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Atelier : Les meilleurs pratiques actuelles en soin de plaies ORIIMCQ

Louise Turgeon, BScN


Conseillre la qualit des actes infirmiers et Stomothrapeute -CSSSAE et Charge de cours- UQTR

Lart de soigner les plaies est aussi vieux que lhumanit .


Chaque poque ,de la prhistoire nos jours,a contribu cette volution.

Les soins de plaie travers lhistoire

Savoir quoi faire et comment le faire est le rsultat de millnaires dobservation, avant que cela ne devienne un art mdical.

En quelques millnaires, les progrs ont t immenses, mais en ce qui concerne les pansements, cest partir du 19me sicle que les choses se sont acclres.

Le vingtime sicle

Pendant la Premire Guerre Mondiale: Wet to dry Auguste Lumire, dveloppe un pansement rvolutionnaire, le fameux Tulle Gras Lumire, semi-occlusif, non adhrent et surtout strile.. Durant la deuxime guerre mondiale : (``maggot``) dans la plaie, afin quelles produisent des enzymes pour dtruire des tissus ncrotiques. Ils pratiquent galement les premires greffes de peau. Durant la deuxime guerre mondiale,les chirurgiens exprimentent la mthode de dbridement biologique qui consiste introduire des larves de mouches(``maggot``) dans la plaie

Mais en ce qui concerne les plaies, beaucoup pensent encore quelles gurissent mieux si on les laisse lair et quune crote se forme.

Le vingtime sicle

Ce nest qu partir des annes 60 quon commence penser que la composition et les proprits du pansement peuvent jouer un rle dans la cicatrisation. En 1962, Winter publie ses travaux ,il a dmontr que la cicatrisation en milieu humide est 40% plus rapide. Ces travaux ont conduit les laboratoires mettre en uvre des recherches intensives qui ont abouti la production des pansements modernes : Dans les annes 1980 sont apparus les hydrocollodes, Dans les annes 1990 les hydrocellulaires, Par la suitehydrogels pour les plaies trop sches, alginates et hydrofibres pour les plaies trop suintantes... Nouvelles technologies mises au point pour stimuler le processus de cicatrisation.

Loi 90-LII

Dterminer le plan de traitement reli aux plaies et aux altrations de la peau et des tguments et prodiguer les soins et les traitements sy rattachent. Activit rserve #7
Signification: Linfirmire peut , sur la base de son valuation, dcider du plan de traitement pour les plaies et les altrations de la peau et des tguments et, le modifier selon lvolution de la plaie et les objectifs de traitements. Lautonomie accorde linfirmire est toutefois tributaire de : ses connaissances et ses habilets dans le domaine des soins de plaies de la complexit de la plaie de ltat de sant du client de lutilisation de produits mdicamenteux selon une ordonnance des rgles de soins infirmiers en vigueur dans ltablissement. Linfirmire doit travailler en troite collaboration avec le mdecin traitant et lquipe multidisciplinaire.

Les rgles dtablissement


Mme si des professionnels partagent le droit dexercer une activit rserve, ltablissement peut fixer des conditions locales rgissant lexercice de cette activit en fonction des ressources disponibles ou de la prparation et de lexprience des professionnels son service. La LSSSS confie aux tablissements des responsabilits qui leur permettent de baliser la pratique des professionnels en fonction des besoins et du contexte propres au milieu. (ex. RSI)

Connaissances et habilets
Linfirmire doit tenir compte de ltendue de ses connaissances et de ses habilets en soins de plaies concernant:
Le processus de cicatrisation ainsi que les facteurs qui y sont nuisible Ltiologie de la plaie Les principes sous-jacents la prparation du lit de la plaie Lvaluation de la plaie et de la douleur Les produits et les mthodes de nettoyage Les indications et les contre-indications des diverses mesures prventives et thrapeutiques Les indications et les contre-indications des diverses mthodes de dbridement Les produits et les pansements disponibles Ses habilets procder au dbridement

Dbridement

Linfirmire peut procder uniquement au retrait de tissus dvitaliss ou ncrotiques ,de corps trangers tels que sutures,dbris de charpie et de morceaux de vitre, ainsi que des tissus et dbris non adhrents. En soins podologiques,elle peut procder au retrait des hyperkratose et des hyperonychies.

Les plaies

Il est important de comprendre que la plaie est une fentre du corps qui reflte en partie ltat de sant dune personne.

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Cloutier,L. et DOYON, O. (coll), (2002). Lexamen clinique dans la pratique infirmire,Montral : ERPI.
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Lorgane le plus lourd (4 kg ou 7% de la masse corporelles) Organe le plus tendu (1.2 2.2 mtres carr) Peau saine = pH entre 4.5 et 6.0 paisseur variant de 0.5mm 6mm dpendant du site corporel
Baranoski and E. Ayello (2004). Wound care essentials. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

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Annexes de la peau
Poils protgent de la poussire,des traumatismes ,la perte de
chaleur et des rayons U.V

Ongles prservent la sensibilit des doigts et des


orteils,dextrit

Glandes
1.

Sbaces enfermes lintrieur de la gaine conjonctive du follicule


pileux et scrtent le sbum

2.

Sudoripares scrtent la sueur (99% H2O)

CINQ FONCTIONS Protectrice De thermorgulation Scrtrice Sensorielle Mtabolique

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Communication
Organe didentification et de communication Peut rvler lage,lorigine ethnique lidentit sexuelle, et ltat de sant dune personne. Reflte les motions Fonction esthtique

Les lsions cutanes peuvent tre sources dinconfort et de souffrance psychologique pour un individu

Processus de cicatrisation

La cicatrisation est une squence hautement complexe et organise de processus biochimiques ou dvnements physiologiques qui surviennent en rponse une lsion tissulaire et qui conduisent la rparation des tissus.

Le processus de gurison a comme objectif premier de redonner lquilibre au microenvironnement de la plaie qui peut tre influenc par des facteurs directs ou indirects

Le microenvironnement de la plaie
mastocytes
MMP
(mtalloprotases) kratinocytes
Environnement de la plaie neutrophiles

Plaquettes

macrophages
FACTEURS DE CROISSANCE angiocytes

mlanocytes myoblastes

neurocytes

fibroblastes

Le processus de cicatrisation

plaie

hmostase

maturation

inflammation

La gurison dune plaie est un processus complexe influenc par le patient, lenvironnement et les intervenants de la sant Les causes et facteurs nuisibles sont souvent multifactoriels

granulation

Lhmostase
Cest lensemble des phnomnes physiologiques responsables de larrt dune hmorragie

La vasoconstriction La formation du clou plaquettaire La coagulation

Linflammation ou phase inflammatoire


Rponse immdiate suite au bris tissulaire Hmostase/formation dun caillot La vasodilatation augmente le flot sanguin localement Dfense contre les bactries (phagocytose) Dbridement (nettoyage de la plaie) Dure : 5 7 jours

La granulation ou prolifration
Dbute une fois que la phase inflammatoire est termine De la 4me la 21me journe Caractrise par la prsence de petits bourgeons dans la base de la plaie Cest le remplacement du tissu dermique et sous dermique dans les plaies plus profondes Le nettoyage des dbris persiste

Granulation
Formation dune matrice de collagne. Formation de tissus de granulation (collagne + nouveaux vaisseaux sanguins) Contraction de la plaie

La maturation
Phase finale de la cicatrisation Solidifier le derme afin daugmenter les forces et les tensions du nouveau tissu avec la production de collagne afin de former un tissu cicatriciel permanent qui atteint 80% seulement de la rsistance tissulaire antrieure Le remodelage peut durer jusqu 2 ans, cest pourquoi que les plaies guries demeurent si fragiles et sont rcurrentes si facilement lorsque les facteurs causals ne sont pas pris en considration

La maturation

Il ne faut pas oublier que:


le processus complexe de cicatrisation peut tre obstru toute phase du processus de gurison par un problme systmique ou local. (Kerstein, MD 1997)

Causes ou facteurs pouvant nuire la cicatrisation


Age Traumatisme Brlures tant physiques que chimiques Troubles vasculaires, artriels, veineux ou mixtes Immunodficience Malignit Affection du tissu conjonctif Maladies mtaboliques (diabte, MPOC) Dficiences nutritionnelles et hydratation Mobilit Douleur Troubles psychosociaux Effets indsirables des mdicaments(anti-inflammatoire) Coagulation altre

Facteurs influenant la cicatrisation. localement


Pression, friction, cisaillement Humidit excessive Dessiccation Infection Tissus ncrotique/ corps tranger Trauma rpt

Les signaux locaux dune cicatrisation altre


une inflammation inhabituelle ou prolonge lapparition de tissus ncrotiques jaunes humides adhrents ou non subsquent un tissu de granulation lexsudat pais et malodorant souponnant une infection. La prsence de tissus ncrotiques prdispose linfection comme la prsence de corps trangers dans la plaie Nouvelle odeur ou couleur de lexsudat les agents topiques peuvent aussi freiner les proprits anti-infectieuses des cellules et les enzymes ncessaires la rparation tissulaire. Une blessure des nouveaux tissus forms retardent aussi beaucoup la cicatrisation comme par exemple lors de la mauvaise technique de nettoyage ou lors du retrait dun pansement adhrent, sec ou trop adhsif

Mesures gnrales contribuant la cicatrisation:


Contrle des douleurs quilibrer activits et repos Veiller un bon sommeil et au maintien du rythme circadien Moins fumer Rduire toute consommation exagre dalcool Amener ou maintenir le poids dans les limites de la normale Procder un traitement optimal des maladies sous-jacentes (contrle du diabte) Alimentation adquate (augmenter les protines, baisser les sucres, baisser les radicaux libres) Favoriser la circulation du sang et loxygnation des tissus en augmentant la mobilit et en levant ou baissant les membres infrieurs

valuation de la plaie

BUT
Dterminer:
Type de plaie Ltiologie Potentiel de cicatrisation

tre en mesure de quantifier nos donnes et de les qualifier sur de mme paramtres par des outils de suivi de plaies.
Lvaluation de la plaie est la base de la planification des soins et des traitements appropris aux besoins du client.

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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valuation du patient
Lvaluation dune plaie comprend: Lhistoire de sant; Lexamen physique du patient; Lvaluation des caractristiques de la plaie; La motivation du patient gurir et/ou participer ses soins et ses traitements; Ne jamais oublier quune plaie est attache un patient

valuation de la plaie (tiologie & volution)


Comprend:
Histoire Origine valuation des caractristiques Temps (depuis son dveloppement) Rcurrence Localisation Dimensions Prsence de sinus & despaces sous-jacents Lit & bords de la plaie Peau environnante Exsudat Douleur

Ces donnes influencent le traitement qui favorisera la gurison et les rcidives.

