Abuso sexual

Reconocimiento y manejo
R e c o n o c i m i e n t o y m a n

Adriana Mara Serrano

Mdica Universidad de Cartagena Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Paula Corzo Prez

Mdica Universidad Nacional de Colombia Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel
Coordinador Psiquiatra Infantil y Adolescencia Hospital Militar Central Profesor asociado Universidad Militar Nueva Granada Universidad El Bosque

Resumen
El objetivo de esta revisin es dar herramientas en el abordaje, la comprensin y el manejo de los pacientes vctima de abuso sexual. En la eventualidad de encontrar en la consulta de pediatra un caso de abuso sexual, el pediatra y otros profesionales de la salud deben estar en capacidad de reconocer los signos y sntomas relacionados con el abuso y sus implicaciones fsicas, psquicas y mdico-legales. La presentacin se har a la luz de seis casos clnicos tratados en el 2008-2009 en el Hospital Militar Central de Bogot. Con objetivos epidemiolgicos y de planeacin en salud pblica en Latinoamrica, los diagnsticos hallados en el campo mdico se consignan basados en la 10 Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (CIE-10) aparecida en 19991. En Colombia el sistema clasificatorio rige desde el 2003. Los cdigos de maltrato infantil son los T74 y se distribuyen as:

T74.0 Negligencia o abandono. T74.1 Abuso fsico. T74.2 Abuso sexual. T74.3 Abuso psicolgico. T74.8 Otros sndromes de maltrato. Formas mixtas. T74.9 Sndrome de maltrato no especicado.

Casos clnicos
Caso 1: paciente femenina de 13 aos trada al servicio de urgencias por su padrastro refiriendo dolor abdominal intenso que no ceda con analgsicos comunes. Es valorada por ciruga, cuyo diagnstico es de apendicitis con peritonitis, decidiendo pasar a ciruga. Durante el procedimiento encuentran feto en cavidad abdominal y una perforacin del tero que requiri de una histerectoma para salvar la vida de la menor. La menor durante el posoperatorio, solamente hasta el cuarto da, comenta sobre el padrastro: Yo no quiero que le pase nada malo, l no me oblig.
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Caso 2: paciente femenina de 12 aos remitida a la consulta externa de psiquiatra infantil por sospecha de abuso sexual. En la entrevista inicial seala: A m me han pasado muchas cosas malas, doctora. Al preguntar qu tipo de cosas malas, refiere: Cuando tena ocho aos, un seor que era vecino y amigo de la familia me dijo que si quera ganarme un poco de plata solo tena que hacer lo que l me dijera, pero yo no saba lo que quera y le dije que s, y comenz a tocarme y hacerme muchas cosas. En la segunda entrevista dice que todava recordaba lo que le haba sucedido ese da, que en clase senta los olores y por las noches le pareca estar viendo la imagen del seor que haba abusado de ella. En las entrevistas posteriores era llamativo que su discurso era predominantemente de contenido sexual. Caso 3: paciente femenina de siete aos de edad que es llevada al servicio de urgencias por los padres despus de notar la presencia de sangre posdefecacin y lesiones en piel perianal que inicialmente interpretan como hemorroides. Al ser examinada por el personal de pediatra, se hace el diagnstico de condilomatosis perianal y sospecha de abuso sexual. Durante la evaluacin en urgencias, la paciente le refiere al pediatra que un sobrino de la madre (adulto) en una ocasin le hizo bajar los pantalones, pero se niega a dar ms detalles. Es hospitalizada como medida de proteccin y se interconsulta a psiquiatra infantil. En las evaluaciones, los padres refirieron desconocer la situacin descrita por la paciente y expresan que el presunto agresor es un familiar de la madre, el cual haban visto por ltima vez aproximadamente seis meses antes. Inicialmente no se manifestaban cambios de conducta en la paciente, pero posteriormente indicaron que haba cierta tendencia a estar distrada en clases y en la casa, por lo que la madre deba asistirla en la realizacin de tareas. Tambin notan que comienza a rechazar el juego con pares y a permanecer

