LAS INEQUIDADES SOCIALES Y LA SALUD EN CHILE

Enfermo de pobre

Distintos estudios muestran que los niveles socioeconmicos ms bajos tienen tasas mayores de enfermedad y muerte, ya sea cuando se miden en trminos de ingreso, nivel educacional u ocupacin, y que estas diferencias estn aumentando.
Dra. Jeannette Vega M. | Directora del Instituto de Salud Pblica

Introduccin
La salud es un derecho humano universal y factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades. El nivel de justicia, equidad e inversin en capital social que un pas alcance determina la calidad de vida y el nivel de desarrollo humano. Por esto el Estado debe garantizar el derecho de todos a la salud y los ciudadanos deben participar en la construccin personal y comunitaria de modelos de vida saludable. Los problemas de salud no se refieren solo a las enfermedades sino a todo lo que tiene relacin con las condiciones y calidad de vida de las personas y de las comunidades. En este sentido, la promocin y la conservacin de la salud se constituyen en el foco de las acciones de salud. La mayora de los pases de Amrica Latina estn viviendo un proceso intenso de cambio que comenz en la dcada del 80, caracterizado por el retorno a gobiernos democrticos y por reformas econmicas y sociales particularmente en las reas de educacin y salud. Algunas de estas reformas han significado un avance importante en trminos de estabilidad econmica, pero al mismo tiempo, han acentuado las desigualdades sociales histricas existentes en la regin en trminos de ingreso, educacin y empleo (Casas, 1998). Simultneamente con los cambios en las polticas econmicas a travs de los programas de ajuste estructural implementados por el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial en la regin, se han introducido reformas sectoriales de salud en la mayora de los pases de las Amricas, focalizadas principalmente en la reforma de los sistemas de seguridad social y la descentralizacin (Standing, 1999). En cuanto a las consecuencias de estas reformas sobre el acceso a la atencin mdica y al financiamiento, hay pocos estudios sistemticos que exploren los efectos de las reformas econmicas y de salud sobre la atencin de salud y financiamiento, y su repercusin diferencial en grupos marginados como son las mujeres y los grupos de edades mayores. Se sabe, sin embargo, que las polticas de ajuste y de reformas sectoriales han llevado a la disminucin en los gastos reales per cpita en salud y educacin en alrededor de dos tercios de los pases en Amrica Latina y frica bajo el Sahara (Standing, 1999). En los pocos estudios de indicadores globales de salud que se han realizado se observa en general un cambio en los patrones demogrficos, y subsecuentemente de mortalidad y morbilidad, con aumento de la expectativa de vida global y un aumento de las enfermedades asociadas al envejecimiento, como por ejemplo las enfermedades crnicas no transmisibles (Murray, 1993 y 1998). Sin embargo, la mejora en el nivel de salud no ha sido igual para los diferentes estratos socioeconmicos. Distintos estudios muestran que los niveles socioeconmicos ms bajos tienen tasas mayores de enfermedad y muerte, ya sea cuando se miden en trminos de ingreso, nivel educacional u ocupacin (Cepal, 1997), y que estas diferencias estn aumentando.

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Los elementos conceptuales en relacin a las inequidades en salud

