Mansoa - o Erro Nos Cuidados de Enfermagem A Indivíduos Internados Numa Unidade de Cuidados Intensivos

DISSERTAO PARA OBTENO DE GRAU DE MESTRE
O ERRO NOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM A INDIVDUOS INTERNADOS NUMA UNIDADE DE CUIDADOS INTENSIVOS
actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Autora: Ana Mansoa II Mestrado em Sade e Desenvolvimento
Estudo de caso sobre as representaes dos
Orientador: Prof. Dr. Paulo Ferrinho
Abril 2010
O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos
II Mestrado em Sade e Desenvolvimento O ERRO NOS CUIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS
ENFERMAGEM A INDIVDUOS
INTERNADOS NUMA UNIDADE DE

Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus Dissertao para obteno de grau de Mestre
Orientador: Professor Doutor Paulo Ferrinho Autora: Ana Mansoa
Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
MARO 2010
"If the problems in the work environment are not addressed, nurses will not be able to sufficiently protect patients."
American Nurses Association. (Setembro, 2002)
Agradecimentos_______________________________________
Cabe-me agradecer direco e comisso de tica do Hospital de Santa Marta (HSM) Centro Hospitalar de Lisboa Central, pela autorizao concedida, bem como ao director do servio de cirurgia cardiotorcica, Prof. Jos Fragata, e enfermeira chefe da unidade de cuidados intensivos, Enf. Clara Vital, pelo apoio e colaborao prestados. Quero ainda manifestar o meu sincero agradecimento ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Ferrinho, pela dedicao e competncia com que me acompanhou ao longo destes meses. O meu reconhecimento tambm a todos os docentes do II Mestrado em Sade e Desenvolvimento do IHMT, pelos subsdios transmitidos ao longo dos semestres, bases fundamentais para o conhecimento adquirido. Agradeo em particular Prof. Dra. Snia Dias, Prof. Dra. Luzia Gonalves e Mestre Isabel Craveiro, que me acompanharam mais de perto nesta etapa fundamental. Um honroso agradecimento a todos os enfermeiros que participaram nos grupos focais, no s na fase de recolha de dados, mas tambm na realizao do estudo piloto, pela disponibilidade e colaborao demonstradas. Sem eles no teria sido possvel a realizao deste estudo. Quero manifestar tambm o meu sincero agradecimento minha colega e amiga
Mnica Rodrigues, pela forma dedicada com que aceitou o desafio de co-moderar os grupos focais. Quero ainda agradecer de modo especial minha me, ao Diogo, e a todos os que de forma indirecta contriburam para a realizao desta dissertao.
Resumo__________________________________________________
Estima-se que em Portugal existam entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas prestadoras de cuidados mdicos, mais mortes do que por acidente de viao, 1145 no ano 2006, ou devido ao vrus da imunodeficincia humana (VIH), 873 no mesmo ano. Vrios autores afirmam que os enfermeiros so responsveis por mais efeitos adversos evitveis do que qualquer outro profissional de sade, por representarem uma percentagem significativa dos recursos humanos da sade e por passarem uma grande parte seu do tempo com os utentes. A complexidade das funes desempenhadas, o stress, a imprevisibilidade e a elevada tecnologia que caracterizam uma unidade de cuidados intensivos so reconhecidos como factores indutores de erros humanos e do sistema. Recorrendo a uma abordagem do tipo qualitativo, procurou-se compreender o erro em enfermagem numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) dando voz aos actores directamente envolvidos. O mtodo seguido foi o estudo de caso, atravs do qual se pretendeu conhecer em profundidade o fenmeno em estudo, utilizando como tcnica o grupo focal,
procedendo-se posterior anlise de contedo das gravaes transcritas. Foi possvel constatar que os enfermeiros do principal relevncia aos erros de execuo, comunicao e violao de procedimentos, considerando na sua maioria que os erros de execuo se devem geralmente a lapsos e falhas, enquanto os erros de planeamento e violao de procedimentos tm origem essencialmente em falhas de informao e conhecimento. Embora parea existir uma viso sistmica do erro, as consequncias surgem frequentemente associadas ao profissional implicado.
Abstract__________________________________________________
It is estimated that in Portugal occur between 1330 and 2900 deaths per year due to errors made by teams providing medical care, more than by car accidents, 1145 in 2006, or due to the human immunodeficiency virus (HIV), 873 during the same year. Several authors defend that nurses are responsible for a greater number of preventable adverse events than any other health professional. These results from two facts: nurses represent a significant percentage of the human health resources and, more than any other professional group, spend most of their working time with patients.
The complexity of functions performed, the stress, the unpredictability and high technology featuring an intensive care unit induce human and system errors. Using a qualitative approach, we tried to understand the phenomenon of nursing error in an Intensive Care Unit (ICU) giving voice to those directly involved. The method used was the case study, trying to understand in depth the phenomenon under study, using as technique the focus group, proceeding to content analysis of the recorded and transcribed group discussion. It was observed that nurses give great emphasis to execution errors, and procedural violations, considering in general that execution errors are due to lapses and failures, and planning errors and procedural violations, to communication errors and lack of knowledge. There seems to be a systemic view of the error, although the negative consequences arise often associated with the professionals involved.
Palavras chave__________________________________________
Erro; Enfermagem; Enfermeiro; Cuidados Intensivos; Grupo focal; Hospital; Portugal
Error; Nursing; Nurse; Intensive Care; Focus Group; Hospital; Portugal
Key words________________________________________________
ndice___________________________________________________
Agradecimentos..... 4 Resumo... 5 Palavras-Chave. 6 Lista de Figuras. 9 Siglas e Abreviaturas 10 Introduo Contextualizao/ fundamentao Compreender o erro em enfermagem Qualidade e segurana O erro humano As consequncias do erro O erro e enfermagem Erro em cuidados intensivos Problemtica e definio dos objectivos Problemtica Objectivo geral Objectivos especficos Quadros de referncia.. Processo de Enfermagem e o Modelo de Virgnia Henderson O processo do erro 11 11 15 15 16 17 18 20 23 23 25 25 26 26 29
Material, populao e mtodos 34 Desenho de estudo Seleco e caracterizao dos participantes Recolha de dados Anlise de contedo Validade e fiabilidade Consideraes ticas e legais e conflitos de interesse Resultados Existncia de erro Tipos de erro Causas de erro Factores activos Factores latentes 34 35 37 40 41 43 46 47 47 52 52 59
Consequncias do erro Erro e perodo do dia e de internamento Erro e senioridade Erro e funes de enfermagem Discusso...
69 73 74 75 76
Consideraes finais e recomendaes 82 Referncias Bibliogrficas 84 Anexos.... 90 I Carta de pedido de colaborao II - Consentimento Informado III Guio do Grupo focal IV Caracterizao socioprofissional dos participantes V- Carta de pedido de colaborao Estudo piloto, pr teste VI Consentimento Informando Estudo piloto, pr teste VII Quadro sinptico variveis atributo VIII Parecer da comisso de tica do HSM 91 94 96 99 101 103 105 107
Lista de Figuras e Quadros____________________________

Figura 1 Problemtica Figura 2 - Quadro de Referncia I Figura 3 Quadro de referncia II Figura 4 Quadro de Referncia III
Quadro 1 Erros activos Quadro 2 Factores Activos Quadro 3 Factores latentes potenciadores de erro Quadro 4 Consequncias dos erros
Siglas e Abreviaturas_________________________________
AHA - American Hospital Association AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality ANA - American Nurses Association EUA - Estados Unidos da Amrica HRET - Health Research & Educational Trust HSM - Hospital de Santa Marta ICN - International Council of Nurses IHMT - Instituto de Higiene e Medicina Tropical INE - Instituto Nacional de Estatstica IOM - Institute of Medicine ISMP - Institute for Safe Medication Practices JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations NANDA - North American Nursing Diagnosis Association NHF - Necessidades Humanas Fundamentais NHS - British National Health Service
OE - Ordem dos Enfermeiros OMS - Organizao Mundial de Sade SP-SQS - Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care SPSS - Statistical Package for the Social Sciences UCI - Unidade de cuidados intensivos
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Introduo_____________________________________________
Contextualizao/Fundamentao
A qualidade e segurana tm sido reconhecidos como factores chave na criao de sistemas de sade acessveis, efectivos e eficazes. A Organizao Mundial de Sade (OMS) (2008, p.4) afirma que um servio de sade de qualidade aquele que organiza os recursos eficazmente de forma a ir ao encontro das necessidades de sade dos que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de forma segura e sem desperdcio. Esta definio abrange as trs perspectivas de qualidade: qualidade do doente (o que os doentes desejam e experienciam); qualidade profissional (o que os doentes necessitam e a aplicao das melhores prticas) e gesto da qualidade (eficazmente e atravs da elaborao de normas e regulamentos). A segurana do utente um dos pilares da qualidade dos cuidados em sade e responsabilidade dos vrios envolvidos: sociedade, indivduo, profissionais de sade, educadores/formadores, governos, ordens profissionais, associaes, etc. (Ballard, 2003, p.1). O comit de peritos em segurana e qualidade nos cuidados de Sade da Unio Europeia (SP-SQS), citando Kohn (2000) e AHA & HRET & ISMP (2002), define segurana do
doente como a liberdade de danos acidentais durante o curso dos cuidados mdicos; actividades que evitem, previnam ou corrijam os resultados adversos que podem resultar da prestao de cuidados de sade; a identificao, anlise e gesto de incidentes e riscos para o utente, de modo a tornar os cuidados mais seguros e minimizar os danos aos utentes (SP-SQS, 2005, p.8). A criao pela OMS da World Alliance for Patient Safety em 2004 a evidncia da preocupao crescente face ao problema da segurana do doente, sendo a incidncia de erros reconhecida como uma injria a esse equilbrio e, em consequncia, qualidade dos cuidados prestados. Reason (1997, p.71), citado pelo SP-SQS, entende por erro um termo genrico que abrange todas as ocasies em que uma sequncia planeada de actividades fsicas ou mentais no consegue atingir o seu fim pretendido, e quando estas falhas no podem ser atribudas ao acaso (SP-SQS, 2005, p.4). A par das consequncias reais ou potenciais para a sade do indivduo, e dos custos directos como a factura associada a despesas em sade, existem custos indirectos suportados pelos implicados em resultado de efeitos adversos evitveis, definido pelo Institute of Medicine (IOM, 2007, p.2) como danos resultantes de erros cometidos por profissionais de
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sade). A perda de confiana nos sistemas de sade por parte dos cidados ou a diminuio da satisfao de profissionais de sade e doentes, representam alguns destes custos importantes. O desconforto fsico e psicolgico sentido pelos doentes que vivem estas experincias, a perda de autoconfiana, desmotivao e frustrao dos profissionais de sade, ou a diminuio de produtividade, subsdios de doena e custos pessoais em cuidados de sade que atingem desta forma a sociedade, demonstram por si s a magnitude da importncia desta abordagem (IOM, 2007, p.40). O erro representa ainda, em si mesmo, um custo de oportunidade, uma vez que o investimento feito em meios de diagnstico e tratamento como consequncia de efeitos adversos evitveis representa uma diminuio de verbas disponveis para outras reas. Embora no existam dados nacionais disponveis, e partindo do pressuposto de que as instituies de sade portuguesas se comportam como as suas congneres americanas, Fragata e Martins (2004, p.30) estimam que em Portugal existam entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas que prestam cuidados mdicos. Estes valores teriam uma relevncia significativa nas causas de morte em Portugal, uma vez que significariam mais mortes do que por exemplo devido a acidente de viao, 1145 no ano 2006, ou devido ao vrus da imunodeficincia humana (VIH) 873 no mesmo ano (INE, 2007, p.143). Segundo refere a Ordem dos Enfermeiros (OE, 2006, p.2), desde o Relatrio do IOM (To Err is Human: Building a Safer Health System, 1999) que identifica como uma importante causa de morte o erro mdico, e dos estudos de Needleman (2002) e Kovner (2002), tem vindo a ser crescente a evidncia da relao de eventos adversos com os cuidados de enfermagem, tais como, quedas, erros de teraputica, infeces nosocomiais, readmisses, etc. A deteco e o reporte de eventos de importncia crucial para a preveno do erro em qualquer organizao complexa, mas a conduta em presena do erro ocorrido igualmente crucial uma culpabilizao e represso sistemtica leva possivelmente a uma melhoria transitria mas no remove as suas causas individuais e sobretudo as causas devidas ao sistema, pelo que perpetua o chamado ciclo do erro Fragata e Martins (2004, p.21). Mas tambm verdade que esta deteco precoce s ser possvel na medida em que todos os envolvidos estejam envolvidos na problemtica, sendo para isso basilar uma cultura individual e organizacional de desenvolvimento da qualidade tcnica dos cuidados atravs da identificao, controlo e preveno do erro. Interessa, por isso, saber se existe esta cultura nas organizaes portuguesas e se os profissionais de sade, mais particularmente os enfermeiros, reconhecem o erro como uma varivel evidente, e como se posicionam perante essa incontornvel evidncia.
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Como afirma Frana (2005, p.24): () erros humanos no quadro de sistemas pobres e ineficientes podem provocar danos srios a doentes e profissionais. Prticas clnicas frgeis, deficiente comunicao entre profissionais, formao insuficiente ou desadequada, insuficincia de protocolos e a falta de considerao pelas consequncias da fadiga dos profissionais constituem os factores mais frequentes do aumento do risco inerente prestao dos cuidados de sade. Esta situao, no sendo exclusiva dos cuidados de agudos, acontece em todos os nveis de cuidados e de tipologia das organizaes de sade. A OMS (2008, p.19) sugere que a qualidade e segurana do doente a que feita referncia anteriormente, pode ser avaliada atravs de reclamaes e nvel de satisfao dos mesmos, sendo no entanto necessrio avaliar os doentes que no tiveram acesso a cuidados preventivos ou tratamentos profissionalmente adequados, recolher indicadores de resultados clnicos e relatrios de erro para avaliar a qualidade e segurana profissional. As falhas ou imperfeies de sistemas de gesto empenhados so muitas vezes identificados atravs de relatrios de participao de erros. Tendo em conta os estatutos da OE (DL n. 104/98) e o cdigo Deontolgico profissional (DL n. 104/98, seco II), o enfermeiro tem o dever de exercer a profisso com os adequados conhecimentos cientficos e tcnicos, adoptando todas as medidas que visem melhorar a qualidade dos cuidados e servios de enfermagem. Desta forma, apenas atravs de uma abordagem abrangente e transparente do erro possvel promover a segurana do utente, prestando-lhe cuidados de qualidade. Parece, alis uma evidncia, que os cuidados de enfermagem estejam inevitavelmente envolvidos na segurana dos doentes, como factores protectores mas tambm ameaadores. No s os enfermeiros so os profissionais que mais tempo esto junto dos doentes, como tambm representam 30,7% do nmero total de recursos humanos da sade (Ministrio da Sade, 2009). Florence Nightingale, para muitos reconhecida como a me da enfermagem, defendia j em 1859 a segurana nos cuidados de enfermagem, propondo que os enfermeiros atravs da sua prtica colocassem o doente na melhor condio possvel para que a natureza actuasse sobre ele. A American Nurses Association (ANA) afirma tambm que uma caracterstica essencial da enfermagem a prestao de cuidados que promovam a relao sade e tratamento. Ootim,B. (2002, p.26) confronta-nos, porm, com uma infeliz realidade: afirma que uma breve reviso da literatura evidencia o contraste entre o volume de literatura disponvel sobre o processo do erro mdico e o pouco que tem sido escrito sobre o erro em enfermagem.
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Considero, por isso, de fundamental importncia que os enfermeiros se esforcem por fortalecer a relao enfermeiro-doente, e usem os resultados da investigao de modo a proporcionar mais segurana nos cuidados prestados. Aprender como identificar e classificar eventuais erros em si mesmo uma forma de promover a segurana dos doentes. Este trabalho encontra-se organizado em seis grandes captulos: o captulo I dedicado a conhecer o impacto da ocorrncia de erro na segurana dos doentes, reconhecida como um dos pilares da qualidade dos sistemas de sade, sendo para isso essencial clarificar a noo de erro humano. So ainda apresentados estudos desenvolvidos sobre os determinantes e consequncias do erro em sade em diversos contextos, e particularmente em cuidados intensivos. Neste captulo vamos conhecer em profundidade o que tem sido escrito sobre o erro em enfermagem, com a salvaguarda de que grande parte dos estudos disponveis se refere a erros de medicao. No captulo II so apresentados os quadros de referncia do estudo, tendo por base o processo de enfermagem, o modelo de satisfao de necessidades humanas fundamentais proposto por Virgnia Henderson e o processo de ocorrncia do erro. No terceiro captulo so definidos a problemtica que serve de base ao estudo e os objectivos geral e especficos formulados a partir do problema de investigao. Depois de definidos os objectivos so apresentados no captulo IV a populao, desenho de estudo e mtodos de recolha de dados e de anlise. Os captulos V e VI so reservados apresentao e anlise dos resultados, organizados de acordo com os objectivos da dissertao. As consideraes finais e recomendaes de investigao futuras constituem o ltimo captulo - VII.
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Compreender o Erro em Enfermagem_____________

Ladies and gentlemen, welcome aboard Sterling Airline's Flight Number 743, bound for Edinburgh. This is your captain speaking. Our flight time will be two hours, and I am pleased to report both that you have a 97% chance of reaching your destination without being significantly injured during the flight and that our chances of making a serious error during the flight, whether you are injured or not, is only 6.7%. Please fasten your seatbelts, and enjoy the flight. The weather in Edinburgh is sunny.
(Berwick and Leape, 1999)
Senhoras e senhores, bem-vindos a bordo do Voo Nmero 743 da Sterling Airline com destino a Edinburgh. Daqui fala o vosso piloto. A durao do nosso voo ser de duas horas, e tenho o prazer de vos informar que tm 97% de hiptese de chegar ao destino sem ficarem significativamente feridos durante o voo, e que a probabilidade de cometer um erro grave durante o voo, quer vocs saiam feridos ou no, de apenas 6,7%. Por favor apertem os vossos cintos, e disfrutem da viagem. Em Edinburgh est sol.
No caso da sade em Portugal no possvel afirmar se os dados so mais ou menos animadores do que os do voo 743 da Sterling Airline, embora se estime que existam entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas que prestam cuidados mdicos (Fragata e Martins 2004, p.30).
Qualidade e segurana
A OMS (2008, p.4) considera um servio de sade de qualidade aquele que organiza os recursos eficazmente de forma a ir ao encontro das necessidades de sade dos que mais precisam de cuidados preventivos e curativos, de modo seguro e sem desperdcio. A segurana do utente , por isso, um dos pilares da qualidade dos cuidados em sade e responsabilidade dos vrios envolvidos: sociedade, indivduo, profissionais de sade, educadores/formadores, governos, ordens profissionais, associaes, etc., que devem assegurar cuidados de sade seguros e a ausncia de ameaas para os doentes (ANA, 2003, p.1). Como j foi referido, segurana do doente definida pelo SP-SQS como a anlise e gesto de incidentes e riscos para o utente, de modo a tornar os cuidados mais seguros e minimizar os danos aos utentes. A melhoria da qualidade dos cuidados exige, por isso o conhecimento, escolha e utilizao de mtodos especficos adaptados s circunstncias. A OMS (2008, p.5) num conjunto de
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orientaes sobre o desenvolvimento de estratgias de qualidade e segurana, define quatro grandes categorias de mtodos a adoptar pelos sistemas: 1. Reforar o papel dos doentes / consumidores e cidados; sugerindo que a abordagem do consumidor pode ser reforada atravs da proteco dos doentes ou da regulamentao dos seus direitos, ou atravs de programas que envolvam os doentes e comunidades na melhoria da segurana e qualidade de diferentes formas; 2. Regulamentao e avaliao dos profissionais de sade e servios; propondo que entidades governamentais e no-governamentais dedicadas, possam instituir a acreditao e concesso de licenas aos profissionais de sade; 3. Aplicao de normas ou orientaes locais; exigindo s organizaes supervisionar e incentivar a conformidade atravs de sistemas de gesto da qualidade; 4. Constituio de equipas de qualidade de resoluo de problemas; que trabalham sobre problemas especficos utilizando simples mtodos, ou "ferramentas de qualidade" para os quais tenham sido treinados.
O erro humano
responsabilidade de reflectir sobre as causas e os efeitos do erro. O conhecimento dos factores humanos que determinam o erro so essenciais para compreender porqu e como as pessoas erram, de forma a desenhar sistemas de trabalho e equipamentos que se adaptem s limitaes humanas, reduzindo a probabilidade de ocorrncia de erro (Rosa e Perini, 2003, p.337). At a dcada de 70, o erro humano era considerado inevitvel e inacessvel investigao cientfica, tendo vindo a ser realizados estudos mais detalhados desde ento, demonstrando que parece existir alguns mecanismos mentais que o explicam (Zipperer e Cushman, 2001 citados por Rosa e Perini, 2003, p.337). Segundo Leape (1999, p.5), so apontados dois processos atravs dos quais o crebro resolve os problemas: um modo automtico, rpido, e outro mais lento, que exige actividade mental mais intensa, requerendo a aplicao de regras e conhecimento prvio da actividade. Quando os erros se relacionam com a dinmica mental automtica chamam-se lapsos, e ocorrem devido a factores como cansao, ansiedade, rudo, ou outros factores que desviem a ateno do indivduo. Os erros que resultam dos processos mais elaborados de resoluo de problemas ocorrem ou por dfice de conhecimento (engano baseado no conhecimento) ou por
Ootim, B. (2002, p.26) afirma que a organizao e o profissional partilham a
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m interpretao do problema a ser resolvido (engano baseado em regras). Estes e outros conceitos sero detalhadamente explicados no prximo captulo. Reason (1990) citado pelo IOM (2007, p.54) define erro como a ocasio em que uma sequncia planeada de actividades fsicas ou mentais no consegue atingir o resultado pretendido, no podendo estas falhas ser atribudas ao acaso. De acordo com este autor, s se pode falar de erro quando existe uma inteno, o que significa que quando estamos perante um comportamento no premeditado, no estamos perante um erro. Esta tnica na intencionalidade fundamental para percebermos o fenmeno uma vez que, e segundo Kohn (2000), o erro pode ser reconhecido como o fracasso de uma aco planeada ser concluda como previsto - erro de execuo ou o uso de um plano errado para atingir um determinado objectivo - erro de planeamento (SP-SQS, 2005, p.4). Quando ocorre um erro, a reaco imediata procurar identificar o culpado. No entanto, geralmente os erros mesmo que aparentemente cometidos por apenas uma pessoa, resultam da convergncia de mltiplos factores (IOM, 2007, p.49). A anlise profunda de todos os factores que intervieram no problema: recursos disponveis, presena de normas e regulamentos, condies ambientais presentes, equipamentos envolvidos no problema, carga de trabalho da equipa presente no momento do erro, entre outros, leva ao conhecimento dos erros latentes, que se podem transformar em erros activos ou potenci-los, nas diferentes etapas do processo (Rosa e Perini, 2003, p.338). Concentrarmo-nos nos erros activos faz com que os erros latentes permaneam no sistema, e que sua acumulao torne o sistema vulnervel a futuros erros.
As consequncias do erro
Dois estudos realizados nos Estados Unidos da Amrica (EUA), um no Colorado e Utah e outro em New York revelaram que a ocorrncia de efeitos adversos atingiu respectivamente 2% e 3% das hospitalizaes. Nos hospitais do Colorado e Utah, 6,6% dos efeitos adversos resultaram na morte do indivduo, enquanto em New York o nmero de mortes atingiu os 13,6%. Em ambos os estudos, metade dos efeitos adversos resultaram de erros e podiam ter sido evitados (IOM, 2000, p.1). Efeito adverso definido como um dano inesperado causado por cuidados mdicos e no por um processo de doena (Michel, 2004, citado por SP-SQS, 2005. p9), enquanto efeito adverso evitvel definido como dano resultante de erros cometidos por profissionais de
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sade (IOM, 2007, p.2). Segundo Thomas [et al.] citado pelo IOM (2007, p.41), os custos anuais dos efeitos adversos evitveis nos EUA foi de cerca de 17 bilies de dlares em 1992 e o total de custos associados a efeitos adversos correspondeu aproximadamente 4% das despesas nacionais de sade em 1996. Estima-se, por exemplo, que os eventos adversos com consequncias para os doentes custem ao British National Health Service (NHS) aproximadamente 2 bilies de libras por ano. (DOH 2000, citado por Cooper [et al], 2001), e de acordo com o IOM, muitas destas questes problemticas resultam de efeitos adversos evitveis. J foi referido que o erro em sade representa outras consequncias que se encontram para alm da dimenso econmica. O impacto social do erro manifestado pela diminuio da confiana do cidado no profissional de sade, e de forma alargada, na diminuio de confiana da sociedade nos sistemas, sem dvida uma das consequncias preocupantes. Para alm disso, o impacto do erro nos prprios profissionais de sade, pela diminuio de satisfao, desmotivao, sentimentos de culpa, ou penalizaes administradas por sistemas frgeis, que centram a avaliao do erro no indivduo, tero de forma cclica um impacto relevante na segurana e qualidade dos cuidados. Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119) num estudo sobre as consequncias e estratgias de adaptao dos enfermeiros aos erros cometidos, identificaram que 64% dos enfermeiros responderam que os erros tiveram alguma consequncia para os doentes. Quanto s consequncias para os prprios, 73% dos enfermeiros sentiram-se zangados com eles mesmos, 42% sentiram-se zangados com outras pessoas, 66% sentiram-se culpados e 37% sentiram medo de represlias. Apenas em 18% dos casos os mdicos e enfermeiro chefe foram informados. Os erros constituem tambm um importante custo de oportunidade, no s pelo aumento do perodo de internamento, como tambm pelo investimento em novos meios de diagnstico e tratamento, o que vai aumentar a despesa da sade, comprometendo outros investimentos do sistema.
Erro e Enfermagem
Para Reason (2000, p.768) evidente que os determinantes do erro humano incluem muitas vezes factores subjacentes ao sistema de gesto do erro e cultura organizacional de qualidade e segurana, embora ainda se verifique em algumas organizaes que as aces
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humanas com consequncias adversas so atribuveis apenas ao comportamento do indivduo e no so consideradas eventuais falhas no sistema produtoras de erro. Barbara Blakeney (2002, p.3), presidente da ANA afirmou perante o comit do IOM: "Se os problemas no ambiente de trabalho no so abordados, os enfermeiros no sero suficientemente capazes de proteger os pacientes. Blakeney referiu tambm ser importante identificar o que pode ser feito para criar um ambiente que promova a excelncia na prestao de cuidados de sade e que garanta a segurana dos utentes e melhoria dos resultados, garantindo tambm a segurana e a sade dos enfermeiros e de todos os prestadores de cuidados. Existem condies ambientais e do sistema que precipitam ocorrncia de erros, sendo muitas vezes os profissionais forados a trabalhar com tecnologia desajustada ou desenhos mal concebidos, que prejudicam o trabalho (Kosnik, Brown e Maund; 2007, p.27). Nunes ([s.d], p.9) da OE, citando o International Council of Nurses (ICN) afirma que existe uma evidncia crescente de que os nveis inadequados de staff esto correlacionados com eventos adversos, tais como, quedas das camas, lceras de presso, erros de teraputica, infeces nosocomiais e readmisses. A escassez de recursos e um desempenho pobre do pessoal pela baixa motivao ou por insuficientes habilidades tcnicas tambm so importantes para determinar a segurana das pessoas. Simpson (2000, p.21), citando Berens diz que os enfermeiros so responsveis por um maior nmero de mortes e danos provocados aos doentes do que qualquer outro profissional de sade por passarem a maior parte do tempo com os doentes. No estudo j mencionado de Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119), os autores perguntaram a 145 enfermeiros quais as causas, consequncias e estratgias de adaptao dos enfermeiros aos erros cometidos. Quanto ao tipo de erro cometido, classificaram as respostas em quatro categorias de acordo com as fases do processo de enfermagem: comunicao, planeamento, interveno e avaliao. 33% dos erros ocorreram durante a interveno, 27-9% estavam relacionados com a comunicao, 27-9% relacionados com planeamento e 10-1% dos erros forma cometidos na fase de avaliao. As causas referidas so multi-factoriais, sendo que o factor mais comummente referido pelos enfermeiros foi o ambiente de stress, seguido do excesso de trabalho, dfice de conhecimento e experincia, deficiente superviso e suporte dos enfermeiros mais experientes. Num outro estudo desenvolvido num Hospital brasileiro sobre os comportamentos dos enfermeiros face aos erros de administrao de medicamentos, os autores Carvalho e Cassiani (2002, p.52) identificaram que a administrao de um medicamento ao doente errado, por via
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errada e na dose errada foram os erros mais frequentes, por esta ordem, corroborando o que Bueno [et al.] (1998, p.101-109) constataram no seu estudo, segundo o qual os erros mais presenciados pelos enfermeiros foram administrao de frmacos ao doente errado, na dose errada e omisso de dose prescrita. Num estudo portugus, que tinha como principal objectivo identificar as causas de erro de medicao, Diz e Gomes (2008, p.2) afirmam que o uso de abreviaturas na transcrio da medicao e o uso de seringas parenterais para a administrao de solues orais, so as principais causas de erro. Verificaram ainda que os enfermeiros, embora assumissem os seus erros, mostravam alguma resistncia em faz-lo perante o doente e a famlia e em lidar com o erro dos outros. Outros estudos indicam que so os enfermeiros os principais responsveis pela intercepo de grande nmero de erros de outros profissionais; um estudo sobre erro de medicao em dois hospitais nos EUA demonstrou que 86% dos erros cometidos por mdicos, farmacuticos e outros profissionais envolvidos na disponibilizao dos medicamentos aos doentes foram atempadamente interceptados pelos enfermeiros (Leape [et al.] , citado por IOM 2004, p.3). Mas nem sempre os erros so evidentes e simples de identificar: num artigo publicado na revista Critical Care Nurse, Henneman (2007, p.32) refere que os erros relatados so na esmagadora maioria erros relacionados com a preparao ou administrao de teraputica, ficando muitos outros erros por relatar. Henneman sugere que para alm dos motivos tradicionais para no relatar como a vergonha, falta de tempo ou dificuldade em aceitar o erro, a maioria dos erros no notificados correspondem a erros no reconhecidos, erros relacionados com factores culturais e organizacionais. A autora termina o seu artigo com uma afirmao perturbadora, dizendo que se acostumou tanto aos erros do sistema que deixou de os reconhecer como tal.
Erro em Cuidados Intensivos

