CASO CLNICO

Anlisis de una narrativa desde la teora de Parse: La persona en devenir

SAGRARIO ACEBEDO URDIALESa, VIRTUDES RODERO SNCHEZa, CARMEN VIVES RELATSa E INS OMELLA LOLOb
a b

Profesora titular de la Escuela de Enfermera de la Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. Enfermera asistencial. Instituto Pere Mata. Reus. Tarragona. Espaa.

Resumen
En este artculo se presentan, en primer lugar, los aspectos centrales de la teora de la evolucin humana y, a continuacin, una narrativa realizada como un ensayo de aprendizaje de la teora de Parse por parte de profesionales de la prctica asistencial. En un momento posterior, se reelabor el anlisis entre las profesoras y los profesionales, con el fin de profundizar en esta teora como metodologa de cuidados. Se plantea el dilogo que establece la enfermera con la persona entrevistada y, como comentarios, las reflexiones, el anlisis de las paradojas y la prctica enfermera.
Palabras clave: Calidad de vida. Paradoja. Sentido. Ritmo.
Acebedo Urdiales S, Rodero Snchez V, Vives Relats C, Omella Lolo I. Anlisis de una narrativa desde la teora de Parse: La persona en devenir. Enferm Clin. 2005;15(1):31-6.

Abstract
Analysis of a narrative using Parses theory of human becoming
This article first describes the central features of human evolution theory. Secondly, Parses theory is presented through a narrative written as an aid to learning for health professionals. We subsequently review the analysis between teachers and professionals to deepen understanding of this theory as a nursing care methodology. The dialogue between the nurse and her interviewee and the reflections, paradoxes and questions of nursing practice raised by this dialogue are discussed.
Key words: Quality of life. Paradox. Sense. Rhythm.

Correspondencia:
S. Acebedo Urdiales. Escuela de Enfermera. Avda. de Roma, 17. 43005 Tarragona. Espaa. Correo electrnico: msagrario.acebedo@urv.net Aceptado para su publicacin el 14-10-2004.

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Introduccin
La investigacin guiada por la teora de la evolucin humana explora las experiencias vitales universales, como la esperanza, la alegra, la tristeza, el duelo, la anticipacin, el miedo y la confianza. El objetivo es descubrir las esencias de los fenmenos vividos para conseguir una comprensin ms profunda de estas experiencias. Al utilizar este mtodo de estudio se invita a que las personas hablen sobre sus experiencias universales particulares, teniendo en cuenta que experimentan lo que es, lo que era y lo que ser, todo a la vez. La estructura, tal y como la define Parse, es el vivir paradjico de lo que se recuerda del momento actual, del an no, todo a la vez, y es as como el nuevo conocimiento aumenta y se desarrolla el pensamiento y el dilogo. En primer lugar, se presentan los aspectos centrales de la teora de la evolucin humana y, a continuacin, una narrativa realizada como un ensayo de aprendizaje de la teora de Parse por parte de profesionales de la prctica asistencial. En un momento posterior reelaboramos el anlisis entre las profesoras y los profesionales, con el fin de profundizar en esta teora como metodologa de cuidados.