La cicatrisation est un processus dynamique modifiant constamment laspect clinique de la plaie

Lvaluation rigoureuse et rgulire de la plaie permet de constater son volution et de modifier le plan de soins et de traitements infirmiers

La communication interdisciplinaire est facilite par lutilisation doutils dvaluation, dune terminologie scientifique et dun vocabulaire prcis et uniforme pour dcrire la plaie.

Documentation
valuation de la plaie - Formulaire

Types de plaies
artriel
Localisation

Veineux
Au-dessus de la mallole

Diabtique
Site de pression du pied

pression Sites de pression Petit grand


Rond,triangulaire,irr gulier

distale petit ronde Peu profonde ple mous ple

grandeur forme
profondeur

Petit grand irrgulire Peu profonde Variable, exsudative irrguliers pigmente

Plus petit que large ronde


Peu profonde profonde(trajets)

Selon le stade (I IV) variable variable variable

Lit de la plaie bords


Peau environnante

Variable(souvent
infecte)

Habituellement mous

callosits

**vasculite, pyoderma gangrenosoum, polyartrite, etc.

Plaie chronique
Personnes en sant: cicatrisation dans les 3 semaines et maturation sur 1 an. Plaie chronique: plaie qui ne suit pas un processus normal de cicatrisation, demeure une phase (pas de temps donn). Les plaies chroniques se dfinissent comme des plaies nayant pas russi suivre un processus mthodique et ponctuel pour produire une intgrit anatomique et fonctionnelle do limportance de toujours prciser la cause des plaies.

Classifications des plaies


Stades de plaie de pression:NPUAP, Classifis par la profondeur de la plaie comme une mesure du degr des dommages tissulaires prsents
- Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults, 1992

Classification de linsuffisance veineuse chronique : Beebe & al. Degr de gravit de lulcre du pied diabtique: Wagner et Universit du Texas Classification des brlures : Classifis selon la profondeur Classification des dchirures cutanes: Payne-Martin
Voir Figure 3.1 p.48 Livre de lOIIQ

Stades des plaies de pressions


NPUAP
LPTS:Lsion des tissus profonds suspects Peau sans bris avec zone violace ou phlyctne sanguine

Stades des plaies de pressions


NPUAP
Stade I Atteinte de lpiderme Stade II Perte de lpiderme et atteinte du derme

Stades des plaies de pressions


NPUAP
Stade III
Atteinte de la couche adipeuse sous-cutane

Stade IV
Atteinte des muscles, des aponvroses ou de los

Stades des plaies de pressions


Stade X : impossibilit de stadifier
Atteinte de niveau inconnu

Classification de troubles veineux Chroniques (Beebe & al.)


Classe 0 Classe 1 Classe Classe Classe Classe Classe Classe 2 3 4a 4b 5 6 Aucun signe visible datteinte veineuse Tlangiectasie ou veines rticulaires (toile
daraigne)

Veines variqueuses oedme Pigmentation,eczma veineux, Lipodermatosclrose,atrophie blanche Classe 4 + ulcre cicatris Classe 4 + ulcre actif

Niveau daffectation du pied Diabtique (Wagner)


Niveau 0 Niveau I Niveau IIA Niveau IIB Niveau IIIA Niveau IIIB Niveau IV Niveau V Possibilit de difformit Ulcre superficiel localis II A: ulcre profond (tendon, os, ligament, articulation II B: IIA + infection, cellulite III A: abcs profond +/- cellulite III B : ostomylite +/- cellulite IV: gangrne des orteils ou de lavant-pied V: gangrne du pied entier

N.B. Classification de lUniversit du Texas

Pied diabtique selon lUniversit du Texas


Catgorie 0 Catgorie 1 Catgorie 2 Catgorie 3 Catgorie 4A Catgorie 4B Catgorie 5 Catgorie 6 Absence de neuropathie Neuropathie sans dformation Neuropathie avec dformation Antcdents et pathologie Plaie neuropathique Maladie de Charcot aigu Toutes les plaies du stade B Membre ischmique

Classification des brlures selon la profondeur


Superficielle 1er degr Partielle superficielles 2e degr Partielle profonde 2e degr Profonde 3e degr Sous-dermique 4e degr Couches superficielles de lpiderme Totalit de lpiderme et pas plus que le 1/3 du derme Atteinte complte de lpiderme et de la quasi-totalit du derme Atteinte de lpiderme,du derme et de lhypoderme Atteinte cutane incluant le fascia,les muscles,les tendons et les os

Mesures

Mesures quantitatives et qualitatives


Qualitatives Description des types de tissus dans la plaie Description de la couleur des tissus et des exsudats Description de la consistance de lexsudat Description de toute odeur (aprs le nettoyage) Quantitatives Mesure les dimensions de la plaie en centimtres Estimation de la quantit relative des diffrents types de tissus (% du total)

Lit de la plaie
lment dcisif de lvaluation,lapparence et la proportion des tissus sy retrouvant permettent dindiquer une amlioration ou une dtrioration de la plaie. Type: Escarre, tissus ncrotique humide,tissus fibrineux,tendons,muscles,os,gr anulation,pithlial Couleur: Noir,jaune ,rouge Quantit: %

Bords de la plaie
Observer Diffus Attachs Non-attachs Rouls Avec hyperkratose Callosit Fibross

Source prcieuse dinformations sur la phase de cicatrisation de la plaie et sur ladquation du traitement topique

Peau environnante de la plaie


Observer
Prsence ou non de: macration Irritation Inflammation Variation de la pigmentation de la peau

Toucher
Induration Crpitements Chaleur

Exsudat
Lexsudat de la plaie est une accumulation de liquide produit par lactivit des cellules prsentes dans la plaie. Contient :
Dbris cellulaires Leucocytes Bactries Charpies de pansements ou dautres corps trangers

Couleur Consistance Odeur Quantit

Frquence des valuations


Lvaluation dtaille de la plaie se fait habituellement un rythme hebdomadaire,mais elle est aussi tributaire des facteurs comme ltiologie,la gravit de la plaie ou le milieu de soins ou le patient reoit ses traitements. Les valuations rgulires permettent de constater lvolution de la gurison de la plaie,lefficacit des soins et des traitements et lcart entre les rsultats escompts et les rsultats obtenus.

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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Identifier et traiter la cause

Identifier et traiter la cause


valuer la capacit du client gurir(anamnse complte) Apport sanguin suffisant??? Prsence ddme Praence de pression,humidit,cisaillement valuation de ltat nutritionnel (albumine) Anmie?? Maladie chroniques??

Corriger les causes traitables!!!!

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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Soins de plaie locaux

Personne en bonne sant=une plaie gurit gnralement entre 3 6 semaines(phase de remodelage exclue) Plan de traitement infirmier = slection du pansement ( maintient dun milieu humide contrl et protection du lit de la plaie et de la peau environnante)

But
Les soins et les traitements locaux de la plaie associs la prparation du lit de la plaie ont pour but de :

Enlever les corps trangers et les tissus ncrotiques Contrler la charge microbienne Maintenir un milieu humide contrl Stimuler lactivit cellulaire

Objectifs des soins et des traitements locaux de la plaie


Selon les lments suivants:
Le type de plaie et ses caractristiques Les facteurs de risques lis lapparition de la plaie Les facteurs pouvant nuire la gurison(cicatrisation)

Objectifs des soins et des traitements locaux de la plaie


Objectif de soins prioritaire possible:
Apport sanguin suffisant au niveau de la plaie= Favoriser la cicatrisation en milieu humide contrl Apport sanguin insuffisant au niveau de la plaie= Asscher la plaie et prvenir les complications (ITB<0.4 et Pression au 1er orteil<30mm Hg) Apport sanguin suffisant au niveau de la plaie,mais client en phase palliative= Assurer le confort du client et prvenir les complications

Asscher la plaie et prvenir les complications


Apport sanguin insuffisant au niveau de la plaie pour assurer une cicatrisation
Rsultats attendus:
Si revascularisation ou angioplastie percutane impossible= absence de potentiel de cicatrisation
Asscher la plaie=pansement sec ( pas de dbridement ni de cicatrisation en milieu humide Contrle de la charge microbienne Prvention des complication

Aprs une chirurgie de revascularisation ou une angioplastie percutane


Quelques jours aprs lintervention,rvaluer lapport sanguin au MI Aviser le Md des rsultats=ordonnance visant cicatrisation en milieu humide contrl et dbridement

Assurer le confort du client et prvenir les complications


Apport sanguin suffisant au niveau de la plaie,mais client en phase palliative
Selon la situation clinique ,aprs discussion entre le client ,sa famille ,le mdecin traitant et linfirmire

viter les complications possible Rsultats attendus:


Soulagement de la douleur Controle de la charge microbienne

Objectifs prioritaires

Nettoyer la plaie Dbridement des tissus ncrotiques Contrler la charge microbienne Slectionner le pansement selon lobjectif de soins prioritaires : Favoriser la cicatrisation en milieu humide contrl Asscher la plaie et prvenir les complications Assurer le confort du client et prvenir les complications

Nettoyer la plaie

Mthodes et solutions de nettoyage


ACSP recommandations: Nettoyer une plaie avec une solution saline physiologique ou de leau strile ,et ce, chaque changement de pansement.

Mthode de nettoyage
Irrigation haute pression Irrigation basse pression Versement dun liquide ou dune solution sur une plaie Rinage de la plaie sous leau du robinet ou la douche Humidification de la plaie avec des gazes avec NaCl ou H2O strile (trempette) Pulvrisation dun produit nettoyant

Solution de nettoyage
NaCl physiologique H2O strile et non strile Antiseptiques

Solution de nettoyage
2060ml de liquide ou de solution sont suffisant pour nettoyer une plaie superficielle Irrigation de 100 150mlde 8 15lb/po2 de NaCl est ncessaire pour rduire les bactries logs dans une plaie Le pH des solutions=5 6 Tp ambiante( pour ne pas affecter la plaie)

Solution de nettoyage:Antiseptiques
Acide actique de 0.5 5% trempage de 10-15 min./jourpseudomonas et contrle de lodeur Peroxyde dhydrognedloge les croutes ou le sang sch Hypochlorite dhydrogne( Dakin) dbridement chimique

Ne pas utiliser plus de 72 hres sans rvaluation de la plaie et du traitement

Solution de nettoyage:Antiseptiques
Proviodone iodine & chlorexidine= solutions antiseptiques de choix Favorable en prsence dulcres artriel sans apport sanguin (Asscher la plaie et prvenir les complications)

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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Proccupation du patient

Proccupation du patient

La douleur non rsolue peut affect la gurison dune plaie; 5e signe vital reconnu;

valuation de la douleur: Laisser le client sexprimer en


utilisant un langage qui lui est propre
Localisation: sites douloureux,irradiation,etc.; Qualit: Sourde,brlante,agaante, picotements,etc.; Intensit: Utilisation des chelles de douleurfacilite le suivi du client et permet lvaluation comparative individuelle,apprciation de lanalgsie; Frquence: Depuis combien de temps,constance,les dernier 24hres; Facteurs aggravant ou amendant la douleur; S&S associs: tachycardie,dyspne,nause et vomissements ,diaphorse,etc.; Type: aigue,chronique,intermittente,etc.; Consquence sur la vie: sommeil,AVQ,qualit de vie;

Douleur associ une plaie


Nociceptive: Rponse physiologique approprie aux stimuli
douloureux (aigue ou chronique) et implique les fonctions sensorielle,motionnelle,et cognitive du cerveau (Charlton,2005);

Neuropathique: Rponse inapproprie cause par une lsion


primaire ou une dysfonction du systme nerveux;Dorigine priphriques ou centrale;Sensation de brlure profonde ,douleur vive ,lancinante;

Mixte Aigue Persistante

Douleur
Classification en fonction de la dure:
Aigue: limite dans le temps; Transitoire ou intermittente: Variable et le + souvent de courte dure dans le temps mais revient rptition; Chronique: persiste au-del de 3 6 mois; Incidente: le + souvent prvisible et le + souvent reli une activit (ex. Changement de pansement) , le + souvent de courte dure et dintensit variable;

Proccupation du patient

Nutrition
Rle capital dans le processus de gurison de plaie..