La definicin ms ampliamente aceptada de inequidades en salud es la desarrollada por Whitehead (1990), quien las define como aquellas desigualdades que son evitables, innecesarias e injustas. Esta definicin global requiere sin embargo de un mayor anlisis para poder entender cules son los mecanismos que llevan a esas situaciones. Para esto es necesario definir al menos algunos mecanismos generales de causalidad, justicia y desarrollo socioeconmico. Desde el punto de vista de justicia social, la teora ms influyente en el siglo XX ha sido la de John Rawl (1971 y 1993), la cual tambin se aplic a la salud (Daniels, 1985). Los dos principios generales de justicia desarrollados por Rawl son los siguientes: 1. Cada persona tiene igual derecho a todas aquellas libertades bsicas que no atenten contra la libertad de los otros. 2. Las desigualdades sociales son aceptables solamente si se producen en un escenario de igualdad de oportunidades para todos, o si son de mayor beneficio para aquellos miembros ms vulnerables y desprotegidos de la sociedad. Estos principios tienen implicaciones importantes para definir aquellas desigualdades en salud que corresponden a inequidades, en trminos de que para poder evaluar la justicia de una determinada distribucin de indicadores de salud es necesario comprender previamente cules son los mecanismos causales que llevan a esa distribucin (mecanismos causales de produccin de inequidades en salud) y cules son las polticas sociales que pueden cambiar el escenario. Al mismo tiempo, la posicin social puede modificar el efecto de ciertos factores causales de enfermedad. Diderichsen (1999) reconoce dos niveles de mecanismos causales para la produccin de enfermedad y muerte: sociales e individuales, los cuales se muestran en la figura 1. En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina una exposicin diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo en salud. Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, las condiciones adversas en el trabajo, etc. Diferentes niveles de posicin social implican diferente probabilidad de exposicin a factores de riesgo (mecanismo I). Por otro lado, las diferentes exposiciones pueden o no llevar a enfermedad dependiendo de la susceptibilidad del individuo, la que a su vez depende de sus condiciones diferenciales de posicin social (mecanismo II). Al respecto, diferentes estudios han mostrado que aquellos individuos de menor nivel socioeconmico tienen una susceptibilidad global mayor de enfermar y morir por distintas enfermedades a igual grado de exposicin (Berkman y Syme 1976, Wilkinson). Esto explicara en parte por qu en la mayora de las enfermedades se encuentra una gradiente social, aun cuando los mecanismos de produccin de enfermedad sean muy diferentes para cada una de ellas.
FIGURA 1

SOCIEDAD

INDIVIDUO

Condiciones de vida A B

Posicin socioeconmica (NSE) I Factores de riesgo II

C D Polticas sociales

Enfermedad / Muerte Consecuencias sociales

III

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Desde este punto de vista, es claro que para alcanzar equidad en salud se deben implementar intervenciones que apunten a disminuir la exposicin de aquellos individuos ms vulnerables, que son aquellos de nivel socioeconmico ms bajo. Finalmente, las consecuencias sociales de la enfermedad tambin son distintas de acuerdo con la posicin social que una persona tiene (mecanismo III), y estas diferencias se dan fundamentalmente por el acceso diferencial a la atencin de salud y la rehabilitacin que hacen que aquellas personas de mejor nivel socioeconmico tengan una mayor probabilidad de acceso a la atencin de salud oportuna y de calidad. Los mecanismos sociales se refieren a la interaccin del contexto social con los factores individuales de produccin de enfermedad. Se entiende por contexto social a todos aquellos elementos polticos, culturales, sociales ambientales, econmicos y de polticas sociales que pueden modificar la cadena causal de enfermedad a nivel del individuo, ya sea a modificando su posicin social (A), la exposicin (B), la interaccin de los factores de riesgo que producen enfermedad (C) o las consecuencias sociales de la enfermedad (D). Este modelo explicativo puede ser de utilidad para identificar los puntos crticos con relacin a la equidad en salud. La identificacin de cmo operaran los diversos determinantes en relacin con el acceso a la atencin de salud y el nivel de salud permite identificar y predecir las principales inequidades y avanzar en la generacin de estrategias para su mejoramiento. El anlisis que sigue utiliza este modelo para describir las principales inequidades de salud en Chile.

Las inequidades en las condiciones de vida determinantes del nivel de salud en Chile
Chile es un pas de desarrollo intermedio, con una poblacin total estimada de 15.017.760 habitantes para 1999, de la cual el 50,5% corresponde a mujeres, con una tasa de crecimiento vegetativo de 1,4% anual. El 85,4% de la poblacin es urbana y dos tercios de los habitantes viven en tres regiones: Metropolitana, Bo-Bo y Valparaso, las que representan una pequea proporcin del territorio nacional.
El Ingreso

El pas ha experimentado profundos cambios econmicos, demogrficos y epidemiolgicos en las dcadas recientes. Fue el primero en la regin de las Amricas en comenzar la implementacin de las polticas de ajuste recomendadas por el Banco Mundial, incluyendo las reformas del sector salud a comienzos de los 80. Simultneamente ha experimentado un crecimiento econmico mantenido del PIB (sobre 5% anual entre 1991 y 1998) (CEPAL 1997, PNUD 1998, CASEN 1998), con un incremento del porcentaje de producto geogrfico bruto destinado al gasto social de 86,4% entre 1989 y 1998 (Moreno 1999), y disminucin del porcentaje global de pobreza (tabla 1, grficos 1 y 2). Todos estos cambios han sido correlacionados con la mejora de los indicadores globales de salud de la poblacin.