Dado que el objetivo de la disciplina, segn Parse, se orienta hacia la calidad de vida, las preguntas que van surgiendo a lo largo de la entrevista estn orientadas a valorar la calidad de vida de las personas tal como ellas las perciben, en el sentido de armonizar el bienestar subjetivo de los individuos con la calidad de vida objetiva de los profesionales de la salud. Aspectos centrales de la teora La escuela de evolucin del pensamiento humano es coherente con los principios y los postulados de Rogers y con los principales conceptos del pensamiento existencial-fenomenolgico, aunque la teora de Parse es una nueva aportacin, un sistema conceptual distinto. Los dilogos que comparti con los miembros de la Escuela existencial-fenomenolgica, articulado con Heidegger, Sartre y Merleau-Ponty, estimularon y centraron su pensamiento en las experiencias vividas por los seres humanos y su libertad y participacin en la vida. Parse sostiene que los individuos no pueden ser reducidos a sistemas o partes y ser comprendidos. La calidad de vida es la esencia de la vida, la sustancia fundamental que hace que la vida sea nica e irremplazable. En la perspectiva del ser humano en evolucin, la calidad de vida es, sobre todo, lo que la persona que vive su vida manifiesta en ese momento, no lo que ven y piensan los otros. La cuestin de la calidad de vida es abordar el asunto de la subjetividad, la cuestin del otro, hacia la cual ha de centrar su atencin la persona que cuida. Pensar los cuidados en trminos de calidad de vida es tambin admitir una dimensin del cuidado que se nos puede pasar por alto. Las ideas que Parse explicita como primeras en los cuidados centrados en el paciente son las siguientes: Se considera la evolucin de cada persona de forma nica: slo la propia persona sabe lo que es importante y adecuado para ella. Cada paciente es el lder, decide sobre su salud y su calidad de vida (aqu se enmarca la nocin de respeto). El respeto a la concepcin y las elecciones de vida del paciente nos conduce a su calidad de vida y a los cuidados de la situacin que est viviendo. Otra nocin es la honestidad. Es decir, el hecho que cada informacin mdica u de otros profesionales a propsito de un paciente le pertenece en primer lugar a l, y es necesaria para que ste tome las decisiones de lo que opina que es bueno para l.

TABLA 1. Los conceptos del metaparadigma enfermero en la teora: la persona en devenir

Ser humano Es unitario, abierto, elige libremente el significado de cada situacin, reconoce sus modelos de relacin y trasciende de manera multidimensional con los posibles Un proceso cocreado del devenir tal como es experimentado y descrito por la persona, la familia y la comunidad Lo humano en el devenir unitario. El centro del cuidado se encuentra en el significado de la experiencia vivida por la persona y la familia, descubrindola all La calidad de vida enfermera Cualitativo: la investigacin de Parse utiliza el mtodo hermenutico del ser humano en devenir. Las narrativas se hacen mediante la trascripcin literal de lo que la persona expresa, en su lenguaje verbal y no verbal Presencia verdadera

Salud

Fenmeno central de la ciencia enfermera

Objetivo de la disciplina Modo de investigacin

Modo de prctica

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1. SUPUESTO El ser humano en evolucin elige libremente el significado que le da a las situaciones, de acuerdo con sus valores prioritarios

2. SUPUESTO El ser humano en evolucin est cocreando modelos rtmicos de relacin en un proceso abierto con el universo

3. SUPUESTO El ser humano en evolucin cotrasciende de forma multidimensional con los posibles emergentes

Tema central El sentido

Tema central El ritmo

Tema central La cotrascendencia

Principio Estructurar el sentido de forma multidimensional cocreando la realidad Conceptos

Principio Cocrea modelos rtmicos de relacin en un proceso abierto con el universo Conceptos, paradojas

Principio Cotrascender los posibles Conceptos

Imaginacin

Valoracin

Revelacinocultacin

Permisividadlimitacin

Poder

Creacin

Lenguaje

Conexin-separacin

Transformacin

Tomado de Parse RR. Man-living-health: A theory of nunsing. Nueva York: John Wiley & Sons; 1981, citado en Marriner A. Modelos y teoras de enfermera. Barcelona: Mosby; 2002. p. 537.

Fig. 1. Supuestos principales, los temas centrales y las paradojas de la teora: la persona en devenir.

