Especialidades Clnicas 2 Tema 17: Introduccin y generalidades de la fisioterapia en amputados.

1. INTRODUCCIN Las amputaciones se consideran un fracaso del tratamiento previo ya que siempre se intenta trabajar con la enfermedad del paciente antes de amputar. La amputacin es uno de los primeros tratamientos quirrgicos que se conocen (1500 a.C) En el siglo XVI se vuelve a recoger los tratamientos de Hipcrates, se introducen nuevas tcnicas quirrgicas y se habla de miembro fantasma. La amputacin consiste en la separacin de un miembro o parte de l, practicada en la continuidad de uno (ej.: hmero) o dos huesos (ej.: cbito y radio). La desarticulacin es la ablacin que se realiza pasando entre dos huesos constitutivos de una articulacin. La prtesis se trata de un reemplazo de una parte ausente por una artificial. Con ella se buscan los grados ptimos de funcin, comodidad y esttica, basados en la condicin del paciente, localizacin, deseos y necesidades. (Debe cumplir las condiciones que tena el paciente anteriormente). Existen varios tipos de prtesis hechas de diferentes materiales como por ejemplo de caucho y tenemos que adecuarlas segn las caractersticas del paciente como son por ejemplo el tipo de amputacin, el lugar o la edad. Un mun es la porcin del miembro amputado, comprendida entre la superficie de seccin y la articulacin proximal. 2. ETIOLOGA - Insuficiencia vascular. Muy frecuente, es por ejemplo la arterioesclerosis (en pacientes mayores), angiopata diabtica, enfermedad de Buerguer o la de Raynaud (en pacientes ms jvenes). - Traumatismos y sus secuelas: fracturas complicadas, lesiones por aplastamiento, explosiones (en manos de nios producidas por cohetes) y heridas penetrantes con lesin vascular. - Congelaciones y quemaduras: montaistas por frio, etc. - Neoplastias malignas. Afecta sobre todo a personas mayores y miembros inferiores. - Trombosis y embolias cuando causan necrosis secundarias. - Infecciones: agudas o crnicas que no responden al tratamiento mdico. Primero se tiene que eliminar la infeccin y luego si no se consigue amputar. - Trastornos trficos secundarios a lesiones nerviosas. - Malformaciones congnitas. No son muy frecuentes. Puede ser porque se nazca con un miembro disfuncional y se ampute o que directamente se nazca sin el miembro.

3. OBJETIVOS Ciruga de la amputacin: la amputacin quirrgica no supone la eliminacin de un miembro sino la creacin de un nuevo rgano compensador, el cual cumple con las necesidades de la ortopedia protsica y la rehabilitacin. Buscamos eliminar la parte no funcional para volverla funcional, puede ser la parte de un miembro (mano, pie, etc.), un miembro que ha nacido disfuncional. Siempre buscamos que ese nuevo miembro sea lo ms funcional posible para un integracin, reinsercin social y laboral de la persona, es decir, ms vale tener una prtesis que un brazo o una pierna no funcional. Adems buscaremos la longitud adecuada del mun para poder utilizar una prtesis posteriormente. La intervencin quirrgica de la amputacin de un miembro tiene los siguientes objetivos: Eliminar el tejido necrtico Eliminar el foco infeccioso. Si no lo eliminamos, la persona seguir teniendo el problema que le ha llevado a la amputacin y por lo tanto no podr utilizar una prtesis ni volver a su vida normal. Obtener un mun funcional eficaz para el ajuste de la prtesis. Todo mun quirrgicamente bueno debe reunir las siguientes condiciones: Longitud adecuada. Tanto si es demasiado largo como si es demasiado corto nos puede dar problemas (por la musculatura residual, la reinervacin, etc.) Si es muy largo, como por ejemplo en una rodilla, puede dar problemas funcionales a la hora de subir o bajar escaleras, sentarse, etc., lo que hace que al final dejen de utilizar la prtesis. Forma suavemente cnica: parte de la forma del mun la va a hacer el cirujano segn como quiera el mun pero el moldeo del mun lo van a hacer lo fisioterapeutas mediante el vendaje. Si se hace bien, se consigue un mun suavemente cnico pero si se pone mucha compresin arriba se va a hacer un mun en dibolo y si en cambio no se pone presin aparecer el mismo problema adems aparecer un edema. Tambin nos puede pasar que se ponga mucha presin y se quede un mun cnico, lo que al estar constituido de tejido graso, no es apto para prtesis ya que no tiene capacidad de amortiguacin.