Nutrition

Processus par lequel lorganisme utilise les aliments pour crer de lnergie,favoriser la croissance,entretenir et rparer les tissus cellulaires (Guenter,2004)

EAU
55 60 % du poids corporel chez ladulte; Importante dans la composition cellulaire; Indispensable aux ractions biochimiques ; Rgulation de la temprature corporel; Maintient hydratation de la peau; Facilite labsorption des nutriments;

Qualit de vie vs plaie

Impact dune plaie sur la qualit de vie


Exsudat & odeur ( isolement); Site de la plaie ( image corporel,AVQ); Lapparence et la visibilit de la plaie (image de soi, anxit); Les circonstances et les causes sous-jacentes (accident); Douleur; volution (inscurit); Soins & traitements (horaire, $)
Figure 6.1 p.126 OIIQ,2006

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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Dbridement des tissus ncrotiques


Le moyen le plus efficace pour diminuer la charge microbienne dans une plaie car les bactries rsident dans les tissus morts ou dvitalise

Dbridement
Continuum de procduresde lirrigation sous pression jusqu lexision des tissus ncrotiques laide dun bistouri Rduit la charge microbienne & prvient la colonisation critique ,linfection. Permet une valuation plus objective de la plaie Stimule une plaie chroniqueplaie aigue Doit tenir compte de ltat de sant du client

Mthodes de dbridement
Autolytique Mcanique (irrigation,bain tourbillon,etc.) Chimique (enzymatique,Dakin, larvothrapie) Chirurgicale

Mthodes de dbridement
Le choix dune mthode vs un autre est bas sur :
Rapidit daction Facteurs de risques lis ltat du client Dimension de la plaie Prsence ou absence dinfection Nature & quantit de tissus ncrotique Les indications & contre-indications Possibilit de douleur Cot (produits ou intervention) Les besoins et les dsirs du client Lenvironnement ncessaire Disponibilit Avoir les connaissances et les habilits requises

Dbridement autolytique

Lautolyse est la dgradation des cellules ou du tissus ncrotiques sous laction des enzymes protolytiques de lexsudat qui entre en jeu normalement dans le processus inflammatoire de la cicatrisation. Implique lutilisation dun pansement gardant la plaie humide en tout temps afin de favoriser lautolyse des tissus ncrotique

Milieu humide de la plaie favorise le dbridement autolytique

Dbridement autolytique
Pansement rtenteur dhumidit:
Lorsque la base de la plaie est sche Pellicules transparentes Hydrocolloides Hydrogel

Pansements absorbants: Absorbe


lexcdent dexsudat Mousses Alginates Hydrofibres Composs Multicouches Acrylique transparent Hypertonique

Dbridement mcanique

limine les tissus ncrotique de la plaie laide de forces mcaniques appliques sur le lit de la plaie

Dbridement mcanique: Mthodes


Seringue piston:
le tissus de granulation) Pression entre 8 et 15lb/po2 ( nendommage pas

Lavage pulsatile:

irrigation intermittente rgl entre 8 et 15 lb/po2 peut tre combine la succion force mcanique cre par la

Bain tourbillon(hydrothrapie):
turbulence de leau

Wet-to-Dry:

application dune gaze imbibe de NaCl physiologique et retrait de celle-ci lorsque assche ( aux 8 hres)-dbris simprgnent dans les fibres de la gaze

Dbridement chimique

Agit selon un processus chimique

Dbridement chimique
Enzymatique Dakin Larvothrapie

Dbridement chirurgical conservateur

Dbridement chirurgical conservateur

Dbridement
Lorsque lapport sanguin est insuffisant pour assurer un potentiel de cicatrisation: Asscher la plaie et prvenir les complications Ne pas dbrider:
Pas de pansement gardant la plaie humide Pas dirrigation haute pression Pas dhydrothrapie Pas de produits ni mdicaments favorisant le dbridement enzymatique ou chimique

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

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Contrler la charge microbienne


Les plaies contiennent toutes des micro-organismes

Infection.
Reconnaissance de la colonisation Vs linfection; Toutes les plaies sont colonises la suite dun bris cutan .mais ne sont pas ncessairement infectes Une plaie chronique prdispose une prolifration excessive de la flore microbienne La charge microbienne contenue dans une plaie est classe selon la quantit de microorganismes prsents..Infection - 106 organismes par gramme de tissus Une culture de plaie est indique quand la gurison est retarde Une culture de plaie ne sert pas dmonter linfection ,elle sert dterminer le traitement antibiotique Choisir le produit ou le traitement appropri( Pansement antimicrobien, antibiotique topique ou systmique); viter la contamination.

Contrler la charge microbienne


Examen bactriologique indiqu lorsque:
Prsence des S&S cliniques locaux et systmiques= colonisation critique &/ou infection Prsence de lymphangite Exsudat abondant Prsence de signes associs de colonisation critique: retard de cicatrisation,plaie
atone,dcoloration de la plaie, granulation friable,saignement facile,odeur, douleur

Prsence de signes classique dinfection

Culture quantitative par couvillon


Culture de 1 cm2 area de tissus sain dans la plaie en appuyant sur lcouvillon

Voir fiche clinique 2.1 p.39 OIIQ

1 cm area

Signes locaux de linfection.

rythme Oedme Induration Exsudat purulent Augmentation de lexsudat sreux Odeur nausabonde

Signes locaux de linfection.

Augmentation de la douleur Progression retarde ou dtrioration de la plaie Tissus de granulation friable Dcoloration des tissus Prsence dabcs dans la plaie

Niveau de contamination
Plaie contamine Plaie colonise Plaie colonise de faon critique Plaie infecte localement Plaie infecte de faon systmique

Charge bactrienne
Contamination (contrle de lhte)

Rsistance de
lhte

Colonisation (flore microbienne tablie,


contrle de lhte-nexcde pas sa capacit se dfendre, quilibre microbien)

Rsistance des agents pathognes


Antimicrobiens topiques Infection locale = antimicrobiens topiques Infection gnrale = antibiotiques gnraux + antimicrobiens topiques

Stade critique de colonisation (flore microbienne tablie, aucune amlioration de la plaie, dsquilibre microbien,signe clinique subtils aucun signe dinfection) Infection (le systme immunitaire ne peut plus lutter contre les microorganismes et leur virulence

Lorsque les plaies prsentent de plus en plus de signes dinfection au stade de colonisation critique (p. ex. intensification de lodeur, ou augmentation de la douleur ou de lexsudat), il faut intervenir rapidement pour prvenir lapparition dune infection.
Kingsley, A. A proactive approach to wound infection , Nurs Stand, vol. 15, n30, 2001, p. 50-54.

Plaie infecte et cellulite

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

11 4

Soins de plaie locaux

quilibre de lhumidit Bords de plaie

Maintenir un milieu humide contrl


Lquilibre hydrique de la plaie peut tre maintenue par le choix adquat dun pansement stimulant la granulation et lpithlialisation; Lexsudat fournit les nutriments ncessaires au processus de rparation tissulaire et permet de contrler linfection; Maintenir une temprature optimale (corps) /Ph; viter la cytotoxicit Le choix des pansements est en fonction de ltat de la plaie, de son potentiel de cicatrisation et des objectifs poursuivis;

TEMPRATURE DE LA PLAIE
Les plaies sont sujettes un refroidissement local des tissus en raison de la perte dhumidit par vaporation et lors des changements de pansements

Le refroidissement affecte la croissance et


le mouvement des cellules ainsi que la phagocytose

Les pansements peuvent rduire le


refroidissement local en empchant la perte dhumidit

PH DES TISSUS DE LA PLAIE

Le pH des tissus de la plaie est lgrement acide (5,8 6,6)

coulements provenant de fistules,


bactries, urine et fces peuvent modifier le pH de la plaie

Certains antiseptiques topiques peuvent


abaisser le pH considrablement

valuation et prparation du lit de la plaie

Plaie chronique
Traiter la cause Soins de plaie locaux
Proccupations du patient

Dbridement des tissus

Inflammation/ Infection

quilibre de lhumidit

Bords de la plaie

Plaies ne samliorant pas: envisager


Facteurs de croissance Autres agents biologiques Greffes ou substituts cutans Modalits dappoint

11 9

Stimuler lactivit cellulaire ( bords de


plaie)

Stimulation de lactivit cellulaire


Hypergranulation ou espaces sous-jacents peuvent inhiber la contraction et ralentit la fermeture de la plaie; Diminution de 30% de la surface de la plaie aprs 4 semaines de traitement= gurison probable avant 12 semaines;

Stimulation de lactivit cellulaire


Plan de traitements inefficace= facteurs de croissance,substituts cutans et modalits adjuvantes peuvent tre considrs; Les agents biologiques peuvent stimuler les plaies atones = $; Modalits adjuvantes =efficacit ( US,e-stim, TPPN);

Pansements & thrapie adjuvantes

Processus de slection des produits et des pansements


valuation des besoins du client: tat de sant tat de la plaie Environnement de soins

Processus de slection des produits et des pansements


Clarifier les objectifs du traitements:
Maintenir un milieu humide contrl Maintenir lquilibre microbien Maintenir la peau environnante intacte Dbrider Protger les tissus du lit de la plaie Remplir les sinus et les espaces sous-jacents Contrler lodeur liminer ou rduire la douleur

