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Limage du corps en neurologie : de la cnesthsie limage spculaire. Apports cliniques et thoriques de la psychanalyse > Body image in neurology: from cenesthesia to specular image. Clinical and theoretical contributions of psychoanalysis
Catherine Morin a,*, Stphane Thibierge b
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Charge de recherche, CNRS LEAPLE (UMR 8606), service de mdecine physique et radaptation, hpital de la Salpetrire, 47, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France b Charg de recherche, CNRS LEAPLE (UMR 8606), matre de confrence des universits, UFR sciences humaines et arts, universit de Poitiers, 97, avenue du Recteur-Pineau, 86022 Poitiers, France Reu le 16 septembre 2003 ; accept le 17 octobre 2003 Disponible sur internet le 18 aot 2004

Rsum Le concept de schma corporel est actuellement bien spar en neurologie de celui dimage du corps, chacun renvoyant des reprsentations du corps distinctes. Ces reprsentations permettent, respectivement, chacun de nous dajuster automatiquement les mouvements de son corps son espace et davoir de son corps dans lespace une reprsentation langagire. Le terme dimage du corps reste galement employ en psychanalyse, mais avec une signication tout fait diffrente. Pour la psychanalyse, limage du corps est un des registres de lidentit, et le rle primordial du regard de lAutre dans lacquisition de cette identit apparat dans le terme dimage spculaire. Aprs avoir repris lhistoire et les antcdents de ces diffrents termes, nous envisageons les implications en neurologie de la notion dimage spculaire. En effet, les pathologies neurologiques de la motricit et du schma corporel ne sont pas sans consquences sur limage spculaire, ces consquences pouvant
Toute rfrence cet article doit porter mention : Limage du corps en neurologie : de la cnesthsie limage spculaire. Apports cliniques et thoriques de la psychanalyse. vol psychiatr. 2004 ; 69. * Auteur correspondant : Mme Catherine Morin. Adresse e-mail : catherine.morin@chups.jussieu.fr (C. Morin). 0014-3855/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.evopsy.2003.10.002
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aller jusqu une vritable dconstruction de cette image. Une telle lecture permet de reconnatre une cohrence et une logique certains symptmes pseudopsychiatriques des lsions hmisphriques droites. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract In neurology, the terms body schema and body image currently refer to two different body representations. These representations are meant to allow humans individuals to automatically adjust their bodies to space in sensorimotor activities and also have a semantic knowledge of their bodies and their bodyspace relationships. The term body image is also used in psychoanalysis, in a quite different maner. From the psychoanalytical point of view, body image is one of the registers of identity and the Others regard plays a primordial role in the subjects acquisition of this identity. The crucial role of this gaze appears in the term specular image. After reminding the reader of history and the predecessors of these terms, we consider the implications of the concept of specular image in neurology. We show that neurological pathology may have effects upon specular image, up to and including a disorganization of the structure of specular image when brain lesions affect body schema. This perspective permits to nd out a coherence and a logic in some psychiatric-like symptoms of right hemispheric brain lesions. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : Image du corps ; Image spculaire ; Neurologie ; Psychanalyse ; Anosognosie Keywords: Body image; Specular Image; Neurology; Psychoanalysis; Anosognosia

Image et corps sont des vocables du langage courant qui paraissent renvoyer chacun un sens reprable : qui prtendrait en effet ne pas savoir du tout ce quest une image ou ce quest un corps ? Pourtant lassociation des deux termes dans lexpression image du corps, qui appartient la fois au langage de la neurologie, de la psychiatrie et celui de la psychanalyse, prend bien des signications diffrentes selon lpoque, la discipline ou les prsupposs thoriques des divers spcialistes qui lont employe ou lemploient. Aucune de ces signications spcialises nest directement rapportable lacception courante des deux termes ainsi associs. Pour autant, aucune des disciplines concernes na tent de remplacer ces mots si courants par une expression plus technique. Cela indique bien, nous semble-t-il, quel point tout un chacun est concern par le problme de la reprsentation du corps. Par ailleurs, la diversit de ses acceptions, tout comme la varit des champs scientiques o est employe lexpression image du corps, indiquent aussi combien il est difcile lintuition commune den rendre compte ou den prciser le sens. Nous souhaitons examiner ici brivement lhistoire des thories qui ont voulu clairer les rapports entre corps et subjectivit. Ce parcours nous fera rencontrer dautres concepts tels que cnesthsie, schma corporel, et image spculaire. Notre propos nest pas ici pour autant celui de lhistorien : il voudrait seulement tenter de prciser les antcdents de ces termes et leur porte respective. Tous survivent en effet aujourdhui avec des sortes de domaines rservs : au traitement de la douleur la cnesthsie [1], la neurologie limage et le schma corporels [2,3], la psychanalyse limage spculaire, mais aussi, dans une autre acception