Mdicos do American College of Critical Care Medicine afirmam que so os enfermeiros de cuidados intensivos que fazem a maior parte do trabalho de avaliao, vigilncia e prestao de cuidados numa UCI (IOM, 2004, p.2), encontrando-se estas funes directamente relacionadas com a evoluo clnica do doente. A enfermagem tem um papel vital na UCI, e particularmente em UCIs ps-operatrias, na promoo de uma recuperao rpida, sem complicaes e confortvel, dos efeitos traumticos da cirurgia (Phipps [et al.] 1998, p.503). Os cuidados de enfermagem neste
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perodo crtico vo desde a manuteno da ventilao, circulao, equilbrio hdrico e eliminao, preveno de complicaes, promoo de conforto, alvio de ansiedade, entre outras. A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), (2003, appendix 2) estima que nos EUA anualmente cerca de 4 milhes de indivduos admitidos em unidades de cuidados intensivos sejam alvo de erros cometidos por profissionais de sade. Donchin [et al.] (2003, p.143-147) realizaram um estudo de incidncia num Hospital de Israel, cujo objectivo era identificar a natureza e causas do erro humano numa UCI. Ao longo de quatro meses foi possvel identificar 554 erros humanos entre os que foram declarados pelos profissionais (mdicos e enfermeiros) e os observados pelos investigadores. Donchin [et al.] concluram que a maioria dos erros cometidos se devia a falhas de comunicao entre mdicos e enfermeiros (37%). Os investigadores puderam ainda constatar que 29% desses erros poderiam estar na origem de potenciais danos significativos no estado do doente ou mesmo da sua morte e que, em mdia, so cometidos mais erros por hora durante o dia do que noite. No estudo exploratrio-descritivo em que se propunha identificar os erros de enfermagem no ps-operatrio de doentes cirrgicos, Chianca (2006, p.885) concluiu que o factor humano foi determinante na maioria dos erros identificados. Os enganos baseados na informao e as relaes entre os profissionais foram outros aspectos identificados como importantes determinantes do erro. Chianca constatou ainda que a fase na qual ocorre o maior nmero de erros a fase de planeamento. Num estudo realizado por Beckman [et al.] (1996, p.320) em 7 UCI australianas, os autores identificaram 610 erros, dos quais 28% erros de medicao, 23% erros relacionados com procedimentos, 21% erros relacionados com o ambiente do paciente, 20% erros sobre as vias areas e 9% correspondiam a problemas administrativos. Num estudo desenvolvido na Noruega sobre erros em cuidados intensivos, Flaateen e Hevroy (1999, p.614) constataram que os erros de administrao de teraputica via oral e endovenosa foram os mais frequentes, e que apenas uma pequena parte se relacionava com a utilizao de equipamentos tcnicos. A maioria dos erros no apresentou consequncias para os doentes, graas a intervenes prontamente institudas. Rogerson e Tremethick (2004, p.169-175) num artigo sobre complicaes iatrognicas em UCIs de adultos, apoiando-se em diversos estudos internacionais, considera que os erros de enfermagem mais frequentes neste contexto se relacionam com administrao de teraputica, sendo a principal causa a inexperincia, agravada por superviso insuficiente. A transferncia
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prematura de doentes com o objectivo de reduzir o nmero de recursos humanos ou aumentar o nmero de camas vagas, tambm reconhecido pelo autor como fonte importante de erro. Padilha (2001, p.94) refere outro estudo prospectivo desenvolvido no Brasil durante 18 meses com 517 doentes internados numa UCI: David, C. [et al.] constataram que 18,4% (95) dos doentes foram alvo de iatrogenia1, tendo sofrido um total de 120 complicaes. Os autores do estudo identificaram que, no perodo antes do internamento os procedimentos invasivos foram as causas mais frequentes dos efeitos adversos enquanto que, durante o perodo de internamento, frmacos e procedimentos invasivos tiveram incidncias equivalentes. Outro estudo referido por Padilha (2001, p.93) desenvolvido na China sobre incidentes crticos relatados numa UCI de adultos durante o perodo de 3 anos, apontou como incidentes mais comuns os relacionados com a manipulao das vias areas, drenagens torcicas e catteres, no se tendo observado consequncias fisiolgicas para os doentes em 54% dos incidentes. Fragata e Martins (2004, p.99), referindo-se realidade das unidades de cuidados intensivos, afirmam que uma complexa interaco homem-mquinas de elevada tecnologia, a necessidade de monitorizao prolongada, o padro de trabalho em equipa, as situaes de stress e uma enorme imprevisibilidade de ocorrncia de situaes de crise, criam o ambiente propcio para a ocorrncia de erros.
Qualquer condio indesejvel que ocorra num doente como resultado do tratamento por um profissional de sade. Relativo a uma doena ou prejuzo resultante de um procedimento, terapia ou outro elemento dos cuidados de sade (JCAHO, 2000 citado por SP-SQS, 2005, p.6).
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Problemtica e definio dos objectivos

Problemtica
A escolha e formulao do problema de investigao correspondem, segundo Fortin (1999, p.38) etapa inicial da fase conceptual do processo de investigao. Ela encontra-se baseada numa reviso de literatura que integra o problema no contexto de conhecimento presente. Lakatos (1994, p.161) citando Rudio (1978) refere que formular um problema consiste em dizer, de maneira explicita, clara, compreensvel e operacional, qual a dificuldade com a qual nos defrontamos e que pretendemos resolver, limitando o seu campo e apresentando suas caractersticas. Desta forma, o objectivo da formulao do problema torn-lo individualizado, especfico, inconfundvel. O domnio de investigao surgiu do campo da prtica, uma fonte importante de questes a explorar (Fuller, citado por Fortin, 1999, p.49), uma vez que as experincias pessoais da mestranda enquanto enfermeira num contexto de cuidados intensivos suscitaram interrogaes sobre o erro em enfermagem que se pretenderia ver respondidas. Essas questes resultaram de observaes de prticas e comportamentos, autoavaliaes, processos de reflexo e anlise crtica, tendo a pesquisa bibliogrfica sobre o domnio do erro ajudado a definir o problema de investigao, uma vez que foi possvel conhecer outros estudos feitos em populaes idnticas ou utilizando mtodos de investigao semelhantes. A ausncia de conhecimento sobre como os enfermeiros conhecem e identificam o erro na sua prestao de cuidados em contexto de cuidados intensivos, motivou este estudo, levando seguinte questo de investigao: Quais as representaes dos enfermeiros sobre o erro, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados de enfermagem a indivduos, adultos e crianas, internados numa unidade de cuidados intensivos ps cirrgica? (Figura 1).
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Objecto
Representaes do erro em enfermagem, determinantes e consequncias
Limites de extenso do objecto
Complementos nominais de especificao
Determinao das circunstncias
de enfermeiros de cuidados intensivos
numa UCI ps cirurgica de Portugal
em crianas e adultos submetidos a cirurgia
durante o periodo de internamento na UCI
Figura 1 Problema de Investigao
Termos explicativos qualidades, condies ou estados essenciais ao sujeito ou objecto
Termos restritivos condies ou estados acidentais do sujeito ou objecto
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Objectivos
Fortin (1999, p.101) refere que o objectivo de um estudo indica o porqu da investigao, devendo estar intimamente relacionado com o nvel de conhecimento sobre o objecto de estudo. Uma vez que existe pouco conhecimento cientfico sobre o erro em enfermagem no contexto nacional, e menos ainda no contexto de cuidados intensivos, o objectivo deste estudo ser explorar o fenmeno em profundidade com vista a descrev-lo o melhor possvel, como um primeiro passo no processo de investigao.
Objectivo Geral: At Maro de 2010, conhecer as representaes dos enfermeiros de um Hospital portugus sobre o erro em enfermagem, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados a indivduos, adultos e crianas, internados numa unidade de cuidados intensivos ps cirrgica.
Objectivos Especficos: 1. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre a presena ou ausncia de erros na prestao de cuidados aos indivduos internados;
2. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre quais os erros que ocorrem na prestao de cuidados aos indivduos internados; 3. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre o(s) perodo(s) do dia em que esses erros ocorrem; 4. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre o(s) perodo(s) do internamento em que esses erros ocorrem; 5. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre as causas de erro na prestao de cuidados aos indivduos internados; 6. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI ps cirrgica de um Hospital portugus sobre as consequncias dos erros de enfermagem que ocorrem na prestao de cuidados aos indivduos internados.
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Quadros de referncia________________________________
We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work
Reason, J. 2000
Neste captulo apresentamos os dois quadros de referncia deste estudo: o primeiro, sobre o processo de enfermagem, descreve-o enquanto mtodo cientfico, sustentado pelo modelo terico de satisfao de necessidades humanas fundamentais de Virgnia Henderson. A construo do segundo quadro de referncia, que define o processo do erro, na sua gnese e forma, teve como principal linha orientadora o modelo de Reason, tambm adoptado em diversos estudos internacionais, alguns dos quais j mencionados.
Processo de Enfermagem e o Modelo de Virgnia Henderson

O processo de enfermagem um dos pilares dos cuidados de enfermagem, uma vez que constitu fundamento do ensino, da prtica e de investigao em enfermagem e, em consequncia, do exerccio da profisso (Sorensen e Luckmann, 1998, p.141). Os mesmos
autores definem o processo de enfermagem como uma serie de etapas e aces planeadas, dirigidas satisfao de necessidades e resoluo de problemas dos indivduos (Sorensen e Luckmann, 1998, p.141). , no fundo, um mtodo cientfico de resoluo sistemtica de problemas dividido em cinco etapas: avaliao inicial, diagnstico, planeamento, execuo e avaliao, sem que exista um inicio ou fim rigorosos (figura 2). Na etapa avaliao inicial, o enfermeiro responsvel pela recolha e anlise de dados atravs da consulta de documentos, entrevista, avaliao fsica e psicossocial e reviso da literatura. A recolha de dados leva-nos at fase de diagnstico que entendida pela North American Nursing Diagnosis Association NANDA (1990, citada por Potter, 2006, p.324) uma deciso clnica acerca das respostas do indivduo, famlia ou comunidade, aos problemas de sade/estilos de vida reais ou potenciais. Os diagnsticos de enfermagem proporcionam a base para a seleco das intervenes de enfermagem que permitem a concretizao dos resultados, pelos quais o enfermeiro responsvel. Depois de identificados os diagnsticos de enfermagem, inicia-se o planeamento dos cuidados, que inclui trs componentes: diagnstico de enfermagem, resultado esperado e intervenes. Nesta etapa so ainda definidos os horizontes temporais que balizam os nossos objectivos e so definidas prioridades dos cuidados.
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Embora existam diversos modelos tericos que nos podem guiar na formulao e concretizao do processo de enfermagem, e mais concretamente na fase de planificao dos cuidados, o modelo adoptado pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, e que serviu de base minha formao de base foi o de Virginia Henderson, enfermeira do inicio do sculo XX. Segundo esta terica, a planificao de cuidados de enfermagem deve estar centrada em trs postulados fundamentais: o de que todo o ser humano deseja a independncia e tende para ela, que o indivduo um todo com necessidades fundamentais e que pelo facto de uma necessidade no estar satisfeita, o indivduo no est completo nem independente (Adam,1994, p.30). Este modelo conceptual centra-se, ento, na satisfao das seguintes catorze necessidades humanas fundamentais, nas suas dimenses bio-psico-socio-culturais: respirar; comer e beber; eliminar; manter a temperatura corporal; vestir e despir; estar limpo e proteger os tegumentos; movimentar-se e manter uma postura correcta; evitar os perigos; comunicar com os seus semelhantes; dormir e repousar; agir segundo as suas crenas; aprender, ocupar e recrear. A fase que se segue, execuo, a fase visvel do processo de enfermagem e refere-se prestao de cuidados independentes ou interdependentes, superviso de cuidados de outros, ensino, orientao e identificao de necessidades de encaminhamento. A avaliao, sendo um processo contnuo, consiste na reviso da adequao dos diagnsticos
de enfermagem, resultados e intervenes (Sorensen e Luckmann,1998, p.143). A ainda vigente carreira de enfermagem, decreto-lei n. 437/91 de 8 de Novembro (capitulo II, seco I), tem por base estes princpios do processo de enfermagem.
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Avaliao inicial
Aprender Recrear
Respirar
Comer e beber Eliminar Movimentar e manter uma postura correcta Dormir e repousar Vestir e despir
Avaliao
Ocupar
Diagnstico
NHF's
Agir segundo as suas crenas Comunicar Estar limpo e proteger os tegumentos Evitar os perigos Manter a temperatura corporal
Execuo
Planeamento
Figura 2 Quadro de referncia I O processo de enfermagem como um processo cclico em que
as cinco etapas esto inter-relacionadas e so interdependentes, tendo como base a satisfao das 14 necessidades humanas fundamentais.
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O processo do erro
Recordo a definio de erro proposta por Reason (1990) e adoptada pelo SP-SQS (2005, p.4), segundo a qual o erro deve ser compreendido como a ocasio em que uma sequncia planeada de actividades fsicas ou mentais no consegue atingir o resultado pretendido, no podendo estas falhas ser atribudas ao acaso. O erro pode ser abordado segundo duas perspectivas diferentes: a abordagem individual e a abordagem do sistema (Reason, 2000, p.768). A abordagem individual foca-se nos actos inseguros do indivduo que se encontra no final da linha, ou seja, o prestador directo de cuidados, sendo nele depositada a responsabilidade pelos esquecimentos, falhas de ateno, motivao, negligncia, etc. Por outro lado, a abordagem do sistema reconhece o erro como resultado do alinhamento de falhas latentes e activas naquilo que Reason (2000, p.769) define como queijo suo. Segundo esta abordagem, para compreender o erro no basta considerar os factores individuais mas tambm as condies do sistema em que o indivduo actua. Um dos principais princpios desta abordagem que o ser humano falvel e os erros podem acontecer em qualquer organizao. Mais do que uma causa, o erro ento visto como uma consequncia, estando a sua gnese no s no ser humano mas, essencialmente em falhas sistmicas. O quadro de referncia que a seguir se apresenta (figura 2) foi construdo com base na abordagem do sistema proposta por Reason e nas abordagens apresentadas pela OMS, IOM e AHRQ. Comecemos por nos centrar no sistema, definido como um conjunto de elementos interdependentes interagindo para atingir um fim comum, podendo esses elementos ser humanos e no humanos (equipamentos, tecnologias, etc.) (Kohn, 2000, citado por SP-SQS, 2005, p.11). Sistema de sade definido pela OMS no relatrio mundial de sade de 2000 como o conjunto de todas as organizaes, instituies, recursos e pessoas cuja principal finalidade produzir aces de sade (OMS, 2000, p.XI). No mesmo documento (OMS, 2000, p.XI) a OMS define aces de sade como qualquer esforo, quer dos profissionais de sade, servios pblicos de sade ou iniciativas intersectoriais, cujo principal objectivo melhorar a sade. A mesma organizao reconhece que fortalecer os sistemas de sade significa abordar, entre outros, os principais constrangimentos relacionados com os profissionais de sade, infra-estruturas etc. Se considerarmos uma instituio de sade como o nosso sistema, podemos observar que este se encontra protegido por defesas fortes (hard) e defesas fracas (soft). Defesas hard correspondem s barreiras fsicas sobre as quais no se aplica a discricionariedade humana (alarmes, estrutura fsica, etc.), enquanto defesas soft correspondem a leis, regras, polticas, procedimentos, normas, etc. Uma vez que estas defesas soft fazem parte do construto humano, a
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sua implementao, anlise, e aplicao, ou ausncia dela, podem ser vistas do ponto de vista individual. Contra o que seria desejvel, estas defesas do sistema tm falhas, como os buracos do queijo suo, que ao se alinharem podem ser afectadas por erros activos ou latentes. Os erros activos, tambm denominados por Reason (2000, p.768-790) com erros no final de linha, ocorrem entre o indivduo e algum dos componentes do sistema (por exemplo interface homem-material), e podem apresentar consequncias claras para o indivduo com quem se est em contacto. Os erros activos podem ser causados por lapsos, falhas, enganos ou violao de procedimentos. Um exemplo desde tipo de erro um enfermeiro administrar cloreto de potssio quando a prescrio cloreto de sdio, podendo trazer consequncias catastrficas para o doente. Por sua vez, erros latentes correspondem a falhas menos visveis do sistema que contribuem para a ocorrncia de erros activos, como por exemplo, seguindo o caso anterior, quando a instituio de sade adquire ampolas de cloreto de sdio e cloreto de potssio idnticas, e estas se encontram armazenadas em compartimentos contguos, propiciando desta forma a ocorrncia de erros activos. A AHRQ, usando a metfora de um bisturi, refere-se aos erros activos como os erros sharp end, erros no ponto nevrlgico, sendo estes os mais visveis por serem cometidos pelo indivduo que se encontra mais perto do doente. Por sua vez, os erros latentes poderiam ser
chamados de erros blunt end usando a mesma metfora, encontrando-se esses erros na outra ponta do bisturi, fazendo analogia s muitas camadas do sistema de sade que afectam a pessoa que segura o bisturi, como por exemplo o contexto institucional, factores organizacionais e de gesto, entre outros. importante referir que estes erros latentes estaro sempre presentes em qualquer sistema s se tornando, no entanto, visveis quando alinhados com os erros activos, invadindo as barreiras que protegem o sistema, permitindo que o erro ocorra (Reason, 2000, p.769). O erro, seja ele activo, latente ou violao de procedimentos, pode ser classificado como erro de omisso ou de comisso (JCAHO, 2002, citado por SP-SQS, 2005, p.4). Ser um erro de omisso se resultar de uma aco no tomada, como por exemplo um enfermeiro que no proporciona alternncia de decbitos ao doente de forma a prevenir formao de lceras de presso, apesar de constar das prescries de enfermagem; e ser um erro de comisso se resultar de uma aco que tomada, como proceder a um posicionamento do doente utilizando uma tcnica incorrectamente. Retomando a definio de Reason, segundo a qual para se verificar a ocorrncia de erro essencial que exista um plano, reconhecemos de imediato que existe uma fase de planeamento e uma fase de execuo.
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No que diz respeito fase de planeamento, Fragata e Martins (2004, p.48) referem-se ao erro de planeamento como tendo origem num engano, uma deciso por um plano desacertado, da qual resulta uma aco errada. Este tipo de erro pode ser segundo Rasmussen (1984) citado pelos mesmos autores (2004, p.49) baseado em regras ou em conhecimento, este ltimo definido para efeito neste trabalho como engano baseado em informao e conhecimento. O engano baseado em regras cometido quando se d a m utilizao de regras boas ou a utilizao de regras ms. O primeiro caso ocorre quando, por exemplo, um enfermeiro posiciona um doente em decbito lateral com flexo dos membros inferiores, ignorando o facto de inviabilizar a correcta administrao de frmacos pela via femoral que se encontra canalizada. O segundo caso d-se quando, por exemplo, um enfermeiro aplica em situaes que avalia como semelhantes, uma regra que considera adequada ou quando aplica uma regra mal concebida, por exemplo, aceitar uma prescrio mdica via telefone. Os enganos baseados em informao e conhecimento ocorrem ou quando a informao disponvel insuficiente ou incorrecta, como quando um enfermeiro vai administrar um frmaco e desconhece alergias do doente depois de consultar o processo, ou outras fontes de informao; ou quando o conhecimento terico ou prtico do prprio indivduo sobre uma determinada situao insuficiente. Um exemplo de engano baseado no conhecimento quando um
enfermeiro recm-licenciado se depara com uma situao nova, e toma uma deciso errada baseada em ponderaes e raciocnios que lhe pareciam os mais correctos mas que no eram. Na fase de execuo podem ocorrer os erros de execuo, baseados em lapsos e falhas. Estes erros esto relacionados com actividades automticas, e resultam grande parte das vezes em falhas de ateno, levando a que uma aco no seja feita como planeada. A diferena entre falha e lapso que a falha visvel, e o lapso no. Um exemplo de falha quando um enfermeiro vai administrar a alimentao a um doente entubado nasogastricamente e a sua ateno desviada por qualquer motivo, esquecendo-se de clampar a sonda nasogastrica, sendo a administrao feita em drenagem passiva. Um lapso quando o enfermeiro se tenta lembrar de como fazer a medio da sonda nasogstrica e no consegue. Mais raros so os erros de execuo por excesso de ateno, que ocorrem quando, por exemplo, um enfermeiro experiente pretende exemplificar a canalizao de uma via venosa perifrica decompondo o procedimento, e no consegue. Quando estes lapsos ocorrem, o indivduo pode no se dar conta que errou ou ao aperceber-se que errou, tentar aplicar uma regra j existente podendo errar de novo: engano baseado em regras. Os erros por destreza (erros de execuo) e pela aplicao de regras (enganos baseados em regras) so mais comuns em profissionais com maior experiencia, sendo os enganos baseados na
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informao e conhecimento mais comuns em profissionais menos experientes (Fragata e Martins, 2004, p.50). No outro extremo dos erros de execuo e planeamento surgem as violaes de procedimentos, que so no fundo a transgresso de normas recomendveis por parte dos profissionais. Para Fragata e Martins (2004, p.320), a violao de procedimentos no , ao contrrio do que se parece acreditar, sempre voluntria. A violao de uma regra pode ocorrer sem que o indivduo tenha a inteno de subverter os princpios estabelecidos, e sem inteno de dolo.
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Defesas fortes e fracas (hard e soft)
SISTEMA de Sade Contexto Institucional Factores organizacionais e de gesto Factores respeitantes equipa Factores individuais Factores respeitantes s funes Factores respeitantes aos doentes Erros Latentes Inerentes ao sistema
(blunt end)
Potenciam os erros activos Corrompem o sistema
Erros Activos
Mais consequncias para o doente
Erros de Execuo
Lapsos ou falhas Comisso Omisso Quebras no processo automtico de actuao:
- excesso de ateno - falta de ateno
Mais frequente em profissionais experientes
- M aplicao de regras boas - Aplicao de regras ms
Enganos baseados em regras
Erros de Planeamento
Violao de procedimentos Enganos baseados na informao e conhecimento
- Conhecimento armazenado insuficiente - Informao disponvel incompleta