Las enfermeras ayudamos u obstaculizamos, en la forma en que estamos presentes con los dems, los esfuerzos de las personas para clarificar sus deseos, sueos y proyecciones deseadas. En la tabla 1 se presentan los conceptos de Parse del metaparadigma enfermero, y en la figura 1 los 3 supuestos principales, los temas centrales y las paradojas. Observacin clnica y aplicacin de la teora en una situacin En este apartado planteamos el dilogo que establece la enfermera con la persona entrevistada, el anlisis de las paradojas y la prctica enfermera. Se trata de una mujer de 72 aos de edad, viuda, con un hijo casado. Tiene 3 nietos y vive con su hijo desde que se qued viuda, hace ahora 4 aos. En su historia de salud est diagnosticada de una diabetes mellitus tipo 2 (tratada con dieta y ADO) e hipertensin, as como de una artrosis que afecta al movimiento y las actividades de la vida diaria. La entrevista con Mara se realiza en su domicilio y el dilogo comienza con la siguiente pregunta:

Qu es para usted bienestar? Para m bienestar es estar en salud, la salud es lo ms importante del mundo, me da alegra saber que tengo salud. Reflexiones y anlisis La salud es uno de los principales valores del hombre, determinante de la calidad de vida. La enfermera promueve la calidad de vida que desea la persona. En Mara observamos coherencia entre el significado de bienestar y su verbalizacin de alegra. Estas seales de contento son significativas en la valoracin. Cules son sus principales problemas de salud? Las manos, cada da las tengo peor, ya no tengo tacto, el dedal se me cae y no me doy cuenta Para vestirme me pongo nerviosa, no me puedo abrochar los botones, pero con mucho esfuerzo lo hago Esta bata es de mi madre, y me cuesta mucho ponrmela, todava la llevar unos aos ms para estar por casa

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Camino poco a poco, no camino deprisa, ni recta; me han quedado todos los dedos torcidos y deformados, todo se me escapa de los dedos, la cuchara, el cuchillo Reflexiones y anlisis Las verbalizaciones que hace Mara acerca de lo que le pasa nos lleva a explorar lo que para ella supone los posibles miedos a la prdida de autonoma, los cambios en el estado de nimo, su sufrimiento En cuanto a Mara y la bata de su madre, posiblemente se trata de una conexin-separacin. Las personas crean pautas para conectarse y separarse de la gente; se trata de la paradoja comunin-soledad. En algn momento se preguntar acerca de esta relacin y los posibles significados y su trascendencia para Mara. Tras una pausa de Mara, se le invita a opinar sobre otras enfermedades, como la diabetes mellitus y la hipertensin. Reflexiones y anlisis Las personas descubren cosas de s mismas cuando verbalizan o estn en silencio, nos podemos preguntar si hubiera sido oportuno en ese momento ayudarla a hablar sobre esta pausa. Hago mucho caso a los mdicos, porque ellos saben lo que es bueno para tener salud. Me dicen que no coma dulces y yo casi ni los pruebo. Ahora hace 3 aos que no como turrn, porque un ao com y despus me encontraron azcar en la sangre; ahora no me hace gracia ni comprar turrn sin azcar. A m me gusta comer de todo, todo me lo como Pero s que he de hacer rgimen y lo llevo bien, porque puedo comer de todo, fruta, verdura, carne, pescado Slo que ha de ser sin sal y sin azcar, pero a m me gusta todo. Voy a caminar una hora todos los das, y si no puedo salir porque llueve, doy vueltas por la cochera hasta que me canso. Es muy bueno caminar Y me tomo las pastillas, que me van muy bien; de momento todo va bien, estoy mejor que otras, que a mi edad ya se han muerto. Reflexiones y anlisis Mara est aqu en la paradoja adaptacin-no adaptacin en cuanto a los nuevos hbitos y en certeza-incertidumbre en cuanto a que se percibe bien tomando como referencia a los otros.