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que celle de la neurologie, limage du corps1 [5]. Par ailleurs, lexpression image du corps se rencontre, le plus souvent pour faire rfrence lapparence physique, dans la littrature actuelle sur les troubles du comportement alimentaire [6] ou le handicap [7]. Pour notre part, nous souhaitons montrer ici que la notion dimage spculaire, de par ce quelle permet dlaborer en clinique et en thorie [5,8], a dimportantes implications en neurologie. Nous les examinerons partir dune pratique en mdecine de radaptation, touchant les suites daccidents vasculaires crbraux (AVC) invalidants. En effet, cette pathologie affecte non seulement le fonctionnement sensorimomoteur, mais aussi la reprsentation psychique du corps et de lidentit, selon des formules associatives varies. Depuis Schilder [9], la diffrenciation entre schma corporel et image du corps est un thme rcurrent en neurologie, en psychologie et en psychanalyse. Chacun saccorde depuis Bonnier [10] et Head [11] sur une hypothse que lon peut rsumer comme suit : le cerveau, et plus particulrement lhmisphre droit, dispose dune reprsentation nonconsciente du corps, le schma corporel, reprsentation qui permet un ajustement automatique de nos mouvements notre environnement spatial (pour ref. cf. [3]). En revanche, les concepts dsigns sous le terme dimage du corps ont beaucoup vari. En neurologie, ce terme renvoie actuellement des reprsentations verbales multiples du corps, de ses diffrentes parties et de ses rapports spatiaux celui dautrui, reprsentations mises en dfaut par certaines lsions hmisphriques gauches dans lautotopoagnosie [2]. Cest la persistance de cette image verbale du corps que Gallagher et Cole [12] attribuent les possibilits de compensation de dsaffrentations sensitives massives qui rendent inoprant le schma corporel. Bien que ces auteurs reprennent aprs Dolto ([13], p. 7) la distinction entre schma anonyme et image personnelle , ni schma ni image ne font, dans leurs acceptions actuelles, de vraie place la subjectivit, cest--dire au fait que laction comme la reprsentation du corps engage ncessairement le dsir du sujet (cf. par exemple aussi [14]). Cest en reprenant lhistoire des thories modernes des rapports entre corps et subjectivit, que lon trouve chez certains auteurs, sous diffrentes formes et en particulier sous le terme dimage du corps, la rfrence une fonction spcique de la reprsentation du corps dans lconomie subjective.

1. Psychiatrie et neurologie : de la cnesthsie au schma corporel 1.1. Cnesthsie On trouve dans un travail de Jean Starobinski [15] la description de linvention et de la promotion de la cnesthsie par Hbner et Schiff (pour ref. cf. [15]) et du passage de la notion de cnesthsie celle dimage du corps. sa premire apparition en 1794, le mot coenesthesis est ainsi dni par Hbner : une sensibilit gnrale (Gemeingefhl), qui reprsente lme ltat de son corps alors que la sensibilit la renseigne sur le monde externe et que le sens interne (inner Sinn) donne reprsentations, jugements, ides et concepts . En 1873, Schiff explique comment se forme la cnesthsie :
Lacan J. Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle quelle nous est rvle dans lexprience psychanalytique (1949). In : ([4] p. 93-100).
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Si par exemple, lirradiation (de lexcitation vers les centres) se dirige vers un centre sensoriel, elle y veillera limage dune couleur dun son, dun objet ; une impression auditive peut ainsi produire une sensation visuelle ou une impression auditive ou les deux en mme temps ; une telle sensation secondaire en produira son tour une tertiaire et ainsi de suite. De cette faon une seule sensation peut veiller une chane innie de sensations centrales dimages sensorielles et comme toute notre pense se meut dans de telles images ou plus exactement nest pas autre chose quune srie dimages centrales, cest--dire dexcitation de la terminaison centrale des nerfs sensitifs, il sensuit quune sensation peut produire une srie de penses qui, runies aux sensations primitives, doivent complter ou plutt constituer la cnesthsie . Cest dans la liation de cette conception que Sglas2 attribue une responsabilit primordiale aux troubles cnesthsiques dans la mlancolie : par suite des troubles qui surviennent dans le domaine des fonctions organiques au dbut de la mlancolie , crit-il, ltat cnesthsique normal, de bien-tre, produit par le consensus harmonique des sensations organiques fait place, une fois lquilibre rompu, un nouvel tat cnesthsique pnible de malaise gnral et cet tat est une premire cause de la douleur morale . De mme, Dupr et Camus [17] dcrivent les cnestopathies, maladies de la cnesthsie : Nous proposons de dsigner sous le nom de cnestopathies les altrations de la sensibilit commune ou interne, cest--dire les troubles de ces sensations qui incessamment arrivent au cerveau de tous les points du corps et qui ltat normal ne simposent notre attention par aucun caractre particulier soit dans leur intensit soit dans leur modalit. On sait de quelle importance est le domaine de la cnesthsie qui constitue au-dessous des champs de perception de la conscience le fondement primitif de notre personnalit . La vie psychique est ici vue comme un systme dinteractions entre le corps et le monde, tous deux sources de stimulations dont la combinaison constitue le psychisme. 1.2. Schma corporel Cest Pierre Bonnier [10] qui ramne la reprsentation du corps vers celle dune forme. Il se demande de quelle fonction normale le vertige est le trouble, et nomme cette fonction sens des attitudes. Cest dans ce cheminement quil introduit la notion de schma. Le sens des attitudes , crit-il, nous fournit la notion du lieu de chaque partie de nous-mmes et forme la base de toute orientation, tant objective que subjective et psychique. Il a pour objet la guration topographique (rvgea) de notre moi. Jai galement propos ce terme de schmatie pour le genre dimages fournies par ce sens. Le mot cnesthsie ne peut avoir de signication valable en physiologie et en psychologie car il ne comporte pas la notion de guration topographique indispensable toute dnition de corporalit .
