Caso Clnico: Adulto Mayor

Q.F. Esp. Julio C. RODRIGUEZ ARIZABAL Farmacutico Clnico juceroa@yahoo.com

Farmacologa y teraputica en el anciano

PROBLEMATICA GENERAL: Comportamiento Fk y Fd diferencial Mayor riesgo de toxicidad y RAMs Alto consumo de frmacos Alta tasa de mal cumplimiento

Variaciones fisiologicas proceso del envejecimiento

< < < < <

Acidez gstrica tpo en el vaciamiento gstrico tpo en el trnsito intestinal superficie de absorcin Flujo sanguneo intestinal

Variaciones a nivel de la absorcin

Los cambios en la estructura y funcionamiento del tracto GI No afectan de manera significativa el proceso de absorcin. No se afecta la biodisponibilidad.

Variaciones fisiolgicas en el proceso de envejecimiento

< < > <

% de agua corporal. Nivel de protenas. deposito de grasa. Masa muscular.

Variaciones a nivel de la distribucin

Menor Vd farmacos hidrosolubles. Riesgo concentraciones toxicas:

Ejemplos:

Digoxina
Aminoglucsidos Aminofilina

Variaciones a nivel de la distribucin Mayor Vd de frmacos liposolubles.

Riesgo de acumulacin. Ejemplos:

Sicofrmacos
Antiepilpticos

Lidocana

Variaciones fisiolgicas proceso del envejecimiento

< < < <

Masa renal. Tasa de filtracin glomerular. Masa heptica. Flujo sanguneo heptico.

Variaciones a nivel de la excrecion

< Masa renal < Flujo sanguneo renal < Filtracin glomerular Excrecion renal disminuye conforme avanza la edad 10% por cada dcada a partir de los 40 aos.

Calculo de la magnitud del funcionamiento renal

Anciano menor masa muscular = menor produccin de creatinina endgena. A pesar de deterioro de tasa de filtracin glomerular la creatinemia no se incrementa significativamente. Funcin renal se evala con la depuracin de creatinina.

Calculo de la depuracin de creatinina

Frmula de Cockroft & Gault

Dc=(140Edad)x peso (kg) creatinina (mg/dL) x72

Varones K=1 Mujeres k= 0.85

Funcin renal y envejecimiento

80 70 60 50 40 30 20 10 0 40 50 60 70 80 90 Dc

Variaciones en el metabolismo heptico

Menos masa heptica. Menor flujo sanguneo heptico. En general menor capacidad de metabolismo.

Variaciones en el metabolismo heptico

Reacciones de tipo I. Oxidoreduccion, hidrlisis. Mediado por el sistema oxidativo microsomal del citocromo P450

Actividad disminuye con la edad Ej: diazepam, imipramina, teofilina, tolbutamida.

Variaciones en el metabolismo heptico

Reacciones de tipo II. Acetilacin, glucoronizacion, sulfatacin

Mediado por la enzima glucoronil transferasa No se modifica significativamente con la edad Ej: lorazepam, desipramina, prazocina, warfarina.

Variaciones a nivel de la distribucin

La menor concentracin de albumina en el suero implica que la fraccin libre del frmaco, que es la farmacolgicamente activa sea mayor. Mayor riesgo de toxicidad. Ejemplos: Warfarina Hipoglicemiantes orales

Cuantificacin del metabolismo heptico

No existen predictores cuantitativos de la magnitud de la afectacin del metabolismo heptico.

Si la albmina srica y la protrombina estn alterados: el metabolismo de frmacos estar SERIAMENTE comprometido.

Variaciones en la farmacodinamia
> Sensibilidad a:

Sicofrmacos. Hipotensores. Anticoagulantes.

< Sensibilidad a:

Beta bloqueadores. Isoprenalina.

Reaccin Adversa Medicamentosa

Cualquier efecto perjudicial y no deseado de un medicamento que se presente tras la administracin de las dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, diagnstico o tratamiento de una enfermedad, o la modificacin de alguna funcin biolgica (OMS).

