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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO O RIO DE JANEIRO

MARLI DA LUZ

ASSISTNCIA VENTILATRIA INVASIVA EM UNIDADES DE LEITOS NO ESPECIALIZADOS:


Influncias no Cuidado da Enfermagem

Rio de Janeiro 2012

MARLI DA LUZ

ASSISTNCIA VENTILATRIA INVASIVA EM UNIDADES DE LEITOS NO ESPECIALIZADOS:


Influncias no Cuidado da Enfermagem

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva

Rio de Janeiro 2012

MARLI DA LUZ

ASSISTNCIA VENTILATRIA INVASIVA EM UNIDADES DE LEITOS NO ESPECIALIZADOS: Influncias no Cuidado da Enfermagem

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Mestre em Enfermagem.

Aprovada em ............................................................................................................... Roberto Carlos Lyra da Silva, Prof. Adjunto, UNIRIO

............................................................................................................... Lolita Dopico da Silva, Ps Doutora, FENF/UERJ Primeiro Examinador

............................................................................................................... Vivian Schutz, Prof. Adjunto, UNIRIO Segundo Examinador .............................................................................................................. Lia Cristina Galvo, Prof. Adjunto, UGF Primeiro Suplente ............................................................................................................. Carlos Roberto Lyra da Silva, Prof. Adjunto, UNIRIO Segundo Suplente

Luz, Marli da.

L979

Assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados : influncias no cuidado da enfermagem / Marli da Luz, 2012. 89f. ; 30 cm

Orientador: Roberto Carlos Lyra da Silva. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2012.

1. Respirao artificial. 2. Ventiladores mecnicos. 3. Insuficincia respiratria - Pacientes. 4. Cuidados em enfermagem Planejamento. I. Silva, Roberto Carlos Lyra da. II. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Centro de Cincias Biolgicas e da Sade. Curso de Mestrado em Enfermagem. III. Ttulo.

CDD 615.8362

DEDICATRIA

Aos meus pais Manoel e Jlia, pessoas que apesar de todas as adversidades da vida, caminharam firmes e conseguiram permanecer com a essncia do bem e da tica.

Aos meus filhos Tatiane e Joo Pedro por me possibilitarem aprender e a ensinar, por me permitirem exercitar o amor na sua forma mais plena. Meus motivos para a vida!

Ao meu esposo Alexander, presente de Deus que eu desembrulho devagarinho.

Aos meus irmos do plano fsico: Everaldo, Lucinha, Eliane e Creusa, sei da felicidade de cada um e o que representa para vocs essa conquista.

A minha famlia religiosa por todo cuidado e respeito que me tratam. A formao formal a base para tudo, inclusive para discutir, pensar e repensar a religio.

Aos profissionais, que como eu, buscaram na prtica assistencial, a realizao profissional. Nunca tarde para aprender a pesquisar!

A todos os profissionais com quem tive a possibilidade de aprender, principalmente ao meu Mestre eterno: Renato Dias Barreiro Filho O profissional!

Ao paciente, o motivo principal para que eu tente melhorar sempre como profissional.

AGRADECIMENTOS

Ao Deus, que na minha religio tem o nome de Olorum, meu agradecimento renovado diariamente por permitir que eu tenha decidido por minha religio, hoje base do meu equilbrio e realizao pessoal. Obrigada por permitir caminhar na profisso com a certeza de ter a companhia de Orixs e guias espirituais.

A minha famlia por toda a pacincia e incentivo, sem vocs tudo seria mais difcil.

Alexander, obrigada por entender meu casamento com o computador.

Aos profissionais que aceitaram participar da pesquisa, sei que sabem das minhas melhores intenes em relao s repercusses da pesquisa.

Ao meu orientador Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva, obrigada pela dedicao e empenho para a obteno dos melhores resultados.

As Professoras Dr. Lolita Dopico da Silva e Lia Cristina Galvo, no sei como fazer o agradecimento. No sei se existem palavras que possam expressar a minha gratido. Sei que so exemplos!

Aos Professores Doutores Vivian Schutz e Carlos Roberto Lyra da Silva, obrigada pelas consideraes feitas ao meu trabalho o por aceitarem fazer parte da banca examinadora.

Aos meus colegas do mestrado Bruna Santos Ferreira e Jorge Leandro dos Santos Monteiro, obrigada pela parceria na dor e na delcia.

Aos brasileiros que pagam impostos, pois sempre estudei e trabalhei em escolas e hospitais pblicos.

RESUMO

LUZ, Marli da. Assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados: Influncias no cuidado da enfermagem. Orientador: Roberto Carlos Lyra da Silva. Rio de Janeiro; Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Mestrado em Enfermagem).

Trata-se de um estudo que identifica e avalia os fatores que interferem no cuidado dispensado pela equipe de enfermagem aos pacientes em suporte ventilatrio invasivo em unidades de leitos no especializados. Objetivou: Identificar os fatores que interferem no cuidado de enfermagem, dispensado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados e Analisar as implicaes desses fatores para a segurana desses pacientes. Estudo descritivo com abordagem qualitativa a partir de duas tcnicas de obteno de dados: a observao e a entrevista semi-estruturada guiada por roteiro, onde os sujeitos foram os profissionais auxiliares de enfermagem e enfermeiros que assistem pacientes dependentes de ventilao mecnica invasiva, no Servio de Clnica Mdica de um hospital federal no Rio de Janeiro. Os dados foram analisados sobre o referencial da Teoria dos Erros Humanos, luz de Reason (Teoria do Queijo Suo). Foram criadas duas categorias: Fatores que interferem no cuidado dispensado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria mecnica invasiva, em unidades de leitos no especializados e Fatores estruturais: a aproximao nos focos do sistema e do sujeito, para a identificao dos fatores que predispem ao erro nessas unidades. A infraestrutura foi eleita como a maior dificuldade apresentada para a efetivao do cuidado dispensado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva. As citaes apontam condies latentes relacionadas s deficincias na estrutura fsica, do ambiente, na falta de insumos destinados aos pacientes crticos e na qualidade /quantidade dos recursos humanos. Condies que alinhadas com as falhas ativas desencadeadas pela sobrecarga de trabalho, estresse e pela prpria condio humana, podem favorecer a ocorrncia de erros associados ao cuidado dispensado pela equipe de enfermagem. O estudo mostra a necessidade de melhoras na infraestrutura oferecida aos profissionais e pacientes crticos dependentes de suporte ventilatrio invasivo, nas unidades de leitos no especializados e de melhorias nos sistemas de defesas.

Palavras chaves :Paciente crtico, Assistncia ventilatria mecnica, cuidado de enfermagem.

ABSTRACT

Luz, Marli da. Invasive ventilatory assistance in non-specialized units of beds: influences on nursing care. Advisor: Roberto Carlos Lyra da Silva. Rio de Janeiro; Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (master of science in nursing).

This is a study that identifies and assesses the factors that affect the care dispensed by the nursing staff to patients undergoing invasive ventilatory support in units of beds. Objective: to identify the factors that affect the nursing care, accorded to invasive ventilatory assistance dependent patients in non-specialized beds units and examine the implications of these factors to the safety of patients. Descriptive study with qualitative approach from two data retrieval techniques: observation and semi-structured interview guided by script, where the subjects were professional nurses and nurses who attend invasive mechanical ventilation dependant patients, Medical Clinic service of a federal hospital in Rio de Janeiro. The data were analyzed on the frame of the theory of human errors, in the light of Reason (theory of Swiss cheese). Were created two categories: factors that affect the care dispensed to patients invasive mechanical ventilation assistance dependent, in units of unskilled beds and structural Factors in outbreaks of approach and system of the subject, for the identification of the factors that predispose to error in these units. The infrastructure was voted as the greatest difficulty for the effectiveness of the care dispensed to patients dependent on invasive ventilation assistance. The quotes indicate latent conditions related to deficiencies in physical structure, the environment, the lack of inputs for critical patients and/quantidade quality of human resources. Conditions that aligned with the active failures triggered by work overload, stress and by the own human condition, can promote the occurrence of errors associated with the care dispensed by the nursing staff. The study shows the need for improvements in infrastructure offered to professionals and critical patients dependent on ventilatory support invasive, non-specialized units of beds and improvements in the systems defenses.

Keywords: Critical patient, mechanical ventilatory Assistance, nursing care.

"Se voc tem conhecimento, deixe os outros acenderem suas velas nele." -- Margaret Fuller

pgina

Tabela 1 Quadro 1

Caracterizao dos sujeitos do estudo Fatores que interferem no cuidado da equipe enfermagem

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46 Quadro 2 Quadro 3 Influncias citadas 47

Dados produzidos a partir da observao de campo: Condies que interferem no cuidado 48

SUMRIO I CONSIDERAES INICIAIS ..................................................................... Questes Norteadoras ........................................................................... Objeto de Estudo .................................................................................. Objetivos ............................................................................................... JUSTIFICATIVA, RELEVNCIA E CONTRIBUIES DO ESTUDO ..... REVISO DE LITERATURA ...................................................................... A SEGURANA DO DOENTE ...................................................................... METODOLOGIA .......................................................................................... CENRIO DA PESQUISA.............................................................................. SUJEITOS DA PESQUISA.............................................................................. A PRODUO DOS DADOS......................................................................... ASPECTOS TICOS DA PESQUISA.................................................. TRATAMENTO DOS DADOS............................................................. APRESENTAO, ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS pgina 11 15 15 15 15 20 27 39 39 41 42 43 44

I.1 II II.1 3 III.1 III.2 III.3 III.4 III.5 IV

PRIMEIRA CATEGORIA: Fatores que interferem no cuidado dispensado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria mecnica invasiva, em unidades de leitos no especializados.

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SEGUNDA CATEGORIA Fatores estruturais: a aproximao nos focos do sistema e do sujeito, para a identificao dos fatores que predispem ao erro nessas unidades. CONSIDERAES FINAIS

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REFERNCIAS ............................................................................................. APNDICES ................................................................................................... A Instrumento de registro de observao.................. B Roteiro de Entrevista (Questionrio) ......................................................... C Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ............................. D Encaminhamento do Projeto ao CEP ........................................................ ANEXO Aprovao da Pesquisa pelo CEP .................................................

76 82 83 85 87 88 89

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CAPTULO I CONSIDERAES INICIAIS

Este estudo trata dos fatores que interferem no cuidado dispensado pela equipe de enfermagem aos pacientes em assistncia ventilatria invasiva, em unidades de leitos no especializados, que segundo a Portaria n312 de abril de 2002, so os leitos hospitalares destinados a acomodar pacientes de qualquer especialidade mdica, diferente dos leitos de terapia intensiva, destinados ao tratamento de paciente graves e de risco, que exigem assistncia mdica e de enfermagem ininterruptas, alm de equipamentos e recursos humanos especializados.

Segundo SOUZA( 2005, p.2) o cuidado manifesta-se:


Na preservao do potencial saudvel dos cidados e depende de uma concepo tica que contemple a vida como um bem valioso em si. Por ser um conceito de amplo espectro, pode incorporar diversos significados. Ora quer dizer solidarizar-se, evocando relacionamentos compartilhados entre cidados em comunidades, ora, dependendo das circunstncias e da doutrina adotada, transmite uma noo de obrigao, dever e compromisso social.

Entre as concepes do cuidado, encontramos a associao com a segurana do paciente: O cuidado seguro, termo que encontrado na literatura sem uma definio precisa, talvez pelo fato de ainda no ter sido descrito como um constructo. Trata-se de um termo cunhado a partir dos resultados obtidos atravs de estudos sobre a segurana dos pacientes, sobretudo, aqueles que focam sua anlise nas falhas encontradas no sistema de prestao de cuidados, no qual, a enfermagem a principal responsvel. Nesse estudo, cuidado seguro entendido como um cuidado de enfermagem em cuja ocorrncia de erros e consequentemente de iatrogenias e eventos adversos, a mnima possvel. Trata-se de um cuidado com base cientfica, muito mais do que emprica, fundamentado nas melhores evidncias disponveis. um termo que est em consonncia com a segurana do paciente. Segundo documento da Organizao Mundial de Sade (OMS, 2009), a expresso Segurana do Paciente deve ser entendida como a reduo do risco de danos desnecessrios associados assistncia em sade at um mnimo aceitvel; em outras palavras, quilo que vivel diante do conhecimento atual, dos recursos disponveis e do contexto em que a

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assistncia foi realizada frente ao risco de no tratamento ou de outro tratamento; a reduo de atos inseguros nos processos assistenciais e uso de prticas que favoream o alcance dos melhores resultados possveis para o paciente. A definio de Segurana do Paciente muitas das vezes no expressa com clareza a magnitude e extenso do problema, por vezes associada qualidade do atendimento mdico-hospitalar e gerenciamento de riscos. Vincent (2010, p.16), simplifica a definio para melhor entendimento da sua dimenso: ato de evitar, prevenir e melhorar os resultados adversos ou as leses originadas no processo de atendimento mdico-hospitalar.. A Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (WHO, 2009), apresenta a preocupao com o tema atravs do primeiro desafio global: Cuidado limpo cuidado seguro. Diante dessa recomendao, entendemos que o cuidado com a segurana dispensada ao paciente crtico, nesse estudo representado por pacientes em assistncia ventilatria invasiva, deve sofrer o mesmo rigor independente do tipo de leito que o paciente ocupa, mas a realidade vigente de que a escassez de leitos de terapia intensiva obriga que esses pacientes sejam tratados fora do ambiente de cuidados intensivos. Em razo desse fato, a escassez de leitos de terapia intensiva tomou lugar na mdia. de conhecimento e vivncia pblica que a busca de leitos de terapia intensiva passou a ser, por assim dizer, um problema do Judicirio, resultando em um fenmeno equivalente a uma onda impactante atingindo no apenas pacientes e familiares, mas tambm o prprio sistema de sade, por interferir na liberao de vagas e na permanncia dos pacientes crticos em unidades de leitos especializados, pelo quantitativo insuficiente de profissionais qualificados para a assistncia intensiva, e a consequente subutilizao dos recursos tecnolgicos disponveis, devido a essa falta de qualificao, preparo e/ou experincia para assistir e cuidar de pacientes crticos dependentes de suporte avanado de vida. O Censo 2009 da Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) apontou que 51,9% dos estados brasileiros possuam carncia de leitos para a assistncia de pacientes crticos. Esta situao, aliada ao aumento da expectativa de vida da populao brasileira, que contribui para o aumento das internaes de idosos nas unidades de pacientes crticos, so provavelmente os principais fatores causais do fenmeno da crescente permanncia de paciente graves e dependentes de tecnologias de suporte de vida, em unidades de leitos no especializados, por conta da escassez de vagas de terapia intensiva e devido baixa

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rotatividade considerando o grau de comorbidade desses pacientes idosos, que acabam se tornando pacientes crnicos. A esse respeito, Feij et al. (2006, p. 264) relatam em seu estudo retrospectivo realizado em UTI, que no perodo entre maro de 2004 e julho de 2005, foram admitidos 130 pacientes idosos, havendo predomnio do sexo feminino, com mdia de idade de 72,2 anos. Desse modo, as transformaes sociais, econmicas e culturais vivenciadas pela populao brasileira so fortes contribuintes para as mudanas dos problemas de sade, que elevam a necessidade de outros espaos para a assistncia a esta clientela de acordo com sua especificidade. Como enfermeira de um Servio de Clnica Mdica e tendo experincia no cuidado de pacientes crticos em terapia intensiva, observo situaes preocupantes relacionadas permanncia de pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva internados em unidades de leitos no especializados, entre as quais, posso destacar: estrutura predial onde no h fornecimento de vcuo e ar comprimido, tamanho do Box - que no comporta adequadamente os equipamentos necessrios assistncia ventilatria e sua monitorizao dificuldade da equipe multiprofissional em atuar em situaes crticas como a PCR, devido provvel inexperincia e escassez de insumos especficos para o paciente crtico; a dificuldade na utilizao de recursos tecnolgicos, sua instalao, programao, reconhecimento e avaliao dos dados disponibilizados; da ausncia de protocolos e procedimentos padronizados para nortear a assistncia a ser prestada. Entendemos que a incorporao de tecnologias de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados, exige o desenvolvimento tcnico e cientfico da equipe multiprofissional, mas, exige dos gestores, condies relacionadas, tambm, infraestrutura. No que especificamente tange enfermagem, devemos ainda ampliar nosso campo de assistncia a um segundo paciente que tambm carece de cuidados, que a mquina, nesse estudo, a responsvel pelo suporte ventilatrio (Silva, 2006). No entanto, paradoxalmente, trabalhos como o de Nepomuceno (2007, p. 17), identificam que a enfermagem comea a se distanciar da assistncia ventilatria:
Quanto ao ventilador, a equipe de enfermagem centraliza o cuidado principalmente na ateno com circuitos, umidificadores e filtros externos. Contudo mantm certo afastamento do respirador propriamente dito. Geralmente no participa da definio da modalidade ventilatria, e

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talvez por isso limite a sua atuao no controle dos parmetros e ajustes de alarmes.

O afastamento da equipe de enfermagem do processo de assistncia ventilatria invasiva na sua amplitude, acaba por tornar o enfermeiro um agente passivo no processo de cuidar, no que concerne recuperao e manuteno do processo ventilatrio espontneo. Uma das possveis implicaes a de assistir um paciente mal ventilado ou mal oxigenado, em estado e condio de descuidado, resultando em prejuzo para a sua segurana, por ficar a preocupao do profissional limitada aos acessrios do suporte ventilatrio. No obstante, para a adequada monitorao e garantia parcial da segurana ventilatria e oxi-hemodinmica, so necessrios recursos tecnolgicos como monitores de eletrocardiograma (ECG) e de presso arterial on line, oxmetro de pulso e gasometria arteriais, normalmente disponveis em unidades de cuidados intensivos, e que, quando presentes nas unidades de leitos no especializados, como tenho percebido empiricamente, incorporam-se ao aparato de subutilizao tecnolgica, sendo vistos apenas como indicadores de gravidade do paciente. A equipe de enfermagem inserida nesse contexto vive a realidade de ter que prestar cuidados a um paciente que requer observao constante e a de no ter recursos tecnolgicos e humanos para oferecer, tornando-se desta forma o principal monitor, j que mantm a vigilncia constante destes pacientes, pois a permanncia de outros profissionais da equipe de sade, como os fisioterapeutas e os mdicos, durante as 24 horas do dia, observada com rigor apenas em unidades fechadas, como as de terapia intensiva. Sendo assim, questiona-se: teriam as unidades de leitos no especializados condies de oferecer assistncia ventilatria invasiva de forma segura? E quanto aos profissionais de enfermagem: teriam eles as condies necessrias para prestar um cuidado seguro para esses pacientes nessas unidades? Tais preocupaes e questionamentos justificam-se diante da infraestrutura necessria para a assistncia ao paciente crtico ser definida por dispositivo legal. Um desses dispositivos a resoluo RDC N. 7, da ANVISA, que estabelece em seu Art. 2, que os padres mnimos para o funcionamento das Unidades de Terapia Intensiva, visando reduo de riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente. As condies apresentadas dizem respeito ao paciente crtico e, desta forma, deveriam ser observadas independente da

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especificao do leito por ele ocupado, devendo todas as unidades que assistem esses pacientes se adequarem a essas normas. Neste estudo, a preocupao com os fatores que interferem na segurana do cuidado de enfermagem dispensado ao paciente em assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados, se expressa atravs do seguinte questionamento: Que fatores interferem no cuidado de enfermagem a pacientes crticos, dependentes de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados? A busca de resposta a este questionamento possibilitou a delimitao do seguinte do objeto de estudo desta pesquisa: Fatores que interferem no cuidado dispensado a pacientes crticos dependentes de suporte ventilatrio mecnico invasivo, em unidades de leitos no especializados. Esta mesma questo balizou a definio dos objetivos propostos para esse estudo, a saber: 1- Identificar os fatores que interferem no cuidado de enfermagem, dispensado a pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados. 2- Analisar as implicaes desses fatores para a segurana desses pacientes.