[ En trminos individuales, la posicin social de un individuo determina una exposicin diferencial a una serie de factores que contribuyen a aumentar el riesgo en salud. Por ejemplo, la pobreza, los factores nutricionales en la infancia, las condiciones adversas en el trabajo, etc.]
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TABLA 1

GRFICO 1

Indicadores sociales seleccionados, Chile 1989-1998

Indicador Tasa crecimiento PIB 1989-1998 Crecimiento PIB per cpita 1990-1998 (US$) Tasa inflacin 1990-1998 Tasa desempleo 1990-1998 Crecimiento anual del salario mnimo Gasto pblico en salud 1989-1998 Gasto fiscal en salud 1989-1998 Contribucin del gasto fiscal a pblico 1989-1998 Participacin de la salud en el gasto pblico social 1989-1998 % 87,9 3000 4922 27,3 4,7 9,2 7,0 5,2 0,7 1,3 33,3 46,2 15,8 17,9
% DE POBLACIN BAJO EL NIVEL DE POBREZA

Porcentaje de la poblacin bajo el nivel de pobreza. Chile 1987 - 1998

2,1 2,7

GRFICO 2

Ingreso mensual familiar promedio por quintiles de ingreso, Chile 1998

AO

A pesar de estos mejoramientos globales, la inequidad en trminos de la distribucin del ingreso, de la educacin y del desempleo ha aumentado significativamente. Ha habido un persistente deterioro en el porcentaje del ingreso total del quintil ms pobre de la poblacin, hasta llegar a cifras de 5,4% del total en 1998, lo cual contrasta fuertemente con el porcentaje del ingreso total del quintil ms rico (60% del total para 1998). La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durante toda la dcada: el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% ms pobre en 1998. Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas ms inequitativo en la regin en trminos de distribucin de ingreso, despus de Brasil.
La Educacin

Ha habido un mejoramiento global sostenido de la educacin en las ltimas dcadas como se observa en la tabla 2. Sin embargo, la situacin es diferente cuando se analizan las cifras de acuerdo con el quintil de ingreso. As, por ejemplo, el promedio de escolaridad vara desde 7,4 aos en el quintil de ingreso ms bajo a 13,1 aos en el quintil ms alto; la cobertura de educacin bsica vara de 97,2% a 99,5%, respectivamente, y la cobertura de educacin media de 77,4% a 97,7%. Por otra parte, hay tambin diferencias en los sistemas pblico y privado. El porcentaje de poblacin escolar que asiste al sistema pblico vara desde el 93,4% para el quintil ms bajo hasta el 63,8% para el quintil ms alto (grfico 3).
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TABLA 2

Indicadores de nivel de educacin, Chile 1990-1998

Indicador Tasa analfabetismo Aos promedio de escolaridad Cobertura de la educacin bsica Cobertura de la educacin media Tasa de abandono de la educacin bsica Tasa de abandono de la educacin media % 6,3 4,6 9,0 9,7 96,8 98,3 77,4 97,7 2,3 1,5 7,4 4,9

Las inequidades en la percepcin del nivel de salud y los factores de riesgo

Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial de acuerdo con el nivel de ingreso en Chile. En el grfico 4 se observa la gradiente de percepcin de salud por nivel de ingreso segn datos de dos encuestas recientes. En ambos casos se observa que los grupos de menor nivel de ingreso tienen una prevalencia de percepcin de salud mala o muy mala ms frecuente que aquellos grupos con mayor ingreso. Lo contrario ocurre para el caso de la percepcin de salud muy buena y buena. Este hecho es relevante, porque algunos estudios internacionales han mostrado que la percepcin del nivel de salud es un fuerte predictor del riesgo de enfermar y de muerte en las personas.

