TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA SEGN LA TERAPIA DE CONDUCTA [1]

Mara Martorell El trastorno se caracteriza por la presencia de una serie de sntomas psicticos (ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizado, comportamiento extravagante o violento), y por la presencia de sntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, pobreza de lenguaje y de pensamiento, apata, abulia, enlentecimiento, etc. Se produce tambin un deterioro del funcionamiento del sujeto en las principales reas de actividad (relaciones interpresonales, actividad laboral o escolar, cuidado de uno mismo, etc[2].)" As comienza el epgrafe 1.1 del captulo dedicado a la Esquizofrenia, en el Volumen II del Manual de Terapia de Conducta. Este manual se utiliza actualmente en el quinto curso de la licenciatura en psicologa clnica que se imparte en la Universidad Espaola a Distancia (UNED) Es el texto en el que he basado mi recorrido para mostrar cmo es el tratamiento de la esquizofrenia por la terapia de modicacin de conducta. El tratamiento se dirige a las tres reas mencionadas: sntomas psicticos, sntomas positivos, y deterioro del funcionamiento del sujeto, pero principalmente trata de paliar esta ltima. La nocin central es el dcit, es decir, hay funciones decitarias que se van a tratar independientemente. La discusin, como veremos, se va a centrar en qu rea se debe abordar primero, y en cmo interactan entre ellas. Debemos tener en cuenta que los distintos sntomas van a tratarse de forma separada, y cada autor integra en un programa el tratamiento de los que considera ms importantes. Veamos cmo sitan el inicio del trastorno: "La alteracin suele comenzar al nal de la adolescencia o al principio de la edad adulta. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero en la mayora de los casos se puede detectar algn tipo de fase prodrmica, anterior al comienzo del trastorno, en el que de forma lenta y gradual comienzan a aparecer algunos de los sntomas, por ejemplo aislamiento social, prdida de inters, explosiones de ira, etc.[3]" La consideracin del inicio del trastorno coincide con el momento del desencadenamiento, -aunque no lo llaman as- y si este no se produce no hay trastorno, consideran que es una persona rara, que tiene manas, que se altera con facilidad, con una personalidad x.... Lo sitan en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Este perodo coincide con el momento donde se pone a prueba la asuncin de la identidad sexual, pero, podemos comprobar que esto no lo tienen en cuenta en ningn momento. Es ms, no lo mencionan, no establecen ninguna relacin. De la evolucin del trastorno nos dicen: "El curso del trastorno es variable, en la mayor parte de los casos tiene un curso episdico en el que se alteran las exacerbaciones de la sintomatologa tanto psictica como negativa de las fases activas, con perodos prcticamente asintomticos. En otros casos, el trastorno se maniesta de forma continua. Respecto a la evolucin, aunque en algunos casos se dan episodios nicos, lo ms frecuente es que el trastorno se mantenga de forma crnica siendo poco habitual que el sujeto pueda llegar a alcanzar el nivel de funcionamiento que tena antes de la enfermedad. En algunos pacientes no se produce un agravamiento del trastorno con el paso de los aos, en otros se produce un empeoramiento progresivo que va acompaado de un deterioro del funcionamiento psquico, que suele ir asociado de una sintomatologa negativa[4]". Podemos observar que este prrafo est lleno de contradicciones, todo cabe. Es muy poco riguroso. Contemplan todas las posibilidades. El trastorno se divide en sntomas positivos y sntomas negativos. Tambin aluden a los sntomas asociados a ambos. Veamos cmo los describen: Sntomas positivos: "presencia o exceso de conductas, cogniciones o estados de nimo que normalmente no aparecen en las personas normales y que se han asociado con la existencia de alteraciones neuroqumicas, y ms concretamente dopaminrgicas, lo que explicara que respondan bien a la medicacin neurolptica (Crow, 1985). Los sntomas positivos ms comunes son las alucinaciones, las ideas delirantes, las alteraciones del curso del pensamiento, los manierismos, las estereotipias, etc.[5]" Las alucinaciones ms comunes son: "las auditivas, seguidas de las visuales y de otros tipos de

alucinaciones[6]." En cuanto a los delirios, los ms frecuentes son: "los de persecucin, seguidos de los delirios de control, los de referencia y los de grandeza[7]." Termina este prrafo diciendo: "Estos sntomas, debido a su cualidad subjetiva resultan difciles de evaluar de forma objetiva y able[8]. Hasta aqu tenemos una descripcin del trastorno. Finalmente nos hablan de la cualidad subjetiva de los sntomas, vamos a comprobar que esto es slo una mencin que hace, ya que la cualidad subjetiva no se va a tener en cuenta para el tratamiento. Se va a primar la evaluacin objetiva y able, aunque reconocen la dicultad. Esto va a dar lugar a una polmica de difcil resolucin, sobre si la evaluacin de los sntomas es correcta o no. Si un delirio es o no es un delirio. Lo que es subjetivo no puede ser evaluado. Lo subjetivo no es observable ni cuanticable. No se toma en cuenta la posicin subjetiva. El sujeto relata su experiencia y se dirige a otro, pero el otro observa, no se considera implicado como destinatario de ese discurso. Lo que se pone en juego es una posicin tica referente a la responsabilidad del que aplica el tratamiento. Son tratamientos estandarizados donde lo subjetivo no entra. Se trata de hacer un estndar y tratar de meter ah a todos los sujetos. Los que no entran y no mejoran con ese tratamiento, es que, incluso dentro de la denicin que ellos dan- es que algo se les escapa, son sujetos que se salen de la norma. El psicoanlisis s toma en cuenta la posicin subjetiva. La evaluacin subjetiva no pasa por un patrn objetivo. Evaluamos al sujeto, para nosotros es calculable porque responde a una lgica. Para el psicoanlisis la experiencia del sujeto es objetivable en el sentido de que es acorde a una lgica. El sujeto la describe y nosotros podemos deducir una lgica. Es observable. Lacan habla del clculo del sujeto. Se reere a las estrategias del juego de donde se pueden extraer las leyes del azar, y el sujeto se puede calcular en la maquinaria signicante. Frente a la objetividad, la vericacin de la observacin, oponemos el realismo de la clnica, lo que el sujeto dice, lo que cuenta y experimenta frente a otro. Esto se puede demostrar empricamente. Citando a Ana Ruth Najles: en el psicoanlisis se trata de poner siempre el acento en la diferencia y, por ende, en la particularidad subjetiva porque de lo contrario no estamos en el mbito del discurso analtico[9]. Vamos a seguir con la denicin de los sntomas negativos. Dicen que son: "la ausencia o dcit de conductas, estados de nimo y cogniciones que normalmente estn presentes en los sujeto normales (Mueser, 1993). Algunos autores relacionan estos sntomas con la existencia de cambios estructurales