Crear algo nuevo (hbitos) es una pauta que coexiste con la constancia-conformidad. Las enfermeras somos testigos de cmo eligen las personas el cambio sobre su estado de salud. Yo estoy muy conformada, que venga lo que Dios quiera Soy vieja y donde no hay un roto hay un descosido. Reflexiones y anlisis Parece que hace una transferencia de poder que le permite continuar en la supervivencia. El significado se encuentra en los mensajes, en lo que dice y cmo lo dice. Habra que explorar si es una expresin cultural y si se acompaa de sufrimiento. Pero me comparo con las vecinas y algunas ms jvenes que yo todava estn peor, yo todava estoy mejor que otras Y cuando ya no pueda hacer las cosas o valerme por m misma, espero tener compaa de la familia, tal como vengan las cosas iremos viendo. Reflexiones y anlisis La paradoja revelacin-ocultacin es descubrir-no descubrir todo a la vez; se podra explorar cmo ha visto antes sus miedos. En la paradoja separacin-conexin podemos explorar la seguridad y la confianza en su familia para que la cuide y las limitaciones que se impone para no pedir ayuda de forma clara. Mara muestra ganas de expresar sus vivencias, pensamientos, sentimientos Se le pregunta qu es para ella lo mejor de esta vida: Lo mejor del mundo es el trabajo, se ha de trabajar, hacer cosas Nosotros trabajbamos en casa, bamos a la escuela, 2 h a pie A m me agradaba siempre trabajar. Ahora un da hago una cosa, y otro da, otra Los lunes y jueves voy a comprar, los otros das limpio la casa, los sbados lavo la ropa, por las tardes siempre voy a caminar Y tambin leo libros. Me agrada conocer la historia del pueblo, de Espaa, del mundo Ahora padezco por todo el mal que hay en el mundo. Est todo como antes de que estallara la guerra de Espaa, todos enfadados entre ellos Mucho odio, cada uno a lo suyo Y llegar un da que vendr otra guerra y pasar como antes, Espaa una grande y libre, y todos a trabajar y a callar.

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Reflexiones y anlisis En este momento la enfermera elige plantear esta preguntar retomando el sentido de calidad de vida. A travs de la paradoja representacin-imaginacin de la realidad observamos que las personas eligen continuamente cmo piensan, sienten y actan. Para Mara el trabajo es un valor prioritario, el hacer le da energa y sentido de bienestar. En la paradoja certeza-incertidumbre observamos cmo vive el pasado en el presente, hay que valorar si esto le limita en cuanto a sus deseos, anhelos, esperanza, miedos y en su salud. Mara muestra enfado ante estas reflexiones, se le invita a hablar sobre su historia de vida. Las vivencias se apoyan en fotos de las personas ms prximas: Nuestra familia es como una de esas novelas que salen por la tele que hacen tanta gracia. ramos muchos, pero Dios quiso que furamos unos desgraciados. ramos 4 hermanos y yo, y ahora nada ms me queda un hermano que vive solo en la masa. Ramn muri a los 42 aos, ahogado en un pozo, Andrs a los 50 de apendicitis, y Juanito, que no lo llegu a entender nunca, se suicid a los 60 aos cuando muri la madre Reflexiones y anlisis Se trata de dos paradojas: conexin-separacin y ocultacin-revelacin. La muestra de lo que revela nos lleva a respetar la pauta rtmica de la relacin y de la revelacin-ocultacin y permisividad. Nuestro trabajo est en acompaar en la revelacin del significado de estas vivencias y las elecciones que la persona hace y cmo repercuten en su calidad de vida. Al mostrarme una foto de su madre, por primera vez se establece el silencio, se queda durante algn rato mirndola y contrae las facciones y las lgrimas: sta es la madre, pobrecita, siempre estaba enferma. Estoy triste porque pienso que decepcion a mi madre. Ella quera que la hubiese cuidado en casa, pero yo no poda estar en el pueblo por el trabajo. Quise traerla a mi casa, y la traje, pero la gente me criticaba, y volv a llevarla al pueblo. Yo iba y vena todos los fines de semana. Mi marido lo entenda y se espabilaba solo en casa con el chico, porque yo tena que cuidar a mi madre. A veces vena del viaje, y sin dormir me iba a trabajar.