RAMs frecuentes en ancianos

Deterioro cognitivo Psicofrmacos Ortostatismo AntiHTA Hipokalemia Diurticos Hemorragia digestiva AINES Tos Captopril Insuf. Renal AINES Confusin Levodopa Sangrado Warfarina Agitacin paradjica Diazepam Hipoglicemia Antidiabticos Hipotensin Nifedipino Temblor Cinarizina Sncope Nitritos Hipertensin Vasoconstrictores Retencin urinaria Tricclicos

Caso clnico:
RAM POR ERTAPENEM

Paciente mujer de 88 aos, quien presenta Diagnstico: Sepsis foco respiratorio, Trastorno hidroelectrolitico, Acidosis metablica ms alcalosis respiratoria descompensada, Deshidratacin moderada, Estreimiento, Fibrosis pulmonar, Enfermedad de Alzheimer. DESCRIPCION DEL EVENTO: Reporte de Enfermera (07FEB11): paciente mujer presenta episodio de convulsin de 3 a 4 minutos de duracin con intervalos de 20 minutos, es evaluado por UCI y a pesar de recibir tratamiento contina convulsionando. A la entrevista con familiar refiere que presenta convulsin hoy en la maana 8.00 a.m. y desde la 10.00 a.m. convulsiona cada 15 minutos, se le prescribe Fenitona 100 mg EV 2 ampollas y Diazepam 10 mg EV 1 ampolla.

ANAMNESIS FARMACOLGICA:
Medicamentos
Dextrosa 5 % + NaCl 20% + KCl 14.9% Ertapenem 1 g

Dosis
XX gts. 1g 200 mg 20 mg 200 mg Sobre

V.Adm .
EV EV

Frec. F. Inicio
c/24h 03/02/11 c/24h 05/02/11

F. Final
05/02/11 07/02/11

Reinicio

Ciprofloxacino 200 mg
Omeprazol 20 mg

EV
VO

c/12h 03/02/11
c/24h 03/02/11

07/02/11
05/02/11

Acetilcisteina 200 mg
Floratil

VO
VO

c/8h
c/8h

03/02/11
03/02/11

Continua
05/02/11

EXAMENES DE LABORATORIO:
Examen Potasio mEq/L V.R. 01/02 05/02 06/02 07/02 4.0 4.13 3.5 5.0 2.82

Calcio mg/dL
Creatinina mg/dL Albmina g/dL Proteina total g/dL

8.5 -10.8
0.7 1.3 0.93 3.5 5.0 3.0 6.1 7.9

7.9
2.8 1225 2.4 6.1 1415

Fosfatasa alcalina U/L 65 300

Glucosa mg/dL
Bilirrubina total mg/dL

70 110
0.0 1.0

128

90

Factores de Riesgo
Del paciente. Del medicamento.

Factores dependientes del Paciente

Fisiolgicos:

Edad Sexo Raza Gestacin y Lactancia Ritmos biolgicos Caracteres genticos Estilo de vida

Patolgicos: Insuficiencia Heptica Insuficiencia Renal Desnutricin Obesidad ICC Prob. respiratorios

Patolgicos: Insuficiencia Renal

La alteracin de la FR la eliminacin de los frmacos Aun riesgo de toxicidad Generalmente se requieren ajustes de dosis cuando la depuracin de creatinina es <50ml/min Los adultos mayores son ms propensos a la toxicidad por esta causa

Patolgicos: Desnutricin y Obesidad

En la desnutricin hay una disminucin de la masa magra y de el tejido graso Hay de las protenas sricas En la obesidad hay un exceso de tejido graso, afectndose la distribucin de frmacos lipoflicos Todos estos factores alteran el volumen de distribucin de los frmacos

Factor de riesgo
DEL PACIENTE

Adulto mayor: 88 aos. Hipoalbuminemia: 2.4 g/dL, en frmacos que se unen en alto porcentaje a la albmina (como Ertapenem) se tendra mayor cantidad de frmaco libre con riesgo de toxicidad potencial. Funcin renal: disminuye la filtracin glomerular, importante para frmacos que se excretan por la va renal, debiendo realizarse un reajuste en la dosis.