en el cerebro (Crow, 1985) lo que justicara el deterioro cognitivo de estos pacientes[10]." Los ms comunes entre los sntomas negativos son: "el aplanamiento afectivo, la alogia (pobreza de lenguaje y de pensamiento), la apata, la anhedonia, la falta de relacin sociales, las dicultades para sostener la atencin, el enlentecimiento motor, etc. estos sntomas son relativamente estables a lo largo del tiempo, y parece existir una fuerte asociacin entre la severidad de sntomas negativos, deterioro en el funcionamiento social y peor pronstico[11]." Cuando veamos los tratamientos, observaremos que los sntomas negativos son equiparados a los sntomas de la depresin. Esto da lugar a tratamientos con antidepresivos, que pueden llegar a brotar a los pacientes, como podemos comprobar en la clnica. Los sntomas asociados acompaan a los sntomas positivos y a los sntomas negativos, son los siguientes: "alteraciones del estado del humor tales como depresin, ansiedad, clera y hostilidad que normalmente son consecuencia de los sntomas positivos[12]." Veamos algunos ejemplos de sntomas positivos que se acompaan de sntomas asociados: "los delirios de persecucin van a menudo acompaados de clera y hostilidad, las alucinaciones auditivas con frecuencia causan ansiedad o depresin, tanto por el contenido de las mismas, como por el hecho de que el paciente se da cuenta de haber perdido el control sobre sus experiencias subjetivas. En este sentido cabe sealar que aproximadamente un 50% de los esquizofrnicos intentan suicidarse en algn momento de su vida y un 10% aproximadamente mueren de suicidio (Roy, 1986)". Es decir, la tasa de suicidio es considerada como un dato ms perteneciente al perl de la enfermedad. No contemplan la posibilidad de la inuencia del tratamiento respecto a este dato, y lo achacan a una caracterstica de la enfermedad, sin ms. En este punto se pone en juego de nuevo una cuestin tica. Justican el suicidio ya que entra dentro de ese 50%, no les cuestiona, no hay

ningn problema. En Espaa, hay estadsticas de hospitales donde en algunos servicios la tasa de suicidio es muy alta, pero entra dentro de los porcentajes que se manejan y no se cuestiona. Ms adelante veremos cmo vuelven a servirse de la estadstica para explicar las cuestiones que, de alguna forma, no entran dentro de las explicaciones objetivas que han producido sobre la enfermedad. Las divisiones y subdivisiones de los sntomas, van a dar lugar al enfoque del tratamiento, que se basa en tratar cada parcela por separado, integrando algunas de ellas en lo que llaman un "paquete", que combina el tratamiento de algunas de las distintas reas as diseccionadas. El Modelo de vulnerabilidad-estrs formulado por Zubin y Spring, 1977; Zubin, 1980; Zubin y Stienhauer, 1981; Spring y Coons, 1982, constituye el marco terico que encuadra la intervencin psicolgica y psiquitrica indicada para el tratamiento de las personas con esquizofrenia. Este modelo fue reformulado por Nuechterlein y Dawson, 1984; Nuechterlein y Lieberman, 1985; Nuechterlein, 1987. El supuesto bsico es: "para que se d el trastorno, es necesaria tanto la existencia de una predisposicin a desarrollar la enfermedad (vulnerabilidad), como la presencia de eventos ambientales o vitales que alteran el funcionamiento del individuo (estrs), y precipitan el trastorno. El modelo plantea que slo las personas vulnerables pueden desarrollar la enfermedad, pero que no todas las personas vulnerables la desarrollan. Se requiere para ello la conjuncin de dos factores, vulnerabilidad y estresor precipitante[13]." Respecto de la vulnerabilidad dicen que es la: "predisposicin que una persona tiene de padecer esquizofrenia." Y continan: "se dene como un rasgo dimensional, duradero y relativamente estable, mientras que el episodio de esquizofrenia es concebido como limitado en su duracin temporal y que puede remitir." Se establece una relacin inversa entre la vulnerabilidad y el estrs: "cuanto ms vulnerable es el individuo ms probabilidades tiene de desarrollar la enfermedad, por lo que el nivel de estrs que se necesita para precipitarla es menor[14]." Los factores que determinan la vulnerabilidad son biolgicos, psicolgicos y sociales, y los ms destacados son: "presencia de alteraciones dopaminrgicas, hiperactividad del sistema nervioso autnomo ante estmulos aversivos, reduccin de la capacidad accesible de procesamiento, y rasgos esquizotpicos de personalidad (timidez, aislamiento, etc.)" . Este modelo considera que gran parte de los factores de vulnerabilidad son de origen gentico, pero: "existen otros factores de tipo evolutivo (problemas durante el embarazo y el parto, enfermedades infantiles, ambiente familiar inestable, experiencias tempranas, etc.) que pueden tambin contribuir al incremento de la misma[15]." Estos factores podran dar cuenta de los casos de hospitalismo, y concretamente el ambiente familiar inestable, puede hacer referencia a los padres. Son observaciones clnicas que se pueden ver en las exposiciones de casos, y que se toman en cuenta en el tratamiento caso por caso. En este contexto, slo se tienen en cuenta como datos. nicamente el ambiente familiar se trata, pero, como veremos, en otro contexto. El segundo componente del modelo es el estresor ambiental, es decir: "cualquier acontecimiento que exige un cambio o adaptacin por parte del sujeto, con el n de minimizar los posibles efectos negativos de ste[16]." Los acontecimientos se distinguen por: "producir prdidas, no ser deseables, ser nuevos, ser inesperados, no poderse anticipar, ser incontrolables, conllevar un reajuste importante de la vida de la persona e interferir de forma negativa en la red social del sujeto. Funcionan como estresores tanto como los acontecimientos vitales estresantes cotidianos, entre los que destacan un clima familiar conictivo o la presencia de una estimulacin social excesiva[17]" . La mayor parte de los programas de tratamiento se dirigen a este componente del modelo. Se tratar de entrenar a los pacientes para que adquieran estrategias de afrontamiento, que modulen los factores estresantes. Para el psicoanlisis este estresor ambiental se corresponde con lo real. Vuelven a referirse a la relacin inversa entre la vulnerabilidad y el estrs: "los factores de vulnerabilidad, que hacen que el individuo tenga una predisposicin a manifestar este tipo de alteraciones, se activan ms fcilmente cuando el sujeto experimenta situaciones estresantes lo que puede favorecer la aparicin de sintomatologa y de episodios agudos de la enfermedad". El impacto de estos estresores es variable y "puede ir desde un leve desajuste hasta un episodio de esquizofrenia. El que suceda lo uno o lo otro depender tanto de la intensidad y cronicidad del estresor como del grado de vulnerabilidad de la persona, siendo preciso recordar que a mayor vulnerabilidad ms bajo es el umbral de tolerancia de la persona al estrs, u por lo tanto ms fcil es que un acontecimiento, por leve que sea, acte como precipitante de la enfermedad[18]."

