BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III. Sebagian besar perdarahan pada masa nifas (75-80%) adalah akibat adanya atonia uteri. Sebagaimana kita ketahui bahwa aliran darah uteroplasenta selama masa kehamilan adalah 500-800 ml/menit, sehingga bisa kita bayangkan ketika uterus itu tidak berkontraksi selama beberapa menit saja, maka akan menyebabkan kehilangan darah yang sangat banyak. Sedangkan volume darah manusia hanya berkisar 5 - 6 liter saja.1,2,3 Dalam persalinan, sukar untuk menentukan jumlah darah akurat karena tercampur dengan air ketuban dan terserap pada pakaian atau kain alas(1).. Darah tersebut tercampur dengan cairan amnion atau dengan urin. Darah juga tersebar pada spons, handuk, dan kain, di dalam ember dan di lantai. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah, dan akan berakibat fatal pada ibu yang menderita anemia.3 Perdarahan postpartum ini merupakan penyebab utama kematian maternal. Semua wanita yang usia kehamilannya lebih dari 20 minggu beresiko untuk mengalami perdarahan postpartum. Meskipun angka kematian maternal akibat perdarahan postpartum telah berkurang drastis di negara-negara maju, jumlahnya masih tetap tinggi di negara lainnya terutama negara berkembang termasuk di Indonesia.2

Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan pada kehamilan, setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan dan kebanyakan terjadi pada wanita dengan usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun serta wanita dengan jarak persalinan yang berdekatan yaitu kurang dari 2 tahun. Perdarahan pascapersalinan dibagi menjadi perdarahan pascapersalinan primer dan sekunder. 1. Perdarahan pascapersalinan primer (Early Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan pascapersalinan segera). Perdarahan pascapersalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, dan robekan jalan lahir. Terbanyak dalam 2 jam pertama. 2. Perdarahan pascapersalinan sekunder (Late Postpartum Haemorrhage, atau perdarahan masa nifas, atau perdarahan pascapersalinan lambat, atau PPP kasep). Pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam setelah persalinan. Penyebab utama Perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan lahir dan sisa plasenta.1,2,3

BAB II ATONIA UTERI

2.1. DEFINISI Atonia Uteri adalah keadaan lemahnya atau gagalnya tonus/kontraksi otot rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. 2,6 Perdarahan postpartum bisa dikendalikan melalui kontraksi dan retraksi seratserat miometrium. Kontraksi-kontraksi ini menyebabkan terlipatnya pembuluhpembuluh darah sehingga aliran darah ke tempat plasenta terhenti. Kegagalan mekanisme akibat gangguan fungsi miometrium dinamakan atonia uteri. (1,2,3)

Gambar 1 : Perdarahan akibat Atonia Uteri

2.2.

ANATOMI UTERUS2 Uterus terbentuk seperti buah avokad/ pir sedikit gepeng, ke arah antefleksi

(depan belakang). Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus 7-7,5 cm, lebar sekitar 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan vagina, demikian pula korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).

Gambar 2 : Anatomi Uteri Uterus terdiri dari fundus, korpus, dan serviks uteri. Fundus adalah bagian proksimal uterus. Korpus merupakan bagian terbesar sebagai tempat janin berkembang, rongganya disebut kavum uteri. Serviks uteri terdiri atas, pars vaginalis

serviks uteri yang dinamakan porsio dan pars supravaginalis serviks uteri yaitu bagian serviks yang berada diatas vagina. Saluran yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis berbentuk sebagai saluran dengan panjang 2,5 cm. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan pintu divagina disebut ostium uteri eksternum. Secara histologik uterus terdiri atas (dari dalam ke luar), endometrium dikorpus uteri dan endoserviks di serviks uteri, myometrium (otot- otot polos), dan lapisan serosa, yakni peritoneum viserale. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar- kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada seorang wanita dalam masa reproduksi. Pada masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi pada fase proliferasi dan selanjutnya ke fase sekretorik. Lapisan otot- otot polos dibagian dalam berbentuk sirkuler, dan dibagian luar berbentuk logitudinal. Diantara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman, dan lapisan ini paling penting pada persalinan oleh karena sesudah plasenta lahir, uterus berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh- pembuluh darah yang terbuka. Uterus dalam rongga pelviks disokong oleh jaringan ikat dan ligamen yang menyokongnya, sehingga terfiksasi dengan baik. Adapun Ligamen yang memfiksasi uterus adalah : 1. Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt), yakni ligamentum yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelviks.