I. 1 JUSTIFICATIVA, RELEVNCIA E CONTRIBUIES DO ESTUDO O termo tecnologia possui como definio etimolgica: tecno, de techn, que o saber fazer; e logia, de logos (razo), significando a razo do saber fazer. O entendimento do conceito de Tecnologia necessrio para que se perceba o seu alcance: a tecnologia compreende saberes constitudos, para a gerao, utilizao de produtos e organizao das relaes humanas. Na rea da Sade, a tecnologia vai muito alm da mera operacionalizao de maquinrios, visto que transita pela organizao do pensamento gerador das tcnicas, dos procedimentos operacionais, da gerncia, do cuidado direto e das relaes humanas: pacienteprofissional, profissional-profissional e profissional-famlia. Esta colocao tem por base a seguinte classificao de tecnologia elaborada por Mehry et al. (1997): - tecnologia leve (processo de produo da comunicao, das relaes, de vnculos que conduzem ao encontro do usurio com necessidades de aes de sade); - tecnologia leve-dura (saberes estruturados);

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- tecnologia dura (material concreto, equipamentos). Na enfermagem, a incorporao tecnolgica baseada no cuidado a ser prestado. Por conseguinte, a utilizao de cada tipo de tecnologia depender da complexidade do problema de sade identificado no paciente. A utilizao de tcnicas de curativos ou o aquecimento com manta trmica so exemplos de uso da tecnologia. Na terapia intensiva, observa-se que a evoluo tecnolgica agudizou a necessidade de novos saberes e a mudana da prtica profissional da equipe de enfermagem. Cada vez mais surgem novos cursos de aperfeioamento voltados para temas relacionados tecnologia dura (suporte ventilatrio mecnico, monitorao hemodinmica e avaliao de

eletrocardiograma), buscando atrair uma clientela vida por entend-la e domin-la. inegvel, pois, que os enfermeiros precisam possuir habilidades para a aplicao das diversas tecnologias de enfermagem, e tambm conhecimento da tecnologia dura, nesse caso, do ventilador mecnico: funcionamento, regulagem, reconhecimento de sinais de mau funcionamento, formas de desinfeco, protocolos de uso e tomada de deciso nas intercorrncias, conhecimentos e habilidades determinantes de uma assistncia segura. Tambm preciso ter em mente que a enfermagem assumiu a incorporao das tecnologias a partir da fundamentao cientfica do cuidado, adotando a expresso tecnologia do cuidado como relativa aos processos inerentes no s ao cuidado, como tambm ao produto (teoria ou tcnica). A propsito, Mendes et al. (2002, p.9) ressaltam:
O que nos parece certo que a tecnologia perpassa pela enfermagem em todas as suas dimenses, vez que a natureza do seu trabalho lhe coloca face a face com a produo da tecnologia na sua expresso mais simples at o seu contato com a tecnologia de ponta.

provvel que a interligao de cuidado de enfermagem com tecnologia esteja relacionada ao fato de esta ltima expressar o conhecimento cientfico, baseado em leis e princpios norteadores da profisso. No contexto da ventilao mecnica invasiva, este conhecimento por parte do enfermeiro possibilita adequada assistncia e manuteno da vida, sendo o ventilador mecnico a expresso do flego da existncia do paciente. Sem dvida, a tecnologia dura salva vidas. Disponibilizada para atendimento dos pacientes crticos, exigente por depender de condies estruturais, recursos humanos especializados e gerenciamento condizentes com suas especificidades, requisitos

imprescindveis, sem os quais podem surgir eventos adversos, decorrentes de negligncia segurana de quem dela necessita.

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Nessa linha de raciocnio, a prtica profissional intensivista favoreceu o meu entendimento acerca da necessidade de conhecer melhor a forma de operacionalizao da mquina como cuidado ao paciente, a partir da percepo de que a manuteno da vida depende do equipamento corretamente operado e em condies de uso seguro. Isto porque, saber o procedimento padro de aspirao de vias areas superiores por tubos orotraqueais, mas no saber fazer a leitura correta do alarme do ventilador mecnico e entend-lo como um chamado do paciente para a aspirao (alarme de presso de admisso / presso de pico alto), sem dvida propicia uma condio assistencial insegura. Atuando como intensivista, necessitei de entendimento, controle e domnio da tecnologia para cuidar com confiana, com a certeza de poder perceber e atender as necessidades do paciente em relao mquina e tentar mant-lo livre de possveis eventos adversos, principalmente durante a assistncia ventilatria mecnica. Ademais, a percepo de que, se a vida depende da mquina acoplada, funcionante em condies seguras, tambm propicia o entendimento de que ela torna-se, ento, uma extenso daquele que vive o paciente, apresentando-se como fator motivacional para cuid-la com conhecimento pleno e domnio do seu manuseio. Nesse sentido, apoio-me em Silva et al. (2009, p.15) quando explicam que programar as mquinas, bem como ajustar seus parmetros e alarmes e supervisionar seu funcionamento so exemplos de cuidados para com elas e com os pacientes que delas se beneficiam. Assim foi que no incio da busca pelo conhecimento do ventilador mecnico e do processo da assistncia ventilatria mecnica, acabei por sofrer muitas crticas por parte de integrantes da equipe de sade (mdicos e enfermeiros, principalmente): eles entendiam que este conhecimento era exclusivamente de domnio mdico, levando-os, muitas vezes, ao tratamento pejorativo de enfermdica quando precisavam manter contato direto comigo. Nesses momentos, enfatizava que meu interesse em entender e dominar a tecnologia dura utilizada para manuteno da vida dos pacientes, no determinava o afastamento dos cuidados diretos relacionados ao conforto fsico, mental e espiritual que a enfermagem deve dispensar a cada um sob seus cuidados. Ao contrrio: significava que o enfermeiro no deveria se tornar um operador de maquinrio, mas um utilizador de seu conhecimento acerca dessas tecnologias, percebendo-as como um aliado ao cuidado fundamentado. Aqui vale resgatar as palavras de Hayashi & Gisi (2000, p. 894.) no sentido de que:
Sendo o hospital um local repleto de equipamentos de alta tecnologia, no raro defrontar com excelentes tcnicos, conhecedores exmios de aparelhos que eles

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manipulam com maestria, mas parecendo calouros na arte de confortar, de ir ao encontro das pessoas sofredoras que perdem sua identidade e so identificadas friamente como um caso ou como um nmero.

A viso de que a enfermagem intensivista tecnicista e mecnica, no pode prevalecer nos dias atuais. A tecnologia pensada como algo que possa comprometer o cuidado de enfermagem e ameaar a condio humana, cursa em sentido contrrio evoluo da cincia. Portanto, deve ser compreendida como ferramenta auxiliar e facilitadora dos cuidados de enfermagem. Barbosa (2009, p. 444), explora muito bem a temtica:
Entender a concepo de tecnologia em enfermagem um desafio para uma profisso cujo foco histrico o ser humano. Entretanto, a tecnologia no pode ser entendida como um paradigma de cuidado oposto ao humano, mas, sobretudo, um agente e objeto em funo da pessoa humana. A tecnologia pode ser um fator que humaniza, mesmo nas arenas mais tecnologicamente intensas de cuidado em sade. As dualidades da tecnologia como produto e significado, matria e significado, produto e processo, repousam no em sua oposio necessria humanizao, mas, especialmente, em suas recursividades, isto , na sua existncia como ambas, fora material objetiva e como uma realidade dinmica e construda socialmente.

No Brasil, esta preocupao evidenciada a nvel governamental, pelo Programa HumanizaSUS, lanado pelo Ministrio da Sade em 2003, objetivando colocar em prtica no cotidiano dos servios de sade, a inseparabilidade entre a ateno e a gesto dos processos de produo de sade, a transversalidade e a autonomia e protagonismo dos sujeitos, princpios norteadores do Sistema nico de Sade (SUS), a fim de produzir mudanas nos modos de gerir e cuidar (MS, 2006). Portanto, refletir a respeito do cuidado na perspectiva tecnolgica, leva a repensar acerca da inerente capacidade do ser humano em busca de inovaes, at porque, historicamente, a relao entre cuidado de enfermagem e tecnologia tem sido permeada pela busca do conhecimento cientfico. Ademais, a segurana do paciente dependente deste conhecimento; perpassa pela gerncia, responsvel pela aquisio da tecnologia dura, oferta de insumos indispensveis ao cuidado, treinamento e atualizao da equipe de enfermagem, requisio e cobrana de melhores condies para a permanncia de pacientes crticos na unidade de leitos no especializados; regida pela assistncia de enfermagem, norteada por diagnsticos e procedimentos teraputicos prprios. Justifica-se, portanto, a realizao desta pesquisa pela necessidade de novos estudos sobre a correta utilizao de tecnologias como suporte vital, fora do ambiente de cuidados crticos, face s possveis implicaes na segurana do paciente; pela forma como ocorre o processo de incorporao de tecnologias duras, do ponto de vista dos profissionais de

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enfermagem, discutindo-se o preparo da equipe, as condies laborais e as implicaes ticolegais da assistncia prestada. Ao trmino do estudo, talvez existam dados que possam auxiliar os hospitais num diagnstico direcionador para os pontos frgeis no processo de trabalho da enfermagem, para as principais aes educativas a serem implementadas com vistas ao cuidado seguro e os possveis protocolos viveis para implantao. A pesquisa aborda um tema mundialmente relevante, em especial considerando-se que incipiente a literatura cientfica de enfermagem com enfoque no paciente em assistncia ventilatria invasiva fora das unidades de pacientes crticos. Assim sendo, pretende-se contribuir para o preenchimento de lacunas de conhecimento a respeito, reforando trabalhos j realizados sobre o assunto e abrindo campo para estudos de outros aspectos importantes sobre o cuidado ao paciente crtico com essa especificidade. Sendo a difuso do conhecimento um pilar da cincia e do crescimento profissional, almeja-se que na rea de ensino seja possvel ampliar a discusso sobre as condies do cuidar de pacientes dependentes de tecnologia como suporte vital fora do ambiente especializado, o papel do enfermeiro na avaliao tcnica dos equipamentos mantenedores da vida e a sua responsabilidade nesse contexto. Para a pesquisa, os resultados do estudo podero reforar os trabalhos j realizados sobre a temtica, alm de subsidiar os que estejam em andamento, especialmente os que enfoquem outros aspectos relevantes acerca do cuidado ao paciente crtico, desta forma enriquecendo o acervo bibliogrfico do Ncleo de Pesquisas do Programa de Ps Graduao em Enfermagem da UNIRIO: O cotidiano da prtica de cuidar e ser cuidado, de gerenciar, pesquisar e de ensinar. A discusso deste tema tambm poder gerar benefcios para os pacientes, seja no mbito da sistematizao do cuidado de enfermagem, no gerenciamento dos leitos destinados aos pacientes crticos nas unidades de sade das esferas municipal, estadual e federal, e mesmo no diagnstico de aes educativas, que possam influenciar o cuidado dispensado aos pacientes crticos nas unidades de leitos no especializados.

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CAPTULO II REVISO DE LITERATURA

A condio de segurana que envolve a utilizao do ventilador mecnico de forma invasiva nas unidades de leitos no especializados, objeto de ateno do estudo apresentado. Sendo assim, para ilustrao do leitor, considera-se importante destacar alguns aspectos acerca da criao deste equipamento e da sua utilizao, j que a ventilao mecnica imprescindvel no caso de pacientes portadores de insuficincia respiratria ou naqueles em que preciso dar suporte ao tratamento da patologia base, at que se constate a reverso do quadro de sade que justificou o uso do suporte mecnico. No se trata, portanto, de um procedimento curativo. O processo de assistncia ventilatria teve incio em 1530, quando Paracelsus (14931541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilao. Foi-lhe creditada como a primeira forma de ventilao artificial. Leite (2009, p. 4) citando Marino (1999), explica que o uso da ventilao mecnica teve incio com o ventilador a presso negativa, tambm conhecido como pulmo de ao(Iron Lung), criado por Drinker e Shaw em 1928. O processo de ventilao consistia na entrada do paciente em uma cmara que gerava presso intratorcica subatmosfrica. Foi usado principalmente durante a epidemia da poliomielite, entre 1940 e 1950. Os pacientes com a musculatura comprometida pela doena ficavam dependentes do ventilador at a morte. Os avanos tecnolgicos ensejaram a criao de ventiladores para atender as necessidades de tratamento de pacientes crticos, e assim surgiram os ventiladores invasivos, que proporcionavam mais segurana e maior flexibilidade na interface com o paciente. O primeiro ventilador presso positiva surgiu em 1951, construdo pelo Dr. Forrest Bird, tornando-se o primeiro respirador de presso positiva acionado por magnetos. Foi denominado BIRD Mark 7. Este ventilador, que necessitava apenas de uma fonte de oxignio, foi utilizado em larga escala por muitos anos, e continua assistindo pacientes em hospitais com poucos recursos. Todavia, diante da ausncia de alarmes sonoros, o BIRD Mark 7 e seus variantes (8 e 10), acabavam impondo a vigilncia constante do paciente. A partir de 1980 houve a introduo da nova gerao de ventiladores mecnicos, cujas unidades so controladas por microprocessadores. Estas unidades permitem uma grande

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diversidade na metodologia do fornecimento de gases e proporcionam extensa capacidade de monitorao de equipamento e paciente. Ventiladores mecnicos microprocessados so capazes de perceber a existncia de estmulo neurolgico, atuar mecanicamente como responsvel pelo processo ventilatrio, ou permitir que o paciente ventile espontaneamente sob a sua vigilncia, interferindo quando houver falha neurolgica. O processo de ventilao mecnica consiste no emprego de uma mquina que substitui total ou parcialmente a atividade ventilatria do paciente, com o objetivo de estabelecer o balano entre oferta e demanda de oxignio, diminuindo a carga de trabalho respiratrio de pacientes com insuficincia respiratria (ZUIGA, 2004). A insuficincia respiratria (IR) compreende a dificuldade encontrada pelo Sistema Respiratrio em desempenhar adequadamente sua principal funo, ou seja, a promoo das trocas gasosas. reconhecida atravs de sinais clnicos, e manifesta-se atravs do Sistema Nervoso Central (confuso mental, irritabilidade, torpor, convulses e coma); Sistema Cardiovascular (taquicardia, bradicardia, hipotenso, vasoconstrico e vasodilatao) e Sistema Respiratrio (taquipnia, bradpnia, uso de musculatura acessria). Na gasometria podem ser observados hipoxemia e padres de acidose e alcalose respiratria. Quando no h controle e estabilizao do quadro de insuficincia respiratria por teraputicas conservadoras (medicamentosa e fisioterpica), a assistncia ventilatria mecnica deve ser iniciada antes que haja comprometimentos que possam ameaar a vida. So dois os tipos de ventiladores mecnicos: - Presso negativa: seu uso indicado para pacientes com insuficincia respiratria crnica associada s patologias neuromusculares. Sustentam a ventilao semelhante espontnea. Agem exercendo uma presso negativa externamente no trax; essa modalidade permite que o ar inspirado preencha o volume torcico (CINTRA (2000) CITADO POR LEITE (2009, P.7)). - Presso positiva: utilizado de acordo com as condies teraputicas do paciente, ou seja, quando uma exigncia funcional de assistncia ventilatria constatada. Os alvolos so ampliados durante a inspirao em decorrncia da presso positiva estabelecida nas vias areas. Substitui a ventilao espontnea e oxigena com fraes variveis de oxignio (FiO2), ajustados entre 0,21 a 1,0, de acordo com a necessidade de suplementao do paciente. A ventilao por presso pode ser aplicada de forma no invasiva atravs de mscaras faciais, ou de forma invasiva, nesse caso necessitando de intubao ou

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traqueostomia como interface com o paciente. A forma invasiva a que se aplica a este estudo. O ventilador mecnico um dispositivo eletromdico capaz de ventilar ativamente os pulmes e permitir a exalao, atendendo as necessidades do paciente com o mximo de eficcia e menor risco de eventos adversos. Insufla as vias respiratrias com volumes programveis. O movimento do gs para dentro dos pulmes ocorre devido gerao de um gradiente de presso entre as vias areas superiores e o alvolo. O ventilador vence as propriedades resistivas e elsticas do sistema respiratrio, insuflando os pulmes na fase inspiratria; em sequncia, h interrupo do fluxo em direo aos pulmes ( aberta a vlvula expiratria), permitindo a exalao passiva do volume gasoso. Cintra (2008, p. 352), citada por Leite (2009, p. 6), afirma que a finalidade da ventilao mecnica consiste em otimizar alguns aspectos fisiolgicos e clnicos dos pacientes. So objetivos fisiolgicos da assistncia ventilatria: sustentar as trocas gasosas pulmonares; normalizar a ventilao alveolar (PaCO2, pH); obter um nvel aceitvel de oxigenao arterial (PaO2, SaO2); aumentar o volume pulmonar e reduzir o trabalho muscular respiratrio. Os objetivos clnicos compreendem reverter a hipoxemia; tratar a acidose respiratria; aliviar o desconforto respiratrio; prevenir e tratar atelectasias; reverter a fadiga dos msculos respiratrios; permitir a sedao ou o bloqueio neuromuscular; diminuir o consumo sistmico e miocrdico; reduzir a presso intracraniana e estabilizar a parede torcica (LEITE, 2009). A forma como o paciente ser ventilado depender de avaliao geral, tendo como itens definidores o seu nvel de conscincia, sua condio oxihemodinmica, funcionalidade dos msculos ventilatrios e caixa torcica. Para melhor entendimento do funcionamento da mquina e de toda a problemtica que envolve o seu uso no aspecto da segurana do paciente, faz-se necessria a apresentao de alguns fundamentos desse processo. O processo de ventilao desenvolve-se atravs de ciclos, que so repeties fsicas e regulares de determinantes da incurso ventilatria, como os nveis de presso, volume, fluxo e tempo. Os ciclos ventilatrios so definidos como: - Espontneos: todos os determinantes do ciclo ventilatrio so modulados pelo centro neurolgico da ventilao (Ponte). O paciente responsvel por todo movimento ventilatrio. A mquina fica responsabilizada apenas pela concentrao de oxignio inspirado

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e pela pressurizao do sistema ventilatrio artificial. - Mandatrios: ciclos em que a mquina (ventilador) responsvel pelos aspectos determinantes do processo ventilatrio. No h o reconhecimento das necessidades ventilatrias do paciente. A mquina comanda todo o processo, realizando as ordens dadas pelo operador atravs dos parmetros designados. O comando cerebral inativo ou desconsiderado. - Assistidos: ciclos em que a mquina reconhece o comando cerebral para o incio do processo ventilatrio, porm, modula os determinantes do processo e transfere para o paciente. A mquina ventila a partir das ordens do centro ventilatrio (definio da frequncia respiratria). O ventilador necessita de um comando para iniciar a fase de insuflao pulmonar. Este comando deflagrado atravs da sensibilidade do aparelho em perceber nveis de fluxo ou de presso gerados pelo paciente em modalidades assistidas Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforo inspiratrio inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado. A ciclagem do ventilador definida como a mudana da fase inspiratria para a fase expiratria. Pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. Modos de ciclagem:

Volume - a inspirao termina quando atingido um volume corrente predeterminado. Volume corrente a quantidade de gs manipulado em uma incurso

ventilatria. Fisiologicamente, varia de 5-6 ml/kg. Na ventilao artificial, o volume corrente dependente das condies pulmonares. As recomendaes atuais variam de 8 10 ml / kg considerando-se o peso ideal do paciente. Presso a inspirao cessa quando alcanada a presso mxima predeterminada pelo operador. O volume corrente alcanado varia de acordo com as condies e mudanas ocorridas na mecnica ventilatria. O volume corrente dependente do tempo de liberao do fluxo. Em situaes de aumento expressivo da resistncia ou diminuio da complacncia, a presso rapidamente alcanada, ocorrendo a antecipao da interrupo do fluxo, desta forma podendo no garantir um volume corrente adequado s necessidades do paciente. Tempo a inspirao termina aps um tempo inspiratrio predeterminado. As condies elstico-resistivas do sistema respiratrio no interferem na mudana de fase. Os ventiladores que permitem essa ciclagem so limitados presso; possuem uma vlvula aliviadora de presso, que aberta quando os nveis de presso inspiratria atingem limites

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predeterminados. Fluxo A inspirao termina quando o fluxo inspiratrio diminui a um percentual predeterminado do seu valor de pico, ou quando determinado fluxo alcanado. O fluxo faz a distribuio do volume corrente ao longo do tempo. Este tempo revela o enchimento pulmonar: o tempo inspiratrio. Taxas de fluxo variantes entre 4-6 vezes o volume minuto, so suficientes para permitir a adequada ventilao pulmonar sem incrementos na presso mdia de vias areas. Os pacientes que evoluem para uma via area avanada, necessitam da definio das condies neurolgicas (estmulo ventilatrio), pulmonares, metablicas e de padro de trauma (TCE, medular, torcico e abdominal) para definio de modo / modalidade ventilatria. A modalidade ventilatria a forma de ventilar; determina se haver interao entre paciente e mquina, ou se o ventilador far o seu trabalho independente da contribuio do paciente. Para melhor entendimento das modalidades com presso positiva mais usadas, recorro a Leite (2009, p. 9) que as descreve de forma sucinta:
Ventilao controlada ou CMV (controled mechanical ventilation) : o volume corrente (VC), freqncia (FR) e fluxo so predeterminados no ventilador mecnico. Esta modalidade usada para pacientes em apnia devido a patologia ou a drogas; Ventilao assistida/ controlada: A FR controlada pelo paciente (o ciclo respiratrio iniciado quando o paciente gera uma presso negativa alcanando um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do ventilador). O volume corrente e o fluxo so predeterminados. Se no houver o esforo do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR mnima determinada; Ventilao mandatria intermitente ou IMV (intermitente mandatory ventilation): O ventilador mecnico permite a combinao de ciclos controlados, fornecidos a uma freqncia predeterminada com perodos de respirao espontnea; Ventilao mandatria intermitente sincronizada ou SIMV: Combina ciclos espontneos com um determinado nmero de ciclos mecnicos assistidos, portanto sincronizados com o esforo respiratrio do paciente; Ventilao com presso de suporte ou PSV (pressure suport ventilation) : Os esforos inspiratrios espontneos do paciente so assistidos com uma presso positiva nas vias areas. O fluxo de gs livre durante toda a fase inspiratria que termina quando o fluxo inspiratrio diminui, atingindo 25% do valor inicial. O paciente controla a FR, o fluxo, o tempo inspiratrio a e relao I: E. O paciente deve ter um estmulo respiratrio ntegro e necessidades ventilatrias relativamente estveis;

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Presso positiva contnua nas vias areas ou CPAP (continuous positive airway pression): O paciente respira espontaneamente dentro do circuito pressurizado aps ventilador mecnico. Uma presso positiva predeterminada mantida praticamente constante durante o ciclo respiratrio.