Mais frequente em profissionais pouco experientes
Figura 3 Quadro de referncia II Processo do erro
Final de linha (sharp end)
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Material, populao e mtodos2_____________________

Desenho de estudo3
Este estudo seguiu uma abordagem qualitativa, uma vez que se pretendia explorar e compreender o significado que indivduos em grupos atribuem a um determinado problema social ou humano (Creswell, 2008, p.179). A palavra qualitativa enfatiza o processo e significado que no so numericamente examinados, ou mensurveis, em termos de quantidade, intensidade, frequncia. Aqui, em contraste com os estudos quantitativos que enfatizam a medio e anlise de relaes causais entre variveis, so analisados os processos, sem a preocupao de os quantificar, mas antes compreend-los. O investigador salienta a natureza da realidade socialmente construda, a relao entre o investigador e o objecto de estudo, e as restries situacionais que moldam o processo, procurando saber como criada, dando significado experincia social (Denzin e Lincoln, 2003, p.13). A investigao qualitativa localiza o observador no contexto em estudo, envolvendo uma abordagem da realidade interpretativa e naturalista. Segundo Yin (2003, p.5), existem trs condies a ter em conta na escolha da estratgia de
investigao: o tipo de questo de investigao; o controlo do investigador sobre o comportamento dos indivduos e o foco dado a factores contemporneos, em oposio a factores histricos. A questo de investigao apresentada anteriormente centra-se em como e porqu da ocorrncia do fenmeno do erro, questes apresentadas por Yin (2003, p.1) como caractersticas do estudo de caso. Esta estratgia de investigao centra-se preferencialmente em fenmenos contemporneos, no existindo por parte do investigador controlo sobre o comportamento dos indivduos. O estudo de caso, embora no exclusivo, surge intimamente ligado investigao qualitativa, quando se pretende desenvolver uma investigao aprofundada de um fenmeno individual, de grupo, social, organizacional, e responder s interrogaes sobre um acontecimento ou fenmeno contemporneo sobre o qual existe pouco ou nenhum controlo (Yin, 2003, p.1, p.13).
A fase metodolgica do processo de investigao , segundo Fortin (1999, p.40), aquela em que o investigador determina os mtodos que utilizar para responder questo de investigao colocada na fase emprica. Nesta fase so apresentados o desenho de estudo e os instrumentos de colheita de dados, definida a populao e amostra e so definidas as variveis e estratgia de anlise. Nachmias e Nachmias (1992) citado por Yin (2003, p.21) definem desenho de estudo como um plano que guia o investigador no processo de colheita, anlise e interpretao das observaes.
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De acordo com a caracterizao proposta por Yin (2003, p.40), este estudo de caso nico, considerando o nmero de casos envolvidos no processo, e holstico na perspectiva da unidade de anlise, uma vez teve uma nica unidade de anlise: os enfermeiros que prestavam cuidados naquela UCI. Merriam, citado por Carmo e Ferreira (2007, p.12) diz-nos que o estudo de caso particular, uma vez que se centra num determinado fenmeno; descritivo, procurando descrever esse fenmeno de forma exaustiva; heurstico, por levar compreenso do fenmeno em estudo; indutivo, por ser este o raciocnio que o orienta e holstico, uma vez que considera a globalidade da realidade em estudo.
Seleco e caracterizao dos participantes4
Foram enviadas cartas de pedido de colaborao e consentimento informado aos trinta e cinco enfermeiros de ambos os sexos que, data do estudo, exerciam funes na UCI de cirurgia cardiotorcica do HSM, na prestao directa de cuidados ou em cargos de gesto da unidade. Destes, dois (6%) recusaram participar. Dos trinta e trs enfermeiros (94%) que assinaram o consentimento informado, participaram no estudo vinte e seis, no tendo sido possvel integrar os restantes sete por indisponibilidade de horrio, licenas ou frias dos mesmos, sendo esta uma das limitaes do estudo. A populao em estudo correspondeu, ento, a 74% do total dos enfermeiros que exerciam funes na unidade de cuidados intensivos, data do estudo, e a 79% dos enfermeiros que aceitaram participar.
Dos vinte e seis participantes no estudo, quatro enfermeiros exerciam cargos de gesto (15%), e os restantes vinte e dois enfermeiros (85%) eram prestadores de cuidados, entre os quais trs chefes de equipa5. Vinte e um (80%) dos participantes eram do sexo feminino, e cinco (9%) do sexo masculino (moda = sexo feminino). No que diz respeito ao grupo etrio6, quinze (58%) dos participantes encontravam-se entre os vinte e cinco e os trinta anos.
Foram aplicadas medidas de estatstica descritiva s variveis atributo recolhidas atravs da ficha de caracterizao socioprofissional preenchida pelos participantes (anexo IV). A anlise estatstica foi feita com recurso ao sistema operativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verso 17.0. A classificao segundo a rea de actuao abrange oito categorias (OE, 2007, p.25), das quais apenas duas se adequam populao em estudo: prestao de cuidados e gesto. Os indivduos foram agrupados por grupos etrios e no segundo anos completos de vida como estratgia de proteger o seu anonimato, encontrando-se estes grupos etrios organizados segundo classificao da OE (2007, p.2) que prope onze grupos etrios entre os 21 e os 70 anos. Uma vez que esta populao caracterizada por indivduos em idade activa, com idades inferiores aos 65 anos, apenas se contemplou os grupos etrios de 1 a 9 (anexo VII).
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A moda surge igual mediana: [25; 30[. Treze (87%) destes indivduos pertenciam ao sexo feminino, e dois (13%) ao sexo masculino. No que diz respeito ao mltiplo emprego, a moda de respostas e a mediana foram iguais, correspondendo resposta no7. Dos sete (27%) indivduos que trabalhavam em mltiplo emprego, quatro (15%) pertenciam ao segundo grupo etrio [25; 30[, distribuindo-se as restantes trs ocorrncias pelos primeiro, quarto e quinto grupos etrios. Cinco destes enfermeiros (71% ) eram do sexo feminino e dois (29%) do sexo masculino. A maioria dos participantes, dezassete (65%) tinham como vnculo instituio um contrato por tempo indeterminado, enquanto nove (35%) dos participantes tinham vnculo definitivo. Todos os participantes com contrato individual de trabalho, exerciam funes na instituio h menos de nove anos8. Oito dos nove participantes com vnculo definitivo exerciam funes na instituio h mais de nove anos9. No que diz respeito formao destes profissionais, vinte e dois (85%) eram licenciados. Apenas um participante tinha o bacharelato (4%) e trs participantes a especialidade (12%). A moda surge igual mediana, correspondendo resposta licenciatura10.
O trabalho por turnos e mltiplo emprego foram variveis tidas em conta por serem factores profissionais descritos em diversos estudos como podendo estar associados ao fenmeno do erro. No que diz respeito senioridade de exerccio profissional na UCI em anos, foram consideradas seis categorias tendo em conta a evoluo preconizada na Carreira de Enfermagem, segundo a qual o enfermeiro ao final de seis anos adquire a categoria de enfermeiro graduado, evoluindo de escalo a cada trs anos. necessrio salientar que esta condio apenas se aplica aos enfermeiros vinculados funo pblica que embora sendo em menor nmero no contexto em estudo, so os nicos que de momento tm definida uma carreira profissional. A criao da primeira categoria (menos do que dois anos) teve em conta o perodo de tempo que, segundo Benner (2001, p.53) um enfermeiro precisa em mdia para se tornar competente na sua rea de actuao. Quanto ao vnculo instituio foi considerada a lei n. 12-A/2008 de 27 de Fevereiro regimes de vinculao, de carreiras e de remuneraes dos trabalhadores que exercem funes pblicas, segundo a qual se encontram definidos trs tipos de vnculo: termo indeterminado, termo resolutivo certo e termo resolutivo certo. Apesar de j extinto, foi ainda considerado o vnculo definitivo funo pblica, de forma a abranger os indivduos que ainda no tenham visto o seu vnculo discutido. A carreira de Enfermagem ainda em vigor, (DL 437/91 alterado pelo DL 412/98 e pelo DL 411/99) preconiza cinco categorias, agrupadas em trs nveis: Nivel I que integra as categorias de enfermeiro generalista e enfermeiro graduado Nvel II que integra as categorias de enfermeiro especialista e enfermeiro chefe Nivel III que integra a categoria de enfermeiro supervisor No entanto, esta classificao no foi utilizada para a caracterizao da populao pois comprometeria o anonimato dos participantes, uma vez que sendo a populao pequena, seria possvel identificar alguns indivduos de acordo com a categoria profissional. Optou-se, assim, por classificar os indivduos apenas de acordo com os graus de formao contemplados na carreira de enfermagem: bacharelato, licenciatura e especialidade, tendo sido criada a categoria de outros para outros nveis de formao.
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Recolha de dados
Sendo o propsito de estudo conhecer a percepo dos indivduos sobre o fenmeno do erro em enfermagem, atravs do conhecimento das suas experincias, opinies e atitudes, seleccionou-se como tcnica de colheita de dados o grupo focal. Krueger (1988) citado por Lewis (2000, p.2), define o grupo focal como uma discusso planeada desenhada com o objectivo de obter percepes dos indivduos, numa rea especfica, num ambiente no controlado. A discusso desenvolvida em pequenos grupos de indivduos proporcionando-se uma discusso de ideias pessoais focalizada no tema de onde resulta uma influncia mtua dos participantes, ao interpretarem e responderem s ideias e comentrios em discusso, o que torna a colheita de dados mais rica do que por exemplo numa entrevista individual. Merton [et al.] (1990) citado por Lewis (2000, p.3) sugere que a dimenso do grupo deve ser definida com base em duas consideraes: no deve ser to extensa que exclua a participao adequada de todos os participantes, nem to pequena que no traga vantagens comparativamente a uma entrevista individual. No entanto, o nmero de participantes depende dos objectivos do estudo, sendo sugerido por Krueger (1988), que pequenos grupos (entre quatro a seis pessoas) so preferveis quando os participantes tm muito a partilhar sobre o fenmeno em estudo ou tm intensa experincia com o tema de discusso (Lewis, 2000, p.3). A opo por esta tcnica de recolha de dados qualitativos teve como principal justificao no s o objectivo do estudo: obter a percepo dos indivduos, mas tambm o facto de o fenmeno em estudo ser ainda pouco conhecido como exposto anteriormente. Para alm disso, o grupo focal d oportunidade ao investigador de clarificar as informaes ou, ao longo da discusso, pedir mais detalhe por parte dos participantes, tornando desta forma os dados mais especficos. Outro dos factores em ponderao aquando da escolha da tcnica foi o facto de os participantes terem semelhanas entre si no que se refere relao com o objecto de estudo, estando expostos s mesmas condies ecolgicas e ainda o facto de os participantes se conhecerem, o que poder resultar como factor facilitador da discusso. O facto de a investigadora se encontrar integrada na prpria investigao, desempenhando funes no local do estudo e conhecendo os participantes no identificado como um vis, uma vez que esta falta de demarcao entre os investigados e os investigadores reconhecida como uma das possveis caractersticas da investigao qualitativa (Flick, 2006, p.16). No se poder, no entanto, ignorar que por ser uma discusso em grupo as respostas dos participantes podero no ser completamente livres, sendo esta verdade aceite como uma limitao da tcnica.
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Os enfermeiros prestadores de cuidados foram distribudos por quatro grupos focais: um de quatro e trs de cinco elementos. Os grupos foram constitudos tendo em conta os elementos que se encontravam a trabalhar no dia do estudo, excepo feita aos chefes de equipa que constituram um quinto grupo focal de trs elementos. O sexto grupo focal reuniu quatro enfermeiros que, paralelamente prestao directa de cuidados de enfermagem, desempenhavam cargos de gesto. Esta diviso justifica-se pela necessidade de no incluir no mesmo grupo indivduos com relaes de poder entre eles, de forma a evitar uma possvel inibio dos participantes na expresso de opinio (Lewis, 2000, p.5). No foram seleccionados como critrios de formao dos grupos caractersticas scio profissionais e demogrficas como a idade, sexo, anos de profisso, anos de trabalho na UCI, horas de trabalho etc., pelo risco de enviesamento dos resultados, uma vez que a utilizao desses critrios poderia sugerir uma percepo pessoal do investigador no que respeita relao entre esses factores e os resultados esperados. As caractersticas pessoais dos participantes nos grupos focais, as respostas imperceptveis dos indivduos ou defeitos/falhas nos instrumentos de pesquisa (computador, sistema de som, etc.) so variveis no controlveis pelo investigador e que foram identificadas como possveis fontes de enviesamento (Bailey, 1994, p.74).
Os grupos focais foram conduzidos por um moderador (a mestranda) e por um co-moderador (Enf Mnica Rodrigues), e seguiram um formato semi-estruturado de acordo com um guio prdefinido de acordo com os objectivos do estudo (anexo III). Este guio foi elaborado procurando seguir os princpios propostos por Stewart e Shamdasani (1990), citado por Lewis (2000, p.3): 1. As questes devem ser ordenadas do geral para o particular; 2. As questes de maior importncia devem ser colocadas primeiro, no topo do guio, enquanto que as de menor importncia devero ser apresentadas no final do guio. O moderador desempenhou um papel de facilitador do processo de discusso e o nfase surgiu nos processos de influncia mtua entre os indivduos na discusso do tema, ao contrrio do que aconteceria na entrevista colectiva, em que ao entrevistador cabe um papel mais directivo no grupo (Bailey, 1994, p.192). A existncia de um co-moderador justificou-se pela necessidade de cobrir consideraes detalhadas difceis de serem captadas somente pelo moderador (Edmunds, 2000, p.75). As discusses foram gravadas em formato udio digital e foram feitos apontamentos pelo moderador durante a discusso de forma a permitir a posterior anlise de contedo. A unidade de anlise foi o prprio grupo e no o indivduo no grupo, sendo as opinies ou ideias referidas como do grupo.
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Os grupos focais tiveram uma durao mnima de sessenta minutos, e mxima de cento e treze minutos. Tiveram lugar numa sala do servio, com condies acsticas e espaciais adequadas, permitindo a disposio dos participantes, moderador e co-moderador em crculo, sem obstculos entre eles. Yin (2003, p.78), considera que antes da colheita de dados, e como preparao final para essa etapa, essencial a conduo de estudo(s) piloto(s). Foi realizado um estudo piloto, que foi um momento formativo que serviu para aperfeioar a colheita de dados no que diz respeito ao contedo e aos procedimentos a serem seguidos. O estudo piloto serviu ainda para identificar e ultrapassar dificuldades impostas pelo facto de o moderador e co-moderador no terem experincia prvia de conduo de grupos focais. Paralelamente ao estudo piloto realizou-se o pr-teste, um momento de ensaio formal (Yin, 2003, p.79), que teve como condutor a verso final do plano de colheita de dados (o guio de grupo focal) posto em prtica o mais fielmente possvel.
Como critrios de seleco dos participantes no estudo piloto foram tidos em conta factores como a convenincia, proximidade geogrfica, acesso aos indivduos e o facto de os participantes serem enfermeiros que desempenhavam funes de prestao de cuidados em unidades de cuidados intensivos ou similiares. O estudo piloto foi moderado pela mestranda e co-moderado pela
Enfermeira Mnica Rodrigues. Foi solicitada a presena da Prof. Dra. Snia Dias, docente do mestrado nas reas de investigao qualitativa, a quem foi solicitado o seguimento da discusso com o objectivo de criar consensos relativamente forma e ao contedo dos grupos focais. Foi enviado via email uma carta de solicitao de colaborao (anexo V), e a todos os participantes foi assegurado o direito ao consentimento livre e esclarecido (anexo VI). Deste estudo piloto e pr teste resultaram a identificao de caractersticas essenciais a adoptar pelo moderador, e ligeiras adaptaes do guio de conduo de discusso. Ao longo do estudo recorreu-se a servios de consultoria de docentes do IHMT, como estratgia para minimizar possveis dificuldades e aperfeioar conhecimentos.
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Anlise de contedo
Se a descrio (enumerao das caractersticas do texto, resumida aps tratamento) a primeira etapa necessria anlise de contedo11, e se a interpretao (a significao concedida a estas caractersticas) a ultima fase, a inferncia o procedimento intermedirio, que vem permitir a passagem, explcita e controlada, de uma outra. Podemos dizer que a anlise de contedo se organiza em trs grandes plos: (1) pr anlise, (2) explorao do material e (3) tratamento dos resultados, inferncia e interpretao. Uma vez que a informao a ser submetida a anlise foi recolhida atravs dos grupos focais, a fase de pr analise (1) consistiu no que Bardin define como leitura flutuante dos dados, traduzida na audio das discusses e na leitura das transcries do seu contedo. Coube investigadora o tratamento da informao recolhida e transformao dos dados em bruto. Uma vez que este se trata de estudo descritivo, no foram estabelecidas hipteses, no se encontrando definido priori o quadro de anlise (Bardin, 2004, p.92). A preparao do material foi feita atravs da gravao em formato udio digital das discusses. Os textos foram transcritos pela moderadora com recurso audio das discusses atravs dos programas Windows Media Player e Nero WaveEditor. A fase de explorao do material (2) consistiu nas operaes de codificao. A codificao definida por Holsti (1969) citado por Bardin (2004, p.97) como () o processo pelo qual os dados brutos so transformados sistematicamente e agregados em unidades, as quais permitem uma descrio exacta das caractersticas pertinentes do contedo. A unidade de registo, que corresponde ao segmento de contedo a considerar como unidade de base o tema-eixo em redor do qual a discusso se organiza, de acordo com os objectivos do estudo. O contedo ento organizado em funo dos temas eixo, agrupando-se sua volta tudo o que o locutor exprime a seu respeito (Bardin, 2004, p.100). As dimenses sobre as quais est organizada a anlise so: existncia de erros, erros cometidos, factores activos potenciadores do erro, factores indutores e, por fim, consequncias dos erros. A enumerao foi feita tendo em conta a presena ou ausncia de elementos, uma vez que se trata de um estudo qualitativo. Neste caso a inferncia fundamentada na presena do elemento (tema, palavra etc.) e no na frequncia da sua apario, em cada comunicao individual (Bardin, 2004, p.109).
A anlise de contedo aparece como um conjunto de tcnicas de anlise das comunicaes, que utiliza procedimentos sistemticos e objectivos de descrio do contedo das mensagens. O analista tira partido do tratamento das mensagens que manipula para inferir conhecimentos sobre o emissor da mensagem ou sobre o seu meio, por exemplo (Bardin, 2004, p.34).
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O tratamento e interpretao de dados (3) foi feito de forma a torn-los vlidos e significativos. A categorizao tem como principal objectivo fornecer, por condensao, uma representao simplificada dos dados brutos (Bardin, 2004, p.113). O sistema de categorias no foi fornecido previamente, mas sim resultado da classificao progressiva dos elementos. A construo das categorias procurou seguir cinco princpios fundamentais: excluso mtua, cada elemento no pode existir em mais de uma diviso; homogeneidade das categorias; pertinncia, devendo a formao das categorias pertencer ao quadro de referncia definido e reflectir as intenes da investigao; objectividade e fidelidade, garantidas pela escolha e definio de categorias bem estabelecidas e produtividade, devendo ser capaz de fornecer dados exactos e contribuir para a formulao de hipteses novas. O princpio mais difcil de cumprir foi o da excluso mtua, uma vez que por diversas vezes erros identificados pelos enfermeiros surgem mais tarde no discurso como indutores de outros erros, por exemplo, podendo surgir assim em duas categorias diferentes. Foi, no entanto, assegurado na anlise e discusso dos dados uma clara especificao destas ocorrncias, transcrevendo-se partes do discurso dos participantes, de modo a tornar clara a forma como surgem na discusso.
Yin (1994, p.32) afirma que existem quatro critrios para avaliar a qualidade do desenho de estudo, particularmente quando o mtodo utilizado o estudo de caso: validade conceptual, validade interna, validade externa e fiabilidade. Bailey, K. (1994, p.67) diz que a validade de um instrumento de medio questiona se o instrumento mede realmente o conceito em questo e no outro conceito diferente, e se o conceito fielmente medido. Paralelamente validade tambm importante avaliar a fiabilidade do instrumento, ou seja, a garantia de que a medida no muda quando o conceito em causa se mantm constante (Bailey, 1994, p.72) ou, por outras palavras, a segurana de que a operacionalizao do estudo pode ser repetida, obtendo os mesmos resultados (Yin, 1994, p.34). A validade conceptual estabelece as medidas operacionais adequadas para os conceitos em estudo. De forma a garantir a validade conceptual, foram usadas mltiplas fontes de evidncia conceptual e metodolgica que serviram de base fase de colheita de dados e foi estabelecida uma cadeia de evidncia, aquando da construo do quadro de referncia. Yin (1994, p.33) sugere como terceira estratgia para garantir a validade conceptual, submeter o relatrio de investigao reviso de peritos. Seguindo a proposta de Beck (1992) citado por Fortin (1999, p.157) que pediu a colaborao de um profissional com experincia em investigao qualitativa para verificar a
Validade e Fiabilidade
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concordncia das suas interpretaes dos dados, foi solicitada a colaborao da Prof. Dra. Snia Dias na fase de anlise de contedo, procedendo-se assim dupla verificao (duplo check). A validade interna exige, segundo Fortin (1999, p.142), o controlo sobre as variveis estranhas a fim de eliminar qualquer explicao do fenmeno diferente daquela a que se deveria chegar. Para Yin (1994, p.36), o estudo de caso garante a sua validade interna pela intensidade da sua anlise do fenmeno, pelas mltiplas observaes, simetria dos comportamentos tipo, ou pela construo de explicaes. A validade externa, referente generalizao dos resultados, no pode ser tida em conta no ponto de vista de generalizao para a populao. Para Meier e Pugh citados por Fortin (1999, p.166), os resultados de um estudo de caso servem para a interpretao e aplicao de princpios genricos apenas em casos semelhantes. A elaborao do protocolo de investigao numa fase inicial do trabalho, foi uma estratgia de garantir a fiabilidade, permitindo que um investigador a posteriori seguindo os mesmos procedimentos consiga chegar s mesmas concluses, com o mnimo de erros e vises. O facto de a amostra ser muito pequena, correspondendo populao em estudo no pe em causa a sua fiabilidade, uma vez que no se pretende efectuar inferncia estatstica a partir dos dados colhidos. A interpretao dos resultados feita apenas sobre a populao em estudo, para
compreender um fenmeno local, reconhecendo que esta compreenso local contribui para a compreenso do fenmeno mais global em toda a sua complexidade. Como sublinha Morse (1991) citado por Fortin (1999, p.156) mais pertinente em investigao qualitativa ter uma amostra no probabilstica mas apropriada, do que ter uma amostra probabilstica que no o seja. Parece, por isso, ser mais pertinente reflectir sobre a validade e fiabilidade dos dados fornecidos pelos participantes do que propriamente sobre a representatividade da populao. De forma a assegurar a validade dos resultados obteve-se a confirmao da interpretao dos dados por parte da co-moderadora, na fase de anlise (Fortin, 1999, p.157).
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Consideraes ticas e legais_e conflitos de interesse____

