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TD n3: Hpato-Gastro-Entrologie

Le Mardi 7 Octobre 2008 15h30 Ronotypeuse : E e!yne "os #antos Re!u et corri$ par Laur%ne et &de!ine

Douleur biliaire Ictre Cholestase Angiocholite

Sommaire
'( "ou!eur bi!iaire
1( Caractristiques de la douleur))))))))))))))))))))))3 2( #igne de Murphy)))))))))))))))))))))))))))(3

''( 'ct%re
1( Dfinitions ))))))))))))))))))))))))))))* 2( Elments cliniques rechercher linterrogatoire et lexamen clinique en cas dictre))))))))))))))))))))))))))))))))))* i( +ou!eur des urines ii( ,rsence d-un prurit iii( "ou!eur bi!iaire i ( .rosse sicu!e indo!ore ( /out si$ne ana0nesti1ue ou physi1ue 3( Elments biologiques rechercher dans un ictre)))))))))))))(5 i( 2i!irubine ii( ,hosphatases a!ca!ines 3+ ./4 iii( Rticu!ocytes5 6apto$!obine5 7rottis san$uin i ( &nticorps anti0itochondries de type M2 *( Causes des ictres)))))))))))))))))))))))))((8 i( +auses d-ict%re bi!irubine non con9u$ue a( +auses h0o!yti1ues b( +auses non h0o!yti1ues 'ct%re physio!o$i1ue du nourrisson #yndro0e de .i!bert #yndro0e de +ri$!er:;a99ar Erythropo<%se ine==icace ii( +auses d-ict%re bi!irubine con9u$ue a( +auses non cho!estati1ues #yndro0e de Rotor #yndro0e de "ubin:>ohnson b( +auses cho!estati1ues Obstac!es sur $ros canau? Obstac!es sur petits canau? &bsence d-obstac!es 5( Imagerie hpato biliaire )))))))))))))))))))))))8 8( Ictre cholestatique sans obstacle ! atteinte des transporteurs du cana!icu!e))(((10

'''(+ho!estase)))))))))))))))))))))))))))))()10 '@(&n$iocho!ite ))))))))))))))))))))))))))))((11 &nne?es))))))))))))))))))))))))))))))))(13

Les deu? pro=esseurs de /" n-ont pas sui i e?acte0ent !e 0A0e ordre des diapositi es( >-ai pris !e cours d-un pro= et ai ra9out certains co00entaires de !-autre pro=(

@oici ce 1ui est considr co00e ac1uis pour ce /" : &nato0ie des oies bi!iaires intra et e?tra:hpati1ues ,hysio!o$ie de !a cho!r%se 3scrtion de !a bi!e par !e =oie4 Mtabo!is0e des acides bi!iaires Mtabo!is0e de !a bi!irubine ,hysio!o$ie de !-h0atopo<%se et de !-h0o!yse ,hysiopatho!o$ie de !-in=!a00ation
3c=( cours ,25 et anne?es p( si Ba peut ous aider)4(

I.