O suporte ventilatrio mecnico, como qualquer teraputica, no livre de complicaes. Segundo Emmerich (2008, p.45), as complicaes podem ser relativas via area artificial, ao paciente ou performance do equipamento. As complicaes relativas via area artificial decorrem da intubao traqueal (seletividade, extubao iatrognica, extubao precoce, obstruo do lmen, traumatismo periodntico e de mucosas, alteraes hemodinmicas por medicamentos sedativos e neuromusculares) e da traqueostomia (hemorragias, infeco e estenose). O sistema de segurana do ventilador mecnico permite que o aparelho dispare o alarme nas ocorrncias relacionadas com alteraes de presso nas vias areas, alteraes de volumes programados, frequncia respiratria, bateria fraca e ventilador inoperante. Mas este sistema s funciona adequadamente se for ajustado mediante as condies do paciente e as normas e protocolos assistenciais. Alarmes devem permanecer ligados e ser atendidos prontamente. A equipe de enfermagem, nica a prestar assistncia contnua, torna-se a principal responsvel pelo controle e atendimento dos alarmes. Entre as complicaes decorrentes do paciente, Emmerich (Op cit, p.50) destaca: condies hemodinmicas, alteraes da funo renal, hiperventilao alveolar,

hipoventilao alveolar, desnutrio, atelectasia, infeco respiratria, barotrauma e volutrauma. As complicaes relacionadas performance do equipamento podem ser decorrentes da sua inadequada manuteno (ausncia de contratos de manuteno), pane no aparelho (nos sistemas eltrico, mecnico ou de gases), alarmes inoperantes (desligados ou mal ajustados), manuseio por profissional no habilitado como resultado da inexistncia de educao continuada para a equipe multiprofissional. Aps a apresentao da mquina e dos princpios bsicos da assistncia ventilatria, enfoca-se a abordagem da vulnerabilidade do paciente em ventilao mecnica invasiva, que fica dependente do adequado conhecimento e funcionamento da mquina por parte da equipe multiprofissional e da monitorao recebida, sendo estas as principais condies que o tornam mais vulnervel e susceptvel s intercorrncias associadas a este tipo de assistncia. No cuidado ao paciente crtico, o profissional de enfermagem necessita da tcnica e

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da cientificidade dispensadas ao paciente, alm do envolvimento humano. Esse fato o que determina a complexidade que pode estar inserida no mais simples cuidado. Significa dizer que o fator humano presente na relao paciente-profissional, exige um olhar voltado para a manuteno da integridade fsica e mental, traduzida pela segurana fsica, social e espiritual. Cohen et al. (2001, p. 6) explicitam que:

durante a internao h o isolamento do paciente do mundo em geral, existindo o prejuzo na percepo temporal e corporal, alm do incmodo causado pelos rudos dos aparelhos e pela interveno constante da equipe de profissionais. Subjetivamente, percebe-se que o paciente mais fragilizado fisicamente isolado das pessoas com quem convive, alm de no se beneficiar do conforto que pode ser trazido por um nico vnculo mdicoprofissional, j que nas UTIs existe o necessrio sistema de plantes, havendo rodzio da equipe de sade. Acrescenta-se a isso o estmulo das incertezas e fantasias pelo contato com a dor, o sofrimento e a morte prprios e nos leitos vizinhos.

Sendo assim, percebe-se que o profissional de enfermagem que cuida do paciente em assistncia ventilatria invasiva, necessita da sensibilidade e compreenso de que o risco inerente a qualquer atividade, e que o erro pode acontecer mesmo que se tenha a prtica assistencial consciente, at porque o homem falvel e as condies de trabalho podem contribuir para que o erro e o evento adverso ocorram. Tendo vista o exposto, imprescindvel entender que o evento adverso segundo Vincent (2010, p. 42), implica sempre em leso ou prolongamento da internao hospitalar, j o erro um julgamento feito retrospectivamente, que possui diversas conceituaes, podendo estar ligado a uma causa, evento ou ao, como uma consequncia ou um resultado. Vrios erros so cometidos durante a prtica assistncia, sem que resulte em dano para o paciente. Existe grande dificuldade ainda para pacientes e alguns profissionais na diferenciao destes termos, principalmente quando associada nas discusses a palavra iatrogenia, essa, que segundo Padilha (2006) refere-se a um resultado indesejvel da ao prejudicial no intencional dos profissionais de sade, relacionado observao, monitorizao ou interveno teraputica. De acordo com Leite (2009, p.5), em se tratando da ventilao mecnica, infelizmente, nem todos os profissionais sabem como lidar e nem sabem manuse -la corretamente, o que pode resultar em agravos ao paciente. Este autor enfatiza que os cuidados de enfermagem tem repercusses importantes no quadro clnico do paciente ventilado artificialmente, exigindo observao constante para evitar complicaes em outros

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rgos vitais; ou seja, h necessidade de planejar o cuidado para que eventuais intervenes de enfermagem sejam realizadas adequadamente e o paciente esteja livre de iatrogenias, eventos adversos e o profissional da ocorrncia de erros. Leite (2009, p.15) destaca a necessidade de cuidados de enfermagem fundamentais, holsticos, voltados para quem precisa de ventilao artificial. Porm, como afirmam Coronetti et al. (2006, p. 4), o excesso de atividades decorrentes da sobrecarga de pacientes na unidade, a insuficincia de pessoal e de material, inviabilizam a realizao de muitas atividades, tornando, alm de angustiante, praticamente impossvel a realizao de um trabalho de qualidade. A propsito, Coronetti et al. (2006, p.5) alertam que a fadiga emocional a que o profissional se expe, visto que a vida do paciente depende do saber, da sua observao e execuo, aumenta em duas vezes a sua responsabilidade, o que ratificado pelo fato de que o ventilador mecnico um exemplo de tecnologia de suporte de vida que invade as unidades de internao de leitos no especializados, gerando uma sobrecarga de ateno e trabalho para a equipe de enfermagem, presente nas instituies de sade durante as 24h do dia. Essas colocaes tendem ao entendimento de que a vulnerabilidade do paciente, alm das condies psicolgicas, fsicas, inerentes permanncia com ventilador e interface com a mquina, so decorrentes tambm do conhecimento do operador sobre a sistematizao da assistncia aos pacientes dependentes de suporte mecnico invasivo. Nas unidades de leitos no especializados, soma-se ainda a inexperincia no atendimento a este paciente. A possibilidade do erro frente ao desconhecimento existe e pode levar a danos irreversveis ou morte. II. 1 A SEGURANA DO PACIENTE Existe um movimento global em busca de segurana e qualidade nos servios de sade. A preocupao em proporcionar assistncia digna populao, com custos reduzidos, tema prioritrio e um grande desafio para a sociedade. H mais de dois mil anos, Hipcrates teria afirmado: primeiro, no cause dano, devendo esta ter sido a primeira referncia em relao segurana dos pacientes. A preocupao da enfermagem em relao ao tema comeou com Florence Nightingale (1859), enfermeira visionria que dizia: pode parecer talvez um estranho princpio enunciar como primeiro dever de um hospit al no causar mal ao paciente. PEDREIRA (2009, p.34).

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Entre as vrias iniciativas relacionadas segurana do paciente, o marco de confluncia do movimento mundial foi a publicao (1999), do relatrio sobre erros relacionados com a assistncia sade, intitulado: Errar humano: construindo u m sistema de sade mais seguro (To err is human: building a safer health system). O documento demonstra dados sobre mortalidade relacionada a erros advindos do cuidado sade, que poderiam ser evitados, promovendo maior interesse sobre a questo da segurana do paciente em todo o mundo. Em 2005, a Organizao Mundial de Sade (OMS) lanou a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente (World Alliance for Patient Safety) e expandiu para o mundo o foco na segurana do paciente. Desde ento, vrias campanhas tm sido promovidas com o objetivo de reduzir os eventos adversos e salvar vidas. Nesse programa, foram identificadas seis reas de atuao, entre elas, o desenvolvimento de Solues para a Segurana do Paciente. No mesmo ano, a The Joint Commission, a mais importante organizao de certificao de qualidade em assistncia mdico-hospitalar, e seu brao internacional, a Joint Commission International, foram designadas como Centro Colaborador da OMS em Solues para a Segurana do Paciente. papel desses Centros a elaborao e a difuso de solues que visem a segurana do paciente. A OMS estima que no mundo, 1 em cada 10 pacientes possa ser vtima de erros e eventos adversos durante a prestao de assistncia sade, e que esses danos ocorram em dezenas de milhares de pessoas todos os anos, em diversos pases. Alerta que medidas de preveno precisam ser adotadas com vistas a reverter esse panorama. Nos Estados Unidos da Amrica, os ndices so alarmantes: demonstram que erros associados assistncia sade causam entre 44.000 e 98.000 disfunes a cada ano nos hospitais. Esses danos podem ser incapacitantes, com sequelas permanentes, alm de levar ao aumento do custo e da permanncia hospitalar e at mesmo resultar em morte prematura, como consequncia direta das prticas em sade inseguras (WHO, 2008). At recentemente, os eventos adversos, os erros e os incidentes associados assistncia sade eram considerados inevitveis ou reconhecidos como um ato realizado por profissionais mal treinados. Atualmente, o movimento para a segurana do paciente substitui a culpa e a vergonha po r uma nova abordagem, qual seja a de repensar os processos

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assistenciais, com o intuito de antecipar a ocorrncia dos erros antes que causem danos aos pacientes em servios de sade. Neste estudo, a preocupao com a segurana parte da busca dos fatores predisponentes que interferem no cuidado seguro de enfermagem a pacientes crticos dependentes de suporte ventilatrio mecnico invasivo, em unidades de leitos no especializados. Sabe-se que o sistema de cuidados crticos em si, j coloca o paciente diante de possveis danos, no momento em que disponibiliza vrias tecnologias de suporte e at mesmo para substituio de funes fisiolgicas e manuteno da vida, como no caso do ventilador mecnico. Em se tratando de pacientes alocados fora do ambiente preconizado, factvel a possibilidade da ocorrncia de eventos adversos oriundo das condies impostas ao profissional e paciente. Nesta perspectiva, a presena dos equipamentos tecnolgicos para a sade requer que cada vez mais existam especialistas integralmente dedicados s questes regulatrias do modo de consumo desses produtos, sua manuteno e descarte. Com a inovao e o rpido avano das tecnologias, os produtos mdicos representam atualmente uma das indstrias de mais rpido crescimento. O Brasil apresenta-se como um dos melhores mercados para se investir na rea da sade, j que cada vez maior o interesse em introduzir produtos inovadores e revolucionrios. Esta situao exige que se faa uma interpretao e adequao cada vez mais precisa de tais tecnologias, para que os interesses das empresas e da prpria ANVISA sejam preservados, para o bem de toda a populao. Diante dessa necessidade de controle das tecnologias disponveis para a sade, surge a Tecnovigilncia, sistema de vigilncia de eventos adversos e queixas tcnicas de produtos para a sade na fase de ps comercializao, entre eles os equipamentos, materiais e artigos mdico-hospitalares, com vistas segurana e recomendao da adoo de medidas que garantam a proteo e a promoo da sade da populao. A ANVISA classifica os problemas com produtos para a sade em geral em trs grandes categorias: - Problemas com o Produto: que podem incluir o mau funcionamento (ex: mecnico, eltrico ou software), defeitos de fabricao, projeto ou desenvolvimento do produto, ou ainda problemas com matrias primas, gerando a instabilidade do mesmo.

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-Problemas no uso: causados pela ausncia ou falta de clareza nas informaes constantes nos rtulos, instrues de uso e manuais de operao; por embalagem ou empacotamentos inadequados, falta de treinamento de recursos humanos, etc. Todos esses problemas podem causar ou induzir o usurio ao erro. - Problemas clnicos: podem ocorrer em um paciente que seja sensvel ou alrgico a um determinado produto, que tenha uma condio preexistente que torne o seu uso difcil ou perigoso, ou ainda naqueles usurios em que o produto possa apresentar risco inerente. Visando minimizar problemas como erro e eventos adversos, a ANVISA faz recomendaes prticas e fceis de serem implementadas: Observar se o produto possui registro no Ministrio da Sade / ANVISA (fundamental); Entender como um produto para a sade deve ser usado, e para quais pacientes o mesmo no provavelmente seguro; Estar familiarizado com as instrues de uso, manuais de operao e rotulagens que devem conter informaes e instrues em lngua portuguesa, conforme o Artigo 31 da Lei 8.078 de 11/09/90 que dispe sobre os direitos do consumidor: Inspecionar e testar todo equipamento mdico-hospitalar antes do uso. Observar as recomendaes contidas nas Boas Prticas de Aquisio de Equipamentos MdicoHospitalares. . Verificar se o produto est com a embalagem em perfeito estado, nas condies de temperatura exigidas no rtulo (conservao de reagentes diagnsticos de uso in vitro), se as instrues de uso acompanham o produto e se esto em Portugus; No usar um produto que esteja apresentando mau funcionamento, at que o mesmo seja liberado pela equipe responsvel pela rea (exemplo: se h problemas com os equipamentos mdico-hospitalares, procurar informaes com o Servio de Engenharia Clnica do hospital); No usar de maneira diferente da especificada na rotulagem, das instrues de uso e do manual de operao, desde que estas informaes estejam claras, concisas e de fcil compreenso, pois o fabricante no ser responsvel por um evento adverso ocorrido com o paciente no caso de um produto para sade ter sido usado de forma inadequada; No usar um produto aps a sua data de validade.

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Na avaliao dessas observaes, possvel reportar-se a uma prtica comum na enfermagem: as improvisaes, muitas vezes desnecessrias. A ANVISA condena esta prtica. O estudo da Cartilha de Notificaes em Tecnovigilncia (BRASIL, 2003) propicia estar diante de consideraes valiosas, como a de que os erros do usurio so, em potencial, completamente eliminveis ou previsveis com treinamento adequado na organizao do servio, nos momentos de introduo de evolues na tecnologia, na entrada em servio de novos funcionrios e, periodicamente, a todos que o utilizem, eventual ou rotineiramente, bem como do(s) responsvel (eis) pela manuteno correta da(s) tecnologias(s). Desta forma, entende-se que erros do usurio so minimizveis ou previsveis com uma rotina efetiva de treinamento especfico: a educao permanente. Tem-se ainda como orientao importante, que os problemas ocasionados pelos fatores humanos so mais provveis de ocorrer com os produtos tecnologicamente sofisticados, mesmo que os profissionais de sade estejam altamente treinados. So decorrentes de problemas relativos ao projeto do produto. Tendem a induzir os usurios a erros: disposio dos controles, displays (mostradores luminosos) e tubos de forma complicada ou no convencional; projetos de baixa qualidade que tornem a instalao e a manuteno, desnecessariamente complexas; displays de leitura difcil ou ambgua; alarmes confusos e desnecessariamente incomodantes; procedimentos de operao confusos ou de difcil memorizao; avisos, respostas ou indicaes de estados que possam causar incerteza ao profissional de sade; e rotulagem / instrues de uso com informaes que possam gerar dvidas. Os produtos considerados bons, normalmente so projetados com base na experincia dos usurios. Nenhuma outra categoria da rea da sade manipula mais as tecnologias do que o profissional de enfermagem. Desta forma, transforma-se em um potencial colaborador para a melhoria das tecnologias. Os produtos projetados com base nas experincias dos profissionais, segundo a ANVISA (2003, p.18) tendem a ser mais lgicos e menos confusos; minimizam a necessidade de dependncia de memorizao e realizao de clculos mentais; no sobrecarregam os usurios a esforos, destrezas, habilidades visuais ou capacidades auditivas. Os profissionais devem ser capazes de alertar sobre problemas no produto, de prevenir usurios de cometerem erros fatais que poderiam ocorrer facilmente durante a sua

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utilizao. Ainda, as instrues de uso devem ser claras e compreensveis. Devem ter um papel ativo no projeto, notificando informaes que ajudem o fabricante a produzir um melhor produto para a sade. Como forma de obter informaes necessrias para o controle dos produtos pscomercializao, a partir do segundo semestre de 2001, a ANVISA comeou a investir sistematicamente na estruturao de Aes de Vigilncia Sanitria de Produtos de Sade PsComercializao, e criou a Rede de Hospitais Sentinelas, composta atualmente por 208 hospitais de ensino e/ou de alta complexidade, com equipes tcnicas integradas por mdicos, enfermeiros, farmacuticos, engenheiros, administradores e profissionais das reas de sade, formando uma gerencia de riscos encarregada da vigilncia e notificao de eventos adversos com os produtos em uso no hospital. Cabe ao gerente de risco o acompanhamento das notificaes e envio devido ANVISA, atravs de um sistema informatizado em rede nacional para notificao pelos hospitais da rede, dos eventos adversos e queixas tcnicas relacionadas aos produtos utilizados nas rotinas hospitalares. Estas informaes alimentam um banco de dados nacional, voltado a subsidiar a ANVISA nas aes de vigilncia sade da populao brasileira. Mesmo com todo sistema de monitoramento, os erros e os eventos adversos continuam a acontecer. Como foi dito, a possibilidade do erro e dos danos oriundos da assistncia de enfermagem, j era motivo de preocupao desde Florence Nightingale, que defendia, em 1859, a segurana nos cuidados, propondo que os enfermeiros atravs da sua prtica, colocassem o paciente na melhor condio possvel para que a natureza atuasse sobre ele. Paradoxalmente, hoje ainda temos poucos trabalhos de enfermagem que tratem dos possveis tipos de erros associados assistncia de enfermagem. Os que foram publicados versam, em maioria, sobre erro na teraputica medicamentosa. Vincent (2010, p. 62), refere ser a rea de segurana mais extensamente estudada. No entanto, sabido que na sua prtica assistencial, a enfermagem encontra condies propcias ao erro, principalmente no que se refere aos cuidados dispensados aos pacientes crticos, em que as possibilidades so mltiplas, j que ficam sob sua responsabilidade os procedimentos complexos e a prpria manuteno do paciente acoplado s tecnologias de suporte de vida. A qualidade da assistncia e a segurana do paciente poderiam ser beneficiadas por estudos relacionados ocorrncia de erros e eventos adversos referentes aos riscos de queda,

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extubaes iatrognicas, desposicionamentos e sadas no programadas de sondas, drenos e cateteres, descompensao oxihemodinmica durante o banho ou sada do leito, obstruo de tubos orotraqueais ou traqueostomias, alm dos riscos durante o transporte para a realizao de intervenes diagnsticas ou teraputicas. Alguns autores reforam essas colocaes: Mansoa (2010, p.17), citando Simpson (2000, p.21): os enfermeiros so responsveis por um maior nmero de mortes e danos provocados aos pacientes do que qualquer outro profissional de sade por passarem a maior parte do tempo com os pacientes. Fragata e Martins (2004, p.99), face realidade das unidades de cuidados intensivos, afirmam que:
uma complexa interao homem-mquinas de elevada tecnologia, a necessidade de monitorizao prolongada, o padro de trabalho em equipe, as situaes de stress e uma enorme imprevisibilidade de ocorrncia de situaes de crise, criam o ambiente propcio para a ocorrncia de erros.