2.

Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yakni ligamntum yang menahan uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri, kanan, kearah os sacrum kiri dan kanan.

3.

Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang- kadang terasa sakit di daerah ligamentum rotundum menjadi kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal.

4.

Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yakni ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat.

5.

Ligamentum infundibulo pelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Isthmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, yang diliputi oleh

peritoneum viserale. Di tempat inilah dinding uterus dibuka saat seksio sesarea transperitonealis profunda. Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi oleh peritoneum viserale yang membentuk suatu rongga yang disebut kavum Douglasi yang menonjol jika ada cairan (darah atau asites) atau ada tumor di daerah tersebut. Vaskularisasi uterus yang lain ialah arteri ovarika sinistra et dekstra. Vaskularisasi ini berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infundibulo-pelvikum mengikuti tuba Falloppii, beranastomosis dengan ramus ascendens arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama-sama dengan arteri-arteri tersebut diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.

Gambar 3 : Vaskularisasi Uterus.

2.3.

EPIDEMIOLOGI Atonia uteri merupakan penyebab tersering perdarahan postpartum. Sekurang-

kurangnya 2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri. Upaya penanganan perdarahan postpartum akibat atonia uteri harus dimulai dengan mengenal ibu yang memiliki kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko tersebut, maka penting bagi penolong untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, sekitar 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor resiko tersebut.3

2.4. FAKTOR PREDISPOSISI Beberapa kondisi yang berisiko terjadinya atonia uteri : 1. Peregangan uterus yang berlebihan karena kehamilan kembar (gemelli), polihidramnion, atau anak yang terlalu besar (makrosomi) mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.

2.

Kelelahan uterus akibat persalinan lama, persalinan buatan, induksi atau augmentasi persalinan, mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.

3.

Kehamilan grande-multipara mengakibatkan uterus berulang kali teregang, sehingga menurunkan kemampuan berkontraksi uterus segera setelah plasenta lahir.

4.

Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemia, atau menderita penyakit menahun.

5.

Mioma uteri mengganggu kontraksi rahim disebabkan mioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan postpartum adalah mioma intramural, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi.

6.

Infeksi intrauterine (korioamnionitis), Korioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.

7.

Ada riwayat pernah mengalami atonia uteri sebelumnya.

2.5. PATOFISIOLOGI7 Pada awal persalinan estrogen akan meningkat dalam darah, hal ini menyebabkan uterus menjadi lebih mudah terangsang, meningkatnya jumlah tautcelah antar sel-sel miometrium, dan pembentukan prostaglandin lebih banyak lagi, yang kemudian menyebabkan kontraksi uterus. Jumlah reseptor oksitosin di miometrium dan desidua (endometrium kehamilan) meningkat lebih dari 100 kali selama kehamilan dan mencapai puncaknya selama awal persalinan. Estrogen meningkatkan jumlah reseptor

oksitosin, dan peregangan uterus pada akhir kehamilan juga dapat meningkatkan pembentukan reseptor tersebut. Pada awal kehamilan konsentrasi oksitosin dalam plasma ibu tidak lebih tinggi dari kadar prapersalinan yaitu sekitar 25pg/mL. Peningkatan mencolok reseptor oksitosin dapat menyebabkan uterus berespon terhadap konsentrasi oksitosin plasma yang normal. Begitu persalinan dimulai, kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks, dilatasi ini selanjutnya menimbulkan sinyal pada saraf aferen yang dipancarkan ke nukleus supraoptik dan paraventrikel meningkatkan sekresi oksitosin. Kadar oksitosin plasma meningkat dan lebih banyak oksitosin tersedia untuk bekerja pada uterus. Dengan demikian, terjadi umpan balik positif yang membantu persalinan dan berakhir setelah hasil konsepsi dikeluarkan. Oksitosin meningkatkan uterus dengan dua cara:1) bekerja langsung pada sel otot polos uterus untuk membuatnya berkontraksi, dan 2) merangsang pembentukan prostaglandin di desidua. Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana. Setelah persalinan, kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan.