GRFICO 3

Inequidades en la educacin por quintiles de ingreso familiar, Chile 1998

AOS PROMEDIO EDUCACION POB. MAYOR 25 AOS

% DE POBLACION EN EDUCACION PUBLICA

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GRFICO 4

Percepcin del nivel de salud de acuedo con el nivel socioeconmico, chile 2000 y 2001
CASEN 2000 COMISIN REFORMA 2001

Quintil V

Quintil I

PREVALENCIAS %

PREVALENCIAS %

Las inequidades en los indicadores del nivel de salud

Los indicadores globales de salud en el pas han mejorado de manera importante y sostenida en las ltimas dcadas. As, por ejemplo, la mortalidad infantil ha disminuido desde 32 por mil nacidos vivos en 1980 a 10 por mil en 1998; la expectativa de vida ha aumentado desde 70,7 aos a 75,2 aos en el mismo perodo y la mortalidad general ha disminuido de 6,1 por mil en 1985 a 5,4 por mil en 1998. Los cambios globales son sin embargo menos auspiciosos cuando se analizan sobre la base de indicadores de posicin socioeconmica, como se ver a continuacin.
La Mortalidad infantil

Las tasas promedio de mortalidad infantil total, neonatal e infantil tarda han tenido un descenso importante en las ltimas dcadas. Sin embargo, si se analizan estas tasas de acuerdo con el nivel socioeconmico (sobre la base de la instruccin materna) se aprecia una situacin bastante diferente. Como se ve en la tabla 3, existe una gradiente clara en los niveles de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruccin de la madre. Las cifras de mortalidad infantil para los hijos de madre sin instruccin fue de 33,8 por mil en 1998, mientras que para aquellos hijos de madres con nivel de instruccin superior fue de 5,9 por mil nacidos vivos. Esto significa que un nio hijo de madre sin instruccin tiene 5,9 veces ms riesgo de morir en el primer ao de vida que aquel del grupo con nivel de instruccin superior, y esta cifra se ha mantenido constante desde la dcada de los 801 (grfico 5). La brecha, medida

1 Hollstein, R.D., Vega J., Desigualdades sociales y salud: nivel socioeconmico y mortalidad infantil en Chile, 1985-199, Revista Mdica de Chile , 1998, 126: 333-340.

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ABC1

D-E

TABLA 3

Brecha de la mortalidad infantil entre los grupos extremos de nivel de instruccin materna, Chile 1996-1998
Indicador Perinatal (760-779) Anom. Con. (740-759) Respiratoria (460-519) Trauma (800-999) Resto Infecciosa (001-139) Mal definida (780-799) Total
TMI = RR = RAP =

TMI 3,81 3,40 1,42 0,75 0,60 0,30 0,70 10,89

Defunciones 2.970 2.651 1.110 583 475 263 509 8.561

RR 2,1 3,6 15,4 29,2 5,7 9,1 10,5 4,8

RAP atribuibles 28% 44% 65% 66% 21% 20% 36% 79%

Muertes 827 1.170 722 384 53 184 98 6.769

Tasa de mortalidad infantil (x 1.000 nacidos vivos) Riesgo relativo (Sin instruccin vs. 13 y ms aos) Riesgo atribuible poblacional

GRFICO 5

Tasa de mortalidad infantil segn el nivel de instruccin materna, Chile 1998

AOS DE ESTUDIO APROBADOS DE LA MADRE

[ Chile fue el primer pas en la regin de las Amricas en comenzar la implementacin de las polticas de ajuste recomendadas por el Banco Mundial, incluyendo las reforma del sector salud a comienzos de los 80.]
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Neonatal