aislada; sin embargo, no presentaba deterioro en el rendimiento acadmico. En las evaluaciones se encontraba un adecuado contacto con entrevistadores y el medio, afecto eutmico, sin alteraciones en el origen, curso o contenido del pensamiento, sin alteraciones en sensopercepcin o sensorio; no obstante, al intentarse hablar respecto al abuso, se mostraba evitativa y refera tener pena de hablar de eso, por lo que en ningn momento volvi a hacer referencia de lo descrito en la consulta inicial de urgencias. Se plante continuar manejo psicoteraputico ambulatorio a la paciente. Los padres deciden instaurar la respectiva denuncia ante las autoridades. Caso 4: paciente masculino de nueve aos que es llevado por su madre al servicio de urgencias donde manifiesta que cree que su hijo fue vctima de abuso sexual por parte de un hermano medio, adolescente, quien vino de vacaciones. En la entrevista inicial el menor dijo: Es que mi hermano medio, que vino de vacaciones, anoche se me acost al lado y yo sent algo atrs, pero yo me par rpido y fui a buscar a mi mam y a mi pap, y me llev a mi hermanito para que no le pasara nada. Caso 5: paciente femenina de nueve aos que es remitida a la consulta externa de psiquiatra infantil por sospecha de abuso sexual. La madre refera: Nosotros pertenecemos a un grupo cristiano, y mi hermana con su esposo son los coordinadores del grupo infantil, ellos me propusieron que dejara ir a mis hijos al campamento que iban a realizar y yo acced. Durante el campamento mi cuado en las noches se acostaba al lado de mi hija en la carpa que ella comparta con su prima y le acariciaba los genitales, lo hizo durante todo el campamento, y tambin en el bus de regreso. Mi hija lleg muy asustada y le cont primero al hermano y l me cont a m; l ya haba abusado de otras nias de la familia, yo coloqu la demanda y ahora tengo a toda mi familia en contra.

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Caso 6: paciente femenina de seis aos que es llevada al servicio de urgencias por su madre despus de que se percata de que la nia presenta flujo amarillo de mal olor. Comenta que tiene la sospecha de que fue abusada por su padre durante las vacaciones. La menor en la entrevista inicial indica: Mi pap me meti la mano aqu, sealando sus genitales. Sin embargo, al practicar pruebas proyectivas, seala como la persona que haba introducido la mano al padrastro, que actualmente viva con ella, e incluso lo eliminaba de los dibujos cortando la hoja de papel en la seccin en la cual lo haba dibujado.

muestras masculinas, sin embargo, indica que la prevalencia de abuso fsico en hombres puede ser alta (el 28% de estudiantes universitarios, el 34% de hombres canadienses y el 51% de soldados activos del ejrcito norteamericano admiten haber sido vctimas de algn tipo de abuso). Se han identificado a los padres como los abusadores ms frecuentes de los nios2. El abuso fsico en la infancia es un marcador de otras condiciones y es la variable que ms explica un pobre desempeo en la adultez. Otras variables de riesgo importantes que se deben considerar son la edad, el gnero, el grado educacional del padre y de la madre, el uso de alcohol o drogas en el hogar o vecindario, el nmero o identidad de la gente que vive en la residencia primaria, as como la presencia de hermanos o de adultos confiables o la presencia de servicios de proteccin al menor3. El abuso sexual en la infancia es ms frecuente en nias que en nios. La incidencia de abuso sexual en nias en la mayora de los estudios vara entre un 6 y 15%. En nios la relacin es de 1 por cada 12 nias abusadas. El abuso sexual predispone a posterior desarrollo de enfermedades psiquitricas en la adultez4. En registros del Reino Unido se encuentran reportes que indican que, de los nios remitidos a consulta por causa de abuso, el 75% son abusados por familiares y no por extraos6.

Generalidades
Los perpetradores de abuso son predominantemente hombres, y hay un nmero considerable de padrastros, padres y familiares cercanos. A pesar de que las estructuras familiares en estas familias tambin son variables, hay una sorprendente estabilidad de esas estructuras, en el sentido de que, por lo general, es justamente la estructura familiar la que permite que el abuso lleve un tiempo considerable funcionando de la misma forma. Teniendo en cuenta la informacin disponible, existe evidencia de que en estas familias tanto los perpetradores como las madres han tenido una vida catica y con experiencias de abuso durante la niez. Tambin son frecuentes los conflictos maritales, los problemas sexuales en la relacin de pareja, el abuso de alcohol, la violencia fsica, las enfermedades mdicas y, en algunos casos, el retardo mental. Los anteriores pueden ser algunos de los elementos predisponentes tanto para el abuso como para que este se perpete a travs del tiempo2. Las publicaciones acerca de abuso fsico en la infancia se centran predominantemente en las historias de nias y mujeres. Lo que se sabe de