Existen tambin factores moderadores o protectores, que "modulan el impacto de los eventos estresantes incrementndolo o atenundolo". Se incluyen entre stos: "factores personales (caractersticas cognitivas y de personalidad, estrategias de afrontamiento, etc.) y factores ambientales (ambiente familiar, apoyo social, etc.)" . Los factores protectores son los siguientes: "en el rea personal la medicacin antipsictica, que funciona como factor de proteccin personal contra la vulnerabilidad psicobiolgica, y las estrategias de afrontamiento que actan como protectores de los estresores socio-ambientales". Las estrategias de afrontamiento son: "aquellas habilidades que le permiten al sujeto reducir o eliminar las fuentes de estrs o al menos combatir sus efectos negativos. Entre ellas destacan las habilidades sociales, la capacidad para tomar decisiones y solucionar problemas, etc.". "se adquieren normalmente durante la infancia y la adolescencia a travs del aprendizaje social, pero stas pueden perderse despus del trastorno por la no utilizacin, la ausencia de motivacin, o el refuerzo del papel de 'enfermo'[19]". Los factores ambientales protectores serian: "el apoyo social y vivir en un ambiente familiar que puede hacer frente a los problemas cotidianos[20]". Al nal de este epgrafe destacan: "Del modelo se deriva la necesidad de dotar a la persona que padece esquizofrenia de recursos y estrategias que le permitan hacer frente a los potenciales estresores psicosociales que se le puedan presentar, lo que actuar como factor de proteccin limitando la probabilidad de recadas". La evaluacin est basada en los siguientes puntos: 1. " Identicacin de los sntomas del paciente y asignacin de un diagnstico. 2. Obtener informacin que permita al terapeuta conocer cmo afectan los sntomas descritos al funcionamiento cognitivo, familiar, social, laboral, etc., es decir, identicar cules son los dcit y los excesos conductuales del paciente. 3. Conocer cul era el grado de funcionamiento premrbido (anterior a la aparicin del trastorno) que presentaba el sujeto en todas las reas de funcionamiento. 4. Identicar cules son los recursos (conductas adaptativas) con los que cuenta el paciente. Este es un axioma de evaluacin conductual, pero se hace especialmente signicativo en pacientes que tienen un deterioro de conducta muy generalizado. 5. Conocer cules son los estresores que pueden desbordar la capacidad de afrontamiento del individuo y sus competencias en el plano social e instrumental, provocando de ese modo una recada o un agravamiento de los sntomas. 6. Evaluar cul es el nivel de habilidades de afrontamiento con las que cuenta el sujeto para hacer frente a los posibles estresores. 7. Evaluar cules son las expectativas familiares respecto al paciente. Con frecuencia, el plan de intervencin debe comenzar modicando dichas expectativas". Aaden que: "Debido a las caractersticas de estos pacientes no conviene que la evaluacin se limite slo a los datos aportados por l, sino que es aconsejable contrastar dichos datos con los que aportan la familia y los profesionales de salud que estn en contacto con l". Es decir, que ni siquiera tienen en cuenta al sujeto en la evaluacin, no lo escuchan porque consideran que no puede ser objetivo, slo cuenta su conducta observable, y debe haber un consenso entre distintos observadores. Vamos a ver las principales reas de intervencin en la rehabilitacin de pacientes esquizofrnicos. la intervencin teraputica en esquizofrenia debe abarcar todas las reas que se encuentren decitarias o alteradas en un paciente dado". Y aaden: "Adems de los problemas asociados con los sntomas psicticos, estos pacientes tienen otros problemas como alteraciones emocionales, riesgo de recadas y desadaptacin social". El siguiente punto trata sobre los delirios y las alucinaciones que como hemos visto- son considerados sntomas positivos. Nos dicen que: "La medicacin neurolptica reduce la sintomatologa positiva, pero un 30 o un 40% de los pacientes experimentan recadas a pesar de la medicacin. Adems, la cuarta parte de los pacientes siguen experimentando delirios y alucinaciones an estando bajo los efectos de la medicacin". Esta concepcin a mi modo de ver- forma parte de la misma posicin tica ya comentada, ya que vuelven a tomar esto como datos correspondientes al perl de la enfermedad, y al hacerlo evitan la responsabilidad que implica la aplicacin del tratamiento. Por supuesto, siguen sin tomar en cuenta al sujeto. Hacen grupos y clasican a los pacientes, pero nunca contemplan caso por caso.

"Actualmente, diferentes trabajos han demostrado que la conviccin del pensamiento delirante no siempre es total e invariable y que hay veces que los delirios son sensibles a otras explicaciones, y por lo tanto pueden ser modicados (Alford, 1986; Graety, 1991, 19992; Lowe y Chadwik, 1990[21])". Las investigaciones desarrolladas sobre los sesgos atribucionales aportan los siguientes datos: "las personas que presentan ideas delirantes muestran lo que se conoce como 'sesgo atribucional autosirviente', de forma muy acusada". Este sesgo, que comparten con las personas normales, "consiste en hacer atribuciones externas de los hechos negativos e internas de los hechos positivos". Estos pacientes parecen presentar un esquema negativo de s mismos, y este sesgo, se ha interpretado como una forma de proteger la autoestima, y hace que "ante situaciones amenazantes sesguen y atribuyan los fracasos y las experiencias negativas a causas externas (Bentall, Kinderman y Kaney, 1994; Bentall, 1996[22])". Tambin alude a los estudios de Graety (1991), que remarcan los sesgos en el razonamiento probabilstico que hacen que los pacientes con ideas delirantes, emitan juicios y obtengan conclusiones con menor informacin que las personas normales. Los primeros trabajos realizados con este nuevo enfoque "utilizaron estrategias puramente conductuales, como la extincin y el reforzamiento social de los temas no delirantes (Ayllon y Hangthon, 1964; Libermans y cols., 1973[23])". Los resultados mostraron una reduccin de las conversaciones con contenidos delirantes, pero no quedaba claro si haban desaparecido este tipo de ideas. Parece ser que los pacientes dejaban de hablar de los delirios, pero debemos tener en cuenta que los tratamientos conductuales son muy agresivos. Es posible que el delirio persistiera, pero dejaran de hablar de l. Este dato no es contrastable, pero lo nico que dicen es que dejaron de hablar del delirio, no que el delirio desapareciera. Para el psicoanlisis el delirio cumple una funcin. Con estos tratamientos se trata de eliminarlo, y los mtodos que utilizan son bastante agresivos. Tambin se ha desarrollado un modo de intervencin que parte de los modelos cognitivos expuestos y "evita la confrontacin directa con la idea delirante, ya que esto parece tener un efecto contraproducente (Watts, Powel y Austin, 1973[24])". Este procedimiento ha sido propuesto por Cadwick y Lowe (1990 y 1994), y se basa en[25]: 1. La provocacin del pensamiento delirante. 2. El anlisis de la evidencia de cada creencia. 3. La identicacin del sesgo cognitivo subyacente. 