Gambar 3 : kontraksi miometrium uteri menutup pembuluh setelah persalinan

Adanya peregangan yang berlebih atau berkurangnya kerja reseptor oksitosin di miometrium pasca persalinan menyebabkan kontraksi uterus menurun atau disebut hipotonia uteri yang jika tidak tertangani akan jatuh menjadi atonia uteri. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.(5-8)

10

2.6. GAMBARAN KLINIS2 Atonia uteri ditandai dengan adanya perdarahan masif pervaginam yang diakibatkan kurangnya tonus miometrium tanpa disertai akibat lainnya.(9) Pada palpasi uterus ditemukan fundus uterus lembek atau mengembang tanpa adanya kontraksi. Tanda dan gejala atonia uteri adalah: 1) Perdarahan pervaginam Perdarahan yang terjadi pada kasus atonia uteri sangat banyak dan darah tidak merembes. Yang sering terjadi adalah darah keluar disertai gumpalan, hal ini terjadi karena tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah. 2) Konsistensi rahim lunak Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya. 3) Fundus uteri naik Disebabkan adanya darah yang terperangkap dalam cavum uteri dan menggumpal 4) Terdapat tanda-tanda syok Hipotensi, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain.

11

2.7. PENATALAKSANAAN8 Banyaknya darah yang keluar mempengaruhi keadaan pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis, atau sampai menjadi syok hipovolemik berat. Perdarahan yang lebih dari 1000 cc atau 1500 cc (20-25% volume darah) akan menimbulkan gangguan vascular hingga terjadi syok hemoragik sehingga transfuse darah diperlukan segera. Tindakan pertama yang dilakukan tergantung pada keadaan klinisnya. Pada umumnya dilakukan secara simultan. No. 1. Langkah Lakukan masase fundus Keterangan uteri Massase merangsang kontraksi uterus.

segera setelah plasenta dilahirkan Sambil melakukan masase sekaligus selama 15 detik. dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. 2. Bersihkan kavum uteri dari Selaput ketuban atau gumpalan darah

selaput ketuban dan gumpalan dalam kavum uteri akan dapat mengdarah. 3. halangi kontraksi uterus secara baik.

Mulai lakukan kompresi bimanual Sebagian besar atonia uteri akan teratasi interna. Jika uterus berkontraksi dengan tindakan ini. Jika kompresi keluarkan tangan setelah 1- 2 bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, menit. Jika uterus tetap tidak diperlukan tindakan lain. berkontraksi teruskan KBI hingga 5 menit.

4.

Minta keluarga untuk melakukan Bila penolong hanya seorang diri, kompresi bimanual eksterna. keluarga dapat meneruskan proses

kompresi bimanual secara eksternal selama anda melakukan langkah

selanjutnya. 5. Berikan metil ergometrin 0,2 mg Metil ergometrin yang diberikan secara intramuskular/ intravena intramuskular akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi

12

uterus. Pemberian intravena bila sudah terpasang infus sebelumnya. 6. Berikan infus cairan larutan Anda telah memberikan oksitosin pada

ringger laktat dan oksitosin 20 waktu penatalaksanaan aktif kala tiga unit dalam 500cc RL dan metergin intramuskuler. Oksitosin intravena akan bekerja segera untuk menyebabkan Ringger laktat uterus akan berkontraksi. membantu

memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat. 7. Mulai lagi kompresi bimanual Jika atoni tidak teratasi setelah 7 interna atau pasang tampon langkah pertama, mungkin ibu uterovagina.

mengalami masalah serius lainnya. Tampon uterovagina dapat dilakukan apabila penolong telah terlatih. Rujuk segera ke rumah sakit.

8.

Buat persiapan untuk merujuk Atoni bukan merupakan hal yang segera sederhana dan memerlukan perawatan gawat darurat di fasilitas dimana dapat di fasilitas dimana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian darah.

9.

Teruskan cairan intravena hingga Berikan infus 500cc cairan pertama ibu mencapai tempat rujukan dalam waktu 10 menit. Kemudian ibu memerlukan cairan tambahan, setidaktidaknya 500cc/jam pada jam pertama, dan 500cc/jam pada jam-jam

berikutnya. Jika tidak menpunyai cukup

13

persediaan cairan intravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga tersebut secara perlahan, hingga cukup untuk sampai di tempat rujukan. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. 10. Lakukan pertimbangan laparotomi antara : Pertimbangan antara lain paritas,

tindakan kondisi ibu, jumlah perdarahan.

mempertahankan uterus dengan ligasi arteri uterin/ hipogastrika dengan histerektomi.(3)

2.7.1. Manajemen Atonia Uteri 1. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan postpartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan intravena cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 2. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik). a. Jika uterus berkontraksi Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.

