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EXODONTIA DE DENTES PERMANENTES IRROMPIDOS Definio: parte da cirurgia buco-maxilo-facial referente extrao dentria.

ia. Terminologia: Extrao dentria Exodontia (designada por George B. Winter 1913). Avulso dentria

A palavra em si: exo fora/dontia dente, ento exodontia a remoo do dente de seu alvolo atravs de uma dilatao desse, e com rompimento das fibras periodontais que ligam o dente ao tecido sseo. Segundo Jonhn Tomes, no livro de Gritz 1946, toda exodontia deve obedecer trs requisitos bsicos:

1. 2.

O dente deve ser extrado totalmente Deve ser evitado ao paciente todo o sofrimento intil boa anestesia boa assepsia orientao ps-operatria

3. O traumatismo deve ser o mnimo indispensvel bom diagnstico cirrgico para evitar excesso de traumatismo

Diagnstico Cirrgico: o conhecimento preciso que o cirurgio dentista necessita ter de todas as particularidades do caso a intervir. PLANEJAMENTO EM EXODONTIA Pontos bsicos:

1. 2. 3.

Interrogatrio Exame clnico Exame radiogrfico

No planejamento chegaremos ao diagnstico cirrgico, onde teremos elegido a: 1. Interrogatrio: Histria mdica do paciente, estado atual de sade e antecedentes. 2. Exame clnico: Avaliar - Condies da boca e do(s) elemento(s) a extrair. a) Avaliao das condies gerais da boca: - higiene bucal - cavidades cariosas b) Avaliao dos elementos a extrair: - Coroa: ntegra, muito restaurada, pouco restaurada, tamanho, cor. - Grau de mobilidade do dente

- Vitalidade dental ou endodontia realizada 3. Exame radiogrfico: Examinaremos: coroa, raiz, tecidos de suporte, acidentes anatmicos: a) Coroa: o exame radiogrfico ir complementar o exame clnico b) Raiz: observar a variao anatmica, estados patolgicos, septos interradiculares: Variao anatmica:

- Forma da raiz (convergentes ou divergentes) - Tamanho (grandes ou longas, pequenas ou curtas). - Nmero Estados patolgicos:

- Fuso e concrescncia - dilacerao - reabsoro radicular - hipercementose Fuso a unio de dois dentes ou mais, esta unio pode ser completa formando um nico dente. Pode ocorrer unio das coroas e razes. Concrescncia a unio de 2 dentes ou mais, somente pelo cemento dentrio. Dilacerao: encurvamento acentuado de uma raiz Reabsoro radicular pode ser total ou parcial Hipercementose: a excessiva formao de cemento dentrio na superfcie da raiz em qualquer de suas partes. Septo interradicular tecido sseo entre as razes de um dente, pode ser largo ou estreito c) Tecido do suporte: avaliar as condies do tecido sseo e pericemento. Obs. nos pacientes idosos o tecido sseo menos flcido, sendo nos jovens flcido. d) Acidentes Anatmicos: observar o seio maxilar, fossa nasal, forame mentoniano e canal mandibular: Seio maxilar: devemos ter em mente sua localizao (extenso), e sua relao com os pices dentrios. Fossa nasal: cuidado na curetagem apical dos dentes anteriores Forame mentoniano: cuidado na inciso anestesia, descolamento do retalho: Canal mandibular: observar a proximidade dos pices radiculares, cuidado na curetagem e cuidado no uso de brocas na odontosseco.

SELEO DA TCNICA EXODNTICA Baseia-se no diagnstico cirrgico.

EXODONTIA POR VIA ALVEOLAR NA TCNICA DE FRCEPIS: 1. Dentes com coroas integras ou pouco restauradas 2. Dentes com raiz (es) curta (s) e cnica (s) 3. Dentes com estruturas de suporte favorveis Coroas livres Como auxiliar de outras tcnicas

EXODONTIA POR VIA ALVEOLAR NA TCNICA DE ELEVADORES: 1. Coroas muito destrudas 2. Coroas muito restauradas 3. Razes normais 4. Como auxiliar de outras tcnicas EXODONTIA POR VIA NO ALVEOLAR ALVEOTOMIA PRVIA 1. Dentes prximos a acidentes anatmicos 2. Dentes com anomalia de posio 3. Raiz com hipercementose 4. Raiz com dilacerao 5. Razes longas 6. Raiz com reabsoro no tero mdio 7. Raiz com anquilose 8. Como auxiliar de outras tcnicas ODONTOSSECO 1. Molares ou pr-molares sem coroas 2. Dentes com fuso ou concrescncia 3. Dentes decduos com germes alongados entre suas razes 4. Razes divergentes ou convergentes 5. Septos amplos 6. Como auxiliar de outras tcnicas FENESTRAO 1. Raiz residual profunda 2. Raiz com dilacerao

