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RAPPORT DENQUTE FERROVIAIRE R12W0182

COLLISION UN PASSAGE NIVEAU TRAIN DE MARCHANDISES NUMRO 205-09 EXPLOIT PAR LE CHEMIN DE FER CANADIEN PACIFIQUE AU POINT MILLIAIRE 128,90, SUBDIVISION DE BROADVIEW BROADVIEW (SASKATCHEWAN) LE 9 AOUT 2012

Le Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) a enqut sur cet vnement dans le but damliorer la scurit des transports. Le Bureau nest pas habilit attribuer ni dterminer les responsabilits civiles ou pnales.

Rapport denqute ferroviaire R12W0182 Collision un passage niveau Train de marchandises numro 205-09 exploit par le Chemin de fer Canadien Pacifique au point milliaire 128,90, subdivision de Broadview Broadview (Saskatchewan) le 9 aot 2012

Rsum
Le 9 aot 2012, vers 18 h 35, heure normale du Centre, le train de marchandises numro 205-09 du Canadien Pacifique se dirige vers louest une vitesse de 53 mi/h lorsquil percute une fourgonnette de camping se dirigeant vers le sud un passage niveau public passif pourvu de croix de Saint-Andr, situ au point milliaire 128,90 dans la subdivision de Broadview, prs de Broadview (Saskatchewan). En raison de la collision, la fourgonnette de camping est dtruite, 4 des 6 occupants du vhicule sont mortellement blesss, le conducteur est gravement bless et lautre occupant subit des blessures mineures. La locomotive est lgrement endommage et aucun des membres de lquipe de train nest bless. This report is also available in English.

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1.0

Renseignements de base................................................................................5

1.1 Laccident......................................................................................................................................... 6 1.2 Actions du conducteur .................................................................................................................. 7 1.3 Examen des lieux ........................................................................................................................... 8 1.4 Information consigne et calcul de la vitesse de la fourgonnette ....................................... 9 1.5 Enregistreurs de donnes du vhicule ..................................................................................... 10 1.6 Renseignements sur la subdivision et la voie ........................................................................ 11 1.7 Renseignements sur le passage niveau et la route ............................................................. 11 1.8 Aperu de la rglementation ..................................................................................................... 12 1.9 Inspections de Transports Canada ........................................................................................... 14 1.10 Inspections des passages niveau et des lignes de visibilit par le Chemin de fer Canadien Pacifique ...................................................................................................................................... 15 1.11 Mesures de dbroussaillement des lignes de visibilit aux passages niveau............... 16 1.12 Programme de permis de conduire progressif ....................................................................... 16 1.13 ge et exprience du conducteur .............................................................................................. 18 1.14 Heures de veille ........................................................................................................................... 18 1.15 Effets de la fatigue ....................................................................................................................... 19 1.16 Comportement des conducteurs aux passages niveau passifs ......................................... 20 1.17 Facteurs ayant une incidence sur la dtection des trains ..................................................... 22 1.18 Renseignements sur le klaxon de train.................................................................................... 22 1.19 Facteurs influant sur la prise de dcisions du conducteur .................................................. 24 1.20 Recherche sur la scurit des passages niveau passifs ...................................................... 25 1.21 Donnes sur les vnements connexes .................................................................................... 28 1.22 Rapports de laboratoire du BST................................................................................................ 28

2.0

Analyse ..........................................................................................................29

2.1 Laccident....................................................................................................................................... 29 2.2 Lignes de visibilit ...................................................................................................................... 29 2.3 Audibilit du klaxon de train .................................................................................................... 30 2.4 Exprience et fatigue du conducteur ........................................................................................ 31 2.5 Reprage et gestion des lacunes au chapitre des lignes de visibilit ................................ 32 2.6 Difficults inhrentes aux facteurs humains lors du franchissement dun passage niveau passif ............................................................................................................................................... 33 2.7 Dfense en profondeur aux passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard ................................................................................................................. 35 2.8 Mise en uvre de systmes dalerte de passages niveau passifs peu coteux ............. 36 2.9 Documents dorientation pour le programme de permis de conduire progressif........... 37 2.10 Enregistreurs de donnes du vhicule ..................................................................................... 37 2.11 Camra vido oriente vers lavant de la locomotive ........................................................... 38 2.12 Aperu de la rglementation ..................................................................................................... 38

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3.0
3.1 3.2 3.3

Faits tablis ....................................................................................................39


Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs .................................................. 39 Faits tablis quant aux risques .................................................................................................. 39 Autres faits tablis ....................................................................................................................... 40

4.0
4.1 4.1.1 4.1.2 4.2 4.2.1

Mesures de scurit......................................................................................41
Mesures de scurit prises ......................................................................................................... 41 Lettre dinformation sur la scurit ferroviaire du BST ..................................................... 41 Travaux de recherche de Transports Canada concernant les systmes davertissement de passages niveau hybrides ........................................................................................ 41 Mesures de scurit prendre ................................................................................................... 42 Proccupation en matire de scurit - Protection des passages niveau passifs ......... 42

Annexes ......................................................................................................................45
Annexe A - Ligne directrice G4-A de Transports Canada .................................................................... 45

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1.0 Renseignements de base


Le 9 aot 2012 vers 4 h 30 1, un vhicule Ford E-350 Econoline 2007 amnag en fourgonnette de camping (la fourgonnette), construit en novembre 2006 et pourvu de 7 ceintures de scurit, a quitt Turner Valley (Alberta) en direction est destination dune ferme situe prs de Broadview (Saskatchewan). La fourgonnette mesurait environ 20 pieds et pesait approximativement 3600 kg. Elle faisait lobjet doprations dentretien rgulires, elle tait en bon tat et elle tait munie de nouveaux pneus. Un conducteur surveillant (conducteur surveillant 1) titulaire dun permis dot de tous les privilges tait au volant. Le vhicule transportait 5 autres passagers, soit un conducteur surveillant qualifi supplmentaire (conducteur surveillant 2), un conducteur dbutant dtenteur dun permis dapprenti (le conducteur) et 3 enfants. Environ 2 heures aprs le dpart, il y a eu un arrt Chestermere (Alberta), pour cueillir une valise, aprs quoi un autre conducteur a pris la relve et la fourgonnette a repris sa route. Le conducteur surveillant 2 et le conducteur ont pris le volant tour tour de Chestermere Swift Current (Saskatchewan), pendant que le conducteur surveillant 1 faisait une sieste larrire de la fourgonnette. Le conducteur surveillant 1 a ensuite conduit de Swift Current Regina (Saskatchewan), pendant que le conducteur dormait. Au dpart de Regina, le conducteur a repris le volant sous la supervision du conducteur surveillant 1. La majeure partie du voyage sest droule sur un tronon de lautoroute 1 qui longeait les voies du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) (figure 1).

Figure 1. Itinraires de la fourgonnette et du train jusquau lieu de laccident (Source : Association des chemins de fer du Canada, Atlas des chemins de fer canadiens).

Le parcours a commenc en Alberta lheure avance des Rocheuses (HAR) et a pris fin en Saskatchewan lheure normale du Centre (HNC). Toutefois, les HAR sont identiques aux HNC; par consquent, toutes les heures sont exprimes en HNC (temps universel coordonn moins 6 heures).

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La subdivision dIndian Head du CP stend vers lest partir de Regina (point milliaire 93,5) jusqu Broadview (point milliaire 0,0) paralllement lautoroute 1. Broadview, lautoroute 1 traverse du ct nord de la voie, puis la subdivision de Broadview du CP stend vers lest partir de Broadview (point milliaire 130,9) jusqu Brandon (Manitoba) (point milliaire 0,0). Pendant le trajet de Regina Broadview, les passagers de la fourgonnette ont surtout observ des mouvements de train vers lest. Le train de marchandises du CP numro 205-09 (le train) se dirigeait vers louest. Il avait quitt Winnipeg (Manitoba) pour se rendre Vancouver (Colombie-Britannique). Le train tait tir par 3 locomotives places en tte et comptait 63 wagons (53 wagons chargs et 10 wagons vides). La locomotive de tte tait dote dune camra vido oriente vers lavant. Le train mesurait environ 6020 pieds et pesait approximativement 5478 tonnes. Le train avait fait lobjet dune inspection mcanique complte et dessais des freins air avant son dpart; aucune anomalie navait alors t dcele. Lquipe de train se composait dun mcanicien de locomotive et dun chef de train. Les deux membres de lquipe connaissaient bien la subdivision, satisfaisaient aux exigences en matire de repos et de condition physique et taient qualifis pour leurs postes respectifs.

1.1

Laccident

18 h 34, le train se dirigeait vers louest une vitesse de 53 mi/h dans la subdivision de Broadview avec ses phares de foss et ses phares avant allums pleine intensit. Dans ce secteur, la voie se trouve environ 50 ou 60 mtres au sud de lautoroute 1. Le sol entre lautoroute et les voies est recouvert principalement de brome cathartique. La voie est leve et borde des deux cts par des ranges darbres et des broussailles denses rparties de faon discontinue. lapproche du passage niveau, les membres de lquipe de train avaient de la difficult voir lautoroute 1, car des arbres situs le long du remblai nord de lemprise ferroviaire leur cachaient la vue. Lquipe de train a commenc serrer les freins rhostatiques en vue dun arrt et dun changement dquipe Broadview. Au poteau commandant de siffler, environ 1/4 mille du passage niveau (1320 pieds), lquipe de train a fait retentir le klaxon de train pendant environ 1 seconde. Le klaxon de train a t actionn de nouveau environ 1070 pieds du passage niveau. environ 575 pieds lest du passage niveau, le train a dpass des arbres le long de lemprise et les membres de lquipe ont pu apercevoir un reflet gnr par le pare-brise de la fourgonnette, qui approchait du passage niveau depuis le nord. Lquipe de train a alors fait retentir le klaxon de train une troisime fois. Lorsque la locomotive sest trouve environ 200 pieds du passage niveau, lquipe de train, ralisant que la fourgonnette ne sarrtait pas, a donn un long coup de klaxon qui sest poursuivi pendant que le train passait sur le passage niveau. Vers 18 h 35, le train a percut la section mdiane de la fourgonnette. la suite de limpact, lquipe de train a frein durgence et a immobilis le train; au moment de larrt, la tte du train se trouvait au point milliaire 129,4. Lquipe de train a envoy les messages durgence exigs et le chef de train est retourn au passage niveau pour aider les passagers de la fourgonnette. Le conducteur avait subi des blessures graves et tait demeur coinc dans son sige. Le conducteur surveillant 1 tait demeur dans le sige du passager avant et avait subi des blessures mineures. Les 4 autres passagers avaient t mortellement blesss. Le personnel des services de police et dincendie ainsi que le personnel ambulancier se sont rendus sur les lieux. Le conducteur a t dgag de la fourgonnette et amen par avion lhpital Regina. Le conducteur surveillant 1 a t trait un hpital local et a ensuite reu son cong.

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Au moment de lvnement, le temps tait ensoleill, la temprature tait de 19 C et les vents soufflaient du sud-est une vitesse de 19 km/h. Le soleil tait bas louest, quelque 15,2 degrs au-dessus de lhorizon. Ce jour-l, le soleil sest couch 20 h 28.

1.2

Actions du conducteur

La fourgonnette se dplaait vers lest sur lautoroute 1 une vitesse autorise, soit environ 110 km/h (environ 70 mi/h) depuis environ 1 heure. Pendant la majeure partie de ce temps, les passagers prenant place larrire ont regard des vidos et cout de la musique. Le conducteur surveillant 2 tait assis derrire le conducteur et discutait avec le conducteur surveillant 1 et le conducteur. lapproche dAirport Road (route provinciale 201), la fourgonnette sest dplace droite, sur la voie de prslection pave, et a ralenti presque au point mort avant de tourner vers le sud ( droite) sur Airport Road (figure 2).

Figure 2. Plan du site

Le conducteur a regard gauche pour voir si un train arrivait de lest (photo 1) avant de se diriger vers le passage niveau (photo 2). Ne voyant aucun train arrivant de lest, le conducteur a regard droite pour voir si un train arrivait de louest (photo 3). louest, la vue donnait directement sur le soleil couchant; les broussailles se trouvant le long de la route et de lemprise masquaient partiellement les voies.

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Photo 1. Vue vers lest 40 mtres au nord du passage niveau (12 aot 2012)

Photo 2. Vue vers le sud lapproche du passage niveau depuis le nord (12 aot 2012)

Aprs avoir tourn, le conducteur a brivement acclr prs de 28 km/h, puis a ensuite ralenti environ 18 km/h proximit du passage niveau. Juste avant datteindre le passage niveau, le conducteur a de nouveau regard vers la gauche (vers lest) et a constat quun train approchait, cadr entre la gurite de signalisation et le passage niveau (photo 4). Le conducteur a acclr au dernier moment, mais il tait trop tard pour viter la collision. Les coussins gonflables se sont dploys au moment de laccident.

Photo 3. Vue vers louest 30 mtres au nord du passage niveau (12 aot 2012)

Photo 4. Vue vers lest une distance de 5 10 mtres au nord du passage niveau (12 aot 2012)

1.3

Examen des lieux

La locomotive de tte a subi des dommages mineurs, mais le train na pas draill. La fourgonnette a t projete sur une courte distance et sest immobilise dans le foss au sud et louest du passage niveau. Lavant de la cabine ct conducteur a t cras, tandis que les zones occupes par les deuxime et troisime ranges de siges taient si comprimes que les

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passagers occupant ces siges avaient peu de chances de survie. Il y avait des raflures sur les lments en bois du passage niveau et dans le ballast. Le poteau indicateur situ du ct ouest du passage niveau tait pli. Au cours de lexamen des lieux, on a fait les constatations suivantes : il y avait 2 bosquets et des buissons du ct nord de lemprise ferroviaire, lest du passage niveau; ces arbres et ces buissons empchent les conducteurs des vhicules se dplaant vers lest sur lautoroute 1 et les conducteurs tournant vers le sud sur Airport Road de bien voir les trains en provenance de lest; une partie de cette vgtation se trouvait une distance de 160 pieds 210 pieds lest du passage niveau; lautre partie tait une ligne continue darbres commenant environ 530 pieds du passage niveau, limitant les lignes de visibilit moins de 700 pieds pour les vhicules qui tournaient; louest du passage niveau, il y avait des buissons le long de la route et des voies qui obstruaient la vue des conducteurs vers louest; la rampe de lapproche du passage niveau vers le sud empchait les conducteurs de bien voir la route au-del du passage niveau.