Douleur biliaire

Le =oie n-est pas inner 5 par cons1uent5 ce n-est pas !e parenchy0e du =oie 1ui =ait 0a! 0ais ce sont des structures te!!es 1ue !es aisseau?5 !es oies bi!iaires5 !a capsu!e du =oie riche0ent inner e) 1( +aractristi1ues de !a dou!eur bi!iaire : Mcanisme : La dou!eur bi!iaire5 dite aussi co!i1ue hpati1ue5 est une dou!eur !ie !a 0ise en tension des oies bi!iaires( Caractristiques de la douleur : Sige : pi$astri1ue 3tou9ours au dbut45 et peut 0i$rer ers !-hypochondre droit par !a suite Irradiation : dans !-h0ithora? droit postrieur Evolution : dbut et =in brutau? 3caract%re constant4CCC Dure : D 12 heures( E o!ution par crises( Intensit : =orte 3incapacitante5 oire syncopa!e4 "chma reprsentant !-intensit de !a dou!eur : :dbut bruta!5 dou!eur d-e0b!e 0a?i0a!e5 1ui : reste en p!ateau et 1ui : c%de en 0oins de 12h de =aBon bruta!e( "ou!eur 1ui peut entraEner des di==icu!ts respiratoires et 1ui est calme par lantflexion. 2( #i$ne de Murphy : Le signe de urp!" clini#ue est une dou!eur pro o1ue par !a 0ise en tension de !a sicu!e bi!iaire5 !ors de !a pa!pation de !-hypochondre droit( +ette dou!eur est identi1ue !a dou!eur spontane 3par cons1uent5 e!!e co0porte !es caractristi1ues cites ci:dessus4( On retrou e cette dou!eur en cas de co!i1ue hpati1ue5 d-atteinte des oies bi!iaires5 de cho!cystite5 ou d-an$iocho!ite( Man#u$re de Murphy : !e 0decin pa!pe pro=ond0ent !-hypochondre droit et de0ande au patient d-inspirer( L-inspiration entraEne !a descente du diaphra$0e( La sicu!e bi!iaire au contact des doi$ts du 0decin5 dc!enche une dou!eur 1ui b!o1ue !-inspiration 3inhibition respiratoire4(

: Le signe de urp!" c!ograp!i#ue correspond !a dou!eur pro o1ue 1ui b!o1ue !-inspiration5 !ors du passa$e de !a sonde cho$raphi1ue au ni eau de !a sicu!e bi!iaire( II. Ictre 1( "=inition : L-ictre correspond !a co!oration 9aune brune des t$u0ents( '! est dF laugmentation de la bilirubinmie : on esti0e 1ue pour a oir un ict%re5 i! =aut 1ue !a bi!irubin0ie soit : G 50 H0o!IL( L-ict%re co00ence au ni eau de !a con9oncti e et des 0u1ueuses( : '! e?iste 2 $rands types d-ict%re : Ictre $ bilirubine non con%ugue Ictre $ bilirubine con%ugue RJ!e du =oie : : capter !a bi!irubine non con9u$ue produite par !a d$radation des h0aties : trans=or0er !a bi!irubine non con9u$ue !iposo!ub!e5 en bi!irubine con9u$ue hydroso!ub!e par glucuronocon%ugaison 3ou gl"curonocon%ugaison4( La bi!irubine con9u$ue tant hydroso!ub!e5 peut donc Atre !i0ine dans !e tube di$esti= par !-inter0diaire de !a bi!e( : La bi!irubine 3produit de d$radation de !-h0o$!obine4 donne !a cou!eur K dore L au? se!!es( : L-ict%re bi!irubine non con9u$ue est caractris par des urines claires5 car !a bi!irubine non con9u$ue 3!iposo!ub!e4 ne passe pas dans !es urines( 3On peut oir ce cas de =i$ure5 dans !e cas d-une h0o!yse i0portante des h0aties5 a ec un =onctionne0ent nor0a! du =oie4( : L-ict%re bi!irubine con9u$ue est caractris par des urines fonces5 car !a bi!irubine con9u$ue 3hydroso!ub!e4 passe dans !es urines( 2( E!0ents c!ini1ues rechercher !-interro$atoire et !-e?a0en c!ini1ue en cas d-ict%re 3trs important4 i( &ouleur des urines Mrines c!aires NG ict%re bi!irubine non con9u$ue Mrines =onces NG ict%re bi!irubine con9u$ue ii( 'rsence dun prurit : Mn prurit n-est pas !i !a bi!irubine 0ais !a cho!estase( En e==et5 !a cho!estase e0pAche !-!i0ination de !a bi!e ce 1ui conduit !a prsence d-ict%re et de prurit( On peut a oir une cho!estase anictri1ue 3Nsans ict%re4 a ec un prurit et une bi!irubin0ie nor0a!e( Le prurit pre?istant !-ict%re est un si$ne i0portant( : "ans !e cas d-un ict%re sans cho!estase 3in=!a00ation hpati1ue par e?e0p!e4 ou d-un ict%re bi!irubine non con9u$ue : absence de prurit( iii( Douleur biliaire On recherche !a prsence d-un obstac!e bruta! sur !es oies bi!iaires 3Nca!cu!4( i ( (rosse vsicule indolore : En cas d-absence de dou!eur5 on peut rechercher une $rosse sicu!e5 ce 1ui n-est pas =aci!e rechercher !-e?a0en c!ini1ue( "ans ce cas5 on part sur un ict%re nu d-apparition pro$ressi e(