Dessa forma, confirma-se e refora-se a o fato de que a assistncia de enfermagem um celeiro de objetos de pesquisa, necessitando apenas de pesquisadores interessados em produzir a partir da prtica assistencial. A propsito, destaca-se o fato de que, durante a busca nas bases de dados de artigos que levassem ao Estado da Arte, no foram encontrados estudos sobre as condies de segurana dos pacientes em assistncia ventilatria invasiva nas unidades de leitos no especializados. Dando continuidade ao estudo de reviso, verifica-se que at a dcada de 70 o erro humano era considerado inevitvel e inacessvel investigao cientfica. Desde ento, foram realizados estudos mais detalhados a respeito, demonstrando que parece existir alguns mecanismos mentais que o explicam (MANSOA, 2010). Segundo James Reason (1990), citado por Sousa (2006, p. 11), para a ocorrncia de um evento adverso ou dano ao paciente, necessrio o alinhamento de diversos buracos, como por exemplo, falhas estruturais ou pontuais, m prtica ou descuido por parte dos profissionais de sade, alm de comportamentos inseguros ou de risco por parte dos pacientes. Este autor entende por erro um termo genrico que abrange todas as ocasies em que uma sequncia planejada de atividades fsicas ou mentais no consegue atingir o seu fim pretendido, e quando estas falhas no podem ser atribudas ao acaso. No caso dos pacientes em assistncia ventilatria invasiva, para que o erro acontea, necessrio apenas que as condies de segurana sejam desrespeitadas no mbito da estrutura oferecida, dos recursos

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humanos (condizentes com a especificidade dos pacientes) e da gerncia do sistema de cuidados intensivos que se fazem necessrios. Como afirma Frana (2005, p.24):
erros humanos no quadro de sistemas pobres e ineficientes podem provocar danos srios a pacientes e profissionais. Prticas clnicas frgeis, deficiente comunicao entre profissionais, formao insuficiente ou desadequada, insuficincia de protocolos e a falta de considerao pelas consequncias da fadiga dos profissionais constituem os fatores mais frequentes do aumento do risco inerente prestao dos cuidados de sade. Esta situao, no sendo exclusiva dos cuidados de agudos, acontece em todos os nveis de cuidados e de tipologia das organizaes de sade.

Souza (2007, p. 189) faz citaes de Reason (1990) bastante explicativas sobre a Teoria do Queijo Suo:
Os erros humanos podem ser estudados sob dois pontos de vista: aproximao pessoal e aproximao do sistema, cada qual possuindo um modelo prprio de causa dos erros, e consequentemente, cada um apresenta uma filosofia diferente de gerenciamento. A aproximao pessoal foca os atos inseguros erros e violaes de procedimentos. Neste ponto de vista os atos inseguros surgem de processos mentais aberrantes, tais como esquecimentos, desateno, baixa motivao, falta de cuidado, negligncia e imprudncia, e assim as medidas preventivas esto dirigidas no sentido de se restringir a variabilidade indesejvel do comportamento humano. Na aproximao do sistema considera-se que os humanos falham e os erros so esperados, mesmo nas melhores organizaes. Os erros so considerados mais como consequncias do que como causas, tendo suas origens nem tanto na natureza perversa do ser humano, mas em fatores sistmicos que esto acima destes. As medidas de segurana baseiam-se no fato de que no podemos mudar a natureza humana, mas sim as condies sob as quais os seres humanos trabalham. A idia central a dos sistemas de defesa, ou seja, toda tecnologia perigosa possui barreiras e salvaguardas. Quando um evento adverso ocorre o importante no quem cometeu o erro, mas sim como e porque as defesas falharam.

Entende-se que, segundo essa Teoria, a ocorrncia do evento adverso ou dano ao paciente provocado a partir da coincidncia de falha de diversos fatores, denominados por Reason (1990) de buracos. As falhas estruturais associadas, por exemplo, ao desconhecimento terico prtico do profissional de sade, podem gerar situaes de risco para o paciente ou para o prprio profissional; m prtica assistencial ou ainda situaes de risco por parte do prprio paciente. Basta apenas o alinhamento destes fatores ou buracos para a ocorrncia indesejada.

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A multifatoriedade para ocorrncia do erro pode ser explicada atravs da Teoria Geral de Sistemas, a trade de Donabedian (1980) citada por DInnocenzo et al. (2006, p. 85):

Uma definio para qualidade deveria se iniciar a partir de trs dimenses: prestada, considerando a sade, satisfao dos padres e expectativas dos usurios.a estrutura, o processo e o resultado. A estrutura envolve os recursos fsicos, humanos, materiais, equipamentos e financeiros necessrios para a assistncia mdica. O processo, que se refere s atividades envolvendo os profissionais da sade e usurios, inclui o diagnstico; o tratamento; e os aspectos ticos da relao mdico, profissional, equipe de sade e paciente. O resultado corresponde ao produto final da assistncia.

Este quadro conceitual fundamental para o entendimento da avaliao de qualidade em sade e a ocorrncia de erros. Neste sentido, cabe instituio hospitalar tomar medidas de organizao para que os fatores tcnicos, administrativos e humanos sejam controlados, a fim de minimizar ocorrncias que afetem a qualidade do atendimento (SILVA, 2003, p.111). O conhecimento dos fatores humanos que determinam o erro essencial para compreender porque e como as pessoas erram, de forma a desenhar sistemas de trabalho e equipamentos que se adaptem s limitaes humanas, reduzindo a probabilidade de ocorrncia de erro. Diante do exposto, percebe-se que a organizao da estrutura para atendimento dos pacientes em assistncia ventilatria invasiva nas unidades de leitos no especializados bastante complexa. O ambiente, normalmente, no foi projetado para atendimento das especificidades do paciente crtico; no existem prerrogativas para a contratao de recursos humanos, como experincia e qualificao prvias, o que fragiliza a sistematizao da assistncia. O custo da assistncia alto e as verbas, insuficientes para a compra e manuteno de tecnologias especficas de terapia intensiva. fato que a estrutura mais adequada aumenta a probabilidade de a assistncia prestada ser de melhor qualidade. A propsito, vale resgatar as citaes de Mansoa (2010, p. 19) como forma de ratificar o que foi exposto:

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Existem condies ambientais e do prprio sistema que precipitam ocorrncia de erros, sendo muitas vezes os profissionais forados a trabalhar com tecnologia desajustada, estrutura no pertinente s necessidades dos pacientes, protocolos mal concebidos que prejudicando o trabalho e a escassez de recursos humanos.

A citao de Mansoa (2010, p.19), afirmando que existe uma evidncia crescente de que os nveis inadequados de staff esto correlacionados com eventos adversos, acrescenta crditos a essas colocaes. Na prtica assistencial, observam-se situaes associadas ao exposto, tais como quedas das camas, lceras de presso, erros de teraputica, infeces nosocomiais e readmisses. A escassez de recursos e um desempenho pobre do pessoal pela baixa motivao ou por insuficientes habilidades tcnicas, tambm so importantes para determinar a segurana dos pacientes internados. O processo que abrange de certa forma, todas as atividades desenvolvidas entre os profissionais de sade e os pacientes, necessita de padres ticos de relacionamento e de tratamento, respeitando-se normas e programas, etapas e caractersticas. De certa forma, tudo o que diz respeito ao tratamento, diretamente e no momento em que est ocorrendo, pode ser considerado como processo. Assim, o resultado da assistncia est diretamente ligado qualidade das relaes, sendo fonte de dados para a valorao da qualidade. O processo pode ser avaliado atravs da existncia de rotinas dirias que envolvam, por exemplo: ouvir o paciente; verificar resultado de exames; realizar o exame fsico; executar procedimentos. Nas unidades de leitos no especializados, estaria diretamente ligado existncia de protocolos e procedimentos operacionais padro, assim como a instrumentos vinculados sistematizao da assistncia de enfermagem. O resultado o produto final da assistncia prestada ao paciente. a mudana no estado de sade do paciente, que pode ser atribuda a esse cuidado, e que pode ser avaliado atravs dos ndices de avaliao da qualidade, como os indicadores de qualidade e os ndices de morbidade e mortalidade, por exemplo. Na teoria de Reason (1995), considera-se que o erro, mais do que a causa, uma consequncia da quebra de sistemas de defesa, que so as salvaguardas de toda tecnologia Estas defesas tentam proteger as vtimas potenciais (paciente e profissional) e o patrimnio dos perigos do ambiente. As salvaguardas, em maioria, normalmente funcionam bem; porm,

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podem se apresentar como um queijo suo, cheio de imperfeies, os ditos buracos, que continuamente apresentam-se em movimentos aleatrios de abrir e fechar. Como os buracos esto em nveis diferentes no sistema, normalmente difcil que haja um alinhamento entre eles, mas quando este fenmeno acontece, surge a possibilidade de um evento adverso. A sucesso de falhas do sistema de defesa das salvaguardas possibilita que o erro acontea. Desta forma, o erro est diretamente ligado aos fatores sistmicos, no sendo creditados apenas falvel natureza humana. necessrio que diante da ocorrncia adversa, haja a preocupao em descobrir quais salvaguardas falhou e qual a melhor forma de torn-lo eficiente na defesa. Dois fatores so responsveis pelo surgimento de buracos nas camadas de proteo: - As falhas ativas, representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, erros e violaes de procedimentos. Tm impactos de curta durao sobre o sistema de defesa e podem ser amenizados atravs, por exemplo, de um programa ativo de educao permanente e utilizao de procedimentos operacionais padronizados. - As condies latentes, representadas pelos problemas intrnsecos do sistema, que surgem a partir das decises dos projetistas, dos construtores, dos elaboradores de procedimentos e do nvel gerencial mais elevado. Podem contribuir para que o erro acontea no local de trabalho, devido oferta de produtos inadequados para as necessidades assistenciais; pelas exigncias de produtividade que fatalmente ocasionam presso psicolgica, sobrecarga de trabalho, fadiga do profissional, ou mais alm, criar defeitos considerados duradouros, atravs de procedimentos inexequveis, indicadores ou alarmes no confiveis, dentre outros. Para corroborar com a exposio, resgato o pensamento de Correa et al. (2007, p. 15) no sentido de que:
As condies latentes podem permanecer adormecidas no sistema, ou seja, no desencadear qualquer evento por muito tempo at que se combine com as falhas ativas.Porm, as primeiras podem ser facilmente identificadas no sistema e corrigidas antes que um evento seja desencadeado, ao atuar dessa forma, a gesto do sistema torna-se prativa, ao invs de reativa. As falhas ativas j so mais difceis de serem detectadas antes de uma ocorrncia e por isso o foco nessa vertente faz com que a gesto fique a merc dos acontecimentos adversos, sendo mais reativa.

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Os erros so esperados, pois os seres humanos falham; mas as ocorrncias podem ser minimizadas por meio de sistemas que auxiliem as pessoas a realizarem aes corretas, atravs de incentivo educao e oferta de condies dignas de trabalho, da percepo de que o profissional necessita estar em condies fsicas e psicolgicas para atender as exigncias da complexidade do trabalho assistencial, enfim, da sua valorizao. A citao de Reason (2000, p.768) embasa o captulo:
evidente que os determinantes do erro humano incluem muitas vezes fatores subjacentes ao sistema de gesto do erro e cultura organizacional de qualidade e segurana, embora ainda se verifique em algumas organizaes que as aes humanas com consequncias adversas so atribuveis apenas ao comportamento do indivduo e no so consideradas eventuais falhas no sistema produtoras de erro.

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CAPTULO III METODOLOGIA

So raros ainda, nas bases de dados virtuais disponveis, os estudos relacionados segurana dos pacientes em assistncia ventilatria mecnica, fora dos leitos destinados a pacientes crticos. Tendo em vista a necessidade premente de se obter melhor entendimento dos fatores e elementos que podem influenciar o cuidado dispensado pela equipe de enfermagem a esses pacientes, na perspectiva dos prprios profissionais que vivenciam esse fenmeno, em seu cotidiano de cuidar, optou-se por um estudo descritivo com abordagem qualitativa a partir de duas tcnicas de obteno de dados: a observao e a entrevista semiestruturada guiada por roteiro.

III. 1 CENRIO DA PESQUISA

O cenrio do estudo foi o Servio de Clnica Mdica de um Hospital Pblico Federal, localizado na Cidade do Rio de Janeiro. Sua rea de Planejamento (AP 1) formada por 15 bairros e 6 Regies Administrativas, representando 4,6% da populao carioca e 2,8% do territrio municipal. Cobre uma rea de 34,39 km na qual residem 268.280 habitantes. Segundo o Censo 2000 do IBGE, sua densidade lquida de 7.801 habitantes por km e estima-se que, em 2000, aproximadamente 76.787 pessoas viviam em favelas, o correspondente a 28,6% do total da populao da rea. A renda mdia da regio (3 salrios mnimos) inferior mdia da cidade (4 salrios mnimos) Nesta regio predominam as internaes relacionadas gravidez/parto/puerprio e s neoplasias. O complexo hospitalar est instalado em 107.000 m2 de rea construda, com 450 leitos de internao e Centro Cirrgico com 20 salas em funcionamento. Como referncia do SUS para atendimentos clnico e cirrgico, procedimentos de alta complexidade e tecnologia de ponta so nele realizados, alm de cirurgias de grande porte, mas no possui porta aberta para emergncia. considerada classe A no Sistema Internacional de Classificao de Hospitais e passa, atualmente, por uma das etapas da Acreditao Hospitalar pelo Joint Commission International. O servio de clnica mdica ocupa inteiramente um andar do hospital. Possui 50 leitos ativos, divididos em trs enfermarias de 14 leitos, e 08 leitos no corredor do hospital (2

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leitos para isolamento). A Clnica Mdica em nmero de leitos equipara-se a um hospital de pequeno porte no mnimo. O servio composto por cinco especialidades: Hematologia, Pneumologia, Endocrinologia, Reumatologia e Gastroenterologia. Diante desta constatao e da classificao da maioria dos pacientes em mdia e alta complexidade, a direo de enfermagem do hospital decidiu investir em recursos humanos em termos quantitativos, alocando um expressivo nmero de profissionais na Clnica Mdica, que hoje conta com 29 Enfermeiros e 52 Auxiliares de enfermagem assistenciais. As caractersticas dos pacientes com suas especificidades j possibilita a presena de um grande nmero de pacientes dependentes de tecnologias. A Hematologia, com a teraputica antineoplsica; a Reumatologia, com os pacientes de Lpus Eritematoso Sistmico, cujas funes renal e pulmonar complicam-se com frequncia; a

Gastroenterologia, com os suportes nutricionais, so exemplos claros da necessidade de um grupo de enfermagem especializada. A planta fsica das enfermarias com 14 leitos separados por boxes, no permite a visualizao de todos os pacientes quando o profissional se encontra no posto de enfermagem. A distncia mnima do box para o posto de enfermagem de 6 metros, e a mxima, de 15 metros. Todos os box possui uma fonte de oxignio e duas tomadas de energia eltrica. No possui rede de vcuo e de ar comprimido. As janelas das enfermarias permanecem abertas, pois no h sistema de climatizao. A organizao do trabalho da clnica feita por um enfermeiro lder, sendo de sua competncia a distribuio da equipe pelas enfermarias, tendo como base o quadro clnico dos pacientes. Geralmente, as enfermarias com pacientes de maior complexidade ficam com 2 enfermeiros e 2 Auxiliares de enfermagem; e as enfermarias com pacientes de menor complexidade, com 1 enfermeiro e 2 Auxiliares de enfermagem. Conta-se, tambm, com a presena de 2 residentes de enfermagem do primeiro ano, que permanecem dois meses na clnica. Podem ser o segundo ou terceiro enfermeiro para assistncia nas enfermarias. Existe na Clnica Mdica, uma equipe administrativa composta por 1 enfermeiro chefe de enfermagem e 2 enfermeiros gerentes, responsveis pela manuteno da infraestrutura e insumos. H uma equipe de apoio, composta por 1 enfermeiro e 2 Auxiliares de enfermagem, que respondem pela logstica: controlar reservas, suprir as enfermarias com insumos, buscar medicaes na farmcia e cuidar do expurgo.

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Na dinmica de trabalho do Servio de Clnica Mdica, os enfermeiros assistenciais ficam responsveis pelo planejamento e execuo dos procedimentos: ou seja, a implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem, de acordo com o grau de complexidade dos pacientes internados. O perfil basicamente composto de pacientes com mais de 55 anos, com patologias que variam do cncer de pulmo aos vrios tipos hematolgicos e gstricos, seguidos por Lpus Eritematoso Sistmico e Insuficincia Respiratria Crnica. O servio ainda faz pr e ps-operatrio mediato de transplante heptico. Desta forma, basicamente os pacientes so dependentes de tratamentos especializados, como aquimioterapia antineoplsica, hemodilise, pulsoterapia, suporte ventilatrio mecnico invasivo e no invasivo, medicao antiarrtmica e inotrpicas, dentre outros.

III. 2 SUJEITOS DA PESQUISA Fizeram parte da pesquisa os profissionais da equipe de enfermagem que compem a escala do servio: Enfermeiros e Auxiliares de Enfermagem, tendo como critrio de incluso para ambos, ser profissional do cuidado direto (assistencial). A aplicao dos critrios mencionados resultou na participao de 30 profissionais no estudo, sendo 15 Enfermeiros e 15 Auxiliares de Enfermagem, cujas principais caractersticas, so apresentadas na tabela 1. O quadro de pessoal do Ministrio da Sade no comtempla o cargo de Tcnicos de Enfermagem. Os profissionais em maioria so Tcnicos de Enfermagem que prestaram concurso para o cargo de Auxiliar. Neste estudo so considerados como referenciados nas escalas de servios.

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A caracterizao dos sujeitos que participaram do estudo pode ser observada na tabela 1: Tabela 1 Caracterizao dos sujeitos do estudo
Enfermeiros Caractersticas Auxiliares de Enfermagem

1. Categoria Profissional 2. Gnero Masculino Feminino 3. Idade 18 30 31 40 41 50 4. Formao escolar Nvel mdio Graduao Especializao Mestrado Doutorado 5. Tempo de experincia profissional At 05 anos >5<10 anos >10 anos 6. Nmero de empregos 1 emprego 2 empregos 3 empregos

n 15 01 14 05 05 05
00 03 12 00 00

% 50
3,33 46,66

n 15
04 11

% 50
13,33 36,66

16,66 16,66 16,66 00,00 10,00 40,00 00,00 00,00

06 04 05
08 03 03 01 00

20,00 13,33 16,66 26,66 10,00 10,00 03,33 00,00

02 08 05 02 10 03

6,66 26,66 16,66

09 04 02 03 12 00

30,00 13,33 6,66

6,663 3,33 10,00

10,00 40,00 00,00

7. Carga horria semanal 23,33 06 20,00 >20 at 40h 07 23,33 20,00 >40 at 60h 07 06 03,33 10,00 >60h 01 03 Fonte: Instrumento de produo de dados de pesquisa (LUZ, 2011).

III. 3 A PRODUO DOS DADOS Para a produo de dados, foram utilizados dois instrumentos distintos: o primeiro, o dirio de campo (APNDICE A), destinado descrio e registro das observaes feitas pela pesquisadora. Cabe registrar o cotidiano dos sujeitos nas enfermarias, junto aos pacientes em

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assistncia ventilatria invasiva, especialmente das situaes consideradas relevantes para a compreenso e complementao das falas dos sujeitos. O segundo instrumento foi um questionrio contendo questes abertas e fechadas (APNDICE B). A identificao dos fatores que interferem no cuidado dispensado aos pacientes crticos dependentes de suporte ventilatrio mecnico invasivo, foi possvel atravs da anlise dos dois instrumentos.