Post-neonatal

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a travs del riesgo relativo, se ha mantenido estable entre los grupos extremos: el riesgo de muerte de un hijo de madre sin educacin en relacin a aquel hijo de madre con educacin superior era de aproximadamente 4 en 1970. Sorprendentemente, esto es cierto tambin para el componente neonatal (primeros 28 das de vida) de la mortalidad infantil, el cual de manera tradicional se ha considerado ms dependiente de factores asociados a la atencin mdica que a los de tipo socioeconmico. En relacin con las causas de muerte, las tasas de mortalidad infantil por grupos de causas tambin varan de acuerdo con el nivel socioeconmico; se observa una gradiente de mortalidad de acuerdo con el nivel de instruccin de la madre para todas las causas, incluyendo los grupos de causas que podran ser catalogados como evitables. Los riesgos relativos entre los grupos extremos tienen la mayor desigualdad en las enfermedades del aparato respiratorio (15,4), traumatismos (29,2) e infecciosas (9,1). En resumen, en el descenso que ha experimentado la mortalidad infantil en Chile se constata una marcada desigualdad relacionada con las diferencias socioeconmicas, la cual se ha mantenido sin cambios en los ltimos aos. Esta desigualdad se expresa como una tasa de mortalidad casi cinco veces mayor entre hijos de madres pertenecientes a los dos niveles extremos de educacin. Esto implica que dados los bajos niveles de mortalidad que han alcanzado los estratos de mejor nivel socioeconmico, un descenso futuro de las cifras promedio significar un esfuerzo focalizado sobre las condiciones de vida de los estratos peor ubicados socioeconmicamente. La evolucin histrica de la tasa refleja dos procesos simultneos. Por un lado, el efecto de la evolucin de condiciones socioeconmicas globales sobre la salud: educacin, desarrollo, accesibilidad, etc., que han impactado sobre la fecundidad y, por tanto, sobre la mortalidad infantil. Por otra parte, aunque esas condiciones han generado una velocidad de cambio homognea en los diferentes estratos de la sociedad, las diferencias sociales subyacentes se han mantenido y la brecha entre estratos ha permanecido casi constante. En relacin con las diferencias que se observa en ambos componentes de la mortalidad infantil, probablemente lo que est ocurriendo es que el componente infantil tardo est reflejando la desigualdad en relacin con las condiciones ambientales de vida y el componente neonatal muestra el acceso diferencial a la atencin mdica segn el nivel socioeconmico en Chile.
La Esperanza de vida y la mortalidad general

Actualmente, los grupos de causas principales de mortalidad en el pas son las enfermedades del aparato circulatorio que corresponden a alrededor del 58% del total de muertes, seguidas por los cnceres, y los accidentes y violencias. Las tasas de mortalidad general y por edad han disminuido consistentemente en los ltimos aos. Esto se ha debido de manera fundamental al mejoramiento de las tasas de mortalidad en todas las edades del grupo con mayor instruccin. Sorprendentemente, las tasas de mortalidad por edad han aumentado en los grupos de edad 20-44, y 65 y ms en los grupos de menor nivel educacional. Ms an, la brecha en las tasas de mortalidad general por nivel socioeconmico ha aumentado en el pas en ambos sexos para todos los grupos de edad, excepto el de 45 a 64 aos. Si se analiza la esperanza de vida temporaria (entre 20 y 69 aos) en hombres y mujeres, se observa que ha aumentado en ambos sexos en el perodo 1985-1999: de 47,2 a 47,7 aos en mujeres y de 44,5 a 45,8 aos en hombres. Este mejoramiento global tiene un comportamiento diferencial entre hombres y mujeres. La mejora es ms acentuada en hombres, cuya esperanza de vida temporaria aumenta el doble que en las mujeres (1,52 versus 0,54 aos). Adems, la brecha entre grupos de nivel educacional extremo disminuye en los hombres (0,23 aos) mientras que en las mujeres aumenta (0,54 aos), lo cual implica que la mejora promedio en las mujeres se debe fundamentalmente a la mejora de los grupos con mayor instruc-

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cin, a diferencia de los hombres en que la mayor ganancia se observa en el grupo de educacin intermedia (9 a 12 aos de escolaridad). En ambos sexos, sin embargo, el grupo con educacin superior, comparado con aquellos sin educacin tiene una esperanza de vida superior: para los hombres casi 7 aos, y ms de 4 en las mujeres (tabla 4).

Evolucin de la esperanza de vida de acuerdo con la escolaridad, Chile 1985 - 1999

ESCOLARIDAD (en aos) Hombres Sin escolaridad 1a8 9 a 12 13 y ms Total Brecha Mujeres Sin escolaridad 01 a 08 09 a 12 13 y ms Total Brecha 44,43 47,04 47,64 48,40 47,16 3,97 44,40 47,36 47,88 48,83 47,48 4,43 44,44 47,27 48,12 48,95 47,69 4,51 0,0 0,2 0,5 0,6 0,5 0,54 40,27 44,12 44,53 47,44 44,53 7,17 40,72 44,74 45,72 48,15 45,44 7,43 40,98 44,67 46,24 47,92 45,77 6,94 0,7 0,6 1,7 0,5 1,2 - 0,23 1985-87 1990-92 PERODO 1997-1999 Cambio 85-99