Processus de slection des produits et des pansements


Slectionner les produits et les pansements les plus appropris la situation clinique du client:
Composition Indications & contre- indications Avantages & limites Efficience & efficacit Durabilit Considrations cliniques Prcautions Facilit dutilisation Disponibilit Rapport qualit/prix

Catgorie de produits et de pansements

Catgorie de produits et de pansements


Nettoyants prinaux Barrires Cutanes Pellicules transparentes Hydrocollodes Pte hydrophile Hydrogel Pansements en acrylique transparent Pansements non adhrents Compresses
Hydrofibres Alginates de calcium Pansements mousse Pansements composs Agents de dbridement enzymatique Pansements au charbon Thrapies adjuvantes: Bioactif VAC Hydrothrapie UV Laser Normothrapie US E-stim Oxygnothrapie hyperbare

Sec/humide Hypertonique Ruban packing

Plaie de pression

Cheminement de lvaluation et de la prise en charge des ulcres de pression

Cas dulcre de pression


Traiter la cause Facteurs de risque/pathologies Rduction/soulagement de la pression Nutrition Humidit/incontinence Friction et cisaillement Mobilit Besoins particuliers des patients Douleur Qualit de vie Besoins du soignant/famille Adhrence au plan de soins

Soin local de la plaie

Contrle de linflammation/infection Antimicrobiens topiques Pansements antimicrobiens Antibiotiques systmiques liminer ostomylite Dbridement Tissu dvitalis seulement dans plaies non curables Mthode de dbridement compatible avec la plaie et les besoins du patient

quilibre de lhumidit Pansements absorbants Agents de remplissage Pansements occlusifs

Bord de la plaie Pansements biologiquement actifs Greffes de peau et substituts Traitements dappoint Lambeaux chirurgicaux

Daprs Sibbald, Orsted, Schultz, Coutts et Keast.

Guide de rfrence rapide pour la prise en charge et la prvention des ulcres de pression
No Recommandation Identifier et traiter la cause 1 Complter une anamnse du patient et un examen physique cibl pour dterminer ltat gnral et les facteurs de risque qui peuvent mener la formation dun ulcre de pression ou qui peuvent affecter la gurison des ulcres existants. 2 valuer et modifier les situations o la pression peut tre plus leve 3 Maximiser ltat nutritionnel. 4 Matriser lhumidit et lincontinence. 5 Maximiser lactivit et la mobilit, rduisant ou liminant la friction et le cisaillement. Aborder les besoins particuliers des patients 6 valuer et matriser la douleur. 7 valuer les besoins psychosociaux et y rpondre. Procurer un soin local de la plaie 8 valuer le stade de la plaie et la traiter. Procurer un environnement optimal compatible avec les principes de prparation du lit de la plaie. 9 Introduire des modalits dappoint ou des pansements biologiquement actifs au besoin. 10 Envisager une intervention chirurgicale pour les ulcres profonds qui ne gurissent pas (Stades III et IV). Fournir un soutien organisationnel 11 Mettre sur pied une quipe multidisciplinaire pouvant rpondre plus spcifiquement aux besoins du patient. 12 duquer les patients et les soignants au sujet de la prvention et de la prise en charge des ulcres de pression.

Une personne en bonne sant restant dans la mme position peut dvelopper une plaie de pression en 6 12 heures!!

Cots???? ts

Le cot canadien estim pour le


traitement complet dune plaie de pression varie de $3,000 $90,000

Sources : Pressure Ulcer Consensus Report Maklebust J. - Pressure Ulcers: Etiology & Prevention ( Nurse. Clin. Clin. North Amer. 1987; 22(2) 359359-77

Dfinition
Selon le NPUAP , une plaie de pression est une lsion de la peau et des tissus sous-jacents, gnralement situe sur une prominence osseuse. Elle est cause par une pression associe la friction ou au cisaillement. cela sajoute dautres facteurs intrinsques et extrinsques(OIIQ,2007).
Une plaie de pression est cause par une pression constante qui a pour rsultat dendommager la peau, les muscles et les tissus sous-jacents. Habituellement prsente au niveau des prominences osseuses- Cohen, Diegelman, Lindblat, 1992 Une pression locale prolonge occasionne une occlusion de la circulation sanguine, menant a lischmie et la mort cellulaire- Salcido, 1994

Physiopathologie de la plaie de pression


Occlusion des vaisseaux sanguins

Dilatation des capillaires+hyperhmie ractive

Extravasation des liquides interstitiels

Oedme+ augmentation de la pression

Infiltration de sang dans les tissus sous-cutans=rythme

Hypoxie

Ncrose

Plaie de pression

Intensit de la pression...
32 mmHg =pression capillaire requise pour maintenir le flot sanguin dans les artrioles cutanes. 12mmHg = pression capillaire veineux ..directement influences par la pression sanguine. (OIIQ, 2007)

32 mmHg ou plus?? La pression ncessaire pour causer locclusion des capillaires (peut causer la ncrose tissulaire) Peut causer des dommages chez les patients alits mme si elle est moindre Les patients risque lev peuvent dvelopper une plaie de pression en moins de 2 6 heures Les matelas rguliers (en milieu hospitalier) produisent une pression sur les prominences osseuses entre 10 100 mmHg )selon la position du client (dcubitus dorsal,latral ou ventral) Une chaise ou fauteuil rgulier produit une pression sur les prominences osseuses des ischions particulirement de 300 mmHg Une pression de 60 70 mmHg appliqu sur un muscle peut provoquer un dommage tissulaire aprs 1 2 hres

Localisation des plaies de pression


50 % des plaies de pression sont localises la rgion pelvienne Sacrum : 36.9% Ischions: 8% Trochanter : 5.1 % Membres infrieurs Talons: 30.3% Malloles: 6.1% Autres Occiput Omoplates Coudes Genoux : 6.9%

Localisation des plaies de pression


Lorsquune plaie est localise au sige , ne pas confondre plaies de pression et lsions rosives secondaires lincontinence ou lhumidit. Une plaie de pression peut se dvelopper suite des pressions externes diverses. Comme par exemple : sous un pltre, un collier cervical, une lunette nasale,une sonde nasogastrique etc...

Facteurs de risques

Intrinsques Extrinsques

Facteurs de risques Intrinsques


Age Maladies concomitantes tat de conscience Immobilit Malnutrition & dshydratation Incontinence Chirurgie Mdication Douleur Tabagisme

Facteurs de risques extrinsques


Pression Friction Cisaillement Humidit quipe de soins

valuation des facteurs de risques

chelle de Braden
Lchelle de Braden est un outil dvaluation du risque de dveloppement dune plaie de pression. Selon lOIIQ (2007) , cet outil de mesure du risque est le seul outil dont la validit et la fiabilit de mme que la traduction franaise ont t vrifis

valuation des risques


valuation visuelle de la peau ladmission et quotidiennement
Attention: Aux prominences osseuses Aux rgions recouvertes par des vtement de compression Rgions cutanes pouvant subir de la pression, de la friction , du cisaillement et de lhumidit Rgions prsentant des contractures particulirement celles non rductible

Horaire de positionnement
Toujours sassure dun bon alignement corporel du client.
Position ventrale: Soulage la pression au coccyx et aux talons Position latrale: angle de 30 degr par rapport au matelas afin de rduire lintensit de la pression( pas directement sur le trochanter) Position assise: + grande pression aux ischions. Position dorsale: Pression au coccyx + talons Attention: dgagement des talons Voir Figure 9.9 - 9.10 et 9.11 OIIQ (2007) ,p. 185-187

Prvention

Prvenir & traiter la cause


Interventions prventives Surface dappui Soins de la peau ( hygine et hydratation) Contrle de lhumidit Augmentation des activits et de la mobilit Amlioration de ltat nutritionnel Rduction de la friction et cisaillement Soulager la douleur

Surfaces thrapeutiques
Consultation en ergothrapie Coussin, matelas, bottes, off-loading devices, orthses. Rle dans la prvention et le traitement des plaies Assure une distribution de la pression diminuant ainsi la pression au site de la plaie. Permet donc une meilleure circulation au site de la plaie.

Surface de rduction de pression

Objectif: Diminuer la pression aux prominences osseuses lorsque compare un matelas standard dhpital ou un fauteuil. Nest pas moindre que la pression de fermeture des capillaires soit 32 mmHg

Surfaces thrapeutiques
Rduction de pression

Surfaces de soulagement de la pression Surfaces de soulagement de la pression

Objectif: Diminuer la pression aux prominences osseuses au seuil infrieur de la fermeture des capillaires (infrieur 32 mmHg) peu importe la position du client. ( RNAO, 2002; OIIQ,2007)

Surfaces thrapeutiques
soulagement de la pression

Plaie du membre infrieur

Ulcre du membre infrieur


Localis entre le bout du pied et le genou Ulcre veineux ( ulcre variqueux,ulcre de stase): Ulcre caus par une insuffisance veineuse. 1% de la population en est atteint et correspond 70% des ulcres de jambe non traumatique; Ulcre artriel (ulcre ischmique): ulcre caus par une rduction du dbit dans les artres des MI (insuffisance vasculaire artrielle priphrique). Environ 10% des ulcres des MI est dorigine artrielle; Ulcre Mixte: Ulcre caus par une insuffisance veineuse et une insuffisance artrielle.Essentiel didentifier lapport sanguin au niveau de lulcre avant de dbuter un plan de soins et traitement infirmiers; Ulcre noplasique: rare et peut tre consquent un ulcre chronique.; Ulcre neuropathique; Ulcre secondaire un trauma , un dme, une infection.

valuation gnrale des membres infrieurs

Signes et symptmes
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Apparence de la peau et tguments BCCSM Oedme & douleur Apparence & localisation de la plaie Prsence des pouls priphriques Doppler artriel (ITB), permet de dterminer ltiologie de la plaie avec plus de prcision et la prsence de maladie artrielle.

valuation vasculaire ITB

valuation de lindice de pression systolique cheville-bras (IPSCB)


Synonyme : ITB, ITH IPSCB est un indice et non un diagnostic donnant un aperu de lapport sanguin au niveau de la plaie.Il sert principalement dterminer si le client atteint dinsuffisance veineuse est un candidat pour le port dune compression veineuse; Doit tre mesur aux 3 mois jusqu' la gurison de lulcre afin de sassurer que ltat du systme vasculaire est stable ou demeure dans les limites scuritaires pour continuer la compression (OIIQ,2007) Tous patients ayant un ulcre aux membres infrieurs devraient avoir une valuation artrielle (ITB) afin de dterminer la prsence de maladie vasculaire priphrique.

Sensibilit de 90% et spcificit de 95%

Comment calculer lITB?