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Sglas J. Mlancolies sans dlire (1895). In : [16] p. 282-295.

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Notons galement que Bonnier lie explicitement la reprsentation du corps et ce quil appelle le moi : une chose nacquiert dexistence relle pour nous que par lidentit des localisations de ses divers aspects sensoriels ; la distribution topographique des choses de notre milieu les unes par rapport aux autres et par rapport nous, qui permet lextriorisation sensorielle, cre la notion dobjectivit ; de mme la notion de subjectivit dpend de la localisation des choses en nous, et ces deux termes du moi et du non moi sont sortis des oprations les plus directes du sens des attitudes . Head [11] considre, pour sa part, les donnes posturales comme la base de la reprsentation du corps, et il le fait dans les termes suivants : il existe un standard postural auquel sont confrontes toutes les perceptions nouvelles. Cette conception, dans son esprit, est proche de la schmatie de Bonnier. partir de cette notion de schma, promue sparment par Head et par Bonnier, cest la forme qui a gagn. Cest un tournant crucial : cela veut dire que sinterpose entre le sujet et son corps une reprsentation inconsciente mais organise de ce corps. 2. Psychologie, neurologie, psychanalyse et image du corps : chemins croiss On peut dire quau cours des annes 1930, et dans la suite du l que nous venons dvoquer, la psychologie avec Wallon [18], la psychanalyse avec Schilder [9] et Lacan3, et la neurologie avec Lhermitte [19] vont se croiser sans se rencontrer. 2.1. La notion du corps propre En 1931, Wallon montre Comment se dveloppe chez lenfant la notion du corps propre [18]. Le corps est dabord trait par lenfant comme sil tait fait de parties distinctes, animes chacune dune vie personnelle : tel enfant peut ainsi offrir des morceaux de gteaux ses orteils. Entre six mois et deux ans, lenfant dcouvre son image dans le miroir et, la diffrence du jeune chimpanz, il sy intresse de faon prolonge, mme aprs en avoir constat le caractre ctif : il jubile devant son image. Il se retourne vers ladulte, qutant son assentiment devant cette image qui est la sienne. On notera ici que lenfant sidentie la forme de son corps alors mme que son schma corporel au sens de Head [11] nest pas constitu, quil na pas la notion de la droite et de la gauche [20], et quil ne saurait bien sr numrer les diverses parties du corps. Notons aussi que, si certains auteurs insistent actuellement sur le possible caractre inn dune telle image [21,22], tous continuent admettre que la reprsentation de notre corps se construit dune faon ou dune autre [23]. 2.2. Limage du corps En 1935, Schilder [9], neurologue et psychanalyste, introduit le terme dimage du corps et non de schma corporel. Il insiste sur lexistence dune image optique et non pas
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posturale du corps, image laquelle la perception est rapporte. Plus gnralement pour lui, limage du corps humain cest limage de notre propre corps que nous formons dans notre esprit, autrement dit la faon dont notre corps nous apparat nous-mmes . De cette image, il donne une caractrisation ngative et rticente qui rsume cependant trs bien le problme : image du corps est selon lui un terme bien fait pour montrer quil y a ici autre chose que sensation pure et simple, et autre chose quimagination : un apparatre soi-mme du corps, terme qui indique aussi que bien que passant par les sens ce nest pas l pure perception et bien que contenant des images mentales et des reprsentations ce nest pas l pure reprsentation . Comme on le sait, Schilder divise son grand ouvrage en trois parties. Ces trois parties correspondent aux trois ordres de faits dont il sut apercevoir quils devaient tous trois tre pris en compte pour un abord correct de limage du corps. Ces trois ordres de faits sont par lui spcis comme les fondements physiologiques, la structure libidinale, et la sociologie de limage du corps. Dans les fondements physiologiques de limage du corps, nous retrouvons le corps de la neurologie. La structure libidinale de limage du corps sorganise autour des orices du corps, cest--dire des zones rognes selon Freud [24], dont Schilder souligne la richesse dexpression symbolique ou imaginaire. On doit en dduire que, pour lui, le reste du corps nest pas rogne, pas libidinalis : de fait, pour Schilder, la mconnaissance de lhmiplgie, comme le membre fantme des amputs, sont des formations psychognes lies au fait que la psych ne saurait admettre le manque, il sagit de ce quil appelle le refoulement organique focalis . Ce refoulement organique et le refoulement nvrotique, tout en tant diffrents, ont pour lui le mme mcanisme. Bien que peu claire, cette formulation nous intresse en ceci quelle pose implicitement quune perte qui porte sur la matrise ou la reprsentation du corps na aucune spcicit particulire. Schilder psychanalyste, autrement dit, ne touche pas au corps de la neurologie. On peut noter aussi que Freud, malgr sa formation neurologique et son attachement dnir