TABLA 4

La esperanza de vida y la mortalidad por causa

El patrn general de mortalidad se comporta de manera diferente cuando se estudia las principales causas de muerte por grupos de edad y sexo, por una parte, y cuando se analiza los principales factores que producen desigualdad en esas causas. Si se estudian estos ltimos, se observa que en los hombres la primera causa en todas las edades es externa, seguida de las enfermedades digestivas en las edades medias y de las circulatorias en los mayores. En las mujeres, si bien las causas externas constituyen la primera causa de desigualdad en el grupo joven, su peso es mucho menor que en los hombres. Estas causas son reemplazadas en las edades medias por las neoplasias dentro de las cuales las ms frecuentes son el cncer de cuello uterino y de la vescula biliar, y las enfermedades cardiovasculares en las edades mayores, dentro de las cuales la primera causa corresponde a los accidentes vasculares enceflicos, asociados a complicaciones de la hipertensin (grficos 6 y 7).

[ La desigualdad en la distribucin de ingresos ha sido persistente durante toda la dcada: el 20% ms rico de la poblacin gana 13,9 veces ms que el 20% ms pobre en 1998. Esto hace que actualmente Chile sea el segundo pas ms inequitativo en la regin en trminos de distribucin de ingreso, luego de Brasil.]
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GRFICO 6

Brecha en aos de esperanza de vida por grupos de causas de muerte y edad, Chile, Hombres 1995 - 1997

MAL DEFINIDAS RESPIRATORIAS INFECCIOSAS DIGESTIVAS EXTERNAS CNCER CV

ESPERANZA DE VIDA (20-69 AOS)

AOS

GRFICO 7

Brecha en aos de esperanza de vida por grupos de causas de muerte y edad. Mujeres 1995 - 1997

MAL DEFINIDAS RESPIRATORIAS INFECCIOSAS DIGESTIVAS EXTERNAS CNCER CV

ESPERANZA DE VIDA (20-69 AOS)

AOS

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En las mujeres, en general, las tasas de causas de muerte especficas disminuyen al aumentar el nivel de educacin, lo cual es ms acentuado para los cnceres de vescula y vas biliares, de estmago, cervicouterino y leucemia. Lo mismo ocurre en el caso del resto, excepto en los suicidios y los homicidios. Esto es particularmente relevante si se tiene en cuenta que las causas seleccionadas son aquellas con mayores tasas de carga de mortalidad. La muerte por cncer de pulmn y mama disminuy entre 1985 y 1999 en todas las edades y grupos de educacin, con un descenso ms acentuado en el nivel educacional alto, tanto en trminos relativos como absolutos. Los cnceres de colon y de pulmn muestran una tendencia similar, con aumento de la mortalidad en los tres estratos ms bajos y una disminucin en el estrato ms alto. La mortalidad por cncer de vescula y vas biliares est aumentando en todos los grupos; sin embargo este ascenso es ms acentuado en los estratos socioeconmicos ms bajos. En cuanto al resto de las enfermedades, entre 1985 y 1999 en general disminuy la mortalidad para la mayora de las causas, pero principalmente en los dos estratos de mejor nivel educacional, lo que hace que la brecha de mortalidad por nivel educacional est aumentando para todas las causas. Por ejemplo, la disminucin diferencial de mortalidad por enfermedades isqumicas y cerebrovasculares ha llevado a un aumento de la gradiente socioeconmica de 1,5 y 1,7 en 1985, respectivamente, a 3,7 y 2,6 en 1999. Durante el perodo aument la mortalidad por accidentes de trfico, suicidios y homicidios a expensas de los grupos de menor nivel educacional, mientras que en los grupos de mejor nivel socioeconmico ha disminuido (tabla 5).