O processo de aquisio de conhecimentos no deve nunca ultrapassar o limite do respeito pelo indivduo e da proteco do seu direito de viver livre e dignamente enquanto ser humano (Fortin, 1999, p.113). Como qualquer outro trabalho de investigao feito junto a indivduos, grupos ou comunidades, tambm este estudo levanta questes ticas importantes, tornando-se impretervel uma exposio e sequente apresentao de estratgias de proteco dos direitos dos participantes.
Comisso de tica/Autorizaes
Concluda a defesa pblica e entrega da verso final do projecto de dissertao aps devidas correces, foi entregue a 2 de Maro de 2009 o pedido de parecer, que aps aprovao da enfermeira chefe Clara Vital e do director de servio, Prof. Dr. Jos Fragata, foi submetido a aprovao da comisso de tica, seguindo normas internas. Reunida a comisso de tica a 30 de Abril, a autorizao (n17600) foi concedida a 4 de Maio de 2009 (anexo VIII).
Consentimento Informado
A todos os participantes foi dado o direito de exercer o seu direito ao consentimento livre e esclarecido, tendo-lhes sido facultado um documento com a descrio do estudo, objectivos e tcnica de investigao na qual foi solicitada a sua participao. Foi ainda solicitada aos participantes autorizao para proceder gravao da discusso em formato udio para posterior anlise e tratamento dos dados. (anexo II). Foi facultado a cada um dos participantes uma cpia do consentimento informado. Os indivduos seleccionados a participar nos grupos focais tiveram a oportunidade de, atravs de uma carta de pedido de colaborao (anexo I) ver explicitadas as informaes relativas ao estudo e tendo sido informalmente acordado um perodo de reflexo pessoal e esclarecimento de dvidas antes de formalizao da participao no estudo.
Salvaguarda dos direitos e bem-estar dos participantes no estudo

A investigao aplicada a seres humanos pode, segundo Fortin (1999, p.116) causar danos aos direitos e liberdades dos indivduos. Assim, os cdigos de tica determinam cinco princpios fundamentais do ser humano nomeados pelo mesmo autor: direito autodeterminao, direito
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intimidade, direito ao anonimato e confidencialidade, direito proteco contra o desconforto e prejuzo, direito a um tratamento justo e fiel. Procurando satisfazer o direito autodeterminao, os indivduos foram convidados a participar no estudo, podendo escolher voluntariamente nele participar ou no (Levine, 1986 citado por Fortin, 1999, p.116). Foi assegurado aos participantes o direito de se retirarem do estudo se assim o desejassem, em qualquer fase do mesmo, sem que isso para ele representasse qualquer prejuzo. Foi ainda assegurado o direito autodeterminao atravs da utilizao dos dados apenas para os fins nomeados no consentimento. A intimidade dos participantes foi garantida na medida em que, apesar de qualquer investigao constituir por si s uma intruso na vida pessoal dos sujeitos (Fortin, 1999, p.116), os mesmos foram gestores da informao a dar no contexto da investigao, nomeadamente na partilha de informaes ntimas. Os dados em bruto recolhidos em formato udio no foram nem sero reproduzidos ou disponibilizados a nenhuma outra entidade que no o responsvel pelo estudo, sendo salvaguardada confidencialidade e anonimato dos indivduos. Uma limitao a este direito o facto de ser possvel ao moderador dos grupos focais, o prprio investigador, identificar os indivduos pelas respostas dadas, uma limitao associada prpria tcnica. No entanto, ser assegurado que, atravs da
leitura do relatrio final no seja possvel identificar os participantes. Os dados do estudo foram guardados numa base de dados protegida por uma palavra passe apenas acessvel ao investigador. Os dados da caracterizao socioprofissional foram guardados num lugar seguro durante o perodo do estudo, aps o qual foram destrudos. Considera-se que o risco associado a este estudo foi um risco temporrio, pelo desconforto que o participante possa sentir durante a investigao. O desconforto psicolgico (por exemplo ansiedade) sentido durante a realizao dos grupos focais ou o desconforto associado ao tempo dispendido na participao nos grupos focais foram os compromissos ao direito proteco contra o desconforto e prejuzo identificados. Antes, durante e aps o estudo os participantes tm direito a receber um tratamento justo e equitativo (Polit e Hungler, 1995, citados por Fortin, p.119). Todos os participantes foram informados sobre o objectivo, mtodos e durao da investigao escrita e oralmente. Fortin (1999, p.119) sugere que a seleco e tratamento dos indivduos de forma equitativa s garantida se existir uma ligao dos mesmos ao problema de investigao e no uma convenincia. Uma vez que se trata de um estudo de caso, estas duas caractersticas so concomitantes.
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Conflitos de interesse12
O facto de a mestranda exercer, neste contexto, o duplo papel de colega de trabalho e responsvel pelo estudo poder ter gerado um conflito de interesse pessoal, uma vez que a mestranda teve como contrapartida da participao dos enfermeiros no estudo, a obteno de dados para desenvolver a sua dissertao. No entanto, no se considera que este conflito de interesse tenha interferido com o decorrer do estudo. A presena de uma colega como co-moderadora das discusses tambm contribuiu para aligeirar quaisquer eventuais vises que pudessem vir a ser introduzidos. No se prevem contrapartidas financeiras associadas ao estudo.
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Thompson (1993) citado por Goldim (2006, p.1), define conflitos de interesse como um conjunto de condies
nas quais o julgamento de um profissional a respeito de um interesse primrio tende a ser influenciado indevidamente por um interesse secundrio, como interesses pessoais, cientficos, assistenciais, educacionais, religiosos, sociais, econmicos
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Resultados_____________________________________________
Neste captulo desenvolvida a anlise dos contedos das discusses, tendo em conta as seguintes dimenses: - Existncia de erro; - Tipos de erro; - Causas de erro (activas e latentes); - Consequncias do erro (efeitos adversos evitveis, consequncias para o enfermeiro e consequncias para a equipa e sua relao com o profissional implicado); - Erro e perodo do dia, da semana e de internamento; - Erro e senioridade; - Erro e funes de Enfermagem. Foi feito recurso transcrio de falas dos participantes (entre aspas e em itlico) de forma a melhor ilustrar a anlise, constando entre parntesis recto, palavras acrescentadas pela investigadora para facilitar a percepo das falas. Cada dimenso analisada no por grupo focal individualmente, mas tendo em conta trs grupos de participantes: enfermeiros gestores (um grupo focal), enfermeiros chefes de equipa (um grupo
focal) e restantes enfermeiros prestadores de cuidados (quatro grupos focais). No final da anlise de cada dimenso apresentado um quadro sntese em que sero apresentadas as unidades de registo nomeadas por estes trs grupos de participantes, seguida de uma breve interpretao. Ao longo da anlise surgem registos com iguais designaes em dimenses diferentes e mesmo em categorias diferentes dentro da mesma dimenso. Isto acontece quando um fenmeno identificado como erro e desencadeia outro erro, tornando-se numa causa, e quando um erro identificado pelos participantes em momentos diferentes da discusso como erro de execuo (esquecimento, distraco) e como violao de procedimentos. No se encontra, assim, em causa a regra da excluso mtua - cada elemento no pode existir em mais de uma diviso, uma vez que apesar de ser o mesmo erro, a sua origem e forma determinam a sua classificao.
importante relembrar que participaram no estudo quatro enfermeiros gestores, trs enfermeiros chefes e dezanove enfermeiros prestadores de cuidados (divididos em quatro grupos focais). A anlise das representaes dos enfermeiros prestadores de cuidados foi apresentada sem diferenciar os quatro grupos focais realizados, pelo que se compreenda que as referncias correspondentes a estes participantes apaream em maior nmero do que as correspondentes aos enfermeiros gestores e chefes de equipa.
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EXISTNCIA DE ERRO
Quando se perguntou aos participantes se consideravam existir erro na prestao directa de cuidados de enfermagem no contexto em estudo, todos os participantes responderam afirmativamente. Foi referido em todos os grupos focais que o erro visto como algo inerente ao ser humano lgico que acontecem sempre erros e ns somos humanos e errar humano ();()Enquanto forem
humanos a tratar de doentes vai haver sempre erros();Sim, basta sermos pessoas, no somos mquinas., sendo
encarado por alguns participantes como indissocivel da prestao de cuidados - () s no erra quem no
faz, e portanto, tanto em enfermagem como em qualquer profisso, quem faz alguma coisa, pois arrisca-se sempre a que numa ou outra vez erre.
TIPOS DE ERRO
Os resultados da anlise qualitativa permitiram criar as seguintes categorias de tipo de erro: erro de planeamento (A); erro de execuo (B) e violao de procedimentos (D). A estas trs categorias sugeridas por Reason, foi acrescentada uma quarta categoria: erro de comunicao (C). A organizao das respostas de acordo com a classificao sugerida por Reason no foi linear, uma vez que se verificou alguma dificuldade dos participantes em distinguir erro de planeamento e de execuo em algumas situaes, tendo-se optado por considerar erros de planeamento apenas
aqueles que no suscitaram dvida. Os erros foram ainda divididos em erros de omisso e comisso. Os erros de execuo foram organizados em quatro grupos: preparao de teraputica (a), administrao de teraputica (b), monitorizao (c) e assepsia e controlo de infeco (d).
No grupo formado por quatro gestores, todos os participantes referiram erros de preparao (a) e administrao de teraputica (b) - A ausncia de rtulo, concentraes prescritas com uma concentrao e na
seringa com outras; [a no conformidade] entre a prescrio, o que est escrito na nossa seringa e o que est assinalado na nossa folha.; E s vezes at est prescrito dopa [dopamina] e tem dobu [dobutamina] ().
No que diz respeito monitorizao (c), foi referido que um dos erros que ocorre frequentemente o no preenchimento da ficha de verificao de procedimentos na unidade de pediatria, como estratgia de minimizar o erro- S no se consegue quando as pessoas no respeitam o procedimento de
realizar o preenchimento da ficha de verificao que o que acontece algumas vezes..
Um dos participantes nomeou um erro de assepsia e controlo de infeco (d), na lavagem das mos entre procedimentos ()deslocar-se de um doente para o outro sem passar no respectivo stio, que a
desinfeco das mos, ou lavagem.
Foram ainda mencionados erros por violao de procedimentos (D), sendo que um participante considerou existirem falhas na prestao de cuidados de higiene - Maus cuidados de higiene. Sobretudo
nos doentes crnicos..
Foi enfatizado por um dos gestores que a generalidade dos enfermeiros no
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avalia nem regista a dor : E e isso uma coisa nossa, dos enfermeiros. E apesar dos alertas, da distribuio
das escalas a cada enfermeiro () hoje no conseguimos ainda, em todos os doentes ter a avaliao da dor. Nem no mnimo uma vez por turno.
A realizao de actividades interdependentes sem consentimento mdico
surgiu com bastante destaque na discusso, principalmente no que diz respeito ventilao A,
porque os enfermeiros neste servio acham que ganharam uma autonomia to grande que j se vestiram na pele do extubador!; E ento aqui no servio no h mdicos o extubador e muitos enfermeiros neste momento j nem conseguem ter a sensibilidade de que aquilo uma tcnica, ou um procedimento interdependente. J vestiram a camisola de tal forma que acham que aquilo deles. J no tem que se ligar para o mdico, no tem que validar, porque ele controla tudo naquela rea.,
e administrao de teraputica Por exemplo, temos um doente a
urinar pouco, e temos l prescrito Lasix 20mg ou 10mg se urinar menos do que 50 (ml) por hora, ou coisa do gnero, no ? Anh, e a gente s vezes nem pensa duas vezes pega no Lasix e d.
Os enfermeiros gestores no fizeram referncia aos erros de planeamento (A) nem de comunicao (C).
No grupo em que participaram trs chefes de equipa, os erros de preparao (a) e administrao de teraputica (b) foram frequentemente referidos Clculos ou at o omitires um registo(); Enquanto
aqui, se eu me enganar a preparar uma dopamina, e preparar o dobro da concentrao, ou metade da concentrao, ou me enganar no ritmo, ou fizer um bolus, anh as consequncias geralmente so. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Um enfermeiro chefe referiu ainda um erro de assepsia e controlo de infeco Porque eu acho
que onde h mais quebras de assepsia na manipulao de catteres, eu nunca vi um servio em que a gente facilitasse tanto a mexer num cateter central como aqui, porque em lado nenhum se mexe em catteres centrais sem luvas esterilizadas, e em alguns stios pr um campinho, compressas, no sei qu, ns lidamos com os catteres centrais como lidamos com as veias perifricas, portanto, eu at me admira como que no temos mais spsis..
No entanto,
este referncia no foi considerada na categoria (d) por se considerar um erro por violao de procedimento. Neste grupo foram enfatizados os erros de comunicao - Omisso de informao; Os erros que se
falam mais so () os erros medicamentosos. Mas para alm desses erros existem inmeros erros que se fazem () que so considerados tambm erros no meu entender, como por exemplo os erros de comunicao().
Os comentrios desadequados relativamente os doentes - At nos nossos comentrios a gente

negligencia um bocadinho os nossos doentes., foram
referidos por um chefe de equipa como uma violao
de procedimentos perturbador.
Nos quatro grupos focais formados pelos restantes enfermeiros do servio, foi muito enfatizado o erro de administrao de teraputica (b) Essencialmente acho que medicao.". os enfermeiros consideram que ocorre essencialmente administrao de teraputica a horas erradas - Ou
administrares por exemplo uma medicao em que, anh, por qualquer motivo est prescrita, anh, mas chega a um certo dia e passa a ser em SOS apenas, e a gente continua a administrar (); J ds aquela medicao porque aquela
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos hora sempre foi aquela medicao; (),
administrao de dosagens erradas e a nvel de dosagens quando e
tambm so ajustadas as doses de antibiticos, de imunosupressores () e ns por no vermos ()
administrao do frmaco errado - Soros Dextrose a 5% ou a 10%... j aconteceu anh, por uma de 10 quando
de 5, por exemplo, ou ao contrario;
Na sua grande maioria, os erros de administrao de teraputica referidos correspondiam a erros por violao de procedimentos e por isso constam dessa categoria (D). Os enfermeiros consideraram que administrada medicao sem estar prescrita, nomeadamente analgsicos e indutores do sono Analgesia que ns damos sem ser prescrita fartasana (); Ds hidroxizinas noite,
ds haloperidois quer dizer, ds. ; Por exemplo, na pediatria ds hidrato muitas vezes sem estar prescrito,
verificando-se tambm manipulao de inotrpicos por indicao mdica - o facto de pura e

simplesmente o medico dizer: olhe, esta droga t a 3, v desmamando 0,5(cc) por hora e pronto. E tu vais desmamando consoante os conhecimentos que tens. Mas em primeiro lugar isso nem est escrito que tens que fazer o desmame, no ?.
Como violao de procedimentos associada administrao de teraputica, os enfermeiros
referiram ainda que ocorre erro por omisso de administrao de frmacos, mantendo a assinatura em como foi administrado Tem presses de 60/70 [sistlicas], quer fazer propanolol? Faa Sra. Enfermeira!
Tu achas que no deves fazerse calhar assinas e no fazes.
Foram referidas algumas vezes omisso da lavagem das mos (d) Samos da unidade e se calhar
no lavamos as mos.; As vezes prestamos cuidados a um doente, e esquecemo-nos, distramo-nos e pronto passamos a outra coisa. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Os erros de comunicao tambm parecem ser frequentes, nas suas diferentes formas: na passagem de turno de enfermagem Ou mesmo at na prpria passagem de turno quando o colega te passa o
turno, pode haver alguma falha de comunicao e dizer: olha j fiz j administrei isto, ou deixei esta perfuso a este ritmo e, ou no perceberes ou por mal entendido administrares outra vez aquela medicao ou; Basta teres-te esquecido de passar quando foste ao pequeno almoo.,
e nos registos e notas de enfermagem As folhas de
registo, por exemplo. Enganares-te nos balanos ou; Esqueceres-te de lanar alguma coisa que estava a correr.
Alguns enfermeiros referiram tambm que erram na comunicao com o doente/famlia
Muitas vezes venho cansada, venho com os meus stresses, e se calhar esqueo-me de falar com o doente e comeo a fazer coisas sem falar com ele. E depois penso: ep, nem sequer falei com ele. Isso um erro.; O facto de s vezes no se explicar as coisas da forma mais correcta aos doentes, ou famlia, e provocar um estado de ansiedade aquele doente, que lhe vai provocar a famlia vai ficar l fora preocupada, ansiedade da famlia provoca ansiedade ao doente, sobe a tenso pronto!; Em relao enfermagem, tambm ainda na pediatria se calhar devamos dar um bocadinho mais de informao aos pais em relao aquilo que vamos fazer, e no eu falo por mim.
Foram tambm frequentemente referidas omisses na satisfao das NHF dos doentes, como posicionamentos - Posicionamentos. Por exemplo. Acho que se posiciona s vezes pouco. Claro que depende da
especificidade do doente, como lgico, mas s vezes ou
integrao da famlia nos cuidados E em relao
novamente famlia, e na pediatria, volto a falar novamente na pediatria porque o descorar do cuidar da famlia, do papel de cuidador da famlia, e acho que um grande erro. Os midos so quase todos cardiopatias congnitas e aqueles pais esto habituados a tratar daqueles midos em casa desde que nasceram, e chegam aqui e agora : no
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos pode mexer! Agora no pode entrar porque vamos aspirar. E se calhar at so pais que esto habituados, e que aspiram os midos em casa, e se calhar os midos at se acalmam muito mais com a presena dos pais, e fazemos uma equipa muito pouco multidisciplinar!.
Quadro 1 - Erros activos

UNIDADE DE CONTEXTO CATEGORIA Omisso A. Erro de Planeamento No planear actividades No estabelecer prioridades No identificar prolongamentos (a)Preparao de teraputica No identificar seringa infusora G C E Comisso Deficiente estabelecimento de prioridades Deficiente avaliao de enfermagem Rtulo no concordante com frmaco que consta na seringa Rotulo no concordante com dosagem em perfuso No confirmao da prescrio mdica Ritmo de perfuso no concordante com o prescrito No conformidade entre a dose prescrita e a administrada Administrao do frmaco errado Administrao de soroterapia errada No cumprimento do horrio de administrao G C E
B. Erro de Execuo
No confirmar alarmes dos equipamentos No ajustar alarmes dos (c)Monitorizao equipamentos No preenchimento da ficha de verificao na pediatria No proceder lavagem das mos entre procedimentos (d)Assepsia e controlo infeco No proceder lavagem das mos ao sair da unidade No passar o doente ao colega quando se ausenta da unidade C. Erro de Comunicao Omisso de informao na passagem de turno Omisso de informao nas notas de evoluo Omisso de registo de administrao de frmacos Omisso de informao famlia
Deficiente gesto de prioridades
Dar informaes famlia fora da rea de enfermagem Dar informaes incorrectas famlia Excesso informao na passagem de turno Erros nos clculos nos balanos Falar alto No transmitir claramente informao na passagem de turno Receber prescries mdicas telefonicamente
(b)Administrao de teraputica
Omisso de administrao de medicamento prescrito
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos (cont.) Descorar higiene oral Diminuio de vigilncia em perodos de ausncia de elementos do servio Diminuio de vigilncia no turno da noite Juzos de valor culturais Maus cuidados de higiene No assegurar privacidade do utente No promover a autonomia no auto cuidado No garantir o conforto fsico do doente No respeitar os perodos de sono e repouso No avaliao e registo da dor D. Violao de Procedimentos No integrar os pais/cuidadores nos cuidados No promover a autonomia na alimentao No confirmar alarmes dos equipamentos No ler a histria do doente No preenchimento da ficha de verificao na pediatria No satisfao da NHF eliminar nos doentes crnicos No seguir normas e protocolos No interpretar gasimetrias correctamente No vigilncia da permeabilidade dos acessos venosos perifricos No limpar prolongamentos e torneiras 3 vias depois de administrao de teraputica Omisso de mudana de material de uso nico Omisso de administrao de medicamento prescrito Protelar procedimentos para a sada de vela Transferncia de doentes precocemente
Legenda G: Gestores C: Chefes equipa E: Enfermeiros
Administrao de frmaco sem prescrio mdica Alterao de ritmo de perfuses sem indicao mdica Alterar dose de frmaco administrada sem indicao mdica Assinar medicao que no foi administrada Descorar a prestao de cuidados ao doente atribudo em prol de ajudar o colega Deficiente avaliao de enfermagem Delegao de funes de enfermagem nos assistentes operacionais M gesto de recursos materiais No posicionar com a frequncia adequada No obter consentimento informado do doente para procedimentos de enfermagem No estabelecimento de relao de ajuda com o doente e famlia No manuteno da assepsia na execuo de um penso Ocultar o erro Ocultar o erro do colega Proferir comentrios depreciativos sobre os doentes Proferir palavras agressivas aos doentes Posicionamento incorrecto Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Perfurar o sistema de microgotas Realizar um procedimento com dvidas e sem confirmar Realizar aces interdependentes sem consentimento mdico
A interpretao do quadro 1 feita na pgina 54, juntamente com os factores activos de erro.
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CAUSAS DE ERRO
No que diz respeito s causas de erro, estas foram divididas em factores activos e latentes. Os factores activos foram agrupados, de acordo com as respostas dos participantes, em trs categorias: baseados em informao e conhecimento (A); lapsos e falhas (B) e negligncia (C). Nesta ltima categoria surgem as que foram referidas pelos participantes apenas como causas de erros negligentes. Recordo que os enganos baseados na informao e conhecimento e baseados em regras estaro na origem dos erros de planeamento, enquanto que os lapsos e falhas so associados aos erros de execuo. Para os factores latentes indutores de erro foram criadas as seguintes categorias: contexto institucional (A), factores organizacionais e de gesto (B), factores da envolvente do trabalho (C), respeitantes s funes (D), respeitantes equipa (E) e respeitantes ao doente/famlia (F). Esta classificao teve em conta a classificao proposta por Vincent (2000, pg.778), com a nuance de nesta anlise se ter optado por contemplar apenas os factores latentes, uma vez que os factores activos j foram referidos na tabela anterior. - FACTORES ACTIVOS No grupo dos enfermeiros gestores, foram salientados os factores da categoria B: cansao Se a
pessoa for fazer turnos a outro lado e depois vier fazer noite para uma unidade destas claro que est muito mais sujeita no tem capacidade de ter esprito crtico, de anlise da situao, no ? Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
e descontraco E quando se
est completamente descontrada, ah, isto no vai haver nada , no sei qu s vezes quando acontece ; Mas quando somos muitos: Ah, isso ele faz ou fica assim um bocadinho de deixa andar..
Outra causa de erro referida foi a no responsabilizao (categoria C) ()por exemplo, temos um
doente a urinar pouco, e temos l prescrito Lasix 20mg ou 10 [mg] se urinar menos do que 50 [ml] por hora, ou coisa do gnero, no ? Anh, e a gente s vezes nem pensa duas vezes pega no Lasix e est l prescrito e d. Mas isto s vezes um erro; Mas depois tambm podemos extrapolar para as extubaes, em que se faz () h muita gente que no pergunta se pode ser extubado ().
Um dos enfermeiros considerou que outro dos factores de erro a falta de actualizao de conhecimentos (C): s tantas tambm uma falta de de conhecimentos, porque as coisas evoluem ainda por
cima num stio onde as coisas tecnologicamente evoluem bastante, os conhecimentos tambm tm que estar anh actualizados () monitorizao.
e desconhecimento (C) Se calhar tem a ver com a no articulao com os parmetros de
Os factores activos de erro destacados pelos chefes de equipa pertenciam s categorias B e C. Foi dada muita relevncia ao cansao (B) Quando tu fazes 16horas seguidas, eu falo por mim, chego ao
final das 16horas, e tendemos a comear a fazer as coisas em piloto automtico. O piloto automtico o pior inimigo do erro, porque fazemos sem pensar.; Se fizermos 16 horas independente se noite ou no. Vamos ficar mais
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos cansados ao segundo turno, e estamos mais predispostos a cometer erros.
e distraco (B) - H muita, h
muita distraco.; Porque acho que a nvel das tarefas independentes voltamos mesma coisa que o erro por distraco() ; Tambm por distraco, tipo imobilizares um doente e olhares para o lado e ele j est a tirar o tubo ou, estares distrada
Os enfermeiros chefes consideraram tambm que a falta de conhecimentos (C) causa determinante de muitos erros Anh, ok, cumpriu tudo, mas depois ao fim no fez a diluio, aquele
medicamento at precisava de ser diludo, no podia ser administrado s com a diluio primria, e no voltou a fazer a diluio, e foi um erro que eu considero ainda por ignorncia, por falta de conhecimentos.
Outras causas referidas pertenciam categoria C (excesso de confiana; no confirmao de informao em fonte segura; no assumir que no sabe e medo de perguntar). Da categoria A distingue-se a m avaliao de enfermagem por dificuldade de articulao de conhecimentos Coisas que devamos valorizar e no valorizamos.; () E nos colegas mais novos h por vezes
dfices de avaliao.
Os restantes enfermeiros salientaram factores da categoria B - cansao - Outra que essencial falar
as noites. O facto de estarmos a fazer noites e estarmos acordados e constantemente em alerta, e que no conseguimos, no ?
; stress - Um j se falou que o stress; e distraco - J aconteceu comigo, eu falo
disso porque j aconteceu comigo, em que me enganei porque me enganei. Pronto, distra-me. No tomei ateno.. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
A categoria C (negligncia) teve uma evidncia considervel no discurso dos quatro grupos focais. Alguns enfermeiros consideraram que existem preconceitos tnicos e culturais - Eu no sei se
se enquadra mas, v, a questes tnicas. Preconceitos.; Ai, coitada, esta pessoa trabalha at esta hora, vamos abrir excepo para vir, mas se calhar se for um cigano, um preto ou um pobre, coitado, adolescente, gravidez adolescente j: deve pensar que isto assim! A casa dela, deve pensar quea gente t aqui que para isto tudo uma cambada de gente mal formada, uma cambada depronto..
Outro factor muito referido pelos
enfermeiros foi a desmotivao e desinteresse E eu acho que isso acaba por nos fazer andar assim um
bocadinho sem direco e cansados e desanimados e desmotivados e come eu acho que a desmotivao tambm leva ao erroporque; Por desinteresse! Porque desinteressas-te de procurar, de saber.; E eu acho que, eu como elemento, sinto que, por exemplo, eu quando comecei a trabalhar tinha muito mais vontade de fazer coisas e de implementar coisas e de estudar, e de ir aqui e ali, e com o tempo noto que parece que estou a ficar adormecida porque parece que qualquer inteno que haja para fazer uma questo..
A falta de conhecimentos ou no
actualizao de conhecimentos foi referida em todos os grupos como factor determinante de erro
H gente que se engana por falta de conhecimentos, pronto.; a pessoa nem sabe sequer que tem que saber.; Tu tens doentes que drenam 500 [cc] em dez minutos, e as pessoas no dizem nada ao mdico, isso porque a pessoa no sabe.; Quem no sabe erra.. A
irresponsabilidade e a no confirmao ou esclarecimento de dvidas
tambm foi referido em todos os grupos E h gente com pouca responsabilidade para assumir que no
sabe, e para perguntar.; A humildade, h falta de humildade neste servio.
Em nenhum dos trs grupos foram referidos erros por aplicao de regras.
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Quadro 2 Factores activos