le narcissisme4, ne sest jamais vritablement intress au caractre totalisant de la reprsentation intuitive de notre corps, non plus quaux pathologies neurologiques de cette reprsentation. En 1939, Jean Lhermitte publie Limage de notre corps [19]. Chacun de nous possde , crit-il, efeurant au seuil de sa conscience, une image, un schma tridimensionnel de son corps ; cest grce lexistence de cette image de notre corps quil nous est possible de sentir, de percevoir, enn de dvelopper notre action sur nous-mmes et sur le monde qui nous entoure . Il rappelle, partir des travaux de Wallon [18], que la connaissance de la forme du corps nest pas inne mais acquise. Tout en afrmant que cette image est inscrite dans des structures crbrales, et en consacrant une grande part de son ouvrage son altration par les lsions crbrales, en particulier paritales droites, Lhermitte note : Il serait bien vain de chercher dcouvrir dans le systme nerveux un dispositif xe et rigide comme soutien organique dune image si variable, si charge de sens et dhistoire que lest en ralit limage de notre corps . Les donnes modernes concernant la neuroanatomie complexe du physical self [22] conrment ce postulat de Lhermitte. On peut retenir de cette dnition quil sagit dune forme, mais que cette forme, tant charge de sens et dhistoire ne saurait se rduire au modle postural de Head [11]. En disant limage du corps charge de sens et dhistoire , en dcrivant les asomatognosies gnralises de telle faon quil est facile dy
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Freud S. Pour introduire le narcissisme (1914). In : ([25]. p. 81-105).

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reconnatre aujourdhui des dpersonnalisations psychotiques, Lhermitte, contrairement Schilder [9], indique implicitement que limage du corps dans son ensemble, et non pas seulement dans les zones rognes, peut tre considre comme libidinalise, cest--dire non rductible ce qui serait un simple donn perceptif. 2.3. Limage spculaire 2.3.1. Identication imaginaire et identication symbolique En 1949, dans Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle quelle nous est rvle dans lexprience psychanalytique 5, Lacan tablit de quelle faon limage du corps peut tre charge de sens , selon lexpression de Lhermitte. Il le fait partir dune rinterprtation des observations de Wallon [18], en termes de passage dun corps morcel (tat rel) lidentication une image (virtuelle). Il souligne que cette phase du miroir est cruciale pour lidentication du sujet, cest--dire pour lacquisition de ce que nous appelons une identit : le sujet sidentie alors une image (identication imaginaire). Cest limage dun corps complet, debout et unitaire et Lacan6, prcisant les termes de moi idal et dIdal du moi chez Freud7 rapporte au moi idal cette forme virtuelle. Ladulte, auprs de lenfant, indique et reconnat ce corps pour tre celui de tel enfant singulirement nomm : des mots, des lments symboliques lui sont attachs, ralisant une identication symbolique. Ces traits symboliques qui reprsentent le sujet dans lordre du langage caractrisent pour Lacan lIdal du moi freudien. Ainsi linfans devient-il un sujet humain, reconnaissant son corps comme un, de forme semblable celui dautrui, tout en tant cependant son propre corps nomm, et inscrit par l-mme dans une liation et une appartenance sexuelle. Lintervention de cette identication symbolique, quentrine en principe le nom propre, est atteste par les pathologies o elle est en dfaut. Cest le cas des psychoses, en particulier dans les syndromes psychotiques de fausse reconnaissance de Capgras et de Frgoli : au lieu de se rapporter aux varits de formes dune image singulire, le nom y est distinct de limage et produit une srie indnie de rduplications [5,8]. Cest la liaison complexe qui noue le corps rel, sa forme comme image, et ce qui le dsigne dans lordre du langage, cest--dire dans lordre symbolique, que la psychanalyse donne le nom dimage spculaire8. De la neurologie, Lacan retient et le fait que limage est inscrite dans le cortex crbral, quil qualie mme de miroir intraorganique 9, et la mconnaissance implique dans cette reconnaissance de la forme : mconnaissance de limmaturit relle (motrice, neurologique notamment) de lenfant au stade du miroir, mconnaissance normale du fonctionnement rel du corps, voire de son amputation relle, comme dans les cas de membre fantme [23]. Mais une autre mconnaissance caractrise cette identication imaginaire : cest la mconnaissance de ce que limage doit, ne serait-ce que du fait quelle est reconnue comme une, ses dterminations
5 Lacan J. Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle quelle nous est rvle dans lexprience psychanalytique (1949). In : ([4] p. 93-100). 6 Lacan J. Remarques sur le rapport de Daniel Lagache (1961). In: ([4] p. 647-84). 7 Freud S. Le Moi et le a. (1923). In : [26] p. 177-234). 8 Lacan J. Remarques sur le rapport de Daniel Lagache (1961). In : ([4] p. 647-84). 9 Lacan J. Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle quelle nous est rvle dans lexprience psychanalytique (1949). In : ([4] p. 93-100).