4. El debilitamiento de dicho pensamiento delirante a travs de la bsqueda de evidencia emprica en contra de las creencias. Es decir, primero nos dicen que el procedimiento evita la confrontacin directa con la idea delirante, ya que puede ser contraproducente, pero, sin embargo, el primer paso del procedimiento consiste en provocar el pensamiento delirante. Continua la descripcin del procedimiento diciendo: "Normalmente se comienza por las ideas ms perifricas y de menos resistencia y se avanza de forma gradual hacia lo que constituye el ncleo de la idea delirante". Nos indican que este procedimiento produce una reduccin signicativa en la conviccin del delirio, ms no en todos los casos. De nuevo hay casos que se salen de la norma. Veamos ahora el supuesto de la falta de discriminacin. Respecto a las alucinaciones, existen diferentes modelos que parten de un mismo supuesto para explicarlas (Bentall, 1990; Frith, 1995; Hoffman, 1986): "en la alucinacin lo que el sujeto hace es atribuir de forma errnea sus experiencias internas a fuentes externas". Slade y Bentall (1988) consideran que estn producidas "por un fallo en los mecanismos que permiten discriminar entre sucesos internos y externos. Si lo que se atribuye de modo errneo es el habla interna o el pensamiento, las alucinaciones sern auditivas, si son imgenes mentales, sern visuales[26]". Por otra parte, hay una serie de condiciones que facilitan la aparicin de las alucinaciones, ya que dicultan la discriminacin. Entre estos factores encontramos: 1. Presencia de niveles de activacin siolgica muy elevada. 2. Presencia de una estimulacin ambiental muy restringida o desestructurada, frente a una estimulacin ambiental muy organizada. Segn el autor, "las alucinaciones aumentan en situaciones de deprivacin sensorial o cuando se somete al paciente a un ruido blanco de intensidad media, mientras que disminuyen si se le pide que atienda por ejemplo a la lectura de un texto o a una conversacin[27]". 3. La existencia de altas expectativas respecto a la aparicin de la alucinacin. "sujetos normales

son capaces de sufrir alucinaciones en contextos en los que las expectativas de aparicin son muy altas[28]". El ejemplo que pone son las visiones msticas colectivas. Esta explicacin falla, ya que se desconoce por qu se produce el dcit en discriminacin. Hay autores que han centrado su atencin sobre las creencias que los pacientes tienen acerca de las alucinaciones y tambin sobre los afectos y las conductas que provocan dichas creencias. Al poner la causa de la angustia en las creencias sobre las alucinaciones, el tratamiento va a estar basado en modicar dichas creencias. Por ejemplo Chadwick y Birchwood (1994) realizaron un estudio con 26 personas que haban padecido alucinaciones auditivas. Encontraron "que la angustia ocasionada por las voces no estaba asociada simplemente al hecho o al contenido de las alucinaciones, sino a las creencias que los pacientes mantenan sobre ellas. Todos aquellos pacientes que crean que sus voces eran malvolas se angustiaban cuando les hablaban y se resistan a ellas, buscando distraccin y evitando las seales asociadas con su aparicin. Por el contrario, todos aquellos pacientes que crean que sus voces eran benvolas, encontraban a stas predominantemente tranquilizadoras[29]". Tarrier y Birchwood (1995), indican que la identicacin como malvolas o benvolas de las voces, no depende slo del contenido, ya que algunas voces eran identicadas como benvolas a pesar de que incitaban al suicidio o al asesinato. La reatribucin es el nuevo enfoque de tratamiento que surge de estos trabajos, y no tiene el objetivo de ensear al paciente a distraer la atencin de las alucinaciones, ya que slo se consiguen resultados a corto plazo. El objetivo es "focalizar al paciente en la alucinacin con el n de conseguir de un lado la reatribucin de la experiencia desde un origen externo a un origen interno (Bentall,1996), y por otro el debilitamiento de las creencias asociadas con la experiencia alucinatoria[30]". Bentall (1996), ha propuesto el siguiente procedimiento para tratar las alucinaciones: 1. Hacer que los pacientes oigan cada vez ms sus voces a travs de una serie de pasos: a) Que describan sus caractersticas fsicas. b) Que hablen del contenido de las voces y lo relacionen con experiencias de su vida. c) Que intenten modicarlas. 2. Pedirles que observen sus propias reacciones y sus creencias sobre las voces. 3. Se insiste en la reatribucin de la experiencia como autogenerada, como sensaciones internas. Se trata de un programa con resultados muy beneciosos para algunos pacientes (Bentall, Haddock y Slade, 1994; Haddock, Bentall y Slade, 1993) Otro tratamiento es el propuesto por Jackson y Chadwick (1997). El procedimiento es similar, pero est centrado en las creencias que tiene el individuo sobre las voces[31]: 1. Se le explica al sujeto que el malestar proviene de las creencias. 2. Se revisa cada una de las creencias. 3. El terapeuta cuestiona cada una y da explicaciones alternativas, explicando al paciente que estas creencias son una forma de entender el sentido de la alucinacin. 4. Se comprueba de forma emprica la veracidad de las creencias. El autor continua: "una forma de mostrarle al sujeto que s puede controlar las voces, es ponerle bajo situaciones que faciliten o no la aparicin de las alucinaciones, haciendo que la persona avive y reprima las voces varias veces, lo que proporcionar una prueba completa de que su creencia es incierta[32]". Chadwick y Birchwood (19994), informan de una reduccin signicativa de las alucinaciones con este procedimiento. Como conclusin de este epgrafe las autoras sealan: "de acuerdo con la evidencia clnica y experimental existente, se puede armar que los procedimientos cognitivo-conductuales constituyen estrategias ecaces para la reduccin de la sintomatologa psictica, sin embargo, es necesario profundizar ms acerca de las causas de dichos fenmenos, lo que permitir una mayor optimizacin de los mtodos teraputicos[33]". Como vemos el tratamiento se dirige a paliar los sntomas psicticos. En ningn momento se tiene en cuenta el caso individual de cada paciente. Se trata de adaptar los pacientes a un tratamiento estndar, si ste no da resultado, se trata de un paciente que se sale de la norma. Respecto a la rehabilitacin de los dcit cognitivos, comienzan diciendo que la rehabilitacin cognitiva es una asignatura pendiente en el tratamiento de los pacientes esquizofrnicos. "An no se conoce del todo la tipologa y la naturaleza de las alteraciones cognitivas asociadas a la esquizofrenia, y cmo stas se relacionan con el resto de los sntomas que muestran los

pacientes[34]". Comparndolos con los de las personas que han sufrido daos cerebrales, muchos de los dcit cognitivos que padecen las personas con esquizofrenia se asocian a la vulnerabilidad a padecer la enfermedad. La hiptesis es que tienen un importante componente gentico, debido a lo cual se consideran relativamente estables y se desconoce hasta qu punto pueden ser modicados. Otra de las diferencias es que en las personas que ha sufrido dao cerebral, el dao es localizable en el cerebro y se puede localizar la funcin alterada, pero estas alteraciones estructurales, no se dan en pacientes esquizofrnicos y si llegan a detectarse, son ms difusas. Es decir, en los pacientes esquizofrnicos no se puede localizar la funcin alterada, ya que no hay una lesin en el cerebro que se pueda registrar. Se han realizado estudios que muestran dos ejes decitarios en el funcionamiento cognitivo de los pacientes con esquizofrenia (Belloch y Baos, 1991; Rodrguez-Ferrera y Mckenna, 1996): 1. Una alteracin cognitiva general, que se plasma en deterioros en el cociente intelectual y un bajo rendimiento en bateras neuropsicolgicas. Es un dcit general variable que no aparece en todos los pacientes, y es relativamente estable; es decir, no se incrementa con el tiempo (Goldberg y cols., 1993). Algunos trabajos muestran que se produce "un deterioro en el funcionamiento intelectual respecto al nivel premrbido (Nelson y cols., 1990; Frith y cols, 1991[35])". El problema es que no se sabe si este dcit es general o es consecuencia de otros dcit especcos, como atencionales o de memoria. 