V2010
Direction de lAmlioration de la Qualit et de la Scurit des Soins
Juin 2009
ACC01-T052-C
Avant-propos
Introduite au sein du systme de sant franais par lordonnance n 96-346 du 24 avril 1996 portant rforme hospitalire, la procdure de certification des tablissements de sant a pour objectif de porter une apprciation indpendante sur la qualit des prestations dun tablissement.
La version 2010 reprsente une importante volution du dispositif de certification. Lobjectif est doffrir au systme de sant un dispositif qui apporte une rponse pertinente et quilibre aux attentes des usagers, des professionnels de sant et des pouvoirs publics :
la certification doit dlivrer une information accessible et claire destination des usagers ; elle doit renforcer sa place en tant quoutil de management interne aux tablissements ; elle doit crer les conditions dun intrt agir des professionnels de sant ; elle doit enfin assurer son rle dans la rgulation des tablissements de sant par la qualit. Les rsultats de certification doivent devenir llment incontournable pour apprhender la qualit des tablissements.
Si la V1 de la certification avait vocation initier la dmarche, si la V2 avait privilgi une mdicalisation de la dmarche, le nouveau dispositif a t pens et dvelopp pour mettre en uvre une certification la fois plus continue et efficiente.
ACC01-T052-C
Introduction
1.
La certification HAS est une certification dtablissement et non une certification de chacun des secteurs dactivit qui composent un tablissement de sant : Le dispositif mis en place (rfrentiel gnral, visite non exhaustive, experts-visiteurs gnralistes) porte sur le fonctionnement global de ltablissement et na pas vocation analyser finement le fonctionnement de chaque secteur dactivit.
2.
Le nouveau manuel a t labor avec une volont de concentration de la dmarche de certification sur les principaux leviers et lments traceurs de la qualit et de la scurit des soins dans les tablissements de sant dans un contexte caractris par :
lexpression des revendications lgitimes des usagers ; la surexposition des professionnels des procdures externes marques par un excs de formalisme ; les difficults dmographiques dj effectives et rencontres pour un trs grand nombre de professionnels ; les tensions budgtaires qui psent sur le systme de sant.
Lun et lautre de ces objectifs ont fait lobjet de dveloppements approfondis. Ils concourent laffirmation dune exigence renouvele et renforce, qui sexprimera dans le processus de cotation et de dcision avec un rfrentiel resserr. Il en dcoulera ncessairement des situations o la HAS sera appele prononcer des non-certifications dtablissements de sant. Si la certification promeut toujours un dispositif apprenant, elle nest pas un simple accompagnement pdagogique des tablissements de sant. Elle traduit une apprciation sur la qualit dun tablissement, au croisement des attentes des usagers, des professionnels et des pouvoirs publics.
ACC01-T052-C
3.
La certification est un dispositif qui contribue la rgulation des tablissements de sant par la qualit. Lapproche dfendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place lide que la dcision de certification doit tre mieux ancre dans le paysage de la rgulation hospitalire, en renforant les exigences de continuit entre les efforts demands par la Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS), les Agences rgionales de lhospitalisation (ARH) et la HAS, ds lors que la proccupation vise la mise en uvre des critres qualit et lanalyse des indicateurs de qualit. Plus fondamentalement et sans renoncer au principe dindpendance du processus de dcision de la certification des tablissements de sant, lobjectif est de progresser dans une meilleure contextualisation de la dmarche de certification, en amont de la visite (avec une utilisation plus systmatique des travaux et rsultats dvaluation disponibles) et en aval (avec une prise en compte des dcisions de certification dans le dialogue de gestion nou entre les tablissements de sant et les agences rgionales de lhospitalisation travers les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens).
a) La structure du manuel
Les choix retenus pour la structure du manuel sont : un plan en deux chapitres - chapitre I : Management de ltablissement ; - chapitre II : Prise en charge du patient. La HAS a fait le choix dune meilleure valuation du systme de management et dune simplification de la structure du manuel, en vitant des redondances entre les exigences relatives la dfinition des politiques et celles qui concernent leur mise en uvre et leur valuation.
2.
3. 4.
ACC01-T052-C
ne organisation des !l!ments d#appr!ciation selon les !tapes d# ne d!marche d#am!lioration Pour amliorer la lisibilit du manuel et structurer le dispositif de cotation, chaque lment dapprciation est class en V2010 dans trois colonnes E1, E2 et E3. E1, E2, E3 correspondent aux tapes classiquement rencontres dans une dmarche damlioration : prvoir, mettre en uvre, valuer, amliorer.
Colonne I tape
Nature des lments dapprciation
E1I Prvoir
Dfinir une politique, organiser une activit, dfinir le plan dactions, etc.
E2 I Mettre en uvre
Raliser une activit, respecter des exigences, mettre en uvre un plan dactions, former, sensibiliser, etc.
E3 I valuer et amliorer
valuer lactivit, mettre en uvre des actions damlioration, sassurer de leur efficacit, etc.
Lorganisation des lments dapprciation facilite la comprhension par les utilisateurs du manuel (tablissements, experts-visiteurs) des exigences relatives au critre. Le niveau atteint par ltablissement sur les diffrents lments dapprciation permet de dterminer une cotation du critre en 4 classes A, B, C, D qui correspond une estimation du niveau de qualit de ltablissement sur le critre.
- la promotion de modalits de dcision et de pilotage par la communication de tableaux de bord et par le suivi des activits dvaluation et damlioration donnant une place primordiale la concertation ; - lintgration dexigences relatives au dveloppement durable.
ACC01-T052-C
Enfin, le recentrage du manuel sur la capacit de ltablissement de sant mettre en uvre une dmarche globale damlioration de la qualit et de la scurit des soins et le souhait dagir en complmentarit avec le dispositif dinspection et de contrle, ont conduit au retrait de certains critres (strilisation, scurit incendie, etc.). Cette volution a pour corollaires la transmission et la meilleure prise en compte dans le rapport et le processus de dcision des informations concernant les rsultats des inspections rglementaires. La complmentarit est galement recherche avec les diffrents mcanismes dvaluation externe de la qualit rencontrs dans les tablissements. En effet, pour rpondre des enjeux spcifiques ou dans le cadre dune stratgie de dveloppement de la qualit, les tablissements sengagent dans des dispositifs complmentaires la certification HAS (certification de service sur un domaine, certification ISO 9001 de secteur ou dtablissement, accrditation JACIE sur une activit de greffe de cellules souches hmatopotiques, audit par lAgence de la Biomdecine de lactivit de prlvement, labellisation professionnelle de secteurs spcialiss, etc.). Pour ces dispositifs, la HAS met en uvre une politique de reconnaissance des diffrents systmes afin dtablir des synergies avec la certification HAS, de valoriser les dynamiques damlioration de la qualit et dviter les redondances entre les diffrentes procdures.
1. Critre 1.f 2. Critre 8.b 3. Critre 8.f 4. Critre 8.g 5. Critre 9.a 6. Critre 12.a 7. Critre 13.a 8. Critre 14.a
9. Critre 14.b 10. Critre 15.a 11. Critre 20.a 12. Critre 25.a 13. Critre 26.a
Pour certains tablissements de sant spcialiss, la rflexion se poursuit pour identifier des pratiques exigibles prioritaires spcifiques.
ACC01-T052-C
d) Les indicateurs
Lutilisation des indicateurs nationaux gnraliss par le ministre charg de la Sant et la HAS est prvue dans la V2010. Il sagit dutiliser les indicateurs dont le recueil est obligatoire en France pour contribuer la mesure de la qualit sur les critres de la certification. Le nombre dindicateurs est ce stade limit. terme, un ensemble dindicateurs dvelopps spcifiquement pour la certification viendra complter les indicateurs disponibles, permettant ainsi aux indicateurs de fournir une contribution importante la mesure de la qualit des tablissements par la certification. Les objectifs de lintroduction dun recueil gnralis dindicateurs dans le systme de sant et leur introduction dans la certification sont triples :
dvelopper la culture de la mesure de la qualit des soins ; disposer de mesures factuelles de la qualit ; renforcer leffet levier sur lamlioration.
Les rfrences attaches au recueil obligatoire et lexploitation dindicateurs au niveau national doivent tre compltes par les initiatives dveloppes en propre au sein de chaque tablissement de sant et de chaque spcialit mdicale.
Il est attendu des tablissements quils intgrent les mesures disponibles dans leur travail dauto-valuation. Les experts-visiteurs utiliseront galement les mesures disponibles pour valuer le niveau de qualit sur les critres. La valeur de lindicateur renseigne notamment sur le niveau de qualit atteint sur le critre, la ralisation du recueil atteste de la ralisation dun travail dvaluation. Les critres pour lesquels un indicateur est disponible sont signals par un logo spcifique.
1. Crit"re 2.e 2. Crit"re 8.g 3. Crit"re 8.h 4. Crit"re 12.a 5. Crit"re 14.a 6. Crit"re 19.b 7. Crit"re 20.a 8. Crit"re 24.a 9. Crit"re 28.c
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de ltablissement. Matrise du risque infectieux. Bon usage des antibiotiques. Prise en charge de la douleur. Gestion du dossier du patient. Troubles de ltat nutritionnel. Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient. Sortie du patient. Dmarches EPP lies aux indicateurs de pratique clinique.
ACC01-T052-C
1 D#ci ion n% 2008.12.091/MJ d" Coll$ge de la Ha"!e A"!ori!# de San!# d" 17 d#cembre 2008.
La HAS met une adresse Internet disposition des lecteurs et utilisateurs du manuel qui souhaiteraient faire des remarques ou des suggestions sur le manuel de certification.
i.certification@has-sante.fr
ACC01-T052-C
Sommaire
Avant-propos Introduction Sommaire 3 4 10 Rfrence 5
Critre 5.a Critre 5.b Critre 5.c
Le systme dinformation
Systme dinformation Scurit du systme dinformation Gestion documentaire
25
25 25 25
12
13
13
13 14 15 16 16 17 18
Rfrence 6
Critre 6.a Critre 6.b Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre 6.c 6.d 6.e 6.f 7.a 7.b 7.c 7.d 7.e
26
26 26 27 27 28 28
Management stratgique
La stratgie de ltablissement
Valeurs, missions et stratgie de ltablissement Engagement dans le dveloppement durable Dmarche thique Politique des droits des patients Politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins Politique et organisation de lvaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dveloppement dune culture qualit et scurit
Rfrence 7
29
29 29 30 30 31
Critre 1.g
Rfrence 2
Critre 2.a Critre 2.b Critre 2.c Critre 2.d Critre 2.e
19
19 19 20 20 21
Partie 3
Rfrence 8
Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre Critre 8.a 8.b 8.c 8.d 8.e 8.f 8.g 8.h 8.i 8.j 8.k
Partie 2
Rfrence 3
Critre Critre Critre Critre 3.a 3.b 3.c 3.d
22
22
22 22 23 23
Rfrence 4
Critre 4.a Critre 4.b
24
24 24
ACC01-T052-C
10
Rfrence 9
Critre 9.a Critre 9.b
Rfrence 19 40
40 40 Critre Critre Critre Critre 19.a 19.b 19.c 19.d
53
53/54 55 56 56
41
42
42
42 43 43 44 44
Rfrence 20
Critre 20.a Critre 20.b
57
Dmarche qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient 57 Prescription mdicamenteuse chez le sujet g 58
Rfrence 21
Critre 21.a Critre 21.b
59
59 59
Rfrence 22
Critre 22.a Critre 22.b
60
60 60
Rfrence 11
Critre 11.a Critre 11.b Critre 11.c
Rfrence 23 45
45 46 46 Critre 23.a
61
61
Rfrence 24
Critre 24.a
La sortie du patient
Sortie du patient
62
62
Rfrence 12
Critre 12.a
47
47
Partie 4
Rfrence 25
Critre 25.a
63
63
63 64/65 66 67
Rfrence 13
Critre 13.a
La fin de vie
Prise en charge et droits des patients en fin de vie
48
48
Rfrence 26
Critre 26.a Critre 26.b Critre 26.c
Partie 2
Rfrence 14
Critre 14.a Critre 14.b
49
49
49 49
Rfrence 27
Critre 27.a
67
67
Rfrence 15
Critre 15.a
Lidentification du patient
Identification du patient toutes les tapes de sa prise en charge
50
50
Partie 5
Rfrence 28
Critre 28.a Critre 28.b Critre 28.c
68
68
68 69 70
Partie 3
Rfrence 16
Critre 16.a
Parcours du patient
Laccueil du patient
Dispositif daccueil du patient
50
50
50
Rfrence 17
Critre 17.a
51
51
Rfrence 18
Critre 18.a Critre 18.b
52
52 52
71 79 80 82 87
ACC01-T052-C
11
ACC01-T052-C
12
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.a
Partie
Management stratgique
Les valeurs sont des rfrences communes fondant la conduite professionnelle de chacun, identifies de faon collective, et diffuses auprs de tous les acteurs internes et externes. Dans le contexte des tablissements de sant, caractris par la prsence de groupes porteurs de visions diffrentes et pourtant toutes lgitimes, elles constituent un cadre de rfrence utile. Ces valeurs, lies aux missions de ltablissement, permettent de fonder les arbitrages et les dcisions ncessaires au bon fonctionnement de ltablissement. Les tablissements sont invits mener une dmarche autour de la dfinition de valeurs en vitant les cueils du formalisme ou du dtournement.
E1I Prvoir
Les orientations stratgiques sont labores en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratgie de ltablissement prend en compte les besoins de la population dfinis dans les schmas de planification sanitaire et, le cas chant, le projet mdical de territoire. Les valeurs et les missions de ltablissement sont dclines dans les orientations stratgiques.
E2 I Mettre en uvre
Les diffrentes politiques (ressources humaines, systme dinformation, qualit et scurit des soins, etc.) sont dclines en cohrence avec les orientations stratgiques. Ltablissement met en place des partenariats en cohrence avec les schmas de planification sanitaire, le projet mdical de territoire et les orientations stratgiques. Les valeurs et les missions de ltablissement sont communiques au public et aux professionnels.
E3 I valuer et amliorer
La mise en uvre des orientations stratgiques fait lobjet dun suivi et dune rvision priodique. Ltablissement fait voluer ses partenariats sur la base des valuations ralises.
ACC01-T052-C
13
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.b
Partie
Management stratgique
Le dveloppement durable a t dfini dans le rapport labor par la commission Brundtland, comme la capacit des gnrations prsentes satisfaire leurs besoins sans empcher les gnrations futures de satisfaire leurs propres besoins. Le dveloppement durable apporte une vision globale et long terme en conciliant trois dimensions :
une gestion conomique fiable ; un tablissement socialement intgr ; un tablissement de sant cologiquement respectueux.
Plusieurs principes de management ports par le dveloppement durable sont intgrs par la certification (prise en compte des parties prenantes, approche participative, prise en compte des dimensions qualit, scurit, environnement, gestion des ressources humaines, etc.). Le critre vise inciter les tablissements de sant promouvoir le dveloppement durable dans leur stratgie, en fondant leur dmarche sur la ralisation dun diagnostic initial.
E1I Prvoir
Un diagnostic dveloppement durable a t tabli par ltablissement. Un volet dveloppement durable est intgr dans les orientations stratgiques.
E2 I Mettre en uvre
La stratgie lie au dveloppement durable est dcline dans un programme pluriannuel. Le personnel est sensibilis au dveloppement durable et inform des objectifs de ltablissement. Ltablissement communique ses objectifs de dveloppement durable aux acteurs sociaux, culturels et conomiques locaux. Le dveloppement durable est pris en compte en cas doprations de construction ou de rhabilitation.
E3 I valuer et amliorer
Le programme pluriannuel fait lobjet dun suivi et de rajustements rguliers.
ACC01-T052-C
14
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.c
Dmarche thique
des questions lies aux conflits dintrts et aux impacts thiques des dcisions conomiques ; des situations de soins particulires et/ou complexes ; mais aussi les situations quotidiennes (conduite tenir en cas de refus de soins d'hygine, respect de l'intimit des patients sdats, etc.).
Partie
Management stratgique
Le rythme toujours plus soutenu des progrs de la technologie et de la science mdicale, les risques de dpersonnalisation lis la spcialisation trs pousse dune partie de la mdecine, lexigence accrue de matrise des dpenses de sant, lvolution des modes de lgitimation de lexercice de lautorit rendent ncessaire d'intgrer la rflexion et le questionnement thiques aux arbitrages auxquels est confront lensemble des professionnels exerant en tablissements de sant.
Cette ncessit a t reconnue par la loi du 4 mars 2002 qui demande aux tablissements de sant de mener en leur sein une rflexion sur les questions thiques poses par l'accueil et la prise en charge mdicale. Il existe de nombreuses situations qui doivent appeler de la part des tablissements de sant une dmarche thique :
Certains facteurs semblent dterminants dans lmergence et la conduite de dmarches thiques au sein des tablissements de sant :
la sensibilisation et la formation de lensemble des professionnels ; lorganisation de temps de rflexion thmatique ; laccs des ressources documentaires.
E1I Prvoir
Les professionnels ont accs des ressources (structures de rflexion ou daide la dcision, internes ou externes ltablissement, documentation, formations, etc.) en matire dthique. Les projets de ltablissement prennent en compte la dimension thique de la prise en charge.
ACC01-T052-C
15
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.d
Partie
Management stratgique
E1I Prvoir
Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratgiques de ltablissement.
Critre
1.e
La dmarche damlioration de la qualit et de la scurit des soins est dploye dans les secteurs dactivit partir dune politique dfinie au niveau de ltablissement, diffuse et connue des professionnels. Cette politique peut tre intgre dans le projet dtablissement ou faire lobjet dune dclaration spcifique des instances.
E1I Prvoir
La politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins est intgre dans les orientations stratgiques. Linstance dlibrante statue au moins une fois par an sur cette politique.
ACC01-T052-C
16
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.f
Partie
Management stratgique
La politique dEPP sinscrit dans la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Les dmarches dEPP concourent lamlioration de la qualit, de la scurit et de lefficience des soins. Elles concernent les activits cliniques ou mdicotechniques vise diagnostique, thrapeutique ou prventive. Elles peuvent tre conduites au sein dun service, dun secteur dactivit ou de manire transversale. Les pratiques professionnelles sont constitues la fois de pratiques individuelles et collectives et comportent une dimension organisationnelle. Les dmarches dEPP en tablissement de sant sont le plus souvent des dmarches pluriprofessionnelles. Lvaluation des pratiques est un moyen pour parvenir lobjectif damlioration des pratiques et non une fin en soi. Pour dvelopper lEPP, ltablissement doit mettre en place un systme de management et de responsabilisation qui rallie les gestionnaires et les soignants autour dobjectifs communs damlioration de la qualit des soins et des services et de la
E1I Prvoir
La stratgie de dveloppement de lEPP est inscrite dans la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratgie de lEPP est en place. Les missions et les responsabilits sont dfinies pour organiser le dveloppement de lEPP dans tous les secteurs dactivit clinique ou mdicotechnique.
ACC01-T052-C
17
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
1.g
Partie
Management stratgique
Les organisations avec une culture effective de la scurit sont caractrises par des perceptions partages sur limportance de la scurit et une confiance dans lefficacit des mesures de prvention et des actions correctives. Lappropriation de la dmarche damlioration de la qualit et de la scurit des soins par lensemble des professionnels est un facteur cl de succs. Cette appropriation et le dveloppement dune vritable culture qualit et scurit ncessite :
une volont clairement nonce par la direction et la CME ; un relais effectif par lencadrement : choix de thmes de travail prioritaires, actions de formation et de sensibilisation, suivi de la mise en place dactions damlioration, organisation du retour dinformation sur les rsultats obtenus et sur lvolution des lments cls de la culture scurit dans ltablissement ;
Le dveloppement de cette culture vise intgrer rellement la dmarche qualit et scurit dans les pratiques quotidiennes de chacun des professionnels. Une communication interne organise est ncessaire au partage de linformation ascendante et descendante.
E1I Prvoir
Ltablissement a dfini une stratgie concourant sensibiliser et impliquer les professionnels dans les dmarches qualit et scurit des soins.
ACC01-T052-C
18
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
2.a
Partie
Management stratgique
Le dploiement de la politique de ltablissement et son fonctionnement ncessitent la mise en place dun pilotage interne clairement dfini et oprationnel dans chaque secteur dactivit. La direction et lencadrement mdical et non mdical de chaque secteur dactivit ont pour mission de dfinir prcisment et en conformit avec la rglementation en vigueur les responsabilits de chacun.
E1I Prvoir
Les organigrammes de ltablissement et des diffrents secteurs dactivit sont dfinis. Les circuits de dcision et de dlgation sont dfinis.
Critre
2.b
La reprsentation et la participation des usagers constituent un important levier damlioration du systme de sant et particulirement du fonctionnement des tablissements de sant. La participation des usagers et la prise en compte de leur point de vue peuvent prendre des formes trs diverses et les tablissements de sant sont appels trouver et exprimenter des solutions adaptes leur taille, leur statut et aux caractristiques du tissu associatif de leur environnement.
E1I Prvoir
La reprsentation des usagers au sein de ltablissement est organise. Une politique de coopration avec les acteurs associatifs est dfinie. Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organis.
ACC01-T052-C
19
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
2.c
Partie
Management stratgique
Les instances consultatives et dlibrantes sont constitues, conformment aux exigences rglementaires et leurs attributions sont clairement dfinies et communiques. Chaque instance assure son fonctionnement dans le respect des rgles dfinies : rgularit des runions, travail sur des thmatiques prioritaires dfinies dans les ordres du jour, comptes-rendus mentionnant les participants chaque
E1I Prvoir
Les instances consultatives et dlibrantes sont runies priodicit dfinie et saisies sur toutes les questions qui relvent de leur comptence.
Critre
2.d
E1I Prvoir
La concertation avec les partenaires sociaux est organise.
ACC01-T052-C
20
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
2.e
Partie
Management stratgique
Les indicateurs et les tableaux de bord sont des outils indispensables au pilotage dun tablissement, dune quipe, dun processus pour atteindre les objectifs viss. Des bilans priodiques doivent tre organiss pour permettre la direction et aux responsables dvaluer la bonne ralisation et lefficacit des actions mises en uvre. Les tablissements doivent mettre en place des indicateurs en fonction des priorits que ltablissement sest fixes, telles que :
des indicateurs dactivit (ou indicateurs de gestion) qui apportent des informations sur lactivit des services ou sur la frquence de certaines oprations (taux doccupation, nombre de rorientations, nombre de transferts, etc.) ; des indicateurs de ressources (niveaux de dpenses et de recettes, taux dabsentisme, suivi du turnover, nombre daccidents du travail etc.) ; des indicateurs de qualit (satisfaction du patient, dlais dadmission, etc.).
Communiquer sur les rsultats des indicateurs et des tableaux de bords permet de partager avec lensemble des professionnels, les succs et les difficults lis la mise en uvre dun programme. Une stratgie de communication des rsultats au public doit aussi tre dfinie et mise en uvre. Lanalyse et le benchmarking intra- et intertablissement avec les indicateurs nationaux renforce la culture qualit dun tablissement. Il donne chacun un repre du niveau defficacit de son systme qualit et permet de se fixer des objectifs atteignables et ralistes dans le cadre dune politique globale de qualit en sant.
E1I Prvoir
Les tableaux de bord comprennent des indicateurs dactivit, de ressources et de qualit adapts la conduite du projet dtablissement. Ltablissement a dfini une stratgie de communication des rsultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers.
ACC01-T052-C
21
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
3.a
Les innovations technologiques et lvolution des pratiques ncessitent dadapter en continu lorganisation du travail et le niveau des comptences. Il sagit pour les tablissements de sant dassurer la continuit des missions de lorganisation en termes demplois et de comptences en prenant en compte autant que possible les volutions qui peuvent avoir un impact sur le contenu des activits : cette gestion prvisionnelle permet ltablissement de sassurer quil dispose des comptences ncessaires. Elle intgre :
une dimension qualitative (bilan de lexistant en termes dactivit, de comptences et de mtiers, adquation des comptences aux postes et aux orientations de ltablissement, arbitrage entre recrutements externes et promotion interne, dtermination des facteurs dvolution, veille sur les comptences, rflexion sur les organisations, etc.) ;
Partie
Le dveloppement des comptences, qui consiste maintenir et dvelopper le savoir, le savoir-faire des professionnels de lensemble des secteurs dans une approche la fois individuelle et collective reprsente un enjeu pour les tablissements.
E1I Prvoir
Les besoins en comptences et effectifs sont identifis par secteur dactivit. Une politique de gestion des emplois et des comptences est dfinie dans les diffrents secteurs dactivit en lien avec les orientations stratgiques. Les comptences spcifiques pour les activits risque ou innovantes sont identifies.
Critre
3.b
E1I Prvoir
Lintgration de tout nouvel arrivant est organise.
ACC01-T052-C
22
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
3.c
Partie
E1I Prvoir
Les risques professionnels sont identifis priodicit dfinie. Le document unique est tabli. Un plan damlioration des conditions de travail est dfini.
Champ dapplication :
Le CHSCT est obligatoire dans tous les tablissements publics et privs dau moins 50 salaris. En dessous de 50 salaris, les missions du CHSCT sont assures par les dlgus du personnel.
Critre
3.d
Promouvoir la qualit de vie au travail traduit un engagement collectif qui implique les dirigeants, les professionnels et les partenaires sociaux. Cette dmarche renforce lattractivit, le sentiment dappartenance et la motivation. La qualit de vie au travail dpend notamment de :
la qualit des relations de travail ;
E1I Prvoir
La qualit de vie au travail fait partie des orientations stratgiques de ltablissement. Un plan damlioration de la qualit de vie au travail est dfini.
ACC01-T052-C
23
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
4.a
Gestion budgtaire
Ces dcisions sont motives et les donnes qui les fondent, ainsi que les rgles de rpartition budgtaire en interne, sont diffuses.