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symboliques. Cest l une premire diffrence importante entre limage spculaire et limage du corps dans son acception neurologique actuelle, qui en fait une reprsentation seulement oprationnelle du corps. 2.3.2. Image du corps et objet Une autre diffrence tout aussi importante tient au fait que le corps est libidinalis10 : il est investi narcissiquement, autrement dit, le sujet est capt par la forme de ce corps ; il est galement, et simultanment, reprsent pour un autre, cest--dire quil est ncessairement vcu bien ou mal comme objet de dsir pour autrui. Cest cela quun corps reprsente fondamentalement, et qui par dnition ne peut tre entirement rductible au symbole ou limage : ce que je reprsente pour lautre, et pour le dsir de lautre, je ne peux en avoir la matrise ni la connaissance. Cest cela seul qui peut expliquer la brillance ou lattrait dun corps particulier parfois son propre corps aux yeux du sujet, alors quil sagit primordialement dune forme standard. Si cette forme ne peut se rduire un standard, non plus qu un simple objet de perception, cest quelle reprsente aussi le regard de lAutre, en tant que le sujet interroge ce regard, interroge ce en quoi il plat ou non lAutre, ce en quoi il rpond ou non la demande ou au dsir de lAutre. Cet x impalpable, cest ce que Lacan, nomme, la suite de Freud [24] mais de manire plus prcise en structure, lobjet [27]. Les zones rognes sont les zones corporelles o prendra effet la perte de cet objet11 : la bouche (lieu de la demande de nourriture et damour), lil (lieu du dsir ou de la demande de lAutre, en tant quils passent par le regard), lanus (lieu de la demande de lAutre), loreille (lieu du dsir ou de la demande de lAutre, en tant quils passent par la voix). Lobjet qui correspondrait ces dsirs ou ces demandes (objet que lon peut par commodit se reprsenter sous les espces du sein, de la voix, du regard, des fcs) est fondamentalement manquant. Cest ce manque que la psychanalyse dsigne sous le nom de castration12. Cest parce que cet objet manque limage que celle-ci peut prendre consistance, et cest en tant que le corps visible chez nous ou chez autrui reprsente ce manque quil peut tre dsirable. La reprsentation symbolique de ce manque est le phallus comme pur lment symbolique, cest--dire comme signiant13. Par exemple, pour ce qui nous intresse ici, la reprsentation du corps humain debout, rig, symtrique, droit, normal , est leffet dans le registre imaginaire de la mise en place de ce signiant pour un sujet. En tous cas, il est essentiel de souligner que toute autre positivation de lobjet perdu a des effets dstructurants qui vont de l inquitante tranget freudienne14 la dpersonnalisation, en passant par toutes les varits du sentiment dtranget isoles par la psychiatrie classique (pour ref., cf. [5]). On peut donc caractriser ainsi lapport spcique de la psychanalyse la question rebattue des rapports entre corps et psych : les principales coordonnes constituant le sujet ne sont pas deux son corps et son psychisme, mais trois. Ces coordonnes sont : lobjet soit ce qui pose la question de sa valeur et de son statut au regard de lAutre, limage de son corps et les nominations qui le reprsentent
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Freud S. Pour introduire le narcissisme (1914). In : ([25]. p. 81-105). Lacan J. Subversion du sujet et dialectique du dsir (1960). In : ([4] p. 793-827). 12 ibidem 13 Lacan J. La signication du phallus (1958). In : [4] p. 685-6. 14 Freud S. Linquitante tranget (1919). In : [28] p. 208-63.

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dans lordre symbolique. Dans les Remarques sur le rapport de Daniel Lagache 15, Lacan soutient que le parcours dune psychanalyse, en amenant le sujet sapprhender du lieu de lAutre, peut lui faire apercevoir un moment cette triplicit. Nous voudrions soutenir ici que la notion dimage spculaire permet de penser de faon conomique et cohrente les divers troubles de lidentit observs soit en neurologie, soit en psychiatrie. En effet, lun dentre nous a pu [5], en utilisant comme grille de lecture les divers registres de limage spculaire, ramener les diverses formes des troubles psychiatriques de lidentication aux avatars dune structure commune, reprable dans toute psychose16 [8] : la dsintrication de limage et du nom, corrlative de la venue au premier plan de lobjet positiv. Utilisant la mme grille pour lire les observations neurologiques classiques de troubles de limage du corps [30], il avait suggr que la mme structure pouvait sy retrouver [5].