'! =aut rechercher un obstac!e !a tAte du pancras 1ui co0pri0e !es oies bi!iaires(3N cancer du pancras4( ( Tout signe anamnesti#ue ou p!"si#ue : '! =aut tenter de tout runir( 3( E!0ents bio!o$i1ues rechercher dans un ict%re i( )ilirubinmie con%ugue et non con%ugue. ii( '!osp!atases alcalines 3C ./4 : une au$0entation des deu? caractrise une cho!estase5 0ais !es ./ sont 0oins spci=i1ues 1ue !es phosphatases a!ca!ines( Mne di0inution de !a scrtion bi!iaire conduit donc une accu0u!ation des acides bi!iaires dans !es hpatocytes et !e san$ circu!ant5 ce 1ui entraEne une au$0entation des phosphatases a!ca!ines( iii( *ticuloc"tes : per0ettent de sa oir si !-an0ie est r$nrati e 3rticu!ocytes G 120 .IL4 ou ar$nrati e 3rticu!ocytes D 120 .IL4( Le no0bre de rticu!ocytes en cas d-h0o!yse i0portante5 0et en iron une se0aine au$0enter5 i! =aut donc =aire attention en cas de phno0%ne ai$u( + ,aptoglobine : si e!!e est e==ondre5 e!!e si$ne soit une an0ie h0o!yti1ue5 soit un d=aut de production5 soit une cirrhose( : Le frottis sanguin per0et de oir !a =or0e des h0aties( On peut rechercher !a prsence de schiOocytes 3h0aties caractristi1ues d-une h0o!yse d-ori$ine 0cani1ue45 dans !e cas d-une h0o!yseC d=ai!!ance d-or$aneC di0inution des p!a1uettes( Leur prsence est un si$ne de $ra it( i ( -nticorps antimitoc!ondries de t"pe . : spci=i1ues de !a cirrhose bi!iaire pri0iti e 1ui est une 0a!adie e?trA0e0ent $ra e( +es anticorps sont rechercher !ors1ue !-on n-a pas trou d-autres causes de cho!estase( '! s-a$it d-une 0a!adie auto:i00une prdo0inance =0inine( : En cas d-ict%re bi!irubine non con9u$u5 on recherche des causes h0o!yti1ues( : En cas d-ict%re bi!irubine con9u$ue5 on cherche 0ettre en idence un prurit et des phosphatases a!ca!ines au$0entes5 si Ba n-est pas !e cas i! n-y a pas de cho!estase( : Mn prurit associ des phosphatases a!ca!ines au$0entes caractrise une cho!estase ictri1ue( Rcapitu!ati= : Diagnostic dun ictre

