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Les tarifs de sant ne sont plus matriss - Libration

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Les tarifs de sant ne sont plus matriss


ERIC FAVEREAU 12 MARS 2014 20:36

Pour l'conomiste Brigitte Dormont, il faut plafonner les dpenses de sant la charge du patient. (Photo Philippe Huguen. AFP)

Brigitte Dormont, professeure dconomie, vient de rendre un avis auprs du Premier ministre : pour elles, les tarifs de sant ne sont plus matriss .
INTERVIEW
> Venez dbattre avec Brigitte Dormont ce jeudi soir l'Institut Pasteur, l'occasion du premier Jeudi de la sant organis par Libration. Plus d'infos ici

Professeure dconomie luniversit Paris-Dauphine, Brigitte Dormont est membre du Conseil danalyse conomique, qui a tout rcemment rendu un avis auprs du Premier ministre sur le systme de sant.

Dans votre premire note, vous dites que le systme de sant en France est un ddale organisationnel, agrment dun maquis tarifaire. Bref, cest lillisibilit qui le caractrise
Lorganisation dun systme de sant est certes complique, car il faut rpartir des ressources entre les malades et les biens portants avec lassurance maladie, mais il y a un problme en plus : il faut piloter la production des soins, faire en sorte que les professionnels de sant dlivrent des soins conformes aux besoins, sans engendrer de surconsommation et pour un cot raisonnable. Or, en France, loffre de soins est loin dtre pilote, les tarifs ne sont plus matriss, la couverture par la Scurit sociale est deux vitesses, et la couverture totale dpend de la complmentaire dont on bnficie. Au gr des compromis, le systme de sant est devenu un millefeuille incomprhensible pour le citoyen.

Un exemple ?
Le ticket modrateur. Ds la cration de la Scurit sociale en 1945, il a t prvu de laisser la charge des patients

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25/03/2014 09:21

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une somme rsiduelle destine viter les gaspillages que la gratuit tait souponne de provoquer. Aujourdhui, ce ticket modrateur est systmatiquement couvert par les assurances complmentaires. Mais de nombreux paiements pour responsabiliser le patient ont t ajouts en 2004 et 2007. Au finale, la couverture moyenne offerte est htrogne et assez faible pour les citoyens qui nont pas daffection de longue dure (ALD).

La couverture maladie reste-t-elle bonne en France ?


Pas vraiment. Pour limmense majorit des assurs qui nont pas dALD (80% des assurs), la couverture par la Scurit sociale pour lensemble des soins est infrieure 60%. Plus grave, les sommes la charge des patients ne sont pas plafonnes, la diffrence de nos partenaires europens. Du coup, les patients ne sont pas protgs contre le risque davoir des dpenses catastrophiques. En 2010, 1% des patients ont eu, en moyenne, presque 5 000 euros leur charge !

Que suggrez-vous, alors, pour amliorer le systme ?


Il faut avant tout amliorer lefficience du systme. Il est particulirement coteux, avec de mauvaises performances pour les ingalits de sant lies au revenu. Cest en France que les carts de mortalit entre travailleurs manuels et non manuels sont les plus levs. Cest la fois un chec et une injustice, car nous payons tous les mmes cotisations. Or, pour lessentiel, ces ingalits sont lies la mdecine de ville.

Pourquoi ?
En France, la mdecine de ville est imprgne des principes de la mdecine librale : libert de fixation des honoraires, dinstallation et dexercice. Nous ne manquons pas de mdecins, mais ils sont mal rpartis. Cest ingalitaire et inefficient. Ingalitaire car, dans les dserts mdicaux, les patients ont des difficults daccs aux soins. Inefficient, parce que dans les rgions surdotes en mdecins, ces derniers manquent de patients et vont multiplier les actes pour prserver leur revenu. Largent rcolt avec les cotisations nest finalement pas forcment dpens en fonction des besoins, mais va suivre la consommation de soins dans les rgions surdotes.