Calcul de lindice tibio-brahial Pression du pied la plus leve (chaque jambe) Pression du bras la plus leve ITB Droit Brachial Brachial

145

150

ITB Gauche = 120 150

= 85 150

= 0.57

= 0.80

Tibial Posterieur

Tibial Posterieur

80

120

85

115

Pouls pdieux
Selon le CAWC lITB normal est gale ou plus grand que 1.00 mais plus petit que 1.2

Interprtation des rsultats


Indice 0.9 1,2 Indice 0.8 0.89 Normal Insuffisance artrielle lgre

Indice 0.5 0.79 Insuffisance artrielle modre avec claudication intermittente Indice infrieur 0.5 MI au repos Indice infrieur 0.2 Insuffisance artrielle svre avec douleur au Gangrne,Ischmie probablement critique

Se rappeler que plus lindice est bas,plus il y a un risque de maladie artrielle des membres infrieurs. Ne pas appliquer de compression aux jambes sil y a un indice de 0.8 ou moins.

Une investigation vasculaire plus pousse devrait tre fait si lITB est suprieur 1.2 ou si le patient est diabtique (calcification= non fiable)

Laboratoire vasculaire Pression lorteil

Dterminer la gravit de latteinte veineuse Signes cliniques


Insuffisance veineuse
1. 2.

Insuffisance artrielle
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

3.

4. 5. 6.

7. 8.

9. 10. 11. 12.

dme Varicosits & dilatation des veinules de la peau Aspect fibrotique de la peau(lipodermatosclrose) Forme irrgulire de la plaie Plaies superficielles Plaie situe au 1/3 infrieur de la jambe Exsudat Dpt dhmosidrine et atrophie blanche Eczma Peu de douleur Pouls priphriques prsents ITB0.8

Peu doedme Plaie ponctiforme & au niveau des pieds (plaie lemporte pice) Lit de la plaie peu perfus, rose ple Peu exsudat/ sec/escarre Extrmits froides, ples, bleutes,peau & tguments secs ,etc. Peau luisante et tendue Orteils gangrens Prsence de douleur (claudication ou la nuit) Peu avoir une absence des pouls priphriques ITB<0.8

Les plaies dinsuffisance veineuse

Cheminement de lvaluation et du traitement des personnes souffrant dinsuffisance veineuse

ulcre dinsuffisance veineuse


Besoins particuliers des patients Adhsion au plan de soins Questions de qualit de vie lie au changement de mode de vie Douleur

Traiter la cause
Dbit vasculaire Mobilit cheville Reflux veineux Soin local de la plaie

Contrle de linflammation/infection liminer / traiter cellulite

Dbridement Appuyer dbridement autolytique

quilibre de lhumidit Contrler exsudat

Bord de la plaie Agents biologiques Traitements dappoint

Daprs : Sibbald. Orsted, Schultz, Coutts, & Keast. (2003).

Guide de rfrence rapide pour la prise en charge et la prvention des ulcres dinsuffisance veineuse
No Recommandation Identifier et traiter la cause
1 Obtenir une anamnse complte pour dterminer les caractristiques veineuses et liminer dautres diagnostics. valuer la douleur et identifier les facteurs systmiques et locaux qui peuvent gner la cicatrisation des plaies.

2 Faire une valuation physique. Cela comprend une valuation bilatrale des membres infrieurs de mme quun test de lindice de pression tibio-brachiale (IPTB) chez tous les patients qui ont des ulcres veineux pour aider liminer la prsence dune maladie artrielle 3 Dterminer la/les cause(s) de linsuffisance veineuse chronique (IVC) selon ltiologie : anomalie valvulaire (reflux), obstruction ou insuffisance de la pompe du mollet. 4 Recourir un traitement de compression appropri.. 5 Administrer un traitement mdical si indiqu pour lIVC
(thrombose superficielle ou profonde, fibrose ligneuse).

Envisager un traitement chirurgical sil existe une maladie veineuse superficielle ou perforante en labsence dune maladie profonde tendue.

Aborder les besoins particuliers des patients 7 Communiquer avec le patient, sa famille et ses soignants pour tablir des attentes ralistes face la gurison et procurer des renseignements sur les soins et la gestion de la maladie veineuse. La prsence ou labsence dun systme de soutien social est importante pour le traitement et la prvention des ulcres de la jambe. Procurer un soin local de la plaie 8 valuer la plaie. 9 Procurer des soins locaux de la plaie : optimiser le milieu local de cicatrisation de la plaie par le dbridement, lquilibre bactrien et lquilibre hydrique. Envisager des traitements adjuvants appropris. Fournir un soutien organisationnel 10 Consulter les disciplines appropries pour maximiser et personnaliser le plan de traitement pour sattaquer aux facteurs et aux co-facteurs qui peuvent affecter la
cicatrisation (p. ex., mobilit et nutrition)

Ulcre veineux
Dfinition: Plaie situe dans le tiers infrieur de la jambe, plus particulirement la zone mallolaire mdiale et son origine est une dysfonction du systme veineux. Dysfonction= hypertension veineuse=compromet lapport dlments nutritifs ncessaires au maintien de lintgrit de la peau. OIIQ,2007

INSUFFISANCE VEINEUSE
Prsence danomalies veineuses chez plus de 27 % de la
population aux tats-Unis

2 % de ces anomalies conduisent une ulcration (500 000


nouveaux cas par an)

70 80 % de tous les ulcres des extrmits infrieures


comprennent une insuffisance veineuse

Les taux de rcurrence des ulcres veineux peuvent atteindre


72 %

Les ulcres veineux sont plus frquents chez les femmes. 22% des clients ont eu leur 1er ulcre avant lage de 40 ans.
(OIIQ,2007)

Anatomie du systme veineux


Le rseau veineux est compos de:
Veines profondes

Veines superficielles

Perforantes Valvules Pompe musculaire du mollet

La circulation sanguine se fait du systme veineux superficiel vers le systme veineux profond via les veines perforantes.

Hypertension veineuse
Lulcre veineux en est une consquence

Les causes exactes de lhypertension veineuses sont inconnues mais sont probablement cause par:
Une incomptence des valvules occasionnant un reflux veineux (90 95 %
des clients)

Une obstruction complte ou partielle des veines profondes Un dysfonctionnement de la pompe musculaire du mollet

Hypertension veineuse
Tout problme de sant occasionnant lhypertension veineuse devient un facteur de risque susceptible de dclencher le dveloppement dune plaie veineuse.(OIIQ,2007)

Hypertension veineuse
Lhypertension veineuse favorise le reflux du sang veineux vers les pieds et entrane subsquemment: dme de la cheville et du mollet Avec le temps, ldme se durcit surtout au niveau du mollet = lipodermatosclrose (tissus indure, bouteille de champagne inverse) Hyperpigmentation bruntre de la peau (caractristique de la dermatite de stase) caus par lextravasation des globules rouges et les dpt dhmosidrine Dmangeaisons pouvant tre accompagn de douleur et deczma variqueux

Facteurs de risque lis ltat physique


Age/ vieillissement Histoire familiale dinsuffisance veineuse Antcdent de thrombose veineuse Varices Multiparit Obsit Station debout prolonge/ pitinement/Station assise prolonge/Jambes croises autres

Signes & symptmes associes linsuffisance veineuse

S&S
Oedme (habituellement au niveau des chevilles et des mollets mais peut tre prsent des orteils au genou)
Possibilit de varicosits Hyperpigmentation bruntre de la peau Lipodermatosclrose Dermatite de stase Atrophie blanche rythmes,squames,crotes

Douleur et inconfort
Pouls priphriques pdieux et tibial postrieur

Complications les plus courantes associes lulcre veineux


Dermatite de contact allergique: Agent allergne( parfum, lanoline,nomycine, agent de conservation

Dermatite de contact irritative: Apparat sous les bandages en prsence dhumidit excessive lie lexsudat(enzymes protolytiques irritants) de lulcre lui-mme et des lsions satellites

Traiter la cause

Thrapies de compression Problmes de sant concomitants

Traitement de linsuffisance veineuse


Compression

Compression

COMPRESSION!!!

Pansement compressif (prescription mdicale) 1. Diffrentes compressions 2. Diffrents niveaux de compression Bas de compression sur mesure lorsque loedme rsorb lever les jambes

Thrapie de compression
Diminue lhypertension veineuse et loedme du M Rtablie la vlocit du flux sanguin Compense laction insuffisante de la pompe musculaire du mollet ou la dysfonction des valvules. Thrapie de compression= produit une force gale et oppose la pression hydrostatique provoquant lhypertension veineuse

Thrapie de compression
Plusieurs types de compression dgressive (+ lev la cheville quau genou): lastiques: 1 4 couches avec plusieurs proprits dtirement ( courte longue ou lasticit variable),compression active au repos et durant la contraction du mollet. Inlastiques: bandes imprgnes avec pas ou peu dlasticit, compression passive au repos et active durant la compression du mollet. Mixtes: couche de mousse et d bandage lastique cohsif Pneumatiques: Appareillage offrant une compression contrle mcaniquement,intermittente et active lors du TX

Thrapie de compression
lastique
Forte pression durant la contraction musculaire mais moindre que les bandages inlastique Forte pression au repos
Ace bandage (faible pression) bandage lastique une couche. Profore Lite ( pression modre) 3 couches Surepress, profore 4 couches, proguide (forte compression)

Thrapie de compression
Inlastique:
Faible pression au repos Forte pression durant la contraction musculaire Botte dUna/Viscopaste ( faible pression) Systme velcro Circaid, bandage de courte lasticit Comprilan , Botte de Duke (pression modre) Bandage de courte lasticit Comprilan (forte compression)

Thrapie de compression mixte


3M Coban =systme de compression 2 couches
ITB plus lev que 0.8 Ne pas appliqu sur une plaie infecte Doit tre install par un professionnel ayant reu une formation Sadapte aux membres infrieurs prsentant une difformit

Thrapie de compression pneumatique


Intermittente Botte pneumatique gonfle lair comprim Compression par cycles variables Utiliser bas lastique entre les Tx Indiqu pour lhypertension veineuse,le lymphoedme,prophylaxie de thrombose,dme suite une blessure Amliore le retour veineux et la perfusion des tissus 1 2 hres de TX -1 2 fois/jour Plusieurs contre-indications

Prvention

Prvention de linsuffisance veineuse


viter la station debout prolonge lvation des jambes Exercices Bas compression Bonne hygine de vie

Les plaies dinsuffisance artrielle

Insuffisance vasculaire
Insuffisance veineuse Insuffisance artrielle

Ulcre artriel
Dfinition: Lulcre artriel est localis entre le genou et lextrmit distale du membre,il est habituellement la consquence de la maladie vasculaire artrielle priphrique et la claudication intermittente peut prcder de plusieurs annes lapparition de lulcre.Cependant, il peut aussi tre caus par une malformation artrioveineuse ou une embolie de cholestrol. Suite une obstruction artrielle ,le dbit sanguin est diminu et lapport doxygne et nutriments est perturb.Sensuit une dtrioration des tissus situs en aval de lobstruction et une ncrose tissulaire.