Dibolo: el problema es que en la parte de ms arriba la prtesis va a bailar mientras que en la parte de abajo va a rozar y por lo tanto es inviable.

Mun cnico

Sensibilidad normal: (no hiperalgesia); nos podemos encontrar nervios que estn incompletos y que por lo tanto den lugar a una hiperalgesia al roce con la prtesis, por lo tanto el paciente no va a querer ponerse la prtesis o que en cambio den hipoestesia al roce con la prtesis. Esto provoca que no noten dolor y se produzcan lceras, lo que podra acabar en reamputacin. Los nervios NO se tienen que TRACCIONAR. Cicatriz debidamente situada y mvil. Muchas veces se hace el mun pensando en la prtesis que posteriormente llevar el paciente para poder as adaptar la cicatriz (sta debe de estar alejada de la zona de encaje).

4. CARACTERSTICAS DEL MUN - La piel: debe permitir el recubrimiento de la totalidad del mun SIN ninguna TIRANTEZ (si no es as, se puede abrir la cicatriz). La sutura final debe quedar situada en el lugar de menor apoyo para la prtesis prevista. Con la grasa se intenta hacer una almohadilla para proteger y evitar problemas cutneos luego al poner la prtesis. - Tratamiento del msculo y tendn: los mejores resultados se obtienen cuando se realiza una miodesis (nueva insercin del msculo en otra parte del hueso o en otro hueso). Esto nos va a dar una atrofia muscular, debido a que hay menos unidades motoras. Se tiene que tener en cuenta a la hora de la rehabilitacin ya que aunque tenga una apariencia sana, al tener menos unidades motoras va a tener mucha menos fuerza y por lo tanto la progresin de la carga y los ejercicios debe de ser ms lenta. Los msculos de una extremidad amputada presentan una actividad bioelctrica muscular anormal segn los estudios EMG. Se intenta conservar la mayor parte del msculo, realizando nuevas inserciones aunque SIEMPRE habrn cambios bioelctricos como por ejemplo una disminucin del tono. Los estudios EMG muestran prdida de unidades motoras que se traduce en debilidad y atrofia, lo que lleva a un aumento en el tiempo de tratamiento. 5. COMPLICACIONES DE LA AMPUTACIN - Degeneracin del mun. Se presenta en TODOS los casos, tenemos que minimizarla. - Retracciones musculares. Debidas principalmente a malos cuidados del mun, por lo que tenemos que prevenirlas. Si se afecta el tejido conectivo, ser difcil de recuperar. Lo que se puede hacer es trabajo postural, movilizaciones, estiramientos, etc. - Trastornos circulatorios del mun. Como por ejemplo descamacin de la piel, que puede ser debido a diferentes causas como aneurismas (debidos la mayora por la patologa inicial, es decir, la que ha llevado a la amputacin). - Trastornos drmicos. Tenemos que extremar los cuidados higinicos porque pueden aparecer lceras, granos, etc., por lo que hay que tener mucho cuidado con el material que se utiliza entre otras cosas. - Infeccin post-quirrgica. Muy importantes porque si hay infeccin no se puede poner el vendaje y por lo tanto no se puede moldear ni hacer el molde para la prtesis. - Sndromes dolorosos. Puede llevar a que no se pueda utilizar la prtesis.

6. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIN DEL PACIENTE AMPUTADO La recuperacin de la persona hasta sus lmites mximos tanto fsico, mental, social, laboral y econmico dentro de lo posible. 7. DOLOR POST-OPERATORIO: DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA El dolor post-operatorio puede afectar a otras zonas a parte del mun y hay que tratar todo tipo de dolores. Antes de hablar sobre el miembro fantasma, hay que tener en cuenta los siguientes conceptos: Algias vertebrales: debidas a una mala adaptacin de la prtesis. En los miembros inferiores estn en posicin de dismetra o debidas a que la prtesis es pesada, por lo que el paciente utiliza musculatura accesoria y produce algias vertebrales altas. Dolor de mun: siempre aparece al principio debido a la inflamacin. Una vez pasado el periodo de inflamacin, debe dejar de doler. Dolor fantasma o dolor de miembro fantasma. Hay que tratarlo tambin desde el punto de vista psicolgico.