TABLA 5

Tasa de mortalidad ajustada por causa especifica y nivel de escolaridad. Mujeres 1997-1999
Enfermedad Cnceres Vescula Estmago Mama Cervicouterino Colon Pulmn Hgado Linfoma Leucemia Rin y pelvis Mieloma mltiple Piel Otras enfermedades Cerebrovasculares Cardiopata Isqumica IRA Diabetes Cirrosis Demencia Accidentes de trnsito Suicidios VIH-SIDA Hepatitis Homicidios 108,5 84,0 130,3 37,7 22,9 15,7 1,3 5,3 3,6 0,6 0,8 96,1 87,9 78,5 33,0 20,3 13,6 3,7 3,3 1,9 1,3 0,4 44,3 46,7 35,2 11,0 7,7 6,4 4,0 2,1 1,2 1,2 0,4 26,1 33,4 22,6 6,2 4,3 4,5 3,8 1,5 0,4 0,3 0,1 78,9 75,5 66,0 25,0 15,0 11,4 3,7 2,3 1,3 1,1 0,3 3,7 2,6 3,5 5,3 4,7 3,0 0,9 2,2 4,5 4,3 7,8 44,9 29,2 15,8 22,0 12,3 8,7 9,0 3,2 6,1 2,5 2,2 1,8 33,0 26,0 20,9 19,6 14,3 13,8 8,6 4,7 4,9 3,8 3,4 1,4 14,6 11,9 20,2 11,0 10,7 10,9 4,0 4,7 3,6 2,3 2,5 1,3 6,8 7,0 18,6 4,5 7,8 8,9 2,2 3,0 3,3 2,0 1,8 0,9 27,0 21,6 19,8 15,3 12,5 12,1 6,8 4,5 4,1 3,1 2,9 1,3 4,8 3,7 1,2 4,3 1,8 1,6 3,9 1,5 1,5 1,9 1,9 1,6 Ninguno 01-08 09-12 13-ms Total RR

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En los hombres tambin se aprecia una relacin inversa entre el nivel educacional y la mortalidad para todos los cnceres, excepto el de pulmn. Lo mismo ocurre en el caso de la gran mayora de las enfermedades ms frecuentes como causa de muertes. En cuanto a la tendencia, la mortalidad por cncer vesicular, de vas biliares y de colon aument entre 1985 y 1999, mientras que el cncer pulmonar se mantuvo constante y el cncer de estmago disminuy en trminos de tasa de mortalidad en todos los grupos educacionales, con un mayor descenso en los estratos ms altos. El cncer de colon y vescula y vas biliares muestran un patrn ms complejo con un incremento de mortalidad en grupos extremos para cncer de colon y lo contrario para cncer de vescula y vas biliares. El cncer de pulmn se ha mantenido estable durante la ultima dcada pero esto esconde dos patrones diferentes al interior. En los grupos de menor educacin la tasa ha aumentado, mientras que en los dos estratos de mejor educacin ha descendido (tabla 6). Las tasas de enfermedad isqumica y cerebrovascular muestran una fuerte correlacin inversa con el nivel socioeconmico. Entre 1985 y 1999 la tasa de mortalidad por enfermedades isqumicas disminuy en todos los grupos de edad, educacin y sexo, con excepcin de los hombres menos educados, con una baja mucho mayor en aquellos estratos de mayor educacin. Los accidentes de trfico aumentaron como causa de muerte en todos los grupos educacionales, mientras que la tasa de suicidios y homicidios disminuy.
TABLA 6

Tasa de mortalidad ajustada por causa especfica y nivel de escolaridad. Hombres 1997-1999
Enfermedad Cnceres Estmago Pulmn Prstata Colon Vescula Hgado Rin y pelvis Linfoma Leucemia Mieloma mltiple Piel Otras Enfermedades Cardiopata isqumica Cerebro vasculares IRA Cirrosis Diabetes Accidentes de trnsito Suicidios Cardiopata inflamatoria VIH-SIDA Demencia Homicidios Hepatitis 85,2 101,6 140,2 72,1 18,8 17,6 42,4 7,0 15,6 9,6 8,1 0,0 112,3 96,4 88,6 67,1 28,0 19,4 27,9 10,7 9,3 9,3 4,6 0,5 87,5 59,7 44,4 33,7 19,7 19,8 13,6 7,6 10,3 5,3 1,4 1,0 66,3 35,4 29,9 12,9 11,6 11,3 5,0 5,2 5,3 3,3 0,3 0,6 97,5 81,0 70,8 48,6 22,8 18,1 17,9 8,7 8,6 7,7 2,4 0,6 1,7 2,7 2,9 5,2 2,4 1,7 5,6 2,1 1,7 2,8 1,8 0,8 57,2 16,2 24,0 8,2 11,2 7,4 4,8 5,2 8,2 1,2 0,7 53,9 28,4 31,6 10,8 11,9 9,8 7,6 5,7 5,0 3,2 1,5 27,5 26,1 21,9 10,2 6,9 9,7 6,1 6,4 5,5 3,3 1,2 13,4 37,0 15,3 10,2 4,4 8,3 5,4 5,6 3,6 2,2 1,2 42,9 27,2 26,6 10,1 9,8 9,1 6,5 5,7 4,9 3,0 1,3 4,0 0,8 2,1 1,1 2,7 1,2 1,4 1,0 1,4 1,4 1,2 Ninguno 01-08 09-12 13-ms Total RR