3. Implications en neurologie Cest cette hypothse que nous voudrions ici mettre lpreuve, partir dobservations cliniques rcentes recueillies dans un service ddi la radaptation aprs hmiplgie vasculaire. En effet, les conditions de cette radaptation permettent de recueillir et de mettre en perspective un matriel clinique pertinent pour notre propos, du fait notamment de la dure dhospitalisation et des diverses relations transfrentielles instaures au cours de cette priode. La clinique de lhmiplgie vasculaire nous propose deux grands modes de perturbations subjectives : le premier est un mode non spcique, induit par lhmiplgie en tant que handicap moteur de survenue traumatique, et la notion dimage spculaire nous parat heuristique pour dcrire de faon prcise la dpression post-AVC. Nous envisagerons en particulier les modalits du deuil dans cette pathologie. Le second mode, qui se situe hors de la problmatique du deuil, est celui dune vritable dconstruction de limage spculaire, spcique de certaines localisations lsionnelles particulires, qui laisse apparatre crment les rapports normalement masqus entre image du corps et objet. Cette seconde clinique nous permettra denvisager les apports de la psychanalyse la physiopathologie de la mconnaissance apparente de lhmiplgie dcrite par Babinski [31] sous le nom danosognosie. 3.1. Le handicap hmiplgique : un dsaccord entre les aspects imaginaire et symbolique de limage spculaire Tout handicap moteur altre la reprsentation que le sujet peut se faire de son identit et de son corps, en bousculant la matrise, la prestance, bref la valeur phallique de limage spculaire. Ceci dsaccorde les aspects imaginaires et symboliques de cette image et de lidentit. Le rcit autobiographique dune femme cloue au lit dans son enfance par un mal de Pott [32], illustre de faon saisissante un tel dsarrimage entre limage corporelle et les
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Lacan J. Remarques sur le rapport de Daniel Lagache (1961). In: ([4] p. 647-84). Czermak M. Signication psychanalytique du syndrome de Cotard. In : [29] p. 205-36.

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signiants attachs lidal du moi : Quand je me levai enn et que jeus rappris marcher, un jour je pris en main une glace et jallai vers un miroir en pied pour me regarder. (...) Tout se passa sans bruit sans cris, je nai pas hurl de rage quand je me suis vue, je me suis senti abattue, cest tout. Cette personne dans le miroir, ce ne pouvait pas tre moi. Intrieurement, je me sentais quelquun dordinaire, en bonne sant, veinarde pas du tout comme celle du miroir, oh ! Non. Pourtant chaque fois que je me tournais vers le miroir, ctaient mes propres yeux qui me renvoyaient mon regard brlant de honte . De tels bouleversements sont habituellement rangs sous ltiquette de la dpression, du retentissement affectif du handicap, du deuil, termes dont la valeur descriptive nest pas ici en discussion. Toutefois, il est lgitime de sinterroger sur les rapports prcis des symptmes psychologiques avec limage corporelle, dans la mesure o le corps lui-mme est altr dans ces pathologies. Les travaux de lune dentre nous, fonds sur une preuve dautoportrait [33], montrent que limage du corps est bel et bien altre par toute hmiplgie. Deux points sont souligner concernant les altrations observes : dune part, malgr lasymtrie du handicap hmiplgique, ce sont les deux mains, les deux pieds ou la bouche qui peuvent tre omis ; dautre part, les autoportraits sont verticaux, que leurs auteurs soient ou non capables de se tenir debout. La conservation de la valeur phallique (symtrie et verticalit) de limage corporelle montre bien en loccurrence la force de la mconnaissance attache lidentication imaginaire : le rel, la particularit de ce qui est perdu napparat pas, du moins ce stade, sur le portrait. De plus, ces altrations ne sont pas spciques : elles peuvent se voir non seulement dans dautres handicaps aux consquences corporelles diffrentes (paraplgie) mais aussi chez des sujets normaux [34] et dans des circonstances telles que le vieillissement ou la dpression [35]. Ceci montre que le corps, dans sa valeur reprsentative, intervient dans la symbolisation et limaginarisation de tout deuil ou de toute dpression. Surtout, ce type dautoportrait nous semble illustrer de faon ramasse les caractristiques de la dpression normale des patients hmiplgiques dans les suites immdiates de lAVC : le manque des deux mains sy observe tout comme chez les sujets normaux, chez qui les liens de ces lacunes de la reprsentation avec la castration sont audibles dans le discours [34]. Cest--dire que le sujet, comme dans tout deuil, est confront une nouvelle version du deuil fondateur de la perte de lobjet. Si la reprsentation en image fait apparatre les aspects non spciques du handicap hmiplgique, le discours des patients sur leur maladie fait, lui, apparatre des traits spciques lhmiplgie. En tudiant le maniement des sujets grammaticaux et des verbes, lune de nous a