3. pices fraturados 4. Como auxiliar de outras tcnicas

TCNICAS EXODONTICAS Tcnica de frcepis ou 1 a Tcnica de elevadores ou 2 a Tcnica cirrgica ou 3


a

TCNICA DE FRCEPI Nmero dos frcepis e suas indicaes: 150 - Pr a pr -molares superiores 151 - Pr a pr -molares inferiores 16 - Molares inferiores com furca 17 Molares inferiores 18L - Molares superiores esquerdo 18R - Molares superiores direito 65 e 69 - Razes FASE CIRRGICA (TEMPOS CIRRGICOS): - Sindesmotomia - Aplicao ou adaptao dos mordentes - Luxao - Operao propriamente dita - Toalete da cavidade - Sutura Sindesmotomia: a desinsero das fibras gengivais, que rodeiam o dente. Os instrumentos utilizados so os Sindesmotomos ou Desoladores (Seldim, Free, Mead, etc.). Objetivos da Sindesmotomia - Evitar no ato da extrao dilacerar o tecido gengival e facilitar a adaptao dos mordentes do frcepis em cemento. Aplicao do forcepi: Partes do frcepis: - Cabo: varia a forma - Mordentes: varia a forma

- Articulao: sempre a mesma Os mordentes de um forcepi devem: - Apoiar em cemento - Estar paralelo ao longo eixo do dente Aps a adaptao dos mordentes fazemos movimentos: presso apical luxao: V - P ou L

rotao (raiz cnica) trao

Operao propriamente dita: - Extrao do dente Toalete da cavidade e sutura. FASES CIRRGICAS COM TERMOS TCNICOS Direse - Sindesmotomia Exerese - Forcepi Hemostasia - Gaze Sntese - Fio de sutura Aps a extrao dentria, na toalete da cavidade devemos: Limar a tecido sseo (pontas sseas) com alveolotomo / limas Regularizar cristas sseas Curetagem do tecido patolgico (quando existe), quando no existe, fazemos uma inspeo no alvolo, sem presso de raspagem com curetas. Irrigao, com soro fisiolgico e seringa Luer. Gengivoplastia, regularizao de bordas gengivais com tesouras ou bisturi. Sutura, com fio, agulha e porta agulha.

Posio Operador / paciente: ambos bem acomodados e o operador com viso direta TCNICA DE ELEVADORES Elevadores retos e angulados (direito e esquerdo) Cuidados especiais: No apoiar no dente vizinho Apoiar em tecido sseo Cuidado para no escapar e ferir tecido mole

Movimentos produzidos pelos elevadores: - alavanca - cunha

- sarilho Fase cirrgica: - sindesmotomia ou retalho - adaptao do elevador - movimentos (operao propriamente dita) - toalete da cavidade TCNICAS CIRRGICAS 1. Odontosseco 2. Alveolotomia prvia 3. Fenestrao As tcnicas cirrgicas consistem em descobrir o processo alveolar pelo lado vestibular e extrair o dente por via no alveolar, por meio da resseco ssea ou palatina, lingual. Tempos cirrgicos 1. inciso 2. descolamento 3. alveolotomia vestibular 4. operao propriamente dita 5. sutura Tipos de inciso: - Partsch - Neumann - Angulada - Wassmund Requisitos bsicos da inciso: sustentao, nutrio, visibilidade, continuidade, extenso. Resseco ssea ou exerese ssea Brocas (alta / baixa rotao) Cinzel (manual/martelo)

Operao propriamente dita (extrao) - pinas - elevadores - forcepi

- toalete da cavidade Sutura TCNICA DE FENESTRAO

Razes com dilacerao

Consiste na abertura da tbua ssea vestibular na altura da curvatura radicular feita com brocas ou cinzel goivo e monobiselado. TCNICA DA ODONTOSSECO Consiste na separao da coroa ou raiz de um dente. pode ser feita com brocas e complementada com cinzel e martelo (cinzel bibizelado).