1.4

Information consigne et calcul de la vitesse de la fourgonnette

Le Laboratoire du BST a recueilli et examin linformation tire de lenregistreur dvnements de la locomotive et de la camra vido oriente vers lavant de la locomotive. Une analyse image par image de la vido a t effectue pour dterminer lemplacement relatif, la vitesse et la position de la fourgonnette et du train mesure quils approchaient tous deux du passage niveau. La vitesse du vhicule a t calcule daprs une analyse des images adjacentes de la vido afin de dterminer le dplacement au fil du temps. Il a t possible de mesurer les changements de position le long du plan de limage en employant un ratio du nombre de pixels correspondant une distance connue. Dans le cas prsent, la distance connue tait lespace entre les rails. Compte tenu du petit angle de la perpendiculaire de la voie la route, la vitesse calcule diffrait lgrement de la vitesse vritable. Les rsultats sont consigns au tableau 1.
Tableau 1. Calcul de la vitesse de la fourgonnette
Vitesse dapproche du vhicule (km/h) Distance du vhicule par rapport au passage niveau (pieds) 132,4 131,4 124,1 116,3 108,7 101,0 93,9 87,4 81,3 74,8 Vitesse du train (mi/h) 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 Distance du train par rapport au passage niveau (pieds) 577,5 551,5 525,5 499,4 473,4 447,4 421,4 395,4 369,4 343,4 Temps avant la collision (secondes) 7,33 7,00 6,67 6,33 6,00 5,67 5,33 5,00 4,67 4,33

Image 1735 1745 1750 1755 1760 1765 1770 1775 1780 1785 1790

Heure (hhmm:ss,ss) 19 h 32 m 19,00 s 19 h 32 m 19,67 s 19 h 32 m 20,00 s 19 h 32 m 20,33 s 19 h 32 m 20,67 s 19 h 32 m 21,00 s 19 h 32 m 21,33 s 19 h 32 m 21,67 s 19 h 32 m 22,00 s 19 h 32 m 22,33 s 19 h 32 m 22,67 s

point milliaire

3,3 24,3 25,9 25,0 25,6 23,7 21,7 20,0 21,8

128,791 128,796 128,800 128,805 128,810 128,815 128,820 128,825 128,830 128,835

- 10 Vitesse dapproche du vhicule (km/h) 23,6 24,8 26,5 27,3 24,9 24,7 21,8 20,7 20,3 19,1 19,5 18,6 18,7 19,1 19,4 18,7 18,2 18,1 19,8 20,3 20,3 21,3 21,8 Collision Distance du vhicule par rapport au passage niveau (pieds) 67,7 59,3 52,2 44,0 38,0 36,5 31,3 30,0 28,8 25,4 24,2 23,1 19,7 18,6 17,4 14,0 12,9 11,8 8,2 7,0 5,8 2.0 0,7 0 Vitesse du train (mi/h) 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 53,2 Distance du train par rapport au passage niveau (pieds) 317,4 291,4 265,4 239,4 218,6 213,4 192,5 187,3 182,1 166,5 161,3 156,1 140,5 135,3 130,1 114,5 109,3 104,1 88,5 83,3 78,1 62,5 57,3 0 Temps avant la collision (secondes) 4,00 3,67 3,33 3,00 2,73 2,67 2,40 2,33 2,27 2,07 2,00 1,93 1,73 1,67 1,60 1,40 1,33 1,27 1,07 1,00 0,93 0,73 0,67 0

Image 1795 1800 1805 1810 1814 1815 1819 1820 1821 1824 1825 1826 1829 1830 1831 1834 1835 1836 1839 1840 1841 1844 1845 1855

Heure (hhmm:ss,ss) 19 h 32 m 23,00 s 19 h 32 m 23,33 s 19 h 32 m 23,67 s 19 h 32 m 24,00 s 19 h 32 m 24,27 s 19 h 32 m 24,33 s 19 h 32 m 24,60 s 19 h 32 m 24,67 s 19 h 32 m 24,73 s 19 h 32 m 24,93 s 19 h 32 m 25,00 s 19 h 32 m 25,07 s 19 h 32 m 25,27 s 19 h 32 m 25,33 s 19 h 32 m 25,40 s 19 h 32 m 25,60 s 19 h 32 m 25,67 s 19 h 32 m 25,73 s 19 h 32 m 25,93 s 19 h 32 m 26,00 s 19 h 32 m 26,07 s 19 h 32 m 26,27 s 19 h 32 m 26,33 s 19 h 32 m 27,00 s

point milliaire 128,840 128,845 128,850 128,855 128,859 128,860 128,864 128,865 128,866 128,868 128,869 128,870 128,873 128,874 128,875 128,878 128,879 128,880 128,883 128,884 128,885 128,888 128,889 128,899

1.5

Enregistreurs de donnes du vhicule

La fourgonnette Ford E-350 2007 ntait pas pourvue dun module informatique spcial qui enregistre les donnes de conduite. Toutefois, le vhicule tait dot des modules lectroniques suivants, lesquels peuvent fournir certains paramtres relatifs son fonctionnement et aux collisions en cas de dploiement des coussins gonflables : Le module de commande des dispositifs de retenue dploie les prtendeurs des boucles des ceintures de scurit et les coussins gonflables lors dune collision frontale. Ce module peut enregistrer les forces dacclration longitudinales en jeu durant une collision frontale, et il envoie galement un signal de dploiement au module de commande du groupe motopropulseur par le rseau de commande du vhicule. Le module de commande du groupe motopropulseur rgit le fonctionnement du moteur du vhicule et sa transmission, en fonction des donnes fournies par les diffrents capteurs. Lorsque le module de commande du groupe motopropulseur reoit un signal de dploiement du module de commande des dispositifs de retenue, il consigne les 20 dernires secondes de certains paramtres de fonctionnement du vhicule dans une mmoire rmanente. Les donnes saisies portent sur le dploiement des dispositifs de retenue, la vitesse du vhicule, la position de lacclrateur, la commande de puissance, le serrage des freins et le systme de freinage automatique. En outre, ces donnes indiquent si la transmission tait ou non en position neutre.

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Le module de commande du groupe motopropulseur requiert de llectricit pendant au moins quelques diximes de seconde aprs une collision pour conserver les donnes.

Le Laboratoire du BST a rcupr et examin le module de commande du groupe motopropulseur de la fourgonnette. On a fait les constatations suivantes : Bien que les prtendeurs des ceintures de scurit se soient actionns et que les coussins gonflables se soient dploys, le module de commande du groupe motopropulseur na pas reu de signal de dploiement des dispositifs de retenue; par consquent, les donnes sur laccident ont t crases. La ligne de communication du rseau de commande du vhicule a peut-tre t abme durant limpact initial avec le train, ce qui est survenu avant le signal de dploiement des coussins gonflables et a probablement empch la transmission des donnes du module de commande des dispositifs de retenue au module de commande du groupe motopropulseur.

1.6

Renseignements sur la subdivision et la voie

La subdivision de Broadview comprend une voie principale unique. Cette subdivision est exploite selon la commande centralise de la circulation (CCC), autorise en vertu du Rglement dexploitation ferroviaire du Canada (REF), sous la surveillance dun contrleur de la circulation ferroviaire (CCF) du CP post Calgary (Alberta). La vitesse autorise maximale au voisinage de laccident est de 60 mi/h. cet endroit, il passe en moyenne 23 trains de marchandises par jour. La voie au passage niveau est en alignement droit et en palier, arme en longs rails souds de 115 lb. La voie tait en bon tat et satisfaisait aux exigences du Rglement sur la scurit de la voie approuv par Transports Canada (TC). Au voisinage de laccident, la dernire inspection de la voie par vhicule rail-route effectue par le CP avait eu lieu le 7 aot 2012; aucune anomalie navait alors t releve.

1.7

Renseignements sur le passage niveau et la route

Pour les routes faible circulation, les passages niveau publics sont habituellement quips de panneaux indicateurs de passage niveau standard rflchissants (croix de Saint-Andr) monts sur des poteaux de bois. Ces panneaux indiquent que les conducteurs doivent cder le passage aux trains. Il sagit galement dune exigence prcise dans les codes de la route provinciaux et la Loi sur la scurit ferroviaire. Le poteau sur lequel est mont le panneau indicateur de passage niveau standard peut galement tre pourvu dun panneau darrt. Ce dernier peut galement se trouver sur lapproche routire. Les passages niveau pourvus de ces dispositifs de scurit sont dsigns sous le nom de passages niveau publics passifs. Les passages niveau publics o des routes grande circulation routire croisent des lignes de chemin de fer plusieurs voies, grande vitesse et forte densit de trafic sont habituellement quips de dispositifs davertissement automatiques. Ces dispositifs comprennent gnralement des feux clignotants, des cloches et, souvent, des barrires automatiques. Les risques inhrents aux passages niveau varient selon le type de protection assur (p. ex., dispositifs davertissement automatiques, panneaux indicateurs de passage niveau standard ou panneaux indicateurs de passage niveau standard et panneaux indicateurs darrt) et les dangers propres un passage niveau particulier. Lorsque lon compare les statistiques relatives

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aux accidents aux passages niveau, seuls les passages niveau prsentant une protection et des dangers similaires doivent tre pris en compte. En ce qui a trait aux passages niveau publics passifs, la zone vise par les travaux dentretien incombant au chemin de fer va jusqu un point situ 18 po (46 cm) au-del des rails extrieurs, et le chemin de fer est galement tenu dentretenir les lignes de visibilit le long de lemprise ferroviaire. Lautorit routire est responsable de lentretien de la portion de la structure routire se trouvant au-del des limites du chemin de fer, de llimination des lments obstruant les lignes de visibilit sur les terrains municipaux et de linstallation de la signalisation routire au besoin. La gomtrie de la voie dans le voisinage du passage niveau doit galement tre conforme au Rglement sur les passages niveau de TC. Airport Road est une route en gravier 2 voies dune largeur de 24 pieds et orientation nord-sud qui croise la subdivision de Broadview un angle de 90. partir de lautoroute 1, la route forme une rampe ascendante de 5,1 % sur environ 185 pieds jusquau passage niveau sans dispositif davertissement automatique situ au sud de lautoroute 1. La vitesse routire affiche est de 80 km/h au voisinage du passage niveau. Des panneaux indicateurs de passage niveau standard monts sur des poteaux en bois de chaque ct de la voie indiquent la prsence du passage niveau. Un panneau indicateur avanc se trouve sur lapproche sud, mais lapproche nord ne comporte aucun signal entre lautoroute 1 et les voies. Les jours de semaine, il passe en moyenne sur Airport Road, cet endroit, environ 60 vhicules quotidiennement 2. Selon les dossiers du BST, un autre accident est survenu au passage niveau Airport Road en 2002. Laccident est arriv en hiver, lorsquun vhicule a gliss dans la trajectoire dun train qui arrivait. Trois occupants du vhicule avaient subi des blessures (vnement R02W0191 du BST).

1.8

Aperu de la rglementation

La Loi sur la scurit ferroviaire (LSF) 3 instaure le cadre de rglementation et dapplication de la scurit ferroviaire, y compris la scurit aux passages niveau. De manire plus prcise, elle snonce comme suit : Lalina 24(1)e) de la LSF dlgue TC le pouvoir de crer des rglements relativement au retrait de tout lment, y compris des arbres, des broussailles et des structures, empchant de bien voir une route ou une voie ferre et constituant une menace pour la scurit de lexploitation ferroviaire. Selon larticle 26.2 de la LSF, les usagers dune route doivent cder le passage un train qui approche et le conducteur du train doit faire en sorte que les usagers de la route bnficient dun avertissement adquat afin de pouvoir prendre les mesures de protection appropries. Larticle 31 de la LSF dlgue un inspecteur de la scurit ferroviaire le pouvoir de fermer un passage niveau ou den restreindre lutilisation. De manire plus prcise, un inspecteur de la scurit ferroviaire peut ordonner aux parties responsables la rparation ou lamlioration dun passage niveau sil juge que ce dernier pose une menace immdiate pour la scurit de lexploitation ferroviaire. Toutefois, lautorit de
Cette donne est fonde sur des sondages sur le trafic raliss par le Saskatchewan Highway Department en 1987 et en 2012. Loi sur la scurit ferroviaire, L.R.C. 1985, c. 32 (4e supp.).

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linspecteur de la scurit ferroviaire est restreinte par le paragraphe 31(4), qui indique ce qui suit : linspecteur ne peut, lorsque les normes de construction ou dentretien sont conformes aux rglements, rgles ou injonctions ministrielles pertinents cet gard, conclure quelles risquent de compromettre la scurit ferroviaire . Une fois quun inspecteur de la scurit ferroviaire a mis un ordre , les restrictions demeurent en vigueur jusqu ce que linspecteur dtermine que la menace a t limine. Il existe des rglements qui portent sur la visibilit des locomotives et du matriel roulant et la conception des passages niveau. Toutefois, le rglement actuel rgissant les passages niveau passifs, intitul Rglement sur les passages niveau au croisement dun chemin de fer et dune voie publique (CTC 1980-8 RAIL, SOR/80-748, 18 septembre 1980), ne comporte pas dexigences en matire de lignes de visibilit et ne sapplique pas aux passages niveau conus avant janvier 1981, tel que le passage niveau dAirport Road. TC mne actuellement des consultations sur le Rglement sur les passages niveau propos, conformment la Loi sur la scurit ferroviaire. Ce rglement est au stade de lbauche depuis prs de 25 ans. Durant toutes ces annes, il y a eu dialogue continu avec lindustrie et les autorits provinciales et municipales concernes. Le rglement propos indique les responsabilits des partenaires concerns pour faire en sorte que les mesures de scurit aux passages niveau demeurent conformes aux normes appropries. Le projet de rglement incorpore galement par renvoi le projet de Normes sur les passages niveau 4 qui nonce les pratiques dingnierie recommandes et les modalits dexploitation relatives la scurit aux passages niveau. Le RTD 10 est largement utilis comme directive dans lindustrie depuis de nombreuses annes. TC sattendait autrefois ce que le projet de rglement soit publi dans la Partie 1 de la Gazette du Canada au printemps 2002, mais cela ne sest pas fait la date prvue. Le BST a enqut sur un certain nombre daccidents qui renvoyaient au nouveau rglement sur les passages niveau. Dans son rapport denqute R99T0298, le BST reconnaissait que TC avait accompli de grands progrs au cours des 10 13 dernires annes dans llaboration dun nouveau rglement sur les passages niveau. Toutefois, le Bureau craignait que le remplacement du rglement en vigueur, minimal et essentiellement obsolte, ne prenne un certain temps. Le Bureau a dtermin que le dlai de publication du nouveau rglement nuisait la scurit aux passages niveau, et a subsquemment recommand : Que le ministre des Transports acclre la promulgation du nouveau rglement sur les passages niveau. (R01-05, mis en 2001) Dans son rapport denqute R99T0147, le BST a dclar que les dlais continus dans le processus rglementaire visant rsoudre ce problme exposaient encore les automobilistes des risques. Bien quil ait dj t recommand, par le pass (R01-05), dacclrer la publication du Rglement sur les passages niveau, le processus sternisait. Le Bureau a donc recommand que : Le ministre des Transports mette en uvre de nouvelles procdures relatives aux passages niveau, sans dlai, peu importe le statut du rglement propos. (R03-03, mis en 2003)

Transports Canada, Normes sur les passages niveau, RTD 10 (PROJET, le 24 octobre 2002).