'! est i0portant de bien di==rencier :: ictre et cholestase : prurit et ictre *( +auses des ict%res i( &auses d ictre $ bilirubine non con%ugue : +et ict%re est !i soit : une h0o!yse des h0aties trop i0portante : un prob!%0e de $!ycuronocon9u$aison( a( Causes hmolytiques 3c=( 60ato!o$ie4 b% Causes non hmolytiques Ictre p!"siologi#ue du nourrisson 3on 0et !es nourrissons sous cou euse car !a bi!irubine non con9u$ue est !iposo!ub!e et ris1ue de se =i?er sur !es noyau? $ris centrau? 5 ce 1ui peut Atre to?i1ue4 S"ndrome de (ilbert 3CCC4: =r1uent 33 5P de !a popu!ation4 et asy0pto0ati1ue( : '! correspond un d=icit re!ati= de !a $!ycurocon9u$aison( : La con9oncti e apparaEt un peu 9aune( : '! sur ient !ors1ue !a personne est =ati$ue5 ou prsente une in=ection et une bi!irubin0ie 1ui peut atteindre *0:50 H0o!IL( +ependant !e reste du bi!an hpati1ue est nor0a!( S"ndrome de &rigler+/a%%ar : correspond un d=icit co0p!et de !a $!ucuronocon9u$aison( La transp!antation est ncessaire dans !e type 1( Er"t!ropo0se inefficace &'a cause la plus importante retenir est le syndrome de (ilbert)% ii( &auses dictre $ bilirubine con%ugue +et ict%re est !i soit : un prob!%0e d-accu0u!ation de !a bi!irubine con9u$ue : un =oie 0a!ade( a( Causes non cholestatiques &pas sa$oir) ! +e sont des 0a!adies $nti1ues rares te!!es 1ue : #yndro0e de Rotor #yndro0e de "ubin:>ohnson b( Causes cholestatisques : : La cho!estase est une obstruction sur des canau? 1ui entraEne un d=aut d-!i0ination de !a bi!e( : '! peut y a oir un obstac!e di==rents ni eau? des oies bi!iaires : 1bstacle sur des gros canaux 3dia$nostic asseO =aci!e4 !e p!us =r1uent : Mn obstacle luminal peut correspondre : un ca!cu! 1ui passe de !a sicu!e bi!iaire !a oie bi!iaire principa!e et se coince au ni eau du sphincter d-Oddi5 ce 1ui ce 1ui pro o1ue en a0ont une di!atation de !a oie bi!iaire principa!e et donc une cho!estase par obstruction puis1ue !a bi!e ne peut pas s-!i0iner( 8

"es parasites : *bstacle parital : +ho!an$ite sc!rosante 3N in=!a00ation des oies bi!iaires4 1ui conduit !a =or0ation de oies bi!iaires irr$u!i%res 3di!ates5 resserres4 1ui conduit une cho!estase et un ict%re par obstruction( +ho!an$iocarcino0e 3cancer dans !es oies bi!iaires4 1ui constitue un obstac!e5 et est donc !-ori$ine d-une obstruction( : *bstacles extrinsques : !e cancer de !a tAte du pancras se 0ani=este par un ict%re5 une au$0entation des phosphatases a!ca!ines et des ./5 caractristi1ues d Qune cho!estase par obstruction( /out ce 1ui peut =aire obstac!e sur !es oies bi!iaires te!s 1ue des obstac!es au ni eau du pancras ou des $an$!ions au ni eau du hi!e hpati1ue5 peut se traduire par un ict%re cho!estati1ue par obstruction des oies bi!iaires( 1bstacle sur les petits canaux 3on =ait a!ors une biopsie hpati1ue4 : Cirrhose +iliaire ,rimiti$e N+2, : Cholangite auto immune : Cholangite sclrosante primiti$e 3peut toucher !es $ros ou !es petits canau?( Lors1u-e!!e touche !es petits canau? e!!e n-est pas isib!e en i0a$erie( & Ces - maladies sont rares)% Sans obstruction

*sum 2 &auses non c!olestati#ues &auses c!olestati#ues Obstac!e au ni eau des $ros canau? : : Lu0ina! : . ca!cu!s . parasites : ,arita! : . cancer pri0iti= . +#, : E?trins%1ue : . cancer du pancras . pancratite . adnopathie Obstac!e au ni eau des petits canau? : : +2, : +ho!an$ite auto:i00une : +ho!an$ite 0ed : +#, #ans obstruction : +#,N +ho!an$ite #c!rosante ,ri0iti e : +2,N +irrhose 2i!iaire ,ri0iti e