III. 4- ASPECTOS TICOS DA PESQUISA

Inicialmente, foi feita a apresentao da proposta de trabalho chefia de enfermagem do Servio que seria utilizado como cenrio. Aps sua anuncia, foram observados os seguintes passos visando realizao do estudo: - Foi feito o convite aos profissionais para participarem de reunies em horrio de trabalho de acordo com a sua convenincia, para evitar problemas nas respectivas rotinas de trabalho; - Em atendimento aos termos da Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade, que regulamenta os aspectos ticos e legais da pesquisa com seres humanos, antes do incio da produo dos dados, cada sujeito foi solicitado a fazer a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE C), atentando para os riscos e benefcios do estudo, alm de seus objetivos, e para o Parecer do Comit de tica em Pesquisa do Hospital onde foi desenvolvido o estudo, favorvel sua realizao. Esta leitura ocorreu durante as reunies programadas previamente. No restando dvidas acerca do estudo, confirmavam suas participaes mediante assinatura no referido documentos. Aps a aceitao, foi feita a exposio dos critrios de eleio dos sujeitos e explicitada a importncia de o entrevistado ser um profissional da assistncia; - Os instrumentos de coleta de dados foram detalhadamente explicados, com nfase no que aconteceria quando fossem observados no seu cotidiano assistencial junto aos pacientes em processo de ventilao invasiva. Minayo (2010, p. 70) define observao participante como sendo:

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o processo pelo qual um pesquisador se coloca como observador de uma situao social, com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. O observador, no caso, fica em relao direta com seus interlocutores no espao social da pesquisa, na medida do possvel, participando da vida social deles.

No caso presente, as observaes anotadas no dirio de campo so frutos das minhas observaes empricas, durante o trabalho na Clnica Mdica onde conseguia perceber e estranhar, baseada na minha experincia no cuidado a pacientes crticos as condies que abrangiam os seguintes aspectos: - Estrutura e ambiente: umidade, mofo, utilizao de tecnologias duras como os ventiladores, monitores, oxmetros, bombas infusoras, carro de parada / urgncia, sistema de fornecimento de gases e rede de eletricidade. - Ventiladores mecnicos: presso dos gases, alarmes e condies do circuito (sujidade, emendas, condensao), uso de filtro. As entrevistas para coleta dos dados necessrios ao estudo foram realizadas nos meses de outubro e novembro de 2011. Ressalta-se que, antes de darmos incio a produo de dados, o projeto da pesquisa foi encaminhado ao Comit de tica em Pesquisa do Hospital onde o estudo foi realizado (APNDICE D), sendo aprovado sob n 000.445 (ANEXO A). Somente aps teve incio o processo de coleta de dados propriamente dito, conforme dispe a Resoluo CNS 196/96.

III. 5 TRATAMENTO DOS DADOS Esta fase do estudo foi realizada atravs de uma sequncia de atividades: Primeiro passo: Leitura preliminar das entrevistas e relatrio do dirio de campo com vistas a agrupar respostas s perguntas e dados observados que fossem consonantes com as falas, objetivando destacar e selecionar os aspectos pertinentes e relevantes do estudo, Segundo passo: procedeu-se a explorao do material onde foram destacadas as palavras chaves que estivessem inseridas no contexto da pesquisa, representada pelos objetivos propostos e que foram exploradas atravs dos itens especficos de avaliao, presentes nos instrumentos utilizados, sendo consideradas como fatores predisponentes. Em seguida, foi

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utilizado o software Excell 2007 para a construo de um banco de dados para caracterizao dos sujeitos. Terceiro passo: definio das categorias aps leitura e anlise das respostas s perguntas abertas, tendo como objetivo encontrar um ncleo de sentido nas falas. Quarto passo: interpretao - nesta etapa realizou-se anlise das categorias luz dos fundamentos tericos.

A fim de facilitar a apresentao da anlise descritiva, os dados qualitativos que emergiram das respostas dos sujeitos s perguntas abertas e das observaes feitas no dirio de campo, foram apresentados sob a forma de quadros, onde possvel a verificao do nmero de ocorrncia dos fatores encontrados e as categorias dos sujeitos que os expressaram.

CAPTULO IV ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Os resultados do estudo so apresentados, discutindo-se as informaes contidas no formulrio de entrevista e no dirio de campo, estas registradas durante a observao de campo, enquanto os profissionais de enfermagem desempenhavam suas atividades no cenrio da pesquisa, assistindo e cuidando dos pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva. Como so escassos os textos cientficos que tratam desse tema em unidades de clnica mdica e demais unidades de leitos no especializados, nossa anlise tem basicamente como referncia os resultados de pesquisas realizadas com esse objeto em unidades de cuidados intensivos, onde a preocupao com a segurana do paciente j uma realidade, diferentemente do que acontece com as unidades de leitos no especializados, alm do fato de estarmos tratando de pacientes crticos, portanto, de terapia intensiva, muito embora internados em clnica mdica.

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Para ancorar os resultados encontrados, foi utilizada a Teoria dos Erros Humanos de Reason, j apresentada na reviso de literatura.

Categorias de Anlise Aps a leitura e anlise das respostas s perguntas abertas, tendo como objetivo encontrar um ncleo de sentido nas falas, chegou-se as duas categorias relatadas a seguir: PRIMEIRA CATEGORIA: Fatores que interferem no cuidado dispensado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria mecnica invasiva, em unidades de leitos no especializados. A categoria emergiu das falas dos sujeitos do estudo em resposta ao questionamento (Apndice B): - Quais so as dificuldades encontradas por voc, no cotidiano de cuidar de pacientes crticos, dependentes de tecnologias de terapia de suporte ventilatrio mecnico invasivo nesta unidade?

Foi assim denominada em funo das dificuldades cotidianas entendidas como comprometedoras do cuidado e relatadas pelos profissionais de enfermagem, so apresentadas no quadro 1.

Quadro 1- Fatores que interferem no cuidado da equipe enfermagem - HFSE, RJ. 2011

Categorias Fatores
Enfermeiros Aux. de Enf.

1. Infraestrutura (como citao) Ambiente Qualificao profissional Recursos humanos SAE

09 04 11 06 01

14 01 02 04 00

Fonte: Instrumento de produo de dados de pesquisa (LUZ, 2011).

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Segundo Vinhandelli (2010, p. 128) a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) define o conceito de infraestrutura do sistema de sade como sendo:
Infraestrutura do sistema de sade: Incluem servios, instalaes, instituies ou estabelecimentos, organizaes e o pessoal encarregado de executar os diferentes programas de sade. Essa infraestrutura, que consiste em uma combinao de medidas de promoo, proteo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, facilitam aos indivduos, s famlias e s comunidades uma ateno de sade (OPAS, 2001, p. 5).

Este conceito de infraestrutura permite que identifiquemos nas falas dos sujeitos, menes claras dos fatores ambientais, da estrutura fsica, dos equipamentos e dos recursos humanos envolvidos no processo assistencial dispensado aos pacientes em ventilao mecnica invasiva, estes fatores apontados fundamentam esta categoria de anlise. Quadro 2- Influncias citadas
FATORES Infraestrutura CITAES ... Falta espao fsico: falta de recursos materiais prximos; lidar com acompanhante destes pacientes, dificuldade na observao do paciente na enfermaria 400, j que o posto de enfermagem fica de costas para a enfermaria, impossibilitando a viso de todos os pacientes e, por consequncia, aumenta o desgaste fsico. ( AE11) ...Outra dificuldade a falta de infraestrutura do box. O box apertado, a maioria no tem sada para ar comprimido.(E-4) ...Ns no temos estrutura fsica para isso, o ambiente (enfermaria) no para esse tipo de paciente. (AE-9) .. Um frasco mais adequado, se isso for possvel, para lavar o circuito de aspirao aps aspirar o tubo orotraqueal ou traqueostomia ou.. (ENF-4) ... Rede de oxignio com baixa presso em determinados leitos... (ENF-6) Ausncia de monitores, sada de oxignio, ar comprimido, entre outros. (AE-12) ...Nmero reduzido de tomadas de tomadas, obrigando-nos a correr atrs de extenses e aumentam o risco de tropeos e at quedas do pessoal no box... (ENF-4) ... As principais dificuldades encontradas so a nvel de estrutura, fsica inadequada principalmente o espao fsico que muito pequeno. Os aparelhos ficam utilizados nas urgncias ficam muito distantes.(ENF-5) ...Por mais que o nosso setor se esforce para em nos dar condies para o paciente crtico, citarei algumas partes que no torna vivel essa dinmica: o ambiente em si por estar cercado de outros pacientes com patologias diferenciadas,(ENF-3) ..Inexperincia profissional, carga horria em excesso, falta de material adequado, gente insuficiente, prescries ilegveis.. (AE. 16) .. Lotao de pessoal qualificado (ENF-1)

Ambiente

Recursos Humanos

....Minha principal dificuldade a insegurana quando diante dos muitos equipamentos que pacientes crticos utilizam.( AE.8)

.. Prescries ilegveis, falta de informar a respeito do paciente,..(AE.15)

SAE

A falta de elaborao de um plano de cuidados imediatos com avaliao horria ou de acordo com a necessidade.. (ENF. 1)

Fonte: Instrumento de produo de dados de pesquisa (LUZ, 2011).

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SEGUNDA CATEGORIA: Fatores estruturais: a aproximao nos focos do sistema e do sujeito, para a identificao dos fatores que predispem ao erro nessas unidades. Essa categoria emergiu das falas dos sujeitos do estudo, de suas respostas ao questionamento sobre as condies que predispem ao erro, vivenciadas no cotidiano de cuidar de pacientes em ventilao invasiva, e constatadas durante a observao de campo. Os dados obtidos no segundo momento da pesquisa, a observao do sujeito no seu ambiente cotidiano de cuidar de pacientes em assistncia ventilatria invasiva, onde durante 27h e 45 foi possvel observar o cenrio, as tecnologias disponveis e sua utilizao, a existncia de registros referentes s condies oxihemodinmicas, parmetros referentes ao ventilador em uso e cuidados de enfermagem como a aspirao de vias areas; servem para corroborar as citaes dos sujeitos. O resultado demonstrado no quadro 3 a seguir:

Quadro 3- Dados produzidos a partir da observao de campo: Condies que interferem no cuidado.

HORAS OBSERVADAS Pacientes em ventilao invasiva Uso bala de ar comp. Uso de extenses eltricas Ausncia de material de PCR Oxmetro de pulso Monitor cardaco Alarmes desligados: oxmetro e monitor cardaco Baixa presso na bala de ar comp. Alarme presso baixa fora dos parmetros preconizados Alarme de presso alta fora dos parmetros 06 ocorrncias 06 ocorrncias 06 ocorrncias 02 ocorrncias 05 ocorrncias 05 ocorrncias 03 ocorrncias 02 ocorrncias 04 ocorrncias 02 ocorrncias

27 h E 45

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preconizados Alarme do ventilador desligado 02 ocorrncias

Emendas no circuito (pea t fixada com 03 ocorrncias esparadrapo) Sinais Vitais 4x4 h Sinais Vitais 6x6 h Prescrio de enfermagem Registro dos parmetros do ventilador Registro de gasometria Registro de oximetria Aspirao de TOT e VAS Uso de sedao / amina / antiarrtmico 04 ocorrncias 02 ocorrncias 00 ocorrncia 00 ocorrncias 00 ocorrncia 00 ocorrncia 02 ocorrncias 04 ocorrncias

Fonte: Instrumento de produo de dados de pesquisa (LUZ, 2011).

Durante a observao de campo tivemos a oportunidade de identificar condies que podero ser consideradas como comprometedoras do cuidado da enfermagem, como emenda nos circuitos do respirador, alarmes desligados e ausncia de materiais para RCP, porm, so nas falas desses sujeitos que podem ser constatados os fatores mais expressivos, pelo ao menos, aqueles que parecem mais afetar ou comprometer esse cuidado. Na teoria de Reason (2000, p.769), a abordagem do sistema reconhece o erro como resultado do alinhamento de falhas ativas e condies latentes. Esta abordagem considera que para compreender o erro no basta considerar os fatores individuais, mas tambm as condies do sistema em que o indivduo atua. O erro ento visto como uma consequncia, estando a sua gnese, no s no ser humano, mas essencialmente em falhas sistmicas, inerente ao homem e fatalmente ocorrer mesmo nas melhores organizaes. resultado, consequncia de uma multifatoriedade que est acima do homem. O entendimento de que o erro relaciona-se a uma multifatoriedade, que no sistema de sade envolve as aes gerencias, a estrutura oferecida; essa compreendida por ambiente,

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recursos tecnolgicos e recursos humanos, leva a constatao que a segurana do paciente ser sempre um resultado da ao do sistema e do homem. Vincent (2010, P.17), ratifica;
A segurana reside no sistema e tambm nas pessoas, e, por isso, deve ser ativamente procurada estimulada. Apenas tentar evitar danos no suficiente, o melhor que reduzam os erros de todos os tipos e que se procure a alta confiabilidade como um componente essencial do atendimento de alta qualidade.

Uma tentativa de controlar os erros a utilizao de sistemas de defesa, as salvaguardas do sistema. Em se tratando de assistncia ventilatria invasiva fora das unidades de cuidados intensivos, as salvaguardas comeam na organizao estrutural, passam pela gerncia, educao e terminam na ao, esta realizada por profissionais sem a experincia necessria para atender as necessidades de cuidado com o paciente e com a mquina.

As condies encontradas e relacionadas infraestrutura, baseando-se na aproximao do sistema, so consideradas como condies impostas; independem do profissional que vai realizar a ao representada pelo cuidado. Os discursos e as observaes apontam para a ocorrncia de falhas, sendo essas as responsveis pelo surgimento dos buracos nas camadas de proteo do sistema (CORRA, 2007): - As falhas ativas, representadas pelos atos inseguros cometidos pelas pessoas em contato direto com o sistema, podendo assumir diferentes formas: deslizes, lapsos, erros e violaes de procedimentos. Produzem impactos de curta durao sobre o sistema de defesa e podem ser amenizados atravs de, por exemplo, um programa ativo de educao permanente e utilizao de procedimentos operacionais padronizados. - As condies latentes, so representadas pelos problemas intrnsecos do sistema e surgem a partir das decises dos projetistas, construtores, elaboradores de procedimentos e do nvel gerencial mais elevado. Podem contribuir para que o erro acontea no local de trabalho, devido oferta de produtos inadequados para as necessidades assistenciais; pelas exigncias de produtividade, que fatalmente ocasionam presso psicolgica, sobrecarga de trabalho, fadiga do profissional, ou mais alm, criar defeitos considerados duradouros, atravs de procedimentos inexequveis, indicadores ou alarmes no confiveis, dentre outros fatores.

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As falas dos sujeitos revelaram que o principal fator predisponente ao erro, apontado no estudo a infraestrutura ( ambiente, estrutura fsica da unidade e recursos humanos). A RDC 50/2002 da ANVISA conceitua ambiente como espao fisicamente determinado e especializado para o desenvolvimento de determinada(s) atividade(s), caracterizado por dimenses e instalaes difere nciadas. Este conceito de ambiente corrobora as falas dos profissionais no sentido de que a clnica mdica no ambiente para pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva.
O ambiente teraputico e algumas aes do meio ambiente sobre o paciente: instalao fsica para garantir a segurana do paciente e a equipe de sade. Condies climticas e ambientais: ambiente ventilado com temperatura adequada e boa iluminao..(ENF-1) So vrias dificuldades encontradas, mas destaco que uma das grandes dificuldades para mim a falta de climatizao ( ENF-4)

O ambiente pareceu ser uma preocupao maior entre os enfermeiros do que entre os auxiliares de enfermagem, que apontaram residir nele, os principais fatores que podem interferir no cuidado de enfermagem aos pacientes em assistncia ventilatria invasiva, ao passo que a prpria condio do paciente e a falta de sistematizao da assistncia de enfermagem para esses pacientes, foram citadas somente por enfermeiros. Nenhum auxiliar de enfermagem fez referncia s condies do paciente e a no implementao da sistematizao da assistncia de enfermagem como fator de interferncia no cuidado. O ambiente foi uma das maiores preocupaes de Florence Nightingale, tanto no que se refere ao processo de restaurao da sade, quando devemos pensar na umidade, na temperatura, na luminosidade e na higiene, mas tambm, no que tange a questo da segurana de nossos pacientes. Em 1863, como citado por Vincent (2010), Nightingale j nos chamava a ateno para a necessidade de atentarmos para a segurana de nossos pacientes, ao dizer que: Pode parecer um princpio estranho anunciar como requisito bsico, em um ambiente hospitalar, que no se deve causar dano ao paciente. O baixo percentual de profissionais de nvel mdio preocupados com essa dificuldade, pode ser creditado ao fato de estarem eles mais envolvidos nas rotinas de higiene,

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medicao, alimentao e sinais vitais dos pacientes. importante lembrar que as enfermarias possuem 14 leitos, e internao de pacientes crticos, como discutido anteriormente, acabando por exigir a maior parte da ateno dos profissionais e aumentar o seu nvel de estresse, contando-se normalmente com dois profissionais de nvel mdio para a assistncia de enfermagem. Essas consideraes podem ser representadas pelo seguinte relato, no nosso entendimento e interpretao no mnimo contraditria:
Outras dificuldades que destaco so a falta de compromisso dos auxiliares de enfermagem que basicamente s se preocupam em fazer a medicao e colocar a dieta e no mximo passar o planto com a fralda limpa e desprezar a diurese.... Creio que eles (os aux.) podem mudar o paciente de decbito sim, sem a presena do enfermeiro no box... (ENF. 4)

O ambiente hospitalar influencia todos os envolvidos no processo assistencial, pacientes e familiares. resultante das condies externas impostas e da forma como essa percebida pelos usurios, ou seja, atravs dos sentidos. As condies de iluminao, climticas e de espao fsico propriamente dito, podem ser interpretadas de acordo com as condies fsicas ou gosto pessoal, este ltimo interferindo na manuteno do bem estar, satisfao e equilbrio psicolgico, podendo tornar-se segundo Beltram et al. (2007, p.58) em favorvel ou desfavorvel ao paciente; prprio ou nocivo; amigvel ou hostil. A equipe de sade pode senti-lo de acordo com as suas caractersticas humanas, sendo normalmente referenciado como qualidade das relaes profissional-profissional, profissional-paciente, tornando-se bom ou mau ambiente. As limitaes da viso, por exemplo, podem ser acentuadas em ambientes mal iluminados. O profissional de enfermagem depende da perfeita viso nas suas atribuies mais elementares, como fazer leitura no rtulo de ampolas, exame fsico e leitura de prescries. O ambiente mal iluminado compromete o cuidado e favorece a ocorrncia do erro, seja na ocorrncia de medicaes trocadas ou de exames que no concluem, por exemplo, a real cor de uma mucosa. A adequada iluminao no ambiente de trabalho acaba por interferir na produtividade, na qualidade dos cuidados prestados, diminuindo custos por desperdcio e

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beneficiando diretamente o profissional, pois ajuda a minimizar acidentes e reduzir a fadiga ocular. Condies como qualidade do ar e climatizao so identificadas como comprometedoras do cuidado e fazem parte da ambincia. No glossrio da Rede Humaniza SUS (BRASIL, 2006, p.35) consta o conceito de ambincia como:

Ambiente fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um projeto de sade, voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade, a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura etc. Alm disso, importante na ambincia o componente afetivo expresso na forma do acolhimento, da ateno dispensada ao usurio, da interao entre os trabalhadores e gestores.

As condies ambientais acabam por influenciar o cuidado de enfermagem na predisposio a ocorrncia de infeces:

Falta de lixeira, pois cuidar do paciente acamado e sobretudo do paciente crtico, produz-se muito lixo ... (ENF-4)

Ausncia de ar condicionado, principalmente no vero, os pacientes crticos, alm do calor, ficam expostos a insetos. (AE-15)

A NR 9 considera que os riscos ambientais so decorrentes de agentes fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos e de acidentes/mecnicos que possam trazer ou ocasionar danos sade do trabalhador nos ambientes de trabalho, em funo de sua natureza, concentrao, intensidade e tempo de exposio ao agente. Encontram-se nas falas relatos que expressam essas possibilidades:
Nmero reduzido de tomadas de tomadas, obrigando-nos a correr atrs de extenses e aumentam o risco de tropeos e at quedas do pessoal no box... (ENF-4)

A maioria dos pacientes crticos entra em precauo de contato e um problema srio a questo de pendurar os capotes, j que ainda no dispomos de capotes descartveis. (ENF-4)

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O risco pelo uso da radiao no, foi encontrado nas falas dos sujeitos, porm a permanncia de pacientes em suporte ventilatrio mecnico implica em realizao de exames radiolgicos no leito. A enfermagem deve permanecer no ambiente devido s condies clnicas do pacientes, porm sem a proteo adequada, passa a recebe parte da radiao usada. uma condio comprometedora do cuidado, visto que sem paramentos de proteo, o profissional pode ser obrigado a distanciar-se do leito enquanto o exame realizado. Pode-se conceituar infraestrutura hospitalar atravs de ANVISA (2002): so todos os recursos fsicos, alocados para a realizao da atividad e fim. As falas expressam vrias dimenses dos recursos fsicos necessrios para a assistncia do paciente dependente de suporte ventilatrio invasivo. So vistos como condies intervenientes ao cuidado em uma unidade de leito no especializado. A estrutura predial desfavorvel: tamanho dos boxes, manuteno das redes eltricas, de suprimento de gases medicinais, climatizao entre outros.