2. Dcit altamente especcos que afectan a algunos procesos cognitivos. Los dcit investigados son: a) Atencionales. Segn McGhie y Chapman, 1961; y Zubin, 1975, se observan problemas en la seleccin de estmulos relevantes y en el ltrado de los irrelevantes. Tambin hay problemas en la atencin selectiva y en la sostenida; es decir, para mantener y dirigir la atencin. b) Alteraciones en la memoria, "especcamente en la memoria a largo plazo, donde los aspectos semnticos y episdicos son los ms alterados (McKenna y cols., 1990; Saykin y cols., 1994[36]). Esto impide al paciente identicar estmulos y recuperar la informacin almacenada. c) El lenguaje. Son dcit menores, y no se encuentran en todos los pacientes; adems estn relacionados con la presencia de trastornos formales del pensamiento (Rodrguez-Ferrera, y McKenna, 1996). d) Dcit en la funcin ejecutiva general. Se ha utilizado el Test de Wisconsin y los datos hallados no son unnimes. Algunos estudios muestran un deterioro signicativo de esta funcin (Taylor y Abrams, 1984; Morrison-Stewart y cols., 1992). Segn Vzquez, Florit y Lpez (1996), existen dos posturas teraputicas frente a estos dcit cognitivos: 1. Rehabilitar directamente el funcionamiento cognitivo. 2. Tratar el aspecto funcional del problema rehabilitndolo indirectamente. Los defensores de la primera postura teraputica, sostienen que existe la posibilidad de que los dcit cognitivos estn en la base de los trastornos de conducta de estos pacientes. Cornblatt y Kleip (1994); y Hemsley (1992, 1995), opinan que pueden interferir la puesta en marcha de determinadas habilidades, o bien facilitar la aparicin de sntomas negativos como el aislamiento social. Estos sntomas negativos pueden ser una forma de compensar el dcit en el ltrado de la informacin y hacer frente a la sobreestimulacin. El programa de Adams y cols. (1981), es un ejemplo de esta postura. Los autores presentan el caso de un paciente con un dcit en habilidades sociales. Crean que este dcit estaba determinado por las dicultades para atender y discriminar estmulos externos e internos. El programa adoptado con este paciente tuvo una duracin de cinco sesiones de entrenamiento de una horade duracin; y las habilidades entrenadas fueron las siguientes: 1. Se entren al paciente en la mejora de habilidades cognitivas como atencin y amplitud de memoria. Algunas de las tareas utilizadas fueron recordar dgitos, letras, textos. 2. Tambin se le entren para atender a los mensajes de los otros: postura, contacto visual, habilidades de escucha. Una vez adquiridas las habilidades se introdujeron distintos distractores. 3. Entrenamiento para atender a estmulos internos adecuados, como los recuerdos; y para no atender a los estmulos internos inadecuados, como los delirios y las obsesiones. El resultado segn los autores fue una "mejora tanto en las tareas entrenadas como en las habilidades interpersonales. Estas mejoras se mantuvieron a los seis meses de seguimiento. Sin

embargo, el hecho que se trate de un estudio de caso nico limita la generalizacin de los resultados". Otro programa es el seguido por Benedecit y cols., en 1989. Estos autores "llevaron a cabo un entrenamiento dirigido a mejorar la velocidad de procesamiento, la memoria, la formacin de conceptos y la solucin de problemas[37]". El grupo entrenado mejor respecto al grupo de control en las tareas entrenadas. En la segunda de las posturas teraputicas, Bellack (1992); y Hogarty y Flescher (1992), sostienen que "no es necesario rehabilitar directamente el funcionamiento cognitivo, ya que es posible que slo con tratar el aspecto funcional del problema ste ltimo se rehabilitara indirectamente". Deenden "que un programa bien estructurado de rehabilitacin psicosocial que incluyese entrenamiento en habilidades sociales, en solucin de problemas, en habilidades de la vida cotidiana, etc., producira de forma indirecta cambios en el funcionamiento cognitivo, sin que haya necesidad de un entrenamiento especco[38]". Tambin sealan que puede ser ms adecuado ensear a los pacientes estrategias para compensar los dcit que rehabilitarlos. Las dos posturas no son excluyentes. Muchos programas de rehabilitacin las combinan. Comienzan por un entrenamiento directo de las funciones alteradas y en segundo lugar un entrenamiento ms global, incluyendo actividades de la vida cotidiana para practicar la funcin entrenada. Este acercamiento mixto es la Terapia Psicolgica Integrada de Brenner y cols. (1992); y Roder y cols. (1996). Es un tratamiento que se aplica en la actualidad. El programa es estructurado y compuesto por cinco subprogramas: 1. Diferenciacin cognitiva. Consta de tres etapas: a) Mejorar los procesos atencionales con ejercicios de tarjeta. Se le pide al sujeto que seleccione entre un conjunto de tarjetas, las que poseen determinadas caractersticas. b) Trabajar la memoria semntica, y el procesamiento abstracto y asociativo con ejercicios de sinnimos y antnimos. c) Bsqueda de conceptos. El terapeuta selecciona objetos y el paciente tiene que adivinarlos con preguntas a las que el terapeuta slo puede responder s o no. 2. Percepcin social. Dirigido a mejorar la atencin selectiva. Se utilizan unas diapositivas que describen situaciones sociales. Las diapositivas varan en el nivel de complejidad y su carga emocional. El entrenamiento se divide en tres etapas: a) Descripcin de la diapositiva. b) Interpretacin social de lo que pasa. c) Dar ttulo a la imagen. Esta supone un nivel de abstraccin muy superior. 3. Comunicacin verbal. Su objetivo es modicar las alteraciones en el lenguaje "a travs de tareas de escucha, repeticin de preguntas y respuestas, y comunicacin libre". 4. Habilidades sociales. 5. Resolucin de problemas interpersonales. Respecto al mdulo de comunicacin verbal, es importante sealar que ellos saben, como sabemos nosotros desde la orientacin psicoanaltica, que la psicosis es un trastorno del lenguaje y de la relacin al otro. El problema es que para ellos el lenguaje es operacional, es una funcin que est alterada, no es lo que constituye al sujeto. Por eso est en dcit en la psicosis, porque el sujeto no dispone de ciertos signicantes. Es un dcit simblico, pero para ellos es un dcit funcional, por eso tratan de corregirlo. Con la relacin al otro pasa lo mismo. En la psicosis est profundamente perturbada. Sin embargo, no tienen otro modo de intentar corregir esto si no es a travs del lenguaje. Lo que est desenfocado es la esencia del lenguaje como tal. El desconocimiento de que el lenguaje hace el ser determina la forclusin del sujeto. El modelo est orientado a tratar los dcit cognitivos y los dcit de conducta social. El programa se organiza jerrquicamente. Los "autores consideran que primero es necesario desarrollar los procesos cognitivos bsicos para poder desarrollar despus conductas de interaccin ms complejas[39]. El diseo se aplica a grupos de entre cinco y siete pacientes, con sesiones oscilan entre 30 y 60 minutos[40] dependiendo del subprograma aplicado. La periodicidad es tres veces a la semana. La dicultad de los subprogramas es creciente segn avanza la terapia, respecto a la complejidad y la estructuracin de las tareas. Esta terapia produce una mejora en las funciones cognitivas, pero no se produce mejora en el funcionamiento social de los pacientes. Esto arroja serias dudas sobre el modelo propuesto por