constat [36] que les verbes connotant ltat, la maladie et la souffrance taient prfrentiellement associs des sujets indtermins : Je suis surtout gne parce quon est tributaire de tous les siens , par exemple. Cette formulation, typique de lhmiplgie, diffre de celle des blesss mdullaires, o cest laction et non ltat qui semble faire problme (exemple : Jai ma main droite qui fonctionne trs mal, je lutilise quand mme pour me nettoyer la gure, mais malheureusement y a des choses quon peut pas faire soi-mme ). Ceci nous semble tmoigner dun dsaccord entre les registres imaginaire et symbolique concernant limage du corps : celui qui parle ne se reconnat pas dans son image altre par le handicap. Cette analyse se dmarque la fois de celles qui rduisent les difcults de ces patients une altration de lhumeur dorigine lsionnelle, crbrale [37] et de linterprtation purement psychologique en termes de dpression ractionnelle. Elle a des cons-

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quences trs importantes en mdecine de rducation, puisquelle dplace le souci thrapeutique de la question du traitement de la dpression celle du dialogue au jour le jour, dans le cadre des changes thrapeutiques, avec des patients dont lidentit est mise en cause par la maladie. 3.2. Lhmiplgie gauche et le syndrome hmisphrique droit : un dliement de limage et de lobjet Certaines lsions hmisphriques droites causent, en plus de lhmiplgie gauche, des troubles spciques de la reprsentation du corps [38] : asomatognosie (mconnaissance de lhmicorps paralys), anosognosie (mconnaissance apparente de lhmiplgie gauche), hmingligence (troubles de lattention lhmi-espace gauche). Ces troubles dcitaires du schma corporel saccompagnent parfois de symptmes productifs : assimilation des membres paralyss un objet inanim, surnumraire ou encombrant, ou encore personnication des membres paralyss. Ltranget de ces manifestations frappe neurologues et psychiatres, mais leur pathognie semble der la comprhension. Pour certains, ces discours sont des rationalisations [39] qui rpondraient au dcit traumatique du schma corporel. Mais, ces productions, dans la mesure mme o elles nous introduisent dans le domaine de ltrange, sont loppos de ce quon met ordinairement sous le terme de rationalisation. Pour dautres, ce sont des productions totalement illogiques [40]. Pourtant, elles sorganisent selon des structures et autour de thmes rcurrents dun patient lautre, avec, dans leur apparente diversit, une cohrence interne. Nous avons ainsi dcrit plusieurs cas domins par la prsence chez les patients de proccupations orales. Cest ainsi par exemple quun patient prsentant une ngligence trs invalidante de lhmi-espace gauche dcrivait sa pathologie en termes de troubles de loralit [41]. Lune dentre nous [42] a galement rapport les cas de deux patients qui ne reconnaissaient pas leur main gauche paralyse pour leur et chez qui cette main tait nantie de qualits orales : lun de ces patients dune part personniait son bras gauche ( il a plus envie de travailler, il a pas tort il a trop travaill aussi, il voudrait sarrter, il est comme moi ), et dautre part dclara un jour quayant cru voir passer un bras gauche , il avait eu envie de le mordre . Lautre, pourtant droitier, gratia son interlocutrice dun baisemain parce que je ne peux pas serrer la main et, avec la mme justication dessina des lvres ( un baiser ) ct de son autoportrait. Par ailleurs, chez plusieurs patientes asomatognosiques et anosognosiques, nous avons observ la personnication du bras paralys sous la forme dune enfant [43]. Lune de ces patientes, comme on lui demandait des nouvelles de ses enfants, secoua son bras paralys en scriant : Mimi, dis bonjour . Cette patiente avait t un temps persuade que son bras gauche tait celui de sa lle Mimi, rest coll aprs un clin , et dans le mme temps elle ne reconnaissait pas la vritable Mimi, disant ce nest pas ma lle, a ! . Une autre sinventait un scnario, qui, disait-elle, la consolait, o son bras gauche tait une lle ne le jour de lAVC, reposant dans le berceau de laccoudoir du fauteuil roulant. Elle lui avait donn un nom : feuille , puisque, disait-elle en souriant, les feuilles reverdissent chaque printemps. On remarque dans ces cas, dune part un morcellement de limage du corps (des lvres ct du visage), dautre part des traits voquant un objet mort ou non-anim (lle-feuille), des parties du corps autonomises (un bras qui passe, un bras coll ) ou animes dune vie personnelle. Tous ces traits font partie de