#yndro0e de Rotor #yndro0e de "ubin >ohnson

5( '0a$erie hpatobi!iaire : Le dia$nostic d-obstruction sur $ros canau? peut Atre =ait par cho$raphie( : +ependant en cas d-ict%re cho!estati1ue5 et d-absence d-obstruction des $ros canau? bi!iaires5 i! peut y a oir un obstac!e sur !es petites oies bi!iaires5 isib!e en histo!o$ie 3ce 1ui ncessite !a prati1ue d-une biopsie4( i( Ec!ograp!ie : L-cho$raphie est !a 0ei!!eure i0a$erie de dpista$e de !a di!atation des oies bi!iaires5 car e!!e prsente une tr%s bonne sensibi!it pour !es oies bi!iaires( '! s-a$it de !-i0a$erie 1ui doit Atre ra!ise en pre0i%re intention( ii( Scanner : "ans !e cas d-une co0pression des oies bi!iaires 3par un $an$!ion ou un pancras anor0a!45 on peut e==ectuer un #canner ou une 'RM( #i on ne 0et rien en idence par !-cho$raphie5 on e==ectue un scanner( iii( I* #i on ne trou e rien sur !e scanner on peut =aire une 'RM 1ui per0et de bien isua!iser !e tra9et des oies bi!iaires de 0ani%re non in asi e( i ( Ec!oendoscopie : #i on ne trou e rien !-'RM5 on peut =aire une choendoscopie5 1ui consiste introduire une sonde d-cho par !a bouche 9us1u-au ni eau de !-esto0ac5 pour se 0ettre au ni eau du pancras et des oies bi!iaires( +e!a per0et de oir des obstac!es 1ui n-auraient pas t u en cho$raphie( +et e?a0en est =ait sous anesthsie $nra!e et est in asi=( ,ar cons1uent on e==ectue en pre0ier !ieu une 'RM 1ui est non in asi e et apporte !e 0A0e type de rensei$ne0ents( ( &'*E N &!olangiograp!ie 'ancraticograp!ie *trograde Endoscopi#ue : #i on trou e un obstac!e en choendoscopie5 on peut e==ectuer une +,RE 3+ho!an$iopancratico$raphie rtro$rade endoscopi1ue4 1ui consiste introduire un cathter sous anesthsie $nra!e5 dans !es oies bi!iaires en passant par !-esto0ac5 et on in9ecte un produit de contraste radio opa1ue 1ui dessine !es oies bi!iaires( On peut =aire ainsi des biopsies5 des pr!% e0ents bactrio!o$i1ues5 retirer un ca!cu!5 et en cas de stnose du bas cho!do1ue 3cho!an$ite45 i! est possib!e de 0ettre une proth%se( La +,RE est i0portante en 0ati%re de dia$nostic et en thrapeuti1ue( : #i on n-a pas trou de dia$nostic et d-obstac!e sur !es $ros canau?5 on e==ectue une biopsie(

@oici un tab!eau co0parati= des di==rentes techni1ues d-i0a$erie en 6pato!o$ie : #e C CC CCC CCC CCCC CCCC #p CC CC CCC CCC CCCC CCCC "an$er non peu non ,eu &. Oui &. Oui &. +oFt C CC CCC CCCC CCCC CCCC

Echo$raphie /"M +ho!an$io:'RM Echoendoscopie +,RE +ho!an$io$raphie transhpathi1ue &.N &nesthsie .nra!e &ommentaires :