Les dcisions budgtaires sont tablies selon une priodicit adapte la prise de dcision. Elles prennent en compte les exigences dfinies par lautorit sanitaire.
Partie
E1I Prvoir
Ltablissement dcline en interne des objectifs prvisionnels de dpenses et sil y a lieu de recettes, selon une procdure formalise. Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM).
Critre
4.b
Amlioration de lefficience
mettre en uvre des solutions doptimisation des organisations comme, par exemple, celles qui sont prconises par la MeaH (facturation, achat, dlais dattente aux urgences, optimisation du bloc opratoire, etc.).
La recherche defficience est celle du meilleur niveau de qualit au moindre cot. Cette exigence, qui sexprime dans un contexte de matrise des dpenses de sant, conduit les responsables des tablissements de sant :
raliser des analyses du fonctionnement de ltablissement et de lutilisation des ressources afin de permettre le reprage des sources dinefficience ;
Cette mise en uvre est concerte avec les quipes concernes, suivie et porte par les instances de direction et lencadrement.
E1I Prvoir
Ltablissement fixe chaque anne des objectifs damlioration de lefficience de ses organisations.
ACC01-T052-C
24
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
5.a
Systme dinformation
Partie
E1I Prvoir
Un schma directeur du systme dinformation est dfini en cohrence avec les orientations stratgiques et en prenant en compte les besoins des utilisateurs.
Critre
5.b
E1I Prvoir
La scurit des donnes est organise (dfinition des responsabilits, formalisation et diffusion des procdures, etc.).
Critre
5.c
Gestion documentaire
E1I Prvoir
Un dispositif de gestion documentaire est en place.
ACC01-T052-C
25
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
6.a
Partie
E1I Prvoir
Les situations mettant en jeu la scurit des biens et des personnes sont identifies. Les responsabilits en matire de scurit des biens et des personnes sont dfinies.
Management des ressources Rfrence 6 La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critre
6.b
E1I Prvoir
La maintenance curative des quipements et des infrastructures est organise. Ltablissement dispose dun programme de maintenance.
ACC01-T052-C
26
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
6.c
Qualit de la restauration
Partie
E1I Prvoir
Il existe une organisation permettant, ds ladmission du patient, de recueillir ses prfrences alimentaires. Les attentes des professionnels en matire de restauration sont recueillies.
Management des ressources Rfrence 6 La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
Critre
6.d
Gestion du linge
La norme NF EN 14065 et la mthode RABC sont les mthodes de rfrence. Les contrles bactriologiques sur le lieu de stockage peuvent tre effectus vise pdagogique. Les contrles visuels sont effectus toutes les tapes.
Ce critre concerne :
lorganisation de la fonction linge entre les secteurs dactivit internes et/ou externes de ltablissement ; lassurance de la conformit en interne et/ou avec les prestataires externes, du circuit de traitement du linge (tri, collecte, transport, lavage, stockage) avec la rglementation, les rgles de scurit, de qualit et dhygine.
E1I Prvoir
Le circuit du linge est dfini. Les besoins par secteur sont quantifis et incluent les demandes en urgence.
ACC01-T052-C
27
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
6.e
Ce critre concerne :
lorganisation de la fonction transport des patients entre les secteurs dactivit internes et/ou externes de ltablissement ;
Partie
Management des ressources Rfrence 6 La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures
E1I Prvoir
La fonction transport des patients est organise.
Critre
6.f
La politique dachat coresponsable favorise loptimisation des besoins, privilgie lachat de produits, de services et les activits qui ont une incidence environnementale moindre au meilleur cot, et intgre la dimension sociale. Les procdures dachat prvoient la prise en compte des besoins des utilisateurs ; lorganisation en place permet de disposer dapprovisionnements et dquipements adapts aux besoins qualitatifs et quantitatifs de son activit anticipant les situations durgence. En cas de sous-traitance, il appartient ltablissement dexprimer ces exigences dans les cahiers des charges.
E1I Prvoir
Les besoins des secteurs dactivit sont valus sur le plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs. La politique dachat et de relations avec les fournisseurs prend en compte les principes applicables un achat coresponsable.
ACC01-T052-C
28
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
7.a
Gestion de leau
Cette approche permet :
didentifier et valuer les principaux risques sanitaires lis lutilisation de leau dans les tablissements ; dengager les tablissements dans une dmarche dconomie deau ; de limiter et matriser les effluents polluants ou non.
Partie
La mise en place dune dmarche globale de gestion de la qualit de leau consiste assurer la matrise des risques sanitaires lis lutilisation de leau, et doit tre ralise en cohrence avec la gestion du risque environnemental. La gestion du risque environnemental doit prendre en compte la rduction de la consommation, la limitation des pollutions ainsi que la problmatique des effluents. Les eaux concernes par le critre sont leau destine la consommation humaine, leau usage sanitaire, les eaux usage technique, les eaux usage mdical.
E1I Prvoir
Une dmarche globale de gestion de la qualit de leau est dfinie et valide par lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents). La nature des effluents et les risques quils gnrent sont identifis.
Critre
7.b
Gestion de lair
de conditions acceptables de qualit dair et de confort pour les professionnels et les usagers. Elles portent sur les agents infectieux, les contaminants chimiques, et comprennent aussi la surveillance des paramtres du confort thermique. Le critre vise inciter ltablissement :
dfinir et mettre en place une organisation pour assurer et maintenir la qualit de lair ; prvenir et matriser les sources de pollution.
Une bonne qualit de lair intrieur dans un tablissement de sant est dfinie comme celle qui noccasionne pas de problme de sant chez toute personne qui y sjourne2, notamment les patients et le personnel. Le risque sanitaire peut tre dordre infectieux (contamination aroporte), li la prsence de polluants externes au btiment (axes routiers, activits industrielles) ou internes (produits de construction, produits dentretien et de maintenance, mobilier, etc.). Les procdures de surveillance de la qualit de lair intrieur contribuent au maintien
E1I Prvoir
Une politique est dfinie en vue dassurer la matrise du risque infectieux dans les zones environnement matris. Ltablissement est engag dans la rduction des missions atmosphriques globales.
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
ACC01-T052-C
ai!'e!i% (!e b"!!e $(ali') de l*ai% i!')%ie(% da!& le& )'abli&&e e!'&. Tech H"&# 2008;63(709):47-73.
29
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
7.c
Gestion de lnergie
Engager une dmarche de matrise de lnergie permet de mieux utiliser lnergie consomme, dconomiser et aussi de participer au dveloppement durable en respectant lenvironnement.
Partie
La consommation dnergie des tablissements de sant est importante. Elle reprsente selon lADEME (Agence de lEnvironnement et de la Matrise de lnergie) 1,5 5 % du budget dun tablissement de sant. Les principaux postes de consommation nergtique sont la cuisine, la blanchisserie, la strilisation, la radiologie, les laboratoires, les blocs opratoires, la climatisation, le chauffage.
E1I Prvoir
Un diagnostic nergtique est ralis. Une politique de matrise des consommations et des dpenses dnergie est dfinie.
Critre
7.d
Lhygine des locaux est un des maillons de la chane de prvention des infections nosocomiales. Afin dassurer les conditions dhygine optimales des locaux, ltablissement sappuie sur des choix adapts de matriaux et de produits dentretien, sur une organisation comportant des procdures dentretien, sur la formation des professionnels, sur lvaluation rgulire de lapplication des protocoles et procdures de bionettoyage et sur le respect de lenvironnement. Les protocoles et procdures sont rgulirement actualiss et diffuss. La formation et laccompagnement des professionnels sur le terrain permet dadapter leurs
E1I Prvoir
Les actions mettre en uvre pour assurer lhygine des locaux et leurs modalits de traabilit sont dfinies avec lEOH et/ou le CLIN (ou quivalents). En cas de sous-traitance, un cahier des charges dfinit les engagements sur la qualit des prestations. Les responsabilits sont identifies et les missions sont dfinies.
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
ACC01-T052-C
30
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
7.e
Partie
Lactivit des tablissements de sant gnre des quantits importantes de dchets (dchets mnagers, dchets risque infectieux, risque chimique, toxique ou radioactif). En tant que producteur de dchets, ltablissement est responsable des dchets quil produit. Il organise le processus dlimination, de son tri son traitement tout en assurant le respect des rgles dhygine, la scurit du patient et du personnel, en tenant compte du cot financier.
E1I Prvoir
Ltablissement a catgoris et quantifi sa production de dchets et deffluents. La politique en matire de dchets est dfinie en concertation avec les instances concernes. Les procdures de gestion des dchets sont tablies.
ACC01-T052-C
31
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.a
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Le programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins rassemble les plans dactions mettre en uvre en application de la politique damlioration de la qualit et de la scurit des soins. Il est labor partir des priorits damlioration de la qualit identifies dans la politique dtablissement, de lanalyse des retours dinformation concernant lactivit, en particulier concernant la conformit la rglementation, les dysfonctionnements et les risques qui ont t identifis comme majeurs et rcurrents (cf. 8d, 8f). Il peut inclure :
des plans dactions institutionnels sur des thmes transversaux mettre en uvre dans tous les secteurs dactivit concerns ;
Pour lensemble des plans composant ce programme, un ou des pilote(s) sont nomms et un dlai de ralisation est fix. Ces plans font lobjet dun suivi au niveau des secteurs dactivit et dune intgration au niveau de ltablissement afin de mutualiser les expriences et dassurer un pilotage global. Laccrditation des mdecins et des quipes mdicales pour les activits concernes par le Dcret 2006-909 (Art. D. 4135-2) est prise en compte.
E1I Prvoir
Un programme damlioration de la qualit et de scurit des soins est formalis. Ce programme prend en compte lanalyse de la conformit la rglementation, les dysfonctionnements et les risques majeurs et rcurrents. Les activits ralises dans le cadre du dispositif daccrditation des mdecins sont prises en compte. Le programme est soumis aux instances.
ACC01-T052-C
32
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.b
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
La gestion des risques en tablissement de sant est une dmarche collective, anime, coordonne, mise en uvre et value. Cette dmarche est troitement lie et est coordonne la dmarche qualit. La transversalit de la fonction gestion des risques permet de mobiliser toutes les comptences utiles et de fdrer les acteurs autour des objectifs du programme ; cette fonction peut tre mutualise entre plusieurs tablissements (circulaire DHOS/E2/E4 N 176 du 29 mars 2004).
E1I Prvoir
Une fonction gestion des risques est dfinie dans ltablissement.
Critre
8.c
Compte-tenu de limportance particulire du respect de la rglementation dans un tablissement de sant, lorganisation dune veille rglementaire fait partie intgrante du management de ltablissement. La veille concerne lensemble des activits de ltablissement : droits du patient, scurit des soins, rglementation relative au mdicament et aux dispositifs mdicaux, autorisations dexercice professionnel, droit du travail, scurit des locaux, etc.
E1I Prvoir
Une veille rglementaire est organise par un responsable identifi. La direction tablit un plan de priorisation des actions raliser suite aux contrles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences rglementaires.
ACC01-T052-C
33
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.d
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Lvaluation des risques est la donne dentre qui dimensionne toute dmarche damlioration de la scurit. Cette valuation associe deux composantes complmentaires : lune prospective traite dans ce critre et lautre rtrospective mentionne dans le critre 8f. La dmarche prospective vise identifier les secteurs dactivit, les activits ou les gestes risque. Cette dmarche, sur ces secteurs, doit tre structure et doit dbuter par une identification exhaustive des dangers prsents dans le primtre considr. Le risque li au danger identifi est valu au regard :
de lexposition au danger (frquence et dure de lexposition) ; de la gravit potentielle ; des mesures de matrise mises en uvre.
E1I Prvoir
Ltablissement value les risques dans les secteurs dactivit. Les risques sont hirarchiss selon une mthode dfinie.
ACC01-T052-C
34
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.e
Gestion de crise
Partie
E1I Prvoir
Les situations de crise sont identifies. Une organisation destine faire face aux situations de crise est mise en place et diffuse lensemble des professionnels concerns. Les plans durgence sont tablis.
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Critre
8.f
La gestion des vnements indsirables constitue lapproche rtrospective de la gestion des risques. Les retours dinformation doivent tre grs efficacement, car ils reprsentent une des sources principales damlioration de la qualit et de scurit des soins. Il peut sagir dvnements indsirables observs et rapports par les professionnels ou dvnements indsirables identifis par une analyse systmatique programme des processus de soins (Revue de Mortalit-Morbidit, audits de dossiers, etc.) ou autres dispositifs (plaintes, enqutes de satisfaction, etc.). Le traitement des vnements indsirables prioriss, graves ou potentiellement graves suit une mthodologie adapte leur niveau de gravit.
Les facteurs de succs de la gestion des vnements indsirables sont lengagement du management, la clart du circuit et des responsabilits, la ractivit du traitement et le retour dinformation lensemble des personnes concernes (dclarants, usagers, etc.).
E1I Prvoir
Une organisation est en place pour assurer le signalement et lanalyse des vnements indsirables.
ACC01-T052-C
35
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.g
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
La matrise du risque infectieux associ aux soins dans les tablissements de sant est une priorit, compte tenu de la prvalence et du caractre potentiellement vitable de prs de 30 % des infections nosocomiales. Lenqute nationale de prvalence 2006 des infections nosocomiales conduite en tablissement de sant a montr une amlioration, ce qui suggre un impact favorable des mesures mises en uvre. Elle indique cependant que ces infections restent frquentes puisquelles touchent un patient hospitalis sur vingt et que certaines dentre elles sont graves. Les tablissements de sant doivent tablir et mettre en uvre un programme de matrise du risque infectieux adapt leurs activits et en cohrence avec les objectifs nationaux. Ainsi, les activits haut risque infectieux, tels que la ranimation, la nonatalogie, et les activits des secteurs interventionnels exigeront un haut niveau de prvention et de surveillance.
E1I Prvoir
Une politique, une organisation et des moyens adapts aux activits de ltablissement sont dfinis, en concertation avec le CLIN ou quivalent et lquipe oprationnelle dhygine, pour matriser le risque infectieux. Des procdures et protocoles de surveillance et de prvention du risque infectieux sont tablis.
ACC01-T052-C
36
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.h
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Le bon usage des antibiotiques fait partie des priorits nationales de sant publique. La forte consommation dantibiotiques, la prvalence des rsistances bactriennes et les surcots engendrs imposent aux tablissements de sant de sengager dans une dmarche damlioration de leurs pratiques. Le bon usage des antibiotiques doit permettre dapporter le meilleur traitement possible au patient et de limiter lmergence de bactries rsistantes. Il repose sur un effort collectif de lensemble des professionnels de sant, y compris des gestionnaires. Pour faire suite au premier plan national en 2001, un indicateur a t mis en place en 2006 par le Ministre de la Sant : lindicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB), issu du tableau de bord des infections nosocomiales.
E1I Prvoir
Une organisation gnrale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique est en place.
Champ dapplication :
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements concerns par lindicateur ICATB. Les tablissements non concerns par cet indicateur sont les tablissements dhospitalisation domicile, dhmodialyse, ambulatoires, les centres de postcure alcoolique exclusifs et les maisons denfants caractre sanitaire spcialis (MECSS).
ACC01-T052-C
37
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.i
Partie
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
Le dispositif de veille sanitaire a pour objectif la dtection dans les plus brefs dlais de tout vnement de sant inhabituel et la rponse aux alertes sanitaires. Il sappuie sur un processus continu didentification, de signalement, denregistrement, dinvestigation, de traitement et de retour dexprience. Ce champ couvre les vigilances sanitaires rglementaires, relatives lutilisation des
E1I Prvoir
Une organisation pour rpondre des alertes sanitaires descendantes et ascendantes est en place. Une coordination entre les diffrentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualit et des risques de ltablissement est organise. Une coordination est organise entre ltablissement et les structures rgionales (ou interrgionales) et nationales de vigilance et de veille sanitaire.
Critre
8.j
E1I Prvoir
Le dispositif dhmovigilance et de scurit transfusionnelle est en place.
Champ dapplication :
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements ayant une activit transfusionnelle.
ACC01-T052-C
38
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
8.k
Partie
E1I Prvoir
Ltablissement a dfini un systme de gestion des quipements biomdicaux, comprenant un plan pluriannuel de remplacement et dinvestissement. Une procdure (quipement de secours, solution dgrade ou dpannage durgence) permettant de rpondre une panne dun quipement biomdical critique est formalise et est oprationnelle.
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 8 Le programme global et coordonn de management de la qualit et des risques
ACC01-T052-C
39
CHAPITRE 1
MANAGEMENT DE LTABLISSEMENT
Critre
9.a
Partie
La mise en uvre dun systme de gestion des rclamations et plaintes contribue la prise en compte de lexprience des patients et de leur entourage et concourt lamlioration de la qualit du fonctionnement dun tablissement. Conformment la rglementation (articles R. 1112-91 R. 1112-94 du Code de la sant publique), le systme de gestion des plaintes permet :
le recueil de lexpression des usagers ; une rponse pertinente et individualise chaque plainte et rclamation. Les dispositions relatives la mdiation et au rle de la CRU prennent un caractre particulirement important dans ce cadre.
Management de la qualit et de la scurit des soins Rfrence 9 La gestion des plaintes et lvaluation de la satisfaction des usagers
E1I Prvoir
La gestion des plaintes et rclamations est organise (CRU en place, procdure formalise, responsabilits dfinies). Le systme de gestion des plaintes et rclamations est articul avec le dispositif de signalement des vnements indsirables.
Critre
9.b
E1I Prvoir
Une stratgie dvaluation de la satisfaction des usagers est dfinie en lien avec la CRU.
ACC01-T052-C
40
ACC01-T052-C
41
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Les droits du patient Le respect des droits des patients est une dimension essentielle de la qualit et une priorit de la certification depuis sa cration. La certification constitue lun des leviers de la mise en uvre de la loi n2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant qui raffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personne malade, notamment des droits relatifs au respect de lintgrit et de la dignit de la personne et de la confidentialit des informations le concernant. Elle souligne lobligation de respect des liberts individuelles. La bientraitance Les travaux conduits dans le secteur mdicosocial montrent lintrt dune dmarche de promotion de la bientraitance pour assurer le respect des droits des patients et lutter contre les phnomnes de maltraitance, en particulier celui de maltraitance passive ou institutionnelle constats dans les tablissements. Souvent, en effet, les plaintes des usagers des tablissements de sant laissent transparatre un ressenti dabandon, un manque dcoute, de considration ou dinformation. Elles tmoignent de parcours qui se caractrisent par une prise en compte insuffisante des besoins et des droits des personnes, notamment des personnes vulnrables. La recommandation de bonnes pratiques professionnelles de lANESM daot 2008 La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre dfinit la posture professionnelle de bientraitance comme une manire dtre, dagir et de dire, soucieuse de lautre, ractive ses besoins et ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses refus.
Au niveau institutionnel, une dmarche de bientraitance permet de repenser les organisations et leur fonctionnement, en prenant mieux en compte lexprience concrte et les besoins des personnes malades et de leurs proches. La mise en place dune politique de bientraitance implique linscription de la notion dans les orientations stratgiques de ltablissement ainsi que la mise en uvre dactions de sensibilisation et de formation des professionnels. Elle fdre des actions trs diverses visant tous les aspects de la vie des personnes prises en charge dans les tablissements de sant, y compris les aspects les plus quotidiens et ordinaires. Dans les tablissements de sant, la mise en uvre dune dmarche de bientraitance comprend :
la mobilisation de tous les acteurs institutionnels (direction, instances, etc.) et celle des professionnels (mdecins, paramdicaux et personnels, mdicotechniques, etc.) notamment au travers dactions de formation et de sensibilisation ; des actions qui rendent plus concrte et effective la mise en uvre des droits des patients et lexpression des usagers (par exemple, mise en place dune maison des usagers, de groupes de rflexion thique, de groupes de paroles et de soutien, etc.) ; des actions qui amliorent la vie quotidienne des usagers ; et aussi des actions de lutte contre la maltraitance : il est important dentreprendre un diagnostic et un dpistage de la maltraitance, y compris de ses formes non intentionnelles ou passives, la gestion des plaintes et rclamations (9.a) tant lun de ces outils. La prvention et le dpistage de la maltraitance doivent dboucher sur une recherche active damlioration qui conduit aussi porter un regard sur les organisations et sur les pratiques quotidiennes.
Partie
Droits et place des patients
Critre 10.a
E1I Prvoir
Les modalits de signalement des cas de maltraitance sont dfinies et diffuses. Un tat des lieux permettant didentifier les situations, les risques et les facteurs de maltraitance est ralis en lien avec la CRU. La promotion de la bientraitance est intgre dans les projets de ltablissement (projet mdical, projet de soins, projet social, etc.).
E2 I Mettre en uvre
Lexpression des patients et de leurs proches est favorise. Des actions de sensibilisation des professionnels la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en uvre. Des actions visant la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en uvre.
E3 I valuer et amliorer
Les actions visant la prvention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont suivies et values.
ACC01-T052-C
42
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 10.b
Partie
Droits et place des patients
E1I Prvoir
Les projets de ltablissement (projets des secteurs dactivit, projets architecturaux) intgrent les dimensions de respect de la dignit et de respect de lintimit du patient.
E2 I Mettre en uvre
Les soins, y compris les soins dhygine sont raliss dans le respect de la dignit et de lintimit des patients. Les conditions dhbergement permettent le respect de la dignit et de lintimit des patients.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation du respect de la dignit et de lintimit des patients donne lieu des actions damlioration.
Critre 10.c
E1I Prvoir
Les mesures permettant le respect de la confidentialit des informations relatives au patient sont identifies.
E2 I Mettre en uvre
Lorganisation et les pratiques de ltablissement permettent le respect de la confidentialit des informations relatives au patient. Les modalits de partage des informations relatives au patient permettent le respect de la confidentialit. Les professionnels sont sensibiliss au respect de la confidentialit des informations relatives au patient.
E3 I valuer et amliorer
Ltablissement value le respect de la confidentialit des informations relatives au patient. Des actions damlioration en matire de respect de la confidentialit des informations relatives au patient sont menes.
ACC01-T052-C
43
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 10.d
Partie
Droits et place des patients
E1I Prvoir
Des modalits daccueil et daccompagnement de lentourage sont dfinies. Une organisation permet laccueil et la prsence en continu des parents des enfants hospitaliss.
E2 I Mettre en uvre
Laccs aux secteurs dhospitalisation est facilit (horaires de visites, etc.) pour lentourage. Lentourage des patients bnficie dun accueil personnalis et de soutien dans les situations qui le ncessitent.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation de la satisfaction de lentourage donne lieu des actions damlioration en lien avec la CRU.
Critre 10.e
La loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant raffirme lobligation de respect des liberts individuelles. La confrence de consensus portant sur la libert daller et venir dans les tablissements sanitaires et mdicosociaux et lobligation de soins et de scurit (2004) fait de la libert daller et venir une composante de la libert individuelle, inhrente la personne humaine. Cette position est galement affirme dans la circulaire dite Simone Veil (n 48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993), qui prcise que les patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas tre installs dans les services ferms clefs, ni a fortiori dans des chambres verrouilles, et que latteinte la libert daller et venir librement ne peut se raliser que pour des raisons tenant la scurit du malade et sur indications mdicales. Il doit en tre de mme pour toute dcision appelant une privation de libert de quelque nature quelle soit (cest--dire non seulement le confinement, lisolement, la contention, la sdation, mais aussi la limitation des contacts, le retrait des effets personnels).
E1I Prvoir
Les projets mdicaux, et/ou de secteurs dactivit identifient les situations ncessitant une restriction de libert, en particulier de la libert daller et venir (isolement et contention mais aussi limitation des contacts, des visites, retrait des effets personnels, etc.).
E2 I Mettre en uvre
Les restrictions de libert font lobjet dune concertation de lquipe soignante intgrant la rflexion bnfice-risque et la recherche du consentement du patient. Les restrictions de libert font lobjet dune prescription mdicale crite, rvalue priodicit dfinie.
E3 I valuer et amliorer
Le respect des bonnes pratiques en matire de restriction de libert est valu priodicit dfinie, en lien avec les structures concernes (espace de rflexion thique ou quivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.). Des actions damlioration sont mises en place.
ACC01-T052-C
44
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Lvolution des reprsentations et du droit fait du patient un partenaire et un acteur de ses soins. La loi du 4 mars 2002 (CSP articles L. 1111-2, L. 1111-4 et suivants) raffirme le droit du patient dtre inform, associ toutes les dcisions de prvention, de diagnostic et de soin qui le concerne. Elle introduit la possibilit pour le patient dtre accompagn et soutenu par une personne de confiance et renforce les exigences en matire dinformation du patient en cas de survenue dvnement indsirable.
Le respect de ces droits linformation et au consentement est un objectif essentiel pour les tablissements de sant et leurs professionnels, qui doivent mettre en place des organisations pertinentes destines faciliter leur exercice.
Partie
Droits et place des patients
Critre 11.a
Linformation du patient en tablissement de sant nest pas laffaire dun seul professionnel mais doit faire lobjet dun travail dquipe et dune organisation. Cette organisation doit tre mise en place pour tous les patients et prend une dimension particulire en cas de diagnostic grave ou daggravation de ltat de sant. Le dispositif dinformation comporte :
des entretiens, renouvels si ncessaire, et adapts la nature des informations fournies (mauvaise nouvelle, etc.) et aux caractristiques des personnes concernes (ge, tat psychique, etc.). Les enfants notamment, doivent tre destinataires dune information adapte sur leur diagnostic et leur prise en charge, en plus de linformation dlivre aux parents. Les entretiens doivent se drouler dans des conditions appropries (colloque singulier, lieu calme, temps suffisamment long spcifiquement ddi la personne malade, attitude dcoute, etc.) ;
E1I Prvoir
Une organisation relative linformation donne au patient est dfinie. Les patients sont informs de la possibilit de dsigner une personne de confiance.