Caractersticas del abusador

En la mayor parte de los casos, el abuso sexual infantil suele ser cometido por familiares (padres, hermanos mayores, etc.) o por personas relacionadas con la vctima (profesores, entrenadores, monitores, entre otros). En uno y otro caso, que abarcan del 65 al 85% del total y que son las situaciones ms duraderas, no suelen darse conductas violentas asociadas. Los abusadores sexuales, que frecuentemente muestran un problema de insatisfaccin
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sexual, se ven tentados a buscar satisfacciones sexuales espordicas con los menores que tienen ms cerca y que menos se pueden resistir. En estos casos, los agresores pueden mostrar distorsiones cognitivas para justificarse ante ellos mismos por su conducta con argumentos como: Mi nia est entera, La falta de resistencia supone un deseo del contacto, En realidad, es una forma de cario, etc.7. Por lo general son personas que tienen dificultades para establecer relaciones sexuales con adultos. Ante circunstancias de tensin excesiva reaccionan impulsivamente e interactan con los nios como si tuvieran su edad. Pueden haber sido vctimas de abuso fsico o sexual en la infancia y frecuentemente abusan del alcohol u otras sustancias. Hay abusadores que se muestran con una aparente dulzura, inocencia y abnegacin hacia el nio. Otros utilizan la agresividad y la violencia y tienen actitud de desprecio hacia el entorno social8.

margen de que este placer con el tiempo acabe produciendo en ellos un profundo sentimiento de culpa7.

Caractersticas de la familia
Son generadoras de riesgo7:

Familias monoparentales o reconstituidas. Familias caticas y desestructuradas. Madre enferma o ausente. Madre emocionalmente poco accesible. Madre con historia de abuso sexual infantil. Problemas de hacinamiento. Hijas mayores que asumen las responsabilidades de las familias.

Situaciones familiares ms frecuentemente relacionadas con el abuso

Caractersticas de los nios y nias abusados

Hay ciertos factores que hacen ms vulnerables a ciertos nios: la edad y el gnero segn las preferencias del abusador; la mayor curiosidad que muestren en la infancia por aspectos sexuales; nios fcilmente manipulables, con una autoestima baja, necesitados de atencin y afecto; con un vnculo afectivo con los padres demasiado estrecho o, por el contrario, una muy mala relacin con ellos8. Los nios con mayor riesgo de victimizacin son aquellos con una capacidad reducida para resistirse o revelarlo, como son los que todava no hablan y los que muestran retrasos del desarrollo y discapacidades fsicas y psquicas. As mismo, son tambin sujetos de alto riesgo los nios que se encuentran carentes de afecto en la familia, que pueden inicialmente sentirse halagados por la atencin de la que son objeto, al

Una tercera parte de los menores se encuentra viviendo con ambos padres. Una tercera parte de las vctimas vive con su madre. Una tercera parte de las vctimas reside en viviendas compartidas o con sus padrastros2.

Secuelas emocionales en nios vctimas de abuso sexual

Consecuencias a corto plazo:

Fsicas: problemas de sueo, cambios en hbitos alimentarios, enuresis, encopresis. Conductuales: consumo de drogas o alcohol, huidas del hogar, conductas autolesivas o suicidas, hiperactividad, bajo rendimiento acadmico. Emocionales: miedo generalizado, hostilidad y agresividad, culpa y vergenza, depresin, ansiedad, baja autoestima, rechazo del propio cuerpo, desconanza y rencor hacia los adultos, trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y sus sntomas tpicos. Sexuales: conocimiento sexual precoz o inapropiado, masturbacin compulsiva, excesiva curiosidad sexual, conductas exhibicionistas,

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problemas de identidad sexual, promiscuidad sexual. Sociales: dcit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales, desinhibicin.