El MIEMBRO FANTASMA: En el miembro fantasma, lo que ocurre es que el esquema mental no ha cambiado por lo que al desaparecer un miembro, el paciente sigue notndolo e incluso al cerrar los ojos piensa que lo sigue teniendo. Esa percepcin queda durante un tiempo debido a que el esquema mental todava no se ha readaptado. Adems estn las sensaciones que vienen directamente del miembro fantasma como por ejemplo picor. Tambin son normales al principio pero si no desaparecen pueden impedir incluso que el paciente haga una vida normal.

2 grupos de alteraciones: Percepcin del miembro amputado: es una percepcin normal, esquema mental que poco a poco se va. Sensaciones procedentes del miembro fantasma: son normales al principio pero que posteriormente deben desaparecer, de no ser as se considerara patolgico. IASP: Sensaciones dolorosas Sensaciones no dolorosas Cinticas: tanto voluntarias como involuntarias. El paciente tiene la sensacin de que puede mover el miembro fantasma, notan como lo mueven. Cinestsicas: son sensaciones de forma y posicin. Notan su miembro en una posicin en concreto, normalmente en la posicin en la que lo perdieron. Adems el miembro fantasma suele ser igual al miembro sano en un principio, aunque posteriormente suelen notarlo cada vez ms pequeo e incluso notarlo por partes, etc. Exteroceptivas: fro, calor, hormigueo, etc. Sensaciones normales de la piel, lo que quiere decir es que los nervios siguen funcionando bien.

8. INCIDENCIA Y EVOLUCIN DEL MIEMBRO FANTASMA - Lo sufre entre un 60-80% de los pacientes amputados. - 80% aparece en los primeros 4 das aunque no quiere decir que no pueda aparecer despus. - Slo un 59% de incidencia a los 2 aos. - La evolucin ms comn es la reduccin gradual de la frecuencia y la duracin de las crisis dolorosas con el tiempo. - Al principio el dolor suele ser las 24h, y cuando persisten durante aos el dolor suele ser intermitente. - Fenmeno telescpico: las sensaciones anestsicas cambian, el miembro va disminuyendo de tamao y llega a desaparecer. * Si se coloca una prtesis inmediata (al mismo tiempo que sale de quirfano), se reduce la posibilidad de tener dolor de miembro fantasma *

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FACTORES DE RIESGO PARA EL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA Mujer Amputacin de miembros superiores Dolor pre-amputacin (ej.: en vasculares: gangrena) Dolor de mun Segn el tiempo desde la amputacin

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CARACTERSTICAS DEL DOLOR FANTASMA Picazn, hormigueo, ardor, presin, calambres, prurito, entumecimiento. Puede realizar diferentes movimientos voluntarios e involuntarios. Sensaciones fantasmas ms intensas en la parte distal de la extremidad fantasma. Suelen notar el miembro en la posicin donde lo perdieron. Durante el sueo no se sienten amputados. Influencia de factores tanto internos (ansiedad, depresin, euforia,..) como externos (fro, calor,..). Los nios que nacen sin miembro tambin tienen miembro fantasma. Se ha visto mediante un EMC de superficie en la musculatura residual que unos segundos antes de que aparezca el dolor empieza la tensin muscular del musculo que va a doler incuso 20 veces por encima de la lnea base. Dicho aumento puede durar varias horas despus de que desaparezca el dolor lo que hace que pueda volver a aparecer dicho dolor.