: L-cho$raphie est asseO spci=i1ue5 non dan$ereuse5 non irradiante( ,ar cons1uent5 e!!e constitue !-e?a0en de dpista$e de base( : Le scanner a une bonne spci=icit5 est p!us coFteu?5 peu dan$ereu? et irradiant( : La +ho!an$io:'RM est tr%s spci=i1ue5 non dan$ereuse5 cher5 et !es d!ais pour obtenir un rendeO: ous sont i0portants( : L- Echoendoscopie et !a +,RE sont des e?a0ens in asi=s 1ui sont ra!iss sous anesthsie $nra!e5 et sont chers( : La +ho!an$iotranshpati1ue consiste opaci=ier !es oies bi!iaires !ors1ue !-obstac!e est i0portant 3situ au ni eau su sphincter d-Oddi4 ou est situ trop haut 3et 1ue !-on ne peut pas passer par !e sphincter d-Oddi4( ,ar cons1uent5 e!!e s-e==ectue en transcutan5 on opaci=ie p!us en rtro$rade dans ce cas 3ce n-est p!us une cho!an$io$raphie rtro$rade4( +et e?a0en tant !ourd5 i! n-est e==ectu 1ue dans des cas tr%s particu!iers(

8( 'ct%re cho!estati1ue sans obstac!e '! correspond une atteinte de transporteurs du cana!icu!e bi!iaire( +ette atteinte peut Atre ac1uise ou con$nita!e( -tteinte ac#uise : i! =aut o1uer : : des intractions mdicamenteuses : !es 0dica0ents intera$issent sur !e pJ!e cana!icu!aire de !-hpatocyte pour !i0iner !a bi!e ou !es acides bi!iaires( : En cas d-inflammation du foie5 on a une scrtion i0portante de 0diateurs de !-in=!a00ation 3inter!euSines5 /;7)4( +es protines de !-in=!a00ation peu ent inter=rer a ec !es transporteurs de !a bi!irubine et des acides bi!iaires( &insi5 toute in=!a00ation 3hpatite ai$uT ira!e)4 au ni eau du =oie peut se traduire par un ict%re( +e peut Atre !e cas au cours de : : hpatite ai$uT ou ira!e : pousse d-hpatite chroni1ue : an$iocho!ite : in=ection bactrienne s %re e?tra hpati1ue( : "ans !e cas d-une insuffisance hpatique s$re prolonge on peut a oir un ict%re5 car !e =oie conser e ses capacits d-!i0ination de !a bi!e et de $!ucuronocon9u$aison asseO tard( -tteinte congnitale : :Cholestase familiale progressi$e : 0a!adie $nti1ue 1ui touche !es transporteurs de !a bi!irubine et des se!s bi!iaires( '! s-a$it d-une 0a!adie rare( :'a mutation du gne MD. - peut donner : du prurit au cours de !a $rossesse et de contraception ora!e( : des !ithiases intra:hpathi1ues 3ca!cu!s intra:hpati1ues45 ce 1ui peut atteindre !es transporteurs( III. &!olestase : La cho!estase correspond !a di0inution ou !-arrAt de !a cho!r%se 3=!u? bi!iaire4 par di0inution de !a scrtion d-acides bi!iaires( : Le =!u? bi!iaire est $nr par !a scrtion acti e des acides bi!iaires au pJ!e cana!icu!aire des hpatocytes( "-oU un =!u? hydri1ue os0oti1ue( : La scrtion de !a bi!irubine au pJ!e cana!icu!aire est indpendante de ce!!e des acides bi!iaires( '! e?iste donc des cho!estases ictri1ues et des cho!estases anictri1ues( "chma : Les hpatocytes prsentent : un pJ!e sinuso<da!e 1ui !eur per0et de capter des !0ents du san$ un pJ!e bi!iaire 1ui per0et !-!i0ination de !a bi!e(

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'! e?iste un cycle entro hpatique5 c-est::dire 1u-apr%s a oir 9ouer !eur rJ!e dans !a di$estion et !-absorption des $raisses5 !es se!s bi!iaires sont pour !a p!upart rabsorbs par un transport acti= dans !-i!on ter0ina!5 et retournent par !a eine porte au =oie 1ui !es scr%te nou eau dans !a bi!e( L-hpatocyte conser e au =ina! ses acides bi!iaires( 3c=( anne?es p( Les rcepteurs des acides bi!iaires et de !a bi!irubine sont di==rents( "ans toute raction in=!a00atoire 1ue ce soit dans !e =oie ou dans !e san$5 ou dans une K pneu0opathie au? yeu? d-or L5 ie dans tout sepsis 3par e?e0p!e in=ection pu!0onaire45 i! peut y a oir une cho!estase ou un ict%re5 car tous !es 0diateurs de !-in=!a00ation prsents dans !e san$ peu ent a$ir sur !es rcepteurs de !a bi!irubine(