14

b. Jika uterus tidak berkontraksi maka : Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong.Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit. Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.

Gambar 2 : Kompresi Bimanual Interna Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI. Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera.

15

3. Uterotonika Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekuensi, tetapi pada dosis tinggi dapat menyebabkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus RL, sebanyak 20 IU, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit, biasa ditemukan nausea dan vomitus. Jika oksitosin tidak mampu untuk menghasilkan tonus uterus yang adekuat maka terapi lini kedua harus diberikan. Pilihan terapi lini kedua bergantung pada efek samping dan kontraindikasi agen uterotonik tersebut. Methylergonovine (Methergine) adalah agen uteretonik yang efektif namun memiliki kegunaan terbatas karena dapat memperberat hipertensi pasien yang memang memiliki riwayat hipertensi sebelumya. (10) Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung jika diperlukan (IM) atau IV bolus 0,125 mg. Obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

16

Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin intraservikal, F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, dan rectal.

transvaginal,

intravenous,

intramuscular,

Pemberian secara IM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang

menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 8%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif. Agen uterotonik terakhir adalah misoprostol (cytotec) yang

merupakan analog Prostaglandin E1 sintetik. Misoprostol dapat mencegah maupun menangani perdarahan postpartum. Tidak seperti formula prostaglandin lainnya, misoprostol sangat efekif dan tidak memiliki

17

kontraindikasi terhadap penggunaannya. Beberapa efek samping yang dapat ditimbulakan misoprostol adalah takikardi dan demam. (10) Jika atonia uteri disebabkan oleh terapi tokolitik seperti magnesium sulfat dan nifedipin, yang mencegah masuknya kalsium kedalam sel, maka kalsium glukanoat dapat diberikan sebagai terapi adjuvan. Dosis 1 gram (1ampul) kalsium glukanoat dapat meningkatkan tonus uterus dan mengurangi perdarahan akibat atonia uteri. (10) Tabel 1. Jenis uterotonika dan cara pemberiannya (DepKes RI 2007)
JENIS DAN CARA OKSITOSIN ERGOMETRIN MISOPROSTOL

IV : 20 IU dalam 1 Dosis dan cara pemberiannya liter larutan garam fisiologis dengan tetesan cepat IM : 10 IU IV : 20 IU dalam 1 Dosis lanjutan liter larutan garam fisiologis dengan tetesan 40 tetes/menit Dosis Maksimal per hari Tidak lebih dari 3 liter larutan dengan oksitosi Pemberian IV secara cepat atau bolus Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit IM atau IV (lambat) : 0,2 mg

Oral atau rektal 400 mcg dapat diulang sampai 1200 mcg 400 mcg 2 4 jam setelah dosis awal

Total 1 atau 5 mg dosis Preeclampsia, vitium cordis, hipertensi

Total 1200 mcg atau 3 dosis

Kontraindikasi

Nyeri, kontraksi, asma

18

4. Pemasangan tampon (packing) kassa uterovaginal Tamponade uterus sangatlah aman, sederhana, dan efektif untuk mengontrol perdarahan post partum dengan menggunakan tampon pada permukaan uterus yang perdarahan. Meskipun tampon ini mempunyai banyak variasi teknik, beberapa prinsip dasar harus diikuti. Letakkan kain kasa diantara plastik bag steril ataupun sarung tangan yang dapat memindahkan tampon. Balutan kain kasa seharusnya diletakkan diatas fundus untuk mencegah adanya spasi yang tertinggal yang dapat menyebabkan adanya akumulasi dari darah.12 Alternative dari pemberian tampon selain kassa, juga dipakai beberapa cara yaitu dengan menggunakan: Sengstaken-blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic balloon catheter (folley catheter) atau SOS Bakri temponade balloon catheter. Pada tahun 2003, Sayeba Akhter, dkk, mengaukan alternative baru dengan pemasangan kondom yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasilannya 100%, kondom dilepas 24-48 jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat. Cara ini kemudian disebut metode Sayeba. Cara pemasangannya adalah secara aseptic kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan ke dalam cavum uteri. Kondom diiisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250500 cc sesuai kebutuhan. Dilakukan observasi perdarahan dan pengisisan kondom dihentikan ketika perdarahan sudah berkurang. Untuk menjaga kondom agar tetap di cavum uteri, dipasang tampon kasa gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah

19

keluar dari introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan kateter lepas 24-48 jam kemudian, pada kasus dengan perdarahan berat kondom dapat dipertahankan lebih lama 10 5. Operatif a. Ligasi Arteri Uterina Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi, hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3- cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan

20

masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. (11) b. Ligasi Arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi. Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. (11)

Gambar 3: Anatomi Arteri Iliaka Interna

21

Gambar 4 : Tempat Ligasi A. Iliaka Interna

c. Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternatif untuk mengatasi perdarahan postpartum dan sejak itu banyak publikasi tentang kesuksesan penerapan teknik ini telah muncul di berbagai jurnal. Modifikasi asli teknik ini muncul seperti jahitan Square Cho (Cho, 2000) dan Teknik modifikasi Hayman's B-Lynch .11 Sejak diperkenalkannya teknik jahitan B-Lynch pada tahun 1997, telah ada 10 pelaporan dan lebih dari 46 kasus. Publikasi asli B-

Lynch melaporkan 5 kasus yang berhasil , 4 dengan perdarahan postpartum primer (2 kasus setelah persalinan spontan pervaginam, 1 kasus elektif dan 1 kasus setelah operasi emergensi Sectio Caesaria), yang kelima adalah kasus perdarahan postpartum sekunder 11. Metode Operasi berhasil pada
22

semua kasus tanpa komplikasi, dan 4 dari 5 pasien dapat hamil kembali. Dua. Pemeriksaan uterus pada bekas seksio sesarea tidak

menunjukkan kelainan. Dalam review yang dilakukan Christopher B Lynch, dinyatakan bahwa teknik B-lynch untuk perdarahan postpartum seharusnya menjadi pilihan bagi setiap gynecologist. Wohlmith,dkk mempublikasikan hasil dari penelitian teknik B-lynch dengan tingkat kesuksesan mencapai 91 %. Sedangkan Sukses kumulatif didunia mencapai 98%.11 Di Indonesia khususnya di Rumah Sakit Dr.Soetomo Surabaya diperkenalkan teknik kompresi uterus yang simple dan cepat yang diberi nama metode modifikasi Surabaya. Penjahitan uterus modifikasi Surabaya dengan menggunakan 3 jahitan vertical uterus yang memakai catgut krom no. 2 dan jarum bundar. Oleh Agus Sulistiyono dkk tahun 2010 diperoleh kesimpulan bahwa teknik kompresi uterus modifikasi Surabaya lebih efektif, sederhana dan mudah untuk dilakukan, waktu pengerjaan yang dibutuhkan juga lebih cepat. Dari 8 kasus yang dikerjakan menggunakan metode ini angka keberhasilan mencapai 100 % yang dimana pada akhirnya 2 dari 8 kasus tersebut pasien meninggal dunia dikarenakan penyakit yang mendasarinya sejak awal masuk rumah sakit.13

Gambar 4 : Ilustrasi modifikasi surabaya

23

Gambar 5 : Teknik B-Lynch pada penanganan Atonia Uteri d. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-4 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan persalinan

pervaginam.(11)

24

Masase fundu uteri segera setelah plasenta lahir (maksimal 15 detik) Tidak Uterus kontraksi ? Ya Evaluasi rutin

Tidak Evaluasi/bersihkan bekuan darah/selaput ketuban Kompresi bimanual interna (KBI) : maks. 5 menit Ya Tidak Ajarkan keluarga melakukan KBI Keluarkan tangan secara hati-hati Suntikkan Methylergometrin 0,2 mg IM Pasang IVFD RL + 20 IU oxytocin, guyur Lakukan kembali KBI Tidak Ya Uterus kontraksi ? Pengawasan kala IV Pertahankan KBI selama 1-2 menit Keluarkan tangan secara hatihati Lakukan pengawasan kala IV

Uterus kontraksi ?

Tidak Rujuk, siapkan laparatomi Lanjutkan pemberian infuse + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jamhingga mencapai tempat rujukan Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau KBI

Ligasi arteriuterina dan atau hipogastrika B-Lynch method Perdarahan Histerektomi

25

2.8.