Del medicamento

ERTAPENEM

REVISIN DE LA BIBLIOGRAFA:
Medicamento Ertapenem RAM Alteraciones del SNC Convulsiones. Incidencia: raras (0,5%) de pacientes en ensayos clnicos durante el tratamiento y un periodo de 14 das de seguimiento, sobre todo en aquellos con insuficiencia renal y/o alteraciones del sistema nervioso central, tales como lesiones cerebrales o antecedentes de convulsiones. a)Una mujer de 89 aos de edad experiment una convulsin generalizada tnico-clnica que dura aproximadamente 1 minuto a 10 das de la terapia con ertapenem (1 g cada 24 horas). Ningn medicamento anticonvulsivo fue necesario y no hubo secuelas en el examen neurolgico (Ortiz-Ruiz et al, 2002). b)Un hombre de 85 aos de edad con ertapenem para una infeccin del tracto urinario. El paciente experiment tres ataques en el cuarto da de tratamiento con ertapenem (500 mg/da). Se modifica el tratamiento antibitico y la crisis no se repite. c)Un hombre de 71 aos de edad, experimenta convulsiones asociadas con el uso de ertapenem (500 mg/da), para una infeccin del tracto urinario, y con cuatro ataques en el quinto da de tratamiento, cada uno acompaado con prdida de conciencia. Se modifica el tratamiento antibitico, pero convulsiones se repiti al da siguiente. El paciente fue tratado con medicamentos antiepilpticos sin recidiva posterior. d)La presencia de enfermedad del SNC subyacente en estos dos pacientes pareca ser factor de riesgo nico para el desarrollo de las crisis asociadas con el uso de ertapenem (Saidel-Odas et al, 2006). Convulsiones. Incidencia: en menos del 1% de pacientes, la base fisiopatolgica de la aparicin de convulsiones, probablemente se encuentra en la unin de las fluoroquinolonas a los receptores de GABAA en el cerebro, bloqueando el ligando natural GABA, lo que resulta en la estimulacin del sistema nervioso. La unin a este receptor est fuertemente influenciada por la cadena lateral en la posicin 7; quinolonas con restos voluminosos, tales como temafloxacina y esparfloxacino, se unen con menor eficiencia de receptores GABA.

Ciprofloxacino

Factor de riesgo
DEL MEDICAMENTO

Farmacocintica del ERTAPENEM: Unin a protenas: 85% a 95% a la albmina; excrecin renal: 80% (frmaco total), aprox 40% inalterada y 40% como metabolito de anillo abierto; semivida de eliminacin del compuesto original: 4 horas, se prolonga en la insuficiencia renal (6 horas en moderada, 11 horas en avanzada, 14 horas en estado terminal). Farmacocintica del CIPROFLOXACINO: Unin a protenas: 20 a 40%; excrecin renal: 30 a 57%; semivida 3 a 6 horas, en pacientes ancianos con infecciones del tracto respiratorio o musculoesquelticos despus de dosis nicas y mltiples de 750 mg, la vida media fue de 4,99 horas, frente a 3,69 horas para los adultos jvenes.

Conclusin
Es probable que el paciente este cursando por un problema relacionado a la seguridad del medicamento a nivel del SNC, presentando convulsiones tonico-clnicas, las cuales no ceden a pesar del tratamiento; teniendo factores de riesgo del paciente: adulto mayor, hipoalbuminemia y disminucin de la funcin renal; y del Ertapenem: la alta unin a protenas plasmticas y excrecin por va renal Segn el algoritmo de evaluacin de la causalidad de RAM, para convulsiones, podra atribuirse a Ertapenem y/o Ciprofloxacino, siendo: Categora POSIBLE (+5), GRAVE, dosis dependiente (Tipo A); con Ertapenem: mayor cantidad de frmaco libre el cual se ha ido acumulando por disminuir la filtracin glomerular, lo que genera toxicidad potencial, y con Ciprofloxacino: se explicara por su mecanismo de unirse a los receptores de GABAA, con estimulacin del sistema nervioso.

Sugerencias
Se sugiere determinar el clearance de creatinina en orina de 24 horas a fin de poder establecer la dosis exacta de cada medicamento que se excreta por va renal. Evaluar los frmacos con potencial epileptgeno, como el caso de CEFTAZIDIMA que tiene reportes en forma rara de convulsiones. En el caso de los carbapenems, meropenem fue mejor tolerado que imipenem, en los casos de neurotoxicidad. Monitorizar la clnica de la RAM (convulsiones, espasmos musculares o espasmos de todas las extremidades, prdida sbita de la conciencia, prdida de control de la vejiga) y realizar evaluacin neurolgica, teniendo en cuenta la semivida de los frmacos (Ertapenem 4 horas y Ciprofloxacino de 3 a 6 horas), se eliminaran en un perodo de 3 a 4 das con funcin renal normal. Se continuar con el seguimiento farmacoteraputico.

Gracias
cim_hosp_policia@yahoo.com