11. MECANISMOS FISIOLGICOS DEL DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

Mecanismo perifrico: hiperactividad en el mun y neuromas: los mecanismos de la nocicepcin (la cual acabar traducindose en dolor) van a travs de las fibras beta, a- gamma y C. Las fibras beta son las rpidas y nos darn informacin de donde estn las diferentes partes del cuerpo, mientras que las fibras a-gamma y C son lentas debido a la poco mielinizacin y son las que transmiten el dolor. En estos casos lo que pasa es que las fibras beta que normalmente no transmiten dolor lo transmiten y al ser un tipo de fibras rpidas se nota el dolor mucho antes de lo que lo notaramos en una situacin normal. Adems los canales de Ca+ de los receptores del mun estn alterados, por lo que aumenta el dolor. (NO SABER EL MECANISMO DEL DOLOR).

* neuromas: producen dolor sin estmulo previo.

Mecanismos neurolgicos centrales: Sensibilizacin espinal segmentaria y cambios a nivel espinal: tenemos el ganglio dorsal que acumula sustancias qumicas del dolor, lo que significa que ante cualquier pequeo estmulo que estimule el ganglio dorsal va a producir dolor. Estimular a nivel dorsal puede ser al mismo segmento o a segmentos diferentes, ya que la inervacin es segmentaria, intersegmentaria y suprasegmentaria. Ej: una estimulacin en la cara de un paciente con el brazo amputado puede producir dolor en la mano, porque la sensibilidad segmentaria a nivel cervical puede estimular no solo a C2 sino tambin C5 o C6 y bajar el dolor por el brazo. Reorganizacin cortical: (ms especfico). Hiptesis del esquema corporal: lo tenemos innato en nuestro cerebro, por lo que los inputs visuales no son los mismos que los que se tienen en la cabeza. Lo que veo no es lo mismo que lo que creo. Ese desequilibrio sensorial hace que pueda doler el miembro que ya no existe. Mecanismo psicognico

12. REORGANIZACIN CORTICAL La amputacin de una extremidad o su denervacin produce cambios plsticos significativos en la corteza tanto somatosensorial como motora. El trmino reorganizacin cortical hace referencia a este fenmeno de ensanchamiento de los mapas somatosensoriales y motores de la corteza. Las sensaciones estn organizadas topogrficamente en el homnculo somatosensorial y son desencadenadas de forma reproducible. La alteracin puede hacer que cambie a largo plazo en las representaciones somato-tpica tanto subcortical como cortical (para bien o para mal). Ej.: un pianista tendr mucho ms desarrollada la parte de la mano que una persona que no trabaja tanto con las manos o un msico tendr mucho ms desarrollada la parte del odo. En el caso de los amputados este esquema tambin se va a reorganizar, tenemos que hacer cada vez ms pequeo el pie o la mano, etc. Adems hay que tener en cuenta que el dolor en el miembro superior es ms probable puesto que la mano ocupa mucho ms que todo el miembro inferior.

13. TRATAMIENTO

El tratamiento es multidisciplinar siendo el primero que acte el mdico-quirrgico. Un ejemplo de tratamiento mdico son los bloqueadores de canales de Ca+, anestsicos locales, antiepilpticos, antidepresivos o infiltraciones. En cuanto al quirrgico podemos encontrar reseccin de la cicatriz, neuromas (para evitar su activacin espontnea) o la reamputacin. 14. FISIOTERAPIA El tratamiento fisioterpico se basa en la prevencin y tratamiento del dolor fantasma y se puede hacer mediante: Tratamiento postural: muy importante desde el primer momento, como por ejemplo con almohadas para evitar posturas viciosas. Vendaje compresivo: el primero que se har ser en enfermera y luego se cambia por un vendaje moldeador. Masoterapia: se traja sobre la hipertona muscular. Cinesiterapia: terapia de espejos, propiocepcin, cinesiterapia analtica Trabajo neurodinmico: muy importante para movilizar los nervios ya que una simple inflamacin nos puede dar un problema neurodinmico. Termoterapia: segn la toleracia del paciente y del momento en el que se encuentre se aplicar fro o calor. Hidroterapia US, electroterapia (TENS), magnetoterapia Tratamiento protsico: uso y correccin. Terapia ocupacional

* La CINESITERAPIA puede ser tanto asistida como C/R, con pesas, etc.