OIIQ,2007

INSUFFISANCE ARTRIELLE

Les ulcres artrielle augmentent avec lage et plus frquent


chez les hommes

La prvalence varie selon certains critres: Avec claudication: 2 6 % chez les 50 ans & moins et 20% &
plus chez les plus de 80 ans ITB infrieur 0.9 : % plus lev

Cette clientle risque lev reprsente 1% de la population de


plus de 50 ans qui est susceptible de subir une amputation ou une chirurgie urgente de vascularisation. (OIIQ,2007)

Anatomie du systme artriel


Le systme artriel est principalement compos des artres: Fmorales Poplites Tibiales Pronires Pdieuses

Physiopathologie

Physiopathologie
Le dveloppement dun ulcre artriel rsulte directement dune rduction du dbit sanguin dans les artres des MIs.

Processus
Obstruction artrielle Rduction du dbit sanguin

Diminution O2

Diminution de lapport des nutriments essentiels

Dtrioration progressive de tissus

Ulcre et ncrose tissulaire

Facteurs de risque associ linsuffisance artrielle

Facteurs de risque lis la condition physique


La clientle diabtique
La maladie artrielle est 6X + frquente chez les diabtiques Claudication intermittente+ pouls priphriques non palpables bilatralement = augmentation de la probabilit dinsuffisance vasculaire (RNAO,(2005) Le taux de glucose lev contribue: la calcification de la tunique moyenne de la paroi des artres, ce qui dcrot la compliance artrielle lpaississement de la couche basale des capillaires ,ce qui accrot la permabilit de la microvascularisation Gnralement les complication surviennent 10 15 ans aprs lannonce du Dx de diabte, avant si le taux de glucose sanguin est peu contrl

Signes & symptmes associes linsuffisance artrielle

S&S
Pouls priphriques pdieux et tibial postrieur: La palpation dun pouls pdieux quivaut approximativement une pression sanguine dau moins 70 80 mmHg et signifie un apport sanguin suffisant. Absent ,faible ou filant Labsence de pouls peut signifier que le client est risque damputation ultrieurement (avec ou sans plaie) Dans certains cas , peut tre papable au repos mais disparat aprs un exercice physique ATTENTION: 10-12% des personnes nont pas de pouls priphrique palpable malgr une circulation artrielle normale. Un pouls palpable nlimine pas systmatiquement la possibilit de la maladie artrielle.

S&S --signes cliniques


Insuffisance artrielle - ischmie critique
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Peu doedme Plaie ponctiforme & au niveau des pieds (plaie lemporte pice) Lit de la plaie peu perfus, rose ple Peu exsudat/ sec/escarre Extrmits froides, ples, bleutes,peau & tguments secs ,etc. Peau luisante et tendue,perte de pilosit Orteils gangrens Prsence de douleur (claudication ou la nuit)neuropathie chez les diabtiques Peu avoir une absence des pouls priphriques ITB<0.8 Possibilit de gangrne sche dans les cas les plus graves Les diabtique et les fumeurs sont plus risque

Dpister les clients risque


Facteurs de risque: antcdents mdicaux Antcdents dulcres: dterminer pour chaque rcidive llment dclencheur, la progression des symptmes,localisation de la plaie ,temps de gurison et traitements employs, chirurgies vasculaire antrieures. tat du MI et signes cliniques associs linsuffisance artrielle: permet de prciser ltiologie de la plaie Caractristiques de la douleur: prsence de douleur,llment dclencheur ou aggravant,sa localisation,ses caractristiques et les mesures qui la soulagent Caractristiques de la douleur: Manifestation dans le muscle qui suit le site docclusion artrielle Manifestation jour/nuit.activits/repos Claudication intermittente (crampes ou faiblesse du MI) ressentie pendant une activit de modr intense et soulage aprs 10 minutes de repos. Apparat lorsque lobstruction de la lumire du vaisseaux est dau moins 50%. Douleur nocturne apparat avec laggravation de linsuffisance artrielle,sintensifie durant le sommeildbit cardiaque diminu et irrigation des Mis rduit suite lvation des MIs Douleur au repos avec MIs pendants=maladie artrielle grave. (OIIQ,2007)

Complications les plus courantes associes lulcre artriel


Infection
Du une ischmie des tissus=diminution de la rponse inflammatoire au niveau de la plaie Gnralement situes la jonction entre le tissus sain et le tissus ncrotique

Gangrne
Du une diminution de la circulation artrielle=desschement de la plaie et ncrose des tissus

Amputation

Intervention privilgie lors de : chec des traitements antrieurs Prsence dune infection de plaie associe un apport sanguin inexistant au niveau de la plaie

Dterminer la gravit de latteinte artrielle

Dterminer la gravit de latteinte artrielle

valuation des signes cliniques associ linsuffisance artrielle.(examen


physique, palpation et auscultation des pouls pdieux,tibial postrieur et fmorale, et lITB)

Tests vasculaires

(Doppler

puls,graphiques des ondes artrielles,pression artrielles segmentes,pression dorteil, remplissage capillaire, test de coloration du MI, PCO2,Artriographie)

valuation du risque dischmie associe linsuffisance artrielle estimation du potentiel de gurison


ITB Pression de lorteil
60 mmHg 30-59 mmHg

Ondes doppler

Saturation transcutane en O2
40 mmHg 30-40 mm Hg

Niveau de risque
aucun faible

0.9-1.2 0.5-0.8

Triphasiques Biphasiques ou monophasiques Biphasiques ou monophasiques

0.2- 0.49

20-29 mmHg

20-30 mmHg

lev

<0.2

<20 mmHg

monophasiques

<20 mmHg

svre

ATTENTION: En prsence dune plaie et dun niveau de risque dischmie, une consultation mdicale ou chirurgicale (vasculaire) doit tre demande avant de dcider du plan de soins et de traitements infirmiers reli lulcre artriel. Un apport sanguin inadquat au niveau de la plaie est une contreindication au dbridement et au processus de cicatrisation en milieu humide.

Traitements des problmes de sant concomitants


Alimentation saine et contrle et maintien du poids nutritionniste (prvention des
maladies cardiovasculaires) Dite faible en gras et en sodium

Activits physiques
Favorise le dveloppement de la circulation collatrale Programme de marche graduelle Changement frquent position des Mis (prvient la stase veineuse et favorise le flux vasculaire) viter de croiser les jambes Si douleur position neutre mais jambes plus bas que le coeur

Cessation du tabagisme (impact sur loxygnation des tissus et les maladies cardiovasculaires) Contrle de la glycmie

Mdication
Agent antithrombotique: rduction de lagrgation des plaquettes et amlioration de la circulation artrielle Agents vaso-actifs: pentoxifyline= vasodilation des muscle lisse(paroi des artres) Meilleure vlocit du flux sanguin Augmentation de la flexibilit des globules rouges Diminution de la viscosit du sang Nitroglycrine topique: maintien et stimulation de lapport sanguin local Vasodilatation maximale des artres priphriques dans la rgion de lulcre

Traitement Chirurgical
Indiqu chez les patients qui souffrent de douleur au repos,dulcration active ou de gangrne. Traitement privilgi pour la clientle souffrant dinsuffisance artrielle= limine la cause sous-jacente Angioplastie percutane, Dilatation de lartre bloque laide dun ballonnet(gonfl Pontages (aorto-illiaque,fmoropoplit,etc.),le plus tt possible Amputation= traitement de dernier recours (ischmie irrversible ou infection importante) Soins post-op : ne pas croiser les jambes,lvation des MI,exercices, protger incision

Traitement Chirurgical
Amputation
Dernire option de TX envisage Implication et impact multiples sur la mobilit et image corporelle Dcision Chx

Traiter la plaie
Lvaluation de latteinte artrielle et la perfusion tissulaire doit tre rtablie avant de dbuter un traitement local de la plaie artrielle.

Traiter la plaie
Slection des produits et pansements
Tributaire de lobjectif de soin poursuivi Attente de chirurgie de revascularisation= pansements maintenant le lit de la plaie sec (gazes, non- adhrent- non imprgn) Die Utilit des pansements antimicrobiens- viter linfection Si vascularisation possible et russie , faire les soins de plaies selon les principes de prparation du lit de la plaie

Suite la revascularisation, vrifier rgulirement les pouls priphriques et le BCCSM

Traiter la plaie
Soin dun ulcre incurable
Ncrose sche- aucun signe clinique dinfection

Asscher la base de la plaie et la protger de toute pression qui pourrait causer une dtrioration Tampons dalcool entre les orteils et laisser lair libre ( favorise lasschement) Pansement sec et/ou de protection Die Utilisation de proviodine 10% ou chlorexidine 0,5%pour dsinfecter et asscher la plaie Ne pas dbrider ---escarre=pansement naturel

Traiter la plaie
Traitement de linfection et dbridement
Infection dun ulcre artriel=antibiothrapie systmique, orale ou intraveineuse Diminution de la charge microbienne avec pansement antimicrobiens Dbridement local pour diminuer la charge bactrienne = dcision mdicale Devancer la Chx de revascularisation ou lamputation

Prvention

Prvention des rcidives


Prvention des traumatismes aux MIs
(mcaniques,thermiques,chimiques)

Soins de la peau (bonne hygine


et hydratation, protecteurs dorteils/pression)

Inspection rgulire des pieds (DIE)

Ulcre Mixte

Les ulcres du pied diabtique

ULCRE DU PIED DIABTIQUE


15 % des diabtiques souffriront dun ulcre au pied (neuropathie) 40-50% souffriront dune polynvrite sensorimotrice dcelable dans les
10ans suivant lapparition du diabte

Lulcre du pied diabtique =cause majeur de morbidit et de


mortalit(incidence conomique sur la socit)

20 % dentre eux perdront un membre (amputation bka) 9 17% subiront une seconde amputation 25 68 % de ceux qui perdent un membre perdront lautre membre au
bout de 3 5 ans et 50% des clients dcdent

COMPLICATIONS DU DIABTE
Maladie cardiaque Accident cardiovasculaire

Maladie du systme
nerveux

Problmes durant la
grossesse

Hypertension Ccit Maladie rnale

Ulcres neuropathiques Amputations

Ulcre du pied diabtique


Dfinition: Lsion rsultant de la combinaison de divers
rpercussions danomalies neurologiques et vasculaires , et dune diminution de la rsistance linfection.
OIIQ,2007

Anatomie du pied

Voies de lvaluation/traitement des personnes qui souffrent dun ulcre du pied diabtique
Plaies du pied chez les patients diabtiques
Traiter la cause Dbit vasculaire tre au courant des changements neuropathiques Redistribution de la pression Contrle de la glycmie Contrle lipidique Soins axs sur les besoins du patient Adhrence au plan de soins Enjeux de qualit de vie lis aux changements du mode de vie

Soin locaux des plaies

Contrle de linflammation/infection liminer/traiter lostomylite

Dbridement Tissu de cicatrisation et ncrotique

quilibre de lhumidit Contrler exsudat

Bord de la plaie Agents biologiques Traitements dappoint

Daprs : Sibbald. Orsted, Schultz, Coutts, & Keast. (2003).