CATEGORIA Conhecimento armazenado insuficiente Informao disponvel incompleta UNIDADE DE CONTEXTO Desconhecimento de novas normas e procedimentos Excesso de informao no relevante na passagem de turno Insegurana Dificuldade de articulao de conhecimentos No saber que informao cabe ao enfermeiro transmitir famlia Dificuldade em esclarecer dvidas na unidade de transplantes No delegar funes a um colega quando se ausenta da unidade No ler a histria do doente G C E
(A) Enganos baseados na informao e conhecimento (B) Lapsos e Falhas
Alterao do ritmo circadiano Cansao fsico Cansao psicolgico Confuso Descontraco Distraco Esquecimento Excesso confiana Mecanizao Medo Pressa Presso/stress Desinteresse Desmotivao Desrespeito pela identidade do utente Excesso de confiana Falta de conhecimentos base Medicao No actualizao de conhecimentos No confirmar informao em fonte segura Irresponsabilidade No estar de acordo com o protocolo No ter em conta as prescries mdicas nos doentes crnicos Pensamento biomdico Problemas pessoais Preconceitos tnicos e culturais Resistncia mudana
Legenda G: Gestores
C: Chefes equipa
E: Enfermeiros
Erros de planeamento (Enganos)
No que diz respeito s representaes dos enfermeiros sobre os erros de planeamento, foi transversal a opinio de que estes erros so essencialmente de comisso, por deficiente avaliao de enfermagem. Os enfermeiros chefes de equipa e prestadores de cuidados estiveram de acordo ao
(C) Negligncia
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afirmar que na fase de planeamento poder ocorrer tambm um deficiente estabelecimento de prioridades No, como tu tens falta de tempo para fazeres as tuas coisas tens que estabelecer prioridades, e isso
nem sempre feito..
Nenhum participante no estudo referiu como causas activas para estes erros
factores relacionados com regras, quer por aplicao de regras ms ou m aplicao de regras boas. Consideraram, antes, que estes erros se devem a enganos baseados em conhecimento armazenado insuficiente ou a informao disponvel incompleta desconhecimentos; Grave, grave omitir
informao. no dizer coisas; Pelo facto de no haver uma passagem de turno geral na pediatria, perdes o conhecimento e acabas por derrapar nas curvas, isso acontece quase diariamente. Falta de conhecimento da situao.; Ou at tas com algum que teve com a pessoa [o doente] antes: ep, ela ontem j fez isto! E ningum te passou! Porque isso tambmas nossas passagens cada vez esto piores, a nvel pessoal de cada doente.; Mesmo aquela serie toda de protocolos que ns lemos da intranet, metade ou melhor, trs quartos ningum assimilou no ? O que que vais fazer? Vais tornar a abrir novamente esse ficheiro para leres novamente o protocolo. Claro que se fizeres dez vezes, naturalmente depois j auto assimilas aquilo, agora se vais fazer um de x em x tempo.
Gestores, chefes de equipa e enfermeiros defenderam que um dos determinantes de erro a dificuldade de articulao de conhecimentos, no s por parte de elementos mais novos mas tambm por outros enfermeiros No, neste sentido, outra coisa, que isso j o encadeamento de erros, que
o mdico enganar-se na dose de medicamento que ps, e uma pessoa mais nova no tem a capacidade nem tem o discernimento, nem tem ginstica mental ainda para perceber que aquilo est errado.; A partir do momento em Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus quepor exemplo tvamos a falar dos desmames inotrpicos. Se tu no tens conhecimentos, nem patologia para perceber o que significa uma sudorese, uma diminuio da perfuso perifrica, do debito urinrio, um aumento do trio, ele at pode ter boas presses e continuas a fazer desmame da dopa at o doente parar ou entrar em schock. Tas a perceber? Tem a ver com os conhecimentos e outras coisas s vezes menos at para alertar! O nosso papel tambm muito de vigilante.
Esta foi, alis, a nica causa de erro de planeamento referida pelos
enfermeiros gestores. Nas discusses quer com os enfermeiros prestadores de cuidados, quer com os chefes de equipa, surgiu como causa de erro o momento em que o enfermeiro se ausenta da unidade por curtos perodos (pequeno almoo ou almoo por exemplo), e no delega funes nos colegas que permanecem na unidade Basta teres-te esquecido de passar[o turno] quando foste ao pequeno almoo.. No grupo focal com os chefes de equipa surgiu o excesso de informao no relevante na passagem de turno de enfermagem como possvel factor de erro, por potenciar a dificuldade de concentrao por parte do colega que recebe o turno H outra coisa, isto parece um contra-senso o que
eu vou dizer, mas s vezes o excesso de informao desnecessria pode levar ao erro. Porque a pessoa, o seguinte, est mais que provado que se tu tiveres a falar com uma pessoa durante mais de 5 minutos seguidos a transmitir-te informaes em que tu tenhas que assimilar, nem adianta tarem-te a falar daquilo porque ests a ouvir mas o teu crebro j no regista..
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Erros de execuo (Lapsos e falhas) principalmente erros de comisso.

Preparao de teraputica
Os erros de execuo foram uma das tnicas dominantes em qualquer uma das discusses,
Os enfermeiros gestores e os enfermeiros prestadores de cuidados consideraram que na preparao de teraputica, mais especificamente na preparao de frmacos para administrao endovenosa por perfuso contnua, ocorrem esquecimentos na identificao quer do frmaco que consta na seringa- uma seringa que no esteja identificada num doente., quer da sua dosagem e concentrao. Ocorrem tambm discordncias entre o frmaco que est a ser administrado e respectiva dosagem, e o que consta na identificao da seringa infusora Discordncias entre a
prescrio, o que est escrito na nossa seringa e o que est assinalado na nossa folha..
Os enfermeiros prestadores de cuidados consideraram tambm que se erra por no confirmao da prescrio mdica Ou administrares por exemplo uma medicao em que, anh, por qualquer motivo est
prescrita, anh, mas chega a um certo dia e passa a ser em SOS apenas, e a gente continua a administrar independentemente de, do que uma constante estarmos a fazer, e repete-se novamente.
Os enfermeiros chefes de equipa no fizeram referncia a erros de preparao de teraputica.

Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus Administrao de teraputica
Os erros de administrao de teraputica foram, na generalidade das discusses os que os enfermeiros conseguiram identificar com mais facilidade. Os trs grupos de enfermeiros referiram a omisso de administrao de medicamento, a administrao de uma dose diferente da prescrita Portanto estava prescrita uma dose, no papel, no registo da enfermeira estava essa dose, mas na seringa estava outra, e a concentrao era significativamente superior, errada de um medicamento,
a administrao de um frmaco errado administrao
o incumprimento do horrio de administrao de teraputica E depois h
outras coisas como por exemplo eventualmente aqui, e porque um servio que tambm vive de rotinas, e a mim tambm j me aconteceu, assim pr medicao a uma hora menos mais estranha, digamos assim, que tambm escapa, e o facto de escapar e no ter sido dada s 9h00, ou s 11h00, ou s 14h00, que so horas que vm depois um bocadinho fora, no deixa de ser um erro.,
e a administrao de frmacos que no se encontram
prescritos Eu acho que errado tu administrares, por exemplo, analgesia sem prescrio; Das hidroxizinas
noite, ds haloperidois quer dizer, ds..
Monitorizao
Os erros de monitorizao foram referidos nos trs grupos de enfermeiros, e na totalidade dos grupos focais. A deficiente gesto de prioridades associada falta de conhecimentos referida pelos profissionais como um factor condicionante da adequada monitorizao e vigilncia dos doentes Se h falta ou lacunas nesses conhecimentos vai haver omisses de deteco situaes de risco que,
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos tambm como todos ns sabemos, quanto maia tarde pior; Porque acabamos por descorar a vigilncia no doente mais crnico. Ou porque ele t c h mais tempo, ou porque teoricamente tem estado estvel e tu j no ests to desperto para isto ou aquilo ou depois especificamente nos cuidados, tambm so bem diferentes na forma como possivelmente enquanto que num doente no ps operatrio imediato no cometeremos tantos erros de omisso, nos crnicos temos. E tendencialmente sero mais de omisso.
Os enfermeiros prestadores de cuidados identificaram ainda como erro de omisso a no confirmao e ajuste dos alarmes dos equipamentos - Tu podes s vezes, tens um colega que tem um doente,
e que tem o alarme constantemente a tocar, e que o colega nem vai l, nem ajusta os parmetros e s tantas o teu doente t a tocar o alarme e tu achas que o do teu colega.,
e os enfermeiros gestores referiram mais
abrangentemente o no preenchimento ou incorrecto preenchimento da ficha de verificao existente na unidade pediatria S no se consegue quando as pessoas no respeitam o procedimento de
realizar o preenchimento da ficha de verificao que o que acontece algumas vezes.; as pessoas simplesmente colocam um visto e assinam. Portanto, no momento em que eles colocam o visto de confirmao e assinam, so responsveis por aquilo, e s vezes as pessoas no tm , anh a noo de responsabilidade sobre, sobre isso que tm sobre essa situao..
Asspsia e controlo de infeco
No que diz respeito manuteno de assepsia e controlo de infeco s foram referidos erros de omisso. Apenas os enfermeiros gestores e os enfermeiros prestadores de cuidados se referiram a estes erros, sendo que ambos referiram a no lavagem das mos entre procedimentos s vezes
prestamos cuidados a um doente, e esquecemo-nos, distramo-nos e pronto passamos a outra coisa.; Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Os
enfermeiros prestadores de cuidados referiram ainda a no lavagem das mos sada da unidade
Samos da unidade e se calhar no lavamos as mos..
Como foi j apresentado, estes erros de execuo parecem ocorrer predominantemente por cansao fsico, distraco, descontraco, esquecimento, mecanizao dos actos e stress, factores transversais a todas as discusses. Para alm destes, os enfermeiros chefes de equipa e prestadores de cuidados consideraram ainda que a alterao do ritmo circadiano, o cansao psicolgico, confuso, excesso de confiana e pressa, intervm igualmente no ciclo do erro de execuo. A inibio e medo apareceram apenas num grupo focal como determinante de erro H pessoas que tm
vergonha, tm medo de perguntar; Imagina estares num turno s com as pessoas que te inibem..
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Erros de Comunicao Um aspecto importante deste estudo foi a constatao da relevncia atribuda pelos participantes aos erros de comunicao, no s entre enfermeiros, mas essencialmente entre enfermeiros e mdicos e entre enfermeiros e utentes. Os enfermeiros chefes de equipa e prestadores de cuidados consideraram que a omisso de informao na passagem de turno de enfermagem, aquando da ausncia da UCI e nas notas de evoluo so erros de comunicao importantes De clculos ou at o omitires um registo, qualquer coisa
que tu fizeste, no registaste.; Falhas de comunicao, mesmo na passagem de ocorrncias, coisas que so omissas para mim tambm podem ser classificadas de erros..
Os enfermeiros gestores no referiram erros de
comunicao por omisso. No que diz respeito aos erros de comisso, este ltimo grupo referiu como nico erro os enganos nos clculos dos balanos hdricos, referido alis tambm pelos enfermeiros e enfermeiros chefes de equipa As folhas de registo, por exemplo. Enganares-te nos balanos.; Esqueceres-te de lanar alguma coisa
que estava a correr.
Estes dois ltimos grupos de enfermeiros referiram ainda as prescries telefnicas como erro de comunicao H outro aspecto que s no favorece muito o erro porque a gente anda muito em cima do
acontecimento, que tem a ver com as prescries mdicas, a forma como so feitas as prescries mdicas e alteradas as prescries mdicas, principalmente na unidade de adultos, em que muitas delas so feitas pelo telefone..
Para os
enfermeiros chefes de equipa o excesso de informao na passagem de turno, j referido, e o volume da voz elevado tambm so erros activos de comunicao Barulho! Vozes, pessoas a falar,
confuso, horrvel..
Os enfermeiros prestadores de cuidados referiram ainda que existem erros de
comunicao por comisso com o doente e famlia, nomeadamente dar informaes incorrectas ou imprecisas famlia ou dar informaes que no faam parte das competncias de enfermagem
Mas sabes o que que eu acho? Eu s vezes em relao a isso, e falo por mim, eu se calhar s vezes tambm no tou ilucidada no que diz respeito informao famlia. Eu tambm tou aqui a falar mas eu no sei aquilo que posso dizer, e montes de vezes digo coisas que se calhar no so da minha competncia.; O facto de s vezes no se explicar as coisas da forma mais correcta aos doentes, ou famlia, e provocar um estado de ansiedade aquele doente, que lhe vai provocar a famlia vai ficar l fora preocupada, ansiedade da famlia provoca ansiedade ao doente, sobe a tenso pronto!.
Violao de procedimentos No que diz respeito violao de procedimentos, e reconhecendo a satisfao das NHFs dos doentes como um dos pilares dos cuidados de enfermagem, em todos os grupos focais foram referidos procedimentos que deixam de ser realizados ou que so realizados de forma inadequada.
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Enfermeiros gestores, chefes de equipa e prestadores de cuidados estiveram de acordo ao referir como erro por violao de procedimentos o no posicionar o doente com a frequncia adequada
os posicionamentos: no doente de pos operatrio imediato, costuma-se pecar por posicionamentos excessivos, por excessos, e no crnicoah, pode considerar isto: peca-se por defeito, com falta de posicionamentos; Acho que tambm h muito aquela coisa do: ok, j no est em perigo de vida, j no tens que estar a avaliar sinais no sei qu, j t um bocadinho melhor, e tu descuras outras coisas como: o posicionar e
a omisso de administrao de
medicamentos prescritos Propanolol. Tem presses de 60/70, quer fazer propanolol? Faa Sra. Enfermeira. Tu
achas que no deves fazerse calhar assinas e no fazes..
Como causa destes erros identificaram a carga de trabalho, m avaliao de enfermagem e negligncia, como j foi apresentado neste captulo. A realizao de aces interdependentes sem consentimento mdico, identificado tambm pelos trs grupos de enfermeiros, foi reconhecida como um acto negligente, justificado por indefinio das funes de enfermagem, ausncia frequente do mdico da UCI, excesso de confiana e negligncia Porque se calhar se fosse assim, a
questo da extubao ou, como interdependente era sempre validada, no , e muitas vezes no .; J vestiram a camisola de tal forma que acham que aquilo deles. J no tem que se ligar para o mdico, no tem que validar, porque ele controla tudo naquela rea.; Ns no temos protocolos que nos defendam. isso que eu no percebo! Se suposto tu fazeres, criem protocolos! P! Por amor de Deus! Seningum t aqui a dizer que ns no podemos fazer e que temos que tar sempre a telefonar ao mdico para tudo, porque incomportvel, ento que criem protocolos, como se faz na cardiologia funciona por protocolos.. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Outra violao referida foi a ocultao de erro, tendo na origem desconhecimento do erro, medo, irresponsabilidade e negligncia Tanto isso como uma pessoa ser honesta ao ponto de admitir que errou, e h
outras pessoas que tentam ocultar o erro que fazem.; Portanto, vocs vejam a quantidade de erros que houve aqui, que at pode no ter sido por inteno, acredito, as pessoas no me contaram se calhar no foi por inteno, mas a est, a nossa maturidade tem que ir mais longe, tem que crescer a nossa maturidade que tambm nos impede de fazer alguns erros, e ao mesmo tempo tambm nos impede de aumentar o tipo de consequncias daquela situao..
- FACTORES LATENTES Os enfermeiros gestores consideraram que a prescrio electrnica (categoria B) pode ser um dos factores latentes indutores de erro porque no h uma barreira a nvel do sistema informtico para a
prescrio depoiso que permite prescries incorrectas, anhporque tendo em conta que se houvesse uma auditoria entre as folhas entre a nossa folha entre a folha de prescrio e aquilo que transcrito, de certeza que havia a muitas no conformidades.;
bem como o facto de a UCI ser uma unidade aberta (C), podendo
potenciar comportamentos de no lavagem das mos entre procedimentos ou entre doentes ()

o facto de ser aberta, muito mais fcil deslocar-se de um doente para o outro sem passar no respectivo stio, que a desinfeco das mos, ou lavagem..
Tambm a carga de trabalho (categoria E) parece ser para os
gestores condicionador de erros por cansao - () pode haver alturas em que haja muito mais trabalho!
Supe que nesse turno houve quatro paragens, pode acontecer se calhar quatro no, mas j vi duas ou trs.
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no existncia de protocolos (de desmame de inotrpicos e ventilatrio) tambm foi referida

muitas das vezes no era perguntado se podia, estava tudo bem, no sei qu, tomava-se a deciso de extubar, que no me parece que seja o correcto () tendo em conta que no h protocolos! Como tambm no h protocolos para o desmame [de inotrpicos] e a pessoa comea a fazer.; bem
como o estado crtico dos doentes (F) O estado
crtico implica sempre maior interveno teraputica. Nomeadamente medicao. E por ai, pode-se aumentar o erro..
Para os chefes de equipa so essencialmente factores associados categoria D - funes interdependentes a condicionar os erros dos enfermeiros. Os principais factores referidos estavam relacionados com a teraputica: erros na prescrio mdica e alteraes de teraputica frequentes
S no favorece muito o erro porque a gente anda muito em cima do acontecimento, que tem a ver com as prescries mdicas, a forma como so feitas as prescries mdicas e alteradas as prescries mdicas, principalmente na unidade de adultos, em que muitas delas so feitas pelo telefone
bem como o facto de
existirem rtulos e ampolas de frmacos diferentes muito idnticas bem como rtulos com letras ilegveis Temos nomes de medicamentos extremamente parecidos, temos ampolas que so iguais, temos letras
demasiado pequenas nos rtulos; No devia haver, por exemplo, inadmissvel que uma ampola de Lasix seja praticamente igual a uma ampola de adrenalina..
Para este grupo, os factores fsicos (categoria C) associados luminosidade da unidade tambm assumem uma relevncia importante na ocorrncia de erros, como a inadequada localizao dos pontos de luz e a reduzida luminosidade no turno da noite O facto de se reduzir bastante as luzes
durante a noite pode levar a ms leituras, anh, isso s vezes comentado, s vezes os doentes parecem-nos diferentes na sada de vela quando se acendem as luzes, no se consegue avaliar da mesma forma a cor das pessoas, ou problemas respiratrios.; aquela luz, aquelas lmpadas esto muito mal posicionadas, esto em cima dos doentes.; As luzes esto mal postas. Quer dizer se eu estivesse deitada numa cama no queria estar a olhar para uma luz destas, no ?; E depois as luzes de cabeceira no so grande coisa. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
A constante implementao de inmeros protocolos sem um perodo adequado de adaptao e as mudanas frequentes so tambm factores latentes importantes (categoria B) As mudanas so, so
dirias. Eu digo que elas, eu digo que elas no sejam, no tenham pertinncia e no sejam adequadas. ;No podem ser despejadas em cima de ns, e a espera que ns tenhamos capacidade para absorver tudo. Ns j temos que saber tanta coisa. .
Os restantes enfermeiros referiram que os factores respeitantes envolvente do trabalho (C) tm grande influncia na ocorrncia de erros, particularmente os associados a equipamentos - E mesmo
as torneiras e tudotemos que manipular a torneira para abrir a torneira e fechar. Agora at que temos as novas normas para lavagem das mos, que so aquelas torneiras com sensores.; As cortinas esto sempre sujas, esto sempre cadas, e aquilo portanto, mesmo para a privacidade do doente, muitas vezes a gente nem puxa a cortina porque aquilo t tudo cado.; Por vezes a luz o ideal, ou suficiente para o doente conseguir descansar, mas se calhar para ns no o suficiente para conseguirmos trabalhar.
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Os factores associados a normas e protocolos (B), com destaque para a ausncia de protocolos que os enfermeiros consideraram essenciais para a definio das suas funes, tambm so referidos na maioria dos grupos - Eu acho que uma falha grande no nosso servio em termos de normas e protocolos os
desmames ventilatrios e a extubao. Acabamos por ser ns faze-lo, o que pode levar a grandes erros, e no estamos seguros por nada, nem por protocolos, nem por normas. Acabamos por no saber se estamos a fazer correcto, se acontecer algum erro quem que ao assume; Ns no temos protocolos que nos defendam. isso que eu no percebo! Se suposto tu fazeres, criem protocolos! P! Por amor de Deus! Seningum t aqui a dizer que ns no podemos fazer e que temos que tar sempre a telefonar ao mdico para tudo, porque incomportvel, ento que criem protocolos, como se faz na cardiologia funciona por protocolos.
Os factores associados equipa de enfermagem e pluridisciplinar (D) tambm apareceram evidenciados em todas as discusses. Os enfermeiros consideraram que existe pouco trabalho em equipa intra e interprofissional assim, a nossa unidade demasiado especifica. O erro t sempre presente, o
erro t sempre presente. Quer seja a nvel de conhecimentos, a nvel relacional, uma vez que temos que trabalhar em equipa, e h pessoas que no trabalham em equipa, isolam-se e ficam s com o doente. Portanto, h maior risco de erro, porque no h uma confirmao, no h uma partilha.. O facto de
durante a noite e grande parte do dia
no se encontrar um mdico presente na UCI e as dificuldades de comunicao, tambm preocupam os enfermeiros - Falta de comunicao () entre, neste caso, mdico e enfermeiro.; O facto de no termos o
mdico sempre presente, no termos o mdico a quem possamos recorrer, tantos nos adultos como na pediatria.; E o Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus facto de no termos um mdico aqui constantemente na unidade, quer seja nos adultos ou na pediatria, que acontece muito, anho mdico no est na unidade, e muitas vezes muito complicado estabelecer e porque assim, estamos mais entre aspas limitados, porque no podemos fazer nada sem o consentimento do mdico, sem indicao do mdico, e nem sempre isso acontece porque ou o mdico est a dormir e no atende o telefone.; Se tu at te ds bem com o mdico, e tens mais vontade para perguntar aspectos da cirurgia, e como que correu, como que fez isto, e como que fez aquilo e at podes tirar duvidas com o mdico sobre, ep medicao, sobre qualquer coisa agora se uma pessoa com quem
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Quadro 3 Factores latentes potenciadores de erro