15. MIRROR BOX ILLUSION Se trata de una caja con un espejo en la cual se introduce la mano sana dentro de la caja y el paciente mira por arriba de manera que ve las dos manos como sanas. A partir de ah tiene que ir haciendo movimientos con los dos brazos al unsono para que visualmente tenga la misma sensacin que mentalmente, consiguiendo as que el desequilibrio sensorial se equilibre y haciendo que el fenmeno telescpico se ponga en marcha. Para que la terapia funcione, las sensaciones visuales aferentes tienen que coincidir con las sensaciones presentes del miembro fantasma. 8

Los problemas que presenta es que este tipo de terapia NO puede realizarse en amputados bilaterales ni en amputaciones de piernas. Para evitar que la imagen no sea diferente a la que se siente (porque de ser as lo que se consigue es que el paciente sienta ms dolor) utilizamos el ordenador en el cual se crea una imagen del paciente y se va modificando segn las sensaciones que nos va diciendo. Para hacer el ejercicio, le damos la misma orden al ordenador y al paciente de modo el ste puede ver como mueve el miembro afecto y por lo tanto conseguimos reeducar la percepcin del paciente. 16. PROTETIZACIN DEL MUN Para cualquier tipo de amputacin en el empleo de prtesis habr que considerar los siguientes puntos generales: Valoracin del mun: longitud y forma estado de la piel: infecciones, reas de dolor, movilidad, sensibilidad, fuerza muscular, sudoracin (importante).

* La sudoracin es un problema del SNA y tenemos que tener cuidados especiales y una higiene tanto de la prtesis como de la piel. Cuidados pre-protsicos del paciente: Movimiento del mun y prevencin de retracciones y deformidades Empleo sistemtico del vendaje del mun Desarrollo de la fuerza muscular, adiestramiento, coordinacin y resistencia a las presiones. Desarrollo fsico mximo de la totalidad corporal y adiestramiento general. Adaptacin de la prtesis: Longitud adecuada y encaje exacto Adaptacin exacta y confortable de los tirantes o cinturones de sujecin Vigilancia de las zonas de presin Aspecto esttico de la prtesis y fabricacin correcta de la misma

Entre las CONDICIONES GENERALES de una prtesis podemos destacar: Alineacin exacta Dispositivos de manejo y motorizacin adecuados a cada caso. Colocacin debe de ser fcil. Confortabilidad durante el descanso y el trabajo Enseanza en el manejo de la prtesis

Para el diseo de prtesis infantiles, se tendrn muy en cuenta los rpidos cambios seos y neuromusculares debidos al crecimiento y la limitacin de la fuerza muscular y coordinacin.

Los diferentes TIPOS de prtesis son: Prtesis inmediatas: (ventajas) Se ponen directamente en quirfano. Menor tiempo de cicatrizacin Se ajusta al mun Prevencin de complicaciones Mayor aporte sanguneo porque el paciente se pone el bipedestacin al segundo da Reincorporacin a su vida normal ms rpida Ms fcil salvar la rodilla (evitamos el flexo de mun: prtesis infracondileas)

* Un mun de menos de 5 cm por debajo de la rodilla no es protetizable, nos va a dar un flexo de rodilla con una retraccin importante de isquiotibiales y por lo tanto no se va a poder poner una prtesis. Con este tipo de prtesis lo que se hace es evitar el flexo de rodilla. La prtesis va por dentro, es lo que se est intentando hacer hoy en da a todos los pacientes aunque hay que tener muy en cuenta el riesgo de infeccin entre otros. Prtesis provisionales: Sencillas y baratas Permite la remodelacin del mun y la adaptacin a la prtesis.

17. AMPUTACIN Y CALIDAD DE VIDA El dao psicolgico es ms profundo si la amputacin es imprevista y si sta se produce en el miembro superior. Pueden aparecer sentimientos de ansiedad, depresin, frustracin, hostilidad, egocentrismo, agresividad, dependencia e irrealidad. Pero con independencia de su edad, el amputado que no posee unos antecedentes psquicos patolgicos o cuya situacin emocional no era con anterioridad especialmente inestable, suele tener buenas posibilidades de normalizacin de su vida, sin trastornos emocionales o psicolgicos de importancia.

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