07-06-2010

Actualizacin en terapias de soporte renal en el paciente crtico

Dr. Patricio Downey Depto. de Nefrologa Universidad Catlica de Chile

Cintica de la urea

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CONCEPTO KT/V
K= clearence filtro T= tiempo (min) V=Vol distribucin Urea (ml)

(ml/min)*

(min)

(ml)

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URR (1(1-postBUN/preBUN)

1,00

0,75

0,63 0,50

0,25

0,00
0,25 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 1,75 2,00

Kt/V

Mdelo de cintica de la urea

V = 40 litros BUN = 80, 70, 60 mg/dl

Kxt
BUN = 0 mg/dl

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MODELO MULTICOMPARTAMENTAL DE UREA PRE POST

SANGRE ESPACIO INTERSTICIAL ORGANOS VISCERALES Y MUSCULO

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Efecto del secuestro de urea en la cada del BUN intradialtico (inbound) y del ascenso postpost-dilisis (rebound).

PRE

BUN

rebound POST EQ POST

inbound

dilisis

TIEMPO

KT/V REAL EN

PACIENTE CRITICO

INESTABILIDAD HEMODINAMICA HIPOTENSION DIFERENCIAS DE FLUJO SANGUINEO REGIONAL MULTIPLES COMPARTIMENTOS

REBOTE

HEMODILUCION

ACCESO VASCULAR

VOLUMEN DISTRIBUCION UREA

ESTRATEGIA
FRECUENCIA SESIONES TIEMPO DE DIALISIS.

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sepsis

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La injuria de la microcirculacin es el motor de la sepsis

Sindrome distr distr s micro circulatorio mitocondrial (MMDS)

Crit Care 2005; 9(suppl 4): S13

Hemofiltracion en IRA: dosis renal vs. dosis de sepsis

En cada grupo 11 1114% de los pctes. tenan sepsis y exista una directa correlacin entre dosis HF y s.v. an sobre 35 ml/kg/h.

Ronco, Lancet 2000

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Mediciones despus de una sesin de 12h HFAV R (negro) y NR (blanco).

NE (mcg/k/min)

PAM (mmHg)

Lactato (mmol/L)

IC(L/min/m2)

FC (xmin)

T(C)

Cornejo, 2006

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Cual es el parmero clave de la HFAV?

alta tasa de ultrafiltracin reduccin de la temperatura corporal caractersticas de la membrana inicio precoz

La precocidad de inicio de la HFAV influye en la evolucin

Respondedores = 7,2 + 5 h

NoNo-respondedores = 13,6 + 4 h

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La dosis de ultrafiltrado influye en la evolucin

Respondedores = 0,53+ 0,53+0,1 (L/kg)

NoNo- respondedores = 0,41+ 0,41+0

No existe diferencia en gravedad o latencia entre R vs. nono-R

Cornejo, ICM 2005

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antibiticos

Concentracin plasma vancomicina v/s cantidad removida por HF

Qb 200 ml/min, Quf 1500 ml/h, postpost -dilucin, PAN69.

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Cintica de vancomicina durante HFAV

Uchino, ICM 2002

Clearance de vancomicina y S.C. durante HFAV: impacto de la prepre-dilucin

7 pacientes con shock sptico y FOM. HVHF (6 L/h reposicin) en proporciones variables pre y postpost-dilucin. Reposicin inicial prepre-filtro (6 L/h prepre-dilucin). Dosis inicial de vancomicina: 1 g/da. Muestras prepre-filtro, post post-filtro y desde el ultrafiltrado a los 5 min del inicio de la HF.

Uchino, ICM 2002

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La depuracin de citoquinas depende no solo del tamao del poro sino de la reposicin

1 L/h

6 L/h

Uchino ICM 2002

La HFAV afecta los niveles plasmticos de vancomicina

Paciente 1 nivel 0h (ug/ml) nivel postpost-12 12h h % de reduccin creatinina 0h (mg/dl) BUN (mg/dl) Diuresis (ml/ (ml/24 24h) h) 34.7 9.7 72,0 1,56 35 132

Paciente 2 10,8 3,7 65,7 2,31 39 70

La reducin en los niveles plasmticos fue 68,9% despus de 12 h de HFAV. La contribucin de la funcin renal endgena fue mnima ya que ambos individuos estaban oligricos.

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FIN

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CCM 2000

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Caractersticas generales de los pacientes

Laurent, JACC 2005

En 21 pacientes con FRA en UCI se subestim el Vurea en 23 18.2%.

Ikizler T. Kid Int. 2004;65:7252004;65:725-732

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