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Capitulo 1
Anlisis de Causa Raz
Root Cause Analysis, por Root Robert J. Latino and Kenneth C. Latino
objetivos
Conocer la informacin necesaria para poder realizar un ACR Seleccionar y clasificar los modos de falla mas representativos segn el impacto que originan Aplicar el procedimiento ACR y determinar las causas races de las fallas mas representativas
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Grafico de Oportunidad
Oportunidades
Status Quo
Problemas
FALLAS
Espordicas Crnicas
Reactivo
ACR
Proactivo
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5.000
Tiempo
7
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Realmente.
Las fallas espordicas llaman mucho la atencin pero No son las mas costosas. La mayora de las fallas en la organizacin son crnicas (repetitivas). Estas fallas son aceptadas como parte de los gastos diarios. Generalmente el 20% de las fallas crnicas representan el 80% de las prdidas de la planta.
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Races Fsicas
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ACR
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E
E C E C
Evento Aleatorio
E = Error
C C = Cambio
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2.
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1.- Partes
A.
B.
C.
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2.- Posicin
Posicin fsica de la parte en escena. Punto en el tiempo de la ocurrencia actual y pasada. Posicin de los instrumentos de lecturas. Posicin del personal en el momento de la ocurrencia. Posicin de la ocurrencia con relacin a la facilidad global. Informacin medio ambiental relacionada a la posicin de la ocurrencia tales como temperatura, humedad, velocidad del viento, etc.
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3.- Personas
Observadores Personal de mantenimiento. Personal de gerencia. Personal de administracin. Mdicos. Personal Tcnico. Personal de compras. Personal de almacn. Representantes de vendedores. Fabricantes de equipos. Otros sitios similares con similares procesos. Personal de inspeccin y control de calidad. Personal de seguridad. Personal de medio ambiente. Personal de laboratorios. Expertos externos.
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4.- Papel
Reportes de lab. Qumico. Reportes de lab. Metalrgico. Especificaciones. Procedimientos. Polticas. Reportes financieros. Records de entrenamiento. Requisiciones y autorizaciones de compras. Resultados de ensayos no destructivos. Reportes de control de calidad. Informacin del file del empleado. Historias de mantenimiento.
Historias de produccin. Historias mdicas. Records de informacin de seguridad. Memos/e-mails internos. Informacin de ventas. Planos de Procesos & instrumentacin. Cartas mdicas. Etiquetas de productos/equipos. Sistemas de control de distribucin. Control estadstica de procesos y control estadstico de calidad.
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5.- Paradigmas
Un paradigma es un conjunto de regulaciones y reglas que:
1. Define lmites. 2. Dice que hacer para salir exitoso dentro de estos lmites.
El xito se mide por los problemas que se resuelven usando ests reglas o regulaciones
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Paradigmas comunes:
Nosotros no tenemos tiempo para ACR. Nosotros decimos que la seguridad es el nmero uno, pero cuando todo se viene abajo el costo es realmente el nmero uno. Esto es imposible de resolver. Nosotros hemos tratado de resolverlo por mas de 20 aos. Es un equipo viejo, es de suponer que falle. Nosotros conocemos porque hemos estado aqu por 25 aos.
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Paradigmas comunes:
Este es otro programa para el mes. Nosotros no necesitamos datos para el ACR, porque nosotros conocemos las respuestas. Es otra manera de buscar culpables (caza de brujas) Sucedi la falla; lo mejor que podemos hacer es afilar nuestras respuestas. ACR eliminar los trabajos de mantenimiento.
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Datos 5 Ps
Partes Posicin Papel Personas Paradigmas 1 2 3 1 4
Ranking de Fragilidad
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Responsable:_________________
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Una sola persona habla a la vez. No interrumpir. Reaccionar a las ideas, no a la gente. Separar los hechos de la sabidura convencional.
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Declaracin de la misin
Define la misin del equipo de trabajo e indica porque se ha formado el equipo. Sirve como punto de enfoque del equipo.
Identificar la causa raz de las fallas recurrentes de la Bomba hidrulica del sistema de implementos del Scoop ST-0023, incluir deficiencias o prdidas en el sistema Organizacional. Dar recomendaciones apropiadas a la Gerencia para una rpida solucin
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Empezar el rbol lgico y asignar tareas de verificacin a los miembros del equipo.