UNIDADE DE CONTEXTO (A) Contexto institucional UNIDADE DE REGISTO Destacamento para outros servios Erro no fornecimento de medicao Alteraes sistemticas de nmeros de telefone e BIPs Cdigos visuais na folha (pontos nas horas de medicao) Realizao de funes mdicas Erros no sistema de prescrio electrnica Falta coerncia nas decises de gesto Falta de valorizao por parte dos superiores hierrquicos Impunidade Mudanas frequentes e concomitantes Mltiplas folhas de teraputica por dia/por doente No existncia de passagem de ocorrncias geral na pediatria No integrao da famlia nos cuidados Pendurar batas esterilizadas na adufa e reutiliz-las Prescries com horas especificas e no com intervalos de horrio Prescries no uniformizadas (nome genrico/comercial) Preparao de perfuses pelo colega anterior Pouca preocupao com o fenmeno do erro Erros de integraes Escassez de aces de formao no servio Inexistncia de um programa anual de formao Inexistncia de formao sobre transplantao Inexistncia de formao sobre equipamentos de assistncia ventricular Pouca variedade de temas de formao Excesso de introduo de normas ao mesmo tempo Quantidade elevada de novos protocolos sem perodo de adaptao Indefinio de papis/competncias do enfermeiro Inadequao do horrio das visitas para um doente com internamento prolongado No integrao da equipa na elaborao de protocolos da unidade Alarme de paragem igual a alarme de dessaturao Carros de teraputica da unidade adultos e pediatria muito diferentes Contentores corto perfurantes das unidades pouco acessveis Cortinas cadas Cortinas sujas Diminuio luminosidade noite Focos de luz por cima do doente Focos de luz de fraca qualidade Inexistncia de cortinas na unidade 1 da pediatria Inexistncia de cmara para preparao de anfotericina etc. Inexistncia de monitor central Prateleiras de arrumao dos soros no estarem subdivididas e protegidas Rudo Torneiras sem sensores Unidade aberta
G C E
(B) Factores organizacionais e de gesto
Formao
Cultura do servio
(C) Factores da envolvente do trabalho
Fsicos e equipamento
Normas e protocolos
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos Frmacos com nomes idnticos Frmacos diferentes com ampolas iguais Frmacos com nomes idnticos arrumados em gavetas contguas Inexistncia de ferros especficos Letras dos rtulos das ampolas pequenas No conformidade entre a dosagem da ampola e a que consta na identificao do carro Rtulos de ampolas de frmacos diferentes muito parecidos Menos de vigilncia em perodos de ausncia de elementos do servio Dificuldade de articulao com a equipa dos intermdios/enfermaria Elementos novos na equipa desconhecerem cdigos de comunicao M relao na equipa No separar esfera privada da esfera do trabalho Pensamento biomdico Pouco esprito de equipa Dificuldade de articulao entre equipa mdica e de enfermagem Desorganizao dos processos clnicos Desconhecimento da localizao do intensivista ou medico de servio Erro na prescrio mdica Falhas na reposio de material nas unidades dos doentes Falta de confiana do mdico no enfermeiro Falta de confiana do enfermeiro no medico Frmacos mal arrumados Humor do mdico Inibio de falar com o mdico Lngua diferente Mdico ausente da unidade Mdico estar a dormir e no perceber a informao Mdico no atender telefone/responder bip Prescries orais Prescries via telefone Pouco esprito de equipa Relao interpessoal mdico-enfermeiro Relaes hierrquicas Soros mal arrumados Volume grande de pessoas na unidade Carga trabalho Excesso de burocracia Inexistncia de protocolo de actuao em paragem cardio respiratria Inexistncia de protocolo de analgesia Inexistncia de protocolo de avaliao de sinais vitais na pediatria Inexistncia de protocolo para colheita de gasimetria arterial Inexistncia de protocolo para desmame ventilatorio/extubao Inexistncia de protocolos de manipulao de assistncia ventricular Necessidade de estabelecimento de prioridades Rotinas Trabalho por turnos Ansiedade da famlia Ansiedade do doente Estado critico dos doentes Imprevisibilidade Presena dos pais
(C) Factores da envolvente do trabalho (cont.)
Pluriprofissional
(D) Factores respeitantes equipa
Enfermagem
Material
(E) Factores respeitantes s funes
(F) Factores respeitantes aos doentes/famlia
Legenda G: Gestores
C: Chefes equipa
E: Enfermeiros
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Os factores latentes identificados pelos enfermeiros parecem estar maioritariamente associados cultura do servio, a factores fsicos e equipamento e factores respeitantes equipa. Estes factores tiveram pouca visibilidade na discusso dos enfermeiros gestores, tendo sido longamente discutidos pelos restantes enfermeiros.
Contexto institucional
O destacamento pontual dos enfermeiros para outros servios do Hospital parece ser para os enfermeiros chefes de equipa um factor de erro presente Se calhar se me mandarem para uma UCIP, h
actividades que so mais parecidas com o que eu estou habituada a fazer, se me destacarem para uma enfermaria de vascular, h muita coisa Eu no vou conseguir dar conta do recado.; Eu no me recuso a trabalhar, eu fao tudo o que souber fazer mas tarefa. Eu no recebo doente nenhum porque eu no consigo prestar-lhe os cuidados integralmente. A partir do momento em que recebo sou eu o responsvel, se alguma coisa eu no fizer, ou se alguma coisa eu fizer mal, e o no fazer no deixa de ser um erro..
Os gestores referiram que o erro no fornecimento
de medicao por parte da farmcia hospitalar poder tambm condicionar erros em cadeia Duas
vezes por semana so efectuados os pedidos farmcia, anhdetectamos alguns erros quando a farmcia nos fornece mas, tambm prontamente ligamos e fazemos a nossa reclamao.. Cultura do servio Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Em todos os grupos focais foram referidos diversos factores associados cultura do servio. Quer os chefes de equipa quer os enfermeiros prestadores de cuidados atriburam grande importncia a este factor. A realizao de funes mdicas, associada indefinio das funes de enfermagem abrem portas, na opinio destes enfermeiros, ocorrncia de erros Que aqui h muitas
tarefas em que tu tens que ser pronto, tens que ter a tua prpria autonomia, independentementequanto mais quando no tens mdico por perto, isso s vezes pode provocar mais propcio, pronto, ocasio de erro.; Eu acho que isto bocadinho tambm, no fundo acho que um bocadinho a cultura do servio, digamos assim, porque nos moldamos um bocado ao servio e o servio que nos faz isto. Porque ns no fundo estamos num servio em que temos muita autonomia, e se calhar o que nos d pica isso, poderanh, eu poder fazer as coisas pelo menos eu falo por mim.; Portanto, deviam-se definir reas concretas em que as pessoas erram mais, em que h mais hiptese dos erros serem muito graves, e portanto seria essas reas em que se tem que fazer verificaes, se tem que incidir, e no estar constantemente a emanar ordens, que no fundo, so isso, ordens, e tens que cumprir, e o que acontece que se as pessoas no acharem que isso importante, anh, vo-nas cumprir parcialmente, e pronto, vo cumprindo..
Formao
parte dos erros na integrao de novos elementos, que tambm foi nomeado pelos chefes de equipa, apenas os enfermeiros prestadores de cuidados se referiram a esta categoria. Em grande parte dos grupos os enfermeiros referiram que a inexistncia de formao sobre especificidades do servio como a transplantao ou assistncia ventricular do lugar a falta de conhecimentos essenciais prestao de cuidados Eu acho que nisso ns paramos muito no tempo. Completamente. No
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos inicio, quando eu entrei para c, tivemos foi a nica fase em que existiram diversas que ramos muitos, fomos 10 que entramostivemos para a uma serie de formaes seguidas porque ramos novos c. A partir da no houve mais.; Sim, vai bater na tecla que eu ia dizer. Para tu teres aqui uma coisa nova, especfica, devias ter formao..
Normas e protocolos
A no integrao da equipa na elaborao de protocolos da unidade e a quantidade elevada de novos protocolos sem perodo de adaptao so, para os chefes de equipa e restantes enfermeiros prestadores de cuidados, factores latentes potenciadores de erro, gerando desinteresse e confuso
Agora lembrei-me aqui de outra coisa que favorece muito o erro. Que a mudana constante de nmeros de telefone, de nmeros de BIPs, ou a chuva de procedimentos que semanalmente so introduzidos.; quando pensam em fazer alguma coisa, deviam pensar que quem est a operacionalizar as coisas tambm tem, no por computador, e tem um crebro limitado, e portanto, o crebro precisa de algum tempo para se adaptar as alteraes, o que andarem a mudar o BIP de 2 em 2 dias, ou de 3 em 3 dias, resumindo, eu agora, cada vez que quero, tenho que olhar para folha, quando ouve uma altura que eu quando queria tinha tudo operacionalizado na minha cabea. Agora vou sempre confirmar se ainda aquele. Porque de facto, os nmeros mudam todos os dias isto para uma situao de urgncia, atrasa, atrasa ali algum tempo..
Os enfermeiros gestores no fizeram referncia a erros relacionados com normas e protocolos.

Factores fsicos e equipamento Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Os factores fsicos e relacionados com equipamentos foram outra das categorias que predominaram grande parte das discusses dos enfermeiros prestadores de cuidados e chefes de equipa. Os enfermeiros gestores fizeram apenas referncia ao facto de, por a unidade ser aberta, haver maior possibilidade de no proceder lavagem das mos entre procedimentos e entre doentes. Nos grupos focais dos enfermeiros prestadores de cuidados, foi dada maior relevncia aos factores associados a equipamentos, como inexistncia de torneiras com sensores E mesmo as torneiras e
tudotemos que manipular a torneira para abrir a torneira e fechar. Agora at que temos as novas normas para lavagem das mos, que so aquelas torneiras com sensores.;
inexistncia de monitor central - Eu acho que
apesar de ns termos uma unidade aberta, principalmente nos adultos, eu acho que fazia falta um monitor central. Porque cada vez que toca algum alarme, no s fazemos aquela figura triste de andarmos de um lado para o outro a ver de onde que , como tu no tens directamente a percepo. Eu j tive em unidades em que como tu tens um monitor central, tu automaticamente diriges-te aquele doente porque viste que era ali. Apesar de ser aberta acho que era uma coisa que faria com que agssemos muito mais rapidamente.; ou
a localizao dos focos de luz, muito
salientados tambm pelos enfermeiros chefes Aquela luz, aquelas lmpadas esto muito mal posicionadas,
esto em cima dos doentes, e portanto a, quer dizer, a gente no conseguetambm no vamos ter as luzes a bater nos doentes.; E depois as luzes de cabeceira no so grande coisa, e 50% das vezes no funcionam..
Material
Os enfermeiros chefes de equipa e os restantes prestadores de cuidados foram peremptrios a afirmar que muitos dos erros de medicao so potenciados por dificuldades em diferenciar os
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frmacos que tm uma apresentao igual, bem como em identificar frmacos cuja apresentao se encontra em letras praticamente ilegveis Temos nomes de medicamentos extremamente parecidos, temos
ampolas que so iguais, temos letras demasiado pequenas nos rtulos.; Por exemplo como a furosemida, a adrenalina, a atropina tudo preto com o rotulo azul..
Os enfermeiros gestores no fizeram referncia a factores associados ao material.

Equipa de enfermagem
No que diz respeito equipa de enfermagem, factores como falta de esprito de equipa O erro
t sempre presente, o erro t sempre presente. Quer seja a nvel de conhecimentos, a nvel relacional, uma vez que temos que trabalhar em equipa, e h pessoas que no trabalham em equipa, isolam-se e ficam s com o doente. Portanto, h maior risco de erro, porque no h uma confirmao, no h uma partilha.;
m relao entre
colegas e dificuldade em separar as esferas pessoal e profissional - Outra que tem a ver sim com esse
nvel das amizades, funciona nos dois sentidos, anh h muitos casos de pessoas que so amigas e que isso afecta o trabalho. So muito amigas, distraem-se na conversa um com o outro, e isso pode provocar erros, tambm acontece. E h tambm o inverso, apesar de ser mais raro, de pessoas que tm quezlias uns com os outros e quase propositadamente afectaremesquecerem-se de que estamos a tratar de doentes e que o doente no tem culpa nenhuma, e de prejudicar o doente porque tambm querem prejudicar aquela pessoa com quem to chateados.,
ou
dificuldade de articulao com outros sectores do servio - O exemplo que eu ia dar quando tu tens que
transferir um doente. s vezes acaba-see eu vou falar do lado dos intermdios primeiro e depois vou falar da nossa, imagina, eles se calhar at tm uma vaga e podem muito bem receber o doente, mas at preferem ir tomar primeiro o pequeno-almoo trs pessoas juntas, em vez de irem s duas e: ah e tal agora no podemos receber! E se calhar o doente que fica prejudicado., Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
foram referidos pelos prestadores de cuidados como possveis
potenciadores de erro. Os chefes de equipa referiram que o desconhecimento de cdigos de comunicao (orais ou escritos) por parte de elementos novos poder desencadear erro E h outra coisa que pessoas novas
na equipa. Se tu tiveres demasiados mdicos jovens ou enfermeiros jovens que ainda no saibam, ns funcionamos muito por cdigos de comunicao, e s vezes os cdigos de comunicao ainda no so bem conhecidos: quer pela parte mdica quer pela parte de enfermagem. Isso pode desencadear erros. Porque as pessoas tm maneiras prprias de falar, de interpretar, e de comunicar, e fazemo-nos entender melhor quando j trabalhamos juntos h algum tempo..
Os enfermeiros gestores no referiram factores potenciadores de erro respeitantes equipa de enfermagem.

Equipa pluriprofissional
Todos os grupos fizeram referncia a factores associados equipa pluriprofissional Se o

auxiliar at arruma mal e tu vais na confiana de que aquele sistema, que est ali, naquele nome, o indicado, vais, e abres se calhar sem confirmar duas vezes. automtico.,
debruando-se maioritariamente na interaco
com a equipa mdica. Os trs grupos de enfermeiros afirmaram que as dificuldades de articulao
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entre equipa mdica e de enfermagem Se tu at te ds bem com o mdico, e tens mais vontade para
perguntar aspectos da cirurgia, e como que correu, como que fez isto, e como que fez aquilo e at podes tirar dvidas com o mdico sobre, ep medicao, sobre qualquer coisa agora se uma pessoa que mostra muita superioridade, ou at te responde mal, tu se calhar at ficas assim um bocado mais retrado; Se tu tens que voltar a dizer passa-se isto, isto e isto, e o mdico at se passa contigo e diz: olhe, telefone ao outro meu colega. E o doente at dele, e depois tu tens que voltar a repetir a coisa, e tens que voltar a chamar porque a situao no t a melhorar, a pessoa,
erros na prescrio mdica E a nvel mdico a mesma coisa, no ? no fundo a folha de
prescrio copy past de um dia para o outro.; Ou induzido por uma prescrio mal feita que tu acabas por administrar esse medicamento assim como est prescrito.; O propanolol endovenoso j foi prescrito que eu lembrome, porque foi comigo, por acaso. Ou o sucralfato endovenosopercebes?,
e o grande nmero de pessoas na
UCI podem potenciar o erro. O mdico estar ausente da UCI e os enfermeiros desconhecerem a sua localizao, as prescries via oral ou telefonicamente H uma mdica que s vezes d indicaes noite
que depois diz: eu disse? Mas eu disse para fazer? Sim! Ep, j no me lembrava! Por acaso nunca foi nada de grave, mas um dia pode ser alguma coisa de grave que ela te confronte e diga: no, no disse. E depois como que tu justificas? Indicao telefnica. Ep, t bem., Ea prescrio telefnica tambm, ou verbal. Ah! Dr., este doente tem dor. Ah, ento faa-lhe 5mg de morfina. Ah, mas eu no tenho morfina prescrita. Ah, eu j a vou escrever.,
foram outros factores frequentemente referidos pelos enfermeiros.

Funes Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Os factores respeitantes s funes, nomeadamente indefinio de papis, foram referidos pelos enfermeiros gestores, chefes de equipa e prestadores de cuidados. A carga de trabalho Eu falo a nvel da sobrecarga de trabalho, que muitas vezes ns estamos ocupadas
com coisas que no, como os processos, como queres por uma etiqueta na folha do sangue e vais ver ao processo e tens aquilo quer dizer tens que parar para arrumar, para organizar, assim h pessoas que s fazem esse servio que so as secretarias de unidade, por exemplo. Tou a falar que s vezes ns ocupamo-nos demais com coisas que nos distraem daquilo que realmente essencial.; No fazermos um penso porque no tivemos tempo e ficou por fazer, no preparamos uma droga para o colega, a medicao ficou mais atrasada porque no tivemos tempo.,
trabalho por turnos O trabalhar por turnos.; Os turnos, as noites., e a inexistncia de um protocolo de desmame ventilatrio e extubao (funes mdicas, delegadas nos enfermeiros desta UCI), so considerados pela generalidade dos participantes Eu acho que uma falha grande no nosso servio em
termos de normas e protocolos os desmames ventilatrios e a extubao. Acabamos por ser ns faze-lo, o que pode levar a grandes erros, e no estamos seguros por nada, nem por protocolos, nem por normas. Acabamos por no saber se estamos a fazer correcto, se acontecer algum erro quem que ao assume..
Foram ainda frequentemente referidos o excesso de burocracia, as rotinas, e a inexistncia de protocolos que definam as funes do enfermeiro de cuidados intensivos.
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos Doente e famlia
A imprevisibilidade associada ao estado crtico dos doentes foi referida quer por gestores, chefes de equipa e prestadores de cuidados, como potenciadora de erro O estado crtico do doente.;
preciso uma certa experincia para tu intervires mais atempadamente em doentes que so mais agudos e mais instveis, mais crticos, anh, e a os erros que podem acontecer vm da inexperincia ou da m interpretao do que tens frente..
A ansiedade dos doentes e famlia e a presena dos familiares durante a prestao de cuidados foram ainda referidos como factores de stress, desencadeando possveis erros Quase que isto parece
caricato estar a culpar o doente do nosso erro, mas pronto, no deixa de pertencer ao processo, o seguinte: aquele doente que demasiado apelativo, mas l est isso se calhar tambm acontece muito no erro mdico, aquele doente que se queixa de tudo e de nada, resumindo, num dia em que tenha alguma coisa a srio ignorado.; termos ali os pais constantemente a olhar para ns e a ver tudo o que o enfermeiro faz, e se um enfermeiro faz assim, porque que o outro faz assim colocam as mesmas perguntas a todos os enfermeiros, e se no coincidir pode haver uma grande confuso, e pode originar um bocado o stress e se calhar pode induzir ou desencadear algum erro..
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CONSEQUNCIAS DO ERRO
Quando se fala de consequncias do erro, os participantes concentram-se maioritariamente nas consequncias negativas e menos nos processos de aprendizagem pessoal e profissional que advm do episdio de erro. As respostas foram organizadas de acordo com o tipo de consequncias referidas: consequncias para o doente/famlia (efeitos adversos evitveis), consequncias pessoais para o enfermeiro e consequncias para o enfermeiro na equipa.
Para os enfermeiros gestores a ocorrncia de um erro de enfermagem implica a perda de confiana do doente no profissional: Do ponto de vista emocional e do estabelecimento de relao, quer dizer
perde-se completamente a confiana.; sendo
a pior consequncia a morte do doente: Anh, quando so erros
graves claro que a muitas vezes implica, implica muitas vezes at mesmo a morte do doente..
Do ponto de vista do profissional que comete o erro, as consequncias pessoais e na equipa pareciam ser mais visveis: insegurana e frustrao -() tens noo que se causou um dano ou se no se
causou podia-se ter causado, anh o nosso rigor profissional, e a nossa segurana em termos de prestao de cuidados que passa ali um bocadinho, fia tremida.; tristeza
e depresso - Depois ns achamos que os outros no suicdio De
confiam em ns, mas at confiam, e nunca deixaram de confiar, mas depois ns achamos que no confiam e isso Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus diminui a nossa autoconfiana, tristeza e j vi depresses srias e muito graves numa situao... ; suicdio. aqui no serviodo enfermeiro.;
apoio e aprendizagem Eu acho que, estou-me a lembrar de ; Porque o objectivo das pessoas nos comunicarem
situaes em que acho que as pessoas foram apoiadas ()
identificar no s o que aconteceu menos bem, como depois falar com a pessoa, dar-lhe apoio, pedir o que que achas
No caso dos enfermeiros chefes de equipa pareciam estar mais claras as consequncias para o doente e famlia, tendo sido dada menos relevncia s consequncias para os profissionais implicados. Para estes enfermeiros o prolongamento de perodos de internamento decorrente de infeces nosocomiais encontrava-se intrinsecamente associado ao erro de enfermagem no Talvez
as consequncias maiores para os doentes tenham sido se ns no cumprimos completamente todas as regras de assepsia, s vezes infeces que possam surgir que eles acabam por ficar c mais tempo internados.; ns lidamos com os catteres centrais como lidamos com as veias perifricas, portanto, eu at me admira como que no temos mais spsis..
Tambm os danos psicolgicos associados a atitudes dos enfermeiros Por vezes uma e o desconforto fsico
pessoa que fala de uma maneira mais brusca para um utente, e que ns pensamos, pronto ele daqui a dois dias no se vai lembrar, mas no, isto so coisas que marcam as pessoas para o resto da vida!;
Certo, mas tambm j vi doentes queixarem-se por no terem sido mexidos.; Eu j vi doentes na mesma posio
durante 5, 6 horas seguidas num turno do dia, a pedir por amor de Deus para serem mexidos e no so.,
foram
dimenses salientadas por estes enfermeiros.
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Os chefes de equipa consideraram que existe pouco apoio aos profissionais que cometem erros
Portanto, esse o mal de ns no falarmos muito dos erros que ele encarado poucas vezes nesta perspectiva de aprendizagem mas sempre sim na outra perspectiva de punio.; E eu nunca vi, no s aqui, nem aqui nem em servio nenhum fazer-se uma cultura de tentativa de aperfeioamento e aprendizagem com o erro. Mas isso um problema que eu acho que da classe..
Os restantes enfermeiros referiram que a ocorrncia de erros tem muitas vezes como consequncia imediata para o profissional implicado, a auto recriminao e a revolta- Eu acho que
somos ns que nos punimos. Ns prprios nos punimos.; Como eu estava a dizer um erro que eu cometa e que provoque a mutilao ou a morte do doente, acabou, quer dizer. () Acho que j no estou aqui a fazer nada., Depois a revolta; porque que no olhaste, porque que no viste?; Como que eu deixei passar isto?...; Frustrao.
e insegurana E deixa-nos inseguros, no ?. Apenas um enfermeiro fez referncia s
consequncias legais - Acho que ns tambm nunca pensamos, ou assim a mdio prazo em consequncias legais,
no ?.
No que se refere s consequncias na equipa, os enfermeiros consideraram que pode ocorrer uma quebra de confiana entre os profissionais () a atitude do medico perante ns, o grau de confiana passa
a ser diferente. Poder ficar afectada. e
a punio por parte dos pares e superiores - Portanto, esse o mal Poucos enfermeiros referiram encarar o erro como
de ns no falarmos muito dos erros que ele encarado poucas vezes nesta perspectiva de aprendizagem mas sempre sim na outra perspectiva de recriminao, de punio..
um processo de aprendizagem: - Geralmente aquelas coisas em que eu errei nunca mais me esqueci, e se serviu
de alerta fica sempre a campainha ligada.; Sim, mas tambm acho que h que retirar a parte boa, entre aspas, do erro, no ? Para a prxima vais ter mais ateno, ao que cometeste, pelo menos falo por mim.,
havendo
enfermeiros que consideraram mesmo no haver essa abordagem - Mas, nunca se tenta encarar muito a
perspectiva da aprendizagem pelos erros mais pequenos, porque esses erros mais pequenos se calhar que no tm consequncias to graves para os outros e para os doentes, deviam ser aproveitados para se tentar chegar s causas desses erros e para tentar evitar que aconteam os outros mais graves.;
No que diz respeito a efeitos adversos evitveis, os enfermeiros referiram frequentemente traumas psicolgicos e comprometimento da relao de ajuda - Anh, a nvel psicolgico na questo do
erro da privacidade.; Ainda a questo psicolgica, factor emocional, v tipo imagina, tas a fazer uma noite, j no tens pacincia nenhuma, tens um doente agitado; Por exemplo, se no caso do erro de no no termos cuidado na privacidade do doente. Se no o doente pode ficar a nvel psicolgico sentido e magoado, e se calhar no nos vai falar da mesma forma. Quebra-se a um bocado a relao entre os dois. E a confiana um bocado quebrada.; Eu j vi doentes ficarem bastante traumatizados com uma simples conversa de um colega ou de uma colega que no tava a ligar pessoa que tava ali, por exemplo. E isso foi traumatizante para o doente tipo psicologicamente e isso mais grave e
as infeces nosocomiais- Um erro medicamentoso pode levar a um dano fsico pode acontecer a
parte da infeco..
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Quadro 4 Consequncias dos erros