Brenner (1986) "que asume que la mejora en el funcionamiento cognitivo tiene un efecto penetrante sobre todos los niveles de organizacin de la conducta[41]". El Entrenamiento en Habilidades Sociales. Como ya hemos visto para este enfoque "los dcit en el funcionamiento interpersonal y social del individuo son uno de los sntomas caractersticos en la esquizofrenia" y "constituyen una de las caractersticas del funcionamiento premrbido de estos pacientes (Halfor y Hayes, 1992[42]". Son sntomas "presentes incluso cuando los sntomas positivos y negativos se encuentran en remisin (Walace,1984; Beellack, Morrison y Mueeser, 1989[43])". La descripcin de estos sntomas es: "escaso contacto ocular, expresin facial inapropiada, gestos inadecuados, tiempo de respuestas o sincrona deciente, incapacidad para percibir correctamente las situaciones sociales, dicultades para expresar emociones y opiniones, para mantener conversaciones, para reconocer las emociones de los dems, etc. (Liberman, 1993[44])". La aplicacin del Entrenamiento en Habilidades Sociales en pacientes esquizofrnicos sigue la estructura clsica, tratando de ajustar los procedimientos a las caractersticas especcas de los pacientes: 1. Instrucciones. 2. Modelado. 3. Ensayo conductual. 4. Feedback. 5. Tareas de casa. El entrenamiento puede realizarse en grupo o de forma individual, pero normalmente se hace en grupo ya que "permite ms posibilidades a la hora de realizar role-playing, u otro tipo de prctica (Mueser, 1997[45]) Los contenidos entrenados habitualmente son: 1. Habilidades conductuales bsicas 2. Habilidades conversacionales 3. Solucin de problemas sociales (percepcin correcta de la situacin y seleccin de respuesta apropiada). No solo hay que ensear habilidades, sino entrenar en situaciones complejas de la vida cotidiana, por lo tanto que impliquen la integracin y la secuenciacin de distintas habilidades[46]. Observemos que la Terapia Psicolgica Integrada de Roder y cols (1996), descrita ms arriba incluye un subprograma de Habilidades Sociales y otro de Resolucin de Problemas Interpersonales. En el de Resolucin de Problemas Interpersonales, "se presentan estmulos visuales encadenados (diapositivas) con los contenidos de las situaciones problemas que son objeto de entrenamiento. Primero se presentan problemas estandarizados y despus se concentran en los problemas personales y/o de los miembros del grupo. La presentacin de estmulos es gradual, pasando del material ms simple al ms complejo. Se utilizan tcnicas de solucin de problemas junto con tcnicas de exposicin prolongada del material presentado, con el objetivo de desensibilizar y neutralizar las emociones presentes en el afrontamiento de las situaciones problemticas, dado que estas dicultan la puesta en marcha de las habilidades de afrontamiento[47]". Respecto a la efectividad del Entrenamiento en Habilidades Sociales, varios estudios informan sobre resultados positivos (Bellack y Hersen, 1978; Brady, 1984; Hersen, 1979; Hersen y Bellack, 1976; Gomes-Schwartz, 1979; Wallace, Nelson, Liberman y cols., 1980). Sin embargo, Matowsek y cols. (1992), encontraron que estos estudios presentaban los siguientes problemas metodolgicos: 1. No existencia de grupo de control. 2. Heterogeneidad diagnstica debido a la no utilizacin de instrumentos diagnsticos estandarizados. 3. No control de los posibles efectos de la medicacin psicotrpica. 4. Confusin en el tipo de medidas consideradas para evaluar los resultados. En algunos casos se utilizaba la tasa de recadas o de hospitalizacin, en otros el ajuste social, en otros la calidad de vida. Trabajos posteriores (Brown y Munford, 1983; Bellack, Turner, Hersen y Luber, 1984; Curran y cols., 1985; Liberman, Mueser y Wallace, 1986; Hogarty, Anderson y Reiss, 1987), con ms rigor metodolgico, siguen obteniendo resultados contradictorios. En todos los trabajos se informa de mejoras, pero no queda claro qu tipo de mejoras. Los problemas son los siguientes: 1. Confusin respecto al tipo de medidas empleadas en los diferentes estudios para evaluar la

ecacia del entrenamiento. Las medidas utilizadas en distintos casos fueron: a) Medidas conductuales objetivas derivadas de observacin en situaciones de role-playing o en interacciones naturales. b) Informes de personas signicativas. c) Cantidad de sintomatologa presentada. d) Recadas. 2. Se sabe poco del grado de generalizacin de las habilidades aprendidas a la vida real. Benton y Schroeder (1990), intentaron claricar la situacin realizando un meta-anlisis con la revisin de 27 trabajos publicados. Los autores indican que los siguientes aspectos no han recibido suciente atencin en los estudios sobre el Entrenamiento en Habilidades Sociales: 1. Caractersticas de los entrenamientos y duracin. En general los estudios no especican el contenido del entrenamiento ni su duracin. 2. Caractersticas de los sujetos y variables tales como grado de cronicacin y severidad, subtipos, grado de motivacin social etc., ya que pueden ser factores relacionados con la efectividad del tratamiento. 3. Evaluar directamente el impacto del entrenamiento en las habilidades perceptivas y cognitivas, permitira una mejor evaluacin del alcance del tratamiento. Los principales resultados del meta-anlisis son los siguientes: 1. El Entrenamiento en Habilidades Sociales mejora signicativamente el funcionamiento social de los sujetos, utilizando medidas conductuales en situaciones de role-playing o en interacciones de grupo. Mejora la autoimagen que el esquizofrnico tiene de s mismo, es ms asertivo y menos ansioso. 2. Este entrenamiento solo tiene impacto moderado en otras reas, por ejemplo en la sintomatologa positiva. 3. En la generalizacin de las habilidades aprendidas, no existen diferencias signicativas, observndose una ejecucin ligeramente peor en la vida real. Parece ser que se contradice con resultados hallados en otros trabajos, siendo este el punto ms dbil de este tipo de intervencin. 4. Las diferencias entre sujetos tratados y no tratados aumentan a lo largo del tiempo. Este es un dato limitado por el bajo nmero de estudios que presentan medidas de seguimiento. 5. Reduce el nmero de recadas utilizando como indicador las rehospitalizaciones. Este es el dato ms relevante clnicamente. Resumiendo. El Entrenamiento en Habilidades Sociales "produce cambios en el comportamiento interpersonal del paciente esquizofrnico (mejora en habilidades conductuales y reduccin de la ansiedad social[48])". Pero el grado en que los pacientes generalizan las habilidades aprendidas a su vida cotidiana es cuestionable. Halford y Hayes (1992), opinan que habra que pensar que "quiz la optimizacin de este tipo de intervencin, requiera ms investigacin sobre los efectos que los dcit cognitivos y la sintomatologa psictica que presentan estos pacientes tienen en su conducta social, ya que probablemente las dicultades de generalizacin de las habilidades aprendidas a la vida diaria pueden ser bien explicadas en trminos de dcit cognitivos, por lo que la rehabilitacin cognitiva puede aadir algo a la intervencin[49]". Como podemos observar, el tratamiento cientco de los datos es muy problemtico, ya que no es posible contemplar la gran cantidad de variables que intervienen en la conducta de cualquier individuo, y menos hacerlas coincidir con las de un grupo concreto, que en realidad no es homogneo. Si se quiere hacer un tratamiento cientco, hay que tener en cuenta que todos los datos deben ser objetivos, lo cual implica dejar de lado la subjetividad. Vemos que la dicultad hace que, aunque sean de la misma corriente, los investigadores no contemplen las mismas variables, con lo cual siempre existe alguien que critica el estudio de otro, por no incluir tal o cual dato. El Entrenamiento en Habilidades de la Vida Diaria, tiene el objetivo de conseguir que el paciente lleve una vida independiente y lo ms normalizada posible. Esto implica la puesta en marcha de una serie de hbitos y competencias, como son: 1. Higiene y cuidado personal 2. Atencin a las enfermedades 3. Preparacin de comidas 4. Cuidado de la casa 5. Manejo del transporte 6. Desarrollo de intereses 7. Competencias laborales.