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Bien que le nouveau rglement sur les passages niveau soit en cours dlaboration depuis prs de 25 ans, il est encore au stade de lbauche. Dans lintervalle, la ligne directrice G4-A, Exigences minimales relatives aux lignes de visibilit tous les passages niveau non munis de dispositifs davertissement automatiques (annexe A) a t cre pour rsoudre les problmes relatifs aux lignes de visibilit aux passages niveau passifs. Bien que le document G4-A ne soit quune ligne directrice, il est largement utilis par les chemins de fer et les autorits routires au Canada en guise de rfrence pour lentretien adquat des lignes de visibilit aux passages niveau. La ligne directrice G4-A prcise quune zone de visibilit dgage triangulaire 5 doit tre maintenue dans chaque quadrant du passage niveau. Les lignes de visibilit sont dfinies par les lments suivants : la distance du vhicule par rapport au centre de la voie; la vitesse routire autorise maximale pour les vhicules routiers (en km/h); la vitesse ferroviaire autorise maximale pour la zone (en mi/h).

La note 1 de la ligne directrice G4-A donne comme instruction aux usagers dutiliser les vitesses maximales permises pour les trains et les vhicules routiers afin dtablir la zone de visibilit dgage 6. Selon lbauche des Normes sur les passages niveau RTD-10, la vitesse dexploitation du vhicule (routier) est la vitesse relle du vhicule la distance de visibilit darrt scuritaire, qui est soit : (a) la limite de vitesse maximale lgale (affiche ou non); (b) la vitesse obligatoire affiche; (c) la vitesse dexploitation signale o des contraintes, telles que des dispositifs de rgulation du trafic placs aux intersections sur les approches routires, ou des restrictions physiques, comme des courbes, restreignent la vitesse des vhicules, ou tablie selon les rsultats dune tude dingnierie de la circulation. Aucun rglement de TC ne rgit de manire prcise la frquence des inspections des lignes de visibilit.

1.9

Inspections de Transports Canada

La dernire inspection de la voie effectue par TC dans la subdivision de Broadview avait eu lieu les 29 et 30 mai 2012. Le rapport dinspection faisait tat de 17 lacunes, notamment des lignes de visibilit inadquates pour le passage niveau au point milliaire 121,63. Aucun problme au niveau des lignes de visibilit na t relev au passage niveau dAirport Road au point milliaire 128,90. TC a effectu une inspection dtaille du passage niveau dAirport Road le 2 aot 2011, et une autre inspection le 21 aot 2012, aprs que des mesures aient t prises pour remdier au problme relatif aux lignes de visibilit la suite de laccident en cause. Le tableau 2 fait tat des lignes de visibilit consignes au cours des 2 inspections des passages niveau :
5

Les lignes de visibilit sont dtermines en fonction dune hauteur, au-dessus des rails, de 1,2 mtre, et dune hauteur minimale des yeux du conducteur de 1,05 mtre par rapport au sol. Transports Canada, Ligne directrice G4-A, Exigences minimales relatives aux lignes de visibilit tous les passages niveau non munis de dispositifs davertissement automatiques.

- 15 Tableau 2. Rsultats de linspection des lignes de visibilit par Transports Canada (30 mtres partir du passage niveau pour les approches nord et sud) Date de linspection Ligne de visibilit vers lest (en pieds) Approche du Approche du passage niveau passage niveau en direction sud en direction nord en provenance de vers lautoroute 1 lautoroute 1 500 1500 687 1500 Ligne de visibilit vers louest (en pieds) Approche du Approche du passage niveau en passage niveau en direction sud en direction nord vers provenance de lautoroute 1 lautoroute 1 400 400 897 1300

02 aot 2011 21 aot 2012

Aux fins de linspection des passages niveau effectue le 2 aot 2011, TC a dfini une vitesse dexploitation routire maximale de 30 km en raison de la proximit du passage niveau par rapport lautoroute 1. Pour une vitesse routire dfinie de 30 km/h et une vitesse ferroviaire maximale de 60 mi/h, la ligne directrice G4-A prescrit une ligne de visibilit dgage de 273 mtres (900 pieds) depuis le passage niveau, le long de la voie, partir de lintrieur dune distance de 30 mtres (souhaite) ou de 20 mtres (minimale) le long de la route, de chaque ct du passage niveau. Les rsultats de linspection de TC ne correspondaient pas la ligne directrice G4-A. Rien nindique que les rsultats de cette inspection ont t communiqus au CP.

1.10 Inspections des passages niveau et des lignes de visibilit par le Chemin de fer Canadien Pacifique
La Notice technique (NT) 29 - Passages niveau du CP date du 24 mars 2010, spcifie les valeurs souhaites de la ligne directrice G4-A en guise de norme dingnierie. En fonction de la valeur souhaite, la NT 29 exige une ligne de visibilit dgage de 273 mtres (900 pieds) du passage niveau, le long de la voie, partir dune distance de 30 mtres le long de la route, de chaque ct du passage niveau. Le CP nest pas tenu deffectuer des inspections des passages niveau officielles sur une base rgulire, moins quil ny ait eu une collision entre un vhicule et un train un passage niveau. la suite dune telle collision, la partie (2)f de la NT 29 stipule que lon doit procder une inspection complte du passage niveau pour dterminer si ce dernier satisfait aux exigences rglementaires. Linspection complte du passage niveau comprend gnralement, sans sy limiter : linspection de la dclivit des approches routires; linspection de la surface du passage niveau, y compris les planches, le bton ou lasphalte; linspection de ltat de la voie au passage niveau; la mesure des lignes de visibilit disponibles; lexamen de lactivit routire.

Le programme damlioration des lignes de visibilit aux passages niveau du CP est un programme rgional de dbroussaillement dont la planification des activits se fait en fonction des caractristiques de croissance de la vgtation observes dans la rgion considre. Dans les zones o les prcipitations sont leves et les saisons vgtatives longues (p. ex., la cte sud de la Colombie-Britannique ou le sud-ouest de lOntario) on effectue des rotations de traitement cibles de 2 3 ans, tandis que dans les zones plus sches o les saisons vgtatives sont plus courtes

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(p. ex., les Prairies) on effectue des rotations de traitement cibles de 4 5 ans. En outre, le soutien des activits prvues est fonction des communications avec les autorits locales et rgionales. Les gestionnaires et les superviseurs locaux du CP font rgulirement une ronde dans leurs territoires respectifs, conformment aux normes de lentreprise et aux lignes directrices de TC. Les dfauts de la voie et les autres problmes de scurit potentiels sont consigns. Dans les cas o des mesures correctives immdiates simposent, du personnel et du matriel dentretien sont mobiliss. Les activits de plus grande envergure relatives aux lignes de visibilit des passages niveau exigent les ressources du directeur du programme de gestion de la vgtation. La rotation des traitements de la vgtation rgionaux est rajuste et priorise au besoin. Les activits locales sont galement soutenues par la direction des travaux publics, de concert avec les municipalits et les autorits routires pour coordonner les projets damlioration des passages niveau et les oprations relevant du secteur de limmobilier qui entranent la mise jour dententes dentretien et de fermeture des passages niveau. Toutes conditions urgentes relatives aux lignes de visibilit et observes au cours dactivits de vrification sont communiques la direction locale qui doit prendre les mesures correctives ncessaires. En outre, TC effectue des inspections priodiques des passages niveau et communique au CP toute lacune observe, quelle consigne dans son rapport dinspection. loccasion, dautres parties transmettent des informations sur les lignes de visibilit.

1.11 Mesures de dbroussaillement des lignes de visibilit aux passages niveau


Les subdivisions de Broadview et dIndian Head devaient faire lobjet du programme damlioration des lignes de visibilit aux passages niveau en 2012. Dans la subdivision de Broadview, 128 passages niveau ont t soumis des activits de coupe et de pulvrisation. Les activits menes dans la subdivision de Broadview se sont chelonnes sur 8 jours au dbut de juin 2012. Elles ont consist notamment traiter certains sites se trouvant entre le point milliaire 3,7 et le point milliaire 127,18. Entre le 25 juillet 2012 et le 9 aot 2012, diffrents passages niveau entre le point milliaire 81 et le point milliaire 127,5 ont t traits. Le temps doccupation de la voie et la disponibilit des camions dentretien ont eu une incidence sur le choix des passages niveau traiter et lordre de leur traitement. La direction locale du CP a galement dress une liste restreinte comprenant environ 24 passages niveau qui prsentaient une priorit trs leve, en raison dobservations formules par lentreprise ou TC au cours dune inspection rcente; Airport Road ne figurait pas dans cette liste. En consquence, la vgtation de certains passages niveau a t traite en premier, et les autres devaient faire lobjet doprations de coupe et de pulvrisation une date ultrieure. Dans lensemble, le programme damlioration des lignes de visibilit aux passages niveau en Saskatchewan et au Manitoba a permis le traitement de 357 passages niveau en 2011 et de 311 en 2012.

1.12 Programme de permis de conduire progressif


Le programme de permis de conduire progressif est une approche multiniveaux visant aider les conducteurs dbutants (peu importe leur ge) acqurir de lexprience de conduite, tout en grant les risques quils posent pour eux-mmes et les autres, avant dobtenir un permis de conduire dot de tous les privilges. Le systme de permis de conduire progressif tient galement compte de certains facteurs relatifs lge ou au style de vie qui font augmenter le

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risque de collision auquel sont exposs les jeunes automobilistes, et vise rduire les possibilits quils adoptent des comportements risque ou quils vivent des situations risques 7. Les lments principaux des programmes de permis de conduire progressif snoncent comme suit : dure dapprentissage prolonge (faisant passer les conducteurs dbutants par des stades de conducteur apprenti et intermdiaire avant lobtention dun permis dot de tous les privilges) et restrictions qui dterminent le moment et le lieu o le conducteur conduit, ainsi que le nombre et le type de passagers permis. Chaque province ou territoire canadien a labor son propre programme de permis de conduire progressif. En Alberta, le programme de permis de conduire progressif est structur comme suit 8 : Lge dentre dans ltape 1 du systme de permis de conduire progressif est de 14 ans, ce qui est infrieur de 2 ans lge dentre de 16 ans en vigueur dans la plupart des autres provinces et territoires. Cette tape correspond au permis dapprenti. Les restrictions relatives au permis dapprenti demeurent en vigueur jusqu ce que le conducteur ait 16 ans et subisse un test sur route pour obtenir un permis de conduire, aprs quoi les critres de ltape 2 du systme de permis de conduire progressif sappliquent. Lge dentre plus prcoce du programme de permis de conduire progressif de lAlberta reflte la ralit des enfants en zone rurale, qui ont accs des vhicules agricoles et ont loccasion dapprendre la matrise des vhicules sur la proprit rurale. Les conducteurs surveillants doivent avoir au moins 18 ans et tre titulaires dun permis dot de tous les privilges. Cette situation est contraire la pratique ayant cours dans la plupart des autres provinces et territoires, qui nont pas dge minimal spcifi pour les conducteurs surveillants, mais ont plutt une priode de probation de 1 4 ans avant lobtention dun permis dot de tous les privilges pour les conducteurs surveillants. Le nombre de passagers transports par un conducteur dbutant ne peut excder le nombre de ceintures de scurit prsentes dans un vhicule. Cette situation est contraire la pratique ayant cours dans 6 provinces et territoires, qui restreignent le nombre de passagers autres que le conducteur surveillant. Terre-Neuve-et-Labrador, le Nouveau-Brunswick et la Nouvelle-cosse ne permettent pas aux conducteurs dbutants de transporter des passagers supplmentaires autres que le conducteur surveillant. La Colombie-Britannique et le Yukon permettent 1 passager en plus du conducteur surveillant, tandis que lle-du-Prince-douard nautorise que le conducteur surveillant et les membres de sa famille.

Les lignes directrices provinciales et territoriales lintention des conducteurs surveillants figurent dans les manuels des formateurs. Lobjectif est daider le conducteur surveillant laborer un plan dencadrement qui prsente graduellement le conducteur dbutant des situations de conduite de plus en plus complexes. Habituellement, les guides dencadrement sont au diapason du programme denseignement des conducteurs. Le cahier dexercices des formateurs de lAlberta comporte une liste de vrification dont lun des lments porte sur lvaluation du comportement du conducteur relativement aux passages niveau sans dispositif
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Fondation de recherches sur les blessures de la route, Best Practices for Graduated Driver Licensing in Canada, octobre 2005, p. 2. Idem, p. 65.

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davertissement automatique. Bien que le programme de permis de conduire progressif de lAlberta recommande que tous les conducteurs soient bien reposs avant damorcer leur dplacement, il ne comprend ni conseils, ni stratgies de repos pour retrouver un rendement humain optimal. Le programme de permis de conduire progressif de lAlberta, linstar des programmes de permis de conduire progressif des autres provinces et territoires, ne fournit que des conseils de base sur lapproche des passages niveau sans dispositif davertissement automatique, et met plutt laccent sur limportance de cder le passage aux trains. Ces conseils nindiquent pas que la plupart des gens sous-estiment la vitesse des trains et que les klaxons de train peuvent tre inaudibles lintrieur dune voiture en mouvement dont les fentres sont fermes. Dans lvnement en cause, le processus consistant planifier le dplacement en tenant compte des pauses et des changements de conducteur a t conforme aux conseils gnraux fournis par le programme de permis de conduire progressif de lAlberta.

1.13 ge et exprience du conducteur


Durant le voyage, le conducteur a pris le volant conformment aux modalits relatives ltape 1 du programme de permis de conduire progressif de lAlberta, une personne possdant le permis adquat (conducteur surveillant 1) prenant place dans le sige du passager avant. Le titulaire dun permis de conduire mis en vertu de ltape 1 du systme de permis de conduire progressif de lAlberta est autoris transporter des passagers et conduire dans dautres provinces, y compris la Saskatchewan, selon les mmes modalits. Le conducteur tait 1 semaine de son 16e anniversaire et devait subir la portion routire de lexamen menant lobtention du permis peu de temps aprs son anniversaire. Le conducteur manuvrait des vhicules agricoles ainsi que des camions avec remorques depuis au moins 2 ans et tait au fait des habilets motrices ncessaires pour la conduite de vhicules. Toutefois, lexprience antrieure du conducteur lgard des passages niveau publics passifs se limitait lutilisation peu frquente du passage niveau en question, loccasion de visites chez sa parent dans le secteur de Broadview. Il ny avait aucun passage niveau passif dans la ville o habitait le conducteur. Les jeunes conducteurs novices dtectent moins rapidement les dangers et ont tendance reprer moins de dangers que les conducteurs expriments, plus particulirement lorsque les dangers se trouvent une certaine distance 9. Les conducteurs expriments ont tendance tendre la porte de leur balayage visuel horizontal et vertical dans des situations dangereuses, tandis que les conducteurs moins expriments ne font normalement pas montre de la mme souplesse.