TCNICA DA ALVEOLOTOMIA PRVIA Pode ser total ou parcial, feita com: brocas, cinzel/martelo (monobizelado - goivo) cinzel (monobizelado - goivo) podemos remover toda tbua ssea vestibular at a altura do pice ou remover parcialmente. Na fenestrao fazemos a osteotomia com brocas ou cinzel, a seco do pice com brocas ou cinzel.

So os passos fundamentais e que devem ser seguidos durante um procedimento cirrgico. So eles: direse, exrese, hemostasia e sntese. 1. Direse o rompimento da integridade tecidual com penetrao no interior dos tecidos e atingindo reas anatmicas de interesse do cirurgio. Os mtodos de direse so a inciso e a divulso; na inciso ns utilizamos a lmina de bisturi e o cabo, lembrando que a empunhadura do bisturi deve ser tricoidal e a inciso deve comear num ponto e ser contnua at seu ponto final, para que no haja perda da continuidade; h diversos tipos de lmina de bisturi e a mais utilizada a lmina n15 e o cabo n3 (usa como se fosse utilizar uma caneta), j a lmina 12 ns utilizamos quando vai fazer inciso na regio retromolar e precisa de uma angulao da lmina; j a divulso feita principalmente atravs da tesoura de Metzembaum, que quando penetra no tecido e vai rompendo as fibras desse tecido, separando os planos musculares, tambm pode utilizar uma pina Kelly. Para uma inciso adequada deve-se ter conhecimento anatmico da regio, utilizar uma lmina de bisturi nova e afiada, fazer inciso de forma contnua e com bordos regulares, com tamanho adequado para uma boa exposio do campo operatrio e evitar incises pequenas que no expem o campo operatrio e promovem tenso exagerada do retalho. 2. Exrese a manobra cirrgica pela qual retirada parte ou todo o rgo ou tecido, constando muitas vezes no objetivo da cirurgia. Consiste na remoo de leses patolgicas, curetagens, ostectomias e exodontias. Quando se trata de leses tumorais h dois tipos de biopsia: biopsia incisional (quando apenas parte da leso retirada, geralmente feita quando h suspeita de malignidade pois o CD no pode retirar toda a leso, seno o cirurgio oncologista que vai fazer a cirurgia definitiva no vai ter parmetros, no vai saber o estadiamento do tumor, se precisa ou no fazer esvaziamento linfonodal, etc, por isso o CD apenas tira uma parte da leso e manda pra o histopatolgico pra ver se maligna ou benigna, se for benigna pode remover a leso por completo,

mas se for maligna tem que encaminhar para o cirurgio de cabea e pescoo) e a biopsia excisional ( quando toda a leso retirada, em casos de leses benignas, com ou sem tecido normal subjacente). 3. Hemostasia a conteno do sangue no leito vascular. A hemorragia o extravasamento de sangue DO leito vascular; pode ser de origem venosa (sangue mais escuro, com fluidez como se fosse uma torneira), arterial (sangue mais claro quando comparado ao venoso, sai em jatos) e capilar e pode ocorrer no trans e ps-operatrio, e quando ocorre no ps-operatrio classificada em imediata (10 a 20 minutos depois do procedimento) ou tardia (1, 2 ou 3 dias depois do procedimento). Os mtodos de hemostasia so: compresso (com gaze), pinagem (com pina hemosttica Kelly), ligadura (quando rompe um vaso, ento ele pinado e feita a ligadura com os fios de sutura), termocoagulao (usa o bisturi eltrico, que corta e ao mesmo tempo cauteriza ou coagula aquele sangue) e substancias hemostticas (adrenalina, cera para osso, esponja de fibrina geofoan, hemospon, viatmina K, etc). Requisitos para termocoagulao: Devem ser removidos todos os metais do corpo do paciente (esse metais podem causar queimaduras, pois a saida de energia ser na prpria pele); O fio terra deve estar em contato com o paciente; A ponta da cauterizao s entra em contato com o vaso sangrante; Devem ser removidos sangue ou fluido acumulado em volta do vaso a ser cauterizado (esse sangue ou fluido acumula energia do eletrodo). Sntese tambm chamada de sutura, conjunto de manobras que visa aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos cirrgicos de inciso ou divulso. importante a correta relao dos tecidos durante e aps a sutura, pois facilita a reparao tecidual, auxilia a hemostasia e diminui a possibilidade de espaos mortos (espao formado pela no observao da continuidade dos planos, que tardiamente vai gerar tecido fibroso e uma cicatriz). Para isso, utilizamos o porta agulha, pina cirrgica (pina de Adson), tesoura cirrgica para sutura e fio de sutura. Os fios de sutura podem ser absorvveis ou no absorvveis. Absorvveis: sofrem grande reao tissular, por isso no indicados em suturas em pele, geram um processo inflamatrio maior e retardam cicatrizao. Categute simples e cromado sofre digesto por enzimas proteolticas, o simples fica cerca de 7 a 10 dias at reabsorver e o cromado fica cerca de 15 a 20 dias pois protegido por uma camada de sais de prata que faz com que as enzimas demorem mais para degrad-lo; cido poligliclico e poligalactina 910 hidrlise lenta e so posteriormente absorvidos por macrfagos. No absorvveis: podem ser naturais ou sintticos. Naturais seda, linho e algodo, so fios traados, multifilamentados (quando passa a agulha o fio continua cortando o orifcio podendo lacerar o tecido); Sintticos nylon, polister e polipropileno, so monofilamentados. As agulhas de sutura so constitudas de ao inox e compostas de corpo, ponta ativa e uma parte terminal que se une ao fio de sutura. A agulha de sutura ideal para procedimento odontolgico aquela que possui uma curvatura de 3/8 de um crculo e, para regio posterior, do crculo. O porta agulha empunhado com o polegar e o anelar e os outros dedos servem de apoio. H a sntese de primeira inteno, que quando as bordas da ferida ficam em contato e demora cerca de 7 dias pra fechar; a