E2 I Mettre en uvre
Des modalits spcifiques dinformation sont mises en uvre en cas de diagnostic grave, daggravation de ltat de sant et en fonction du type dhospitalisation (HDT, HO, injonction thrapeutique, etc.). Laccs des ressources dinformation diversifies (support crit, espace dinformation, etc.) est facilit.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation de la satisfaction du patient quant linformation reue, donne lieu des actions damlioration.
ACC01-T052-C
45
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 11.b
Partie
Droits et place des patients
Tout professionnel de sant a lobligation dinformer le patient sur les diffrentes investigations, traitements ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit, leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques frquents ou graves normalement prvisibles quils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les consquences en cas de refus (article L. 1111-2 du Code de la sant publique) afin dobtenir de lui un consentement libre et clair lacte
E1I Prvoir
Une organisation est dfinie permettant le recueil du consentement clair et, le cas chant, du refus de soin.
E2 I Mettre en uvre
La participation du patient et, sil y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en uvre du projet personnalis de soins est favorise. Des interventions visant la recherche dadhsion du patient au projet de soin propos sont ralises dans les cas dhospitalisation sans consentement, dinjonction thrapeutique ou de refus de soin.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation du recueil du consentement du patient donne lieu des actions damlioration.
Critre 11.c
Toute personne victime ou sestimant victime dun dommage imputable une activit de prvention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est dcde, ou, le cas chant, son reprsentant lgal, doit tre informe par le professionnel, ltablissement de sant, les services de sant ou lorganisme concern sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est dlivre au plus tard dans les quinze jours suivant la dcouverte du dommage ou sa demande expresse, lors dun entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un mdecin ou une autre personne de son choix (article L. 1142-4 du Code de la sant publique). Ltablissement doit tre prpar assurer linformation du patient dans les meilleurs
E1I Prvoir
Une dmarche structure dinformation du patient en cas de dommage li aux soins est dfinie.
E2 I Mettre en uvre
Des actions de formation des professionnels la dmarche dinformation du patient en cas de dommage li aux soins sont menes. Les professionnels mettent en uvre cette dmarche.
E3 I valuer et amliorer
La dmarche dinformation du patient en cas de dommage li aux soins est value et amliore.
ACC01-T052-C
46
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 12.a
Partie
Droits et place des patients
La loi relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant du 4 mars 2002 reconnat le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de toute personne. Au sein dun tablissement de sant, lorganisation de la prise en charge de la douleur doit veiller mettre en uvre les 4 axes du programme national de lutte contre la douleur :
amliorer la prise en charge des douleurs des populations les plus vulnrables ; amliorer la formation pratique initiale et continue des professionnels de sant ; amliorer les modalits de traitement mdicamenteux et dutilisation des mthodes non pharmacologiques pour une prise en charge de qualit ; structurer la filire de soins de la douleur, en particulier les douleurs chroniques dites rebelles.
E1I Prvoir
La stratgie de prise en charge de la douleur est formalise dans les diffrents secteurs de ltablissement en concertation avec le CLUD (ou quivalent). Des protocoles analgsiques issus des recommandations de bonne pratique et adapts au type de chirurgie pratique, la pathologie donne, aux types de patients, la douleur induite par les soins sont dfinis.
E2 I Mettre en uvre
Des formations/actions sont mises en uvre dans les secteurs dactivit. Les secteurs dactivit mettent en place lducation du patient la prise en charge de la douleur. La traabilit des valuations de la douleur dans le dossier du patient est assure. Les professionnels de sant sassurent du soulagement de la douleur. Des moyens dvaluation de la douleur pour les patients non communicants (chelles dhtro-valuation) sont mis la disposition des professionnels.
E3 I valuer et amliorer
Les responsables des secteurs dactivit sassurent de lappropriation et de lutilisation des outils par les professionnels. La qualit et lefficacit de la prise en charge de la douleur sont values priodicit dfinie sur le plan institutionnel. Des actions damlioration sont mises en place. Ltablissement participe des partages dexprience sur les organisations et les actions mises en place, notamment dans les rgions.
ACC01-T052-C
47
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 13.a
Partie
Droits et place des patients
La loi de juin 1999 et la loi du 22 avril 2005 relatives aux droits des malades et la fin de vie ont consacr le droit de toute personne malade dont ltat le requiert, daccder des soins palliatifs et un accompagnement. La loi du 22 avril 2005 fait aussi obligation aux professionnels de sant de ne pas faire subir aux patients dobstination draisonnable par la poursuite dactes qui apparaissent inutiles, disproportionns ou nayant dautre effet que le seul maintien artificiel de la vie. Elle impose aux quipes soignantes de respecter la volont dun patient de refuser tout traitement et organise les procdures permettant une limitation ou un arrt des traitements. Il sagit dun axe important de la politique des tablissements de sant qui doivent mettre en place des organisations destines permettre le respect de ce droit et la prise en compte des nouveaux enjeux de sant publique et thiques lis notamment laugmentation du nombre de personnes ges et de celles vivant avec une maladie, un handicap ou une perte dautonomie ainsi que des situations interpellant lthique mdicale (par exemple : enjeux lis la mise en uvre de certains traitements permettant dallonger la survie, dcisions en fin de vie chez les personnes inconscientes ou incapables dautodtermination).
E1I Prvoir
Une organisation permettant lvaluation et la prise en charge des besoins des patients en fin de vie est en place. Des modalits de recueil de la volont du patient et, le cas chant, de conservation des directives anticipes sont dfinies. Les patients adultes reoivent des informations crites sur leur droit daccepter ou de refuser des traitements de maintien en vie ou les traitements de ranimation et sur leur droit dtablir des directives anticipes.
E2 I Mettre en uvre
La dmarche palliative est mise en uvre dans les secteurs concerns par les situations de fin de vie. Les acteurs de soins concerns sont informs des dispositifs lgaux concernant les droits des patients et la fin de la vie. Laction des associations daccompagnement et de leurs bnvoles est facilite. Une concertation au sein de lquipe soignante dans les situations de fin de vie est mise en uvre.
E3 I valuer et amliorer
La prise en charge des patients en fin de vie fait lobjet dune valuation pluriprofessionnelle et en lien avec les structures concernes (comit dthique ou quivalent, CRU, CME, Commission de soins, etc.). Les secteurs dactivit les plus concerns mettent en place une rflexion sur les situations dobstination draisonnable et la limitation ou larrt de traitements vise curative. Des actions damlioration sont mises en uvre.
Champ dapplication : Ce critre sapplique tous les tablissements accueillant des patients en fin de vie.
ACC01-T052-C
48
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 14.a
Partie
Gestion des donnes du patient Rfrence Le dossier du patient
Le dossier du patient favorise la coordination des soins. Outil de partage des informations, il est un lment cl de la qualit et de la continuit des soins dans le cadre dune prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. Le rle et les responsabilits des diffrents acteurs pour la tenue du dossier du patient doivent tre dfinis et connus. Le dossier du patient rpond une rglementation prcise et revt une valeur juridique particulirement importante en cas de contentieux. Il est accessible au patient et, dans des conditions dfinies, aux soignants et dautres professionnels.
14
E1I Prvoir
Les rgles de tenue du dossier sont formalises et diffuses. Les rgles daccs au dossier, comprenant les donnes issues de consultations ou hospitalisations antrieures, par les professionnels habilits sont formalises et diffuses.
E2 I Mettre en uvre
Les lments constitutifs des tapes de la prise en charge du patient sont tracs en temps utile dans le dossier du patient. La communication du dossier entre les professionnels de ltablissement et avec les correspondants externes est assure en temps utile.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation de la gestion du dossier du patient est ralise, notamment sur la base dindicateurs. Les rsultats des valuations conduisent aux amliorations ncessaires.
Critre 14.b
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant a pos le principe de laccs direct du patient lensemble des informations de sant le concernant ; les articles R. 1111-1 R. 1111-8 du CSP, ainsi que les recommandations de la HAS de dcembre 2005 ont organis cet accs. Ce droit daccs direct aux informations qui la concernent est significatif de lvolution du statut de la personne malade qui il est dsormais reconnu le statut de sujet et dacteur dans la dmarche de soins. Le droit daccs au dossier mdical fait partie des moyens dont dispose le patient pour tre inform et pouvoir participer
E1I Prvoir
Laccs du patient son dossier est organis.
E2 I Mettre en uvre
Le patient est inform des droits daccs son dossier. Laccs du patient son dossier est assur dans des dlais compatibles avec ses besoins.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation des dlais de transmission des dossiers aux patients donne lieu des actions damlioration. La CRU est informe du nombre de demandes, des dlais de transmission et du suivi des actions damlioration mises en uvre.
ACC01-T052-C
49
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 15.a
Partie
Gestion des donnes du patient
Lidentification fiable et unique du patient toutes les tapes de sa prise en charge et chaque venue, permet de relier toutes les donnes relatives une personne et de dlivrer lacte prescrit la bonne personne. Il sagit dun enjeu majeur pour la continuit et la scurit des soins compte-tenu du risque derreurs potentiellement graves lies une mauvaise identification (erreur
E1I Prvoir
Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser lidentification du patient, toutes les tapes de sa prise en charge, sont dfinis.
E2 I Mettre en uvre
Les personnels de laccueil administratif et les professionnels de sant sont forms la surveillance et la prvention des erreurs didentification du patient. Les personnels de laccueil administratif mettent en uvre les procdures de vrification de lidentit du patient. Les professionnels de sant vrifient la concordance entre lidentit du bnficiaire de lacte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thrapeutique.
E3 I valuer et amliorer
La fiabilit de lidentification du patient toutes les tapes de la prise en charge est value priodicit dfinie (indicateurs, audit) et les erreurs sont analyses et corriges.
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 16.a
Laccueil consiste recevoir les personnes et les guider tout au long de leur prise en charge. Il sexprime travers :
le respect dun cadre juridique (environnement lgislatif et rglementaire) ; la mise en uvre dune organisation (locaux, amnagement, organisation administrative et technique, etc.) ;
Partie
Parcours du patient
Lobjectif est dassurer la qualit de laccueil des patients tout au long de leur prise en charge.
E1I Prvoir
Des modalits daccueil du patient sont dfinies. Laccueil et les locaux sont adapts aux personnes handicapes. En labsence de service durgence, des dispositions sont prises pour assurer la prise en charge des personnes se prsentant pour une urgence.
E2 I Mettre en uvre
Le patient reoit une information claire, comprhensible et adapte sur les conditions de sjour. Le personnel est form laccueil et lcoute du patient. Le temps dattente prvisible est annonc.
E3 I valuer et amliorer
Le dispositif daccueil du patient est valu. Des actions damlioration sont mises en uvre en lien avec la CRU.
ACC01-T052-C
50
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 17.a
Partie
Parcours du patient
Lvaluation initiale de ltat de sant du patient permet dtablir un projet de soins personnalis (PSP). Pour chaque patient, ce projet est labor et rajust tout au long de sa prise en charge partir des valuations priodiques de son tat de sant ; il permet la coordination entre les professionnels au sein dun mme service et entre les diffrents secteurs dactivit.
E1I Prvoir
La prise en charge du patient est tablie en fonction dune valuation initiale de son tat de sant et prend en compte lensemble de ses besoins.
E2 I Mettre en uvre
Lvaluation initiale du patient est ralise dans un dlai adapt son tat de sant. Un projet de soins personnalis est labor avec les professionnels concerns (projet de vie en USLD). La rflexion bnfice-risque est prise en compte dans llaboration du projet de soins personnalis. Le projet de soins personnalis est rajust en fonction dvaluations priodiques de ltat de sant du patient en impliquant le patient et sil y a lieu lentourage.
E3 I valuer et amliorer
Des actions dvaluations sont conduites pour sassurer de la traabilit des informations. Des actions damlioration sont mises en place en fonction des rsultats des valuations.
ACC01-T052-C
51
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 18.a
Partie
Parcours du patient
La continuit des soins et la coordination de la prise en charge svaluent au sein de ltablissement, mais aussi loccasion des transferts du patient vers dautres structures. La continuit des soins concerne lensemble des secteurs dactivit de ltablissement (secteurs de soins, secteurs logistiques, etc.).
E1I Prvoir
Des rgles de prsence ainsi quun systme de gardes et astreintes sont dfinis afin dassurer la permanence des soins 24h/24. Des mcanismes de coordination permettent dassurer le relais entre les quipes. Des modalits de transmission dinformation entre les secteurs dactivit et avec les intervenants extrieurs sont dfinies.
E2 I Mettre en uvre
Les secteurs dactivit collaborent entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient. Des avis comptents sont recherchs dans ltablissement ou lextrieur lorsque ltat du patient le ncessite. Un ou des professionnel(s) rfrent(s) est dsign pour la prise en charge du patient.
E3 I valuer et amliorer
Les vnements indsirables relatifs la continuit des soins sont valus et des actions damlioration sont menes.
Critre 18.b
E1I Prvoir
La procdure de prise en charge des urgences vitales au sein de ltablissement est dfinie.
E2 I Mettre en uvre
Les coordonnes des spcialistes appeler en cas durgence vitale sont disponibles dans tous les secteurs dactivit. Un matriel durgence oprationnel est disponible dans tous les secteurs de ltablissement. La formation des professionnels lutilisation de ce matriel et aux premiers gestes de secours est assure.
E3 I valuer et amliorer
Lorganisation de la prise en charge des urgences vitales est value priodicit dfinie et des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
52
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 19.a
Partie
Parcours du patient Rfrence Les prises en charge particulires
19
La prise en charge de personnes appartenant des groupes ou populations prsentant une vulnrabilit et des risques particuliers ncessite une adaptation de lorganisation des tablissements de sant. Le management dun tablissement de sant doit assurer la mise en place de politiques et dorganisations permettant de rpondre aux besoins spcifiques de ces populations. Cette approche concerne en V2010, les populations suivantes :
les les les les les les personnes ges ; patients porteurs de maladies chroniques ; enfants et adolescents ; personnes atteintes dun handicap ; personnes dmunies ; personnes dtenues.
Il appartient chaque tablissement didentifier les populations qui le concernent particulirement ; il ralise une auto-valuation pour chaque population identifie. titre dexemple et dclairage, certains des enjeux en termes de contexte et de qualit de la prise en charge sont rappels pour plusieurs populations : Les personnes ges : Certaines spcificits de la prise en charge des patients gs doivent tre prises en compte :
la polypathologie et la polymdication qui augmentent le risque iatrognique et augmentent le nombre dintervenants auprs du patient ; la dnutrition qui augmente avec lge : elle est particulirement frquente en tablissement de sant ; la dpression du sujet g, dont le reprage nest pas toujours ais : elle augmente le recours aux soins et lhospitalisation ; le risque de complications somatiques, de dpendance et dinstitutionnalisation ; les troubles cognitifs, qui conduisent impliquer fortement les aidants familiaux ou professionnels.
La prise en charge du patient g polypathologique et donc le plus souvent du patient g de plus de 80 ans doit privilgier une prise en charge globale avec lensemble des acteurs de soins. Une rflexion doit tre mise en uvre au sein de ltablissement afin dtablir un parcours de soins coordonn et doffrir une filire de soins cohrente qui apportent une prise en charge adapte la personne et son environnement, permettant dviter des hospitalisations non appropries.
ACC01-T052-C
53
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
E1I Prvoir
Un projet de prise en charge spcifique est formalis.
E2 I Mettre en uvre
La sensibilisation/formation auprs des professionnels concernant lidentification et la prise en charge des populations spcifiques est mise en uvre. La coordination des diffrents professionnels autour de cette prise en charge est effective.
E3 I valuer et amliorer
Le dispositif de prise en charge est ajust en fonction dvaluations rgulires. Ltablissement dveloppe des rseaux ou dispose de conventions visant favoriser laccs aux soins.
Partie
Parcours du patient Rfrence Les prises en charge particulires
19
ACC01-T052-C
54
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 19.b
Partie
Parcours du patient Rfrence Les prises en charge particulires
19
Les pathologies en lien avec les troubles nutritionnels constituent de vritables enjeux en termes de sant publique. Une prise de conscience de limportance de la nutrition lhpital est indispensable pour faire voluer les cultures et mieux former les professionnels sur les bonnes pratiques. Les troubles nutritionnels peuvent tre causs par une alimentation insuffisante, dsquilibre ou excessive, ou par une mauvaise absorption ou assimilation des nutriments par lorganisme. Ils concernent lensemble de la population, mais plus particulirement le sujet g, la femme enceinte, lenfant et le patient atteint de troubles psychiatriques. Si le rgime alimentaire nen est pas la cause directe, lalimentation (et ltat nutritionnel qui en rsulte) participe de faon essentielle au dveloppement et lexpression clinique de nombreuses pathologies : diabte, dyslipidmies, cancers, ostoporose, etc.
Lindicateur HAS Dpistage des troubles nutritionnels value la ralisation avec notification dans le dossier, du dpistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premires heures du sjour, chez les patients adultes.
E1I Prvoir
Les patients ayant besoin dune prise en charge nutritionnelle spcifique sont identifis. Ltablissement organise la coordination des diffrents professionnels autour de cette prise en charge en lien avec le CLAN ou son quivalent.
E2 I Mettre en uvre
Des actions dducation la sant dans le domaine nutritionnel sont mises en uvre auprs des patients et de leur entourage. Le poids et lIMC ladmission sont tracs dans le dossier du patient.
E3 I valuer et amliorer
La qualit du dispositif de prise en charge est value. Des actions damlioration sont mises en place.
ACC01-T052-C
55
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 19.c
Risque suicidaire
Les professionnels peuvent sappuyer sur les programmes nationaux de prvention du suicide, les recommandations de bonnes pratiques professionnelles, la confrence de consensus de lAnaes et sur les donnes du programme daudits cliniques cibls de la HAS.
La prvention du suicide est une priorit de sant publique. Ce critre vise inciter ltablissement et ses professionnels amliorer le reprage des patients risque suicidaire et lorganisation de leur prise en charge.
Partie
Parcours du patient Rfrence Les prises en charge particulires
19
E1I Prvoir
Les patients prsentant un risque suicidaire sont identifis.
E2 I Mettre en uvre
Ltablissement assure la coordination des diffrents professionnels autour de la prise en charge de ces patients. Les professionnels sont forms la prise en charge des patients prsentant un risque suicidaire.
E3 I valuer et amliorer
Le dispositif de prise en charge est ajust en fonction dvaluations rgulires. Le travail en rseau permet la coordination entre les diffrents acteurs et le suivi du patient.
Critre 19.d
La lgislation franaise, pose le consentement aux soins comme lindispensable condition toute prise en charge thrapeutique. Elle souligne que le consentement aux soins demeure la rgle et le recours la contrainte doit rester lexception. Certaines situations ncessitent cependant une hospitalisation sans consentement. La loi n 90-527 du 27 juin 1990, relative aux droits et la protection des personnes hospitalises en raison de troubles mentaux, modifie par la loi du 4 mars 2002 en dfinit le champ et les modalits dapplication.
E1I Prvoir
Linformation de toute personne hospitalise sans consentement (HDT ou HO) sur les modalits de son hospitalisation et les possibilits de recours est organise. Les procdures dhospitalisation sans consentement sont dfinies.
E2 I Mettre en uvre
Une sensibilisation et une formation des professionnels ces modalits dhospitalisation sont mises en place. Des procdures sont mises en uvre.
E3 I valuer et amliorer
Les modalits des hospitalisations sans consentement sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Champ dapplication :
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements de sant habilits accueillir des personnes hospitalises sans leur consentement (hospitalisation la demande dun tiers (HDT) ; hospitalisation doffice (HO)).
56
ACC01-T052-C
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 20.a
Partie
Parcours du patient
La prise en charge mdicamenteuse en tablissement de sant doit assurer au bon patient, lapport du bon mdicament, la bonne posologie, selon la bonne voie, dans les bonnes conditions et au meilleur cot. Elle sappuie sur la matrise de la prescription, de la dispensation, de ladministration et sur la surveillance thrapeutique du patient. Sa continuit ncessite de prendre en compte le traitement personnel du patient ladmission, de documenter lexhaustivit du traitement mdicamenteux lors des transferts et de la sortie et dtablir une coordination efficace avec les professionnels de ville. La mise en place dune dmarche qualit concerte de ce processus systmique complexe, pluriprofessionnel, prsentant de nombreuses interfaces concourt la prvention de la iatrognie mdicamenteuse vitable. Pour apprcier la qualit de la prise en charge mdicamenteuse en tablissement de sant, la HAS sappuie notamment sur la mise en uvre du contrat de bon usage des mdicaments (CBU Dcret n 2008-1121 du 31 octobre 2008 relatif au contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations mentionn larticle L. 16222-7 du Code de la Scurit sociale) pass avec lAgence rgionale de lhospitalisation (ARH), dont les objectifs damlioration convergent avec les attentes de la certification.
Le rapport dtape annuel ou final de ltablissement compilant les indicateurs de suivi et de rsultats au regard des objectifs quantitatifs et qualitatifs requis dans ce cadre est utilis par la HAS ainsi que les deux items relatifs la trace crite des prescriptions mdicamenteuses, respectivement pendant lhospitalisation et la sortie de lindicateur HAS sur la tenue du dossier du patient dans les tablissements concerns.
E1I Prvoir
Ltablissement de sant a formalis sa politique damlioration de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse du patient, en concertation avec les professionnels concerns. Le projet dinformatisation de la prise en charge mdicamenteuse complte, intgr au systme dinformation hospitalier est dfini. Les rgles et supports valids de prescription sont en place pour lensemble des prescripteurs. Des outils daide actualiss et valids, sont mis la disposition des professionnels. La continuit du traitement mdicamenteux est organise, de ladmission, jusqu la sortie, transferts inclus. Les modalits assurant la scurisation de la dispensation des mdicaments sont dfinies.
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
E2 I Mettre en uvre
Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels au risque derreurs mdicamenteuses sont menes. Linformatisation de la prise en charge mdicamenteuse est engage. Les rgles de prescription sont mises en uvre. Le dveloppement de lanalyse pharmaceutique des prescriptions et de la dlivrance nominative des mdicaments est engag. Les bonnes pratiques de prparation sont appliques (anticancreux, radiopharmaceutiques, pdiatrie, etc.). Les professionnels de sant assurent linformation des patients sur le bon usage des mdicaments. La traabilit de ladministration des mdicaments dans le dossier du patient est assure.
E3 I valuer et amliorer
Un suivi dindicateurs dvaluation quantitatifs et qualitatifs, notamment en cohrence avec les engagements du contrat de bon usage des mdicaments et des produits et prestations est ralis. Un audit priodique du circuit du mdicament est ralis, notamment sur la qualit de ladministration. Des actions visant le bon usage des mdicaments sont mises en uvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Le recueil et lanalyse des erreurs mdicamenteuses sont assurs avec les professionnels concerns. Des actions damlioration sont mises en place suite aux diffrentes valuations effectues et lanalyse des erreurs avec rtroinformation des professionnels.
57
Les rgles dadministration des mdicaments sont dfinies et la traabilit de lacte est organise.
ACC01-T052-C
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 20.b
Partie
Parcours du patient
La polypathologie et la polymdication des personnes ges augmentent le risque iatrognique. Cette iatrognie nest pas inluctable et le degr dvitabilit est li la classe mdicamenteuse implique. Ladhsion au traitement est plus complexe chez le sujet g du fait de ses comorbidits et de ses comdications. Des amliorations dans ce domaine sont possibles pour diminuer la morbimortalit et la
E1I Prvoir
Une rflexion est mene dans ltablissement sur les prescriptions mdicamenteuses inappropries chez le sujet g.
E2 I Mettre en uvre
Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet g sont mis disposition des professionnels. Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont menes au niveau de ltablissement.
E3 I valuer et amliorer
La prescription mdicamenteuse chez le sujet g est value. Des actions damlioration et leurs suivis sont mis en uvre.
Champ dapplication :
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements prenant en charge des patients gs de plus de 65 ans.
ACC01-T052-C
58
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 21.a
La prescription danalyses, le prlvement et la transmission des rsultats sont des tapes dterminantes de la ralisation des examens de laboratoires. La prescription doit assurer que chaque ralisation dexamen rponde une question clinique vitant ainsi les examens de laboratoires systmatiques ou non adapts ltat de sant du patient. Un dialogue entre le clinicien et le prestataire permet dassurer ladquation entre le besoin du clinicien et les examens raliss en prenant en compte les volutions technologiques. Il permet ainsi dassurer la
Partie
Parcours du patient
E1I Prvoir
Des rgles de fonctionnement sont dfinies en concertation entre les secteurs dactivit clinique et les laboratoires de biologie mdicale (y compris coopration et sous-traitance).
E2 I Mettre en uvre
Des outils daide la prescription et au prlvement, actualiss et valids, sont mis disposition des professionnels. Les demandes danalyse sont identifies, argumentes (renseignements cliniques, motif de lexamen), dates et signes. Les dlais de transmission des rsultats rpondent aux besoins des secteurs dactivit avec une attention particulire aux urgences et aux rsultats critiques.
E3 I valuer et amliorer
Les pratiques sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre 21.b
La ralisation des examens de laboratoire sappuie sur un systme de management de la qualit. La formation des professionnels permet de dvelopper cette dmarche
E1I Prvoir
Les secteurs dveloppent un systme de management de la qualit.
E2 I Mettre en uvre
Le guide de bonne excution des analyses est mis en uvre.