Vrias so as dificuldades que encontro, como por exemplo, o espao fsico para conseguir executar os procedimentos, falta de estrutura ou ausncia de monitores, sada de O2, ar comprimido entre outros. (AE-12)

A falta de estrutura: ausncia de sada de ar comprimido nos leitos. (AE-15)

Os insumos so definidos como ingredientes de produo. Na assistncia ventilatria invasiva, compreende todos os recursos necessrios para que a teraputica substitutiva seja empregada de forma segura.
Monitores antigos, ventiladores que tem problema para ciclar; de ordem pessoal, necessidade de aperfeioamento para lidar com paciente crtico (ENF. 6).

A ausncia de insumos bsicos compromete o cuidado de enfermagem, nestas falas possvel identificar que o profissional acaba por assistir um paciente em condio clara de predisposio aos eventos indesejveis. No cabe ao profissional que ocupa a posio final do sistema de cuidados, o que executa os cuidados direto, a responsabilidade pela oferta de insumos. de sua responsabilidade a notificao por registro dessas ocorrncias.

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Uma possibilidade cruel a da improvisao frente ausncia de insumos especficos para pacientes crticos. Prtica condenada, erro de ao que pode ser visto como imprudncia e ser passvel de sanes. A unidade do paciente no cenrio estudado organizada por boxes, esses espaos delimitados para acomodao do paciente e dos recursos tecnolgicos necessrios a sua segurana, necessitam de condies relativas ao tamanho e posicionamento adequado para observao. As falas revelam que esses fatores influenciam o cuidado seguro, apontam que no h espao para acomodar todos os recursos necessrios aos cuidados e teraputicas empregadas, que existe um grande distanciamento entre os boxes e as reas de apoio. Essas condies acabam, no mnimo, por produzir uma poluio visual devido ao excesso de insumos dentro de pequeno espao; dificuldade na vigilncia e aumento do desgaste fsico e psicolgico dos profissionais:
As principais dificuldades encontradas nvel de estrutura, fsica inadequada principalmente o espao fsico que muito pequeno. Os aparelhos ficam utilizados nas urgncias ficam muito distantes.(ENF-5) Falta espao fsico: falta de recursos materiais prximos; lidar com acompanhantes destes pacientes, dificuldade na observao do paciente na enfermaria 400, j que o posto de enfermagem fica de costas para a enfermaria, impossibilitando a viso de todos os pacientes e, por consequncia, aumenta o desgaste fsico. ( AE-11)

Muitas. Poderia listar vrias ocorrncias ao longo desses quase dois anos, mas vou me ater s que considero principais: interferncia de acompanhante, clnica extensa, funciona no andar inteiro e os materiais de consumo permanentes, localizam-se por todo o andar, externos como o oxignio, que demora, rede nem sempre boa. (AE-10)

Os recursos humanos so gerenciados pelo sistema; por conseguinte, a quantidade e a qualidade dos profissionais da assistncia de enfermagem so definidas por critrios estabelecidos pela administrao, a nvel governamental, organizacional e setorial. Diante do exposto, as dificuldades encontradas e identificadas como comprometedoras do cuidado seguro: Recursos humanos e qualificao profissional so fatores afins, e esto intimamente ligadas com o sistema. Os recursos humanos so vistos como comprometedor do cuidado pelas duas categorias, com pequeno predomnio dos enfermeiros. Estima-se que os profissionais de enfermagem representam, em termos quantitativos, parcela significativa dos recursos

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humanos alocados no hospital, e sendo a maior categoria, acaba por incidir de maneira relevante nos custos globais da organizao. A oferta de profissionais para a prestao da assistncia direta motivo de discusso recorrente na categoria, assim como a qualificao e preparo para exercer a assistncia aos pacientes nas mais variados perfis e exigncias de cuidado. As instituies hospitalares possuem o desafio permanente de assegurar um quadro de trabalhadores adequado aos objetivos e finalidades do hospital, principalmente quando submetida a um Processo de Acreditao, que utiliza como referncia, os processos assistenciais qualificados. A qualificao dos profissionais de enfermagem parece ser preocupao absoluta dos enfermeiros:
.. lotao de pessoal qualificado (ENF-1)

..a prpria mo de obra no qualificada e o material de trabalho fica a desejar pois vira e volta, est faltando alguma coisa.( ENF-3)

..entrosamento da equipe na parada cardiorrespiratria ( treinar planto inteiro para melhorar a performance)( ENF-6)

.Gosto sempre de buscar ajuda da equipe para segurana do paciente, ter certeza que no prejudicarei em nada no manusear esse paciente, desconectando algum dispositivo, etc. ( AE- 8).

A Organizao Mundial da Sade definiu, em 1993, a qualidade da assistncia sade em funo de um conjunto de elementos que incluem: - um alto grau de competncia profissional, - a eficincia na utilizao dos recursos, - um mnimo de riscos; -um alto grau de satisfao dos pacientes e - um efeito favorvel na sade. A enfermagem, no que tange conquista e manuteno da qualidade do servio, refm do sistema. Depende dele toda a estrutura para que se alcance um resultado favorvel.

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Neste sentido, o quantitativo de pessoal deve ser considerado quando analisamos a carga de trabalho. O COREN-SP (2010, p.4), em documento sobre o dimensionamento nas unidades de sade, faz a seguinte referncia:
Os aspectos quantitativos dos profissionais de enfermagem nas instituies de sade so enfatizados para que haja a garantia da segurana e da qualidade de assistncia ao cliente e a continuidade da viglia perante a diversidade de atuao nos cuidados e na ateno da equipe de enfermagem .

De acordo com o Sistema de Classificao de Paciente SCP Escore de Schein/Rensis Likert (COREN, 2010, p.6), a clnica mdica possui pacientes com todos os perfis de exigncias de cuidado: Pacientes de cuidados mnimos (PCM) autocuidado: paciente estvel, sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, e fisicamente autossuficiente quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas. Pacientes de cuidados intermedirios (PCI): paciente estvel, sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, requerendo avaliaes mdicas e de enfermagem, com parcial dependncia dos profissionais de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas bsicas. Pacientes de cuidados semi-intensivos (PCSI): paciente grave e recupervel, com risco iminente de morte, sujeito instabilidade das funes vitais, requerendo assistncia de enfermagem e mdica permanente e especializada. Pacientes de cuidados intensivos (PCI): paciente grave e recupervel, com risco iminente de morte, sujeito instabilidade das funes vitais, requerendo assistncia de enfermagem e mdica permanente e especializada. Paciente de cuidados paliativos que segundo a Organizao Mundial de Sade, consiste na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenas que oferecem risco de vida, atravs da preveno e alvio do sofrimento. Isto significa a identificao precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem fsica, psicossocial e espiritual. Essa variao de necessidade de cuidados de enfermagem, decorrente das caractersticas heterogneas dos pacientes assistidos na clnica mdica, acaba por dificultar o dimensionamento de pessoal, to necessrio manuteno da segurana assistencial.

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Para efeito de comparao, neste estudo detalhamos as definies da Resoluo RDC n 7, de 24 de fevereiro de 2010 da ANVISA, que dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva. Em relao ao dimensionamento do pessoal de enfermagem, o Artigo 14 prev: - Enfermeiros assistenciais: no mnimo 01 (um) para cada 08 (oito) leitos ou frao, em cada turno. - Tcnicos de enfermagem: no mnimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos em cada turno, alm de 1 (um) tcnico de enfermagem por Unidade de Terapia Intensiva, para servios de apoio assistencial em cada turno. A clnica mdica possui uma relao enfermeiro-paciente varivel: pode ser de 1 enfermeiro para 4,6 pacientes, quando composta por dois enfermeiros do staff, mais um enfermeiro residente, como preconizado para UTI, at 1 enfermeiro para 14 pacientes com o mais varivel grau de dependncia. J em relao aos Auxiliares de Enfermagem, a relao normalmente de 1 profissional para cada 7 pacientes. Desta forma, mais desproporcional ainda, revelando uma situao de altssima complexidade vivenciada cotidianamente. Para o profissional de enfermagem, as situaes complexas e desgastantes do seu dia a dia, em especial aquelas devido natureza, qualidade e demanda do trabalho, aliada necessidade de estar atento a tudo com vistas a manter a integridade dos pacientes e auxiliar na sua recuperao, exigem que os profissionais exeram o controle de tudo, do mais simples (como volumes e infuses venosas) ao mais complexo (como a assistncia ventilatria mecnica, por exemplo), o que pode lev-los ao estado de alerta, tal como descrito por Gonzales et al. (2006, p. 371) como sendo um nvel de ateno e concentrao elevado. Em estudo para avaliao do estado de alerta dos Bombeiros militares, categoria que se assemelha enfermagem em nvel de estresse, Gonzales et al. (2006, p.371) falam do estado de alerta e do estado de alerta permanente, informando a respectiva sintomatologia:
Estado de alerta (EA) pode ser caracterizado por nveis de ateno e concentrao elevados, sendo que, mediante a ocorrncia de eventos crticos, h o aparecimento de sinais e sintomas nos trabalhadores como agitao, sudorese e ansiedade, que podem aparecer e desaparecer em seguida (especialmente tendo em vista a necessidade de tomada de decises rpidas). J o estado de alerta permanente (EAP) se apresenta a partir da manuteno deste estado, mesmo quando o trabalhador est fora do ambiente de trabalho.

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Especificamente no caso do enfermeiro, o grau de ateno e alerta pode impedir a correta observao e anlise das situaes de riscos, vivenciadas no cotidiano da assistncia do paciente em uso de ventilao mecnica invasiva, levando a um retardo na reposta, entendida como tomada de deciso e ao. Em se tratando de um ambiente no especfico para um paciente crtico, como o dependente de assistncia ventilatria invasiva, o perigo do retardo na tomada de deciso e ao ante uma intercorrncia ainda maior, pois, nessas unidades abertas, normalmente a nica categoria que permanece assistindo o doente nas vinte e quatro horas, de forma interrupta, a enfermagem. Desta forma, no h mdico ou fisioterapeuta que dividam a responsabilidade pela vigilncia que o paciente requer.

Os problemas de segurana podem surgir em decorrncia do dimensionamento do pessoal desfavorvel, e tornam-se ainda maiores diante do absentesmo e suas possveis causas, esse, uma das variveis de maior influncia na organizao dos servios de enfermagem. Silva (2000, p.1) expressa muito bem ao do sistema para a elevao das taxas de absentesmo:
Um aspecto importante a ser considerado que as causas do absentesmo nem sempre esto no trabalhador, mas na empresa, enquanto organizao e superviso deficientes, atravs da repetitividade de tarefas, da desmotivao e desestmulo, das condies desfavorveis de ambiente e de trabalho, da precria integrao entre os empregados e a organizao e dos impactos psicolgicos de uma direo deficiente, que no visa uma poltica prevencionista e humanista.

Esta citao refere, de forma brilhante, parte das possveis falhas do sistema que podem favorecer a ocorrncia do erro: organizao e superviso ineficazes, falta de estmulo ao crescimento do profissional, oferta de condies ambientais e de trabalho desfavorveis (poucos profissionais e muitos pacientes) e ausncia de uma poltica cujo enfoque seja a preveno dos erros. Pelo foco dos recursos humanos e sua influncia no cuidado dispensado no cotidiano de assistir pacientes em ventilao mecnica invasiva e sua associao com erro, os trabalhos de enfermagem publicados tratam majoritariamente dos aspectos relacionados medicao, como o trabalho realizado por Bohomol et al. (2003) em um hospital geral, tendo como objetivo analisar as causa mais frequentes de erros de medicao, na tica da equipe de enfermagem, cujos resultados apontaram para a sobrecarga de trabalho (46%) e para o cansao e o estresse do profissional (48,99%).

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No obstante, a permanncia do pacientes em assistncia ventilatria mecnica invasiva nas unidades de leitos no especializados, acaba por gerar a necessidade de novos conhecimentos e novas habilidades. Este incremento tecnolgico est associado crescente demanda e s necessidades, qualitativas e quantitativas, quando se refere assistncia de enfermagem. Aqui vale ressaltar que a educao permanente pode servir como instrumento de mudana da prtica assistencial, pois favorece a organizao do trabalho e fomenta o sistema, com novos conhecimentos e novas tecnologias do cuidado, que melhoram a qualidade do servio de enfermagem e a sua decorrente produo: pacientes livres da ocorrncia do erro.
A inexperincia da equipe de enfermagem torna alguns cuidados demorados, como banho, aspirao e mudana de decbito. (ENF-21). Sinto falta de rotinas ou protocolos ligados diretamente ao cuidado destes pacientes, o que acabaria transformando-se num CTI, e no sei se seria este o objetivo. Mas pensando na qualidade do atendimento ao paciente, para mim isso faria muita diferena na assistncia. Tambm observo que na emergncia, isto , no atendimento de emergncia deste muitas vezes nos deparamos com dificuldades de enfermeiros e mdicos de lidar com problemas no aparelho de ventilao mecnica..(enf-7)

O sistema deve conceder iniciativas voltadas para a educao permanente, que possam possibilitar uma aprendizagem no trabalho, cotidianamente, onde o aprender e o ensinar se incorporam naturalmente nas organizaes de trabalho. Como afirma Camargo et al. (2007, p. 126) :
A educao continuada uma das estratgias de grande repercusso na qualidade do servio uma vez que proporciona a revitalizao e superao profissional e contribui para o controle da qualidade " medida que oferece subsdios para o desenvolvimento de uma equipe tecnicamente harmnica e capacitada".

Desta forma, a educao continuada tem papel preponderante nas polticas de qualidade e nos seus frutos, entre eles a minimizao da ocorrncia de erros e de suas nefastas consequncias. A gesto de erros consiste na definio de medidas que permitem lidar com os erros e a implementao de alteraes no sistema para prevenir a ocorrncia dos mesmos. Segundo De Keiser (2005), citado por Gonalves (2009, p.30), existem trs vias principais para gerir e prevenir os erros: - a atuao sobre o sistema, sobre as suas incoerncias e perigos;

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- a incrementao do potencial de confiabilidade do homem, reforando os seus pontos fortes e procurando neutralizar as suas debilidades; - a disposio de estruturas ou ajudas tcnicas com a funo de detectar rapidamente os erros e recuper-los. Pelo exposto, conclui-se que o profissional de unidades de leitos no especializados acaba por ter como agravante para um estado de estresse psicolgico, as condies indevidas do ambiente de trabalho. Recai sobre esses profissionais a responsabilidade de prestar cuidados de qualidade e segurana, muitas vezes sem as condies tcnicas, sem conhecimento cientfico suficiente sobre o manejo das tecnologias duras de suporte de vida, sem uma relao numrica adequada entre profissional-paciente e sem apoio logstico para o desempenho do cuidado direto. Na anlise do erro na perspectiva da aproximao com o sistema, as falas revelam que muitas barreiras e salvaguardas podem estar abertas. Neste sentido, o texto de Correa (2007, p.5), citando Reason (2000), ajuda no entendimento de que, na perspectiva do sistema, as salvaguardas possuem uma posio chave:
Sistemas de alta tecnologia tm muitas camadas defensivas, sendo algumas de engenharia, tais como alarmes, barreiras fsicas, desligamentos automticos, e outras defesas esto nas pessoas (pilotos, operadores) e ainda algumas outras dependem de procedimentos e controles administrativos. A funo de todos eles a de proteger vtimas potenciais e o patrimnio dos perigos do ambiente. A maioria das defesas, barreiras e salvaguardas funcionam bem, mas sempre existem fraquezas.

No que concerne ao erro, Oshiro (2010, p.18) coloca as possveis origens:


Os erros humanos podem ter origem nos estgios de percepo, tomada de deciso e ao de controle. A informao pode ser adquirida atravs da percepo por diversas vias sensoriais. Podem ser obtidas pela observao do comportamento, dos registros grficos, telas da unidade visual na sala de controle, comunicao como operadores de rea, ou observao direta das variveis do processo.

O ventilador mecnico exige ateno para os sinais sonoros e luminosos, suas linguagens. Para a percepo da mudana de um rudo (alarmes sonoros), necessrio que se entenda qual mecanismo leva ativao do rudo (alarme). Quando o profissional desconhece o mecanismo, ele deixa de ter sentido e importncia; desta forma, o crebro no o coloca na lista de prerrogativas e ele passa para outro plano, em termos de prioridade. uma salvaguarda que se perde. Segundo Rasmussen (1998), citado por Oshiro (2010, p. 18),
Durante o estgio sensorial pode haver muitas fontes de informao e o operador pode ser incapaz de verificar todas elas no tempo disponvel. A informao

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pode no ser distinguida de imediato devido a sua incerteza ou no pode ser separada de outras informaes semelhantes do processo.

Como a informao (alarme) no distinguida como prioridade, acaba por interferir na tomada de deciso e consequente ao. No estgio de tomada de deciso, as informaes do processo so utilizadas com a memria de trabalho do indivduo, em conjunto com o modelo mental de longo prazo, para que ele decida qual a melhor ao a ser tomada. Diante disso, sofre influncia direta da experincia com pacientes e ventilador mecnico, no processo de assistncia ventilatria invasiva. Recorremos a Wickens et al (2000), citados por Oshiro (Op cit, p. 18) a respeito da tomada de deciso, visto que pode envolver clculos, referncias a procedimentos e experincias passadas e outros tpicos da memria de longo prazo, e tudo isso contribui para a carga do trabalho mental. As demandas do processamento da informao podem ser reduzidas atravs da previso da informao na forma de auxiliadores do trabalho como diagramas de bloco ou rvores de deciso. Os procedimentos operacionais padro e os protocolos assistenciais referentes assistncia ventilatria mecnica, encaixam-se no processo como auxiliadores do trabalho, minimizando a carga de trabalho mental por direcionar as aes e procedimentos. A ltima etapa do processamento da informao consiste na seleo e execuo da ao de controle. Segundo Wickens et al. (2000), citados por Oshiro (Op. cit, p. 18), o nmero de alternativas das estratgias de controle, as caractersticas fsicas do controle a ser operado e a familiaridade com a ao de controle, influenciam na complexidade da seleo do processo.

Para minimizar os erros, importante que a pessoa esteja capacitada mentalmente para suportar a carga mental do trabalho. A memria de curto prazo pode ser utilizada como estratgia para manter o desempenho, porm, estratgias como essas envolvem elementos de tomada de deciso que acabam por aumentar os desafios psicolgicos. Mesmo valendo-se de estratgias adequadas, os erros tendem a aumentar, na maioria das vezes como resposta aos nveis elevados de carga mental de trabalho. Nestas situaes, o processamento da informao baseado no conhecimento demanda recursos mentais considerveis, requeridos para diagnosticar os possveis erros a fim de evitar que ocorram. .

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A estrutura disponvel ao atendimento dos pacientes em assistncia ventilatria invasiva em um servio de leitos no especializados, certamente capaz de influenciar o cuidado de enfermagem. Ao expressar as dificuldades encontradas no cotidiano de cuidar desse pacientes, o profissional acaba por assumir a possibilidade de falhas e erros, esses decorrentes das imposies das condies estruturais oferecidas pelo sistema. As falhas humanas, nesse caso, acabam por ser uma consequncia dos desvios organizacionais no que concerne o planejamento e controle de procedimentos e manipulao de equipamentos destinados a assistncia ventilatria e sua adequada monitorizao.

Existe grande dificuldade de se implantar segurana com recursos materiais deficientes ou inadequados, com suporte tecnolgico insuficiente ou no entendido pelos profissionais. Para que se possam atender as necessidades que os pacientes apresentam, so necessrias aes polticas e econmicas que revelem os erros e a disperso de recursos, e que em contra ponto, possa privilegiar competncias entre os profissionais e servios. Somente a conjuno de todos os aspectos, relacionados s condies fsicoestruturais, estticas e psicolgicas capaz de favorecer a manuteno de um ambiente estruturalmente competente e que propicie uma assistncia segura.