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Las inequidades geogrficas

Las desigualdades en mortalidad tambin se observan cuando se analizan distintos indicadores de mortalidad de acuerdo con los distintos lugares geogrficos, cada uno con una distinta realidad socioeconmica. As, por ejemplo, a nivel comunal, tanto la esperanza de vida como la mortalidad infantil y aos de vida potencial perdidos (AVPP) aumentan su riesgo a medida que aumenta el nivel de pobreza de la poblacin (tabla 7 y grfico 8).

TABLA 7

GRFICO 8

Brechas de equidad en salud: aos de vida potencialmenteperdidos (deciles de comunas ordenadas por pobreza, 1991-95)1
Decil % de poblacin AVVP por cada 1.000 habitantes (1991-95) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pas 16,5 16,5 16,5 14,1 7,1 14,1 5,0 5,0 3,4 1,8 100,0 72,6 90,1 98,8 104,5 109,1 114,9 120,3 127,7 138,4 156,9 101,7 13,6 25,1 24,3 29,1 30,3 32,7 34,4 43,2 38,5 45,6 26,4 0,53 0,73 0,46 0,73 0,72 0,59 0,48 0,48 0,58 0,50 0,60 % de pobreza* Consultas mdicas por habitantes**

Desigualdades en el nivel de salud, comunas seleccionadas, Chile 1998

* Se refiere a 208 comunas con datos de pobreza (Casen 1994). ** Se refiere a la poblacin atendida en los consultorios municipales; excluye a la atendida en el sector privado y en consultorios dependientes de los servicios de salud.

1 Estudio preparado por M. Concha y X. Aguilera, Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Publicado en Equidad y eficiencia en la toma de decisiones en salud, 1998.

[ Al igual que en otros pases, la percepcin del nivel de salud es diferencial de acuerdo con el nivel de ingreso en Chile. Algunos estudios internacionales han mostrado que esa apreciacin es un fuerte predictor del riesgo de enfermar y de muerte en las personas. ]
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Revist a Universit aria N 73 | 2001

D ossier

Finalmente, existe tambin una amplia dispersin en las comunas del pas en relacin a con la esperanza de vida, la cual se muestra en el grfico 9. Como se aprecia, existen grandes variaciones en la esperanza de vida promedio comunal. La esperanza de vida al nacer en hombres tiene un rango de variacin comunal de 19,6 aos en Chile, desde 66,1 a 85,7. En las mujeres la variacin es de 11,4 aos, desde 73,3 a 84,7 aos de esperanza de vida comunal promedio. La esperanza de vida es menor en hombres que en mujeres, al igual que en la mayora de los pases del mundo (Murray, 1998). Lo ms sorprendente es que en una misma ciudad como Santiago existan diferencias en comunas vecinas tan acentuadas como las que se encuentran entre Independencia y Vitacura, las cuales muestran una diferencia de ms de 10 aos para las mujeres y de 13,9 aos para los hombres.

GRFICO 9

Distribucion de la esperanza de vida promedio al nacer por comunas. Chile 1988 - 1997, 239 conglomerados comunales

[ En Santiago, en lo que respecta a la esperanza de vida, existen acentuadas diferencias entre comunas vecinas: Independencia y Vitacura muestran una diferencia de ms de 10 aos para las mujeres y de 13,9 aos para los hombres.]

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hombres

mujeres