E3 I valuer et amliorer
Les activits de biologie font lobjet dune procdure dvaluation externe de la qualit. Le suivi dindicateurs quantitatifs (activits, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements sentinelles, dlais, non-conformits), est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
59
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 22.a
La demande dexamen et la transmission des rsultats sont des tapes dterminantes de la ralisation des examens dimagerie. La demande doit assurer que chaque ralisation dexamen rponde une question clinique vitant ainsi les examens systmatiques ou non adapts ltat de sant du patient. Un dialogue entre le clinicien et le spcialiste de limagerie permet dassurer ladquation entre le besoin du clinicien et les examens raliss en prenant en compte les volutions technologiques. Il permet ainsi dassurer la matrise de la demande et constitue un facteur defficience.
Partie
Parcours du patient
E1I Prvoir
Des rgles de fonctionnement sont dfinies en concertation entre les secteurs dactivit clinique et les secteurs dimagerie (y compris externaliss).
E2 I Mettre en uvre
Des outils daide la demande des examens sont mis disposition des professionnels. Les demandes mdicales dexamen dimagerie sont identifies, justifies (renseignements cliniques, motif de lexamen), dates et signes. Les dlais de transmission des rsultats rpondent aux besoins des secteurs dactivit avec une attention particulire aux urgences et aux rsultats critiques.
E3 I valuer et amliorer
Les pratiques sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre 22.b
La ralisation des examens dimagerie sappuie sur une dmarche dassurance de la qualit. La formation des professionnels permet de dvelopper cette dmarche et simpose pour prendre en compte les volutions technologiques. Concernant la radioprotection, lorganisation sappuie notamment sur la directive europenne 97/43 dont lobjectif est le dveloppement dune culture de radioprotection fonde sur les principes de justification et doptimisation des expositions mdicales
E1I Prvoir
Les secteurs dveloppent un systme dassurance de la qualit.
E2 I Mettre en uvre
Les examens sont raliss dans le respect des bonnes pratiques.
E3 I valuer et amliorer
Les activits dimagerie font lobjet dune procdure dvaluation externe de la qualit. Le suivi dindicateurs quantitatifs (activit, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements indsirables, dlais), non-conformits, est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
60
ACC01-T052-C
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 23.a
Le dveloppement de lducation thrapeutique du patient (ETP) est un enjeu de sant publique. LETP concerne les maladies chroniques (diabte, asthme, insuffisance rnale, maladies cardiovasculaires, etc.), mais galement les situations ou maladies de courte dure : suites de chirurgie, prise dun traitement au long cours par exemple. Elle peut tre mise en uvre dans divers secteurs dactivit (mdecine, chirurgie, rducation fonctionnelle, psychiatrie, HAD, etc.). Elle est propose ds lannonce du diagnostic de la maladie ou tout autre moment de la maladie. Elle est mise en uvre par des professionnels de sant forms la dmarche au sein dun service, dun secteur dactivit ou de manire transversale. Des modalits de coordination doivent tre mises en place avec et autour du patient pour assurer la cohrence et la continuit de la dmarche : dfinition en commun des diffrents aspects de la prise en charge, programmation et organisation des activits dETP, partage des informations, modalits de poursuite de lETP au-del du sjour du patient. LETP est une dmarche structure et coordonne centre sur les besoins du patient. Elle vise aider les patients et le cas chant leur entourage acqurir ou maintenir les comptences dauto-soins et dadaptation dont ils ont besoin pour grer au mieux
Partie
Parcours du patient
E1I Prvoir
Les maladies ou situations ncessitant llaboration dune dmarche structure dducation thrapeutique du patient (ETP) intgre sa prise en charge sont identifies. Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers et les rseaux est organise.
E2 I Mettre en uvre
Des activits dducation thrapeutique impliquant les professionnels, les secteurs dactivit concerns et les reprsentants des patients sont mises en uvre. Les professionnels de sant sont forms la dmarche dETP. Des techniques et outils pdagogiques sont mis disposition des professionnels de sant. Des supports ducatifs sont mis disposition des patients et de leur entourage par les professionnels au cours de la dmarche ducative.
E3 I valuer et amliorer
Lvaluation de lefficacit du dispositif dETP (patients, professionnels de sant) donne lieu des actions damlioration.
ACC01-T052-C
61
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 24.a
Sortie du patient
fin dhospitalisation en value la ralisation.
Ltablissement doit garantir la fiabilit de la communication des lments dinformation ncessaires la continuit des soins. Lindicateur HAS dlai denvoi du courrier de
Partie
Parcours du patient Rfrence La sortie du patient
24
E1I Prvoir
La sortie ou le transfert du patient est organis en fonction du type de prise en charge et de ltat clinique du patient. Les professionnels daval sont associs lorganisation de la sortie ou du transfert (demande davis, visite, staff pluridisciplinaire, rseaux ville-hpital, etc.) lorsque la situation le ncessite. Le patient et son entourage sont associs la planification et la prparation de la sortie ou du transfert.
E2 I Mettre en uvre
Les informations ncessaires la continuit de la prise en charge sont transmises aux professionnels daval dans les rgles de confidentialit. Les documents ncessaires son suivi sont remis au patient. Un courrier de fin dhospitalisation est transmis aux correspondants daval dans les dlais rglementaires.
E3 I valuer et amliorer
La qualit de la transmission des informations ncessaires la continuit de la prise en charge en aval est value. La pertinence des orientations la sortie ou lors du transfert est value. Des actions damlioration sont mises en place.
ACC01-T052-C
62
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 25.a
Partie
Prises en charge spcifiques Rfrence 25 La prise en charge dans le service des urgences
Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, en priorit, les besoins de soins immdiats, susceptibles dengager le pronostic vital et/ou fonctionnel qui exigent, quels que soient lendroit ou les circonstances, lintervention dun mdecin form la prise en charge des urgences, et les besoins de soins urgents qui appellent la mobilisation immdiate dun mdecin ayant les comptences et les moyens dintervenir. Les services des urgences sont parties prenantes de rseaux durgences au sein des territoires de sant. La connaissance de loffre de soin et de la disponibilit des structures de prise en charge ainsi que la matrise des modalits daccueil des patients transports par SMUR sont des lments fondamentaux du fonctionnement de ces rseaux.
E1I Prvoir
Lorganisation du service des urgences au sein du rseau des urgences est formalise et connue par les acteurs du territoire de sant. Le recours aux avis spcialiss permettant de rpondre aux besoins des patients est organis et formalis. Les circuits de prise en charge sont dfinis et formaliss selon le degr durgence et la typologie des patients (soins immdiats, soins rapides non immdiats, patients debout, patients couchs, traumatologie, filires spcifiques, etc.). Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
La disponibilit des lits dhospitalisation est analyse en temps rel. Les professionnels sont forms laccueil et lorientation des patients. Ltablissement a dvelopp une offre spcifique pour la prise en charge de soins non programms directement dans les secteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).
E3 I valuer et amliorer
Le suivi des temps dattente et de passage selon le degr durgence est en place. Le recueil et lanalyse des dysfonctionnements sont raliss. Les actions damlioration sont dfinies avec les professionnels et les reprsentants des usagers, et mises en uvre.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements disposant dune autorisation daccueil et de traitement des urgences.
ACC01-T052-C
63
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 26.a
Partie
Le bloc opratoire constitue, du fait de sa complexit organisationnelle, un secteur risque pour le patient, justifiant la mise en place dune gestion des risques garantissant la scurit des actes. Lobjectif est de runir au moment voulu : le patient prpar, inform et ayant donn son consentement, accompagn de son dossier complet, lquipe opratoire (anesthsiste, chirurgien, IADE, IBODE), les quipements de la salle dopration en tat de fonctionnement, du matriel chirurgical et anesthsique adapt et strilis dans le respect des normes. Lorganisation coordonne est formalise en concertation entre les professionnels des diffrents secteurs dactivit. Afin de rendre lintervention plus sure et de rduire loccurrence des vnements indsirables vitables, lorganisation du bloc opratoire doit prvoir la mise en place doutils ayant fait la preuve de leur efficacit, tels que la check-list de lOMS sur la scurit chirurgicale.
ACC01-T052-C
64
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
E1I Prvoir
Des circuits spcifiques sont dfinis pour les diffrents modes de prise en charge (hospitalisation complte programme, chirurgie ambulatoire, urgences immdiates, urgences diffres). Les locaux et lquipement sont conformes et font lobjet dune dmarche qualit. La charte de fonctionnement dfinie et valide par un conseil de bloc prcise les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, tablit les responsabilits et les modalits dlaboration, de rgulation des programmes opratoires. Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient est organis entre le bloc opratoire, les secteurs dactivit clinique, mdicotechnique, technique et logistique. Le systme dinformation du bloc opratoire est intgr au systme dinformation hospitalier. Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
Un responsable rgule les activits du bloc opratoire afin de garantir le respect de la programmation et la scurit du patient. Pour chaque intervention chirurgicale, la procdure de vrification de lacte est mise en uvre par un membre identifi de lquipe opratoire. La traabilit des dispositifs mdicaux implantables et des actes incluant les vrifications effectues est assure. Les pratiques professionnelles sappuient sur des procdures issues de documents de rfrence actualiss et valids.
E3 I valuer et amliorer
Le suivi dindicateurs quantitatifs (activit, efficience, etc.) et qualitatifs (vnements indsirables, dlais) est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
Partie
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements disposant dun bloc opratoire.
ACC01-T052-C
65
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 26.b
Partie
Une dmarche qualit documente et actualise doit tre mise en place dans les secteurs dactivit risque afin dassurer la scurit des soins (explorations, traitements, accouchements). Outre la prise en compte des rsultats des inspections rglementaires par la mise en uvre des actions correctives prescrites, cette dmarche inclut la dfinition des responsabilits, lanalyse des risques lis lactivit afin dtablir les actions prventives (exemple de la radioprotection pour les activits utilisant les rayonnements ionisants), la gestion des ressources humaines (adquation des effectifs et des comptences aux besoins, formation aux quipements, aux techniques, la dclaration des vnements indsirables), la gestion de lenvironnement (locaux et quipements en termes de contrles et de maintenance), llaboration de procdures en lien avec la prise en charge du patient, le fonctionnement des circuits de prise en charge (modalits dlaboration et de rgulation des programmes), les outils de suivi et dvaluation. Les tablissements disposant dune activit de :
radiothrapie ; mdecine nuclaire ;
doivent obligatoirement raliser une auto-valuation de ce critre sur lune de ces activits au choix. Pour la radiothrapie, ltablissement se conformera aux critres qualit dfinis par lINCa et la dcision de lASN relative aux obligations rglementaires en matire dassurance de la qualit des centres de radiothrapie.
doivent raliser obligatoirement une auto-valuation de ce critre pour chacune de ces deux activits.
E1I Prvoir
Le secteur dactivit a identifi, analys et hirarchis ses processus risque en vue dtablir le programme dactions prventives et de surveillance avec des objectifs prcis et oprationnels. Une dmarche qualit documente et actualise, assurant la scurit de la prise en charge du patient, est en place. Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient est organis avec les autres secteurs dactivit clinique, mdicotechnique et logistique. Le systme dinformation est intgr au systme dinformation hospitalier. Champ dapplication :
E2 I Mettre en uvre
Un responsable identifi rgule les activits afin de garantir le respect de la programmation et la scurit du patient. Les pratiques professionnelles sappuient sur des procdures issues de documents de rfrence actualiss et valids. La traabilit des dispositifs mdicaux implantables, des actes et des vrifications est assure.
E3 I valuer et amliorer
Un recueil et une analyse des vnements indsirables avec retour dexprience aux professionnels permettent la dfinition et la mise en uvre dactions damlioration. La ralisation daudit et le suivi dindicateurs quantitatifs et qualitatifs permettent la mise en place dactions damlioration.
Ce critre est applicable uniquement aux tablissements de sant autoriss raliser une activit de radiothrapie et de mdecine nuclaire et aux tablissements concerns par des activits interventionnelles.
ACC01-T052-C
66
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 26.c
Partie
Tous les tablissements de sant autoriss ou non, participent lactivit de prlvement dorganes ou de tissus vise thrapeutique, en sintgrant dans les rseaux de prlvements (article L. 1233-1 du Code de la sant publique). La pnurie de dons dorganes et de tissus, atteste par le nombre de patients en attente de greffe, vitale pour certains dentre eux, justifie la promotion en tablissement de sant du don vise thrapeutique. Cette promotion du don sappuie notamment sur linformation du public, la sensibilisation des professionnels et la participation aux rseaux de prlvements.
E1I Prvoir
Ltablissement a formalis sa participation aux activits ou un rseau de prlvement dorganes et de tissus.
E2 I Mettre en uvre
Les professionnels sont sensibiliss au don dorganes et de tissus vise thrapeutique et sont forms notamment en matire dinformation des familles. Dans les tablissements autoriss, les bonnes pratiques de prlvement sont mises en uvre.
E3 I valuer et amliorer
Les activits relatives au don dorganes et de tissus vise thrapeutique sont values et des actions damlioration sont mises en uvre.
Critre 27.a
Lactivit de radaptation a pour but de prvenir ou rduire les consquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des dficiences et des limitations de capacit des patients et de promouvoir leur radaptation, leur rinsertion. Elle implique une quipe pluridisciplinaire. Cette activit doit se dployer en prenant en compte limpratif de continuit, ds les soins de courte dure et se poursuivre si ncessaire dans une phase hospitalire en SSR, puis en phase de rintgration.
E1I Prvoir
Lchange dinformations ncessaires la prise en charge du patient et la continuit des soins est organis entre secteurs de soins de suite et radaptation, activit clinique, mdicotechnique, technique et logistique.
E2 I Mettre en uvre
Le projet personnalis de prise en charge qui comprend une activit de soins de suite et de radaptation est labor avec le patient, son entourage et en concertation avec tous les professionnels concerns.
E3 I valuer et amliorer
Le suivi dindicateurs quantitatifs et qualitatifs est assur et des actions damlioration sont mises en uvre.
ACC01-T052-C
67
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 28.a
1
Lobjectif de ce critre est double : valuer le dploiement effectif des dmarches dEPP dans tous les secteurs dactivit clinique et mdicotechnique.
Partie
Toutes les dmarches dEPP menes par les professionnels permettent de satisfaire ce critre :
EPP ralises dans le cadre dorganisations intgres la pratique (staff EPP, revues de mortalit et de morbidit, runions de concertation pluridisciplinaire, etc.) ; mise en place de projets thmatiques quelle que soit la mthode retenue (programme damlioration de la qualit, audit clinique, chemin clinique). Les dmarches ralises avec laide dorganismes agrs dvaluation des pratiques professionnelles ou daccrditation seront prises en compte.
Il est demand obligatoirement une analyse de la mortalit-morbidit selon une mthode valide par la HAS en anesthsie-ranimation, en chirurgie et en cancrologie. La prise en charge des patients atteints dun cancer doit reposer galement sur la mise en uvre de runions de concertation pluridisciplinaire. (Les autres secteurs pourront valoriser dans le cadre de ce critre toute dmarche dEPP ayant pour objectif lidentification et lanalyse dvnements ou de situations ayant ou pouvant entraner une morbidit et ou une mortalit, ainsi que les runions de concertation pluridisciplinaire).
E1I Prvoir
Les diffrents secteurs dactivit clinique ou mdicotechnique organisent la mise en uvre des dmarches dEPP. Des analyses de la mortalit-morbidit sont organises dans les secteurs de chirurgie, danesthsie-ranimation et de cancrologie. Des runions de concertation pluridisciplinaire sont organises dans le cadre de la prise en charge des patients en cancrologie.
E2 I Mettre en uvre
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique mettent en uvre des dmarches dEPP. Lengagement de tous les professionnels est effectif. Des actions de communication relatives aux dmarches dEPP et leurs rsultats sont mises en uvre.
E3 I valuer et amliorer
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique mesurent limpact des dmarches dEPP sur lvolution des pratiques. Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique valuent lorganisation mise en place pour favoriser ladhsion continue des professionnels aux dmarches dEPP.
ACC01-T052-C
68
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 28.b
Partie
La pertinence des soins correspond ladquation des soins (actes diagnostiques et thrapeutiques) et des hospitalisations aux besoins des patients. Lanalyse de la pertinence value la prescription et/ou lutilisation approprie des soins et des hospitalisations. Amliorer la pertinence des soins et des hospitalisations permet de renforcer la qualit, la scurit et lefficience de la prise en charge des patients. En version 2 ou version 2007 de la certification, il tait demand des dmarches dEPP relatives la pertinence des hospitalisations et des actes (prescriptions mdicamenteuses, prescriptions dactes risque, prescription dexamens complmentaires).
E1I Prvoir
Les enjeux lis la pertinence des soins sont identifis au sein de ltablissement.
E2 I Mettre en uvre
Des analyses de la pertinence des soins sont ralises et permettent la mise en uvre dactions damlioration. Des guides de bon usage des soins sont mis la disposition des professionnels.
E3 I valuer et amliorer
Les diffrents secteurs dactivit clinique et mdicotechnique assurent le suivi des actions damlioration et mesurent limpact sur lvolution des pratiques.
ACC01-T052-C
69
CHAPITRE 2
PRISE EN CHARGE DU PATIENT
Critre 28.c
Ce critre value lutilisation des indicateurs de pratique clinique dans une perspective damlioration de ces pratiques. La mesure dans le champ des pratiques cliniques et la comparaison entre quipes ou tablissements permettent ltablissement dentrer dans une culture prenne de lvaluation et de lamlioration de ses pratiques. Ces indicateurs peuvent tre lis une pathologie, un problme de sant ou une activit spcialise. Ces indicateurs de pratique clinique peuvent tre des indicateurs de processus ou de rsultat. Il peut sagir dindicateurs valids par les collges professionnels des bonnes pratiques, dindicateurs disponibles dans la littrature, dindicateurs dvelopps par
Partie
E1I Prvoir
Ltablissement identifie les indicateurs de pratique clinique pertinents au regard de ses activits.
E2 I Mettre en uvre
Ltablissement recueille et analyse les indicateurs de pratique clinique choisis. Une dmarche damlioration est mise en uvre partir du recueil des indicateurs lorsque la valeur de lindicateur le justifie.
E3 I valuer et amliorer
Ltablissement rvise rgulirement la liste des indicateurs analyss.
ACC01-T052-C
70
Rfrence n 2
Collectif interassociatif sur la sant. Guide CISS du reprsentant des usagers du systme de sant. 2008. http://www.leciss.org/uploads/tx_cissdocuments/090116_GuideCissRU_VerWeb.pdf Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Rdiger le rapport annuel de la Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge (CRU). Recommandations et modle type. 2008. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Rediger_le_rapport_annuel_de_la_CRU__recommandations_et_modele_type-2.pdf Ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes handicapes, ministre de lconomie, des Finances et de lIndustrie. Guide de prsentation du tableau de bord des indicateurs financiers des tablissements publics de sant (TBFEPS). Fvrier 2003. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/guide_tbfeps.pdf Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Pilotage des ples. Mise jour 02/2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1016
Rfrence n 1
Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant. Avis n 101 Sant, thique et argent : les enjeux thiques de la contrainte budgtaire sur les dpenses de sant en milieu hospitalier. 2007. http://www.ccne-ethique.fr/docs/avis101.pdf. Commission thique et profession sant, Cordier A. thique et professions de sant. Rapport au Ministre de la Sant, de la famille et des personnes handicapes. Mai 2003. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/cordier/presentation.pdf Comit pour le dveloppement durable en sant. Hpitaux et cliniques. Guide 2009 des pratiques vertueuses. Paris : C2DS ; 2009. Crmadez M. Le management stratgique hospitalier. Paris : Masson ; 1997. Ministre de lcologie et du Dveloppement durable. Le dveloppement durable dans les tablissements de sant. 2007.
Rfrence n 3
Le Boterf G. Lingnierie des comptences. Paris : ditions dOrganisation ; 1999.