Neste estudo as condies latentes se revelam nas falas, e foram observadas no cotidiano de assistir pacientes dependentes de suporte ventilatrio mecnico invasivo:
Falta de preparo dos mdicos sem experincia. ( AE 2) ,Necessidade de aperfeioamento para lidar com paciente crtico..(ENF.6) A falta de preparo profissional no exerccio da funo em si, espao fsico propcio para pacientes nesta condio, viabilizando melhor dinmica para o tratamento. Material diversificado, para qualquer situao adversa ou de intercorrncia..( ENF. 3) Profissionais no treinados para o cuidado com o paciente crtico...(AE. 19)

Foi possvel constatar na observao de campo, que essas colocaes refletem na assistncia, principalmente atravs da ausncia dos registros dos parmetros do ventilador mecnico. Os registros dos parmetros ventilatrios so essenciais para o controle do

processo e da evoluo do paciente. So dados que dizem respeito a todos os membros da equipe profissional.

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Seguindo o raciocnio, como exemplo temos o registro da frao inspirada de oxignio, que pode indicar as condies de oxigenao e nortear cuidados como a aspirao de tubo orotraqueal e de um cuidado dirio entendido por alguns profissionais, como de baixa complexidade, mas que no paciente crtico, torna-se de alta complexidade, podendo levar a eventos adversos: o banho no leito. Castelles (2009, p.5), referencia este problema.
Parece persistir, entre os profissionais de enfermagem, a idia de que o banho no leito um procedimento banal e s vezes at pouco meritrio para o profissional que o executa, sendo realizado pelos tcnicos de enfermagem auxiliados e supervisionados pelos enfermeiros, somente quando trata-se de pacientes mais instveis.

Durante o banho no leito, o paciente dependente de suporte ventilatrio mecnico invasivo, pode sofre inmeras intercorrncias, como a hipotermia devido ao prolongado tempo de exposio e a extubao acidental, condies que podem refletir na estabilidade oxihemodinmica. A extubao acidental uma intercorrncia sria, necessita de rpida observao e tomada de deciso. O ventilador indicar a ocorrncia atravs do soar do alarme de baixa presso/desconexo do ventilador. Alarmes que soam, necessitam de interpretao e ao. Diante da grave intercorrncia, a qualificao e experincia da equipe multiprofissional, sero condies definidoras do pronto restabelecimento do paciente. O enfermeiro o definidor das atividades de enfermagem, cabendo-lhe: avaliao do paciente, ambiente e condies tcnicas dos profissionais de enfermagem que prestam assistncia direta ao paciente dependente de ventilao mecnica invasiva. Castelles (2009, P. 5), apoio desta afirmao.
Mudanas de comportamento em relao ao banho so necessrias abolindo-se antigas rotinas como, por exemplo, o tcnico de enfermagem iniciar o banho no leito, sem uma avaliao prvia por parte do enfermeiro das condies clnicas e de utilizao dos dispositivos pelo enfermeiro.

A qualificao do pessoal para a manipulao do ventilador mecnico e demais tecnologias de monitorizao, tambm so relatadas:
Falta de treinamento com alguns eletromdicos como a bomba infusora..(ENF.4) Falta de capacitao no lidar com os equipamentos tecnolgicos.. (AE. 11)

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Encontramos nessas falas provavelmente as respostas para o fator observado: ausncia dos registros de monitorizao oxihemodinmica. A condio de possvel instabilidade hemodinmica caracterstica dos pacientes crticos. Em se tratando de paciente em assistncia ventilatria invasiva, a descompensao pode ser decorrente do prprio processo de ventilao mecnica, onde os nveis de presso positiva no final da expirao (PEEP) acabam por interferir com a pr-carga e consequentemente com o dbito cardaco. importante destacar que esses pacientes podem depender de outras teraputicas de suporte de vida, como as medicamentosas. Dentre os seis pacientes em assistncia ventilatria invasiva, quatro eram medicados com antiarrtmico, noradrenalina ou dobutamina. Esses so os mesmos pacientes sem registros de dados vitais conforme relatado anteriormente. Novamente pensamos na qualificao e na experincia do profissional como uma defesa, uma salvaguarda do foco pessoal, pois, no momento da ao, se as salvaguardas do sistema falharem, ambas podem fazer a diferena entre o erro e o acerto. A infraestrutura apresenta-se como condio predisponente ao erro e vivenciada pelos profissionais de enfermagem. As citaes que revelam os problemas com a mquina que no cicla, ou no tem a sua linguagem reconhecida por todos os profissionais, falta de recursos de monitorizao, dificuldades de observao do paciente em decorrncia da disposio de boxes e posto de enfermagem, como j analisado e discutido anteriormente. So condies latentes que podem gerar falhas e os erros em sua decorrncia:

Monitores antigos, ventiladores com problemas para ciclar ..(ENF.6) falta de recursos tecnolgicos , com monitores mais completos, protocolos de cuidados e monitorao destes pacientes, falta de treinamentos com aparelhos novos..(ENF. 7) Leito dos pacientes longe dos olhos dos profissionais, equipamentos com defeito, ambiente no adequado.. (AE. 19)

Nmero excessivo de pacientes e acompanhantes junto ao paciente crtico, nmero baixo de profissionais para o alto nmero de pacientes crticos. Leito dos pacientes longe dos olhos dos profissionais, Rede eltrica insuficiente, falta de ar comprimido nas enfermarias, um calor insuportvel..(AE 9)

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As consideraes sobre a ausncia de tecnologias de monitorizao, no foram observadas no campo. Os seis pacientes, cujas estruturas oferecidas foram observadas, eram monitorados por no mnimo um sistema: eletrocardiograma e/ou oximetria de pulso on line, a maioria apresentava os dois sistemas. Contraditoriamente como j discutido, os registros dos parmetros respectivos, no foram encontrados, constatando-se na prtica a premissa da subutilizao dos recursos disponibilizados e ratificada a necessidade de treinamento.

A falta de espao para todos os equipamentos, a falta de alguns equipamentos de monitorao que s esto disponveis no CTI ..(ENF.21 Falta de um treinamento especfico para a rotina de um CTI, apesar de eu estar cursando especializao, falo de treinamento para uma rotina prtica..(ENF. 7) .. Equipamentos com defeito, poucos profissionais para o cuidado como mudana de decbito, os pacientes no so todos mantidos com precauo, ambiente no adequado.. (AE. 19) ...Falta de carrinho de emergncia nas enfermarias..(AE.15)

O reduzido nmero de carros de ressuscitao, deve-se ao fato do servio possuir uma grande rea, compostas por trs enfermarias e quartos. So cinquenta leitos ativos e dois carros de ressuscitao. As condies latentes esto sempre presentes, em sistemas complexos, como referenciados por Cassiane (2005), neste trabalho so revelados de forma inocente pelos sujeitos. As repercusses desses fatores vistos como latentes, pois podem permanecer durante muito tempo de forma inativa sem que sejam identificados, podem recair sobre pacientes e profissionais, ambos so vtimas factuais do sistema de sade vigente. Nesta perspectiva necessrio que haja uma diferenciao do que erro por falha no processo de cuidar, do que um problema por falha no processo de cuidar. Segundo Vincent (2010, p.301):

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Problemas foram definidos como interrupes na capacidade de o trabalhador realizar a tarefa prescrita, seja por algo de que precisava no estava disponvel, seja por que alguma outra coisa estava interferindo no trabalho, ex: falta de suprimento, medicaes ou informaes.

Na aproximao do sistema, temos as condies latentes como situaes impostas pela administrao. Os problemas latentes relatados podem permanecer ocultos por muito tempo, mas, podem evidenciar-se a qualquer momento. Pelos relatos acima podemos exemplificar: - no h rede de ar comprimido: este problema latente pode revelar-se, se por qualquer motivo faltar balas de ar comprimido no hospital, como por exemplo, aumento repentino do nmero de pacientes dependentes de suporte ventilatrio nas unidades de leitos no especializados. Essa possibilidade fato, basta a lembrana da gripe suna. Faltando as balas de ar comprimido, os pacientes seriam ventilados com oxignio a 100% e sofreriam as consequncias da intoxicao por oxignio. Levando-se em considerao que todos os profissionais sabem como agir em intercorrncias como essa A anlise dos registros das observaes de campo (quadro 3) e das falas possibilitou a identificao das falhas ativas cometidos por aqueles que esto em contato direto com o problema, ponta final do sistema; neste caso, o auxiliar de enfermagem ou o enfermeiro que presta assistncia ao doente dependente de ventilao mecnica invasiva. Constituem-se, normalmente, de atos inseguros, erros e violaes cometidas pelos profissionais. Quando alinhados com as falhas latentes, podem resultar na ocorrncia do erro, provocam impacto imediato e geralmente, repercusses na sade do paciente. Na anlise dessa categoria, fica a afirmao de que a abordagem do erro deve ser vista sob a tica da multifatoriedade, como afirma Reason (2000). Focalizar no pessoal restringir a falha e o consequente erro ao que est na ponta do processo, o profissional de enfermagem. Percebe-se, atravs dos dados obtidos, que o sistema atua no processo assistencial em todas as suas etapas: quando no fornece estrutura adequada s necessidades dos pacientes e dos profissionais, quando no investe na qualificao do profissional e quando no supervisiona a ao.

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As falas abaixo mostram falhas ativas que podem ser associadas ao excesso de atividades, sobrecarga de trabalho, superviso e qualificao. As condies latentes estudadas so provavelmente influentes nas falhas ativas: falta de insumos, infraestrutura que obriga o profissional a deslocar-se para pegar materiais, que coloca pacientes crticos e outros semicrticos, em uma enfermaria de 14 leitos; unidade do paciente em que a visualizao do mesmo impossvel do posto enfermagem.
Falta de rotular de forma clara as bolsinhas de medicamentos e identificar as bombas infusoras, o mais rpido possvel. Falta de conhecimento e atualizao em geral..(ENF. 4) A colocao de Bicarbonato de Sdio 8,4 % no mesmo suporte da bolsa de SF 0,9 %, quando h paciente com vrias etapas de hidratao e que estejam fazendo alcalinizao de urina... . Na urgncia ou na distrao, ou na falta de ateno h o risco de diluir medicao com Bicarbonato ao invs de diluir com SF 0,9% .(ENF-4)

Nas observaes de campo, podemos observar falhas ativas, situaes com o mesmo grau de comprometimento expressado nas falas: - Alarmes desligados: Possibilidade de no deteco dos nveis alterados de presso, frequncia ventilatria e tempo de apnia. - Poucas ocorrncias de aspirao de vias areas superiores e tubo orotraqueais: Situao de extrema delicadeza devido as possveis implicaes na adequada ventilao/oxigenao e possibilidade de troca do tubo orotraquel por perda do lmen (obstrudo por secreo). - Emendas nos circuitos do ventilador com esparadrapo: desconexo e infeco so exemplos das possveis repercusses. O erro pode ser estudado por uma perspectiva psicolgica, onde Reason (1990) divide em dois grupos: - Os erros por deslizes e lapsos de memria, onde o profissional sabe o que quer fazer, mas a ao no sai conforme a inteno. Trata-se de falha de execuo e no de planejamento. Os deslizes esto associados com a falha de ateno e o lapso evento de falha de memria. Deslizes e lapsos acontecem quando existe o desempenho automtico, pois o ambiente conhecido e atarefa rotineira. Geralmente o profissional est preocupado com

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questes externas ou referentes condio do trabalho. Podem ser decorrentes tambm das mudanas no ambiente ou no plano de ao. Os enganos so respostas aos processos mentais, do planejamento As falhas acontecem devido s formulaes das intenes, no julgamento errado e na resoluo do problema. As violaes das regras, deficincia de conhecimento quanto qual regra deve ser seguida ou falha porque o procedimento falho mesmo. Reason (1990) faz meno s violaes, situao diferente do erro por ser um ato intencional, quebra de regras e protocolos recomendados para manuteno da segurana. As violaes esto ligadas s nossas atitudes, ao ambiente de trabalho e motivao. importante que se discuta o contexto social das violaes, a fim, de compreend-las. As violaes podem ser rotineiras (economizar tempo), necessrias (quando a quebra da regra nica opo) ou para aumentar a eficcia (para ganhos pessoais). Como exemplo prtico, teremos algumas situaes referenciadas por Reason: 1- Violao rotineira: O profissional prepara toda medicao do turno no incio do planto. 2-Violao necessria: A enfermeira necessita administra uma medicao, porem a rotina que antes a medicao seja verificada por outra. Chega a hora da administrao e a profissional que faria a checagem no est presente e o paciente necessita da medicao. Provavelmente a medicao ser administrada. 3-Violao para aumentar a eficcia: Um cirurgio novato decide realizar uma cirurgia complexa durante a madrugada, sem superviso para poder ganhar mais experincia. As consideraes sobre erro na perspectiva psicolgica, talvez possa ser a chave para a discusso e compreenso desses relatos, onde se verificam graves falhas. O estresse a que so submetidos os profissionais durante o cuidado ao paciente crticos no leito no especializado e j referenciados nas falas podem ter seus fatores categorizados segundo a citao de Stacciarini ( 2001, p. 2):

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Os estressores do ambiente de trabalho podem ser categorizados em seis grupos: fatores intrnsecos para o trabalho (condies inadequadas de trabalho, turno de trabalho, carga horria de trabalho, contribuies no pagamento, viagens, riscos, nova tecnologia e quantidade de trabalho), papis estressores (papel ambguo, papel conflituoso, grau de responsabilidade para com pessoas e coisas), relaes no trabalho (relaes difceis com o chefe, colegas, subordinados, clientes sendo diretamente ou indiretamente associados), estressores na carreira (falta de desenvolvimento na carreira, insegurana no trabalho devido a reorganizaes ou declnio da indstria), estrutura organizacional (estilos de gerenciamento, falta de participao, pobre comunicao), interface trabalho-casa (dificuldade no manejo desta interface).

Ainda na discusso das falhas ativas, interessante pensar que o profissional ao trabalhar com grande nmero de pacientes em um processo repetitivo de tarefas, pode acabar por infligir regras bsicas devido ao excesso de auto segurana: sei o que estou fazendo, fao essa atividade h anos, qual profissional no ouviu essa s frases no ambiente de cuidado? Alia-se ao estresse do profissional, o fato de que o atendimento ao paciente dependente de suporte ventilatrio nos leitos no especializados, implica em mudanas no ambiente natural da enfermaria. So alocados recursos tecnolgicos que normalmente no so caractersticos da unidade, muda o visual, muda os sons (alarmes), muda a caracterstica do paciente. So questes adicionadas s circunstncias do massacre psicolgico em ter que atender a um paciente grave sentido no estar preparado em termos de conhecimento e prtica, de no poder ofertar as condies necessrias ao cuidado seguro e eficiente. Todo profissional quer ver o resultado positivo do seu trabalho, nenhum profissional sai de casa para cometer erros, mas sim oferecer o melhor cuidado. Em contrapartida notria a preocupao dos profissionais em relao a possibilidades do erro acontecer, prova clara que h uma conscincia profissional e humana que prevalece mesmo diante de tantas condies desfavorveis, sobrecarga de atividades e presso psicolgica. As prximas falas fazem essas referncias:
Trabalhando em uma enfermaria com 14 leitos e tendo algumas vezes mais de 1 paciente crtico, outros inspirando cuidados ou acamados, propicia muitas condies para se desconcentrar, atendendo vrias solicitaes ao mesmo tempo, tanto de mdicos como de pacientes, principalmente em horrios de almoo quando o nmero de funcionrios se reduz..( AE8) Acho que na verdade, fazemos um pouco de tudo ao mesmo tempo e isso, ao meu ver, nos induz ao erro. Em se tratando talvez de uma assistncia mais

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especfica, mais separada, diminuiramos as aes negativas, porque nos prepararamos mais.. (AE-10) Ter que adaptar os materiais para fornecer o cuidado (improvisos), os medicamentos no chegam da farmcia no horrio adequado, obrigando aos profissionais a administrar a grande maioria no mesmo horrio. Isso leva a uma reao devido interao medicamentosa (onde um medicamento despotencializa o outro). ( AE. 15).

Destaca-se nas falas, a presso assistencial sofrida pelos profissionais durante sua rotina de trabalho, atravs da alta demanda de atividades, da necessidade de ter que adaptar matrias, da obrigao de ter que assistir uma mquina da qual no compreende adequadamente a linguagem e alm de tudo isso, ter que prestar cuidados a um paciente que depende da mquina como mantenedora da vida. diante dos relatos que se evidenciam as condies que geram impacto na qualidade do cuidado. Nesta linha de raciocnio, o quantitativo de profissionais que prestam assistncia, pode parecer adequado, porm se levarmos em considerao a mquina, e que essa diante das circunstncias, passa a requerer boa parte da ateno do profissional, alm do nmero de pacientes e da classificao de necessidades de cuidados que os mesmos apresentam, a equipe de enfermagem torna-se mnima para todos os atendimentos necessrios. Desta forma, na avaliao das causas bsicas para a ocorrncia do erro, as condies de trabalho a que esto expostos os profissionais de enfermagem deve sofrer destaque, a presso assistencial aliada s caractersticas pessoais e de formao, podem interferir nas condies de segurana do paciente, do ambiente e do prprio profissional. A caracterizao dos sujeitos (tabela 1) pode expressar algumas das influncias a que esto expostos esses profissionais: perfil feminino, geralmente com dois empregos, que revela atravs das falas o estresse, o acmulo de atividades e de responsabilidades, que evidencia a sobrecarga laboral. O sistema contribui com as condies inadequadas oferecidas a esses profissionais. Todos esses fatores direcionam para falhas tcnicas, lapsos de memria, atitudes impensadas, desmotivao, essas trazem atreladas as responsabilidades e punies,

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concluindo: impercia, imprudncia e negligncia, conforme citado no Cdigo de tica profissional. As defesas ficam na ponta da cadeia evolutiva do erro. Como os sujeitos da pesquisa so profissionais de enfermagem, as defesas so expressas principalmente pelas tecnologias de enfermagem, como os procedimentos operacionais padro (POP) e a sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE), associadas educao permanente, que pode reforar a qualificao profissional e a superviso direta realizada por enfermeiros mais experientes. A correo das salvaguardas deve ser iniciada a partir da estrutura, possivelmente ofertando leitos especficos aos pacientes e profissionais que vivenciam a situao problema, com o mximo possvel de recursos adequados s necessidades dos pacientes crticos, sendo importante tambm que se aloquem profissionais aptos a atend-las, sendo eles voluntrios e treinados em ambiente de cuidados intensivos; que haja investimento na SAE e que esta seja vista como defesa para o paciente e o profissional.