UNIDADE CONTEXTO UNIDADE REGISTO Alteraes multisistmicas Ansiedade Aumento do perodo de internamento Danos psicolgicos Desconfiana Desconforto fsico Infeces nosocomiais Infiltraes vias perifricas Morte Vergonha Aprendizagem Culpa Depresso Frustrao Insegurana Legais Medo No ter conscincia das consequncias Ocultao Revolta Suicdio Tristeza Apoio Aprendizagem Punio Diminuio confiana Diminuio credibilidade Intimidao Exposio
G C E
Efeitos adversos evitveis
Enfermeiro
Equipa-Enfermeiro
Legenda G: Gestores
C: Chefes equipa
E: Enfermeiros
Quando se referem s consequncias dos erros, os enfermeiros centraram-se predominantemente nas consequncias negativas reconhecendo, no entanto, a ocorrncia de erro como uma possibilidade de aprendizagem para o enfermeiro e equipa.
Efeitos adversos evitveis
No que diz respeito aos efeitos adversos evitveis, as opinies dos enfermeiros foram diversas, uma vez que os efeitos adversos estaro directamente relacionados com o tipo de erro e sua gravidade. Foram referidos desde danos psicolgicos, desconfiana e ansiedade, at alteraes
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multisistmicas, infeces nosocomiais e morte Em termos da infeco, da infeco hospitalar.; Talvez

as consequncias maiores para os doentes tenham sido se ns no cumprimos completamente todas as regras de assepsias, s vezes infeces que possam surgir que eles acabam por ficar c mais tempo internados.; Eu j vi doentes ficarem bastante traumatizados com uma simples conversa de um colega ou de uma colega que no tava a ligar pessoa que tava ali, por exemplo. E isso foi traumatizante para o doente tipo psicologicamente e isso mais grave.; Ainda a questo psicolgica, factor emocional, v tipo imagina, tas a fazer uma noite, j no tens pacincia nenhuma, tens um doente agitado e ds uma resposta mais torta..
Os efeitos adversos evitveis mais referidos pelos participantes foram o desconforto fsico - Em
relao a isso lembro-me pelo menos da possibilidade de fazer uma lcera de presso os doentes que no posicionados com frequncia, acaba por ser um erro no posicionar com frequncia, e aumentar o risco de fazer uma lcera de presso.
e a vergonha, associada no manuteno da privacidade As senhoras ficam super
constrangidas quando um enfermeiro a tratar delas. E ns no temos esse tipo de cuidado porque no podemos ter, no ? A nvel do nosso servio no d para isso, no ?; Ou o esquecer de fechar a cortina quando estamos a prestar cuidados de higiene..
Enfermeiro
A aprendizagem foi a nica consequncia identificada pelos trs grupos de participantes Acho
que em certa parte o erro faz parte do processo de aprendizagem, ns s vezes temos de errar para fazer pronto, melhor, se calhar da prxima vez. Acho que um facto preponderante na aprendizagem.; Tambm tem a outra Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus vertente do erro, que medida que tu vais errando, vais aprendendo. A no ser que sejas burro, e insistas no erro, porque se no medida que vais errando, assim, calma l que isto j me aconteceu, houve uma vez que eu dei este medicamento mais depressa e o doente ficou hipotenso, ou aconteceu isto, e portanto da prxima vez este erro j no vai acontecer.
Sentimentos de culpa, tristeza, frustrao, insegurana e revolta so alguns dos mais referidos pelos enfermeiros Desde tristeza, frustrao.; A culpa ainda como o outro, o pior a insegurana que pode
ficar..
Apenas dois participantes do estudo fizeram referncia s consequncias legais Ns
podemos ir a barra do tribunal e pagar uma indemnizao x..
Equipa-Enfermeiro
Segundo a opinio dos enfermeiros chefes de equipa e restantes prestadores de cuidados, apesar da aprendizagem associada a uma situao de erro, as principais consequncias identificadas foram a intimidao, punio e diminuio da credibilidade e confiana E no s, acho que muita politica, e
estou a falar deste servio porque no tenho outra realidade, a situao de, s vezes mais do que tentar perceber o que que causou este erro, porque que tentar culpabilizar a pessoa, o indivduo em si.; No h o espao em que tu possas perguntar coisas que tens dvidas, tal como no queres assumir que no sabes. Quer dizer, se tu no assumes que no sabes, muito menos vais assumir que erraste..
Apenas os enfermeiros gestores e um dos prestadores de cuidados referiram que no caso de erro se verifica o apoio por parte da equipa Ah! Mas aqui as pessoas tambm foram apoiadas! Ah, sem dvida! O
apoio sempre foi dado..
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ERRO E PERODO DO DIA E DE INTERNAMENTO

No que diz respeito ao perodo do dia e de internamento, no se verificaram diferenas significativas que justificassem a apresentao de uma anlise individual de qualquer uma das categorias de enfermeiros. Relativamente aos cuidados prestados aos doentes, a generalidade dos enfermeiros considerou que nos doentes com internamentos mais prolongados se erra mais na prestao de cuidados de higiene e conforto e na comunicao com o doente famlia, essencialmente por cansao, desmotivao e negligncia Anh, a famlia tem que tar pouco tempo e no pode chatear muito, e a partir do
momento em que passa a crnico vai-te chatear todos os dias e vai dizer sempre o mesmo, e tu vais virar as costas: ai! sempre o mesmo. Que chatice! Anh e acho que a relao deteriora-se. Comeas a ficar a fazer erros com aquela famlia. Porque no integras nos cuidados, que : l fora, e vai ter que sair, e numa unidade de crnicos no assim que funciona.; Uma estadia mais prolongada, requer outro tipo de cuidados para o qual ns no estamos, anh vocacionados, ou mais alertados, ou mais se quiseres; V-se que no h satisfao de algumas das necessidades do doente! Vamos at a buscar a eliminao. Por exemplo, h doentes crnicos que chegam a estar quinze dias sem fazer a sua eliminao intestinal e ningum est minimamente preocupado nem atento a essas situaes.; Omisso de informao, omisso de avaliao, desvalorizao do prprio doente, desvalorizao das actividades que so parte de enfermagem. Existe uma estabilidade quase constante nesses utentes e ns no intervimos, deixamos o barco andar..
Nos doentes de ps-operatrio imediato, os erros mais identificados foram a nvel de

monitorizao, preparao e administrao de teraputica, baseados em falta de conhecimentos e lapsos ou falhas A ausncia de rtulo, concentraes prescritas com uma concentrao e na seringa com
outras; Diferenas entre a prescrio, o que est escrito na nossa seringa e o que est assinalado na nossa folha.; Se tu no tens conhecimentos, nem patologia para perceber o que significa uma sudorese, uma diminuio da perfuso perifrica, do debito urinrio, um aumento do trio, ele at pode ter boas presses e continuas a fazer desmame da dopa at o doente parar ou entrar em schock.; E a para detectar situaes de risco, obviamente preciso ter conhecimentos, e eu focava-me muito neste porque este mesmo 100% de enfermagem. Detectar situaes de risco o mdico, toda a gente sabe que no pode tar sempre ao p de todos os doentes.; Se h falta ou lacunas nesses conhecimentos vai haver omisses de situaes de risco que, tambm como todos ns sabemos, quanto mais tarde pior..
Quando se perguntou se havia algum turno em que o erro fosse mais frequente, a maioria dos enfermeiros no foi capaz de responder objectivamente- No sei se so cometidos mais erros num turno ou
no outro, mas que estamoscomo queque h mais cansao, h mais fadiga no turno da noite, e que isso pode conduzir a mais erros, eu acho que sim.; No sei se so cometidos mais erros, no consigo responder a isso, mas; Todos [os turnos] tm factores que ajudam e outros que dificultam..
As opinies dos participantes
dividiram-se entre os turnos da manh - Mesmo s vezes as manhs com a falta de tempo, com doentes a
serem transferidos, doentes a chegarem do bloco, eu acho que leva a grandes erros.; No turno da manh se calhar mais aquelas coisas por falta de tempo;
tarde tarde quando nos distramos mais. se calhar quando nos
distramos mais.; quando nos sentamos ao computador, comeamos a falar uns com os outros, quando vamos
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O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos lanchar;
e noite noiteacho que por cansao (); eu acho que mais por eu acho que mais uma
vez as luzes, o ambiente dequer dizer, tu tentas proporcionar um ambiente mais relaxado para os doentes descansarem
Poucos enfermeiros referiram existir relao entre o dia da semana e a frequncia do erro de enfermagem. Os participantes que consideram existir esta relao referem que o dia em que ocorrem mais erros a sexta-feira, referindo como causas o cansao e presso acrescida Eu acho
que as sextas-feiras so caticas. NoAcho quemais pela equipa mdica, porque muitas vezes os doentes saem do bloco completamente eu acho que o stress das sextas-feiras leva tanto os mdicos como os enfermeiros a cometerem alguns erros..
Houve ainda um enfermeiro que considerou que ao fim de semana se cometem menos erros
[ao fim de semana] Se tens mais tempo para prestar cuidados, se calhar tens menos tendncia para [errar]
Os enfermeiros no conseguiram afirmar se os erros na prestao de cuidados de enfermagem so ou no muito frequentes parecendo, no entanto, existir associaes entre o erro e a altura do dia e da semana, senioridade, e tipo de actividades. Grande parte dos participantes referiu antes que, os erros no turno da manh ocorrem principalmente devido carga de trabalho e ao stress, no turno da tarde por distraco e no turno da noite por cansao e diminuio da luminosidade. Os enfermeiros que consideraram existir relao entre o perodo do dia e o erro, referem que o dia em que ocorrem mais erros a sexta-feira, referindo como causas o cansao e presso acrescida. Relativamente aos cuidados prestados aos doentes, a generalidade dos enfermeiros considerou que nos doentes com internamentos mais prolongados se erra mais na prestao de cuidados de higiene e conforto e na comunicao com o doente famlia, essencialmente por cansao, desmotivao e negligncia. Nos doentes de ps-operatrio imediato, os erros mais identificados foram a nvel de monitorizao, preparao e administrao de teraputica, baseados em falta de conhecimentos e lapsos ou falhas.
ERRO E SENIORIDADE
Os enfermeiros chefes de equipa consideram existir uma relao entre a senioridade e o tipo de erros. Referem que nos elementos mais novos so mais comuns os erros baseados no conhecimento - No, e nos colegas mais novos h por vezes dfices de avaliao () E despiste dos mais novos, por inexperincia,
preciso uma certa experincia para tu intervires mais atempadamente em doentes que so mais agudos e mais instveis, mais crticos, anh, e a os erros que podem acontecer vm da inexperincia ou da m interpretao do que tens frente ; Eu digo muitas vezes aos mais novos: larguem o monitor e o ventilador: olhem para o doente! . Os
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lapsos por distraco e excesso de confiana surgem como causas de erro nos elementos mais velhos [nos profissionais mais experientes] mais por descuidopor distraco.; Principalmente por excesso
de confiana. Ns temos muitos anos, muita prtica, muita coisa, e portanto j fazemos aquilo de olhos fechados.
ERRO E FUNES DE ENFERMAGEM

Embora no consigam afirmar se so mais frequentes os erros nas actividades espordicas ou nas repetitivas No consigo ver a diferena.; um bocadinho ambivalente, eu acho. Porque nas actividades
espordicas tanto podes estar mais vigilante, v anh. Com imensa ateno porque uma coisa nova, porque vais pesquisar e procurar naquele momento e naquele momento sabes aquilo, e a se calhar, por esse lado cometes menos erros, mas por outro lado, como feito muito poucas vezes pode induzir a erros.,
os enfermeiros parecem estar
de acordo que nas actividades espordicas se erra essencialmente por esquecimento ou desconhecimento - So erros diferentes. Acho que quando so actividades espordicas erro por
esquecimento; Esses por desconhecimento ou ignorncia.,
e nas repetitivas por excesso de confiana -
Nas repetitivas acho que outro tipo de erro, o erro por distraco.; Saltas etapas de verificao.; o excesso de confiana..
No que diz respeito ao erro nas actividades independentes e interdependentes, os enfermeiros esto tambm muito divididos. Os enfermeiros que consideraram que o maior nmero de erros residia nas funes interdependentes argumentou que essas actividades so mais frequentes e por isso mais expostas a erro: Aqui acho que maioritariamente deve ser as interdependentes porque ns temos aqui
maioritariamente funes interdependentes.; porque ns s vezes ficamos um bocado empatados com o nosso trabalho espera de uma confirmao ou espera de uma resposta de um bip ou esperaE no podemos avanar, no podemos ser independentes, l est, no fazer aquilo que ns achamos mais correcto e depois tambm h o outro reverso da medalha que ns ouvirmos e que temos que fazer e no concordamos plenamente com aquilo que temos que fazer.. Estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus
Por outro lado, os enfermeiros que consideraram que os erros mais frequentemente
cometidos so nas actividades independentes defendem que eles acontecem essencialmente por falta de conhecimentos e distraco: Porque acho que a nvel das tarefas independentes voltamos mesma coisa que
o erro por distraco, o erro por desleixe, por falta de conhecimento ; Depois nas independentes eu acho que outro tipo de erro, l est, o erro por falta de conhecimento, por desleixe;
Eu acho que ns cometemos mais
erros nas intervenes autnomas. S que elas no tm o impacto que tm as interdependentes.
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Discusso_____________________________________________
A identificao dos erros e reflexo sobre os seus determinantes e consequncias por parte dos implicados, um passo importante na construo de sistemas mais seguros e de maior qualidade. A deteco e divulgao dos erros em medicina teve um aumento significativo a partir dos anos noventa, com estudos pioneiros publicados nos EUA que viriam a revelar o enorme impacte dos erros e os custos e consequncias a eles associados (Fragata e Martins, 2004, p.19). Apesar da crescente ateno dada por todos os sectores da sociedade, desde governantes a gestores de unidades de sade e utentes, a verdade que o que se conhece sobre o erro em sade se limita a pouco mais do que casos isolados de negligncia relatados na comunicao social, em que confundem termos, ignorando-se processos e contextos.
O facto de em alguns casos no ter ficado claro se o participante se referia a um erro por lapso e falha ou a um erro por violao de procedimentos, poder ser um factor de enviesamento dos dados, uma vez que a anlise se centrou apenas nas afirmaes que no deram lugar a dvida, ou que foram clarificadas durante a discusso. Esta contrariedade s foi identificada numa fase inicial da anlise de dados, no decorrer da leitura flutuante das discusses.
Como j foi referido anteriormente, o facto de a moderadora e co-moderadora desempenharem funes na UCI em estudo no identificado como um vis, uma vez que reconhecido como uma das caractersticas da investigao qualitativa. No entanto, e por esta ter sido uma das consideraes de um membro do Jri da defesa do protocolo de investigao, bem como da Comisso de tica do Hospital, perguntou-se no final das discusses a todos os participantes, se consideravam que o facto de a moderadora e co-moderadora serem ao mesmo tempo investigadoras e colegas de trabalho teria condicionado as suas respostas. Todos os participantes responderam que no, tendo mesmo considerado na sua maioria que o facto de se tratar de colegas de trabalho facilitou a abordagem dos temas, no s por a linguagem ser do conhecimento de todos mas tambm por no serem pessoas estranhas realidade em discusso.
Para Simpson (2000, p.21), os enfermeiros, por representarem uma percentagem significativa dos recursos humanos da sade e por passarem a maior parte do seu tempo laboral com os utentes, so responsveis por um grande nmero de erros potenciadores de efeitos adversos evitveis. Esta constatao tambm feita pelos enfermeiros da UCI de cirurgia cardiotorcica do HSM, ao reconhecerem que cometem inmeros erros na sua prestao de cuidados diria. Consideram, no entanto, que embora esses erros tragam inmeras consequncias, estas no so, na sua maioria,
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consequncias graves para os doentes. J no estudo desenvolvido por Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119), 64% dos enfermeiros constataram que os erros tiveram alguma consequncia para os doentes. A percepo dos enfermeiros de que os erros cometidos no apresentam consequncias graves para os doentes , no entanto, corroborada por Flaateen e Hevroy (1999, p.614) e por Donchin [et al.] (2003, p.143-147) que verificaram nos seus estudos desenvolvidos em UCIs que a maioria dos erros dos enfermeiros no apresentou danos significativos para os doentes. No que diz respeito aos erros de execuo, os erros de medicao, desde a preparao administrao, so aqueles que os enfermeiros mais rapidamente referem quando lhes perguntado quais os erros presentes na UCI, no sendo consensual que seja o erro mais cometido pelos enfermeiros. Os erros de medicao so, alis, referidos como os erros de enfermagem mais frequentes em UCIs pelos estudos de Beckman [et al.] (1996, p.320), de Flaateen e Hevroy (1999, p.614) e de Rogerson e Tremethick (2004, p.169-175), sendo que os dois ltimos autores referem que o erro de administrao de teraputica o mais presente. Para os enfermeiros estudados, paralelamente ao erro de preparao e administrao de teraputica, surgem os erros de comunicao, com especial evidncia para os erros de comunicao entre enfermeiros, nas formas oral ou escrita. Os enfermeiros consideram que so cometidos essencialmente erros de omisso de informao escrita ou oral entre os elementos da equipa
pluridisciplinar. A opinio dos enfermeiros parece ir ao encontro do que Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119) concluram num estudo publicado em 1997 sobre o erro em enfermagem, em que constataram que os erros de comunicao eram os erros mais frequentes a seguir aos erros de execuo. Embora, em grande parte dos estudos, a dimenso da comunicao seja frequentemente relegada para segundo plano ou mesmo no mencionada quando se fala do fenmeno do erro, a anlise dos dados recolhidos levou a verificar o que Henneman E. constatou no seu estudo sobre erro de enfermagem em UCI, publicado em 2007: que a comunicao , para os enfermeiros, mais do que um factor interveniente no processo do erro, uma dimenso fundamental do prprio erro. Henneman contrape abordagem tradicional do processo do erro, uma classificao que ela chama sistmica, na qual grande parte dos erros de medicao so transformados em erros de comunicao, no s entre equipa de enfermagem, mas tambm entre enfermeiros e mdicos, e enfermeiros e doentes. A visibilidade atribuda pelos enfermeiros que participaram no estudo aos erros de comunicao, sendo a comunicao um dos pilares essenciais do processo de enfermagem, indica uma diferena importante na abordagem do erro por parte dos enfermeiros, quando em comparao com a classe mdica. Muitos dos erros de preparao e administrao de teraputica e mesmo violao de procedimentos, parecem ter, segundo a viso destes enfermeiros, o seu fundamento em erros de
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comunicao. Esta constatao, apoiada na segunda reviso bibliogrfica e nos resultados obtidos, resultou na reformulao do quadro de referncia II, passando o erro de comunicao (por omisso ou comisso) a ser reconhecido como um tipo de erro (figura 4), a par dos erros de planeamento, execuo e violao de procedimentos, determinando a sua ocorrncia. Num estudo israelita sobre a natureza e causas de erro em UCIs, Donchin [et al.] (2003, p.143147) concluram que a maioria dos erros cometidos se devia a falhas de comunicao entre mdicos e enfermeiros. Apesar de os resultados deste estudo no serem idnticos aos de Donchin [et al.], os enfermeiros atribuem grande importncia aos erros de comunicao entre mdicos e enfermeiros, embora na sua esmagadora maioria esses erros dizerem respeito a violao de procedimentos. Os erros por violao de procedimentos so bem visveis aos olhos destes enfermeiros, centrando-se particularmente na no satisfao de necessidades humanas fundamentais dos doentes assistidos. No foi encontrado nenhum estudo que fizesse referncia a erros por violao de procedimentos na satisfao das NHFs. Os erros menos evidenciados pelos enfermeiros neste estudo foram os erros de planeamento, ao contrrio do que se constatou num estudo brasileiro realizado numa UCI ps cirrgica segundo o qual a fase em que ocorreu o maior nmero de erros foi a fase de planeamento (Chianca, 2006, p.885). No estudo realizado por Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119) j referido, os erros
relacionados com o planeamento surgiram como o terceiro mais frequente, numa classificao que seguia quatro dimenses: comunicao, planeamento, interveno e avaliao. Como factores inerentes ao ser humano que determinam os erros, os enfermeiros na UCI estudada referem comummente que os erros de planeamento ocorrem quando h uma dificuldade de articulao de conhecimentos e insegurana, como constatado tambm por Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119), enquanto os erros de execuo ocorrem por factores como stress, cansao, distraco, esquecimento, mecanizao das aces e excesso de confiana. O stress referido pelos mesmos autores como o principal factor determinante de erro de execuo. Como factores activos que determinam actos negligentes, os enfermeiros que participaram nestes grupos focais fizeram referncia a factores como desinteresse e desmotivao, excesso de confiana, desrespeito pela identidade do doente, irresponsabilidade, falta de conhecimentos base e no actualizao de conhecimentos. A desmotivao um dos factores activos tambm reconhecidos pelo IOM (2007, p.40).
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Defesas fortes e fracas (hard e soft)
SISTEMA de Sade Contexto Institucional Factores organizacionais e de gesto Factores respeitantes equipa Factores individuais Factores respeitantes s funes Factores respeitantes aos doentes Erros Latentes Inerentes ao sistema
(blunt end)
Potenciam os erros activos Corrompem o sistema
Erros Activos
Mais consequncias para o doente
Final de linha (sharp end)

Erros de Execuo
Violao de procedimentos Comisso
Lapsos ou falhas
Omisso
Quebras no processo automtico de actuao:
Erros de comunicao
- excesso de ateno - falta de ateno
M aplicao de regras boas Aplicao de regras ms

Enganos baseados em regras
Erros de Planeamento
Enganos baseados na informao e conhecimento
Conhecimento armazenado insuficiente Informao disponvel incompleta

Mais frequente em profissionais pouco experientes
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Figura 4 Quadro de Referncia III
Os factores latentes potenciadores de erro so tambm determinantes neste processo. Factores associados ao sistema e cultura do servio bem como factores fsicos e materiais so, como referido por Reason (2000, p.768), determinantes do erro humano reconhecidos pelos enfermeiros desta UCI. A imprevisibilidade associada ao estado crtico do doente e factores respeitantes equipa de enfermagem e pluriprofissional so tambm para os enfermeiros um factor potencial determinante de erro, corroborando a tese de Fragata e Martins (2004, p.99). A indefinio de funes de enfermagem como caracterstica especfica desta UCI referida pela generalidade dos enfermeiros que participaram no estudo como um factor importante potenciador de erro humano. Existe, da parte dos enfermeiros gestores, uma maior conscincia da importncia da viso sistmica do erro, mais do que por parte dos enfermeiros prestadores de cuidados. No entanto, so estes ltimos a identificar a esmagadora maioria de factores sistmicos potenciadores de erro, centrando-se os enfermeiros gestores em factores individuais, enquanto os enfermeiros prestadores de cuidados se centram nas condies do sistema em que o indivduo actua. Ao contrrio do que defende Reason (2000, p.769), o erro visto pelos enfermeiros gestores no como uma consequncia mas como uma causa, ignorando-se que na sua gnese esto no s o ser humano, mas essencialmente falhas sistmicas. Quando falamos de consequncias, os enfermeiros fazem mais referncia s negativas do que s
consequncias positivas. Apesar de considerarem que uma situao de ocorrncia de erro possa ser um momento privilegiado de aprendizagem, quer para o enfermeiro implicado, quer para a restante equipa, os enfermeiros referem sentir-se culpados, inseguros, revoltados e frustrados. Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119) constataram que a esmagadora maioria dos enfermeiros se sentiu zangado consigo prprio e culpado, aquando da identificao do erro. Na sua relao com a equipa predominam os sentimentos de intimidao e punio, sendo que estas caractersticas, reconhecidas pelo IOM como especficas de sistemas frgeis, tero inevitavelmente um impacto relevante na segurana e qualidade dos cuidados prestados (IOM, 2007, p.40). Alguns enfermeiros referem ter apoio por parte de colegas e superiores hierrquicos quando envolvidos em situao de erro. Apesar dos esforos manifestados pelos gestores no sentido de construir uma viso sistmica do erro, surgem nos enfermeiros prestadores de cuidados sentimentos de culpa, punio e perseguio aquando da identificao de um erro. Alguns enfermeiros assumem ocultar o erro, seu ou de outro enfermeiro, por medo e vergonha. No seu estudo, Meurier, Vincent e Parmar (1997, p.111-119) constataram tambm que apenas uma pequena percentagem dos casos de erro tinha sido reportado ao enfermeiro chefe e aos mdicos, sendo que cerca de um tero dos enfermeiros referiu ter medo de represlias.
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No que diz respeito aos efeitos adversos evitveis, os enfermeiros pensam que estes se encontram directamente relacionados com o tipo de erro e sua gravidade. Os enfermeiros referem que em situao de erro, os utentes esto mais expostos a danos psicolgicos, ansiedade, alteraes multisistmicas, infeces nosocomiais e morte. Consideram ainda que pode surgir o sentimento de desconfiana em relao aos profissionais de sade implicados e ao sistema de sade, referida pelo IOM (2007, p.2) como uma consequncia preocupante. Os enfermeiros do grande relevncia aos desconforto fsico e sentimento de vergonha associados no manuteno da privacidade do indivduo aquando da realizao de procedimentos como prestao de cuidados de higiene e procedimentos invasivos. Na opinio dos enfermeiros mais seniores, os elementos mais novos cometem mais enganos baseados em informao e conhecimento, enquanto os mais velhos cometem essencialmente lapsos por distraco e excesso de confiana. Esta ideia parece confirmar o que defendem Fragata e Martins (2004, p.50), com a nuance de que os enganos baseados em regras que so, segundo os autores, erros comuns nos profissionais com maior experincia, no so considerados pelos enfermeiros. Os enfermeiros consideram que nas actividades espordicas se erra peremptoriamente por esquecimento ou desconhecimento, e nas repetitivas por excesso de confiana, resultados que
sustentam a tese de Carvalho e Vieira (2002, p.266). Os erros cometidos nas actividades independentes acontecem essencialmente por falta de conhecimentos e distraco, enquanto os erros nas funes interdependentes ocorrem por falhas no processo de comunicao. Donchin [et al.] num estudo publicado em 2003 sobre erros em UCIs chegou a resultados impressionantes sobre a comunicao verbal entre enfermeiros e mdicos: apesar de apenas em 2% das actividades realizadas na UCI existir comunicao verbal entre as duas classes profissionais, os erros de comunicao estiveram na origem de 37% dos erros identificados.
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Consideraes finais e recomendaes _________

