa resultaba efectiva para disminuir la mortalidad por cncer de mama (cuadro 6.5). A los 10 aos de la entrada en el estudio, la mortalidad por cncer de mama en las mujeres que haban sido sometidas a la deteccin sistemtica era alrededor del 29% menor que en las mujeres del grupo control; a los 18 aos, la tasa era alrededor de un 23% menor. Preguntas de estudio 6.1 Describa los cuatro niveles de prevencin, dando ejemplos de accin en cada uno de ellos adecuados como parte de un programa global de prevencin de la tuberculosis. 6.2 Qu caractersticas de una enfermedad indican que es apta para la deteccin sistemtica? 6.3 Qu diseos de estudios epidemiolgicos pueden utilizarse para valorar un programa de deteccin sistemtica?