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El Evento de Falla
Breve descripcin de un resultado indeseable que est siendo analizado. Este bloque debe ser un hecho. Desde el punto de vista de la mquina, el evento es la prdida de funcin de una pieza de equipo y/o proceso. Desde el punto de vista de produccin, es la razn tiene cuidado acerca de los resultados indeseables. El evento es el ltimo efecto en la cadena de error.
Ej..:
Falla de la Bomba repetitiva
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Modo de Falla
Los modos son, mas all de una descripcin, de cmo el evento ha ocurrido en el pasado. Los niveles de evento y modo deben ser hechos. Los modos son mas fciles de delinear, analizando los eventos crnicos.
Falla de la Bomba repetitiva
Motor falla
Rodamiento falla
Sello falla
Eje falla
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Modo de Falla
Cuando se trata con eventos espordicos, no se tiene el lujo de contar con datos anteriores as que solo se debe de contar con los hechos el sitio del suceso. La evidencia en la escena es crtica y se transforman en nuestros modos. Los modos son las observaciones que no son normales y necesitan ser explicadas.
Homicidio
Nota de suicidio
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Qu ocurri? Cundo ocurri? Dnde ocurri? N falla/ao. Cul es la importancia del problema? (Seguridad, Medio Ambiente, Produccin, Mantenimiento, Frecuencia)
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Jerarquizacin de problemas: Modelo de Criticidad de factores ponderados basado en la teora del Riesgo - Cualitativo
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10 8 6 4 1
Impacto en Seguridad, Ambiente, Higiene: - Afecta la seguridad humana/ambiente alto impacto - Afecta las instalaciones causando daos severos - Provoca daos menores (accidentes e incidentes)/ impacto ambiental bajo que viola normas ambientales - Provoca molestias mnimas a instalaciones o al ambiente limpieza.
8 6
4 2
4 2 1 47
Matriz de Criticidad
SC SC C C C C C
SC 2
Semi - Crtico Leyenda:
F R E C U E N C I A
4 3
Crtico
SC SC SC
NC NC SC SC NC NC NC SC
10 20 30 40
C
NC
No Crtico
C
Valor
50
Mximo: 200
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CONSECUENCIAS
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Problemas identificados 1 6 3 4 5 9 7 10 2 8 Sellos Mecnicos. B12 Recirculacin Fugas en sistemas tubera vapor Paros Compresor (Gas Hmedo) Fallas Vlvula Compresor. Hidrgeno Falla Sistema Soplado. Holln Taponamiento. Unidad 5 Paros en torre Fallas Rodamientos-Motor 1 Alta Temperatura - Moto reductor 12 Paros por vibracin. Bomba Caldero 3
FE 4 4 2 4 2 1 1 4 3 2
IO 8 4 8 6 6 6 6 6 8 6
FO 2 2 4 2 4 2 4 1 2 1
CM 1 1 2 1 1 1 2 1 2 1
ISHA 8 2 6 2 4 2 6 4 8 2
Consec 25 11 40 15 29 15 32 11 26 9
Total 100 44 80 60 58 15 32 44 78 18
Ranking C SC SC SC SC NC SC SC SC NC
FE = Recurrencia de Evento IO = Impacto operacional FO = Flexibilidad Operacional CM = Costo de Mantenimiento ISHA = Impacto Seguridad, Higiene, Ambiente
Total
= FExConsec.