1.14 Heures de veille


Au cours du voyage, des arrts taient prvus Chestermere, Swift Current et Regina. Le vhicule a amorc son voyage 4 h 30. Cest le conducteur surveillant 1 qui a conduit jusqu Chestermere. Environ 2 heures plus tard, lorsquest venu le moment de changer de conducteur, le conducteur surveillant 1 tait veill en continu depuis 22,75 heures. Le conducteur surveillant 1 a dormi dans la fourgonnette pendant le trajet de 5 heures entre Chestermere et

G. Underwood, Visual attention and the transition from novice to advanced driver , Ergonomics (2007), 50(8), pp. 1235-1249.

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Swift Current, puis a ensuite repris le volant de Swift Current Regina, o le conducteur a repris le volant sous la supervision du conducteur surveillant 1. Le matin de lvnement, le conducteur sest rveill environ 2,25 heures plus tt que son heure de lever habituelle pour aller au travail, soit 7 h 30, et navait dormi que 5,25 heures durant la nuit prcdant le voyage. Cela reprsentait 3,25 heures de moins que le temps de sommeil moyen recommand pour les adolescents 10 et 2,25 heures de moins que le temps de sommeil habituel du conducteur. Toutefois, le conducteur a eu loccasion de faire des siestes dans la fourgonnette pendant la premire partie du voyage, soit entre la ville de dpart et Chestermere, puis de nouveau durant le trajet entre Swift Current et Regina, qui incluait un arrt lgrement prolong Regina. La qualit du sommeil diurne nest pas quivalente, sur le plan biologique, celle du sommeil nocturne 11. Le sommeil diurne est gnralement moins rparateur que le sommeil nocturne, car les humains sont physiologiquement programms pour dormir durant les heures dobscurit 12.

1.15 Effets de la fatigue


Pratiquement chaque fonction de lorganisme (p. ex., la temprature corporelle, la digestion, les niveaux hormonaux) suit des cycles quotidiens appels rythmes circadiens. Les perturbations des rythmes circadiens peuvent nuire au rendement et au fonctionnement cognitif 13, plus particulirement durant les priodes o dautres rythmes circadiens imposent le sommeil. Des mesures prcises du rendement, par exemple le temps de raction 14, peuvent tre particulirement touches. Les baisses de rendement du conducteur ainsi que les priodes dveil prolonges et les perturbations des rythmes circadiens ont t cites tant dans la littrature sur les travaux de recherche mens sur le sujet que dans des rapports antrieurs du BST 15. Dans de tels cas, la fatigue inhrente lune des conditions ou aux deux est rpute nuire tant au rendement du conducteur qu son fonctionnement cognitif.

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National Sleep Foundation, Adolescent Sleep Needs and Patterns - Research report and Resource Guide (2000), disponible au http://www.sleepfoundation.org/article/hot-topics/adolescent-sleepneeds-and-patterns (page consulte pour la dernire fois le 11 fvrier 2011). T. kerstedt et M. Gillberg, Experimentally displaced sleep: Effects on sleepiness , Electroencephalography and Clinical Neurophysiology (1982), 54, pp. 220-226. S. Lerman, E. Eskin et al., Fatigue risk management in the workplace , Journal of Environmental Medicine (2012), 54(2), pp. 231-258. T. H. Monk, Shift Work: Determinants of Coping Ability and Areas of Application , Advances in the biosciences (1988), 73, pp. 195-207. A. J. Tilley, R.T. Wilkinson et al., An Analysis of the Work Schedules of Great Barrier Reef Pilots , Human Factors, 24 (1982), pp. 629-641. Bureau de la scurit des transports, Rapports denqute ferroviaire R02W0063, R05E0008 et R10E0056.

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1.16 Comportement des conducteurs aux passages niveau passifs


lapproche dun passage niveau passif, un conducteur doit passer par 4 zones dapproche successives et distinctes. Dans chaque zone, le conducteur doit acqurir et traiter de linformation diffrente 16 ou poser certaines actions pour bien franchir le passage niveau (figure 3).

Figure 3. Zones dapproche des passages niveau passifs (Source : Lerner et al., 2002)

Un passage niveau passif comporte les zones suivantes : 1. Zone dapproche avance : Les conducteurs acquirent et traitent de linformation relative la prsence dun passage niveau et comprennent quils sont responsables de leur propre scurit et de la dtection des trains qui arrivent. Cette information est vitale, car elle cre une anticipation chez le conducteur, qui peut le faire ragir de manire approprie au passage niveau ou lempcher de le faire, selon quun train est prsent ou non. Dans lvnement en cause, la zone dapproche avance commenait lautoroute 1 et prenait fin juste aprs que la fourgonnette ait tourn sur Airport Road. 2. Zone dapproche : Les conducteurs dtectent et reconnaissent le train (sil y en a un), dcident de laction prendre (p. ex., commencer ralentir, maintenir la vitesse ou acclrer) et commencent mettre en uvre ladite action. Dans cette zone, le conducteur utilise linformation concernant les restrictions relatives aux lignes de visibilit, la vitesse du train, la distance par rapport au train et la direction du train. Dans lvnement en cause, la zone dapproche commenait environ 5 m aprs le virage sur Airport Road ( environ 180 pieds ou 54,8 mtres du passage niveau) et se poursuivait jusquau dernier point auquel un freinage suffisant aurait pu tre effectu pour permettre la fourgonnette de sarrter en toute scurit.

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N.D. Lerner, R.E. Llaneras et al., Traffic Control Devices for Passive Railroad-Highway Grade Crossings , National Cooperative Highway Research Program, Transportation Research Board - National Research Council, Washington DC (2002).

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3. Zone de non-rcupration : Les conducteurs traitent linformation relative la vitesse et la distance du train, ainsi que celle relative la vitesse du vhicule routier, au point darrt prvu et la distance par rapport aux voies. Cest lintrieur de cette zone quun conducteur doit arrter le vhicule pour viter une collision avec un train en approche. La zone de non-rcupration correspond la distance de freinage, et commence la distance de visibilit darrt (soit environ 41 pieds ou 12,5 mtres du passage niveau). Dans lvnement en cause, pour une vitesse de circulation moyenne de 30 km/h (estimation de TC), un pitre coefficient de frottement de la chausse (0,4) attribuable sa surface de gravier et une rampe ascendante de 5,1 %, la zone de non-rcupration (distance de freinage) est estime environ 26 pieds (7,9 mtres). 4. Zone de danger : Les conducteurs doivent rester lcart de cette zone pour viter une collision avec un train en approche ou qui se trouve au passage niveau. La zone de danger se trouve moins de 15 pieds (4,6 mtres) du rail le plus proche. Une acclration ou un freinage ne constitue pas une mesure de protection efficace une fois quun vhicule se trouve dans la zone de danger. Afin que les conducteurs soient en mesure de dtecter et de reconnatre un train un passage niveau, les lignes de visibilit lintrieur de la zone dapproche doivent tre adquates le long de la route dapproche, avant lentre dans la zone de non-rcupration, pour que le conducteur puisse freiner suffisamment si un train approche du passage niveau. Lorsque les conducteurs se dplacent dans la zone dapproche, la prsence dobstructions visuelles prolonge le temps de dtection et de reconnaissance dun train en approche et retarde lapplication des freins en raction la situation. Ce dlai constitue le temps de perception-raction du conducteur. La prolongation du temps de perception-raction du conducteur retarde le dbut du freinage. Plus la distance de freinage est dplace de lintrieur de la zone de non-rcupration la zone de danger, plus la probabilit de collision est grande. Le temps de perception-raction type utilis pour la planification de la circulation et la conception des routes est de 2,5 secondes et repose sur lhypothse selon laquelle des indicateurs de collision actifs, par exemple les feux de freinage du vhicule suivi ou des dispositifs davertissement automatiques, sont visibles pour le conducteur 17. Toutefois, ces hypothses ne sappliquent pas lorsque les conducteurs approchent dun passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs de passage niveau standard et que le train ne se trouve pas dj dans le champ de vision du conducteur. Dans de tels cas, le conducteur doit regarder dans les deux directions pour voir si des trains approchent. Lintervalle de refocalisation total ncessaire pour diriger son regard de lavant vers un ct (0,74 seconde), puis vers lautre ct et le ramener lavant (1,08 seconde) est denviron 1,82 seconde 18. En consquence, un temps de perception et de raction plus raliste pour les approches des passages niveau passifs serait denviron 4,5 secondes (2,5 s + 0,74 s + 1,08 s = 4,32 s).

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Association des transports du Canada, Geometric Design Guide for Canadian Roads, Partie 1, 2007 (mise jour en dcembre). G. Long et A.E. Nitsch, Effect of head turning on driver perception-reaction time at passive railroad crossings (document n 08-2953) , Proceedings of the 87th Annual Meeting of the Transportation Research Board, Washington DC (13-17 janvier 2007).

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Les directives relatives aux lignes de visibilit minimales nonces dans la ligne directrice G4-A de TC pour les passages niveau passifs (annexe A) reposent sur le temps de perception-raction du conducteur couramment utilis, soit 2,5 secondes.

1.17 Facteurs ayant une incidence sur la dtection des trains


Les conducteurs doivent compter sur des lignes de visibilit dgages leur permettant de voir le train pendant un dlai suffisant lapproche dun passage niveau afin de dterminer avec prcision si un train est prsent et sil est en mouvement. Voici les facteurs ayant une incidence sur la dtection des trains : 1. Tendance la prsomption du conducteur - Comme les conducteurs rencontrent rarement un train un passage niveau en zone rurale, ils pourraient prsumer quils ne rencontreront pas de train. Afin que le conducteur surmonte cette prsomption, il faudrait quun train soit bien visible, que le conducteur le reconnaisse et quil dtermine que ce train approche. 2. Faible visibilit - Le train doit se dtacher nettement du paysage. 3. Image rtinienne inchange -Lorsquun conducteur regardant la route devant lui est sur le point dentrer en collision avec un objet approchant depuis le ct, par exemple un train en approche dun passage niveau, il peut ne pas y avoir de mouvement important de limage rtinienne. Cette absence de mouvement rduit la probabilit quun conducteur peroive la prsence du train, moins que le conducteur ne regarde directement dans cette direction. 4. Audibilit du klaxon de train- Les klaxons de train sont souvent dcrits comme des systmes dalerte secondaires, car leur efficacit dpend de leur emplacement, de la vitesse du train et du fait que leur son est touff par la carrosserie du vhicule routier 19.

1.18 Renseignements sur le klaxon de train


La rgle 14 du REF rgit lutilisation des signaux par klaxon dune locomotive. La rgle 14(l) stipule que le klaxon doit tre actionn chaque poteau commandant de siffler, raison de 2 coups longs, 1 coup bref et 1 coup prolong. Les trains circulant plus de 44 mi/h actionnent le klaxon de locomotive 1/4 mille (384 mtres) avant le passage niveau; le signal doit tre prolong ou rpt jusqu ce que le passage niveau soit entirement occup. Larticle 11.2 du Rglement relatif linspection et la scurit des locomotives de chemin de fer de TC (4 fvrier 2010) stipule ce qui suit : Les locomotives autres que celles employes en service dsign doivent, lorsquon les utilise en position de commande, tre quipes [de] [] : (a) Un avertisseur capable de produire un niveau sonore minimal de 96 dB(A) 20

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Transports Canada, TP-14103B, 2003.

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en tout point dun arc de 30 mtres (100 pieds) de rayon sous-tendu devant la locomotive par des angles de 45 degrs gauche et droite de laxe de la voie dans le sens du dplacement. Une tude du Centre de dveloppement des transports (CDT) portant sur 21 lefficacit des klaxons de locomotive a permis de dterminer ce qui suit : Le niveau sonore des klaxons devrait tre dau moins 10 (dB)A au-dessus du bruit ambiant pour tre reconnaissable comme signal auditif de danger. Dans le cas dun klaxon mont prs du point mdian longitudinal, le niveau de pression acoustique global du klaxon, mesur lavant du train en mouvement, est infrieur, dans une mesure allant jusqu 18 dB(A), entre 13 et 14 degrs de la ligne centrale de la locomotive, au niveau de pression acoustique global du klaxon mesur lorsque le train est immobile. Dans le cas dun klaxon mont prs du point mdian, la qualit spectrale diminue un point tel que le son se dmarque mal du bruit de fond. En consquence, un klaxon de train dun niveau sonore de 114 dB(A) mesur 100 pieds ne gnrerait que 96 dB(A) vers lavant du train lorsque celui-ci se dplace une vitesse de 60 mi/h. Les tudes cites dans le rapport de TC recommandent dutiliser une valeur de 30 dB(A) comme perte sonore type cause par la carrosserie dun vhicule.

Un certain nombre denqutes du BST 22 ont permis de conclure que lefficacit du klaxon pouvait tre compromise en raison la fois de lemplacement du klaxon sur la locomotive et des niveaux de bruit ambiant lintrieur du vhicule routier. Le train en cause, qui se dplaait une vitesse de 53 mi/h, comportait un klaxon mont en son point mdian et pourvu de 3 cornets. Selon les donnes du CDT, ce type de klaxon gnrerait un niveau sonore de 96 dB(A) 100 pieds du passage niveau. Les fentres de la fourgonnette taient fermes, ce qui a occasionn une perte supplmentaire de 30 dB(A). Le bruit de fond dans la fourgonnette se composait possiblement du son du lecteur de DVD pour les enfants assis larrire, de la conversation des adultes et du bruit caus par le passage du vhicule sur une route de gravier une vitesse allant de 18 28 km/h. Il est estim que le son lintrieur du vhicule tait dau moins 67 dB(A). Lorsque le train se trouvait une distance de 100 pieds de la fourgonnette, le rapport signal-bruit du klaxon de train serait calcul ainsi : Niveau sonore en dB(A) du klaxon de train - perte sonore en dB(A) cause par la carrosserie du vhicule bruit de fond dans la fourgonnette = rapport signal-bruit du klaxon de train; le rapport signal-bruit du klaxon de train aurait t :

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Le dcibel (dB) est une unit logarithmique utilise pour exprimer le ratio entre 2 valeurs, habituellement des units de puissance ou dintensit. Le dcibel est galement couramment utilis comme unit de mesure du son (gain ou attnuation). Trans Sys Research Ltd., valuation de klaxons de locomotives : Efficacit et vitesses dexploitation, TP 14103F, prpare pour le Centre de dveloppement des transports, Transports Canada (juin 2003). Bureau de la scurit des transports, rapports denqute ferroviaire R13D0001, R11T0175, R10W0123, R08M0002, R04H0014 et R02W0063.