A menudo las personas que padecen esquizofrenia, presentan un importante dcit en estas reas, pero la existencia de dichos hbitos es un factor pronstico positivo. En muchos casos la aparicin de alteraciones en los hbitos ms bsicos de autocuidado, como la higiene y la nutricin, es la principal manifestacin de sntomas negativos. "El procedimiento seguido en el entrenamiento de estas habilidades implica la secuencia clsica de: instrucciones, modelado, ensayo conductual, feedback y prctica en la vida real. Todos los programas insisten en la utilizacin del refuerzo material y social[50]". Curran, Faraone y Dow (1985), han utilizado con xito la Economa de Fichas para el entrenamiento de dichas habilidades. Si el paciente maniesta sntomas negativos, puede llegar al extremo de una falta de actividad total. En este caso, habr que utilizar previamente tcnicas dirigidas a aumentar el nivel de actividad. Tambin son ecaces las estrategias de planicacin y asignacin de actividades, utilizadas en el tratamiento de los pacientes depresivos. Las tcnicas de solucin de problemas de D'Zurilla y Golfried, permiten a estos pacientes hacer frente a los problemas imprevistos. El entrenamiento en autoinstrucciones de Meichembaum (1997), "ayuda al sujeto a planicar y autodirigir la accin[51]". En 1991, Liberman[52] propone un programa de diversos mdulos subdivididos en distintas reas. Se aplica de forma individual o grupal. Este programa dispone de un manual para el entrenador y un manual para el paciente, y tambin de material audiovisual que consiste en videos en los que se muestran las diferentes habilidades. Tiene una duracin de entre tres y cuatro meses, con un mnimo de dos sesiones semanales de una hora de duracin. MacKain y Walace (1988), y Eckman y cols. (1990), evalan la ecacia de cada uno de estos mdulos. Informan de resultados satisfactorios, pero indican la necesidad de estudios de seguimiento para evaluar los efectos a largo plazo. Este es otro de los problemas de los mtodos descritos. El seguimiento a largo plazo. Los "sntomas" pueden desaparecer de momento, pero los efectos a largo plazo, generalmente son desconocidos. El principal impulso de la intervencin familiar, ha sido la investigacin sobre el concepto de Emocin Expresada (EE). Este constructo fue propuesto por Brown en 1996, y "alude a un ambiente familiar hipercrtico con el paciente, que maniesta hostilidad hacia su persona, y muestra excesiva implicacin emocional en forma de sobreproteccin o preocupacin[53]". Se considera un factor de riesgo y tambin una variable explicativa de las recadas. Segn Barrowclough y Tarier (1995) las causas que favorecen una elevada EE son: 1. Una concepcin errnea, por parte de la familia, sobre la enfermedad que lleva a expectativas no realistas respecto al paciente. 2. Dcit en las habilidades de comunicacin. 3. Escasa capacidad de resolucin o afrontamiento de problemas. La mayora de los programas de intervencin familiar estn dirigidos a paliar este dcit. Tambin, la mayor parte se llevan a cabo en grupo, y su duracin vara segn los programas. El programa que ms impacto ha tenido es el de Falloon y sus colaboradores (Falloon y cols., 1982; Falloon y Liberman, 1983; Falloon, Body y McGuill, 1984) Sus principales componentes son: 1. Establecimiento de una alianza teraputica con la familia con el n de potenciar el papel teraputico de la misma. 2. Evaluacin conductual de cada individuo y de la familia en su conjunto atendiendo a las necesidades, los dcit, los objetivos de cara al tratamiento y los criterios de comparacin al nal del tratamiento. 3. Psicoeducacin sobre la enfermedad y su manejo. Es un elemento bsico en la intervencin. Su objetivo es informar a las familias sobre las caractersticas de la enfermedad, su nivel de gravedad, papel de la medicacin y papel que la familia puede jugar en la enfermedad. 4. Entrenamiento en habilidades de comunicacin verbal y no verbal. El objetivo es entrenar a la familia en habilidades de comunicacin bsicas que permitan el mejor manejo de tensiones y conictos, evitando la descarga masiva de emociones. Se entrena ms concretamente a: a) Iniciar conversaciones y hacer sugerencias positivas. b) El reconocimiento de las acciones positivas de los dems. c) Realizar solicitudes a los dems de modo positivo. d) Expresar de forma constructiva los sentimientos negativos.