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Resultados de Criticidad
F R E C U E N C I A 4 3
1 1
Leyenda:
Crtico
SC 2
Semi - Crtico
1 1
10 20
1
NC
No Crtico
1
Valor
30
40
50
Mximo: 200
50
CONSECUENCIAS
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Evidencias Fsicas
Describe Evento Falla (definicin del problema) Describe los Modos Falla (evidencias fsicas) Caja Superior
Evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto
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Problema
Rodamiento falla
Fatiga
Sobrecarga
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Evidencias Fsicas: Son las evidencias reales encontradas una vez que ocurre el incidente o evento de paro imprevisto
Problema
Motor falla
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90 %
5%
Objetos pesados caen sobre rodillos
Cojinete trabado
Corrosin
Fuga en sellos
Acumulacin de materiales
Se debe aclarar con precisin cuales son las evidencias fsicas reales
Observacin directa Un promedio de tres opiniones de fuentes/personas respetadas en el tema Recolectar informacin de una fuente de datos
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Resumen de la informacin inicial a ser recolectada para definir las evidencias fsicas reales:
La ubicacin fsica de los problemas La ubicacin fsica de las partes La hora del problema Los operadores de turno durante el problema Los mecnicos que repararon el equipo por ltima ves. Lecturas de los instrumentos Condiciones del ambiente y de la atmsfera El tamao del derrame La ubicacin del personal en el momento del problema Las posiciones y la forma del desgaste en las partes desgastadas La distribucin fsica de la planta.
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Analizar las evidencias fsicas. Identificar las causas probables. Verificar las causas races (primaria) Presentar los hallazgos encontrados.
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Caja Superior
Hiptesis
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La Hiptesis
Lista de posibles mecanismos que provocan los eventos de falla / modo de falla. Responde a la pregunta: Cmo puede? Como el evento de falla ha podido ocurrir. Lgicamente, la hiptesis debe de ser verificada despus de lo cual normalmente se convierte en una causa raz fsica.
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Validacin de la Hiptesis
Problemas de Secador
Se apaga La llama
Desgaste de engranajes
Fallas de La cadena
Desgaste de La corona
20 %
Cadena suelta
Cadena rota
80 % Hiptesis
Vlida
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Informacin tcnica para validar la hiptesis: Capturar las variables de operacin (informacin del sistema de control, temperatura, presin, flujo, etc.) Historiales de mantenimiento. Libros diarios de eventos (incidentes). Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.) Especificaciones de vibracin. Informacin de compras. Procedimientos de mantenimiento. Procedimientos operacionales. Datos sobre modificaciones del diseo. Registros de entrenamiento del personal.
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Personas a entrevistar:
Observadores. Trabajadores calificados de mantenimiento. Operadores. Tcnicos de electricidad e instrumentacin. Ingenieros/tcnicos. Vendedores/proveedores. Fabricantes (de partes y del equipo original) Departamentos con procesos similares. Personal de deposito y de recepcin. Agentes de compras Personal de seguridad. Personal de calidad. Expertos externos.
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Ejemplo de la Bomba
Problema
Motor falla
Hiptesis vlida
Sellos desgastados
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Hiptesis
Paros imprevistos en El horno de destilacin Evidencias Fsicas Analizar los sntomas
Problema de cables
Hiptesis
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Tipos de Causas:
Causa Raz Fsica:
Envuelve materiales y cosas tangibles.
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Tipo de Solucin
CRF: Torque de apriete inadecuado Solucin: aplicar torque adecuado. CRH: Incumplimiento del procedimiento. CRL: Falta de adiestramiento, falta difusin Solucin: Adiestrar a la persona, difundir el
procedimiento, charlas.
CR = Causa Raz
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Tipo de solucin
Cuando existen varias alternativas de solucin se debe analizar que alternativa es la mas rentable para la organizacin. Cuantificar la solucin actual y compararla con la situacin futura. Utilizar la metodologa de la evaluacin del riesgo expresado en costos anuales equivalentes.
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Fuga en sellos
Sellos desgastados
Raz humana
Seleccin inadecuada Diseo original errneo/ Capacidad por debajo del Estndar de operacin real Solucin: modificar el Diseo por un sello de Mayor capacidad 2 posibles fabricantes
Raz latente
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La Seccin Tcnica Las causas raz identificadas. El tipo de causa raz. El responsable para ejecutar las recomendaciones. El tiempo estimado para su terminacin. El plan detallado para ejecutar las recomendaciones.
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Apndices Reconocimiento a todos los participantes Las estrategias para la recoleccin de la informacin. Mostrar en forma grfica el equipo de trabajo (especie de organigrama) Factores crticos de xito del equipo. El rbol lgico. Los medios de verificacin. Criterios de aceptacin de las recomendaciones.
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