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96 dB(A) - 30 dB(A) - 67 dB(A) = -1 dB(A) En outre, pour chaque rduction de moiti de la distance entre le klaxon de train et la fourgonnette, le rapport signal-bruit augmente de 6 dB(A) : 50 pieds, le rapport signal-bruit est de 5 dB(A). 25 pieds, le rapport signal-bruit est de 11 dB(A). 12,5 pieds, le rapport signal-bruit est de 17 dB(A).

1.19 Facteurs influant sur la prise de dcisions du conducteur


Les conducteurs appels franchir un passage niveau passif doivent accomplir 4 sous-tches principales : recevoir linformation que leurs sens leur transmettent, traiter cette information, prendre une dcision et passer laction. Les facteurs humains cognitifs suivants ont t lis laptitude dun conducteur franchir avec succs un passage niveau passif pourvu de panneaux indicateurs de passage niveau standard : 1. Activation fautive du schma / modle mental - Les attentes et les connaissances relatives une situation donne sont souvent dsignes sous le nom de schmas ou de modles mentaux. Les gens dveloppent ces raccourcis mentaux internes au fil du temps mesure quils acquirent de lexprience. En ce qui a trait aux passages niveau passifs, les conducteurs anticipent gnralement labsence, plutt que la prsence, de trains, compte tenu du nombre limit de fois o ils en ont rencontr par le pass. Lorsque les conducteurs reoivent linformation quils anticipent propos de leur environnement, leur raction tend tre rapide et exempte derreurs. Toutefois, lorsque linformation reue est contraire leurs attentes, les conducteurs ont tendance ragir lentement et de manire inadquate. 2. Distraction - La distraction est le fait de dtourner son attention dactivits essentielles la scurit pour la prter une tche concurrente 23. La distraction peut tre cause par des sources visuelles, auditives, cognitives ou physiques. 3. Dficits chez le conducteur - Cette notion regroupe des facteurs tels que la fatigue, lalcool, les problmes mdicaux comme le diabte ou lpilepsie, ainsi que les mdicaments sur ordonnance ou non. 4. Perception des dangers - La perception des dangers est laptitude percevoir et cerner les dangers particuliers prsents dans lenvironnement de conduite. Elle consiste balayer du regard lenvironnement routier, dterminer si dautres vhicules ou objets sont prsents et prvoir le comportement des autres usagers de la route. En moyenne, les jeunes conducteurs novices prennent beaucoup plus de temps que les conducteurs expriments dtecter les dangers et ils en cernent moins 24, surtout lorsque
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J.D. Lee, K.L. Young et M.A. Regan, Defining driver distraction , Driver Distraction: Theory, Effects and Mitigation (CRC Press, Boca Raton, FL: 2009), pp. 31-40. J.D. Lee, Technology and teen drivers , Journal of Safety Research (2007), 38, pp. 203-213.

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les dangers se trouvent une certaine distance, car leur dtection exige des stratgies de recherche visuelle plus cibles. Une conclusion importante constamment tire des tudes sur le balayage visuel chez les conducteurs est que les stratgies de recherche visuelle employes par les conducteurs expriments sont plus souples que celles des conducteurs inexpriments. Par exemple, la porte de la recherche visuelle horizontale et verticale augmente chez les conducteurs expriments en prsence de dangers et de situations de conduite dangereuse, alors que cest moins le cas chez les conducteurs non expriments 25.

1.20 Recherche sur la scurit des passages niveau passifs


En 1996, plus de la moiti des accidents et 60 % des pertes de vie aux passages niveau aux tats-Unis sont survenus des passages niveau passifs. En 1998, le National Transportation Safety Board (NTSB) des .-U. a publi une tude intitule Safety Study: Safety at Passive Grade Crossings 26. Ltude avait pour objet de cerner les causes courantes des accidents aux passages niveau passifs et de dterminer des manires damliorer la scurit aux passages niveau. Voici les problmes de scurit relevs dans ltude : capacit des systmes davertissement alerter les conducteurs relativement lemplacement dun passage niveau passif; conditions de la route et de la voie qui peuvent nuire la dtection des trains; facteurs lis au comportement qui peuvent compromettre la capacit dun conducteur dtecter un train et ragir en consquence; pertinence de la formation du conducteur sur les dangers prsents aux passages niveau passifs; uniformit de lapproche lgard de la scurit aux passages niveau passifs; signalisation suffisante aux passages niveau passifs.

Le chapitre 6 de ltude, qui a pour titre Measures To Improve Safety at Passive Grade Crossings , traite de sujets comme les sauts-de-mouton, la fermeture de passages niveau et linstallation de dispositifs davertissement activs par les trains. Bien que les sauts-de-mouton ou la fermeture de passages niveau puissent reprsenter lamlioration optimale de la scurit des passages niveau passifs, ltude souligne que si les sauts-de-mouton ou la fermeture de passages niveau sont impossibles, la meilleure mthode subsquente consiste les doter de dispositifs actifs avertissant les automobilistes de larrive de trains. Le rapport du NTSB concluait galement que, bien que linstallation et la mise en application de panneaux darrt aux passages niveau passifs puissent fournir constamment aux automobilistes linformation ncessaire, leur donner les instructions voulues et les mettre au fait des rglements pertinents, les panneaux darrt devaient seulement tenir lieu de mesures temporaires. La solution long terme pour rduire ou liminer les collisions entre les vhicules et les trains aux passages niveau publics passifs consisterait utiliser des systmes de scurit et davertissement bord des vhicules ainsi que dautres applications du secteur des systmes de

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G. Underwood, Visual attention and the transition from novice to advanced driver , Ergonomics (2007), 50(8), pp. 1235-1249. National Transportation Safety Board, Safety study: Safety at passive grade crossings, Volume 1: Analysis. Rapport du NTSB no NTSB/SS-98/02, 124 p. (1998).

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transports intelligents qui signalent la prsence dun train aux automobilistes par des avertissements actifs. Le NTSB croyait galement que des solutions temporaires provenant du secteur des systmes de transports intelligents taient possibles, par exemple des panneaux ou des signaux pouvant alerter les automobilistes de la prsence dun train sans quil soit ncessaire dinstaller de coteux circuits de voie. Des applications moins complexes du secteur des systmes de transports intelligents ont t proposes pour les passages niveau, notamment des panneaux messages variables et des balises en bordure de route actives par des signaux de communications sans fil mis par le matriel de dtection des trains. Bien que linstallation de panneaux darrt puisse tre efficace dans certains cas, le recours des dispositifs davertissement actifs peu coteux est la mthode la plus sre pour faire progresser la scurit aux passages niveau publics passifs. En 2010, la Federal Railroad Administration (FRA) des .-U. a publi une valuation technologique des dispositifs davertissement actifs peu coteux (c.--d., les dispositifs qui avertissent les conducteurs de la prsence dun train en approche) en vue de leur mise en uvre aux passages niveau passifs27. La recherche a permis de cibler un certain nombre de technologies qui pourraient nettement rduire le cot des systmes davertissement actifs. Par exemple, le ministre des Transports du Minnesota a effectu un essai oprationnel sur le terrain de panneaux indicateurs avancs activs par les trains. Les rsultats ont dmontr que le systme de panneaux indicateurs actifs peu coteux pouvait avertir de manire prcise les conducteurs relativement lapproche dun train et ce, dans un dlai adquat. Une tude mene sur simulateur de conduite, portant sur les panneaux indicateurs avancs actifs peu coteux, a rvl que de tels panneaux incitaient les conducteurs ralentir lapproche des passages niveau passifs et rduisaient ainsi le nombre de collisions 28. Dautres technologies prometteuses de dtection des trains qui peuvent actionner les solutions de rechange fondes sur les panneaux indicateurs actifs peu coteux reposent sur les systmes de localisation GPS, le flux magntique (p. ex., les capteurs de roues) et le radar. Comme ces technologies ne reposent pas sur des circuits de voie, elles peuvent tre installes, entretenues ou remplaces sans que cela nentrane dincidence sur lexploitation ferroviaire ou des cots importants. Bien que les panneaux indicateurs actifs montrent du potentiel, leur utilisation est peu rpandue. Au Canada, on a mis lessai les technologies suivantes en vue daccrotre la scurit aux passages niveau : En fvrier 2010, Transports Canada a labor le document Normes techniques pour systmes davertissement utilisant des feux de signalisation pitonniers 29, ces systmes tant destins aux passages niveau privs en territoire signalis. Les feux de signalisation pitonniers sont situs de part et dautre du passage niveau, avec un panneau
Ngamdung Hellman, Low-Cost Warning Device Industry Assessment, DOT/FRA/ORD-10/06 (juillet 2010). T.J. Smith, Reducing risk taking at passive railroad crossings with active warnings, rapport numro MN/RC-2004-33 (2004), disponible au http://www.lrrb.org/media/reports/200433.pdf (page consulte pour la dernire fois le 15 fvrier 2014). Transports Canada, Normes techniques pour systmes davertissement utilisant des feux de signalisation pitonniers, TC E-39 (5 fvrier 2010).

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indicateur standard et un panneau darrt; il sagit dune solution de rechange sous la forme dun systme davertissement de passage niveau actif de rechange en mode de scurit intrinsque lorsquil est en position inutilise. Les feux de signalisation prsentent limage dun piton illumin lorsquaucun train napproche; les feux steignent lorsquun train approche (photo 5).

Photo 5. Systme davertissement de passage niveau avec feux de signalisation pitonniers (subdivision de Kingston)

En 2012, un radar a t install sur une portion de lautoroute 138 au sud dOttawa (Ontario), pour donner aux usagers de lautoroute un signal avanc les avertissant de la prsence possible danimaux sur la route, dans un secteur o les collisions avec des animaux sauvages sont frquentes. Depuis ce temps, le systme a dmontr quil pouvait reprer de manire fiable les animaux en mouvement ou immobiles prsentant un danger pour les conducteurs dans toutes les conditions mtorologiques; activer les feux davertissement avancs lorsquune menace est dtecte et tlverser les donnes associes un emplacement distant 30. Le systme est conu pour alerter les conducteurs de la prsence dun grand animal proximit de la route, mais il peut galement indiquer un conducteur quun train approche dun passage niveau passif. Depuis linstallation du systme, aucune collision entre un vhicule et un grand animal nest survenue sur
Le radar est utilis dans une vaste gamme dapplications industrielles. On sen sert notamment bord des trains pour dtecter les incursions dans les emprises, dans le cadre des services de trains commerciaux faisant appel des technologies de tlcommande.

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cette portion de lautoroute, alors quauparavant, on assistait cet endroit 3 collisions graves en moyenne par anne. La rduction du nombre daccidents est attribuable, du moins en partie, la baisse significative de la vitesse des vhicules lorsque le systme dalerte est activ. Au cours des dernires annes, le secteur automobile a mis en uvre toutes sortes de technologies pour lvitement des collisions, y compris la dtection dans langle mort, lespacement des vhicules, la rgulation de la vitesse et le freinage durgence automatis. Toutefois, aucune de ces applications commerciales ne comprenait de systmes pour la dtection des trains et lvitement des collisions.

1.21 Donnes sur les vnements connexes


En 2012, on dnombrait environ 16 229 passages niveau rail-route au Canada, dont 10 628 (65,5 %) taient passifs, cest--dire non pourvus de dispositifs indiquant la prsence (ou labsence) dun train qui approche. Un examen des donnes du BST pour la priode de 2003 2012 a rvl ce qui suit : Durant cette priode, il y a eu au total 2165 accidents des passages niveau au Canada, ayant caus 267 dcs et 346 blesss graves. 2031 des 2165 accidents (94 %) mettaient en cause des vhicules. 658 des 2031 accidents mettant en cause des vhicules (32 %) sont survenus des passages niveau publics passifs. o Les 658 accidents survenus des passages niveau publics passifs ont caus 59 dcs et 107 blesss graves.

1018 des 2031 accidents mettant en cause des vhicules (50 %) sont survenus des passages niveau publics dots de dispositifs davertissement automatiques. o Les 1018 accidents mettant en cause des vhicules qui sont survenus des passages niveau publics dots de dispositifs davertissement automatiques ont caus 110 dcs et 172 blesss graves.

En 2012, la subdivision de Broadview comptait 40 passages niveau passifs en zone rurale, et la subdivision dIndian Head en comptait 66 entre Regina et la frontire provinciale est. Depuis 2002, 18 vnements sont survenus des passages niveau publics passifs sur cette portion de la voie.

1.22 Rapports de Laboratoire du BST


Lenqute a donn lieu au rapport de laboratoire suivant : LP200/2012 - Analysis of CP Locomotive Video Recording [Analyse de lenregistrement vido de la locomotive du CP]

Ce rapport peut tre obtenu du BST sur demande.

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2.0 Analyse
Ni la conduite du train, ni ltat de la voie ou du matriel, ne sont considrs comme des facteurs contributifs de laccident. Lanalyse mettra laccent sur les actions du conducteur et les mesures de protection en place, ltat et lentretien des lignes de visibilit, laudibilit du klaxon de train, le comportement et les perceptions du conducteur, la fatigue, les exigences relatives aux lignes de visibilit en vigueur et un aperu de la rglementation.

2.1

Laccident

Le train approchait du passage niveau en provenance de lest, selon les procdures dexploitation normales. Les phares avant, les phares de foss et le klaxon taient tous activs, conformment la rglementation. Au moment o la fourgonnette approchait dAirport Road, elle faisait face la direction do provenait le train; elle roulait depuis prs de 2 heures dans cette direction. Le train et la fourgonnette approchaient du passage niveau en suivant des trajectoires presque parallles, mais opposes. Le train se trouvait derrire un rideau darbres; il ntait donc pas possible de le voir depuis lautoroute. Au moment o la fourgonnette a ralenti et tourn sur Airport Road, le train se trouvait encore plus de 1000 pieds du passage niveau, derrire le rideau darbres, qui se poursuivait jusqu un point situ environ 575 pieds du passage niveau. En consquence, le train ntait pas visible pour les occupants de la fourgonnette au moment o celle-ci a ralenti, a tourn sur Airport Road et sest engage sur la rampe menant au passage niveau. Le conducteur a approch du passage niveau une vitesse denviron 28 km/h sur Airport Road, puis a commenc ralentir environ 40 pieds du passage niveau. Cela correspond la zone de non-rcupration, o la fourgonnette doit pouvoir sarrter une fois les freins appliqus. Comme la vgtation prsente lest empchait les membres de lquipe de train de voir la fourgonnette, et le conducteur de la fourgonnette de voir le train, aucun deux ne sest aperu quil tait sur une trajectoire de collision jusquau moment o il tait trop tard. En consquence, le conducteur de la fourgonnette a continu de ralentir et est entr dans la zone de danger une vitesse denviron 18 km/h. environ 12 pieds du passage niveau, la fourgonnette a acclr. Cest probablement ce moment que le conducteur sest rendu compte que le train roulant vers louest approchait. Comme la fourgonnette se trouvait dj dans la zone de danger, le conducteur a tent de franchir le passage niveau en acclrant pour devancer le train. Comme ni lacclration, ni le freinage ne sont efficaces dans la zone de danger, une collision tait dsormais invitable. La collision est survenue lorsque la fourgonnette, dont les occupants ntaient initialement pas conscients quun train approchait en provenance de lest, sest engage dans la trajectoire du train et a t frappe par le travers.