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ceux qui pour Freud17 suscitent limpression d inquitante tranget , et pour Lacan [27] caractrisent la venue au premier plan de lobjet normalement refoul. On constate ainsi la concomitance de latteinte du schma corporel et dune atteinte de limage du corps, avec lintrusion corrlative dans la ralit psychique du sujet dun objet qui devrait normalement manquer, tre refoul, et pouvoir ce titre susciter le dsir. Cette clinique, la diffrence de celle du handicap hmiplgique, nest pas une clinique du deuil. Le cas de notre patiente console par la prsence de sa main-lle sans avoir t vraiment dprime est exemplaire. Ceci diffre fondamentalement du processus du deuil o le sujet est pour un temps, prcisment, inconsolable. Une formule dAbraham et Torok [44] nous parat pouvoir tre applique ces cas. Pour ces auteurs, le deuil normal est une introjection : introjecter, cest pour eux avaler la perte ; le deuil pathologique est une incorporation : incorporer cest imaginer davaler ce qui est perdu . Cest pour ne pas avaler la perte crivent-ils, quon imagine davaler, davoir aval ce qui est perdu sous la forme dun objet . Cette formule ramasse a le mrite de bien souligner lantinomie entre deuil normal et conservation de lobjet. Dans le cas des bras-lle de nos patientes, lincorporation de lobjet signe bien labsence dintrojection au sens prcit, labsence de symbolisation de la perte, cest--dire labsence de deuil. Le problme de lanosognosie peut lui aussi tre clair partir des rapports entre objet et image. Nul ne peut discuter ltroite corrlation avec certaines localisations lsionnelles de cette mconnaissance apparente de lhmiplgie ou de ses consquences. En mme temps, certains restent sensibles la dimension subjective de ce trouble [45,46]. KaplanSolms et Solms [46] y voient un processus de refoulement. Cette interprtation en termes de nvrose nous semble en contradiction avec leurs propres observations et certaines de leurs considrations sur le syndrome hmisphrique droit en tant quil comporte pour eux une dfaillance du processus de deuil et une rgression une libido narcissique . Weinstein [45] fait de lanosognosie lapanage de sujets la structure psychique rigide , incapables daccepter lchec. Dune faon moins psychologisante, et sans faire dhypothse sur la structure prexistante des patients, nous pourrions dire que lanosognosie nest peut-tre pas sans rapport avec ce quon pourrait appeler un trop dobjet . On aura par exemple not dans le discours dune de nos patientes [43] le lien de lintrusion de lobjet dans le psychisme avec la mconnaissance de la paralysie : nommer la main feuille (cf. supra) implique que la paralysie, tout comme la mort des feuilles en automne, nest pas dnitive. Plus gnralement, on peut considrer que percevoir la ralit, cest reconnatre des structures organises autour de labsence de lobjet. Ceci est vrai aussi bien des activits perceptives que cognitives [8]. Tenir compte dune paralysie, avoir une reprsentation raliste de ses consquences suppose ds lors de pouvoir la rapporter limage virtuelle dun corps symboliquement manquant. Cette image, on la vu, reste accessible aux patients hmiplgiques en labsence de troubles de limage du corps. En revanche, il est logique que la prsence intrusive de lobjet interdise certains patients de porter un regard raliste sur leur situation. Cest ici une illustration de la distinction et de lincompatibilit entre reconnaissance de la ralit et identication de lobjet [8].

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Freud S. Linquitante tranget (1919). In : ([28] p. 208-63).

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4. Conclusion En un temps o se dveloppe la recherche pour localiser les bases neurales de la conscience de soi , ou en analyser le fonctionnement cognitif [47,48], il nest peut-tre pas inutile de rappeler que ce souci sinscrit dans un questionnement fort ancien sur la vie psychique et le corps, sans quaucune de ces disciplines ait pu rsoudre les apories quil comporte. Cet chec ne tient pas, notre avis, linsufsance qualitative ou quantitative des recherches, mais lhtrognit des registres que les neurosciences prtendent abusivement unier. En effet, le fonctionnement du cerveau dpend de la structure et de la physiologie des neurones quil contient, alors que le fonctionnement psychique, lui, dpend de structures langagires, symboliques, extrieures aux cerveaux individuels. Mme si ces structures ont des effets matriels sur les sujets, et donc des inscriptions crbrales, et mme si des lsions crbrales peuvent perturber le psychisme, il nen reste pas moins que cerveau et psychisme fonctionnent dans des registres diffrents. Les sciences du cerveau nont ainsi aucune vocation particulire clairer les mcanismes fondamentaux de la reprsentation de soi. Quant la neuropsychologie cognitive, la reprsentation des activits mentales quelle utilise fait limpasse sur le dsir qui organise ces activits chez le sujet parlant. La psychanalyse montre au contraire comment toute reprsentation de soi suppose la rfrence au dsir de lAutre, cest--dire un lieu la fois intime et extrieur au sujet. La clinique des troubles neurologiques de limage du corps, comme celle des psychoses et mieux que celle de la nvrose, nous rvle justement, nous pensons lavoir montr, la prsence de lAutre au lieu mme o nous sommes intuitivement le plus persuads dtre des individus autonomes, savoir notre corps. Rfrences
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