Guide de rfrence rapide pour la prise en charge et la prvention des ulcres dinsuffisance veineuse

No Recommandation Identifier et traiter la cause


1.Prendre une anamnse complte pour dterminer ltat de sant gnral, le contrle du diabte, les complications et les co-facteurs qui peuvent causer un bris de peau ou affecter la gurison dun ulcre.

2 Complter une valuation physique comprenant : tat vasculaire, difformits osseuses/structurelles (et chaussures), et la sensation.
3 Classer les diabtiques dans une catgorie de risque pour appuyer la coordination des soins. 4Modifier les facteurs qui causent un bris de peau et/ou qui influencent la gurison et adresser les patients lquipe pour assurer des soins globaux. 5Procurer une baisse de pression sil y a perte de sensation protectrice.

Aborder les proccupations axes sur le patient


6 Procurer une ducation personnalise selon les besoins du patient et par catgorie de risque.

Procurer des soins locaux de la plaie


7.valuer lulcration du pied diabtique. 8.Procurer un environnement optimal pour la plaie : dbridement, quilibre de lhumidit, contrle de linfection. 9.Dterminer lefficacit des interventions, rvaluer si la gurison ne survient pas au rythme prvu.

10 Envisager lutilisation dagents biologiques et les traitements dappoint.

Fournir un soutien organisationnel


11tablir, former et habiliter une quipe pour travailler avec les diabtiques.

Physiopathologie
Les dommages causs aux vaisseaux sanguins et aux nerfs par lhyperglycmie chronique = diabtiques susceptibles de dvelopper des ulcrations aux pieds. Hyperglycmie = glycolisation non enzymatique au niveau molculaire = interfre avec lintgrit du collagne et la fonction physiologique des membranes cellulaires = conduit un dysfonctionnement des systme nerveux, vasculaire, immunitaire et musculo-squelettique Neuropathie = ulcre du pied diabtique chez 66% des diabtiques

Physiopathologie
Neuropathie sensorielle:
Principal facteur causal dans 60 90% des cas dulcres du pied diabtique Conscutive une ischmie et dmylinisation provoquant la dtrioration des nerfs sensitifs. au chaud ,au froid , la douleur, la pression, la vibration diminution de la proprioception empche le client de ressentir les traumatismes et dy ragir immdiatement pour se protger Perte de sensibilit & perte de sensation protectrice favorise lapparition dulcre.

Physiopathologie
Neuropathie autonome:
Affecte le systme nerveux autonome responsable de la rgulation des glandes sudoripares. Anhidrose= peau sche ,crevasses ,fissures,callosits sches et paisses au point dhyperpression. Callosits =consquences de la glycolisation nonenzymatique du collagne et de la kratine. Lhyperkratose= manque dlasticit et exercent une pression sur les tissus mous La pression et le cisaillement sous la callosit provoquent la formation dun lymphocle ou dun hmatome sous kratolytique. Peut se fissure..se colonise et dgnre en ulcre Cause des troubles vasomoteurs, augmente la permabilit microvasculaire (pied rouge). La microangiopathie peut entraner lostopnie =dveloppement ou aggravation du pied Charcot

Physiopathologie
Neuropathie motrice
Affecte la fonction de la musculature intrinsque du pied et de la cheville= dsquilibre entre les muscles extenseurs et flchisseurs (dformation du pied) Dformation du pied = pied creux,contracture quine de la cheville, orteils en griffe ou en marteau Poids vers lavant= dplacement des coussins adipeux favorisant la prominence des ttes mtatarsiennes,augmentant la pression sur les surfaces plantaires locales. Hyperpression+ friction+ cisaillement= callosits= ulcre

Physiopathologie
Artriopathie (MVAP)

5 X + frquente chez les diabtiques Associ dulcration au pied Atteinte vasculaire rsulte de la neuropathie autonome Gne le transport des Ax si prsente car circulation altre

Physiopathologie
Ostoarthropathie
Dformation la plus grave et la plus typique= pied de Charcot= consquence dune ostoarthropathie neuropathie Pied de Charcot= multi- fractures sans tre peru ( neuropathie sensorielle)=destruction de la masse osseuse=Arche plantaire affaiblie et dformation de larticulation mtatarsienne Dformations =points de pression =callosits =ulcres Pied Charcot aigu = pied rouge,oedmateux,chaud et douloureuxne pas confondre avec cellulite ou infection

Dterminer le risque de dvelopper un ulcre du pied diabtique

Dterminer le risque de dvelopper un ulcre du pied diabtique


Facteurs li au diabte:
Complications systmiques volution Contrle de la glycmie inadquate Perte de sensibilit Altration des tguments Difformit du pied MVAP

Autres facteurs de risque:


Maladie concomitantes Antcdents de Chx du pied Antcdents de plaie au pied Soins de pied dficients Chaussure mal adaptes Trauma Mauvaises habitudes de vie

tat du pied
Perte de sensibilit( neuropathie sensorielle)
Test du monofilament Semmes- Weinstein de 5.07 (10g)
o

Dtecte sensibilit tactile la surface plantaire et la surface dorsale du pied


ACSP=10 sites RNAO= 4sites (1-3-5 ttes mtatarsiennes et 1er orteil) ACD= 1 site =gros orteil)

Diapason
o

Mesure le seuil de perception des vibrations au gros orteil & mallole interne

Test du monofilament Semmes- Weinstein

Risque de formation dulcre si incapable de ressentir le monofilament ( absence


de sensation sur 4/10 = perte de sensation protectrice)

tat du pied
Scheresse et temprature de la peau
( neuropathie autonome)

Anhydrose Crevasses,fissures Callosits

tat du pied
Anomalie du pied et perte de fonction motrice (neuropathie motrice) Pied creux Contracture quine Orteils en griffes Orteils en marteau Perte ou diminution de la mobilit plantaire Dorsiflexion du 1er orteil Noter les zone de callosit Absence de rflexe du tendon dAchille et de la cheville

tat du pied
Signes associs latteinte vasculaire Examen physique du pied Signes cliniques:

Claudication intermittente Douleur nocturne Diminution de pilosit du Mi Ongles pais Pied froid Absence de pouls pdieux et tibial postrieur Remplissage capillaire de + de 5 sec. ryhtme fonc du pied Test = ITB, pression lorteil,ondes artrielles PCO2

tat du pied
Signe dinfection
Incidence leve du la neuropathie & la chronicit de la plaie Comparer les pieds entre eux Diffrence de temprature de 2 3 degr Mycose interdigitale doit tre TX pour viter la surinfection Infection local vs infection systmique (tx diffrent) Attention douleur

Dmarche et chaussure

valuation de la chaussure en mme temps que lvaluation du pied Risques reli la chaussure: Point de pression Gne de la circulation sanguine

Chaussure
Doit tre adapte lanatomie et physiologie du pied Doit rpondre aux critres suivants: Largeur respectant lanatomie du pied(1.25 cm entre la puit du pied et le bout de la chaussure) Une chaussure bien ajuste=prvention du frottement Profondeur suffisante Semelle flexible & paisse (bon droulement et amortissement) Confortable =dmarche souple Hauteur du salon= moins de 2.5 cm Matriau de qualit,souple permettant le mvt,pas de point de pression Protection du pied ( trauma, humidit,froid) Bon soutien de la vote plantaire

Dterminer la gravit de lulcre


Localisation: Orteils dans 53% des cas Aux points de pression,sous les ttes mtatarsiennes (1er mtatarse dans 22% des cas) Talons Espace interdigital (entre les orteils) Autres zones dhyper^pression du pied et traumatisme Dimension(taille et forme): Peu tendu en surface mais est souvent profond aprs dbridement Souvent,prsence possible dun sinus ou despaces sous-jacents Bord de plaie: Souvent: Non-attachs Avec hyperkratose Avec callosit Possibilit de macration

o o o

Dterminer la gravit de lulcre


Dformations au niveau du pied:
Orteils en marteau ou en griffe Pied creux Saillies des ttes mtatarsiennes et amincissement des muscles et coussins plantaires Dorsiflexion du 1er orteil Hallus valgus Possibilit de pied de Charcot Ces dformations sont lorigine des points dhyperpression ou vont se dvelopper des callosits puis des ulcres

Douleur:

Douleur neuropathique: Perception errone de la Tp ,paresthsie Douleur chaude,brlante,pntrante,lancinante ou en coup de poignard Hyperesthsie Si douleur locale accrue,semblable un mal de dent= possibilit dinfection ( dans plusieurs cas, la douleur peut tre rduite ou absente) Probe to bone = ostomylite

Dterminer la gravit de lulcre


Potentiel de gurison:
Ulcre neuropathique = oui si mise en dcharge Avec ischmie= oui si revascularisation ou angioplastie percutane et , par la suite traitement local de lulcre avec mise en dcharge

TESTS DIAGNOSTICS
Imagerie pour confirmer linfection de lulcre de pied diabtique:
Scintigraphie osseuse = peu spcifique & de moins en moins utilis ( contraste) Tomodensitogramme -Visualiser les pathologies osseuses et articulaires Rsonance magntique - Spcificit suprieure pour le Dx (90%) de lostomylite Radiographies pour carter ostomylite, formation de gaz, fractures, corps trangers,anomalie osseuse

valuation vasculaire
dterminer le degr ou ltendue de la maladie

Cultures
Hmocultures arobies et anarobies: S&S de sepsis couvillon : Lorsque S&S de colonisation critique ou dinfection (fournit info sur lagent causal) = Tx Ax ou agent antimicrobiens

Traiter la cause

Traiter la cause
Alimentation saine et contrle et maintien du poids nutritionniste (prvention des maladies cardiovasculaires) Dite faible en sucre , gras et en sodium Aider le client respecter sa mdication et sa dite afin de contrler la Glycmie,TA, DLP ( soins et Tx associs)

Cessation du tabagisme (impact sur loxygnation des tissus et les maladies cardiovasculaires)

Cessation de la consommation dalcool

Contrle de la glycmie

Traiter la cause
Prvoir des mesures pour rduire la pression locale sur les zones risques: Inspection des pieds Conseils sur le port et ajustement de chaussure adquate Soins dhygine et dentretien Dbridement des callosits (inf. Soins de pied) Mise en dcharge avec orthse ou autre dispositifs Soins mdicaux et infirmiers associs aux Chx de correction

Inspection des pieds


Quotidiennement, afin de dtecter rapidement tout changement dans ltat du pied.