2.2

Lignes de visibilit

Deux bosquets et des buissons se trouvaient du ct nord de lemprise ferroviaire, lest du passage niveau. En raison de la vgtation prsente cet endroit, les conducteurs des vhicules roulant vers lest sur lautoroute 1 et des vhicules tournant vers le sud sur Airport Road taient dans limpossibilit de voir les trains qui approchaient de lest. Les lignes de visibilit vers lest taient limites moins de 700 pieds. Les membres de lquipe du train en cause, lequel se dirigeait vers louest, ont dabord pu apercevoir un reflet gnr par le pare-brise de la

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fourgonnette, qui approchait du passage niveau depuis le nord, environ 575 pieds lest du passage niveau, au moment o le train dpassait les arbres se trouvant le long de lemprise. Pour une vitesse routire estimative de 30 km/h et une vitesse ferroviaire maximale de 60 mi/h, la ligne directrice G4-A de Transports Canada (TC) prescrit le long de la voie une ligne de visibilit dgage de 273 m partir du passage niveau, une distance de 30 mtres (souhaite) ou de 20 mtres (minimale) le long de la route, de chaque ct du passage niveau. la suite de laccident, la mesure des lignes de visibilit a permis de dterminer que lentretien de la vgtation effectu lest du passage niveau tait inadquat et que la ligne de visibilit dans cette direction ne se conformait pas la ligne directrice G4-A. Le passage niveau avait t inspect peu de temps auparavant et il avait t tabli quil devait faire lobjet doprations de dbroussaillement; toutefois, ces oprations navaient pas encore eu lieu. En consquence, la vgtation prsente le long de lemprise obstruait les lignes de visibilit tant pour les membres de lquipe de train, vers louest, que pour le conducteur de la fourgonnette, vers lest, roulant sur lautoroute 1, lorsque le vhicule a tourn sur Airport Road et lapproche routire vers le passage niveau. Le conducteur avait regard gauche, soit vers lest, pour voir si un train approchait de cette direction. Ne voyant aucun train, le conducteur sest dirig vers le passage niveau. Aucun train en provenance de lest navait t vu, et les trains observs au cours du trajet approchaient surtout depuis louest (vers lest) : le conducteur et le conducteur surveillant 1 ont donc regard vers louest et ont probablement commenc se concentrer sur le reprage des trains se dirigeant vers lest. Pour reprer les trains roulant vers lest, le conducteur devait regarder de lautre ct de la cabine de la fourgonnette, c.--d., par la fentre du ct passager. Son regard croisait donc le conducteur surveillant 1, le miroir et le montant avant de la fourgonnette pour ensuite plonger dans le soleil couchant. En outre, la vgtation bordant la voie et la route lui bloquait partiellement la vue. Le fait quil y ait eu acclration et dclration de la fourgonnette dans la zone dapproche indique une hsitation de la part du conducteur, qui voulait tre certain quaucun train narrivait de louest avant de prter de nouveau son attention lavant et la gauche. Comme le conducteur a prt son attention louest, puis au sud, en direction du passage niveau, le train en provenance de lest sest retrouv dans son champ de vision priphrique, o labsence de mouvement de limage rtinienne rendait peu probable le reprage de ce train, jusquau moment o le conducteur a regard vers la gauche et o le vhicule tait dj entr dans la zone de danger.

2.3

Audibilit du klaxon de train

Malgr leur efficacit avre, les klaxons de train sont considrs comme des systmes dalerte secondaires. Les recherches ont dmontr que lemplacement du klaxon et la vitesse du train pouvaient compromettre laudibilit de ce klaxon et son efficacit titre de moyen dattnuation des dangers 31. Dautres facteurs influent galement sur lefficacit du klaxon de train, notamment ltouffement du son caus par la carrosserie du vhicule routier et le bruit de fond prsent lintrieur du vhicule. Les exigences rglementaires en vigueur spcifient que le klaxon de
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Trans Sys Research Ltd., valuation de klaxons de locomotives : Efficacit et vitesses dexploitation, TP 14103F, prpare pour le Centre de dveloppement des transports, Transports Canada (juin 2003).

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locomotive doit pouvoir produire un niveau sonore minimal de 96 dB(A) une distance de 100 pieds. Dans lvnement en cause, une fois que lquipe de la locomotive sest aperue que la fourgonnette pouvait ne pas stopper, elle a donn un long coup continu de klaxon jusqu ce que le train occupe le passage niveau. Comme les fentres de la fourgonnette taient fermes, le son tait rduit denviron 30 dB(A). Le bruit de fond lintrieur de la fourgonnette tait estim au moins 67 dB(A). La locomotive en cause dans lvnement 32 comportait un klaxon mont en son centre et pourvu de 3 cornets. Elle se dplaait une vitesse de 53 mi/h. Le niveau de pression acoustique global dun klaxon de ce type, mesur lavant dun train en mouvement, est infrieur denviron 18 dB(A), entre 13 et 14 degrs de la ligne centrale de la locomotive au niveau de la pression acoustique global du klaxon 33 mesure lorsque le train est immobile. Lorsque la diffrence dlvation entre le train et la fourgonnette est prise en compte, le niveau de pression acoustique lemplacement de la fourgonnette est peut-tre davantage rduit. En consquence, lorsque le train se trouvait une distance de 100 pieds de la fourgonnette, le rapport signal-bruit du klaxon de train tait seulement, selon les calculs, de -1 dB(A). Chaque fois que la distance entre le klaxon du train et la fourgonnette est rduite de moiti, le rapport signal-bruit augmente de 6 dB(A). Mme si le train stait trouv 12,5 pieds de la fourgonnette, le rapport signal-bruit du klaxon de train naurait t que de 17 dB(A). Ce qui signifie tout de mme quil aurait t presque impossible dentendre le klaxon lintrieur de la fourgonnette. La carrosserie, le fait que ses fentres taient fermes, le bruit ambiant et les conversations de fond lintrieur de la fourgonnette ont rduit laudibilit du klaxon de train et laptitude des passagers lentendre. Bien quun klaxon de locomotive puisse tre une mesure de protection utile aux passages niveau passifs, laccident en cause dmontre qu moins que le conducteur et les passagers pratiquent une coute active en vue dentendre le klaxon de train, lactivation de ce dernier ne reprsente pas toujours une manire efficace davertir les gens quun train approche, ce qui augmente le risque daccident aux passages niveau.

2.4

Exprience et fatigue du conducteur

Le conducteur tait 1 semaine de son 16e anniversaire et devait subir la portion routire de lexamen menant lobtention du permis de conduire peu de temps aprs son retour en Alberta. Le conducteur manuvrait divers vhicules depuis au moins 2 ans et connaissait laspect mcanique de la conduite des vhicules. Toutefois, lexprience antrieure du conducteur lgard du franchissement de passages niveau non pourvus de dispositifs davertissement automatiques se limitait lutilisation occasionnelle du passage niveau en cause dans laccident lorsquil allait visiter des gens dans le secteur de Broadview. En consquence, peu importe son ge, le conducteur ne possdait quune exprience limite des risques relatifs au franchissement des passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs de passage niveau standard. Les jeunes conducteurs novices dtectent moins rapidement les dangers et reprent moins de dangers que les conducteurs expriments, surtout lorsque ces dangers se trouvent une
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La locomotive en cause est identique la locomotive Dash-9 dont il est question dans le rapport TP 14103F (figure 20). Cette valeur correspond langle entre le train et la camionnette lapproche du passage niveau.

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certaine distance. Les conducteurs expriments ont tendance tendre la porte de leur balayage visuel horizontal et vertical dans des situations dangereuses, tandis que les conducteurs moins expriments ne font normalement pas montre de la mme souplesse. Les baisses de rendement du conducteur ainsi que les priodes dveil prolonges et les perturbations des rythmes circadiens ont t cites tant dans la littrature sur les travaux de recherche mens sur le sujet que dans des rapports antrieurs du BST. Dans de tels cas, la fatigue inhrente lune des conditions ou aux deux est rpute nuire tant au rendement du conducteur qu son fonctionnement cognitif. De tels dficits chez un conducteur peuvent avoir une incidence non seulement sur ses aptitudes mcaniques ncessaires pour bien matriser un vhicule, mais aussi sur son aptitude valuer les risques et planifier ses actions. Le matin de lvnement, le conducteur sest rveill plus tt qu la normale. Le conducteur navait dormi que 5,25 heures durant la nuit prcdant le voyage, ce qui reprsentait 3,25 heures de moins que le temps de sommeil moyen recommand pour les adolescents, et 2,25 heures de moins que le temps de sommeil nocturne habituel du conducteur. Bien que le conducteur ait eu loccasion de faire des siestes dans la fourgonnette pendant la premire partie du voyage, soit entre la ville de dpart et Chestermere, puis de nouveau durant le trajet entre Swift Current et Regina, le sommeil diurne est de plus mauvaise qualit et moins rparateur que le sommeil nocturne. La qualit du sommeil est dprcie encore plus par les difficults de trouver le sommeil dans une fourgonnette en mouvement o se trouvent 4 autres passagers. Ainsi, il est possible quau moment de laccident, le conducteur ait ressenti un dficit de sommeil dau moins 2,25 heures et quil se soit senti lgrement fatigu. En outre, le conducteur surveillant 1 navait pas eu suffisamment de sommeil rparateur pour compenser les 22,75 heures de veille continue avant le dbut du voyage et tait vraisemblablement fatigu au moment de laccident. Bien que les lignes de visibilit rduites lest du passage niveau eussent prsent des difficults mme pour un conducteur expriment, le manque dexprience du conducteur relativement aux risques associs au franchissement des passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs de passage niveau standard, et la fatigue du conducteur surveillant, ont vraisemblablement contribu laccident.

2.5

Reprage et gestion des lacunes au chapitre des lignes de visibilit

Conformment au Rglement concernant la scurit de la voie, les chemins de fer effectuent des inspections continues de leurs voies afin den assurer la scurit en vue de lexploitation ferroviaire. Toutefois, le contrle des lignes de visibilit durant les inspections rgulires de la voie reprsente une activit secondaire, et il ne permet pas toujours dvaluer efficacement les lments obstruant les lignes de visibilit depuis la route. Outre les inspections de la voie, le CP a implant un programme rgional de gestion de la vgtation qui vise faire concider les oprations de dbroussaillement et dpandage dherbicides avec les taux de croissance de la vgtation observs par le pass. Le plan peut tre rajust en fonction des rsultats des inspections effectues par le personnel et des communications avec lorganisme de rglementation ou les autorits locales. Toutefois, en pratique, le CP ne requiert une inspection dtaille dun passage niveau qu la suite dun accident cet endroit. Aucun processus formel nest en place pour garantir linspection au moins une fois par anne de toutes les lignes de visibilit des passages niveau passifs.

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TC a effectu une inspection dtaille du passage niveau en cause un an avant laccident. Bien que les lignes de visibilit fussent limites et quelles ne rpondaient pas la ligne directrice G4-A ce moment, TC a dtermin quelles taient adquates et nexigeaient pas de mesures particulires; TC na donc pas communiqu avec la compagnie de chemin de fer. Selon les dossiers, au moment o les quipes de dbroussaillement sont arrives la subdivision de Broadview, les lignes de visibilit du passage niveau en cause et dau moins 12 autres passages niveau prsentant une priorit leve taient dj obstrues. Dans tous ces cas, la compagnie de chemin de fer et lorganisme de rglementation menaient leurs activits de manire ractive. Si les activits dentretien des lignes de visibilit des passages niveau passifs sont ractives, les lments obstruant les lignes de visibilit sont donc limins seulement aprs avoir nui laptitude dun conducteur dterminer si, oui ou non, un train approche, ce qui accrot le risque daccident.

2.6 Difficults inhrentes aux facteurs humains lors du franchissement dun passage niveau passif
Lorsquun conducteur approche dun passage niveau, il doit accomplir un certain nombre de tches physiques et cognitives pour reconnatre le passage niveau, dterminer la prsence dun train, tablir, le cas chant, si le train est en mouvement et prendre les mesures de protection appropries. Le conducteur doit raliser ces tches avant dentrer dans la zone de non-rcupration, qui correspond au point de non-retour. Ces tches ont lieu dans un environnement o le conducteur peut avoir certaines attentes, tre soumis des sources de distraction et avoir composer avec des lments obstruant sa vue. Certains facteurs, par exemple la position du soleil et la croissance de la vgtation, peuvent varier selon la saison ou le moment de la journe. Lorsquun conducteur approche dun passage niveau, dautres facteurs entrent toujours en scne, par exemple la prsomption selon laquelle il ny a probablement aucun train et lide selon laquelle, dans les Prairies, les trains qui approchent sont faciles voir, et la vitesse des trains, facile estimer. Ces facteurs doivent tre contrebalancs par des efforts visant garantir que les conducteurs valuant le risque inhrent au passage niveau peuvent voir les trains. Dans le prsent cas, les actions du conducteur ont probablement t influences par la distance dapproche limite dcoulant de la proximit de lautoroute par rapport au passage niveau, limpression quavait le conducteur de bien voir la voie depuis lautoroute et les lignes de visibilit limites du conducteur une fois que le vhicule eut tourn sur Airport Road. Pour ajouter la complexit du problme, le temps de perception-raction du conducteur doit galement tre pris en compte. La prolongation de ce temps retarde dautant le dbut du freinage. Plus la distance de freinage se dplace dans la zone de danger, plus grande est la probabilit dune collision. La ligne directrice G4-A de TC est fonde sur un temps de perception-raction du conducteur de 2,5 secondes. Ce temps repose sur lhypothse selon laquelle un klaxon de train est entendu ou que des indicateurs de collision actifs, par exemple les feux de freinage du vhicule suivi ou les dispositifs davertissement automatiques, se trouvent sous les yeux du conducteur 34. Cependant, des hypothses de ce type ne sappliquent pas
G. Long et A.E. Nitsch, Effect of head turning on driver perception-reaction time at passive railroad crossings (document n 08-2953) , Proceedings of the 87th Annual Meeting of the Transportation Research Board, Washington DC (13-17 janvier 2007).