5. Entrenamiento en resolucin de problemas. "Se intenta que las familias automaticen el proceso que deben seguir a la hora de solucionar un problema[54]" 6. Adiestramiento en tcnicas conductuales especiales. Para paliar otras posibles necesidades que pudieran surgir en el marco de una familia. La ecacia de este procedimiento ha sido investigada respecto a la variable "porcentaje de recadas" por Falloon y cols., 1987; Hogarty, Anderson y Reiss, 1991; Kavangh, 1992; y Tarrier y Birchwood, 1995. Todos ellos indican que con este tipo de intervencin se reduce el porcentaje de recadas signicativamente. Otros autores como Barrwclough y Tarrier, 1984; o Smith y Brichwood, 1990, aconsejan incluir otras variables, adems del "porcentaje de recadas", "ya que tambin son buenos ndices de cara a evaluar la ecacia del este tipo de intervenciones". Estas otras variables seran: 1. Mejora del funcionamiento social. 2. Disminucin de la carga familiar. 3. Incremento del nivel de satisfaccin del consumidor. 4. Disminucin de costes econmicos del tratamiento Tambin se han realizado estudios para identicar las variables responsables de la ecacia del tratamiento, y se han identicado tres: 1. La educacin sobre la enfermedad. 2. El apoyo proporcionado por el contacto con otras familias. 3. La adquisicin de estrategias de afrontamiento tiles por parte de la familia. Respecto al tratamiento de las alteraciones emocionales, los sntomas asociados a los tpicos de la esquizofrenia, son: 1. Alteraciones del estado de nimo 2. Sentimientos de ansiedad 3. Soledad 4. Hostilidad, etc. El tratamiento de estas alteraciones se lleva a cabo a travs de la aplicacin de estrategias cognitivoconductuales que se utilizan para el manejo de la ansiedad, la ira o la depresin. El ejemplo que utilizan se reere a: 1. Tcnicas de respiracin. 2. Tcnicas de exposicin. 3. Tcnicas de planicacin de actividades Flower indica que hay que tener en cuenta las caractersticas especiales de estos pacientes y aplicar las tcnicas con exibilidad, teniendo en cuenta "las posibilidades reales del sujeto[55]". La prevencin de recadas es el ltimo epgrafe de este apartado. Segn la OMS (1979), "las recadas tienen un efecto muy negativo para el paciente, ya que con cada nueva recada aumenta la probabilidad de recidivas futuras, de sntomas residuales y, consecuentemente, de mayores niveles de discapacidad social en un futuro[56]". Davis y cols. (1993), realizaron una revisin de los estudios realizados sobre el tratamiento con neurolpticos. Hallaron los siguientes datos: 1. Sin medicacin antipsictica, casi la totalidad de los pacientes recaen en el perodo de tres aos. 2. Con la medicacin el porcentaje de recadas se reduca al 35%. Hogarty y cols (1986), investigaron la combinacin del tratamiento farmacolgico con un tratamiento de rehabilitacin psicosocial, y hallaron los siguientes: 1. Este tipo de intervencin reduce el porcentaje de recadas al 21%. La deduccin que hacen las autoras del captulo es que "las recidivas forman parte de la propia evolucin de la enfermedad y es necesario desarrollar estrategias de tratamiento dirigidas a su prevencin, de cara a mejorar el pronstico del paciente y su calidad de vida[57]". Los objetivos de los programas diseados para prevenir las recadas son cuatro: 1. Reduccin del estrs. 2. Aumento de la cooperacin en la toma de medicacin. 3. Restriccin del uso de drogas. "muchos de estos pacientes hacen un uso excesivo de estas sustancias. Los estudios epidemiolgicos muestran que el abuso de sustancias psicoactivas es ms elevado en los pacientes con esquizofrenia en la poblacin general[58]". (Lo consideran una caracterstica de la enfermedad. En la orientacin psicoanaltica, pensamos en la posibilidad de que sea una forma de suplencia)

4. Entrenamiento del paciente y sus familiares en la identicacin y el control de los prdromos. Los prdromos son aquellos sntomas que anuncian la recada. "La identicacin de la naturaleza y el momento de aparicin de estos signos precoces no resulta tarea fcil ya que existe una importante variabilidad individual[59]". Birchwood y cols., realizaron en 1995, una revisin de diversos estudios y encontraron que en todos ellos, las recadas estaban precedidas por sntomas disfricos no psicticos como: 1. Ansiedad. 2. Disforia. 3. Sensibilidad interpresonal. 4. Retraimiento. 5. Pensamiento psictico de bajo nivel, caracterizado por ideas de alusin y pensamientos paranoides. El estudio que realizaron Subotnik y Nuechterlein en 1988, no coincide con el anterior. Estos autores encontraron que "no todos los pacientes muestran sntomas prodrmicos[60]". Las tcnicas que hemos descrito tratan de ajustar a todos los pacientes al patrn observado en la mayora. Los que no se adaptan, son individuos que se salen de la norma, y, por lo tanto, el tratamiento no funciona con ellos. Son tratamientos que no contemplan la subjetividad y no tienen en cuenta el caso por caso. No se cuestionan sus intervenciones, ni las consecuencias que pueden derivarse de ellas. El signicante amo es el aprendizaje. Todo se puede aprender. Hay dcit concretos y pueden corregirse a travs del aprendizaje. La posicin subjetiva est en cmo el nio aprende a aprender, con la orientacin que mantiene la terapia de la conducta, al estar el sujeto forcluido, slo le queda aprender. Tratan al sujeto como un objeto que es manipulable, modicable, orientable, etc.
[1] Este trabajo ha sido elaborado en el marco del GIP, Grupo de Investigacin de Psicosis, donde se expuso parcialmente el 2 de junio de 2004, y ha sido revisado posteriormente, aadiendo algunas aportaciones generadas durante la discusin. [2] Miguel A. Vallejo Pareja. Manual de Terapia de conducta, Vol. II. Captulo 15, Esquizofrenia, M Luisa de la Puente Muoz, Cristina Larroy Garca, Ana Beln Guisando. Epgrafe 1.1. cuadro clnico: caracterizacin y criterios diagnsticos actuales. Editorial Dykinson. Pg. 764. [3] Idem. [4] Idem. [5] Idem. Pg. 765. [6] Idem. [7] Idem. [8] Idem. [9] Ana Ruth Najles. El nio globalizado. Segregacin y violencia. Asociacin del Campo Freudiano de Bolivia. Plural Editores. Pg. 51 [10] Idem, nota 7. [11] Idem. [12] Idem. [13] Idem. Pg. 767. [14] Idem. [15] Idem. [16] Idem. [17] Idem. Pg. 768. [18] Idem. [19] Idem. [20] Idem. [21] Idem, pgina 776. [22] Idem, pgina 777. [23] Idem. [24] Idem. [25] Idem, pgina 778. [26] Idem. [27] Idem. [28] Idem. [29] Idem, pgina 779. [30] Idem. [31] Idem.. [32] Idem, pgina 780. [33] Idem.

[34] Idem. [35] Idem, pgina 781 [36] Idem. [37] Idem, pgina 782 [38] idem, pgina 783 [39] Idem. [40] Idem, pgina 785 [41] Idem. [42] Idem. [43] Idem. [44] Idem. [45] Idem, pgina 786 [46] Podemos ver un ejemplo en la tabla 3, Propuesta de un programa de entrenamiento, pgina 787 del manual. [47] Idem, pgina 787 [48] Idem, pgina 789 [49] Idem, pgina 790 [50] Idem, pgina 791 [51] Idem. [52] Podemos ver un ejemplo en la tabla 4, pgina 793 del manual. [53] Idem, pgina 792 [54] Idem, pgina 794. [55] Idem, pgina 795 [56] Idem, pgina 796 [57] Idem. [58] Idem, pgina 797 [59] Idem. [60] Idem.