sntese de segunda inteno, que quando as bordas da ferida ficam aproximadas e demora de 2 a 3 meses pra fechar; e h ainda a sntese de terceira inteno, que quando faz uma sntese de segunda inteno e depois de um tempo faz outro procedimento para terminar de fechar a ferida. A distancia de um bordo de um lado da leso tem que ser a mesma distancia do lado oposto do ponto de vista clnico, se isso no levado em considerao as bordas da ferida podem se sobrepor e ai no ter uma cicatrizao adequada. Quando for suturar deixar o mnimo de espao morto pois aquele sangue que fica ali serve de escape para bactrias que podem se proliferar. Objetivos da sutura: manter as bordas da ferida aproximadas, estabilizao dos tecidos e do cogulo, evitar formao de espao morto, auxiliar na hemostasia, prevenir penetrao de microorganismos. Tcnicas bsicas de sutura: Ponto simples (isolado); Sutura em X ou em 8; Contnua simples; Contnua festonada; Sutura em U horizontal; Sutura em U vertical.
PRINCPIOS DE CIRURGIA Antes de qualquer coisa deve-se fazer uma boa anti-sepsia acompanhada da colocao do campo cirrgico. A anti-sepsia feita com lcool iodado, povidine (PVPI), em sentido centrfugo (em crculo, do centro para a borda) em relao rea de interesse. Feito isto aplica-se a anestesia. Passos Fundamentais da Cirurgia: (Passos Cirrgicos) - Direse - Hemostasia - Exrese - Sntese INCISO: o procedimento atravs do qual o bisturi comunica o meio externo com o interno. DIVULSO: a cuidadosa separao dos tecidos. Deve ser feita com instrumento rombo. DIRESE: o conjunto de manobras realizadas para a abordagem do objetivo cirrgico. Dividida em Inciso e Divulso. HEMOSTASIA: Consiste nas manobras para interrupo do sangramento. - Compresso - Pinamento - Ligadura EXRESE: a retirada do objetivo cirrgico. SNTESE: Consiste na tentativa de devolver a morfologia e a funo da rea operada. representada pela sutura. INSTRUMENTOS -Pina de Pean: Tem a funo de preender gazes para a realizao de anti-sepsia. -Pina Backaus: Tem a funo de fixar os campos cirrgicos. Tem 13cm de comprimento. -Carpule: na montagem a agulha colocada pelo assistente, que no coloca a mo na carpule, apenas rosqueia a agulha. Quando no estiver usando a carpule deve-se proteger a agulha com um tubete. -Bisturi: Instrumento composto de cabo e lmina descartvel com a funo de realizar as incises cirrgicas. A empunhadura em forma de caneta modificada. O bisturi deve entrar no tecido a 90, aprofunda-se o quanto se desejar e depois inclinase o bisturi a 45 e realiza-se a inciso; ento volte a inclinar o bisturi a 90 e o retire. -Tesoura de Matzembaum: - 14 cm de comprimento - Ponta Romba