Consecuencias a largo plazo:

Fsicas: dolores crnicos generales, trastornos de somatizacin, alteraciones de sueo, problemas gastrointestinales, trastornos alimenticios, bulimia, enfermedades de transmisin sexual. Conductuales: intentos de suicidio, uso de drogas o alcohol, trastorno disociativo de personalidad. Emocionales: ansiedad, depresin, autoestima baja, TEPT, trastornos de personalidad, desconanza y miedo a tener pareja, dicultad para expresar o recibir sentimientos de ternura o intimidad. Sexuales: fobias o aversiones sexuales, falta de satisfaccin sexual, promiscuidad, alteraciones en la motivacin sexual, trastornos de la activacin sexual y del orgasmo, creencia de ser valorado por los dems nicamente por el sexo. Sociales: problemas en relaciones interpersonales, aislamiento, dicultades en la educacin de los hijos.

adaptativas. En asesinos jvenes se ha reportado el antecedente de abuso fsico y sexual, dependencia de sustancias, antecedentes de otras conductas delictivas que incluyen fugas, prostitucin y abuso de drogas. Es evidente que el abuso fsico y sexual y otras formas de violencia hacia otros convierten a las vctimas en victimarios5.

Factores mediadores en las consecuencias del abuso

El impacto emocional de una agresin sexual est modulado por cuatro variables: el perl individual de la vctima (estabilidad psicolgica, edad, sexo y contexto familiar); las caractersticas del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia de violencia o de amenazas, cronicidad, etc.); la relacin existente con el abusador; y, por ltimo, las consecuencias asociadas al descubrimiento del abuso. En general, la gravedad de las secuelas est en funcin de la frecuencia y duracin de la experiencia, as como del empleo de fuerza y de amenazas o de la existencia de una violacin propiamente dicha (penetracin vaginal, anal o bucal). De este modo, cuanto ms crnico e intenso es el abuso, mayor es el desarrollo de un sentimiento de indefensin y de vulnerabilidad y ms probable resulta la aparicin de sntomas. Respecto a la relacin de la vctima con el agresor, lo que importa no es tanto el grado de parentesco entre ambos, sino el nivel de intimidad emocional existente. De esta forma, a mayor grado de intimidad, mayor ser el impacto psicolgico, que se puede agravar si la vctima no recibe apoyo de la familia o se ve obligada a abandonar el hogar. Por otro lado, en lo que se refiere a la edad del agresor, los abusos sexuales cometidos por adolescentes resultan, en general, menos traumatizantes para las vctimas que los abusos efectuados por adultos.
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Los intentos suicidas en adolescentes abusados se han relacionado con el uso de alcohol y otras sustancias de abuso, perpetracin de violencia, trastornos de la alimentacin e identificacin sexual no heterosexual. Se ha demostrado que una historia de asalto sexual en la infancia o en la adolescencia puede predisponer a los adolescentes a que perpeten asaltos sexuales o violencia durante citas con su pareja. El asalto sexual en la infancia ha sido claramente relacionado con depresin, uso de alcohol y perpetracin de violencia en adolescentes. Un tercio de las sobrevivientes a asalto sexual desarrollan TEPT9. Los jvenes encarcelados admiten haber tenido muchas experiencias vitales negativas ligadas a sus conductas delincuenciales y mal

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No se debe dejar de lado la importancia de las consecuencias derivadas de la revelacin del abuso. La reaccin del entorno desempea un papel fundamental. El apoyo de los padres al dar crdito al testimonio del menor y protegerlo, especialmente de la madre, es un elemento clave para que las vctimas mantengan o recuperen su nivel de adaptacin general despus de la revelacin. La sensacin de saber que se les cree es uno de los mejores mecanismos para predecir la evolucin a la normalidad de los nios vctimas de abuso sexual7.

en nios abusados. Las prevalencias reportadas oscilan entre un 0 y 13%. No obstante, el riesgo de infeccin depende de la prevalencia de las infecciones de transmisin sexual en la poblacin abusadora, el tipo de abuso, el organismo y el sitio del abuso. Ningn nio abusado puede adquirir un organismo de transmisin sexual por transmisin vertical, o raramente por contacto diferente al sexual. La respuesta a la pregunta de qu tan frecuente ocurre esto es controvertida. Nuestro conocimiento acerca de la flora vaginal normal de una nia an es limitado11. La mayora de los estudios reportan una prevalencia del 3% de infecciones con gonococo, tricomoniasis o clamidia. Lo ideal es que la bsqueda de estos organismos sea incluida en la valoracin inicial de cualquier nio con sospecha de abuso sexual11.