I3 -ngioc!olite : L-an$iocho!ite correspond une infection bactrienne de la bile et des voies biliaires( E!!e est cause principa!e0ent par !es ca!cu!s bi!iaires 3ca!cu! dans !a sicu!e 1ui a 0i$rer dans !a oie bi!iaire principa!e et se coince au ni eau du sphincter d-Oddi( La stase et !a nature inter0ittente de !-obstac!e =a orisent !-in=ection de !a bi!e par des $er0es d-ori$ine di$esti e4( E!!e peut donc Atre cause par un : obstac!e intra cana!aire 3ca!cu!4 : obstac!e cana!aire 3cho!an$iocarcino0e par e?e0p!e4 : obstac!e e?trins%1ue 3cancer du pancras 1ui co0pri0e !a oie bi!iaire par e?e0p!e4( : La triade de +harcot : K Douleur+4ivre+Ictre L est un si$ne asseO spci=i1ue 0ais peu sensib!e d-an$iocho!ite( La dou!eur est ce!!e de !a co!i1ue hpati1ue : au dbut !a dou!eur est due !a 0ise en tension de !a sicu!e5 puis !a dou!eur a s-arrAter car !e ca!cu! a stopper !a sicu!e et a se 0ettre sur !a oie bi!iaire principa!e5 puis i! y a !a =i% re et en=in !-ict%re( '! peut y a oir des an$iocho!ites sans ict%re( '! =aut di==rencier !-an$iocho!ite de !a cho!an$ite( : La c!olangite est une in=!a00ation des oies bi!iaires5 1ui peut donner une cho!estase et de !-ict%re( 11

:"ans !-angioc!olite5 i! n-y a pas d-in=!a00ation de !a sicu!e bi!iaire5 i! y a un ict%re et donc un obstac!e et une in=ection( ,ar cons1uent5 !ors1u-i! y a un abc%s 3co!!ection puru!ente4 i! =aut !e er !-obstac!e5 et donc acuer !-abc%s( La c!olc"stite est une in=!a00ation de !a sicu!e bi!iaire( Le patient prsente des dou!eurs 5 n-a pas d-ict%re et !-e?a0en c!ini1ue 0ontre une d=ense5 ce 1ui i0pose !a chirur$ie( '! ne =aut pas con=ondre : &!olestase et ictre : :Mne personne peut tr%s bien a oir une cho!estase anictri1ue( &!olestase et obstruction des voies biliaires : : En cas d-obstruction des oies bi!iaires5 on s-attend a oir une cho!estase ictri1ue d-ori$ine e?tra:hpati1ue( ,ourtant5 on peut a oir une cho!estase sans obstruction des oies bi!iaires( &!olestase et dilataion des voies biliaires : : En cas de di!atation des oies intra:hpati1ues5 on peut o1uer un obstac!e e?tra:hpati1ue sur !es $ros aisseau? bi!iaires( Mais Ba n-est pas parce 1u-i! n-y a pas de di!atation des oies bi!iaires 1u-i! n-y a pas de cho!estase 3Ncho!estase intra:hpati1ue4( : "e ant une cho!estase ictri1ue : s-i! y a une di!atation des oies bi!iaires5 i! s-a$it d-un prob!%0e 0cani1ue( s-i! n- y a pas de di!atation bi!iaire5 i! s-a$it d-une cho!estase intra:hpati1ue5 et dans ce cas !e =oie est 0a!ade(

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