Soins dhygine et dentretien des pieds et des ongles


Laver et scher les pieds(entre les orteils) une fois par jour Vrifier la temprature de leau avant de lutiliser (brlures) Hydrater la peau ( entre les orteils=NON) Couper les ongles au carr et les limer (prvention de lsions) Chaussures orthopdiques en cas de dformation Consulter immdiatement le mdecin en cas de phlyctne ou de lsion Vrifier les chaussures avant de les enfiler NE JAMAIS se couper les cors ou les callosits (demander un(e) professionnel(le) de le faire) NE PAS porter de sandales retenues par une bride entre les orteils NE PAS prendre de bains de pieds de plus de 5 minutes = macration=bris cutane= possibilit dinfection NE PAS appliquer dantiseptique concentrs sur les pieds NE JAMAIS utiliser de coussins chauffants ni de bouillottes (brlures)

Soins dhygine et dentretien des pieds et des ongles


Nettoyer toutes lsions superficielles ou gratignure leau courante,avec un savon doux,bien rincer et asscher.Recouvrir avec un pansement sec Pansement avec NaCl toute plaie avec perte tissulaire Soins de pieds par infirmire en soins de pieds. Podiatre ,orthsiste & autre professionnels

Choix de la chaussure & bas


Chaussettes pour diabtiques
Changer tous les jours Bien ajustes, pas serres pour entraver la circulation Sans coutures

Chaussures
Bien ajustes(pour viter la pression,frottement,cisaillement aux pieds) Aucunes surfaces irrgulires lintrieur de la chaussures,aucun corps trangers Talons infrieur 2.5 cm Ne jamais marcher pieds nus Ne pas utiliser des fausses semelles en vente libre Consulter un professionnels pour lajustement des orthses ou apporter les orthses plantaire sil y a lieu Lachat & lajustement dune chaussure doit se faire en fin de journe, en position debout

Mise en dcharge
Pression = facteur tiologique dans 90% des ulcres diabtiques Composante majeure du plan dintervention

Comprhension du client de lutilisation et du fonctionnement de la mise en dcharge = efficacit de la mise en dcharge

Mise en dcharge
Soulagement de la pression la rgion plantaire du pied But: Minimiser les points de pression: Permettre la gurison dun ulcre aux pieds Prvenir lapparition dun ulcre Prvenir la rcidive dulcre Rduction de la marche et station debout pour minimiser les points dappui En prsence dun ulcre la surface plantaire,il est trs important de limiter au maximum les activits ambulatoires normales du client,sinon la gurison est impossible.

Mthode de mise en dcharge


Le choix de la mise en dcharge dpend de la condition: Du segment du pied De ltat de sant du client Du cot De la disponibilit dans le milieu de soins Dterminer par lquipe mdicale suite une ordonnance mdicale individuelle.

Mthode de mise en dcharge


Premier choix
Repos au lit

Deuxime choix
Pltre de contact total doit tre fait par une personne dtenant des comptences spcifiques Bottes amovibles (foamwalk) Bquille ou fauteuil roulant (si le client observe bien les consignes)

Troisime choix
Orthse plantaire de contact total faites sur mesure dans une chaussure orthopdique Semelle berceau sous la semelle dune chaussure orthopdique, de marche ou de course Sandale orthopdique de dcharge ( Darco,Barouk) Une fois lulcre guri: un rendez-vous avec un orthopdiste ou un podaire est de mise afin de slectionner une mthode permanente de rpartition de la pression au niveau de la surface plantaire. Toutes les chaussures orthopdiques y compris les orthses plantaires et les bottes amovibles doivent tre ajustes sur mesure par un orthsiste ou un podiatre

Orthse de contact total faites sur mesures et chaussures orthopdiques


Lorthse plantaire doit tre moule sur toute la longueur de la face plantaire Utile pour le client qui doit absolument se mobiliser Diminue la pression sur les points dappui lors de la marche et compenser la surpression cause par les difformits osseuses Assure une rpartition des pressions sur lensemble de la surface plantaire. Doit tre compos dun matriau souple tel le plastozote Le suivi par un orthsiste ou un podiatre est indispensable pour lajustement et le suivi des orthses plantaires et chaussures orthopdiques.

Semelle berceau
Dispositif pouvant tre ajout sous la semelle dune chaussure orthopdique,de marche ou de course mais ne peut tre ajout tous les type de chaussures Ne pas utiliser en prsence dune plaie car inefficace Prventif Compose dune bascule rigide pouvant supporter les forces exerces par le talon lors de la marche. Doit tre utilise en combinaison avec une orthse plantaire contact total sur mesure. Met en dcharge surtout lavant-pied, les ttes mtatarsiennes,lhallux et les orteils viter si problme dquilibre Elle peut prvenir lapparition dun ulcre ou sa rcidive mais est gnralement inefficace pour la gurison dune plaie (OIIQ,2007)

Sandale orthopdique de dcharge


Sandale de dcharge avec ajout dune orthse de contact total sur mesure pour librer lavant-pied ou le talon et pour redistribuer la pression au niveau de toute la surface plantaire. Dcharge la pression sur les orteils ou le talon. Curatif, mais pas aussi efficace que les autres dispositifs de dcharge (OIIQ,2007) Permet la mobilisation mais inconfortable Lgre, stable, rutilisable Peut tre muni dune semelle berceau utiliser lorsque le pltre de contact total ou la botte amovible sont contre-indiqus en raison de problme de dmarche et de fragilit Contre-indiqu chez les personnes obses ou actives (Darco)

Bottes amovibles (ex. Foamwalk)


Bottes amovibles = Orthses jambo-pdieuse Curatif utiliser ds lapparition dune rcidive Botte moulante munie dune semelle berceau et ajout dune orthse plantaire de contact total afin de maintenir un contact avec lensemble du pied et de la jambe Peut tre standard ou fait sur mesure Distribue la pression sur toute la surface plantaire Peut tre enleve donc facilite linspection des pieds et le traitement des plaies mais cette possibilit peut diminuer lobservance du traitement Port de la botte en tout temps.activits en consquence Option de choix lorsque le pltre de contact total nest pas disponible dans le milieu de soins (OIIQ,2007)

Pltre de contact total (PCT)


Pltre moulant muni dun rembourrage maintenant un contact avec lensemble du pied et de la jambe Curatif Permet un redistribution optimal de la pression de lavant-pied vers la paroi de pltre et vers larrire du pied Ne peut tre enlev donc favorise lobservance du TX, lourd. Douche non permise. Doit tre appliqu par un mdecin ou un technicien spcialis Risque de perturber le sommeil.Peut provoquer un dsquilibre surveiller: risque de plaie de pression sous le pltre Contre-indiqu si: changement de pansement tout les jours,plaie infecte,prsence dischmie Selon lOIIQ (2007) le pltre de contact total est un des moyens les plus efficaces pour traiter les ulcres du pied diabtique si la technique dapplication est adquate et l;a surveillance clinique troite

Mise en dcharge
Le port dun dispositif de mise en dcharge ncessite environ 2 semaines dadaptation La frquence des ajustements dpend du poids, du niveau dactivit et de la condition gnrale du client = est dtermine par lorthsiste ou le podiatre Les cots dun dispositif de mise en dcharge varient entre $150 et $500 Assurances prives ou collectives,CSST, SAAQ : plusieurs compagnies dassurance prives ou collectives dfraient les cots des dispositifs de mise en dcharge.Une ordonnance mdicale individuelle est ncessaire. RAMQ: En prsence dune importante dformation du pied,dune amputation dun orteil ou une amputation transmtatarsienne,il est possible davoir recours au ``Programme dappareils supplant une dficience physique de la RAMQ``. Dans ce cas , une ordonnance mdicale individuelle doit tre complte par un orthopdiste,rhumatologue, chirurgien plastique, neurologue,physiatre ou griatre.

Programme dappareils supplant une dficience physique de la RAMQ


Critres dinclusion
Personne correspondant la dfinition de la personne handicape au sens de la loi sur l,exercice des droits des personnes handicapes et prsentant au niveau du complexe cheville/pied: Anomalies congnitales ou de croissance Squelles traumatiques ou pathologiques Dformation secondaires une maladie organique ou neurologique Ces problmes doivent entraner des incapacits permanentes la marche, allant de svres trs svres et ne peuvent tre compenss que par le port quotidien dun appareillage or thtique au niveau de la chaussure

Critres dexclusion
Personne bnficiant des autres programmes gouvernementaux: CSST,SAAQ,gouvernement fdral et assurances prives.

Traiter la plaie & linfection

Traiter la plaie
Une fois lostomylite traite chirurgicalement (dbridement , amputation) et que toute infection a t traite systmiquement , les soins et les traitements locaux dun ulcre de pied diabtique sont similaires aux autres types de plaie.Tenir compte des caractristiques spcifiques de la plaie.
Mise en dcharge du site de plaie Dbridement minutieux et frquent de la plaie Prvention des infections Cicatrisation en milieu humide afin de favoriser la granulation saine.(voir chapitre sur la prparation du lit des la plaie Pansement adquat :antimicrobiens

Traiter la plaie
Soins et traitements locaux
Solution de nettoyage: NaCl Cicatrisation en milieu humide afin de favoriser la granulation saine.(voir chapitre sur la prparation du lit des la plaie Agents biologiques Hyperbare

Traiter la plaie
Dbridement de la plaie
Trs important de procder un dbridement minutieux, complet & frquent de la plaie elle-mme mais aussi de lanneau dhyperkratose au besoin Diminution de la charge bactrienne Prvention de linfection Tenir compte du statut vasculaire ( pression lorteil> 50 mmHg) avant dbridement de la plaie .Chx vasculaire ncessaire???? Dbridement de la kratose= diminue la pression locale

Prvention

Prvention des rcidives


Prvention des traumatismes aux MIs et aux pieds(mcaniques,thermiques,chimiqu
es)

Soins de la peau (bonne hygine


et hydratation, protecteurs dorteils/pression)

Inspection rgulire des pieds (DIE)

Assurer le suivi et lintervention de lquipe interdisciplinaire


Type et frquence des suivis doivent tre adapts aux besoins spcifiques de chaque client Prise en charge du pied diabtique prventive & thrapeutique =peut tre trs complexe = quipe interdisciplinaire ncessaire Linfirmire coordonne lquipe interdisciplinaire Infirmires spcialises en diabte, en soins de plaies, en soins de pieds, stomothrapeute. Mdecin et spcialistes: orthopdiste,chirurgien vasculaire,chirurgien plastique, microbiologiste, dermatologue, endocrinologue. Podiatre Physiothrapeute Ergothrapeute Orthsiste Dittiste

Conclusion

Lapproche adopter en soins de plaies


Centre sur le client Holistique Multidisciplinaire Base sur des donnes probantes

Merci!