- Reta ou curva - Tem a funo de divulsionar os tecidos -Pina Dente de Rato: - Tem a funo de promover a fixao dos tecidos durante a divulso e/ou sutura -Pina Halsted (Mosquito): - Tem a funo de promover a hemostasia atravs da compresso dos vasos - Possui travas para mant-la fechada -Pina Kelly Curva ou Reta: usada para pinamento (Hemostasia) -Pina Allis: - uma pina de preenso traumtica - Somente pode ser utilizada para tecidos que sero removidos -Porta Agulhas: So destinados a preender a agulha para a realizao da sntese dos tecidos. Podem ser de 2 tipos: - Tipo Matieu - Tipo Mago-Hegar -Fios de Sutura:

ABSORVVEIS

Animal = Catgut/Vitril* Sinttico = Dexon Animal = Seda

INABSORVVEIS

Vegetal = Algodo Sinttico = Nylon Metlico = Aciflex

*Absoro mais rpida (mais ou menos 7 dias) Quanto maior o nmero do fio mais fino ele ser De preferncia comprar fios com a agulha j montada de fbrica (lesionam menos os tecidos) -Tesoura Cirrgica: - 14 cm de comprimento - Reta ou Curva - Tem a funo de cortar os fios cirrgicos -Afastador de Farabeuf: Tem a funo de afastar os tecidos para melhor viso do campo operatrio. -Cuba para Soro com soluo antisseptica e cuba com soro gelado -Compressa de Gaze -Seringa Luer de 10 a 15 ml com agulha hipodrmica de grosso calibre

Fbio Masuko Carrion Alvarado - fabiomasuko@hotmail.com

HEMOSTASIA

A perda de sangue, seja em qualquer circunstncia, encarada pelo organismo como uma ameaa, sendo assim, ele usa de vrios mecanismos para conter um sangramento, o que recebe o nome de hemostasia. As plaquetas so os elementos do sangue responsveis pela hemostasia, pois atuam no processo de coagulao sangunea. O mecanismo de coagulao do sangue bastante complexo e sofre ao, no s das plaquetas, mas tambm de diversas substncias existentes no plasma e nos tecidos. O complexo processo de hemostasia dividido em trs estgios: 1. Hemostasia Primria: ocorre a vasoconstrio, o que torna menor o fluxo sanguneo; as plaquetas se agregam no local em que h o sangramento , formando um tampo inicial. 2. Hemostasia Secundria: maior fase do processo. Envolve uma srie de reaes enzimticas, que comea com a formao da tromboplastina pela ao dos fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido. A tromboplastina, em presena do on Ca++ e de outros fatores plasmticos, converte a protrombina do plasma na enzima trombina. A trombina transforma o fibrinognio em fibrina, e esta, por ser uma protena insolvel, precipita-se, formando uma rede de filamentos. O depsito da rede de fibrina na extremidade lesada no vaso retm clulas sanguneas, formando-se assim, um tampo denominado trombo, capaz de obstruir o vaso lesado e estancar o sangramento. A protrombina formada no fgado, e para que sua sntese ocorra, necessria a presena da vitamina K. Essa vitamina sintetizada no intestino dos mamferos por bactrias.

3. Hemostasia Terciria: ocorre a fibrinlise, ou seja, a dissoluo de fibrina, reativando o fluxo sanguneo. A fibrina degradada pela plasmina, proveniente do plasminognio. Qualquer distrbio que interfira na ao das plaquetas denominado trombocitopatia. Dentre os mais conhecidos desses distrbios esto as trombocitopenias (diminuio do nmero de plaquetas) e trombocitose (aumento do nmero de plaquetas), problemas que alteram significativamente o processo de hemostasia. A trombocitopenia a patogenia mais frequente e causada pela deficincia de produo de plaquetas, destruio pelo prprio sistema imunolgico, por agentes txicos externos ao organismo ou por consumo demasiado. A falta de plaquetas no sangue compromete a coagulao, podendo dar origem a srias hemorragias. J a trombocitose se d de forma inversa, isto , h um aumento anormal da quantidade de plaquetas, na maioria das vezes de ordem fisiolgica. Nesses casos, muitos cogulos so formados e o fluxo sanguneo no ocorre normalmente. Os trombos formados por coagulao excessiva podem obstruir artrias e causar, dentre outro problemas, o infarto do miocrdio.

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