Factores psicolgicos y psicopatolgicos

Los trastornos mentales son ms frecuentes en los nios con antecedentes de abuso sexual independientemente de su gnero que en el resto de la poblacin infantil. Hay un mayor riesgo para la salud mental en varones que en nias. Las alteraciones que se han descrito en vctimas de abuso incluyen10:

Tratamiento
En todos los casos se deben hacer los reportes a las autoridades competentes disponibles en la localidad. Estas son: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), Medicina Legal, Defensora del Pueblo, Fiscala de la Nacin, Secretara de Salud. Para hacer esto adecuadamente las instituciones deben establecer protocolos para la noticacin y manejo de estos casos. Ante la sospecha de abuso sexual es recomendable asegurar a la vctima, algunas veces con hospitalizacin as el estado fsico no lo amerite, con el n de brindar proteccin mientras las autoridades hacen lo pertinente. Los objetivos del tratamiento psicoteraputico en el nio abusado pueden resumirse en los siguientes puntos: 1. Limitar el dao fsico y emocional del nio y mejorar su funcionamiento emocional. Esto

Alteraciones de la conducta. Alteraciones emocionales (depresin, ansiedad, aislamiento social y quejas somticas). Sexualizacin de la conducta.

El dao que el abuso causa en el concepto de s mismo del nio, la alteracin en la percepcin del mundo y de la confianza en este como un mundo seguro, indiferente del sexo, explica que, cuando la vctima es un varn, este tendr mayores dificultades adaptativas y reacciones de ajuste. Sin embargo, los efectos negativos del abuso sexual son similares en ambos sexos10.

Frecuencia de las enfermedades de transmisin sexual en nios abusados sexualmente

Algunos estudios han documentado la epidemiologa de los organismos de transmisin sexual

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se hace a travs de una psicoterapia que busca que el nio comprenda de la mejor manera lo sucedido, proporcionndole herramientas y esquemas de afrontamiento dirigidos a disminuir o prevenir futuros eventos. A la vez se le ensea al menor a lidiar con las experiencias traumticas futuras as sean de otros rdenes12. 2. Ver que el nio est protegido de futuros abusos, inicialmente asegurndose de que el nio y el abusador vivan en lugares separados. Esto permite que la capacidad de la familia para cuidar al nio sea evaluada en una estructura diferente. Labor que debe llevarse a cabo en un manejo interdisciplinario con

las trabajadoras sociales y con las entidades legales respectivas12. 3. Lograr cambios en el sistema familiar, sobre todo de aquellos aspectos de la estructura familiar que contribuyen a perpetuar el abuso. Trabajar en la relacin marital y en las relaciones intrafamiliares. Mejorar el funcionamiento para todos los miembros de la familia. Si el nio no puede ser integrado completamente en la estructura familiar, se debe pensar en buscar un hogar sustituto. Se intenta en lo posible lograr el funcionamiento familiar o que la madre consiga funcionar sin su pareja. Se deben organizar reuniones y visitas peridicas para evaluar el progreso12.

Referencias
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examen consultado

11. Es falso que:

A. los hombres abusan sexualmente con ms frecuencia que las mujeres B. el alcohol es un factor de riesgo C. las vctimas se pueden convertir en victimarios D. los hombres son abusados dos veces ms frecuentemente que las mujeres E. el colegio puede ser el sitio de abuso

12. Son generadoras de riesgo para abuso sexual:

A. las familias caticas B. la madre emocionalmente poco accesible C. la madre con historia de abuso sexual infantil D. los problemas de hacinamiento E. todas las anteriores

13. Pueden ser seales de abuso sexual no reconocido:

A. la disfuncin acadmica reciente B. los cambios en el hbito alimenticio C. la irritabilidad D. el inters previamente no observado por lo sexual E. todas las anteriores

14. Son factores de riesgo para trastorno de estrs postraumtico:

A. el tiempo transcurrido entre el abuso y su reconocimiento B. el tipo de abuso C. la falta de comprensin de la familia D. la falta de reconocimiento de los sntomas E. todas las anteriores

15. Los pacientes vctimas de abuso sexual deben ser reportados a:

A. ginecologa B. patologa clnica C. las autoridades competentes D. los administradores de la escuela E. los padres de familia

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