Reflexiones y anlisis En la paradoja conexin-separacin revela sus valores y prioridades: familia, madre, trabajo. La tristeza y la decepcin denotan insatisfaccin cuando expresa no haber cubierto las expectativas de su madre y las sociales. En su lenguaje podemos observar las paradojas entre la comunicacin-soledad, la limitacin-permisividad y el poder social. Son patrones rtmicos que se dan simultneamente y que no son opuestos. Nuestro trabajo es explorar con ella dnde se limita, qu posibilidades se da y por qu hace unas elecciones en su pensamiento y no otras. Se establece de nuevo el silencio y gira la foto de su madre mantenindola entre sus manos, manifestando que no es el momento de seguir hablando del tema. Se retoma entonces otro aspecto, como es el de la realidad poltica de nuestro pas: La juventud de ahora est muy bien, todos altos y majos, con salud Pero lo que no me gusta nada son todas esas noticias que escucho por la tele. Los polticos se van a Estados Unidos y declaran la guerra, esto no me gusta nada. Ahora hay mucho odio y cada uno va a la suya, y tengo mucho miedo de que nos venga algo muy malo al mundo porque estemos todos locos. Reflexiones y anlisis Las pautas de revelacin-ocultacin se cocrean y tienen que ver con el momento y las intenciones de las personas presentes. Podemos apreciar lo que revela y no revela con la foto de su madre y el cambio de conversacin lleva implcito un sentido y una intencionalidad. Nos sigue planteando la visin personal que tiene del mundo, cmo lo interpreta y lo que puede ocurrir. Equipara la salud con ciertos patrones fsicos, como la edad, la altura y la belleza, y la ausencia de salud con las incertidumbres que le producen el odio, el individualismo y el miedo asociado a sus vivencias. El cuidado va orientado a respetar su ritmo, sus silencios, y ayudarle a explorar el significado de la realidad y su forma de observar las cosas. Mara vuelve a mostrarse cmoda; para finalizar la entrevista, se le pregunta acerca de sus sentimientos en torno a su situacin actual. Yo me veo muy bien porque tengo salud, compaa, puedo hacer cosas La vejez es algo natural y yo estoy muy bien para la edad que tengo. Iremos ha-

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ciendo segn vayan viniendo las cosas y el da que no podamos, ya veremos Espero tener la ayuda de la nuera, el hijo y los nietos... no...? Reflexiones y anlisis Mara concluye con una valoracin en cuanto a las certezas-incertidumbres que su salud le produce, las personas que le van a cuidar o los cambios que pueden alterar esta situacin. El trabajo enfermero puede ayudar a explicitar lo que imagina, las diferentes visiones que tiene de su realidad, sus posibilidades y sus consecuencias. Para llevar al cambio y a la inversin de sus visiones se tendrn en cuenta sus pautas rtmicas en las distintas paradojas.

ejemplo, cmo se da la revelacin-ocultacin cuando da la vuelta a la fotografa de su madre, en sus silencios o cuando cambia el tema de conversacin. La teora de Parse es una teora realista pues ofrece un marco de significados tal y como hemos descrito en el anlisis. Pensamos que la teora permite ampliar el punto de vista en el sentido del cuidado, generando nuevas actitudes y actuaciones, de modo que el objetivo del devenir y la calidad de vida sea un posible enfoque en el que puedan confiar los profesionales para cubrir sus objetivos con los dems.

Bibliografa general
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Discusin y conclusin
A travs de este ejemplo de narrativa podemos apreciar que la teora de Parse puede ayudar a la comprensin sobre cmo las personas experimentan la esperanza, crean momentos de respiro para adaptarse a las prdidas y se puede inferir que en las enfermedades crnicas se percibe la calidad de vida como consecuencia de las elecciones personales. Los conceptos de la evolucin humana se oyen en las personas cuando se tiene en cuenta sus experiencias vividas. Para valorar las experiencias, la enfermera se centra en la manera en que las personas eligen y actan sobre lo que es importante en sus vidas. Esta idea debera ser muy familiar para las enfermeras, lo mismo que a veces la gente revela los detalles ms ntimos de su vida y otras veces guarda secretos. En el caso de Mara se puede observar, por

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