34

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toujours lorsquon approche dun passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs standard, car un train noccupe pas ncessairement le passage niveau, il ny a peut-tre pas de vhicule devant, il nexiste peut-tre pas de protection par dispositifs davertissement automatiques et le klaxon du train nest pas toujours audible. un passage niveau passif, moins que le train ne se trouve dj dans le champ de vision du conducteur, le temps de perception-raction doit galement comprendre le temps que prend le conducteur pour balayer du regard les zones se trouvant gauche et droite du vhicule afin de dterminer sil y a un train. Comme le dmontre laccident en cause, lorsque le temps de balayage est inclus, il est plus raliste destimer 4,5 secondes le temps de perception-raction pour ce passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs de passage niveau standard. Compte tenu des 4 zones que les conducteurs traversent lorsquils approchent dun passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs standard, lorsquon utilise un temps de perception-raction de 4,5 secondes pour calculer la distance optimale de visibilit requise ce passage niveau (figure 4) et quon le compare aux lignes de visibilit minimales dont fait tat la ligne directrice G4-A (figure 4, zone comportant des traits obliques), les lignes de visibilit peuvent tre inadquates pour une proportion importante dapproches vhicule-conducteur (c.--d. allant jusqu 83 %).

Figure 4. Zones dapproche du passage niveau passif de Broadview, en supposant un temps de perception-raction du conducteur de 4,5 secondes et une vitesse moyenne du vhicule de 30 km/h, chevauches par les lignes de visibilit minimales prvues dans la ligne directrice G4-A pour un temps de perception et de raction de 2,5 secondes (zone comportant des traits obliques).

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Lutilisation courante dun temps de perception-raction de 2,5 secondes aux fins de calcul des distances de visibilit minimales exiges par la ligne directrice G4-A pour les passages niveau passifs dots uniquement de panneaux indicateurs standard sous-estime la distance de visibilit darrt ncessaire pour permettre aux conducteurs de reprer un train dans les 2 directions et de ragir de manire approprie au besoin. En consquence, si tous les facteurs affectant le comportement du conducteur sont pris intgralement en compte, les zones de visibilit dgage indiques dans la ligne directrice G4-A avec un temps de perception-raction de 2,5 secondes ne sont pas toujours suffisantes pour accorder aux conducteurs le temps ncessaire lvaluation de tous les risques et la prise des mesures appropries, au besoin, lapproche dun passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs standard, ce qui accrot le risque dune collision entre des vhicules et des trains.

2.7 Dfense en profondeur aux passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard
Au Canada, sur une priode de 10 ans (de 2003 2012), 658 accidents mettant en cause des vhicules sont survenus des passages niveau publics passifs. Ces accidents ont entran 59 dcs et 107 blesss graves. Les consquences, sur les plans conomique et social, des accidents aux passages niveau sont importantes et peuvent tre dvastatrices. Ainsi, ces accidents reprsentent lune des principales proccupations en matire de scurit des autorits routires et ferroviaires du monde entier 35, 36, 37. La scurit ferroviaire repose sur un concept de dfense en profondeur. Pour les passages niveau passifs, une telle dfense comporte les lments suivants : panneaux indicateurs standard installs au passage niveau indiquant que les conducteurs doivent cder le passage un train; lignes de visibilit adquates pour que les conducteurs de vhicules disposent de suffisamment de temps pour ragir au besoin; activation du klaxon de train pour avertir les conducteurs de larrive du train.

Comme les trains ont le droit de passage tous les passages niveau et quil est pratiquement impossible de ralentir un train qui risque la collision avec un vhicule un passage niveau, les mesures ncessaires pour empcher un accident incombent principalement au conducteur du vhicule. Les chemins de fer sont tenus de sassurer que les lignes de visibilit sont adquates et que les klaxons de train sont fonctionnels. Lorganisme de rglementation doit, pour sa part, tablir des rglements et des normes en matire de scurit aux passages niveau et veiller
35

36

37

L-S. Tey, L. Ferreira et A. Wallace, Measuring driver responses at railway level crossings , Accident Analysis and Prevention (2011), 43, pp. 2134-2141. M.G. Lenn, C.M. Rudin-Brown et al., Driver behaviour at rail level crossings: Responses to flashing lights, traffic signals and stop signs in simulated rural driving , Applied Ergonomics (2011), 42(4) (numro spcial sur la scurit des transports), pp. 548-554. M. Yeh et J. Multer, Driver behavior at highway-railroad grade crossings: A literature review from 1990-2006 , rapport du DOT/de la FRA n DOT/FRA/ORD-08/03 (2008), disponible au http://www.fra.dot.gov/eLib/Details/L01598 (page consulte pour la dernire fois le 12 fvrier 2014).

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lattnuation des menaces pour la scurit repres aux passages niveau. Lautorit routire a galement son rle jouer dans la scurit aux passages niveau. Dans la plupart des cas, dans les Prairies, les passages niveau passifs se trouvent surtout aux endroits o la frquence de passage des trains ou des vhicules est basse. Ainsi, la probabilit quun conducteur de vhicule rencontre un train et, par consquent, le risque peru par le conducteur lgard de lapproche, sont rduits. Toutefois, en pratique, il peut y avoir un plus grand risque daccident aux passages niveau protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard o la frquence de passage des trains ou des vhicules est basse. La prsente enqute a permis dtablir que, lorsquun train ne devient visible pour un conducteur quau moment o son vhicule est dj bien engag dans la zone de non-rcupration, le risque de collision est lev. Dans les cas o on ne voit pas, depuis un vhicule, un train qui approche, le conducteur du vhicule sattend gnralement ce que le klaxon de la locomotive lavertisse de larrive imminente du train. Toutefois, comme le dmontre laccident en cause, le klaxon de la locomotive nest pas toujours audible pour les conducteurs. Cela laisse supposer quaux passages niveau passifs en zone rurale, protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard, le prsent systme de dfense en profondeur ne fonctionne pas toujours comme prvu, ce qui accrot le risque daccident ces endroits.

2.8 Mise en uvre de systmes dalerte de passages niveau passifs peu coteux
Au cours de la dernire dcennie, de nombreux travaux de recherche ont dmontr que lamlioration de la formation des conducteurs sur les passages niveau passifs pouvait leur tre avantageuse. Toutefois, la plupart des conducteurs ne rencontrent pas de passages niveau passifs assez frquemment pour mettre en pratique et assimiler le comportement enseign dans le cadre dune telle formation. Dans les Prairies, o lon a limpression dtre capable de voir sur des distances de plusieurs milles et o les conducteurs croient quils rencontreront rarement des trains en approchant dun passage niveau, un fort modle mental se dveloppe, soit la prsomption de labsence de trains. Pour compenser cette tendance la prsomption, les lignes de visibilit doivent tre bien dgages et le train en approche doit tre visible, reconnu et considr comme tel. cette fin, des dispositifs davertissement actifs avancs peu coteux ayant pour objet dalerter les conducteurs de la prsence dun train pourraient tre un meilleur dispositif de scurit pour les passages niveau sans dispositif de signalisation automatique. Des tudes ont dmontr que des signaux davertissement avancs actifs peu coteux taient efficaces pour rduire les vitesses dapproche et le nombre de collisions aux passages niveau passifs38. Ces tudes portent penser que, pour amliorer la scurit aux passages niveau passifs, la solution consiste les doter de tels dispositifs afin dattirer lattention des conducteurs et de les avertir lavance dun train en approche, surtout aux endroits o les lignes de visibilit ne sont pas optimales. Plusieurs systmes prometteurs ont t mis lessai :

38

T.J. Smith, Minnesota Department of Transportation, Reducing risk taking at passive railroad crossings with active warnings, rapport numro MN/RC-2004-33 (2004), disponible au http://www.lrrb.org/media/reports/200433.pdf (page consulte pour la dernire fois le 14 fvrier 2014).

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Au Canada, des systmes davertissement de passages niveau utilisant des feux de signalisation pitonniers ont t installs certains passages niveau privs en territoire signalis. De tels systmes pourraient galement tre utiliss des passages niveau publics passifs en zone rurale. Les technologies de dtection des trains fondes sur la technologie GPS, le flux magntique (p. ex., capteurs de roues) et les radars semblent approcher de la viabilit commerciale; dautres technologies embarques dans des dispositifs dj employs dans le secteur automobile ou dans les installations ferroviaires fixes pourront vraisemblablement tre adaptes pour protger les passages niveau passifs.

Les mesures de scurit mises en uvre aux passages niveau passifs ne fonctionnent pas toujours comme prvu. Sans un systme dalerte peu coteux, le risque daccident aux passages niveau passifs se maintiendra.

2.9 Documents dorientation pour le programme de permis de conduire progressif


Dans lvnement en cause, la manire dont les 3 conducteurs avaient planifi le voyage, notamment les pauses et les changements de conducteur, tait conforme lorientation gnrale nonce dans le programme de permis de conduire progressif de lAlberta. Durant le dplacement, le conducteur a manuvr le vhicule conformment aux modalits relatives ltape 1 du programme de permis de conduire progressif de lAlberta; une personne titulaire du permis adquat (conducteur surveillant 1) prenait place dans le sige du passager avant. Le titulaire dun permis de conduire mis conformment ltape 1 du systme de permis de conduire progressif de lAlberta est autoris transporter des passagers supplmentaires et conduire en Saskatchewan, en vertu des mmes modalits. Le programme de permis de conduire progressif de lAlberta, linstar des autres programmes de permis de conduire progressif provinciaux et territoriaux, ne donne que des conseils gnraux sur lapproche des passages niveau sans dispositif davertissement automatique, et met plutt laccent sur limportance de cder le passage aux trains. Ces conseils nindiquent pas que la plupart des gens sous-estiment la vitesse des trains et que les klaxons de train peuvent tre inaudibles lintrieur dune voiture en mouvement dont les fentres sont fermes. Bien que le programme de permis de conduire progressif recommande que tous les conducteurs soient bien reposs avant dentreprendre leur priple, il ne souligne pas le fait que les adolescents ont gnralement besoin de plus de sommeil que les adultes, et que les adultes ont besoin dau moins 8 heures de sommeil par nuit, pour que ce sommeil soit rparateur. Le programme de permis de conduire progressif de lAlberta ne donne pas assez dinformation sur les risques inhrents aux passages niveau pourvus de systmes davertissement passifs, la sous-estimation des vitesses des trains, laudibilit des klaxons de train et les baisses de rendement causes par des priodes de veille prolonges.

2.10 Enregistreurs de donnes du vhicule


La plupart des enregistreurs de donnes des automobiles ne sont pas spcialement conus pour les enqutes sur les accidents et ne se sont pas rvls tre des sources de donnes fiables cette fin. Ces appareils nenregistrent pas continuellement linformation; au lieu de cela, les donnes enregistres dans la fourgonnette sont seulement transfres la mmoire rmanente lorsque le module de commande du groupe motopropulseur reoit un signal des prtendeurs des ceintures de scurit ou lors du dploiement des coussins gonflables. Le module de commande du groupe

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motopropulseur doit tre aliment pendant au moins quelques diximes de seconde aprs une collision pour conserver les donnes. Dans laccident en cause, bien que les prtendeurs des ceintures de scurit se soient actionns et que les coussins gonflables se soient dploys, le module de commande du groupe motopropulseur na pas reu de signal et les donnes sur laccident nont pas t sauvegardes. Le cble de communication du rseau de commande du vhicule a probablement t abm durant limpact initial avec le train, c.--d. avant le signal de dploiement des coussins gonflables, ce qui a empch la transmission des donnes du module de commande des dispositifs de retenue au module de commande du groupe motopropulseur. En consquence, les enregistreurs de la fourgonnette ne contenaient aucune donne rcuprable et il na pas t possible dobtenir dinformations vitales qui auraient pu contribuer lenqute.

2.11 Camra vido oriente vers lavant de la locomotive


Les camras vido orientes vers lavant adoptes par lindustrie ferroviaire se sont rvles trs utiles. Pour la prsente enqute, une analyse image par image de la vido enregistre par la camra oriente vers lavant de la locomotive a fourni de linformation fiable, indpendante et objective qui a permis de reconstituer le fil des vnements. La vido a procur suffisamment de donnes pour documenter les conditions lies aux lignes de visibilit lapproche du passage niveau de mme que pour tablir la vitesse et lacclration de la fourgonnette ainsi que sa position par rapport au train dans les moments prcdant laccident. La prsence dune camra vido oriente vers lavant installe sur la locomotive de tte et lobtention dun enregistrement fiable ont rellement contribu la comprhension des circonstances ayant men laccident en cause.

2.12 Aperu de la rglementation


Transports Canada (TC) mne actuellement des consultations sur le Rglement sur les passages niveau propos, conformment la Loi sur la scurit ferroviaire. Ce rglement est au stade de lbauche depuis prs de 25 ans. Durant toutes ces annes, il y a eu dialogue continu avec lindustrie et les autorits provinciales et municipales concernes. Entretemps, lindustrie utilise largement les normes prliminaires du projet RTD 10, qui nonce les meilleures procdures dexploitation et pratiques dingnierie pour la scurit aux passages niveau, en guise de directives. Toutefois, jusqu ce que lentretien des lignes de visibilit soit une activit rgulire, les passages niveau non scuritaires continueront de prsenter un risque pour les employs des chemins de fer et les voyageurs.

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3.0 Faits tablis


3.1
1.

Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs


La collision est survenue lorsque la fourgonnette, dont les occupants ntaient initialement pas conscients de lapproche dun train en provenance de lest, sest engage dans la trajectoire du train, qui la frappe par le travers. Lentretien de la vgtation lest du passage niveau ntait pas suffisant pour garantir que la ligne de visibilit disponible dans cette direction tait conforme la ligne directrice G4-A de Transports Canada. La vgtation prsente le long de lemprise obstruait les lignes de visibilit tant pour les membres de lquipe de train, vers louest, que pour le conducteur, vers lest, roulant sur lautoroute 1, au moment o la fourgonnette tournait sur Airport Road et suivait lapproche routire menant au passage niveau. Au cours du trajet, on a surtout observ des mouvements de train en provenance de louest (vers lest); ainsi, le conducteur et le conducteur surveillant titulaire dun permis dot de tous les privilges ont regard vers louest et ont probablement commenc se concentrer sur le reprage des trains se dirigeant vers lest. Comme le conducteur a port son attention vers louest, puis vers le sud, en direction du passage niveau, le train en provenance de lest sest retrouv dans son champ de vision priphrique, o labsence de mouvement de limage rtinienne rendait peu probable le reprage du train, jusquau moment o le conducteur a regard vers la gauche, aprs tre entr dans la zone de danger. La carrosserie de la fourgonnette, le fait que ses fentres taient fermes, le bruit ambiant et les conversations de fond lintrieur de la fourgonnette ont rduit laudibilit du klaxon de train et laptitude des occupants de la fourgonnette lentendre. Le manque dexprience du conducteur relativement aux risques inhrents au franchissement des passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard et ltat de fatigue du conducteur surveillant ont vraisemblablement contribu laccident.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

3.2
1. 2.