71
ACC01-T052-C
Ministre de lEmploi, du Travail et de la Cohsion sociale. Plan sant travail 2005-2009. Fvrier 2005. http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/PST.pdf Ministre de la Sant et de la Jeunesse et des Sports. tude prospective des mtiers sensibles de la fonction hospitalire. Tome 2 : Monographies de 10 mtiers et groupes mtiers sensibles. 2007. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/tome2.pdf Site Internet : CEDIP : http://www.cedip.equipement.gouv.fr
Ministre de lconomie, des Finances et de lEmploi, ministre de lcologie, du Dveloppement et de lAmnagement durables. Guide de lachat public durable. Qualit environnementale dans la construction et la rhabilitation des btiments publics. Fvrier 2008. http://www.ecoresponsabilite.environnement.gouv.fr/IMG/08-001.pdf
Rfrence n 7
Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003 ; 52 (RR10) : 1-42. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5210a1.htm Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Sud-Ouest. Entretien des locaux des tablissements de soins. Avril 2005. http://www.cclin-sudouest.com/recopdf/entloc_v2.pdf Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Sud-Est. Les catgories deau dans les tablissements de sant. Typologie, traitements complmentaires, rfrentiels. Janvier 2006. http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/signalement/Fiches/Eau-06_2.pdf Groupe permanent dtude des marchs de produits divers de lindustrie chimique et parachimique. Guide pour le nettoyage des locaux. 1999. http://www.minefe.gouv.fr/fonds_documentaire/daj/guide/gpem/5719/5719.pdf Gauthier P. Qualit de lair intrieur : comment obtenir et maintenir une bonne qualit de lair intrieur dans les tablissements. Tech Hosp 2008 ; 63 (709) : 47-73. Ministre de la Sant et des Solidarits. Leau dans les tablissements de sant. Guide technique. Juillet 2005. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_technique_de_l_eau_dans_les_ etablissements_de_sante_-_edition_2005.pdf Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. Liste des matriaux et objets organiques entrant au contact deau destine la consommation humaine disposant dune attestation de conformit sanitaire (ACS) ou dune preuve de conformit aux listes positives (CLP). Mise jour mars 2008. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/liste_materiaux.pdf Ministre de la sant et de la protection sociale, Ministre de lcologie et du dveloppement durable, Ministre de lemploi du travail et de la cohsion sociale, Ministre dlgu la recherche. Plan national sant environnement 2004-2008, juin 2004, actualisation septembre 2006. http://www.sante-sports.gouv.fr/plan-national-sante-environnement-pnse-juin2004-actualisation-septembre-2006.html Mission nationale dappui linvestissement hospitalier. Rfrentiel de certification HQE pour les tablissements de sant. Juillet 2008. http://www.mainh.sante.gouv.fr/article.asp?id=184 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Dchets. Mise jour janvier 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1318 Rseau sant qualit. Les rejets liquides hospitaliers. Guide mthodologique. Janvier 2001. http://www.reseausantequalite.com/data/acceslibre/Environnement/guide_rejets_ liquides_hospitaliers.pdf
72
Rfrence n 4
Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Comptabilit analytique. Mise jour fvrier 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=28 Site Internet : Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier : http://www.meah.sante.gouv.fr/
Rfrence n 5
Association franaise de normalisation. Systme documentaire en tablissement de sant Organisation et gestion des documents darchives. Saint-Denis : Afnor ; 2003. 532 p. Site Internet : Groupement pour la modernisation du systme dinformation hospitalier : http://www.gmsih.fr/
Rfrence n 6
Comit pour le dveloppement durable en sant. Charte des achats responsables en sant. http://c2ds.free.fr/images/doc/CharteC2DS4.pdf Ministre de la Sant et des Sports. Les achats hospitaliers. Mise jour dcembre 2009. http://www.sante-sports.gouv.fr/les-achats-hospitaliers.html Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Restauration : organisation de la fonction. Mise jour mars 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=23 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Maintenance des btiments. Mise jour janvier 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=1045 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Optimisation des achats hospitaliers. Mise jour janvier 2006. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=18 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Brancardage : organisation de la fonction. Mise jour mars 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=20
ACC01-T052-C
Socit franaise dhygine hospitalire. La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations dexperts. Octobre 2004. http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_grair.pdf Socit franaise dhygine hospitalire. Liste positive des dsinfectants 2008. Hygines 2008 ; 16(2) : 95-118. http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_LPD2008.pdf Site Internet : Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie : http://www2.ademe.fr/ Comit pour le dveloppement durable en sant : http://c2ds.com/
Rfrence n 8
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Principes mthodologiques pour la gestion des risques en tablissement de sant. Janvier 2003. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_436574/ Conseil de lEurope. Recommandation Rec(2006)7 du Comit des Ministres aux tats membres, sur la gestion de la scurit des patients et de la prvention des vnements indsirables dans les soins de sant. 24 mai 2006. Djihoud A, Quenon JL, Michel P, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM. Hospitalisations causes par des vnements indsirables lis aux soins, rsultats de ltude Eneis dans les tablissements de sant franais, 2004. BEH 2006 ; (49) : 388-90. http://www.invs.sante.fr/beh/2006/49/beh_49_2006.pdf Haute autorit de sant. Stratgie dantibiothrapie et prvention des rsistances bactriennes en tablissement de sant. Avril 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_665169/ Institut national de veille sanitaire. Enqute nationale de prvalence des infections nosocomiales, juin 2006. Rsultats prliminaires, 12 janvier 2007. http://www.invs.sante.fr/publications/2007/enp2006_resultats_preliminaires/index.html Michel P et coll. tude nationale sur les vnements indsirables graves lis aux soins. Analyse approfondie de 45 vnements indsirables graves lis aux soins. Juillet 2007. http://www.sante.gouv.fr/drees/serieetudes/pdf/serieetud67.pdf Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, Domecq S. Les vnements indsirables graves lis aux soins observs dans les tablissements de sant : premiers rsultats dune tude nationale. tudes Rsult 2005 ; (398). http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er398/er398.pdf Socit franaise dhygine hospitalire, Ministre de la sant et des sports, Haut conseil de la sant publique. Surveiller et prvenir les infections associes aux soins. Recommandations. Septembre 2010. http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_surveiller-et-prevenir-les-IAS.pdf Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports. Les infections nosocomiales. Guides et recommandations. Mise jour mars 2009. http://www.sante-sports.gouv.fr/les-infections-nosocomiales-guides-etrecommandations.html Ministre de la sant et des sports. Infections nosocomiales : le dossier. Dcembre 2009. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Infections_Nosocomiales_le_dossier_2009.pdf
Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports. Programme national de prvention des infections associes aux soins en tablissements de sant 2009-2012. Mars 2009. http://www.sante-sports.gouv.fr/dossiers/sante/infections-nosocomiales/infectionsnosocomiales-programme-national-prevention-infections-associees-aux-soinsetablissements-sante.html Ministre de la Sant et des Solidarits. Scurit sanitaire dans les tablissements de sant : rglementation applicable. dition n 5, juin 2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/secu_sanit5/accueil/intro.htm Ministre de la Sant et des Solidarits. Risques sanitaires dans les tablissements de sant. Mise jour mars 2006. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/risques_etabs/accueil.htm Ministre de la Sant et des Solidarits. Plan blanc et gestion de crise : guide daide llaboration des plans blancs largis et des plans blancs des tablissements de sant. 2006. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/planblanc/plan_blanc2006.pdf Roussel P, Moll MC, Guez P. Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant. tape 1 : Structurer une dmarche collective de gestion des risques. Risques & Qualit en milieu de soins 2007 ; 4(3) : 171-9. Roussel P, Moll MC, Guez P. Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant. tape 2 : Identifier les risques a priori. Risques & Qualit en milieu de soins 2007 ; 4(4) : 239-47. Roussel P, Moll MC, Guez P. Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant. tape 3 : Identifier les risques a posteriori. Risques & Qualit en milieu de soins 2008 ; 5(1) : 46-58. Roussel P, Moll MC, Guez P. Mthodes et outils essentiels de la gestion des risques en sant. tapes 4 et 5 : Hirarchiser les risques identifis puis mettre en uvre le plan dactions en assurant son suivi. Risques & Qualit en milieu de soins 2008 ; 5(2) : 106-15. World Health Organization. Launch of nine Patient Safety Solutions 2007. http://www.who.int/patientsafety/events/07/02_05_2007/en/index.html Sites Internet : Haute Autorit de Sant. Laccrditation des mdecins : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_428381/ Nosobase (C.CLIN) : http://nosobase.chu-lyon.fr/ Socit franaise dhygine hospitalire. Rfrentiels : http://www.sfhh.net/
Rfrence n 9
COMPAQH Coordination pour la Mesure de la Performance et lAmlioration de la Qualit Hospitalire. Satisfaction du patient hospitalis. Mise jour dcembre 2006. http://ifr69.vjf.inserm.fr/compaqh/?p=indicateurs_fiche&id=19 Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports. Plaintes et rclamations dans les tablissements de sant : un levier pour amliorer la prise en charge des usagers. Octobre 2007. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/plaintes_reclamations/guide_dhos.pdf
ACC01-T052-C
73
Rfrence n 10
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Limiter les risques de la contention physique de la personne ge. Octobre 2000. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/contention.pdf Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Laudit clinique appliqu lutilisation des chambres disolement en psychiatrie. Juin 1998. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/CHISOL.pdf Agence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdicosociaux. Mission du responsable dtablissement et rle de lencadrement dans la prvention et le traitement de la maltraitance. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Dcembre 2008. http://www.anesm.sante.gouv.fr/spip3097.html?page=article&id_article=130 Agence nationale de lvaluation et de la qualit des tablissements et services sociaux et mdicosociaux. La bientraitance : dfinition et repres pour la mise en uvre. Recommandations de bonnes pratiques professionnelles. Juillet 2008. http://www.anesm.sante.gouv.fr/spip7a7a.html?page=article&id_article=128 Fdration hospitalire de France. Guide pratique bientraitance / maltraitance usage des tablissements et institutions. Que faire face la rvlation dune situation de maltraitance ? Juin 2007. http://www.fhf.fr/content/view/full/12109/(language)/fre-FR Fdration hospitalire de France, Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Libert daller et venir dans les tablissements sanitaires et mdicosociaux, et obligation de soins et de scurit. Janvier 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272394/ Ministre de la Sant, de la Jeunesse et des Sports et de la vie associative. Partage dexpriences. Accueil, information et prise en charge des usagers. http://www.sante.gouv.fr/experiences_usagers/accueil.htm Union nationale des associations familiales. Les chartes dans le domaine de la sant. Des outils pour les reprsentants des usagers. Dcembre 2007. http://www.leciss.org/uploads/tx_cissdocuments/081128_Chartes_sante.pdf
Harward Hospital. When Things go Wrong. Responding to adverse events. consensus statement of the Harvard hospitals. March 2006. http://www.ihi.org/NR/rdonlyres/A4CE6C77-F65C-4F34-B32320AA4E41DC79/0/RespondingAdverseEvents.pdf Haute Autorit de Sant. Annoncer une mauvaise nouvelle. Fvrier 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_698028/
Rfrence n 12
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. valuation et prise en charge thrapeutique de la douleur chez les personnes ges ayant des troubles de la communication verbale. Octobre 2000. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272123/ Haute Autorit de Sant. Douleur chronique : reconnatre le syndrome douloureux chronique, lvaluer et orienter le patient. Dcembre 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732257/ Ministre de la sant et des solidarits. Plan damlioration de la prise en charge de la douleur 20062010. Mars 2006. http://www.santesports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_d_amelioration_de_la_prise_en_charge_de_la_douleur_ 2006-2010_.pdf
Rfrence n 13
Programme de dveloppement des soins palliatifs 2008-2012. Juin 2008. http://www.elysee.fr/documents/index.php?mode=view&lang=fr&cat_id=8&press_id=1499 Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant, Socit franaise daccompagnement et de soins palliatifs. Laccompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches. Fvrier 2004. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272290/ Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Modalits de prise en charge de ladulte ncessitant des soins palliatifs. Dcembre 2002. http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_272224/ Assemble nationale. Rapport dinformation fait au nom de la Mission dvaluation de la loi n2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie prsent par J. Lonetti. Novembre 2008. http://www.assemblee-nationale.fr/13/dossiers/mission_fin_vie.asp Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant lapplication de la loi n 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie. http://www.sfar.org/t/IMG/pdf/recosfdv0606.pdf
Rfrence n 11
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Information des patients. Recommandations destines aux mdecins. Mars 2000. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272040/ Assistance Publique-Hpitaux de Paris. vnement indsirable grave : parlons-en. Guide pratique lattention des quipes hospitalires. Septembre 2008. Conseil national de lordre des mdecins, Dusehu E. Soins aux patients mineurs, consentement des reprsentants lgaux. Fvrier 2002. http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/soinsauxmineurs.pdf Conseil national de lordre des mdecins, Bouquier JJ. Du droit au consentement au droit de refus de soins. Janvier 2004. http://www.web.ordre.medecin.fr/rapport/refusdesoins.pdf
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Rfrence n 14
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Dossier du patient :
ACC01-T052-C
74
amlioration de la qualit de la tenue et du contenu. Rglementation et recommandations. Juin 2003. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_438115/ Haute Autorit de Sant. Accs aux informations concernant la sant dune personne. Modalits pratiques et accompagnement. Dcembre 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272508/
Rfrence n 15
Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier. Identification du patient. Avril 2002. http://www.gmsih.fr/fre/nos_publications/articles_publications/identification_du_patient World Health Organization. Patient Identification. May 2007. http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf
Rfrence n 16
Ministre de la Sant, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative. laborer et diffuser le livret daccueil des personnes hospitalises. Recommandations et propositions. Juillet 2008. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/guides_recommandations/livret_accueil.htm Ministre du Budget, des Comptes publics et de la fonction publique. Rfrentiel Marianne. Mai 2008. http://www.modernisation.gouv.fr/fileadmin/Mes_fichiers/pdf/ReferentielMarianneV2log _10_mai_08.pdf
Rfrence n 17
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Mthode dlaboration dune dmarche de soins type domicile pour une population dfinie de personnes en situation de dpendance. Mai 2004. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_431300/
Rfrence n 18
Fondation canadienne de la recherche sur les services de sant. Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuit des soins. Mars 2002. http://www.chsrf.ca/funding_opportunities/commissioned_research/projects/pdf/defusing_f.pdf World Health Organization. Communication During Patient Hand-Overs. May 2007. http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution3.pdf
Rfrence n 19
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
http://www.leciss.org/uploads/tx_cissdocuments/081128_Chartes_sante.pdf Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Prise en charge hospitalire des adolescents aprs une tentative de suicide. Novembre 1998. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271908/ Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant, Fdration Franaise de Psychiatrie. La crise suicidaire : reconnatre et prendre en charge. Novembre 2000. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271964/ Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Prise en charge de lobsit de lenfant et de ladolescent. Septembre 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272302/ Assemble nationale. Mission dvaluation et de contrle des lois de financement de la Scurit sociale sur les affections de longue dure. Rapport dinformation prsent par JP Door. Novembre 2008. http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i1271.asp Direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins. La nutrition en tablissement de sant. Novembre 2005. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nutri_hosp/sommaire.htm Haute Autorit de Sant. Modalits de prise de dcision concernant lindication en urgence dune hospitalisation sans consentement dune personne prsentant des troubles mentaux. Avril 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272435/ Haute Autorit de Sant. Rapport de lexprimentation nationale audit clinique cibl appliqu lvaluation de la prise en charge hospitalire des personnes ayant fait une tentative de suicide. Juin 2006. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tsu_-_rapport_final.pdf Haute Autorit de Sant. Accs aux soins des personnes en situation de handicap. Janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_736311/ Haute Autorit de Sant. Stratgie de prise en charge en cas de dnutrition protinonergtique chez la personne ge. Avril 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_546549/ Haute Autorit de Sant. Consultation dittique ralise par un ditticien. Janvier 2006. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272510/ Ministre de la Sant et des Sports. Nutrition - Programme National Nutrition Sant (PNNS). Mise jour mai 2010. http://www.sante-sports.gouv.fr/nutrition-programme-national-nutrition-santepnns,6198.html Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports et de la vie associative. Organiser une permanence daccs aux soins de sant PASS. Recommandations et indicateurs. Mai 2008. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/organiser_une_pass.pdf Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Stratgie national dactions face au suicide. 2000-2005. Septembre 2000. http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/strategie_nat.pdf Ministre de lEmploi et de la Solidarit. Stratgie nationale dactions face au suicide 2000-2005. Septembre 2000. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/suicide/strategie_nat.pdf
75
ACC01-T052-C
Mouquet MC, Bellamy V. Suicides et tentatives de suicide en France. tudes Rsult 2006 ; (488). http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er488/er488.pdf
Rfrence n 22
Haute Autorit de Sant. Indications de la radiographie du bassin. Fvrier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679796 Haute Autorit de Sant. Indications et non-indications de la radiographie de labdomen sans prparation. Janvier 2009. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_745660/ Haute Autorit de Sant. Indications et non-indications de la radiographie du thorax. Fvrier 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_755008/ Haute Autorit de Sant. Indications de la radiographie du crne et/ou du massif facial. Fvrier 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_679833/ Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Imagerie mdicale Organisation. Mise jour octobre 2007. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=25 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Guide pratique radioprotection. Services utilisant les RX. Juillet 2008. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/fileadmin/img/page_contenu/Imagerie/ DOCUMENTATION/Guide_56p_v3.pdf Socit franaise de radiologie. Guide des Procdures Radiologiques : critre de Qualit et optimisation des doses. Mars 2003. http://www.sfrnet.org/ Socit franaise de radiologie, Socit franaise de biophysique et de mdecine nuclaire, Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Guide du bon usage des examens dimagerie mdicale. Janvier 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_468917/ Sites Internet : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant : http://www.afssaps.fr/ Autorit de sret nuclaire : http://www.asn.fr/
Rfrence n 20
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Prvenir la iatrognse mdicamenteuse chez le sujet g. Juin 2005. http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Mises-au-point/Prevenir-la-iatrogenesemedicamenteuse-chez-le-sujet-age Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Bonnes pratiques de prparation. Dcembre 2007. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a5d6ae4b3d5fdee0 13ca463462b7b296.pdf Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Guichet Erreurs Mdicamenteuses. Prsentation et bilan depuis la mise en place. Mai 2008. http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/4095782c4e719a19 daa520c45cb4287f.pdf Haute Autorit de Sant. Amliorer la Prescription Mdicamenteuse chez le Sujet g (PMSA). 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_675707/ Haute Autorit de Sant. Amliorer la Prescription des Psychotropes chez le Sujet g (Psycho SA). 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_677086/ Ministre de la Sant et des Solidarits. Prise en charge thrapeutique. Document de travail. 2004. http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/secumed/circuit_medic.pdf Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Circuit du mdicament. Mise jour juillet 2008. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=105 Socit franaise de pharmacie clinique. Rfrentiel de pharmacie hospitalire. paratre en 2009. http://adiph.org/sfpc/ Syndicat national des pharmaciens des tablissements publics de sant. Scurisation du circuit du mdicament. Guide mthodologique. Mai 2006. http://www.synprefh.org/documents/circmed_guide_synprefh_200605.pdf World alliance for patient safety. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care. May 2007. http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution6.pdf Site Internet : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant : http://www.afssaps.fr/
Rfrence n 23
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. ducation thrapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent. Juin 2001. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_271954/ Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. ducation thrapeutique de lenfant asthmatique. Juin 2002. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272191/ Haute Autorit de Sant. Structuration dun programme dducation thrapeutique du patient dans le champ des maladies chroniques. Guide mthodologique. Juin 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601290/ Haute Autorit de Sant. ducation thrapeutique du patient. Dfinition, finalits et organisation. Recommandations. Juin 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601290/
Rfrence n 21
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Site Internet : Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant : http://www.afssaps.fr/
ACC01-T052-C
76
Haute Autorit de Sant. ducation thrapeutique du patient. Comment la proposer et la raliser ? Recommandations. Juin 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601290/ Haute Autorit de Sant. ducation thrapeutique du patient. Comment laborer un programme spcifique dune maladie chronique ? Recommandations. Juin 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_601290/
Rfrence n 24
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Prparation de la sortie du patient hospitalis. valuation des pratiques professionnelles dans les tablissements de sant. Novembre 2001. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/sortie_patient.pdf
Rfrence n 25
EngenderHealth, Mailman School of Public Health. Amlioration de la qualit des soins obsttricaux durgence. Guide destin aux responsables de services durgences obsttricales. 2005. http://www.engenderhealth.org/files/pubs/maternal-health/qi-emoc-manual/qi-emocfrench.pdf Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Rduire les temps dattente et de passage aux urgences. Mise jour dcembre 2008. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=19 Socit franaise de mdecine durgence. Rfrentiels SFMU : http://www.sfmu.org/fr/ressources/referentiels
Haute Autorit de Sant, Collge franais des anesthsistes-ranimateurs, Socit franaise danesthsie et de ranimation. Antibioprophylaxie priopratoire. Rfrentiel de pratiques professionnelles. Juin 2005. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/antibio_perioperatoire_ref.pdf Institut national du cancer, Socit franaise de physique mdicale, Autorit de sret nuclaire. Guide pour la pratique quotidienne de la Dosimtrie in Vivo en radiothrapie externe. Octobre 2008. http://www.sfpm.fr/download/fichiers/docs_sfpm/200810_guide_dosi_in_vivo.pdf Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Bloc opratoire. Gestion, organisation et performance. Mise jour juillet 2008. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=110 Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier. Organisation et scurit des services de radiothrapie. Mise jour mars 2009. http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/index.php?id=24 Socit franaise danesthsie et de ranimation. Recommandations : http://www.sfar.org/t/spip.php?rubrique3 Socit franaise de radiothrapie oncologique, Haute Autorit de Sant, Socit franaise de physique mdicale, Institut national du cancer, Autorit de sret nuclaire. Guide des procdures de radiothrapie externe 2007. Aot 2008. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_685063/ World alliance for patient safety. Implementation manual surgical safety check-list. June 2008. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Manual_finalJun08.pdf World Health Organization. Safe surgery saves lives. The second global patient safety challenge 2007. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
Rfrence n 27 Rfrence n 26
Agence de la biomdecine. Donor action. Programme de recensement et dactions qualit pour les donneurs potentiels. Mise jour novembre 2008. http://www.agence-biomedecine.fr/professionnels/donor-action.html Autorit de sret nuclaire. Guide dauto-valuation des risques encourus par les patients en radiothrapie externe. Janvier 2009. http://www.asn.fr/index.php/S-informer/Publications/Guides-pour-lesprofessionnels/Activites-medicales/Guide-de-l-ASN-n-4-Guide-d-auto-evaluationdes-risques-encourus-par-les-patients-en-radiotherapie-externe Autorit de sret nuclaire. Guide de management de la scurit et de la qualit des soins de radiothrapie. Avril 2009. http://www.asn.fr/index.php/S-informer/Publications/Guides-pour-lesprofessionnels/Activites-medicales/Guide-de-l-ASN-n-5
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant. Retour au domicile des patients adultes atteints daccident vasculaire crbral. Dcembre 2003. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272305/ Haute Autorit de Sant. Sortie du monde hospitalier et retour au domicile dune personne adulte voluant vers la dpendance motrice ou psychique. Janvier 2005. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272396 Haute Autorit de Sant. Test dvaluation et de catgorisation des dficiences, incapacits et dsavantages sociaux. Juillet 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_576395/ Haute Autorit de Sant. Polyarthrite rhumatode : aspects thrapeutiques hors mdicaments et chirurgie aspects mdicosociaux et organisationnels. Mars 2007. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
ACC01-T052-C
77
Rfrence n 28
Haute Autorit de Sant. valuation des pratiques professionnelles : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5232/
ACC01-T052-C
78
Sigles utiliss
ARH ASN CBU CHSCT CLAN CLIN CLUD CCLIN CME CRU ou CRUQPC CSIRMT CSP DHOS EOH EPP ETP GHS HAD IMC INCa IND MeaH MECSS PEP USLD
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Agence rgionale dhospitalisation Autorit de sret nuclaire Contrat de bon usage des mdicaments, des produits et prestations Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Comit de liaison alimentation nutrition Comit de lutte contre les infections nosocomiales Comit de lutte contre la douleur Comit de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales Commission mdicale (tablissement public) et confrence mdicale dtablissement (PSPH et priv) Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge Commission des soins infirmiers, rducation et mdicotechnique Code de la sant publique Direction de lhospitalisation et de lorganisation de soins quipe oprationelle dhygine hospitalire valuation des pratiques professionnelles ducation thrapeutique du patient Groupe homogne de sjours Hospitalisation domicile Indice de masse corporelle Institut national du cancer Indicateur Mission dexpertise et daudit hospitalier Maison denfants caractre sanitaire spcialis Pratique exigible prioritaire Unit de soins de longue dure
ACC01-T052-C
79
Index
accrditation (mdecins et quipes mdicales) . . . . . . . . . . . 17,32,64,68,82 accueil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,50 activit risque majeur (secteurs d). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 air (qualit de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,36,37 approvisionnements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27,28 attnuation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34,82 bnfice-risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,51 bientraitance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,42,44,82 bloc opratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,24,50,64,65 bonnes pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17,42,44,55,56,57,60,67,70 comptences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22,33,61,63,66,82 confidentialit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28,42,43,45,62,82 consentement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44,45,46,56,64,82 continuit des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49,52,62,67 crise (cellule, gestion, situation de) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,48 culture (de qualit, dvaluation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,8,17,18,21,60,70 danger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 dchets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31,82 dveloppement durable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,14,30,83 dialogue social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 dignit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28,42,43,44 dispositifs mdicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,33,64,65,67 dons dorganes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 dossier (du patient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,37,47,49,55,57 douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,47,53 droits des patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,7,16,42,48 eau (qualit de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ducation thrapeutique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,53,55,61 efficience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17,24,59,60,64,69,83 nergie (gestion de l) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30,83 valuation des pratiques professionnelles . . . . . . . . . 7,8,9,17,44,68,69,70,83 quipement biomdical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 thique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,42,44,48
vnements indsirables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,18,35,83 fin de vie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,7,48 formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36,52,54,56,57,58,59,60,66 gestion documentaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25,84 handicap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48,53 hygine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,27,28,30,31,36,43 identification du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,50,84 imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60,66,69 indicateurs . . . . . . . . . . . . . 5,8,9,16,21,22,36,37,49,50,57,59,60,64,66,67,70 information du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45,46 systme (d) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,25,57,65,67,86 infrastructures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 instances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16,17,20,21,24,31,32,33,40,42 intgration (du personnel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 interventionnelle (activit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64,66 laboratoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50,59 linge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 locaux (hygine des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 maintenance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26,29,30,39,60,66 maladies chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53,61,84 maltraitance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,40,42,84 management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,6,14,17,22,32,33,35,53,59,84 mdecine nuclaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 mdicament. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33,57 orientations stratgiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13,14,16,17,22,23,25,42 plaintes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,35,40,42 prescription. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37,44,50,55,57,58,59,60,69 projet personnalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46,67,85 radiothrapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 rcupration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34,85 restauration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 retour dexprience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,38,66 runions de concertation pluridisciplinaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68,69,85
80
ACC01-T052-C
revue de mortalit-morbidit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35,68,85 risque infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,8,29,31,36 suicidaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 transfusionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 risques (gestion des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,14,33,35,64 satisfaction personnels (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 usagers (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 patient (du). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21,45 scurit tablissement (dans l). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 biens et personnes (des) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 soins (des) . . . . . . . . . . . . . . 4,5,6,7,9,13,16,17,18,19,32,33,35,38,40,50,66 systme dinformation (du). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 signalement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18,35,38,40,42,85 soins de suite et de radaptation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 sortie (du patient) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8,49,62 tableaux de bord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6,8,21,86 transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27,28,49,64 urgence(s) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,24,52,59,60,63,64,67,69 usagers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,4,5,6,9,16,19,21,29,35,40,42,45,63 veille rglementaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 veille sanitaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 vigilances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38,86
ACC01-T052-C
81
Lexique
Accrditation des mdecins et des quipes mdicales : dmarche nationale de gestion des risques fonde sur la dclaration et lanalyse des vnements porteurs de risques mdicaux, llaboration et la mise en uvre de recommandations. Action corrective : action visant liminer la cause dune non-conformit ou dune autre situation indsirable dtecte. Il peut y avoir plusieurs causes une nonconformit. Une action corrective est entreprise pour empcher loccurrence. Il convient de distinguer action curative, correction, et action corrective (NF en ISO 9000, 2005). Action prventive : action visant liminer la cause dune non-conformit potentielle ou dune autre situation potentielle indsirable. Il peut y avoir plusieurs causes une non-conformit potentielle. Une action prventive est entreprise pour empcher loccurrence, alors quune action corrective est entreprise pour empcher la rapparition (NF en ISO 9000, octobre 2005). Amlioration continue : activit rgulire permettant daccrotre la capacit satisfaire aux exigences. Le processus de dfinition des objectifs et de recherche dopportunits damlioration est un processus permanent utilisant les constatations daudit et les conclusions daudit, lanalyse des donnes, les revues de direction ou dautres moyens, et qui mne gnralement des actions correctives ou prventives (NF en ISO 9000, 2005). Amlioration de la qualit : partie du management de la qualit axe sur laccroissement de la capacit satisfaire les exigences pour la qualit (NF en ISO 9000, 2005). Assurance de la qualit : partie du management de la qualit visant donner confiance en ce que les exigences pour la qualit seront satisfaites (NF en ISO 9000, 2005). Attnuation : limitation des consquences ngatives dun vnement particulier (ISO/CEI 73, 2002). Audit : processus mthodique, indpendant et document permettant dobtenir des preuves daudit et de les valuer de manire objective pour dterminer dans quelle mesure les critres daudit sont satisfaits (ISO 9000 : 2000[F]). Comptence : aptitude dmontre mettre en uvre des connaissances et savoir faire (NF en ISO 9000, 2005). Confidentialit : dans un systme dinformation, proprit dune information qui nest ni disponible, ni divulgue aux personnes, entits ou processus non autoriss (NF en ISO 7498-2). Plus couramment, maintien du secret des informations. Les tablissements de sant sont tenus de garantir la confidentialit des informations quils dtiennent sur les personnes hospitalises (informations mdicales, dtat civil, administratives, financires). Nanmoins, lapplication de ce principe ne doit pas tre une entrave la continuit et la scurit des soins. Ainsi, les informations caractre mdical sont rputes avoir t confies par la personne hospitalise lensemble de lquipe qui la prend en charge. Conformit : accomplissement dune exigence (NF en ISO 9000, 2005). Consentement clair : accord quun malade doit donner au professionnel de sant pour lautoriser intervenir sur sa personne. Dchet : tout rsidu dun processus de production, de transformation ou dutilisation, toute substance, matriau, produit ou plus gnralement tout bien meuble abandonn ou que son dtendeur destine labandon (loi du 15 juillet 1975 L. 541-1 du Code de lenvironnement). Lactivit de soins gnre des dchets mnagers, des dchets risque infectieux, risque chimique ou risque radioactif. Dmarche palliative : prise en charge des patients dont laffection ne rpond pas au traitement curatif et permettant de dlivrer des soins actifs et continus pratiqus par une quipe interdisciplinaire en institution ou domicile. Ils visent soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignit de la personne malade et soutenir son entourage (article L110-10 du CSP). Dmarche qualit : ensemble des actions que mne ltablissement pour dvelopper la satisfaction de ses clients.
Benchmarking ou parangonnage : mthode dvaluation consistant comparer ses propres mthodes et rsultats ceux dautres professionnels exerant des activits similaires.
Bientraitance : la bientraitance est une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein dun tablissement ou dun service. Elle vise promouvoir le bien tre de lusager en gardant prsent lesprit le risque de maltraitance (ANESM, 2008).
ACC01-T052-C
82
Les dcisions sappuient sur des faits, des informations prcises et objectives.