PROGNOSIS Prognosis bergantung pada jumlah darah yang hilang (sesuai dengan rasio

berat badan pasien), komplikasi yang terjadi, dan keberhasilan terapi.(3)

2.9. PENCEGAHAN Untuk mencegah terjadinya perdarahan postpartum ialah manajemen aktif kala III. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Cochrane yang membandingkan pasien yang mendapat oksitosin profilaktik saat kala III dengan pasien yang tidak mendapat oksitosin ternyata terjadi penurunan rata-rata jumlah darah yang hilang, perdarahan postpartum, dan kebutuhan akan oksitosin tambahan dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan oksitosin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian oksitosin sebelum pengeluaran plasenta dapat mengurangi jumlah darah yang hilang dan juga jumlah tranfusi postpartum yang dibutuhkan. Beberapa penelitian lain justru menunjukkan tidak ada pangaruh mengenai waktu pemberian oksitosin.(10) Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan postpartum dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Manajemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah. Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk

26

mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

27

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

3.1. KESIMPULAN Kesimpulan yang dapat diambil dari pembahasan ini adalah : 1. Perdarahan post partum merupakan penyebab utama kematian maternal 2. Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III 3. Atonia uteri ialah lemahnya tonus atau lemahnya kontraksi rahim, yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir 4. Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini 5. Faktor predisposisi yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal seperti pada polihidroamnion, kehamilan kembar, makrosomia, persalinan lama, persalinan terlalu cepat, persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin, infeksi intrapartum. 6. Kontrksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan 7. Atonia uteri ditandai dengan adanya perdarahan massif pervaginam yang diakibatkan kurangnya tonus miometrium tanpa disertai akibat lainnya 8. Terdapat berbagai Jenis tindakan operatif untuk menangani atonia uteri seperti laparatomi, teknik B-Lynch dan modifikasinya, ligasi arteri iliaka interna, histerektomi.

28

9. Prognosis pasien pada atonia uteri bergantung pda jumlah darah yang hilang (disesuaikan dengan rasio berat badan pasien), komplikasi yang terjadi, dan keberhasilan terapi.

3.2. SARAN 1. Kepada Pasien (Ibu hamil) Ibu hamil disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter ahli kebidanan, terutama ibu yang memiliki faktor-faktor predisposisi atau berisiko terjadinya atonia uteri sebagai upaya penanganan sedini mungkin sehingga komplikasi lanjut yang menyebabkan kematian dapat dicegah akibat perdarahan postpartum atonia uteri. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari kondisi-kondisi yang berisiko tersebut, maka penting bagi penolong untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya atoni uteri postpartum. Meskipun demikian, sekitar 20% atoni uteri postpartum dapat terjadi pada ibu tanpa faktor resiko tersebut. 2. Kepada penolong ( dokter, bidan, dukun ) Mencegah terjadinya perdarahan postpartum yakni manajemen aktif kala III yaitu, suntikan oksitosin 10 IU/IM,1-2 menit setelah bayi lahir dan pengecekan TFU, masase uterus, dan penegangan tali pusat terkendali.

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Mochtar R. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta: ECG. 1998 2. Rachimhadhi T. Anatomi Alat Reproduksi. In : Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2010. 3. Karkata K. Made. Perdahan Pascapersalinan. In: Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2010. 4. Martin L Pernoll. Obstetric & Gynecology. Tenth Edition. US: McGraw-Hill. 2001 5. Joan Pitkin, Alison B.Peattie.Obstetrics and Gynaecology An Ilustrated Colour Text. UK: Elsievier Science. 2003 6. Brandon J. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd Edition. 2002 7. Guyton C.Arthur, Hall E.John. Buku Ajar fisiologi Kedokteran. Jakarta: ECG. 2007 8. Pelatihan Pelayanan Obstetri Emergensi Dasar. Atonia Uteri. Bagian Obstetri dan Ginekologi. 9. Muchtar A, Syarif A. Oksitosik, In Buku Ajar Farmakologi Edisi kelima. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2008 10. Albert E.Reece, John C.Hobbins. Clinical Obstetrics the Fetus & Mother. Blackwell Publishing. 2007 11. 12. Williams Obstetric. 22nd Ed. 2005 Keith Edmonds. Dewhursts Texbook of Obstetrics & Gynaecology. 7th edition. Blackwell Publishing. 2007

30