Faits tablis quant aux risques


Lactivation du klaxon de train ne constitue pas toujours une manire efficace davertir les gens dun train en approche, ce qui augmente le risque daccident au passage niveau. Si les activits dentretien des lignes de visibilit sont ractives, il est possible que les lments obstruant les lignes de visibilit soient limins seulement aprs avoir compromis laptitude dun conducteur dterminer si, oui ou non, un train approche, ce qui accrot le risque daccident.

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3.

Si tous les facteurs influant sur le comportement du conducteur sont pris intgralement en compte, les zones de visibilit dgage tablies dans la ligne directrice G4-A avec un temps de perception et de raction de 2,5 secondes ne suffisent pas toujours accorder aux conducteurs de vhicules le temps pour valuer tous les risques et y ragir de manire approprie, au besoin, lorsquils approchent dun passage niveau passif protg uniquement par des panneaux indicateurs standard, ce qui accrot le risque de collision entre des vhicules et des trains. Les mesures de scurit mises en uvre aux passages niveau passifs ne fonctionnent pas toujours comme prvu. Sans systmes dalerte peu coteux, le risque daccident aux passages niveau passifs se maintiendra. Si les lignes de visibilit ne sont pas entretenues en tout temps, les passages niveau non scuritaires continueront de prsenter un risque pour les employs des chemins de fer et les voyageurs.

4.

5.

3.3
1.

Autres faits tablis


Le programme de permis de conduire progressif de lAlberta ne donne pas assez de renseignements sur les risques inhrents aux passages niveau pourvus de systmes davertissement passifs, la sous-estimation des vitesses des trains, laudibilit des klaxons de train et les baisses de rendement causes par des priodes de veille prolonges. Les enregistreurs de la fourgonnette ne contenaient aucune donne rcuprable; il na donc pas t possible dobtenir dinformations vitales qui auraient pu contribuer lenqute. La prsence dune camra vido oriente vers lavant installe sur la locomotive de tte et lobtention dun enregistrement fiable ont rellement contribu la comprhension des circonstances ayant men laccident en cause.

2.

3.

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4.0 Mesures de scurit


4.1 Mesures de scurit prises
4.1.1 Lettre dinformation sur la scurit ferroviaire du BST
Le 26 octobre 2012, le BST a mis la lettre dinformation sur la scurit ferroviaire 13/12 lintention de Transports Canada (TC). Selon cette lettre, environ 1 an avant laccident, TC avait procd une inspection du passage niveau au cours de laquelle on avait relev une ligne de visibilit de 150 m (500 pieds) dans le quadrant nord-est, une distance de 30 mtres au nord du passage niveau. Cette information navait t communique ni au chemin de fer, ni lautorit ferroviaire. Lexamen men par le BST la suite de laccident a rvl la prsence de taillis et de buissons du ct nord de lemprise ferroviaire, lest du passage niveau. En raison de la vgtation prsente cet endroit, les conducteurs des vhicules roulant vers lest sur lautoroute 1 et tournant vers le sud sur Airport Road taient dans limpossibilit de voir les trains en approche se dplaant vers louest et leur ligne de visibilit vers lest a t limite moins de 700 pieds. Pour les conditions prsentes cet endroit, la ligne directrice G4-A relative aux lignes de visibilit minimales aux passages niveau passifs indique la ncessit de dgager la vue de la voie sur une distance de 273 m (900 pieds) dans les deux directions. Selon la lettre dinformation sur la scurit ferroviaire, comme la gestion de la vgtation prs des passages niveau passifs protgs uniquement par des panneaux indicateurs standard est essentielle la scurit de la circulation ferroviaire et routire, les programmes dinspection et dentretien doivent tre suffisamment toffs pour garantir le contrle et lentretien proactifs des lignes de visibilit des passages niveau. Le 4 dcembre 2012, TC a rpondu en suggrant que la distance minimale de 20 mtres devait sappliquer et que la vitesse routire devait tre estime 20 km/h. TC a galement dclar que lobstruction des lignes de visibilit dcoulait peut-tre de la croissance de la vgtation depuis sa dernire inspection et a conclu quau moment de linspection, les lignes de visibilit souhaitables ntaient prsentes que dans une certaine mesure pour un vhicule se dplaant une vitesse de 30 km/h et correspondaient plus du double de la distance minimale requise pour une vitesse estime de 20 km/h, en raison de la proximit dune intersection. En consquence, au moment de linspection, TC a conclu quun conducteur aurait amplement loccasion de voir un train approcher du passage niveau sa vitesse admissible maximale et que, par consquent, on navait pas besoin de contacter les autorits responsables.

4.1.2 Travaux de recherche de Transports Canada concernant les systmes davertissement de passages niveau hybrides
TC a indiqu que le Rglement sur les passages niveau devait entrer en vigueur lautomne 2014 et contenir une disposition fonde sur des objectifs exigeant lentretien en tout temps des lignes de visibilit. Lorsquil entrera en vigueur, le rglement clarifiera les responsabilits en matire dinspection des lignes de visibilit et des mesures correctives. La Direction gnrale de la scurit ferroviaire de TC travaille avec le Centre de dveloppement des transports (CDT) la mise en uvre dun projet de recherche visant llaboration de systmes davertissement hybrides pour les passages niveau rail-route au Canada. Lobjectif principal de ce projet est dlaborer un systme davertissement de passage niveau intermdiaire se situant entre les systmes davertissement passifs conventionnels (c.--d.

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seulement passifs) et les systmes davertissement actifs complets (c.--d. signaux, feux clignotants, tintement, barrires). Le projet comportera 2 grandes phases : La premire phase du projet comprend un examen de la littrature internationale, ainsi que la slection et lvaluation des systmes davertissement de scurit hybrides pour les passages niveau. Dans le cadre de lexamen, on valuera les systmes davertissement hybrides des passages niveau actuellement dploys, dont le dploiement est planifi et dont le dploiement est envisag en Australie, aux tats-Unis, en Grande-Bretagne et en Europe continentale, entre autres. Les systmes davertissement et dalerte hybrides pour les intersections route-route seront galement valus. Le rapport sur lexamen de la littrature devrait en principe tre finalis en octobre 2014. La deuxime phase du projet comprendra les lments majeurs suivants : o Des critres dvaluation des risques et des options possibles seront labors pour permettre didentifier les systmes davertissement et dalerte hybrides les plus efficaces pour attnuer les risques aux passages niveau. Cela comprend lanalyse cots-avantages et lanalyse cots-efficacit permettant de comparer les diffrents systmes davertissement et dalerte hybrides et de slectionner les meilleurs systmes. On procdera un examen de toutes les normes et lignes directrices pertinentes (aux niveaux fdral et provincial) relatives (sans sy limiter) la performance, la conception et la mise en application des systmes davertissement et dalerte de scurit tous les passages niveau au Canada. On recommandera des systmes davertissement de scurit hybrides pouvant tre dploys certains passages niveau au Canada. Les conclusions et les recommandations dcoulant du rapport sur les systmes davertissement de scurit hybrides devraient en principe tre finalises en mars 2015.

4.2

Mesures de scurit prendre

4.2.1 Proccupation en matire de scurit - Protection des passages niveau passifs


La scurit ferroviaire repose sur le concept de dfense en profondeur. Pour les passages niveau passifs, une telle dfense comporte les lments suivants : panneaux indicateurs standard installs au passage niveau indiquant que les conducteurs de vhicules doivent cder le passage un train; lignes de visibilit bien dgages pour que les conducteurs de vhicules disposent de suffisamment de temps pour ragir au besoin; activation du klaxon de train pour avertir les conducteurs de larrive du train.

Au Canada, sur une priode de 10 ans (de 2003 2012), 658 accidents mettant en cause des vhicules sont survenus des passages niveau publics passifs. Ces accidents ont entran 59 dcs et 107 blesss graves. Comme le dmontre laccident en cause, les mesures de scurit mises en uvre aux passages niveau passifs ne fonctionnent pas toujours comme prvu. Le klaxon de train na pas donn un avertissement efficace et le conducteur na pas t en mesure de voir le train qui arrivait en

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raison de lobstruction des lignes de visibilit. En consquence, la fourgonnette na pas cd le passage au train qui la frappe. La ligne directrice G4-A est devenue la norme de facto pour les organismes de rglementation, les chemins de fer et les autorits routires afin dvaluer et dentretenir des lignes de visibilit adquates lintention des conducteurs aux passages niveau passifs. La ligne directrice utilise un temps de perception-raction du conducteur de 2,5 secondes pour estimer la distance requise, partir du passage niveau, afin que le conducteur soit en mesure de balayer les environs du regard, reprer un train en approche et lui cder le passage. Cependant, Long et Nitsch (2008) ont dmontr quun temps de perception-raction de 2,5 secondes ne tenait pas compte du temps ncessaire au conducteur pour reprer un train en approche lorsquil ne se trouve pas dans son champ de vision immdiat. Pour ce faire, il faut parfois un temps de perception-raction plus long. Transports Canada (TC) convient quun temps de perception-raction de 2,5 secondes ne tient pas compte de toutes les circonstances, mais il prtend quun tel temps reflte gnralement le temps de rponse requis par 9 conducteurs sur 10 une intersection. Bien que ce temps puisse convenir aux intersections routires o un feu de circulation ou un autre stimulus se trouve directement dans le champ de vision du conducteur, il ne convient pas aux passages niveau passifs, qui requirent un balayage supplmentaire de la part du conducteur. Comme le dmontre laccident en cause, lorsque le temps de balayage est inclus, il est plus raliste destimer 4,5 secondes le temps de perception-raction pour ces passages niveau passifs. Dans de telles situations, une protection de passage niveau supplmentaire est requise pour compenser le manque au chapitre du temps de perception-raction. En guise de protection supplmentaire de passage niveau parfois utilise, notons le panneau darrt install sur le panneau indicateur standard ou avant ce dernier. Des panneaux darrt ont t installs au passage niveau, et un certain nombre dautres passages niveau passifs dans le voisinage, la suite de laccident. Bien que les panneaux darrt puissent attnuer certains risques lis aux lignes de visibilit, ils peuvent galement crer dautres risques. Par exemple, sur les lieux de laccident, lapproche nord est une voie de gravier prsentant une pente ascendante de 5,1 %; la vitesse autorise maximale sur la voie ferre est de 60 mi/h (100 km/h) et la voie ferre se trouve trs proche de lautoroute. Cette situation peut prsenter le risque que des vhicules larrt finissent par bloquer lautoroute, ou que de gros camions lourds aient de la difficult franchir le passage niveau aprs une immobilisation complte. En outre, selon les rsultats des recherches menes actuellement, les panneaux darrt ne reprsentent pas la solution la plus efficace; afin quils procurent les rsultats escompts de manire continue, il faut rappeler aux automobilistes la ncessit de les observer et, en plus, ils ne permettent pas de rsoudre le problme de la prsomption de lusager de la route, selon laquelle il ny aura pas de train. Les recherches montrent la ncessit dlaborer des systmes dalerte actifs peu coteux (p. ex., des systmes fonds sur les technologies GPS, du flux magntique et des radars) qui sont dj utiliss dans des applications connexes et qui ont dmontr quils pouvaient rduire la vitesse et le nombre de collisions aux passages niveau passifs. De tels systmes peuvent tre autonomes ou tirer parti de systmes intelligents dj installs dans les vhicules, les locomotives ou les systmes modernes de signalisation en voie pour indiquer lavance aux conducteurs la prsence dun passage niveau passif et dun train.

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Il est louable que TC ait amorc des travaux relatifs llaboration de systmes davertissement hybrides pour les passages niveau rail-route; toutefois, ces travaux en sont encore leurs premiers stades. Une fois les travaux de recherche finaliss, si TC exige la mise niveau des systmes davertissement, les modifications la rglementation ncessaires seraient apportes plusieurs annes plus tard. Compte tenu des consquences graves pouvant dcouler dun accident un passage niveau et des progrs technologiques accomplis, le Bureau craint que le risque daccident aux passages niveau passifs se maintienne si on ne met pas rapidement en uvre des systmes dalerte peu coteux. Le prsent rapport met un terme lenqute du Bureau de la scurit des transports du Canada (BST) sur cet vnement. Le Bureau a autoris la publication du rapport le 12 mars 2014. Il est paru officiellement le 26 mars 2014. Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST, ses services et ses produits, visitez son site Web (www.bst-tsb.gc.ca). Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui dcrit les problmes de scurit dans les transports prsentant les plus grands risques pour les Canadiens. Dans chaque cas, le BST a tabli que les mesures prises jusqu prsent sont inadquates, et que tant lindustrie que les organismes de rglementation doivent prendre de nouvelles mesures concrtes pour liminer ces risques.

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Annexes
Annexe A - Ligne directrice G4-A de Transports Canada
Figure 5. Exigences minimales relatives aux lignes de visibilit tous les passages niveau non munis de dispositifs d'avertissement automatique G4-A

ROUTE (valeur H) Vitesse maximale du vhicule (km/h) Arrt 20 30 40 50 60 70 80 90 100 RAIL (valeur T) Vitesse maximale du train (m/h) Stop 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Distance T pi 100 300 450 600 750 900 1050 1200 1350 1500 (m) (30) (91) (136) (182) (227) (273) (318) (364) (409) (455) Distance* H Souhaitable (m) 8 20 30 45 65 85 110 140 170 200 Minimale (m) -15 20 35 50 70 90 120 145 175

* Augmenter tel que requis aux points 3 et 4. Pour tablir la zone de visibilit dgage : 1. Utiliser les vitesses maximales permises pour les trains et les vhicules. 2. Suivre une ligne de vue joignant un point situ 1,1 m au-dessus de la route et la voie ferre.

- 46 3. 4. 5. Si la pente moins de 8 m du rail excde 5 % ou si de lourds ou longs vhicules passent rgulirement, la distance de visibilit complte d'un vhicule arrt doit aussi tre augmente au moins 1,5 T , et plus si ncessaire pour donner aux vhicules arrts suffisamment de temps pour repartir et traverser en toute scurit. Pour de longues approches descendantes o il y a circulation de vhicules lourds, augmenter H aux distances de visibilit d'arrt. Si une visibilit complte ne peut tre assure pour les vitesses existantes, rduire la vitesse des vhicules ou des trains jusqu' ce qu'un systme de protection automatique soit install.