Dveloppement durable : concept popularis en 1987, lors de la publication du rapport de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement3. Il fut alors dfini comme un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit des gnrations venir de rpondre aux leurs. Le dveloppement durable suppose un dveloppement conomiquement efficace, socialement quitable et cologiquement soutenable, tout en reposant sur une nouvelle forme de gouvernance, qui encourage la mobilisation et la participation de tous les acteurs de la socit civile au processus de dcision. Document unique : document relatif lvaluation des risques pour la sant, la scurit des professionnels. Ce document doit tre mis jour rgulirement et lors de toute dcision importante damnagement modifiant les conditions dhygine et de scurit, ou les conditions de travail (art L236-2), ou lorsquune information supplmentaire concernant lvaluation dun risque est recueillie. Le document doit tre dat et disposition des salaris, du mdecin du travail, de linspecteur du travail et des agents de prvention de la scurit sociale. Dommage : blessure physique ou atteinte de la sant des personnes, ou atteinte aux biens ou lenvironnement (ISO/CEI 51, 1999). cart : diffrence entre un fait observ et sa rfrence. coachats (achats coresponsables) : achats plus respectueux de lenvironnement (on parle de produits coconus et/ou colabelliss, exemple : label NF Environnement). Efficacit : mesure du niveau de ralisation des activits planifies et lobtention des rsultats escompts (NF en IS0 9000, 2005). Efficience : rapport entre les rsultats obtenus et les ressources utilises (NF en IS0 9000, 2005). Effluent : terme gnrique dsignant une eau use urbaine ou industrielle, et plus gnralement tout rejet liquide vhiculant une certaine charge polluante (dissoute, collodale ou particulaire). On parle aussi deffluents gazeux. nergie renouvelable : technologies qui permettent de produire de llectricit ou de la chaleur partir de sources renouvelables. Une source dnergie est renouvelable si le fait den consommer nen limite pas sa consommation future du fait de son puisement ou des dommages impliqus pour lenvironnement et la socit. Enqutes de satisfaction : peuvent tre quantitatives, qualitatives. Il sagit de donner
la parole au client et de garder trace de ce quil dit. Collects, les avis donnent une image du niveau de satisfaction des clients ; cela permet ltablissement de choisir les aspects sur lesquels il doit progresser en priorit. Environnement : milieu dans lequel un organisme fonctionne, incluant lair, leau, la terre, les ressources naturelles, la flore, la faune, les tres humains et leurs interrelations (ISO 14001, 1996). Erreur mdicamenteuse : cart par rapport ce qui aurait d tre fait au cours de la prise en charge thrapeutique mdicamenteuse du malade. Dans le domaine de la sant, lerreur mdicamenteuse est l'omission ou la ralisation non intentionnelle d'un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un mdicament, qui peut tre lorigine dun risque ou dun vnement indsirable pour le malade. Par dfinition, l'erreur est vitable car elle manifeste ce qui aurait d tre fait et qui ne l'a pas t au cours de la prise en charge thrapeutique d'un malade. valuation de la satisfaction des patients : donne qui permet de connatre lopinion des patients sur les diffrentes composantes humaines, techniques et logistiques, de leur prise en charge. La mesure rgulire de la satisfaction des patients est obligatoire depuis lordonnance du 24 avril 1996 portant rforme de lhospitalisation publique et prive. valuation des pratiques professionnelles (EPP) : analyse de la pratique professionnelle en rfrence des recommandations et selon une mthode valide comportant la mise en uvre et le suivi dactions damlioration des pratiques (dcret du 14 avril 2005). vnement indsirable : situation qui scarte de procdures ou de rsultats escompts dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages. Il existe plusieurs types dvnements indsirables : les dysfonctionnements (non-conformit, anomalie, dfaut), les incidents, les vnements sentinelles, les prcurseurs, les presque accidents, les accidents. vnement indsirable vitable : vnement qui ne serait pas survenu si les soins ou leur environnement avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante. vnement indsirable grave : tout vnement indsirable lorigine du dcs, de la mise en jeu du pronostic vital immdiat, de la prolongation de lhospitalisation, dune incapacit ou dun handicap (directive 2000/38/CE de la Commission europenne du 5 juin 2000, modifiant le chapitre Vbis pharmacovigilance). vnement sentinelle : vnement indsirable qui sert de signal dalerte et dclenche systmatiquement une investigation et une analyse pousse. vnement significatif de radioprotection : vnement ou incident ayant entran ou susceptible dentraner une exposition individuelle ou collective des rayonnements ionisants suprieure aux limites prescrites [] ou, dans le cas dexposition de patients des fins mdicales, ayant entran ou susceptibles dentraner des consquences pour la sant des personnes exposes. (articles L. 1333-3 et R. 1333-109 du Code de la sant publique). Fiabilit : probabilit de fonctionnement sans dfaillance dun dispositif dans des
83
3 Dite aussi Commission Brundtland. Mme Gro Harlem Brundtland, alors Premier ministre de la Norvge la prside jusquen 1996. La commission a publi un rapport qui a promu le principe de dveloppement durable et a servi de base la convocation de la confrence de Rio en 1992. Rapport Brundtland, Notre avenir tous (Our common future). Ministre de lEnvironnement de Norvge, puis premier ministre, Madame Gro Harlem Brundtland a prsid la Commission Mondiale sur lEnvironnement et le Dveloppement des Nations Unies qui a publi en 1987 le rapport intitul Notre avenir tous. Ce rapport a servi de base la Confrence de Rio, il dfinit le terme du dveloppement durable.
ACC01-T052-C
conditions dtermines et pour une priode de temps dfinie. Gestion documentaire : ensemble de rgles gnrales dfinissant principalement :
le mode dlaboration et dvolution des documents ; la gestion de rfrence (documentation source) ; llaboration de critre didentification et de classification ; la rdaction de procdure de vrification, de validation, de mise disposition des documents ; les dispositions relatives la scurit du contenu des documents.
Management de la qualit : activits coordonnes pour orienter et contrler un organisme (NF en ISO 9000, 2005). Management des risques : activits coordonnes visant diriger et piloter un organisme vis--vis du risque. Le management du risque inclut gnralement lapprciation du risque, le traitement du risque, lacceptation du risque et la communication relative au risque (ISO/CEI 73, 2002). Parties prenantes (ou parties intresses) : ensemble des publics concerns par lentreprise. Internes ou externes, les parties prenantes regroupent les salaris, les actionnaires, les banques, les pouvoirs publics comme les consommateurs, les fournisseurs, les syndicats, les ONG, les mdias et tous les publics auxquels lentreprise a des comptes rendre. Dans une dmarche dveloppement durable, il sagit de les identifier prcisment, dvaluer leurs influences sur la vie conomique de lentreprise, dvaluer linfluence de lentreprise sur chacune, de connatre et danticiper leurs attentes, de les hirarchiser puis dtudier leur intgration. Personne dmunie : personne vulnrable du fait de conditions dfavorables pouvant relever de difficults dordre social ou conomique. Un dispositif adquat doit tre mis en uvre pour permettre laccs effectif de ces personnes des soins de qualit et de prvention. Personne de confiance (La) : la rglementation (article L. 1111-6 du CSP) attribue deux rles la personne de confiance :
si le malade le souhaite, la personne de confiance peut laccompagner dans ses dmarches et assister aux entretiens mdicaux afin de laider dans ses dcisions ; elle sera consulte au cas o le patient serait hors dtat dexprimer sa volont. La consultation de la personne de confiance est requise pour les personnes hors dtat dexprimer leur volont : dans les situations hors fin de vie : pour toute intervention ou investigation ; dans les situations de fin de vie : pour la limitation ou larrt de traitement.
Pour mettre en uvre la gestion documentaire, il convient dtablir une typologie fonctionnelle, de dfinir le plan de gestion documentaire et de spcifier le systme dinformation (NF X50-435, 1995). Identification des risques : processus permettant de trouver, recenser et caractriser les lments du risque. Les lments peuvent inclure les sources ou les phnomnes dangereux, les vnements, les consquences et la probabilit (ISO/CEI 73, 2002). Identification du patient : opration qui consiste attribuer un identifiant ou retrouver un ou plusieurs identifiants partir des caractristiques (nom, prnom, sexe, date de naissance, etc.) dun patient afin de retrouver les informations lies ce patient (GMSIH). Indicateur : outil de mesure permettant de caractriser une situation volutive, une action ou les consquences dune action, de faon les valuer et les comparer intervalles dfinis. Les indicateurs doivent tre labors en relation avec les objectifs dun projet. Maintenance : ensemble des actions permettant de maintenir ou de rtablir un bien dans un tat spcifi ou en mesure dassurer un service dtermin (NF X 60-010). Matrise du risque : actions de mise en uvre des dcisions de management du risque. La matrise du risque peut impliquer la surveillance, la rvaluation et la mise en conformit avec les dcisions (ISO/CEI 73, 2002). Maladie chronique : affections de longue dure qui, en rgle gnrale, voluent lentement. Responsables de 60 % des dcs, les maladies chroniques (cardiopathies, accidents vasculaires crbraux, cancers, affections respiratoires chroniques, diabte, etc.) sont la toute premire cause de mortalit dans le monde. Maltraitance : Tout acte ou omission, sil porte atteinte la vie, lintgrit corporelle ou psychique ou la libert, etc. ou compromet gravement le dveloppement de sa personnalit et/ou nuit sa scurit financire (Conseil de lEurope, 1987). Les travaux rcents du ministre de la Sant, des fdrations hospitalires et de lANESM ont fait apparatre la ncessit de ne pas limiter la lutte contre la maltraitance la rpression dactes de violence intentionnelle, individuelle et dlictuelle. La rflexion sur la maltraitance doit prendre en compte lexistence dune maltraitance ordinaire (DREES Ministre de la Sant) ou passive (FHF) incluant des ngligences quotidiennes. Management : ensemble des techniques dorganisation et de gestion dune entreprise. Par extension, le management dsigne aussi les hommes de lentreprise qui la dirigent (NF en ISO 9000, 2005).
Lavis de la personne de confiance prvaut sur tout autre avis non mdical, lexclusion des directives anticipes, lorsquune personne est en phase avance ou terminale dune affection grave et incurable. Pertinence des soins (revue de) : mthode permettant dvaluer ladquation des soins et des dures dhospitalisation aux besoins des patients. Elle sapplique un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la poursuite des soins. Elle vise tablir, dans la gestion dun systme de soins, un quilibre entre les besoins particuliers dun patient et les ressources disponibles. Plan de reprise : solution pour assurer la continuit en cas de panne. Prvention : mesure visant la rduction de la frquence des risques. Procdure : manire spcifie deffectuer une activit ou un processus (NF en IS0 9000, 2005). Processus : ensemble dactivits corrles ou interactives qui transforme des lments dentre en lments de sortie (NF en IS0 9000, 2005).
84
ACC01-T052-C
Produits de sant : dans le cadre du prsent manuel, ce sont : les mdicaments, les produits sanguins labiles, les substances stupfiantes ou psychotropes, les dispositifs mdicaux, les dispositifs mdicaux de diagnostic in vitro, les organes, tissus, cellules et produits thrapeutiques annexes, les prparations magistrales, hospitalires, etc. Projet de soins personnalis : projet dfinissant le traitement et les soins adapts au patient. Ce projet tient compte de lavis du patient et de son entourage et est tabli de manire concerte. Il est rajust tout au long de la prise en charge.
NB : LE PROGRAMME PERSONNALIS DE SOINS (PPS) (mesure 31 du plan cancer) est un document simple et informatif permettant dexposer au patient la chane de soins coordonne qui se met en place autour de sa prise en charge. tabli un moment prcis de cette dernire, il est susceptible dvolution : il peut tre complt, modifi, voire remplac. Il permet aussi une prise en charge optimale par un mdecin ne connaissant pas la personne malade (quand le mdecin traitant est indisponible, par exemple). Il prend la forme dun document papier o sont indiqus au minimum : le plan thorique de traitement, cest--dire la proposition thrapeutique accepte par la personne malade et son organisation dans le temps ; les diffrents bilans prvus ; les noms et coordonnes du mdecin responsable du traitement et de lquipe soignante rfrente joignables par le mdecin traitant, la personne malade ou encore ses proches ; les coordonnes des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact.
cancrologie (3C). Lvaluation rgulire des RCP doit rendre compte dune amlioration continue de la qualit des soins et du service mdical rendu au patient. Ces runions se dveloppent galement dans dautres spcialits. Revue de morbidit-mortalit (RMM) : analyse collective, rtrospective et systmique de cas marqus par la survenue d'un dcs, d'une complication, ou d'un vnement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en uvre et le suivi d'actions pour amliorer la prise en charge des patients et la scurit des soins. Risque : plusieurs dfinitions peuvent tre proposes :
situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence est incertaine ; tout vnement redout qui rduit lesprance de gain et/ou defficacit dans une activit humaine.
Schma directeur du systme dinformation (SDSI) : acte stratgique destin piloter le dveloppement du systme dinformation. Il fait partie du projet dtablissement et dfinit une trajectoire dvolution du systme dinformation (SI) qui a pour objectif, en partant dabord des objectifs oprationnels de ltablissement, puis des carts entre le systme dinformation existant et le schma durbanisation cible, de dfinir, dvaluer et de rendre prioritaires les projets qui contribueront la ralisation du schma directeur. Le SDSI traite notamment des points suivants :
scurit du systme ; archivage et sauvegarde des donnes ; accessibilit et adquation des informations ; quipement et renouvellement des quipements ; maintenance des quipements et des applications ; formation des personnels ; valuation du systme dinformation et de la satisfaction des utilisateurs (Source : GMSIH).
Protocole : descriptif de techniques appliquer et/ou de consignes observer. Recommandations de bonne pratique (ou recommandations professionnelles) : propositions dveloppes selon une mthode explicite pour aider le professionnel de sant et le patient rechercher les soins le plus appropris dans des circonstances cliniques donnes. Elles sont produites par la HAS, les agences sanitaires, les socits savantes et associations professionnelles, etc. Rcupration: la rcupration correspond au dpistage et au traitement dune dfaillance entre le moment o elle se produit et la ralisation de lvnement redout auquel elle aurait pu conduire. Rseaux de sant : Les rseaux de sant ont pour objet de favoriser laccs aux soins, la coordination, la continuit ou linterdisciplinarit des prises en charge sanitaires, notamment de celles qui sont spcifiques certaines populations, pathologies ou activits sanitaires. Ils assurent une prise en charge adapte aux besoins de la personne tant sur le plan de lducation la sant, de la prvention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer des actions de sant publique. Ils procdent des actions dvaluation afin de garantir la qualit de leurs services et prestations (loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant). Runions de concertation pluridisciplinaire (RCP) : lieu dchanges entre spcialistes de plusieurs disciplines sur les stratgies diagnostiques et thrapeutiques en cancrologie. La RCP est organise par un tablissement, un groupe dtablissements ou un rseau de cancrologie, dans le cadre des centres de coordination en
MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
Secteurs dactivit : units duvre. Les secteurs dactivit sont dfinis par ltablissement. Scurit : tat dans lequel le risque pour les personnes est rduit au minimum ; cet tat est obtenu par une dmarche de scurit permettant didentifier et de traiter les diffrentes sources de risques. Signalement dvnements indsirables : action par laquelle tout incident ou vnement indsirable est port par un professionnel de sant la connaissance de la structure de vigilance comptente pour le recueil, lvaluation et la validation des cas. Situation de crise : situation mettant en danger des personnes ou une organisation et ncessitant des prises de dcisions adaptes dans lurgence (chelle de crise : incident mineur, incident majeur ou accident grave, vnement catastrophique). Staff-EPP : runions rgulires (tous les 2 3 mois environ) entre professionnels
ACC01-T052-C
85
qui, aprs une revue de dossiers associe une revue bibliographique (ou vice versa), identifient un (ou des) enjeux damlioration mettre en uvre en intgrant les meilleures rfrences disponibles, lexpertise des praticiens et les choix des patients. Systme dinformation : employ ds que linformation fait lobjet dune organisation spcifique : saisie, traitement, diffusion, stockage. Le systme dinformation peut tre dfini comme lensemble des informations, de leurs rgles de circulation, de mmorisation et de traitement, ncessaires laccomplissement des missions de ltablissement en relation avec ses activits mtier et son environnement. Ces informations sont changes entre des acteurs. Ces changes ncessitent une collaboration et une coordination troite entre lensemble des partenaires (Source :
GMSIH).
Tableau de bord : un tableau de bord rassemble une slection dindicateurs cls renseignant priodiquement, sur plusieurs dimensions, une politique ou un programme. Son objectif est de pouvoir suivre le dploiement ou ltat davancement de cette politique ou de ce programme et dvaluer la pertinence de cette politique ou de lefficacit de ce programme. Les tableaux de bord ont pour objet de regrouper et synthtiser les indicateurs pour les prsenter de faon exploitable par lencadrement et faciliter la prise de dcision. Traabilit : possibilit de retrouver, dans un systme, une liste dinformations dtermines attaches un ou plusieurs lments du systme pour expliquer ses dfaillances. Vigilance sanitaire : les vigilances sanitaires rglementaires concernent lutilisation des produits de sant (pharmaco-, hmo-, matrio-, bio-, cosmto-, ractovigilances), lassistance mdicale la procration, le signalement externe obligatoire des vnements indsirables graves lis aux soins dont les infections associes aux soins et les vnements significatifs en radioprotection. Elles ont pour objet la surveillance des vnements indsirables par un processus continu de recueil, denregistrement, didentification, de traitement, dvaluation et dinvestigation. Zone environnement matris : zone dfinie o les sources de biocontamination sont matrises laide de moyens spcifis.
ACC01-T052-C
86
Remerciements
Comit de pilotage V2010
Mme le Dr Nafissa ABDELMOUMNE, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Isabelle ALQUIER, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS. Mme Rose-Marie ANDRIEUX, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS (jusquen dcembre 2007). M. Frdric BOUSQUET, chef du service indicateurs de performance pour l'amlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS (jusquen juillet 2008). M. le Dr Matthieu BOUSSARIE, adjoint au chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. le Dr Charles BRUNEAU, conseiller technique, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, HAS. M. Ren CAILLET, directeur, CRF LEspoir, Hellemmes. M. Alain-Michel CERETTI, directeur, Information et dveloppement de la mdiation sur les infections nosocomiales (IDMIN), HAS. M. Philippe CHEVALIER, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques (SEVAM), DAQSS, HAS. Mme Anne DEPAIGNE-LOTH, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Isabelle DESSALES, charge de communication, service communication institutionnelle, DCIP, HAS. Mme Christine DEVAUD, chef de projet, service documentation - information des publics (DCIP), HAS. Mme Marie ERBAULT, chef de projet, unit de programmes pilotes (UPP), DAQSS, HAS. Mme Dominique FERROL, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Jean-Paul GURIN, prsident de la Commission de certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme le Dr Michle HEBERT-DEMAY, chef du service communication institutionnelle, DCIP, HAS. Mme Muriel JAKUBOWSKI, Chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. M. Raymond LE MOIGN, directeur, Direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, HAS. Mme Michle LENOIR-SALFATI, chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins , HAS. M. le Dr Franois MEYER, directeur, direction de lvaluation mdicale, conomique et de sant publique (DEMESP), HAS. M. le Dr Philippe MICHEL, directeur, direction de lvaluation des stratgies de sant, HAS. (jusquen octobre 2007). M. Yvonnick MORICE, directeur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Dr Vincent MOUNIC, chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. M. Loc RICOUR, directeur, Mission nationale pour le dveloppement de la mdiation, de linformation et du dialogue pour la scurit des soins (MIDISS). Mme le Dr Nathalie RIOLACCI, chef de projet, service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. M. Franois ROMANEIX, directeur de Haute Autorit de Sant. Mme Christiane ROSSATTO, directrice, direction de la communication et de linformation des publics (DCIP), HAS. Mme le Dr Isabelle RULLON, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS Mme Yasmine SAMI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Antoine VIGNERON, chef du service systmes dinformation, DAGRI, HAS.
ACC01-T052-C
Mme Dominique FERROL, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Muriel JAKUBOWSKI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. Philippe LALY, adjoint au chef du service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS. M. Raymond LE MOIGN, directeur, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, DAQSS, HAS. Mme Michle LENOIR-SALFATI, chef du service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins, DAQSS, HAS. M. le Dr Vincent MOUNIC, chef du service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. M. le Dr Roger PESCHAUD, charg de mission, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Magali RINEAU, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, pole mthodes et outils, DAQSS, HAS (jusquen fvrier 2008). Mme le Dr Isabelle RULLON, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS. Mme Yasmine SAMI, chef de projet, service dveloppement de la certification, DAQSS, HAS.
Mme le Dr Anne GRUSON, biologiste, chef de service, centre hospitalier, Arras. M. Denis FRECHOU, directeur, centre hospitalier Esquirol, St-Maurice. M. Pierre HUIN, PSPH, directeur organisation des soins et qualit, groupe hospitalier du Centre-Alsace, Colmar. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Anne LAURIN-INIZAN, directeur adjoint, fondation hpital Saint-Joseph, Paris (jusquen fvrier 2009). Mme Marie-Claude LEFORT, directeur des soins, coordonnateur gnral des soins, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Pr Pierre LOMBRAIL, directeur du Ple dinformation mdicale, dvaluation et de sant publique (PIMESP), hpital Saint-Jacques, CHU, Nantes. M. Bruno LUCET, directeur qualit risques, AP-HP, centre hospitalier universitaire HenriMondor, Crteil (jusquen septembre 2008). Mme Monique MAZARD, directeur des soins, coordonnateur gnral des services de soins, centre hospitalier universitaire, Nice. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant (HAS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom (jusquen mai 2008). M. Yvonnick MORICE, directeur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. M. le Dr Jean-Paul ORTIZ, nphrologue, polyclinique Saint-Roch, Cabestany. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS, Confdration syndicale des familles, Paris. M. Jean-Daniel SIMON, prsident du directoire, polyclinique Keraudren, Brest. Mme Claude RAMBAUD, prsidente, Association Le Lien, Courtabuf.