Este estudo permitiu confirmar, num grupo de enfermeiros portugueses, algumas das observaes j conhecidas sobre o erro de enfermagem em contexto internacional. um estudo pioneiro na medida em que se desconheciam, at ao momento, as representaes de enfermeiros prestadores de cuidados em UCIs portuguesas sobre os erros presentes na prestao de cuidados, sua origem e consequncias. O estudo levou-nos tambm a reformular o nosso quadro de referncia inicial com o reconhecimento do erro de comunicao como a quarta dimenso do erro em enfermagem. Torna-se bvio que a segurana do doente como um dos determinantes de qualidade em sade deve ser cada vez mais uma preocupao de todos os implicados, particularmente dos enfermeiros, no s enquanto prestadores directos de cuidados mas tambm como gestores. importante que exista a conscincia geral de que os erros s podem ser prevenidos se falarmos sobre eles, permitindo assim encurtar o longo, mas desejvel caminho a percorrer, no sentido da construo de sistemas de sade que se conhecem realmente, e que prestam cuidados verdadeiramente seguros e de qualidade. A preveno de erros deve basear-se na procura dos seus reais determinantes, que se encontram muito para alm de factores individuais como competncia
tcnica ou factores psicolgicos, sendo essencial reconhecer o erro como parte integrante de qualquer sistema. S atravs do conhecimento da real dimenso do fenmeno ser possvel intervir sobre ele, procurando minimizar a sua ocorrncia, interceptando o alinhamento dos buracos do queijo suo, criando barreiras e estratgias de proteco. A partir da janela de conhecimento agora aberta, outros estudos podero ser feitos no sentido de procurar perceber se as representaes dos profissionais que actuam no sistema so, ou no, concordantes com a real dimenso do fenmeno do erro nesta UCI. importante que toda a equipa de enfermagem e pluriprofissional reconhea que a viso que se tem do erro no , ao contrrio do desejvel, uma viso sistmica, e que o facto de os erros serem omitidos pelos profissionais, mesmo que sejam considerados erros menores, reflecte no s um sentimento generalizado de medo como tambm uma posio pouco consciente e comprometida para com o sistema no qual se est envolvido. Uma cultura de integrao dos indivduos nos processos de mudana e de partilha do conhecimento sobre o estado da arte, bem como a definio de normas e protocolos de procedimentos que definam as funes do enfermeiro de UCI poder ser outra das estratgias de reduo do erro. Existindo alguns procedimentos menos frequentes numa UCI, especficos de situaes de crise como uma paragem cardiorespiratria ou a necessidade de manipulao de assistncia ventricular externa, a instituio de formao especfica e de sesses prticas
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direccionadas pode ser uma estratgia a adoptar no sentido de minimizar os erros por falta de informao e conhecimento nestas situaes estimulando, ao mesmo tempo, o investimento dos enfermeiros na sua formao e actualizao de conhecimentos. A comunicao dentro da classe, e entre mdicos e enfermeiros parece ser uma dimenso importante a investigar e a ser encarada com frontalidade e coragem de identificar onde reside o problema, sob pena de nos mantermos a alimentar ciclicamente um processo que compromete a segurana dos doentes e a qualidade dos cuidados. A existncia de mais estudos sobre o erro clnico, e mais especificamente sobre o erro de enfermagem, permitir uma maior maturidade de enfermeiros, clnicos, gestores, governantes e sociedade civil sobre a forma de encarar um erro que humano, mas que resulta de uma responsabilidade partilhada, e no apenas de falhas indevidamente atribudas a um nico indivduo.
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NOTA: O ttulo da dissertao bem como os objectivos geral e especficos que constam dos anexos no se encontram formulados de acordo com o que apresentado na dissertao. Este facto justifica-se pelo pedido feito pela mestranda ao Conselho de Mestrado, na pessoa da Prof. Dra. Snia Dias em suprimir do ttulo e dos objectivos a referncia especialidade da UCI, uma vez que em nenhum momento ao longo da dissertao feita referncia a especificidades de uma UCI cardiotorcica. Assim, esta referncia passou do ttulo para o subttulo e foi suprimida dos objectivos. Este pedido foi apresentado a 14 de Dezembro de 2009 e aprovado a 21 de Dezembro de 2009.
Anexos
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I.
Carta de pedido de colaborao
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Lisboa, __/__/____ Exmo(a) Sr(a) Enfermeiro(a)
No mbito da dissertao para obteno do grau de Mestre em Sade e Desenvolvimento, pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical - Universidade Nova de Lisboa, pretendo desenvolver neste servio, entre os meses de Maro e Abril do presente ano, a fase de colheita de dados da dissertao: O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI) de cirurgia cardiotorcica estudo de caso sobre as representaes dos actores de um Hospital Portugus, e a sua colaborao indispensvel! Estima-se que em Portugal existiro entre 1330 e 2900 mortes anuais devido a erros cometidos por equipas que prestam cuidados mdicos, mais mortes do que por acidente de viao, 1145 no ano 2006, ou devido ao vrus da imunodeficincia humana (VIH) 873 em 2006 (Fragata e Martins, 2004; p.30). Para efeitos deste estudo entende-se por erro a ocasio em que uma sequncia planeada de actividades fsicas ou mentais no consegue atingir o resultado pretendido, no podendo estas falhas ser atribudas ao acaso (Reason, 1990, citado por SP-SQS, 2005; p.4), e por iatrogenia qualquer condio indesejvel que ocorra num doente como resultado do tratamento por um profissional de sade (JCAHO, 2002, citado pelo SP-SQS; p.6). Vrios autores afirmam que os enfermeiros so responsveis por um maior nmero de efeitos adversos evitveis do que qualquer outro profissional de sade, por representarem uma percentagem significativa dos recursos humanos da sade e por passarem a maior parte do tempo com os utentes. Entende-se por efeito adverso evitvel um dano inesperado causado por cuidados mdicos e no por um processo de doena (Michel, 2004, citado pelo SP-SQS; p.9). A complexidade das funes desempenhas, o stress, a imprevisibilidade e a elevada tecnologia que caracterizam uma unidade de cuidados intensivos so factores indutores de erros humanos e do sistema. uma evidncia que os cuidados de enfermagem esto inevitavelmente envolvidos na segurana dos doentes, definida pelo SP-SQS (2005, p.8) como a liberdade de danos acidentais durante o curso dos cuidados mdicos; actividades que evitem, previnam ou corrijam os resultados adversos que podem resultar da prestao de cuidados de sade; a identificao, anlise e gesto de incidentes e riscos para o utente, de modo a tornar os cuidados mais seguros e minimizar os danos aos utentes. Este um estudo qualitativo, atravs do qual procuraremos compreender o fenmeno do erro de enfermagem numa UCI dando voz aos actores directamente envolvidos. O mtodo a ser seguido ser o estudo de caso, pretendendo-se conhecer em profundidade o fenmeno em estudo. Tem como objectivos: Objectivo geral At Setembro de 2009, conhecer as representaes dos enfermeiros de um Hospital portugus sobre o erro em enfermagem, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados a indivduos, adultos e
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crianas, submetidos a cirurgia cardaca e/ou torcica e internados numa unidade de cuidados intensivos cardiotorcica; Objectivos Especficos:
1. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardiotorcica num Hospital portugus sobre a presena ou ausncia de erros na prestao de cuidados aos indivduos internados; 2. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardiotorcica num Hospital portugus sobre quais os erros que ocorrem na prestao de cuidados aos indivduos internados; 3. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardiotorcica num Hospital portugus sobre o(s) perodo(s) do dia em que esses erros ocorrem; 4. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardiotorcica num Hospital portugus sobre o(s) perodo(s) do internamento em que esses erros ocorrem; 5. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardiotorcica num Hospital portugus sobre as causas de erro na prestao de cuidados aos indivduos internados; 6. Obter as representaes dos enfermeiros de uma UCI cardio-torcica num Hospital portugus sobre as consequncias dos erros de enfermagem que ocorrem na prestao de cuidados aos indivduos internados.
A colheita de dados ser feita com recurso ao grupo focal, uma tcnica que tem como principais
objectivos conhecer a percepo dos indivduos sobre o fenmeno em estudo, atravs do conhecimento das suas experincias, opinies e atitudes, num ambiente no controlado e proporcionar, em pequenos grupos, uma discusso de ideias pessoais focalizada no tema. Os grupos focais sero conduzidos por um moderador (Enf Ana Mansoa) e por um co-moderador (Enf Mnica Rodrigues), e devero ter uma durao mdia de uma a duas horas. As discusses sero gravadas em formato udio digital que serviro de base posterior anlise de contedo. A unidade de anlise ser o prprio grupo e no o indivduo no grupo, sendo as opinies ou ideias referidas como do grupo. A constituio dos grupos de discusso ter como critrio a formao das equipas de trabalho, com excepo dos chefes de equipa e elementos com cargos de gesto que constituiro dois outros grupos, de forma a evitar uma possvel inibio dos participantes na expresso de opinio. Os dados em bruto recolhidos em formato udio no sero reproduzidos nem disponibilizados a nenhuma outra entidade que no o responsvel pelo estudo, e sero guardados numa base de dados protegida por uma palavra passe apenas acessvel investigadora. Os dados da caracterizao socioprofissional sero guardados num lugar seguro durante o perodo do estudo, aps o qual sero destrudos. Se tiver alguma dvida ou questo a colocar no hesite em contactar-me. Em anexo segue o consentimento informado que dever ler atentamente e assinar caso aceite colaborar no estudo. Obrigada pela ateno dispensada! _________________ Enf Ana Mansoa (amansoa@ihmt.unl.pt; anamansoa@yahoo.com)
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II.
Consentimento informado
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Autora do estudo: Enfermeira Ana Mansoa, no mbito da dissertao para obteno do grau de Mestre Este documento visa solicitar a sua participao na fase de colheita de dados da dissertao:
O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI) de cirurgia cardiotorcica estudo de caso sobre as representaes dos actores de um Hospital Portugus, que
tem como objectivo geral:

At Setembro de 2009, conhecer as representaes dos enfermeiros de um Hospital portugus sobre o erro em enfermagem, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados a indivduos, adultos e crianas, submetidos a cirurgia cardaca e/ou torcica e internados numa unidade de cuidados intensivos cardiotorcica;
-lhe ainda solicitada a autorizao para que o contedo da discusso no grupo focal seja gravado em formato udio para posterior anlise e tratamento dos dados.
Atravs deste documento so-lhes garantidos os seguintes direitos: 1 - Solicitar, a qualquer tempo, maiores esclarecimentos sobre este trabalho de investigao; 2 - Sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, datas de nascimento, bem como quaisquer outras informaes que possam levar identificao pessoal; 3 - Ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questes ou a fornecer informaes que julguem prejudiciais sua integridade fsica, moral e social; 4 - Opo de solicitar que determinadas falas e/ou declaraes no sejam includas em nenhum documento oficial, o que ser prontamente atendido; 5 - Desistir, a qualquer momento, de participar da pesquisa sem qualquer prejuzo.
Declaro estar ciente das informaes constantes neste Termo de Consentimento Informado, e entender que serei resguardado pelo sigilo absoluto dos meus dados pessoais e da minha participao na pesquisa. Poderei pedir, a qualquer tempo, esclarecimentos sobre esta Pesquisa; recusar a dar informaes que julgue prejudiciais a minha pessoa, solicitar a no incluso em documentos de quaisquer informaes que j tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar no estudo. Lisboa, ____ de _____________________ de 2009 Participante:___________________________ A autora do estudo:______________________
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III. Guio de Grupo Focal
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Guio de Grupo Focal

Introduo (+/- 15 min) Esclarecimento de dvidas Entrega da cpia do consentimento informado Relembrar o objectivo do estudo Relembrar as regras da discusso de grupo
importante ouvir a opinio de todos; essencial no falar em simultneo de modo a tornar perceptvel o contedo das gravaes; Deve-se evitar discusses paralelas de modo a assegurar que todos participam A constituio dos grupos teve como critrio a constituio das prprias equipas de trabalho, sendo constitudo um grupo com os chefes de equipa e outro com os elementos com cargos de gesto, de forma a evitar uma possvel inibio dos participantes na expresso de opinio O moderador desempenhar um papel de facilitador do processo de discusso Os grupos focais devero ter uma durao mdia de uma a duas horas
Warm up (+/- 15 min) Nome, idade, tempo de exerccio, rea de actuao etc. (dispensa-se esta caracterizao
uma vez que o investigador conhece os participantes assim como estes entre si) Introduo ao tema Quadro de referncia (ser distribudo um documento com o quadro de referncia que ser explicado pelo moderador) Temas de Discusso (+/- 60 min) Ocorrem erros na prestao de cuidados de enfermagem aos indivduos internados nesta UCI? Quais os erros cometidos pela equipa de enfermagem na prestao de cuidados aos indivduos internados nesta UCI? Porque ocorrem esses erros? As diferentes fases do processo de Enfermagem (planeamento, execuo, avaliao, comunicao) Funes independentes, dependentes e interdependentes Unidade de pediatria, unidade de adultos, unidade de transplantes Doentes no ps-operatrio (14h-48h), doentes com internamentos mais longos Erro humano Factores fsicos, ambientais
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Normas, procedimentos, polticas Unidade de pediatria, unidade de adultos, unidade de transplantes Doentes no ps-operatrio (14h-48h), doentes com internamentos mais longos Planeamento do trabalho Tipo de actividades (repetitivas, espordicas) Funes independentes, dependentes e interdependentes Em que perodo(s) do dia os erros so cometidos? Porqu? Distribuio das actividades pelo dia Que turnos, dias da semana, partes do dia Dinmica do servio Em que perodo(s) do internamento os erros so cometidos? Porqu? Ps-operatrio imediato (primeiras 24h) Ps-operatrio tardio Quais as consequncias dos erros para os doentes? Qual a sua magnitude? Diferentes dimenses: Fsicas, emocionais, econmicas, sociais Doente cardaco
Famlia
Doente cirrgico Quais as consequncias dos erros para os enfermeiros? Qual a sua magnitude? Enfermeiro implicado Relao enfermeiro doente e doente-enfermeiro Relao enfermeiro equipa e equipa-enfermeiro Transplante pulmonar/cardaco
Considera que o facto de a moderadora e co-moderadora serem colegas de trabalho condicionou a discusso? Preenchimento da ficha de caracterizao socioprofissional
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IV. Caracterizao socioprofissional dos participantes
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Caracterizao scio profissional dos participantes

Sexo 1 F 2 M
Grupo etrio Grupo etrio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 20 - <25 25 - <30 30 - <35 35 - <40 40 - <45 45 - <50 50 - <55 55 - <60 60 - <65 Idades Senioridade na UCI (anos) 1 2 <2 anos 2- <6 anos 3 4 5 6
6- <9 anos
9- <12 anos
12- <15 anos
15 anos
Vnculo instituio 1 2 3 4 rea(s) de Actuao 1 2 Prestao de cuidados Gesto 1 Contrato tempo indeterminado Contrato termo resolutivo certo Contrato termo resolutivo incerto Vnculo definitivo
Grau de Formao 2 3 4
Bacharelato
Licenciatura Especialidade
Outro Tm mltiplo emprego? 1 2 SIM NO
Trabalha em regime de turnos? 1 2 SIM NO
Por favor assinale com uma cruz (X) a(s) opo(opes) que considerar adequada(s)
Obrigada!
100
V.
Carta de pedido de colaborao estudo piloto, pr-teste
101
Lisboa, __/__/____
Exmo(a) Sr(a) Enfermeiro(a)
No mbito do Mestrado em Sade e Desenvolvimento, pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical - Universidade Nova de Lisboa, encontro-me a desenvolver, entre Outubro de 2008 a Setembro de 2009 a dissertao para obteno de grau de mestre: O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI) de cirurgia cardiotorcica representaes dos actores de um Hospital Portugus. um estudo qualitativo, e tem como objectivo geral conhecer as representaes dos enfermeiros de um Hospital portugus sobre o erro em enfermagem, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados a indivduos, adultos e crianas, submetidos a cirurgia cardaca e/ou torcica e internados numa unidade de cuidados intensivos cardiotorcica. O mtodo a ser seguido ser o estudo de caso, pretendendo-se conhecer em profundidade o fenmeno em estudo e a colheita de dados decorrer entre os meses de Maro e Maio de 2009, com recurso tcnica de grupo focal. Antes da colheita de dados, e como preparao final para essa etapa, fundamental a conduo de estudo(s) piloto(s). O estudo piloto um momento formativo que serve para aperfeioar a colheita de dados no que diz respeito ao contedo e aos procedimentos a ser seguidos. Servir ainda para identificar e ultrapassar eventuais dificuldades impostas pelo facto de o moderador e co-moderador no terem experincia de conduo de grupos focais. O facto de ser solicitada a sua colaborao nesta fase do estudo teve em conta critrios como a convenincia, a proximidade geogrfica e o facto de ser do meu conhecimento que o Sr(a). Enf(a). desempenha funes de prestao de cuidados numa unidade de cuidados intensivos. O estudo piloto ser moderado pela mestranda e co-moderado pela Enfermeira Mnica Rodrigues. Ser solicitada a presena da Dra. Isabel Craveiro e/ou da Prof. Dra. Snia Dias, docentes do mestrado nas reas de investigao qualitativa, a quem ser solicitado o seguimento das discusses com o objectivo de criar consensos relativamente forma e ao contedo dos grupos focais. Ter lugar no Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Lisboa entre os meses de Fevereiro e Maro prximos. Conto com a sua colaborao! Se tiver alguma dvida ou questo a colocar no hesite em contactar-me. Em anexo segue o consentimento informado que dever ler atentamente e assinar caso aceite colaborar nesta fase do estudo. Muito obrigada! _________________ Ana Mansoa amansoa@ihmt.unl.pt anamansoa@yahoo.com
estudo de caso sobre as
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VI. Consentimento informado estudo piloto, pr-teste
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Autora do estudo: Enfermeira Ana Mansoa, no mbito da dissertao para obteno do grau de Mestre em Sade e Desenvolvimento pelo Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa. Este documento visa solicitar a sua participao no estudo piloto da dissertao: O erro nos
cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos (UCI) de cirurgia cardiotorcica estudo de caso sobre as representaes dos actores de um Hospital Portugus, que tem
como objectivo geral:

At Setembro de 2009, conhecer as representaes dos enfermeiros de um Hospital portugus sobre o erro em enfermagem, seus determinantes e consequncias, na prestao de cuidados a indivduos, adultos e crianas, submetidos a cirurgia cardaca e/ou torcica e internados numa unidade de cuidados intensivos cardiotorcica.
Atravs deste documento so-lhes garantidos os seguintes direitos: 1 - Solicitar, a qualquer tempo, maiores esclarecimentos sobre este trabalho de investigao; 2 - Sigilo absoluto sobre nomes, apelidos, datas de nascimento, bem como quaisquer outras informaes que possam levar identificao pessoal;
3 - Ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questes ou a fornecer informaes que julguem prejudiciais sua integridade fsica, moral e social; 5 - Desistir, a qualquer momento, de participar da pesquisa sem qualquer prejuzo.
Declaro estar ciente das informaes constantes neste Termo de Consentimento Informado, e entender que serei resguardado pelo sigilo absoluto dos meus dados pessoais e da minha participao na pesquisa. Poderei pedir, a qualquer tempo, esclarecimentos sobre esta Pesquisa; recusar a dar informaes que julgue prejudiciais a minha pessoa, solicitar a no incluso em documentos de quaisquer informaes que j tenha fornecido e desistir, a qualquer momento, de participar no estudo.
Lisboa, ____ de _____________________ de 2009 Participante:___________________________ A autora do estudo:______________________
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VII. Quadro sinptico variveis atributo
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Quadro sinptico. Variveis atributos
Nome da varivel
Definio/descrio da varivel
Tipo de varivel
Escala de medida e gama de valores Ordinal 1 - 21 - <25 2 - 25 - <30 3 - 30 - <35 4 - 35 - <40 5- 40 - <45 6- 45 - <50 7- 50 - <55 8- 55 - <60 9 - 60 - <65 Nominal dicotmica 1-Masculino 2- Feminino Ordinal 1 - <2 2 - 2 - <6 3 - 6 - <9 4 - 9 - <12 5 - 12 - <15 6 - 15 Nominal dicotmica 1 - Prestao cuidados 2 Gesto Ordinal 1 - Bacharelato 2 Licenciatura 3- Especialidade 4-Outro Nominal 1-termo indeterminado 2-termo resolutivo certo 3 -termo resolutivo certo 4 -vnculo definitivo Nominal 1-Sim 2-No 3-No sabe/No responde Nominal 1-Sim 2-No 3-No sabe/No responde
GETARIO
Grupo etrio participante
Qualitativa
SEXO
Sexo do participante
Qualitativa
SEN Caracterizao socioprofissional ACTUA
Senioridade de exerccio profissional na UCI
Qualitativa
FORMAC
Grau de formao profissional
Qualitativa
VINC
Vnculo instituio
Qualitativa
TURN
Trabalha por turnos?
Qualitativa
MULTEMP
Tem mltiplo emprego?
Qualitativa
rea de actuao no servio
Qualitativa
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VIII. Parecer da Comisso de tica do HSM
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108

Mansoa - o Erro Nos Cuidados de Enfermagem A Indivíduos Internados Numa Unidade de Cuidados Intensivos

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DISSERTAO PARA OBTENO DE GRAU DE MESTRE

Estudo de caso sobre as representaes dos

Orientador: Prof. Dr. Paulo Ferrinho

II Mestrado em Sade e Desenvolvimento O ERRO NOS CUIDADOS DE CUIDADOS INTENSIVOS

INTERNADOS NUMA UNIDADE DE

Error; Nursing; Nurse; Intensive Care; Focus Group; Hospital; Portugal

Lista de Figuras e Quadros____________________________

Compreender o Erro em Enfermagem_____________

Ootim, B. (2002, p.26) afirma que a organizao e o profissional partilham a

Erro em Cuidados Intensivos

Problemtica e definio dos objectivos

Representaes do erro em enfermagem, determinantes e consequncias

Limites de extenso do objecto

Complementos nominais de especificao

Determinao das circunstncias

de enfermeiros de cuidados intensivos

numa UCI ps cirurgica de Portugal

em crianas e adultos submetidos a cirurgia

durante o periodo de internamento na UCI

Figura 1 Problema de Investigao

Termos explicativos qualidades, condies ou estados essenciais ao sujeito ou objecto

Termos restritivos condies ou estados acidentais do sujeito ou objecto

Processo de Enfermagem e o Modelo de Virgnia Henderson

Figura 2 Quadro de referncia I O processo de enfermagem como um processo cclico em que

Defesas fortes e fracas (hard e soft)

Mais consequncias para o doente

Lapsos ou falhas Comisso Omisso Quebras no processo automtico de actuao:

- excesso de ateno - falta de ateno

Mais frequente em profissionais experientes

- M aplicao de regras boas - Aplicao de regras ms

Enganos baseados em regras

Violao de procedimentos Enganos baseados na informao e conhecimento

Mais frequente em profissionais experientes

- Conhecimento armazenado insuficiente - Informao disponvel incompleta

Figura 3 Quadro de referncia II Processo do erro

Final de linha (sharp end)

Material, populao e mtodos2_____________________

Seleco e caracterizao dos participantes4

Consideraes ticas e legais_e conflitos de interesse____

Salvaguarda dos direitos e bem-estar dos participantes no estudo

Foi enfatizado por um dos gestores que a generalidade dos enfermeiros no

A realizao de actividades interdependentes sem consentimento mdico

e administrao de teraputica Por exemplo, temos um doente a

Os comentrios desadequados relativamente os doentes - At nos nossos comentrios a gente

referidos por um chefe de equipa como uma violao

administrao de dosagens erradas e a nvel de dosagens quando e

tambm so ajustadas as doses de antibiticos, de imunosupressores () e ns por no vermos ()

verificando-se tambm manipulao de inotrpicos por indicao mdica - o facto de pura e

Como violao de procedimentos associada administrao de teraputica, os enfermeiros

e nos registos e notas de enfermagem As folhas de

Alguns enfermeiros referiram tambm que erram na comunicao com o doente/famlia

integrao da famlia nos cuidados E em relao

Quadro 1 - Erros activos

Deficiente gesto de prioridades

Omisso de administrao de medicamento prescrito

e desconhecimento (C) Se calhar tem a ver com a no articulao com os parmetros de

e distraco (B) - H muita, h

; stress - Um j se falou que o stress; e distraco - J aconteceu comigo, eu falo

Outro factor muito referido pelos

irresponsabilidade e a no confirmao ou esclarecimento de dvidas

Quadro 2 Factores activos

(A) Enganos baseados na informao e conhecimento (B) Lapsos e Falhas

Erros de planeamento (Enganos)

Lisboa, //____ Exmo(a) Sr(a) Enfermeiro(a)