Depuis trente ans, il y a un leitmotiv des pouvoirs publics : pour contrler les dpenses de sant, il faut responsabiliser les patients. Une bonne stratgie ?
Certes, il faut responsabiliser les acteurs, mais tous les acteurs. Pas seulement les patients, mais aussi les professionnels de sant. Jusqu prsent, toute la politique de matrise a pes sur les patients, alors que ce ne sont pas eux qui prescrivent. Que peut dcider le patient lhpital ? A quoi rime le ticket modrateur lhpital ? Si le patient na pas de marges de manuvre sur sa dpense, le responsabiliser revient baisser son taux de couverture. Quoi quil arrive, il faut plafonner les dpenses la charge du patient, ce qui existe partout sauf en France.

Dans la pratique, comment changer les rgles du jeu ?


Il faut responsabiliser les mdecins. Rien ne changera si on ne touche pas la libert dinstallation et au paiement lacte. Celui-ci pousse la surconsommation de soins, car il dfinit le revenu des mdecins en fonction du nombre dactes pratiqus. Et sur ces points, rien ne bouge : les discussions se droulent toujours dans un cadre conventionnel centralis, o lon dfinit des conditions homognes pour lexercice de la mdecine dans une logique dopposition bloc contre bloc entre les syndicats de mdecins, la Scurit sociale et les complmentaires sant. Or, contrairement ce que lon pense, les mdecins sont trs htrognes dans leurs prfrences.

Et les mutuelles, alors ? Un problme ou la solution ?


Dans les faits, les complmentaires ont rendu possible le retrait de la Scu sans trop de casse sociale. Mais elles sont aussi un acteur perturbateur du systme de sant. Car cest un monde vari : il y a les mutuelles qui ont une tradition de solidarit, les assurances prives qui sont dans une forte logique concurrentielle et les instituts de prvoyance, trs lis aux syndicats dans le cadre des contrats collectifs. Ces acteurs sont plus ou moins exposs la concurrence, et ils ont des intrts qui peuvent converger ou diverger au gr des circonstances, avec des alliances qui fluctuent.

Solidarit contre logique concurrentielle, tel est le dbat ?


Oui, et il court au sein mme des mutuelles. Certaines ont beau chercher promouvoir un idal de solidarit, elles ne peuvent survivre la concurrence sans prendre des mesures contraires leurs principes. Les complmentaires vont parfois dfinir des contrats sur mesure pour cibler des publics particuliers, ce qui revient slectionner les risques et faire payer plus les personnes ges. Aujourdhui, les mnages modestes doivent payer jusqu 8% de leur revenu pour acqurir une complmentaire ! Or la concurrence ne soppose pas forcment la solidarit : il faut une rgulation approprie qui nexiste pas en France.

Certains voquent, alors, de tout mettre sur une seule Scu ?


Cela pourrait tre une solution, condition dune gestion dcentralise. Le plus gros dfaut du systme est cette architecture deux tages, avec de grandes ingalits du ct des complmentaires. Les contrats collectifs sont encore trs aids par des exonrations sociales qui dpassent le milliard deuros. Grce ces aides, ces contrats couvrent des dpassements dhonoraires jusqu 200% ou 300%, ce qui a conduit une explosion de ces dpassements. Cest parce quil y a eu ces contrats que les mdecins ont pu multiplier les dpassements dhonoraires.

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LEONXLEON 13 MARS 2014 23:28

Ah donc les mdecins sont les mchants dans l'histoire ? Peut-tre est-ce l'absence de revalorisation des tarifs que la scurit sociale rembourse au mdecin qui pousse la multiplication des actes ? Les mdecins de ville ont tous les dsavantages des professions librales sans avoir le droit fixer leur tarif. A 23 la consultation, il reste environ 5,50 au mdecin aprs avoir pay ses charges. A ce tarif, les grandes villes vont bientt devenir les dserts mdicaux. Supprimez le numerus clausus, laissez les mdecins fixer leurs honoraires et vous allez voir les dserts mdicaux disparatre. Y-a t'il des dserts de serruriers ou de plombiers ? Non, car ce sont des professions rellement librales, et pas quota et sans libert tarifaire.

Ah et j'ai bien rigol au " nous payons tous les mmes cotisations"
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VIVIANE75 13 MARS 2014 16:39

responsabiliser les mdecins dites vous ??? Croyez vous qu'ils fassent du racolage de patientle ?? Connaissez vous les vraies ralits de leur travail ??? Il ne semble pas !!! Jouez donc suivre divers mdecins dans leur boulot de tous les jours, Madame .. Ce que vous n'avez jamais du faire !
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