ACC01-T052-C
Mme Hlne ANTONINI-CASTERA, directeur adjoint, directrice qualit, hpital griatrique Les Magnolias, Longjumeau. M. Jrme AUDOUIN-ZUCCOLI, consultant en stratgie de dveloppement durable, Paris. Mme Marielle AUDOUIN, responsable assurance qualit, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), clinique Milan, Paris. M. Bertrand BAILLEUL, directeur, hpital Saint-Jean, Gennevilliers. M. Pierre-Jean BARGNOUX, pharmacien, chef du dpartement biologie, Centre de lutte contre le cancer, Clermont-Ferrand. Mme Christine BELHOMME, coordination du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), La Plaine-Saint-Denis. Mme Marie-France BERDAT-DELLIER, reprsentante dusagers, ORGECO, Montreuilen-Touraine. M. Xavier BERNARD, Afnor Comptences DP2i, Saint-Denis. Mme Patricia BESSY, ingnieur qualit, centre hospitalier neuro-cardio HCL, Bron. M. le Dr Jean-Louis BLACHE, mdecin, chef de dpartement anesthsie-ranimation, Institut Paoli-Calmette, Marseille. Mme le Dr Catherine BLACKER-SCHOLLER, Afnor Comptences DP2i, Saint-Denis. Mme Marianne BLANC, sage-femme, expert-visiteur, responsable qualit gestion des risques, CH, Annonay. M. le Dr Jean-Marie BOBILLO, pdopsychiatre, mdecin chef de secteur, centre hospitalier Sainte-Marie, Privas. M. le Dr Henri BONFAIT, chirurgien orthopdie traumatologie, hpital Notre-Dame du Perptuel Secours, Levallois-Perret. Mme le Dr Stphanie BORDES-COUECOU, praticien hospitalier en hygine hospitalire, CH de la Cte Basque, Bayonne. Mme Batrice BORREL, reprsentante dusagers, UNAFAM, Paris. M. le Dr Roland BOUET, psychiatre, CHS Henri-Laborit, Poitiers. M. Nicolas BRUN, charg de mission, UNAF, Paris. M. Jean-Pierre BURNIER, directeur gnral, centre hospitalier, Gonesse. Mme le Dr Vronique BUSSY MALGRANGE, mdecin, coordinateur antenne rgionale du CCLIN-Est, clinique de Champagne, CHU, Reims. Mme Marie-Catherine CAMP, LA SHAM, Lyon. M. Philippe CARALP, consultant en management et analyse des risques, taples. Mme Aude CARIA, psychologue, charge de mission, centre collaborateur OMS, responsable, maison des usagers, CH Sainte-Anne, Paris. Mme Alice CASAGRANDE, chef de projet, Agence nationale dvaluation sociale et mdicosociale (ANESM), Saint-Denis. M. Alain CHALOCHET, directeur, Groupement hospitalier de griatrie, Hospices Civils de Lyon. M. Jean-Robert CHEVALLIER, directeur gnral adjoint, centre hospitalier rgional, Orlans. M. Philippe CHOUPIN, directeur gnral, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes. M. le Dr Roger CIAIS, cardiologue, directeur gnral, clinique des Trois-Luc, Marseille. Mme Claire COMPAGNON, cabinet C. Compagnon Conseil, Paris. Mme Laura dANCEZUNE, directeur, ple qualit sanitaire, Groupe Korian, Paris. Mme Marie-Jos DARMON, cadre suprieur de sant, hpital de Nice. M. le Dr Jean-Franois de FRMONT, nphrologue, mdiateur, polyclinique Saint-Cme, Compigne. MANUEL DE CERTIFICATION Juin 2009
M. Grard DELAHAYE, centre hospitalier spcialis Philippe-Pinel, Amiens. M. Jean DELAUNAY, directeur des soins, centre hospitalier Georges-Daumezon, Fleuryles-Aubrais. M. Jean-Louis DENIS, PhD, universit de Montral, Qubec, Canada. Mme Armelle DESPLANQUES, chef du service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. Mme Isabelle DESQUERRE, ingnieur biomdical, direction de la qualit et de la gestion des risques, AP-HM, Marseille. M. le Dr Bernard DEVALOIS, chef de service, unit de soins palliatifs, centre hospitalier, Puteaux. M. le Dr Daniel dHROUVILLE, Maison mdicale Jeanne-Garnier, Paris. Mme Marie-Christine DUBOULET, directrice adjointe, clinique Turin, Paris. Mme dith DUFAY, pharmacien, chef de service, centre hospitalier, Lunville. Mme Christine FABRY, directrice des relations avec les usagers, Hospices Civils de Lyon. Mme le Dr Fadila FARSI, mdecin coordonnateur, rseau ONCORA, CRLCC Lon-Brard, Lyon. M. Stphane FRAISSE, directeur adjoint, HAD soins et sant Lyon, Caluire. M. Gilles GAEBEL, reprsentant dusagers, AVIAM. Mme le Dr Sylvie GARNAUD-TOUQUET, mdecin, expert-visiteur, CHR, Orlans. M. Hubert GARRIGUE-GUYONNAUD, directeur gnral, CHRU, Tours. Mme le Dr Claire GATECEL, anesthsiste-ranimateur, centre hospitalier, Bziers. Mme Vronique GHADI, prestataire dtudes en sant publique, Paris. Mme le Pr Martine GILARD, cardiologue, CHU, Brest. Mme le Dr Catherine GRENIER, mdecin, directeur du dpartement qualit indicateurs, FNCLCC, Paris. M. Franck GUARNIERI, directeur du ple cyndiniques risques, cole nationale des mines Paris, Sophia Antipolis. M. le Dr Marc GUERRIER, directeur adjoint, Espace thique, AP-HP, CHU Saint-Louis, Paris. M. Patrick GUEZ, dlgu qualit et risques, centre daccueil et de soins hospitaliers, Nanterre. M. le Dr Benot GUIMBAUD, mdecin, directeur, gestion des sinistres et prvention des risques, LA SHAM, Lyon. Mme Franoise HAFFEMAYER, directrice coordonnatrice des soins, retraite, Le Mans. M. le Dr Joseph HAJJAR, mdecin, chef de service hygine et pidmiologie, centre hospitalier gnral, Valence. M. le Dr Jean HALLIGON, mdecin angiologue mdecine vasculaire, La Membrolle-surLonguene. Mme Ismal JAMIN, gestionnaire de risques, Gnrale de sant, Paris. Mme Genevive JEAN-LOUIS, cadre socio-ducatif, responsable du service social et conseillre technique, EPS de Maison-Blanche, Paris. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Marie-Jeanne KARLE, directeur des soins infirmiers, centre cardiologique du Nord, Saint-Denis. Mme Annie LABB, reprsentante dusagers, prsidente, association ARGOS 2001, Paris. M. Philippe LALY, directeur adjoint en charge des orientations stratgiques et de la
ACC01-T052-C
89
qualit, directeur des soins, association llan Retrouv, Paris. Mme Anne LAVERNY, directeur, service conomique et logistique, centre hospitalier, Chartres. Mme Anne-Marie LECOUTURIER, cadre suprieur de sant, CHU de Caen. M. le Dr Pierre LEFRANC, urgentiste, socit hospitalire dassurances mutuelles (SHAM), Lyon. Mme Sylvie LEGRAIN, charge de projet, service des programmes pilotes, DAQSS, HAS. M. Jean-Michel LEMAUFF, reprsentant dusagers, Ligue nationale contre le cancer, Vineuil. M. Bruno LUCET, directeur qualit risques, AP-HP, centre hospitalier universitaire HenriMondor, Crteil. Mme Annick MACREZ, directrice qualit et gestion des risques, groupe hospitalier BichatClaude-Bernard, Paris. Mme Zohra MALALI, responsable qualit, hpital Saint-Camille, Bry-sur-Marne. Mme Sophie MALVAUX, responsable de la qualit, de la gestion des risques et de lvaluation, centre Ren-Gauducheau, Nantes. Mme Marie-Paule MASSERON, reprsentante dusagers, vice-prsidente, FNAMOC, Paris. Mme le Dr Marie-Christine MOLL, mdecin dlgu qualit risque, CHU, Angers. Mme Maud MORARDET, ingnieur qualit gestion des risques, Groupe public de sant Perray-Vaucluse, hpital Henri-Ey, Paris. Mme Christel MOURAS, directeur, hpital local, Maulon. M. Jean-Philippe MOUSNIER, sociologue, Murart Areo, Boulogne-Billancourt. Mme Martine NAUD, cadre infirmier, clinique psychiatrique MGEN, Rueil-Malmaison. Mme Cherifa NIMAL, directrice adjointe des soins, hpital Ambroise Par, Marseille. M. le Dr Jean PETIT, mdecin, responsable qualit, CHU de Rouen. Mme le Dr Marie-Pascale POMEY, universit de Montral, Qubec, Canada. Mme le Dr Christiane PRIVAT, mdecin, directeur mdical, CMPR LAENNEC, Malakoff. M. le Dr Jean-Franois QUARANTA, mdecin, prsident de la coordination des vigilances sanitaires et gestion des risques, hpital de Cimiez, Nice. M. le Dr Jean-Luc QUENON, expert en gestion des risques, CCECQA, hpital XavierArnozan, Pessac. Mme Nadine RAFFY-PIHAN, Fdration nationale des mdecins radiologues, Paris. M. Olivier RENAUDEAU, directeur, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), clinique de la Reine Blanche, Orlans. M. le Dr Gilles RIBEIL, mdecin, directeur gnral, clinique Sainte-Anne, Langon. Mme Isabelle ROBINEAU, responsable qualit, centre hospitalier de Ville-vrard, Neuillysur-Marne. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS usagers, Confdration syndicale des familles, Paris. Mme Sverine ROMAIN, infirmire cadre de sant, hpital local, Sully-sur-Loire. Mme le Dr Sylvie ROSENBERG-REINER, pdiatre, hpital Necker, Paris. M. Frdric ROSSBAND, attach de direction qualit, communication, scurit, Centre BouffardVercelli, Cerbert. Mme Martine SENE-BOURGEOIS, reprsentante dusagers, cadre de sant retrait, expert-visiteur, Paris. Mme Michle SIZORN, prsidente, SOS Hpatites Paris-le-de-France, Paris. Mme Catherine STAMM, pharmacien, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bnite. M. Jean-Jacques STOLTZ, directeur du service de soins infirmiers, expert-visiteur, centre hospitalier, Lourdes. Mme Catherine TARDY, directeur des soins, hpital pdiatrique Gatien de Clocheville,
CHRU, Tours. M. Daniel TEISSONNIER, directeur, ple cancrologie rgion PACA, Gnrale de sant, centre de radiothrapie de Clairval, Marseille. Mme Corinne TIBERGHIEN-METZGER, directeur adjoint, CMCR Les Massues, Lyon. Mme le Dr Clotilde WATELET, pharmacien, prsidente de CME- CLIN, clinique JeannedArc, Lunville. M. le Dr Marc WEINER, psychiatre, rseau Plnitude, LArbresle. M. Jean WILS, charg des droits des usagers, hpital europen Georges-Pompidou, Paris. La Socit franaise de mdecine physique et de radaptation (SOFMER).
ACC01-T052-C
M. le Dr Pierre LIOT, chef de projet, service qualit de linformation mdicale (SQIM). M. Bruno LUCET, adjoint au chef du service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS. Mme Fabienne MENOT, direction de lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. M. le Dr Roger PESCHAUD, charg de mission, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Florence POUVESLE, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme milie PRIN-LOMBARDO, chef de projet, service certification des tablissements de sant, DAQSS. M. Stphane THIBAULT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis.
Assistantes :
Mme Rbha BENABOU, secrtaire de direction, service dveloppement de la certification, DAQSS. Mme Sylvia DESNOYERS, secrtaire de direction, service dveloppement de la certification, DAQSS.
sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS. M. Christian ANASTASY, directeur gnral, Compagnie stphanoise de sant, SaintPriest-en-Jarez. Mme le Dr Marie-France ANGELINI-TIBERT, coordinatrice rgionale dhmovigilance, DRASS Runion Mayotte. Mme Hlne ANTONINI-CASTERA, directeur adjoint, directrice qualit, hpital griatrique Les Magnolias, Longjumeau. Mme Sylvia ARENA CANAULT, responsable qualit, maternit catholique de Provence ltoile, Puyricard. M. le Dr Charles ARICH, PH, unit de ranimation mdicale, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, CHU, Nmes. M. le Dr Franois AUBART, service dorthopdie, centre hospitalier Simone-Veil, Eaubonne. Mme Christine AUBENEAU, cadre suprieur de sant, direction de la qualit et de lvaluation, CHU de Poitiers. M. le Dr Rgis AUBRY, responsable du dpartement douleurs soins palliatif et du ple autonomie handicap, prsident de la fdration des rseaux de sant de Franche Comt, CHU, Besanon. M. Bertrand BAILLEUL, directeur, membre du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), hpital Saint-Jean, Gennevilliers. Mme le Dr Christine BARA, directrice, dpartement qualit des soins et innovation, Institut National du cancer (INCa), Boulogne-Billancourt. Mme Monique BARDET, responsable qualit, Ingnieur rfrent qualit et gestion des risques, CH, Moulins-Yzeure. Mme Catherine BARETTE, cadre suprieur de sant, responsable qualit, HIA Val de Grce, Paris. M. Pierre-Jean BARGNOUX, pharmacien, chef du dpartement biologie, Centre de lutte contre le cancer, Clermont-Ferrand. M. le Dr Jean-Luc BARON, Montpellier. M. Yann BARREAU, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Marie-France BARREAU, directrice adjointe, centre hospitalier, Niort. Mme Andre BARRETEAU, responsable du ple organisation sanitaire et mdicosociale, Fdration Hospitalire de France (FHF), Paris. Mme Yvette BARRIRE, cadre de sant, Clinique Chnieux, Limoges. M. Remi BATIFOULIE, directeur adjoint, Polyclinique de Navarre, Pau. Mlle Martine BAUME, cadre suprieur de sant, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. Mme lisabeth BEAU, directrice, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris. Mme Annick BECHET, directrice des soins, centre hospitalier de Saint-Jean-de-Dieu, Lyon. M. le Pr Bertrand BECQ-GIRAUDON, PU-PH, responsable qualit, direction qualit, CHU, Poitiers. Mme velyne BELLIARD, chef du service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Batrice BELLOT, responsable qualit, centre hospitalier, Lorquin. Mme Audrey BENINI-VENET, ingnieur qualit, hpital de Cimiez, Nice. Mme le Dr Lala BENMOUSSA, praticien hospitalier, coordinatrice des vigilances et de la gestion des risques, CHU, Limoges. Mme le Dr Sylvia BENZAKEN, PH, Laboratoire central dimmunologie, hpital de lArchet, CHRU, Nice. 91
ACC01-T052-C
M. le Dr ric BRARD, mdecin, responsable qualit, centre mdical de lArgentire, LArbresle. Mme Isabelle BERNARDI, qualiticienne, Vanduvre. M. le Dr Lucien BERTE, griatre, centre hospitalier La Meynardie, Saint-Privat-des-Prs. Mme Helena BEUDAERT-IZEL, assistante-gestionnaire, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Michle BILLING-GRIMA, MCU-PH, directeur, responsable qualit, CHU, Strasbourg. Mme Vronique BINET-DCAMPS, charge de mission certification, AP-HP, direction de la politique mdicale, DAM, Paris. M. Alexandre BIOSSE-DUPLAN, mission relation avec les associations de patients et dusagers, HAS, Saint-Denis. Mme Marie-Lise BISCAY, pharmacien des hpitaux, centre hospitalier des Pyrnes, Pau. Mme Caroline BIZET, responsable qualit, CH Lannion-Trestel, Lannion. Mme Marianne BLANC, sage-femme, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, responsable qualit gestion des risques, centre hospitalier, Annonay. Mme Frdrique BLAREL, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Didier BLED, responsable qualit, centre hospitalier Georges-Mazurelle, EPSM HpitalSud, La Roche-sur-Yon. M. le Dr Patrice BLONDEL, prsident, Association franaise des gestionnaires de risque sanitaires (AFGRIS), hpital Delafontaine, Saint-Denis. M. le Dr Jean-Marie BOBILLO, pdopsychiatre, mdecin chef de secteur, centre hospitalier Sainte-Marie, Privas. Mme Nathalie BOCQUILLON, directrice adjointe charge de la qualit et de lvaluation des performances, centre hospitalier universitaire, Amiens. M. le Dr Henri BONFAIT, chirurgien orthopdie traumatologie, hpital Notre-Dame du Perptuel Secours, Levallois-Perret. Mme Corinne BONNETAUD, assistante qualit, hpital de jour Baudin, Limoges. M. Bernard BONNICI, conseiller gnral des tablissements de sant, DHOS, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr ric-Nicolas BORY, odontologiste, pidmiologiste clinicien, prsident du rseau sant buccodentaire et handicap Rhne-Alpes, codirecteur de lunit dpidmiologie clinique handicap dpendance vulnrabilit du RECIF, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, chef du service dodontologie, centre hospitalier Le Vinettier. M. le Dr Roland BOUET, psychiatre, CHS Henri Laborit, Poitiers. M. Jol BOUFFIES, directeur, centre hospitalier Sud-Francilien, Corbeil. M. Frdric BOUSQUET, chef du service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis (jusquen juin 2008). Mme Martine BOUYSSI, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Institut Paoli Calmettes, Marseille. M. le Dr Patrick BOYER, psychiatre, prsident de la sous-commission qualit de la CME, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. le Pr Alain BRANCHEREAU, hpital de la Timone, service de vasculaire, Marseille. M. le Pr Serge BRIANCON, service dpidmiologie et valuation cliniques, directeur de lcole de Sant Publique, hpital Marin, Nancy. Mme le Dr Frdrique BRUDON, secrtaire gnrale, Fdration franaise de neurologie, clinique du Tonkin, Villeurbanne. M. Nicolas BRUN, charg de mission, UNAF, Paris. M. Damien BRUNEL, responsable qualit, CMRP Orcet, Hauteville-Lompnes. M. le Dr Jean BRUXELLE, prsident, Socit Franaise dtude et de Traitement de la Douleur
(SFETD), Paris. M. Philippe BURNEL, dlgu gnral, Fdration de lhospitalisation prive (FHP), Paris. Mme le Dr Vronique BUSSY-MALGRANGE, praticien en hygine coordinateur, Resclin Champagne-Ardenne, Antenne rgionale du CLIN-Est, CHU, Clinique de Champagne, Reims. M. Ren CAILLET, directeur gnral, prsident du Rseau sant qualit Nord-Pas-deCalais, CRF Lespoir, Hellemmes. M. Tony-Marc CAMUS, directeur adjoint, centre hospitalier, Saint-Yrieix-la-Perche. Mme le Dr Corinne CAPPONI GUILLON, mdecin hyginiste, Syndicat interhospitalier, Brive Tulle Ussel. M. Philippe CARALP, consultant en management et analyse des risques, taples. Mme Aude CARIA, psychologue, charge de mission au centre collaborateur OMS, responsable, Maison des usagers, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris. Mme Dominique CARTRON, prsidente, Soleil AFELT (Amis et Familles dEnfants Atteints de Leucmies ou Tumeurs), Dou-la-Fontaine. Mme Alice CASAGRANDE, chef de projet, Agence nationale dvaluation sociale et mdicosociale (ANESM), Saint-Denis. Mme Marie CASTAGNE, responsable qualit, hpital de jour Baudin, Limoges. M. Paul CASTEL, prsident de la confrence des directeurs gnraux de centres hospitaliers rgionaux et universitaires, directeur gnral, Hospices civils, Lyon. Mme le Dr Anne CASTOT, mdecin en sant publique, chef du service de lvaluation, de la surveillance du risque et de linformation sur le mdicament, direction de lvaluation des mdicaments et des produits biologiques, Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, (AFSSAPS), Saint-Denis. M. le Dr Maxime CAUTERMAN, mdecin en sant publique, responsable des chantiers pilotes, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris. M. le Dr Gilles CEBE, mdecin, DIM, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. Grard CETTOUR-BARON, directeur, direction des usagers, de la qualit et de la communication, ple expertise, centre hospitalier rgional, Orlans. M. Alain CHALOCHET, directeur, groupement hospitalier de griatrie, hospices civils de Lyon. Mme Christel CHAMBET, responsable qualit, Clinique Saint-Odilon, Moulins. M. le Pr Alain CHANTEPIE, prsident, socit franaise de pdiatrie (SFP), CHU, Tours. M. Michel CHANTEUR, directeur, CMCR des massues, Lyon. M. le Dr Serge CHARMION, service de mdecine interne, hpital Nord, CHU de Saint-tienne. M. Jean-Michel CHARTIER, directeur, clinique des Trois Soleil, Boissise-le-Roi. Mme Christiane CHEVILLARD, cadre suprieur de sant, dlgue rgionale adjointe, Association nationale formation personnel hospitalier (ANFH le-de-France), Paris. M. le Dr Roger CIAIS, cardiologue, directeur gnral, clinique des Trois Luc, Marseille. Mme Sabine COHEN-HYGOUNENC, adjointe au chef du service certification des tablissements de sant, ple information sur la certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Genevive COL, coordinateur qualit, centre hospitalier universitaire, Limoges. M. le Pr Cyrille COLIN, ple information mdicale, valuation recherche, Hospices civils de Lyon, CEPPRAL, Lyon. M. le Pr Philippe COLOMBAT, prsident, GRASSPHO, service dhmatologie et de thrapie cellulaire, CHRU Hpital Bretonneau, Tours. Mme Sylvie COMBE, cadre soignant, responsable assurance qualit, clinique La Prsentation, Fleury-les-Aubrais. M. Jol CONVERT, cadre infirmier, centre psychothrapique de lAin, Bourg-en-Bresse. Mme Franoise COSANI, responsable qualit, groupe hospitalier Les Cheminots, Draveil. M. le Dr Herv CREUSVAUX, responsable du ple scurit qualit, Agence de la biomdecine, Saint-Denis. 92
ACC01-T052-C
M. Christophe CROUZEVIALLE, responsable qualit, SSR La Chnaie, Verneuil-surVienne. M. David CUZIN, directeur adjoint charg de la qualit et de la gestion des risques, centre hospitalier, La Rochelle. Mme milie DAIMANT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Marie-Jos dALCH-GAUTIER, prsidente de lAssociation rgionale Rseau Bas-normand sant qualit, responsable du DIM, CHU, Caen. Mme Marie-Jos DARMON, cadre suprieur de sant, hpital de Nice. Mme Annick DARRIEUMERLOU, responsable qualit, CMC Ambroise-Par et PierreCherest, Neuilly-sur-Seine. M. le Dr Valentin DAUCOURT, mdecin de sant publique, membre du RQUA, Besanon. M. le Dr Jean-Franois de FRMONT, nphrologue, mdiateur, polyclinique Saint-Cme, Compigne. M. Ludovic de GAILLANDE, technicien suprieur hospitalier, branche qualit-accrditation, hpital local, Sartne. M. Olivier DEBAY, Directeur gnral, clinique du sud, Carcassonne. M. Jacques DEFER, directeur adjoint, expert-visiteur coordonnateur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier de Rouffach. Mme Annie DEFOSSE, cadre soignant retraite, Romans-sur-Isre. M. Grard DELAHAYE, directeur, centre hospitalier Philippe-Pinel, Amiens. M. Thierry De LAMBERT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Christian DELAUNAY, mdecin spcialis, clinique de lYvette, Longjumeau. Mme Claire DELON, directrice, direction de lorganisation, qualit prvention des risques, hpital de lInstitut Curie, Paris. M. Antoine de RICCARDIS, directeur gnral, centre hospitalier Charles-Perrens, Bordeaux. Mme le Dr Marie-Ange DESAILLY-CHANSON, conseiller gnral des tablissements de sant, responsable de la coordination des missions dappui et de conseil, DHOS, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr Jacques DESBAUMES, mdecin spcialis, responsable qualit, centre LonBrard, Lyon. Mme Chantal DESCHAMPS, mdiateur en sant, membre de la commission nationale dagrment des associations dusagers de la sant, membre du CISS (AFVS), membre du Comit consultatif national dthique pour les sciences de la vie et de la sant, Paris. M. le Pr Alain DESTE, prsident de la Confrence des prsidents de CME de CHU, centre hospitalier universitaire, Lille. Mme le Dr Armelle DEVELAY, pharmacien des hpitaux, conseiller de la section H de lOrdre des pharmaciens, prsident dhonneur du Synprefh, CHU, Nmes. Mme Aude-Emmanuelle DEVELAY, chef de projet, service indicateurs pour lamlioration de la qualit hospitalire, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Jean-Pierre DEYMIER, directeur, clinique Pasteur, Toulouse. M. le Dr Daniel dHROUVILLE, maison mdicale Jeanne-Garnier, Paris. Mme Isabelle DORLANS, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr tienne DORVAL, prsident, valuation et accrditation des hpatogastroentrologues (EA-HGE), CHU Trousseau, Tours. Mme Christiane DOSSEH, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Claudine DROUIN, cadre soignant, directrice des soins qualit, Groupe Mdipsy Gnrale de sant, Rennes.
M. le Dr Michel DRU, prsident, Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes ranimateurs (SNPH@R), Hpital Henri Mondor, Crteil Cedex. M. Fabrice DUBOST, consultant, direction technique Rhne-Alpes, SOGETI, Villeurbanne. M. Hugues DUFEY, directeur, Groupement pour la Modernisation du Systme dInformation Hospitalier (GMSIH), Paris. Mme Marie-Franoise DUMAY, prsidente, Socit franaise de gestion des risques en tablissements de sant (SoFGRES), charge de mission qualit-gestion des risques, Agence rgionale de lhospitalisation dle-de-France, Paris. Mme Claire DUPONT, responsable qualit, AURA Paris, Paris. Mme le Pr Isabelle DURAND-ZALESKI, responsable de lunit valuation-tudes, directeur scientifique lInstitut dtude des politiques de sant, hpital Henri-Mondor, Crteil. M. le Pr Alain DUROCHER, anesthsiste-ranimateur, service durgence respiratoire, ranimation mdicale et mdecine hyperbare, hpital Calmette, CHRU, Lille. Mme Martine DUTOIT, reprsentant dusagers, Advocacy, Paris. Mme le Dr Fabienne EMPEREUR, praticien hospitalier, responsable de lunit valuation, service pidmiologie et valuation cliniques, EVALOR, hpital Marin, Nancy. M. Claude ETHUIN, reprsentant des usagers, prsident de lassociation Nord-Mentalits, membre de la confrence rgionale de sant du Nord-Pas-de-Calais, Tourcoing. Mme Christine FABRY, directrice des relations avec les usagers, hospices civils, Lyon. M. le Pr Jean-Yves FAGON, directeur de la politique mdicale, AP-HP, Paris. Mme le Dr Fadila FARSI, mdecin coordonnateur, rseau ONCORA, CRLCC Lon-Brard, Lyon. Mme lodie FAURE, qualiticienne, centre hospitalier Les gents dor, vaux-les-Bains. Mme Christine FEISTHAMMEL, directrice des soins, maternit catholique de Provence ltoile, Puyricard. M. le Dr Francis FELLINGER, cardiologue, prsident de la confrence des prsidents de CME de CH, commission mdicale dtablissement, centre hospitalier, Haguenau. Mme Claude FINKELSTEIN, prsidente, fdration nationale des associations de patients en psychiatrie (FNAP-Psy), Paris. M. Pascal FORCIOLI, directeur, agence rgionale dhospitalisation de Picardie, Amiens. Mme Gabriele-Hlne FRADIN, Groupement des retraits ducateurs sans frontires (GREF), administrateur du Cofrade, Paris. M. Vincent FRANCHI, charg dtudes, Autorit de Sret Nuclaire, Paris. M. le Pr Patrice FRANOIS, mdecin en sant publique, chef du dpartement de veille sanitaire, centre hospitalier universitaire, Grenoble. Mme le Dr Marie-France FRUTOSO, prsidente de CME, centre hospitalier Le Mas Careiron, Uzs. M. le Dr Pierre GABACH, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement hospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris, Paris. M. Gilles GAEBEL, reprsentant dusagers, AVIAM. M. le Pr Rmi GAGNAYRE, professeur en sciences de lducation, laboratoire de pdagogie de la sant, UFR SMBH Lonard-de-Vinci, Universit Paris-13 XIII, Villetaneuse. Mme Christine GARDEL, conseiller technique indicateurs et mesures dimpact des programmes, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr Laurent GERBAUD, service de sant publique, membre du GREQUAU (Groupe rgional pour la qualit en Auvergne), Htel-Dieu, CHU, Clermont-Ferrand. M. Christophe GHIO, directeur, centre hospitalier Henri-Mondor, Aurillac. Mme Monique GIBERT, directeur des soins, directeur des ressources humaines, responsable qualit, maison de sant, pinay. Mme Doris GILLIG, directrice de la qualit et de la gestion des risques, centre hospitalier, Mulhouse. 93
ACC01-T052-C
M. Patrice GIRAUD, responsable assurance qualit, ALURAD, Limoges. Mme le Dr Alexandra GIRAUD, GREQUAU Auvergne, CMRE Auvergne, service de sant publique, Htel-Dieu, CHU, Clermont-Ferrand. Mme Bernadette GIROL, qualiticienne, centre hospitalier Esquirol, Limoges. M. le Dr Jacques GLIKMAN, PH, psychiatre, centre mdicopsychologique Tagore, pinaysur-Seine. M. Jean-Luc GODET, directeur, direction des rayonnements ionisants et de la sant, Autorit de Sret Nuclaire, Paris. Mme Fanny GONCALVES, responsable qualit, centre hospitalier griatrique, Cornil. Mme Laurence GRASMAGNAC, CSI, clinique du Colombier, Limoges. M. Marcel GRAZIANI, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS) Limousin, Limoges. Mme Ccile GRELOU, technicienne qualit, centre hospitalier, Tulle. Mme le Dr Catherine GRENIER, directeur, dpartement qualit indicateurs, Fdration nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Paris. Mme le Dr Anne GRUSON, biologiste, chef de service, centre hospitalier, Arras. Mme Claude GUELDRY, directrice, bureau de lassurance qualit et de linformation mdicoconomique de lhospitalisation prive (BAQIMEHP), Paris. M. le Dr Jean-Pierre GURAUD, chirurgien, CTRRF et clinique Saint-Pierre, Perpignan. Mme Genevive GURIN, directrice des soins, CLCC Nantes atlantique, Saint-Herblain. M. le Dr Marc GUERRIER, directeur adjoint, Espace thique, AP-HP, CHU Saint-Louis, Paris. M. Patrick GUEZ, dlgu qualit et risques, centre daccueil et de soins hospitaliers, Nanterre. Mme Gwenn GUICHAOUA, mdecin spcialis, responsable qualit, centre de soins de suite et de radaptation Le Bodio, Pontchteau. M. le Pr Henri GUIDICELLI, Montesquieu-des-Albres. Mme Batrice GUILLOU, responsable qualit, centre hospitalier du Pays dEygurande, Monestier-Merlines. Mme Franoise HAFFEMAYER, directrice coordonnatrice des soins, retraite, Le Mans. M. le Dr Joseph HAJJAR, mdecin, chef de service hygine et pidmiologie, prsident, Socit franaise dhygine hospitalire (SFHH), centre hospitalier gnral, Valence. M. le Dr Jean HALLIGON, prsident, confrence des prsidents de CME de lhospitalisation prive (CNPCMEHP), Polyclinique de lEsprance, Angers. M. Joseph HALOS, directeur, EPSM Lille-Mtropole, Armentires. Mme Lallia HAMMADI, responsable qualit et gestion des risques, centre mdical des sept collines, Saint-tienne. Mme Frdrique HANIQUAUT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Catherine HARDY, directrice des soins, vice-prsidente de la Commission de la qualit et scurit des soins, CH de Pontoise. M. le Dr ric HERGON, directeur de la qualit et des affaires rglementaires, tablissement Franais du Sang (EFS), La Plaine-Saint-Denis. M. Alain HERGOTT, directeur, hpital local intercommunal, Soultz-Issenheim. Mme le Dr Chantal HOULBERT, biologiste mdicale, CHIC Alenon Mamers, Alenon. M. Pierre HUIN, PSPH, directeur organisation des soins et qualit, groupe hospitalier priv du Centre-Alsace, Colmar. Mme Monique HULIN, cadre suprieur de sant, hpital douard-Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon. Mme le Dr Batrice JANVOIE-OUILLET, pneumologue, centre hospitalier, Blois. Mme Marie-Claude JARS-GUINCESTRE, AP-HP, Direction de la politique mdicale, Paris.
Mme Genevive JEAN-LOUIS, cadre socio-ducatif, responsable du service social et conseillre technique, EPS de Maison-Blanche, Paris. M. Philippe JEANNE, directeur, clinique MGEN, tablissement de soins spcialiss, RueilMalmaison. Mme le Dr Laure JONCA, mdecin DIM, mdecin charg des affaires mdicales, coordonnateur des vigilances, hpital Joseph-Ducuing, Toulouse. Mme Audrey JONCOUR, charge de projet, bureau de lassurance qualit et de linformation mdicoconomique de lhospitalisation prive (BAQIMEHP), Paris. M. le Dr Laurent JOUFFROY, anesthsiste-ranimateur, clinique des Diaconesses, Strasbourg. Mme Jolle JOUNEAU, pharmacien, responsable du dpartement qualit, hygine et gestion des risques, Institut Bergonie, Bordeaux. M. le Dr Patrick JOURDAIN, prsident de la Commission en charge de la qualit et de la scurit des soins, CH de Pontoise, Pontoise. M. le Dr Jacques JOURDAN, PU-PH spcialis en mdecine interne, chef de service, responsable de ple, groupe hospitalo-universitaire Carmeau, Nmes. M. le Dr Mikhal KASSAB, chirurgien vasculaire, prsident de CME, mdecin habilit HAS EPP, polyclinique de Poitiers. Mme le Dr Irne KAHN-BENSAUDE, prsidente de la section sant publique et dmographie mdicale, Ordre national des mdecins, Paris. Mme Chantal KLEIN, cadre de sant, polyclinique de lAtlantique, Saint-Herblain. Mme Valrie KOZYREFF-VALLIN, Pompignac. M. Jean-Pierre LACROIX, prsident, Collectif interassociatif sur la sant LanguedocRoussillon (CISS Languedoc-Roussillon), Nmes. Mme Marie-Alexandrine LAGARDE, responsable qualit, Centre rducation radaptation fonctionnelle Andr-Lalande, Noth. Mme Corinne LAHORGUE POULOT, ingnieur qualit, association AURA Auvergne (association rgionale dhmodialyse domicile), Chamalires. Mme Laurence LAINE, directeur des ressources humaines, clinique du Colombier, Limoges. M. Philippe LAMOUREUX, directeur gnral, Institut national de prvention et dducation pour la sant (INPES), Saint-Denis. Mme le Dr Monique LATHELIZE, praticien hospitalier, membre du GIP-REQUASS, CHU, Limoges. M. Jean-Claude LAURENS, charg de mission, coordonnateur certification, direction qualit, centre hospitalier de Toulouse, Htel-Dieu, Toulouse. M. le Dr Guillaume LAURENT, directeur du systme dinformation, CHR, Orlans. Mme Virginie LAVEAUX, qualiticienne, centre hospitalier, Saint-Yrieix-la-Perche. M. le Pr Maurice LAVILLE, nphrologue, prsident, Association des socits et syndicats de nphrologues (A2SN), service de nphrologie, hpital douard-Herriot, Universit Claude Bernard, Lyon. M. Marc LE CHARTIER, directeur adjoint, centre hospitalier Valvert, Marseille. Mme Batrice LE COZ, assistante qualit, SSR La Chnaie, Verneuil-sur-Vienne. M. Fabrice LE FLOCH, responsable qualit, qualiticien, CH Henri-Mondor, Aurillac. Mme Galle LE GALLAIS, responsable qualit, Centre de lutte contre le cancer Ren-Huguenin, Saint-Cloud. Mme Dr Corinne LE GOASTER, mdecin pidmiologiste, cellule de coordination des alertes, Institut de veille sanitaire (InVS), Saint-Maurice. Mme le Dr Catherine LE GOUHIR, PH, dpartement dinformation mdicale, Centre RenGauducheau, Nantes. M. Francis LE JEUNE, cadre suprieur de sant, responsable qualit, mission qualit accrditation, centre hospitalier Montperrin, Aix-en-Provence. 94
ACC01-T052-C
M. Alain LE HENAFF, responsable administratif, Centre Ren-Gauducheau, Nantes. M. Gilbert LE PICHON, directeur, CSI Logis des Francs, Cherveux. M. le Dr Herv LECLET, Conseil professionnel de la radiologie, Institut Calot, Berck. M. le Dr Jean-Alain LEFOLL, psychiatre, chef de service, prsident de PME, centre hospitalier Guillaume-Rgnier, Rennes. Mme Marie-Claude LEFORT, directeur des soins, coordonnateur gnral, centre hospitalier universitaire, Angers. M. le Dr Pierre LEFRANC, urgentiste, socit hospitalire dassurances mutuelles (SHAM), Lyon. M. le Dr Michel LEGMANN, prsident, Ordre national des mdecins, Paris. Mme Dominique LEYGNAC, vice-prsident, Association nationale des mandataires judiciaires la protection des majeurs (ANGT/ANMJPM), Montpellier. M. Dominique LIBAULT, directeur, direction de la Scurit sociale, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. le Dr Pierre LIOT, chef de projet, service qualit de linformation mdicale, HAS, SaintDenis. Mme le Dr Hlne LOGEROT, conseiller mdical, Fdration des tablissements hospitaliers et daide la personne (FEHAP), Paris. M. le Dr Jean-Franois LORIFERNE, anesthsiste-ranimateur, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, hpital Saint-Camille, centre hospitalier, Bry-sur-Marne. M. Andr LOTH, chef de la mission pour linformatisation du systme de sant (MISS), ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Grard MACHET, pharmacien hospitalier, AP-HP, hpital Villemin Paul-Doumer, groupement hospitalier universitaire nord, Liancourt. Mme Annick MACREZ, vice-prsidente de lAssociation franaise des gestionnaires de risque sanitaires (AFGRIS), directeur de la qualit, hpital Bichat-Claude-Bernard, Paris. Mme Isabelle MAHGALISSON, coordinatrice qualit, bureau du dveloppement de systmes qualit DQRD, rseau qualit en sant 44, CHU de Nantes-PIMESP, Nantes. M. Antoine MAHIEUX, responsable administratif, centre psychothrapique de Vion, SaintClair-de-la-Tour. Mme Sophie MALVAUX, responsable de la qualit, de la gestion des risques et de lvaluation, centre Ren-Gauducheau, Nantes. Mme Isabelle MANZI, bureau droits des usagers et fonctionnement gnral des tablissements de sant, sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. M. Robert MARMOCCHI, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, ancien directeur dtablissement, retrait, Ollires. M. Bruno MARS, adjoint Bureau SD1A, direction de la Scurit sociale, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Michel MARTIN, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement hospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris (CNAMTS), Paris. M. Yannick MARTIN, consultant en scurit sanitaire, membre du comit scientifique du LIEN, Paris. M. le Dr Michel MARTY, directeur, direction dlgue la gestion et lorganisation des soins, dpartement de lhospitalisation, caisse nationale dassurance-maladie des travailleurs salaris, Paris. Mme Aline MASERAK, cadre infirmier retraite, ancien membre de la Commission de certification des tablissements de sant (HAS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Salom. Mme Isabelle MAURAS, chef de projet, service certification des tablissements de sant,
ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Laetitia MAY-MICHELANGELI, bureau qualit et scurit des soins en tablissements de sant, sous-direction de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. Mme velyne MELANI, cadre suprieur, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre Antoine-Lacassagne, Nice. Mme Aline MERCIER, directrice, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, hpital local, Amplepuis. M. le Dr Philippe MICHEL, directeur mdical, CCECQA, hpital Xavier-Arnozan, Pessac. Mme le Dr Jeanne MIHURA, mdecin oncologue, Institut Claudius-Rgaud, Toulouse. Mme Emmanuelle MINASSOFF, pharmacien, membre de la cellule qualit et gestion des risques, MGEN Soins spcialiss et court sjour, Rueil-Malmaison. M. le Pr Jean-Claude MOISDON, cole des mines, Paris. Mme Anne MONTARON, directeur des soins, centre mdical de Forcilles, Frolles-Attilly. Mme Maud MORARDET, ingnieur qualit gestion des risques, charge du suivi du projet dtablissement, groupe public de sant Perray-Vaucluse, hpital Henri-Ey, Paris. Mme lisabeth MOREAU, cadre de sant, responsable qualit gestion des risques, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier Saint-Cyr, Villeneuvesur-Lot. M. Marc MOREL, directeur, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), Paris. Mme le Dr Leila MORET, service PIMESP, CHU, Nantes. Mme Annick MOULSMA, chef de service, ple Pharmadim, centre hospitalier de SaintCyr, Saint-Cyr-au-Mont-dOr. Mme Sabine MOUNEY, coordinatrice qualit, clinique du Colombier, Limoges. M. Gilbert MOUNIER-SHAHMORADI, responsable qualit, clinique des Diaconesses, Strasbourg. M. Herv NABARETTE, chef du service qualit de linformation mdicale, HAS, SaintDenis. M. le Dr Patrick NACHIN, directeur, RQua, Besanon. M. le Dr Claude NAUDIN, mdecin spcialis, centre mdical de Bligny, Briis-sousForges. Mme Carmen NAVARRO, responsable qualit, centre hospitalier de Pontoise. M. Ren NETHING, directeur, responsable du ple certifications contractualisations, tablissement public de sant Alsace-nord, Brumath. Mme Cherifa NIMAL, directrice adjointe des soins, hpital Ambroise-Par, Marseille. M. Franois NOCTON, prsident, association OLIVIER+, Aide aux enfants malades et leur famille, centre de rencontre de Brichebay, Senlis. Mme Sophie OLLIVIER, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Jacques ORVAIN, enseignant, cole des hautes tudes en sant publique (EHESP), Rennes. Mme Caroline PANSA, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Patrice PAPIN, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Franoise PAPO, directrice, rseau sant qualit Nord-Pas-de-Calais, Loos. Mme Anne-Franoise PAUCHET-TRAVERSAT, chef de projet, service de maladies chroniques et dispositifs daccompagnement des malades, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Dr Jean PARROT, prsident, Conseil national de lordre des pharmaciens, Paris. Mme le Dr Nicole PERIER, charge de mission valuation des pratiques profession95
ACC01-T052-C
nelles, coordination qualit et certification, direction de la politique mdicale, AP-HP, Paris. Mme Sylvie PERON-MOUKALOU, psychiatre, responsable de ple, centre hospitalier Henri-Laborit Hpital de jour, CECAT, Poitiers. Mme le Dr Agns PERRIN, coordination des vigilances et prvention des risques lis aux soins, SGRIVI, hpital Calmette, CHRU, Lille. Mme Nathalie PEYROT, assistante qualit, clinique Chnieux, Limoges. Mme Annie PODEUR, directrice, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des Sports, Paris. M. Ronald PONTEFRACT, directeur charg des activits de la qualit et de la scurit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, CHU dAngers, Angers. M. Pierre PORTIGLIATTI, directeur, clinique le Mditerrane, La Roque-dAnthron. Mme Frdrique POTHIER, chef du service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Nadine POTIER, DSI, clinique du Colombier, Limoges. M. Pierre-Jean POULIN, qualiticien, centre hospitalier Esquirol, Limoges. Mme Catherine POUYET, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Emmanuelle PRADA BORDENAVE, directrice gnrale, Agence de la Biomdecine, Saint-Denis-la-Plaine. Mlle milie PRIN-LOMBARDO, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. le Pr Jean-Pierre PRUVO, secrtaire gnral, Socit franaise de radiologie, Paris. M. Olivier PUJO, Prsident, Association des parents et amis denfants soigns linstitut Curie (APAESIC), Paris. M. le Dr Jean-Franois QUARANTA, mdecin, prsident de la coordination des vigilances sanitaires et gestion des risques, Hpital de Cimiez, Nice. Mme Claude RAMBAUD, prsidente, association Le Lien, Courtabuf. M. le Dr Pierre RANCE, mdecin psychiatre, clinique Mon Repos, Marseille. M. le Dr Thierry RAVEL, pneumologue, mdecin coordonnateur, responsable qualit, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre mdical Rhne-Azur, Brianon. M. Jean-Paul Georges RAY, directeur gnral adjoint, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre mdical de lArgentire, Aveize. M. le Dr Jean-Franois REY, prsident, Union nationale des mdecins spcialistes confdrs (UMESPE), Paris. M. le Dr Gilles RIBEIL, mdecin, directeur gnral, clinique Sainte-Anne, Langon. M. Loc RICOUR, directeur, Mission nationale pour le dveloppement de la mdiation, de linformation et du dialogue pour la scurit des soins (MIDISS), HAS, Saint-Denis. Mme Annie RIGAUT, directrice, GIP-REQUASS, Limoges. Mme Isabelle ROBINEAU, adjointe de direction la qualit et affaires stratgiques, Llan Retrouv, Paris. M. Emmanuel RODRIGUEZ, secrtaire confdral, vice-prsident du CISS usagers, Confdration syndicale des familles, Paris. Mme Sverine ROMAIN, infirmire cadre de sant, hpital local, Sully-sur-Loire. Mme le Dr Sylvie ROSENBERG-REINER, pdiatre, hpital Necker, Paris. M. Frdric ROSSBAND, attach de direction qualit, communication, scurit, centre Bouffard-Vercelli, Cerbert. Mme Carole ROUSSE-LUSSAC, cadre suprieur de sant, Brens. Mme Anne SANANIKONE, responsable qualit, CH MANHES, Fleury-Mrogis. M. le Dr Frdric SANGUIGNOL, mdecin directeur, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, clinique du Chteau de Vernhes, Bondigoux.
M. Thomas SANNI, reprsentant dusagers, Association franaise des hmophiles, Paris. M. Christian SAOUT, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), Paris. Mme Marie-Claude SAUX, prsidente, Socit franaise de pharmacie clinique, Groupe hospitalier sud, Pessac. Mme Marylne SCHIMMENTI, kinsithrapeute, responsable qualit, clinique mdicale du Mas de Rochet, Castelnau-le-Lez. Mme Batrice SCHMITT, directeur des ressources humaines, clinique Chnieux, Limoges. M. le Dr Christophe SCHMITT, PH, pdopsychiatre, prsident de la CME, responsable du ple Information mdicale, Prsident du CLIN, centre hospitalier de Jury-ls-Metz, Metz. M. Herv SEGALEN, prsident, Collectif interassociatif sur la sant (CISS) le-de-France, Bobigny. M. le Dr Christophe SEGOUIN, chef de service, service de sant publique et conomie de la sant, AP-HP, groupe hospitalier Lariboisire Fernand-Widal, Paris. Mme Martine SN-BOURGEOIS, cadre de sant retraite, reprsentante dusagers, Collectif interassociatif sur la sant (CISS), expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, Paris. Mme Andre SFEIR, dlgue gnrale, VEIL Association, Croissy-sur-Seine. M. le Dr Christian SICOT, secrtaire gnral, Le Sou Mdical, Groupe MACSF, La Dfense. M. Grgory SIERADZKI, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple dmarches de certification, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme Michle SIZORN, prsidente, SOS Hpatites Paris-le-de-France, Paris. Mme le Dr Nicole SMOLSKI, vice-prsidente, Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthsistes ranimateurs (SNPH@R), hpital de la Croix-Rousse, Lyon. Mme le Pr Annick STEIB, prsidente, Collge franais des anesthsistes ranimateurs (CFAR), Paris. M. Jean-Jacques STOLTZ, directeur du service de soins infirmiers, expert-visiteur auprs de la Haute Autorit de Sant, centre hospitalier, Lourdes. M. Jean-Claude STUTZ, coordonnateur du rseau de prlvement de Haute-Alsace, CSS, CH de Mulhouse, Mulhouse Cedex. Mme le Dr Catherine TAINTURIER, prsident de CME, chef de service de mdecine nuclaire, prsident de CME, hpital Foch, Suresnes. M. Majid TALLA, bureau qualit et scurit des soins en tablissements de sant, sousdirection de la qualit et du fonctionnement des tablissements de sant, direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins, ministre de la Sant et des sports, Paris. Mme Sophie TARDIEU, pharmacien en sant publique, cellule dvaluation mdicale, Assistance publique hpitaux de Marseille, Marseille. Mme Valrie TARNAUD, responsable administratif, clinique du Colombier, Limoges. M. Stphane THIBAULT, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple experts-visiteurs, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Emmanuel THOMAS, ingnieur qualit-gestion des risques, centre hospitalier AlphonseGurin, Plormel. Mme Corinne TIBERGHIEN METZGER, directeur adjoint, CMCR Les Massues, Lyon. M. Olivier TOMA, directeur, prsident du Comit pour le dveloppement durable (C2DS), Clinique Champeau, Bziers. M. Nicolas TOUCHON, responsable qualit, CRRF La Chtaigneraie, Menucourt. Mme le Dr Bndicte TOULOUSE, coordinatrice du CEPPRAL, Hospices civils de Lyon, Lyon. Mme le Dr Sandrine TOUZET, PH en sant publique, responsable, unit dtude des pratiques professionnelles, ple Information mdicale valuation recherche, Hospices Civils, CEPPRAL, Lyon.
ACC01-T052-C
96
M. Loc TURBEL, responsable organisation et mthodes, clinique Saint-Yves, Rennes. M. le Pr Guy VALLANCIEN, Institut Montsouris, Paris. M. le Dr Patrice VAN AMERONGEN, UNAFAM, Paris. M. Frdric VAN ROEKEGHEN, directeur gnral, Caisse nationale de lassurancemaladie des travailleurs salaris, Paris. Mme Stphanie VAZILLE, ingnieur qualit et gestionnaire des risques, centre hospitalier Pierre-Nouveau, Cannes. Mme Catherine VERGELY, prsidente, Association ISIS, Villejuif Cedex. Mme Christine VERMEL, chef de projet, service certification des tablissements de sant, ple mthode et organisation, DAQSS, HAS, Saint-Denis. Mme le Dr Gwenalle VIDAL-TRCAN, Prsidente de la Commission Centrale Qualit et Scurit des Soins, AP-HP, Paris. Mme Nathalie VIDAL, responsable qualit, clinique du Colombier, Limoges. M. Romain VIGNOLI, directeur, Association pour le traitement de linsuffisance rnale (ATIR), Avignon. M. le Dr Jean-Marc VILLATTE, mdecin coordonnateur qualit, clinique du Grand Pr, Durtol. Mme Barbara WALTER, prsidente, Conseil franais des associations pour les droits de lenfant (COFRADE), Paris. Mme le Dr Clotilde WATELET, pharmacien, prsidente de CME CLIN, clinique Jeanne dArc, Lunville. M. le Dr Patrick WERNER, chef de projet, service valuation et amlioration des pratiques, DAQSS, HAS, Saint-Denis. M. Jean WILS, charg des droits des usagers, hpital europen Georges-Pompidou, Paris. Mme Franoise WOLF, directrice des soins, centre hospitalier universitaire, Limoges. M. le Dr Sbastien WOYNAR, conseiller mdical, Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier (MeaH), Paris.
Association Audoise Sociale et Mdicale pour personnes ges Limoux (11) Centre cardio-vasculaire Valmante Marseille (13) Centre de postcure mentale ARGIA Cambo-les-Bains (64) Centre de Rducation et de Radaptation Fonctionnelle Andr-Lalande Noth (23) Centre hospitalier Alphonse-Gurin Plormel (56) Centre hospitalier Bichat Claude-Bernard Paris (75) Centre hospitalier Charles-Perrens Bordeaux (33) Centre hospitalier de Compigne (60) Centre hospitalier de La Rochelle (17) Centre hospitalier de Niort (79) Centre hospitalier de Poitiers (86) Centre hospitalier de Rouffach (68) Centre hospitalier de Saint-Junien (87) Centre hospitalier de Tulle (19) Centre hospitalier dpartemental Les Oudairies La Roche-sur-Yon (85) Centre hospitalier des Pyrnes Pau (64) Centre hospitalier du Mans (72) Centre hospitalier du Pays dApt (84) Centre hospitalier mile Roux Le Puy-en-Velay (43) Centre hospitalier Esquirol Limoges (87) Centre Hospitalier Intercommunal Chtillon-Montbard Montbard (21) Centre hospitalier Intercommunal de Cornouaille Quimper (29) Centre hospitalier rgional dOrlans Orlans (45) Centre hospitalier Ren Dubos Pontoise (95) Centre hospitalier Valvert Marseille (13) Centre mdical MGEN Action sanitaire et sociale Pierre-Chevalier Hyres (83) Centre psychothrapique de Nancy Laxou (54) Centre Ren Gauducheau Nantes (44) Centre hospitalier dArdche mridionale Aubenas (07) Centre hospitalier rgional dOrlans (45) Centre hospitalier universitaire dAngers (49) Centre hospitalier universitaire de Nice (06) Centre hospitalier universitaire de Reims (51) Clinique Champeau Bziers (34) Clinique de lEsprance Rennes (35) Clinique du Docteur Vignoli Gnrale de sant Salon-de-Provence (13) Clinique du Pr Thza (66) Clinique du Val de Loire Beaumont-la-Ronce (37) Clinique Les mailleurs Limoges (87) Clinique Mon Repos Marseille (13) Clinique Pasteur Toulouse (61) Clinique Sainte-Odile Strasbourg (67) CMC Ambroise-Par et Pierre-Cherest Neuilly-sur-Seine (92) CRF Lopold-Bellan Chaumont-en-Vexin (60) CRFF Le Brasset Meaux (77) CSSRA Marienbronn Lobsann (67) EPSM Lille-Mtropole Armentires (59) Foyer de la Rsidence des Boisseaux Monteau (89) Hpital de lInstitut Curie Paris (75) Hpital Georges Clemenceau Champcueil (91) Hpital Intercommunal des Monts et Barrages Saint-Lonard-de-Noblat (87) 97
ACC01-T052-C
Hpital Lenval Nice (06) Hpital local de Bort-les-Orgues (19) Hpital Saint-Joseph Paris (75) Hpital Saint-Louis Paris (75) Institut Paoli-Calmette Marseille (13) Maison de repos Plein Soleil Balaruc-les-Bains (34) Maison de sant dpinay (93) Maternit catholique de Provence ltoile Aix-en-Provence (13) Ple hospitalier mutualiste de Saint-Nazaire (44) Polyclinique Le Languedoc Narbonne (11) Polyclinique Saint-Cme Compigne (60)
Internautes
Nous remercions les internautes qui ont apport leurs avis, leurs suggestions et leurs remarques sur le manuel pilote via la bote lettre ddie : v2010@has-sante.fr
Rectifications
Dans le cas o vous souhaiteriez porter notre connaissance une anomalie ou une omission dans la liste des relecteurs, nous vous remercions de bien vouloir nous le signaler via notre bote e-mail : v2010@has-sante.fr
ACC01-T052-C
98
99
ACC01-T052-C
www.has-sante.fr
2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis-La-Plaine CEDEX Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Corporate