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V-CONSIDERAES FINAIS

Neste estudo, identificamos as condies que interferem no cuidado e os fatores predisponentes ao erro, a que esto expostos equipe de enfermagem, quando cuidam de pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados. um estudo delicado e provavelmente inicial nesta temtica, j que no foram encontradas referncias especficas de pesquisadores que publicaram nas bases de dados virtuais pesquisadas. O tema segurana do paciente repercute mundialmente, possui fundamento legal e tico e deixou de ser preocupao apenas dos hospitais, mas do mundo da sade. Essa perspectiva inovadora est tendo repercusso nas vrias aes e no fomento de boas prticas, no obstante, um dos definidores, hoje, da qualidade dos servios de sade. Nesta perspectiva, os profissionais de enfermagem esto envolvidos em todos os aspectos que se referem qualidade do servio de sade. Os enfermeiros gerenciam, ensinam e cuidam do paciente. So ativos no sistema de sade e sofrem a ao do mesmo. Existe uma dificuldade muito grande em se discutir as falhas e erros nos servios de sade. Geralmente quando discutidos, buscam-se as causas secundrias, o culpado, este um conceito que tem sido contestado pelos especialistas no assunto, qu e em maioria afirmam ser necessria a discusso mais ampla. No entanto, a experincia profissional permite colocar que o erro normalmente visto como consequncia da desateno, ou falta de conhecimento do profissional de enfermagem, sendo ele o nico responsvel pela ocorrncia. Porm como forma de alento, recorremos fala consoladora de Vincent (2010), sobre segurana do paciente: estamos comeando a compreender o quanto difcil em termos culturais, tcnicos, clnicos e psicolgicos. Esta citao justifica a colocao de

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que a preveno de erros deve basear-se na procura dos seus reais determinantes, estes podem estar nas mais variadas esferas, como j visto, vai alm da ao individual, principalmente dos que esto na ponta do sistema de sade, neste estudo, os profissionais de enfermagem. Neste contexto, o profissional influenciado pelas caractersticas do ambiente do trabalho, do que esto realizando, da equipe com quem trabalha, e da organizao do sistema; passando a ser ento, produto resultante do sistema. Entendemos que a caracterstica da unidade de sade, quanto a sua infraestrutura, interfere na segurana do cuidado de enfermagem, pois foi apontado como principal dificuldade para a realizao do cuidado seguro e fator que pode predispor ao erro, este associado prtica assistencial, porm, enfatizamos que o sistema deve conhecer e reconhecer seus erros, alm de propor medidas para evit-los, sabendo que uma parte disso gera danos aos pacientes e sequelas no sistema de cuidados. Pode ser difcil aceitar e reconhecer que o erro parte integrante de qualquer sistema, e que a melhor forma de minimiza-lo discutindo, estudando e pesquisando os seus determinantes. Somente atravs do conhecimento da real dimenso do problema da segurana a que esto expostos pacientes e profissionais, ser possvel encontrar as aes cabveis e intervir sobre ele, possibilitando, assim, minimizar a ocorrncia do erro e das suas repercusses indesejveis, impedindo o alinhamento dos buracos do queijo suo, reforando ou criando as barreiras, as salvaguardas do sistema, fortalecendo a proteo dos envolvidos. A estratgia de procurar ativamente as possveis falhas no sistema, antes que o erro acontea, minimiza custos psicolgicos, pois difcil aceitar que algum profissional no seja atingido psicologicamente quando erra; financeiros j que as complicaes podem gerar influncia no tempo de internao e gravidade do paciente, talvez at por perda do emprego; social, pois acaba por interferir na vida familiar do paciente e do profissional. necessrio e possvel aprender com os erros, que de acordo com Vincent (2010) um dado valioso, um recurso, uma pista para o progresso cientfico. Nas unidades de leitos no especializados a permanncia de pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva, obriga que o profissional de enfermagem, preste cuidados a um paciente com necessidades e especificidades que no so caractersticas dos demais pacientes da unidade, normalmente doentes crnicos. Paralelemente a unidade possui caractersticas que atendem aos pacientes crnicos, foi projetada para essa clientela. Os profissionais de enfermagem ao sair de casa para o trabalho, psicologicamente esto prontos

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para atendimento ao paciente de caractersticas clnicas de cronicidade, da mesma forma que o profissional de terapia intensiva prepara-se para o atendimento aos que esto em risco de morte ou alta gravidade. Entendemos esta questo como de muita relevncia no estudo dos erros associados aos cuidados de enfermagem, da mesma forma que a natureza do ambiente e da infraestrutura ofertada pelo sistema, aos profissionais e pacientes, so definidores dos resultados quando associados qualidade. Essas consideraes remetem as falhas ativas e as condies latentes: profissional sem as condies psicolgicas para o atendimento ao paciente crtico, j que entende no ser aquele o seu ambiente natural de cuidado, e o sistema que acaba por gerar condies latentes, decorrentes da infraestrutura inadequada para a assistncia intensiva, definidora da permanncia dos pacientes crticos nas unidades de cuidados intensivos. Os resultados apontam para o principal fator identificado pelos profissionais de enfermagem como influente na prestao de um cuidado aos pacientes dependentes de assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados: a infraestrutura, que se expressa atravs do ambiente, das dificuldades com os recursos tecnolgicos, da carncia de insumos especficos para o paciente crtico; da ausncia de protocolos norteadores; da presso assistencial e particularmente pela falta do investimento em segurana. Esperamos que este trabalho tenha ofertado um tema de relevncia na rea da segurana do paciente, principalmente quando relacionada aos pacientes crticos dependentes de assistncia ventilatria invasiva nos leitos no especializados, onde profissional e paciente so expostos s condies oferecidas pelo sistema de sade, vista neste trabalho como fatores de predisposio ao erro e influente no cuidado dispensado pelos profissionais de enfermagem, estes entendidos como refns do sistema.

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REFERNCIAS AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA Cartilha de Notificaes em Tecnovigilncia Unidade de Tecnovigilncia - Gerncia-Geral de Tecnologia de Produtos para a Sade - 2003 AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA). Atos normativos / legislao sanitria / estabelecimentos de sade / UTI. Disponvel em: http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislacao-sanitaria/estabelecimentos-desaude/uti/RDC-7_ANVISA%20240210.pdf AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (ANVISA). Normas para projetos fsicos de ambientes de sade. 2002 Disponvel em: www.anvisa.gov.br/legis/portarias/1884_94.doc AMIB- Censo 2009. R7 notcias. Disponvel em: http://noticias.r7.com/saude/noticias/censodivulga-realidade-das-utis-brasileiras-20091110.html ANVISA. Segurana no Ambiente Hospitalar. http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/seguranca_hosp.pdf, Disponvel em:

BARBOSA SFF, DAL SASSO GTMD, BERNS I. Enfermagem e tecnologia: anlise dos grupos de pesquisa cadastrados na plataforma Lattes do CNPq. TEXTO CONTEXTO ENFERM, FLORIANPOLIS, 2009 JUL-SET; 18(3): 443-8. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n3/a06v18n3.pdf , acessado em 21/03/2012. BRASIL, CONGRESSO NACIONAL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil: Constituio 1988. 21. ed. So Paulo: Saraiva, 1998. BRASIL, MINISTRIO DA SADE, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia. 2. ed. Braslia (DF), 2006. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/DB_PNH.pdf BRASIL, MINISTRIO DA SADE, Unidade de Tecnovigilncia Gerncia-Geral de Tecnologia de Produtos para a Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Cartilha de Notificao em Tecnovigilncia. [online] Disponvel na Internet via URL: http://anvisa.gov.br/tecnovigilancia/cartilha.pdf. Acessado em 22 de junho de 2010. BRASIL, MINISTRIO DE CINCIA E TECNOLOGIA. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade.--Braslia,1994,136 p ( Srie: Sade & Tecnologia)1. Arquitetura Hospitalar. Disponvel em:

77

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/normas_montar_centro_.pdf BELTRAM, G.S.; CAMELO, A.C.O. Hotelaria hospitalar e alguns aspectos da gesto hospitalar necessrios para melhorar a qualidade no atendimento. FCV Empresarial, v. 1, p. 53-72, 2007. Disponvel em : http://www.fcv.edu.br/fcvempresarial/2008/FCV-2008-9.pdf BOHOMOL, E.; RAMOS, L.H. Erros de medicao: causas e fatores desencadeantes sob a tica da equipe de enfermagem. Acta Paul Enf, So Paulo, v. 16, n. 2, p. 41-48, 2003. CAMARGO, J.F.R. et al. A educao continuada em enfermagem norteando a prtica em hemoterapia: uma busca constante pela qualidade. Revista Prtica Hospitalar, ano IX, n. 51, p. 125-131, maio-junho, 2007. CASSIANI, S.H.B. A segurana do paciente e o paradoxo no uso de medicamentos. Rev. Bras. Enferm. [online], v. 58, n.1, p. 95-99, 2005. CASTELLOES, T. M. F. W. and SILVA, L. D. da. Aes de enfermagem para a preveno da extubao acidental. Rev. bras. enferm. [online]. 2009, vol.62, n.4, pp. 540-545. ISSN 0034-7167. CAVALCANTI, L.S. Proposta de um instrumento para avaliao de servios hospitalares com base em critrios de assistncia, infraestrutura e prticas de gesto. 2010,86 p. Dissertao (Mestrado) - UFRGS, Porto Alegre, RS. CINTRA, E.A. Assistncia de Enfermagem ao Paciente Crtico. So Paulo: Atheneu, 2000. CINTRA, E.A Assistncia de Enfermagem ao Paciente Gravemente Enfermo. So Paulo: Atheneu, 2008. COHEN, C.; GOBBETTI, G.J. H autonomia para o paciente na UTI?. Rev Assoc Med Bras [online], v. 47, n. 3, p. 181-182, 2001. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SO PAULO (COREN-SP).Dimensionamento de pessoal.-2010 Disponvel em: http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/livreto_de_dimensionamento.pdf III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAO MECNICA. JBP, v.33, Supl. 2, 2007. Disponvel em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/suplementos_caps.asp?id=47 CORONETTI, A.; NASCIMENTO, E.R.P.; BARRA, D.C.C.; MARTINS, J.J. O estresse da equipe de enfermagem na unidade de terapia intensiva: o enfermeiro como mediador. Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 35, n,. 4., 2006. Disponvel em: http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/394.pdf CORREA, C.R.P.; CARDOSO JUNIOR, M.M.. Anlise e classificao dos fatores humanos nos acidentes industriais. Produo, So Paulo, v. 17, n. 1, p. 186-198, jan./abr., 2007. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/prod/v17n1/12.pdf

78

De Keyser, V. (2005). O Erro Humano. In J. J. Castillo & J. Villena (Eds.), Ergonomia Conceitos e Mtodos (1 ed., A. Reis & V. Rodrigues, Trad., pp. 247265): Dinalivro. (Captulo original publicado em Mundo Cientfico, Vol. 99, 1990) DINNOCENZO, M.; ADAMI, N.P.; CUNHA, I.C.K.O. O movimento pela qualidade nos servios de sade e enfermagem. Rev Bras Enferm, Braslia, v. 59, n. 1, p. 84-88, jan.-fev., 2006. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v59n1/a16v59n1.pdf DONABEDIAN, A. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: DONABEDIAN, A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. Michingan (USA): Health Administration Press; 1980. p. 77-125. EMMERICH, J. C. Suporte Ventilatrio: aplicao prtica. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2008. FEIJ, C.A.R. et al. Morbimortalidade do Idoso Internado na Unidade de Terapia Intensiva de Hospital Universitrio de Fortaleza. RBTI, Fortaleza, v. 18, n. 3, p. 263-267, 2006. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v18n3/v18n3a08.pdf FRAGATA, J; MARTINS, L. O erro em medicina: perspectivas dos indivduos, organizao e da sociedade. Coimbra: Almedina, 2004. FRANA, M. Qualidade e segurana do paciente na ordem do dia. Qualidade em Sade, n.13, p. 23-25, dez., 2005. Disponvel em: www.iqs.pt/pdf/Dezembro-2005/13-23-25.pdf GONALVES, G.M. Anlise do erro durante a realizao de radiografias digitais em situao de urgncia: estudo comparativo entre dois hospitais. 2009 , 168 p Dissertao ( Mestrado)-Universidade tcnica de Lisboa-Faculdade de motricidade humana. Disponvel em: http://www.repository.utl.pt/bitstream/10400.5/1755/1/Documento%20Definitivo%20da%20 Tese.pdf GONZALES, R.M.B.; BECK, C.L.C.; DONADUZZI, J.C.; STEKEL, L.M.C. O estado de alerta : um exploratrio com o corpo de bombeiros. Esc Anna Nery [online]. 2006, v.10, n.3, p. 370-377, 2006. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v10n3/v10n3a03.pdf HAYASHI, A.A.M.; GISI, M.L. O cuidado de enfermagem no CTI: da ao-reflexo conscientizao. Texto Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 9, n. 2, p. 812-823, 2000. Lagarinhos ,C. F Blogspst: (2009) Figura 1- Cadeia evolutiva do erro Adaptada por: Erick Bulhes Coelho da Silva Disponvel http://carlosfelipelagarinhos.blogspot.com/2009/07. LEITE, I. Ventilao Mecnica: princpios bsicos. 2009. http://nursingroom.files.wordpress.com/2010/02/ventilacao-mecanica.pdf 15/05/2011.

no

site

Disponvel Acesso

em: em

79

LEI N 8.078, DE 11 DE SETEMBRO DE 1990, Dispe sobre os direitos do consumidor. Publicada no DOU, 12/09/90 [suplemento]. MANSOA, A. O erro nos cuidados de enfermagem a indivduos internados numa unidade de cuidados intensivos: estudo de caso sobre as representaes dos actores de uma unidade ps cirrgica de um Hospital Portugus Disponvel em : http://www.acs.min-saude.pt/pns20122016/files/2010/08/erro.pdf MARINO, P. L. Compndio de UTI. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. MENDES, I.A.C.; LEITE, J.L.; TREVIZAN, M.A.; TREZZA, M.C.S.F. A produo tecnolgica e a interface com a enfermagem. Rev Bras Enf, Braslia, v.55, n.5, p.556-561, 2002. Disponvel em: http://gepecopen.eerp.usp.br/files/artigos/Artigo121fin.pdf MERHY, E.E. et al. Em busca de ferramentas analisadoras das tecnologias em sade. A informao e o dia a dia de um servio, interrogando e gerindo trabalho em sade. In: MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Orgs). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec/Lugar Editorial, 1997. [Parte 2, p. 113- 150].

NEPOMUCENO, R.M.; SILVA, L.D. Pesquisa bibliogrfica dos sistemas de vigilncia em ventilao mecnica: o estado da arte na enfermagem. Rev Eletr Enf [Internet], v. 9, n. 1, p. 191-199, 2007. Available from: http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/v9n1a15.htm NR 9 - PROGRAMA DE PREVENO DE RISCOS AMBIENTAIS (109.000-3). Disponvel em: http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/05/mtb/9.htm
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Glossrio de Terminologia: Iniciativa A Sade Pblica nas Amricas. Braslia, DF: 2001. Disponvel em:
http://new.paho.org/bra/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=735&Itemid=614

ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety v1.1. Final Technical Report and Technical Annexes, 2009. Disponvel em: http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/ OSHIRO, F.K. Tomada de decises baseada em metodologias de anlise de confiabilidade humana. So Paulo, 2010. Disponvel em: http://pt.scribd.com/doc/56615729/29/Predictive-Human-Error-Analysis-PHEA PADILHA, K.G. Ocorrncias Iatrognicas em Unidade de Terapia Intensiva (UTI): anlise dos fatores relacionados. Rev Paul Enferm, So Paulo, v. 25, n. 1, p. 18-23, maro, 2006. Disponvel em: www.ceen.com.br/conteudo/downloads/4552_57.pdf PEDREIRA, M.L.G. Enfermagem para a segurana do paciente. Acta Paul Enferm [online], v. 22, n. 4, p. v-vi, 2009.

80

PORTARIA N 312, DE 30 DE ABRIL DE 2002. Estabelecer, para utilizao nos hospitais integrantes do Sistema nico de Sade, a Padronizao da Nomenclatura do Censo Hospitalar disponvel em: http://www.cff.org.br/Legisla%C3%A7%C3%A3o/Portarias/port_312 RASMUSSEN, S. E. Arquitetura vivenciada. 2. ed. So Paulo: Martins Fontes, 1998. Resoluo RDC/ANVISA nmero 7/2010 - Dispe sobre os requisitos mnimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e d outras providncias Resoluo RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento,programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1990. ______. Understanding adverse events: human factors. Quality Safety Health Care, v. 4, n. 2, p. 80-89, 1995. ______. Human error: models and management. BMJ, v. 320, p. 768-770, 2000. ROCHA, R. Minidicionrio. 10. ed. So Paulo: Scipione, 2001. SILVA, D.M.P.P.; MARZIALE, M.H.P. Absentesmo de trabalhadores de enfermagem em um hospital universitrio. Rev Latino-Am. Enfermagem [online], Ribeiro Preto, v. 8, n. 5, p. 44-51, 2000. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v8n5/12366.pdf SILVA, L.D. Indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem na terapia intensiva. R Enferm UERJ, Rio de Janeiro, v. 11., p. 111-116, 2003. Disponvel em: http://www.facenf.uerj.br/v11n1/v11n1a18.pdf SILVA, R.C.L. O Significado do Cuidado em Terapia Intensiva e a (Des)construo do Discurso de Humanizao em Unidades Tecnolgicas . Rio de Janeiro: UFRJ. EEAN, 2006. (Tese) SILVA, R.C.; FERREIRA, M.A. Representaes socias dos enfermeiros sobre a tecnologia no ambiente da terapia intensiva. Texto Contexto Enferm [online], v. 18, n. 3, p. 489-497, 2009. SIMPSON, R.L. Stop the rise in nursing errors systematically. Nursing Management, p.2122, nov., 2000. Disponivel em: www.nursingmanagment.com SOUZA, Maria de Lourdes de; SARTOR, Vicente Volnei de Bona; PADILHA, Maria Itayra Coelho de Souza and PRADO, Marta Lenise do. O Cuidado em Enfermagem: uma aproximao terica. Texto contexto - enferm. [online]. 2005, vol.14, n.2, pp. 266-270. ISSN 0104-0707.

81

SOUSA, P. Patient Safety: a necessidade de uma estratgia nacional. Escola Nacional de Sade Pblica. Universidade Nova de Lisboa. Escola Superior de Tecnologia da Sade de Lisboa. Lisboa. Acta Med Port , n. 19, p. 309-318, 2006. STACCIARINI, Jeanne Marie R. and TROCCOLI, Bartholomeu T.. O estresse na atividade ocupacional do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2001, vol.9, n.2, pp. 1725. ISSN 0104-1169. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n2/11510.pdf VINCENT, C. Segurana do Paciente: orientaes para evitar eventos adversos. So Caetano do Sul, SP. Yedis Editora. 2010 VILA, V.S.C.; ROSSI, L.S. O significado cultural do cuidado humanizado em Unidade de Terapia Intensiva: muito falado e pouco vivido. Rev. Latino Am. Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 10, n. 2, p.3744, 2002. Disponvel em: http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_3/v8n3a08.htm VINHANDELLI, Jackeliny Suzan. Anlise macroeconmica preliminar dos gastos em sade do Distrito Federal no perodo de 2006 - 2008.2010, 139 p. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro WICKENS, C.D.; HOLLNADS, J. Engineering psychology and human performance. 3rd ed. Upper Saddle River: Prentice Hall, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). World Alliance for Patient Safety: The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. Final Technical Report. January 2009. Disponvel em: www.who.int/en/ So Paulo: Atheneu ZUIGA, Q.C.P. Ventilao Mecnica Bsica para Enfermagem, 2004.

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A P N D I C E S / ANEXO

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Apndice A - Instrumento de registro de observao. Projeto: A utilizao de tecnologias de terapia intensiva para assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no-especializados: implicaes para a segurana do paciente Data __/____/____ Turno: ( ) SD ( ) SN Trmino

Perodo de observao : Incio Tempo observado:

ESTRUTURA E AMBIENTE 1234567Fornecimento de gases: Fornecimento de energia eltrica: Temperatura Mofo / umidade / sujidade Material de ressuscitao Oxmetro de pulso Monitor cardaco

Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

VENTILADOR MECNICO 1 Alarmes : ( ) ligados ( ) desligados

2 Parmetros dos alarmes: Apnia: Presso alta: Presso baixa: 3- Nvel de presso na bala de ar comprimido: 4- Condies do circuito: Emendas Filtro

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Condensao nas traquias Sujidades (sangue e/ou outros) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TCNICA DE ASPIRAO DE TOT / VAS ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ PRESCRIO E REGISTROS DE ENFERMAGEM ( )S ( ) N

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Apndice B Roteiro de entrevista (questionrio) Projeto: A utilizao de tecnologias de terapia intensiva para assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados: implicaes para a segurana do paciente Data__/____/____ Categoria profissional: Enfermeiro ( ) Sexo: ( ) M ( ) F Idade: 18-30 ( ) Aux. Enf. ( )

31 40 ( ) 41 50 ( ) Formao: Segundo grau Terceiro grau ( ( ) ) ) ) ) rea: ____________________________

Especializao ( Mestrado Doutorado ( (

Tempo de experincia profissional: < 1 ano ( ( ( ) ) ) ) )

>1-2 anos >2-5 anos

>5 10 anos ( > 10 anos (

Nmero de empregos

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1. 2. 3. 4.

( ( ( (

) ) ) )

Carga horria semanal 12 - 20 h ( 21 40 h ( 41 60 h ( >60 h ( ) ) ) ) ) S ( ) N

Foi sua escolha trabalhar neste setor ? (

Quais so as dificuldades encontradas por voc, no cotidiano de cuidar de pacientes crticos dependentes de tecnologias de terapia de suporte ventilatrio mecnico invasivo nesta unidade? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Quais so as condies vivenciadas por voc no cotidiano de cuidar de pacientes crticos dependentes de tecnologias de terapia de suporte ventilatrio mecnico invasivo nesta unidade, que predispem ao erro ? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

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APNDICE C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


(RESOLUO CNS N 196/96)

Prezado(a)Sr.(a) Estamos desenvolvendo um estudo que visa descrever como se d o processo de incorporao de tecnologias voltadas para a ventilao mecnica invasiva em unidades de leitos no especializados, identificar os fatores de risco para a ocorrncia do erro e de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos eletromdicos aos quais esto expostos pacientes em uso de ventilao invasiva em unidades de leitos no-crticos, analisar as implicaes destes fatores para a segurana do paciente, cujo ttulo registrado no SISNEP : A utilizao de tecnologias de terapia intensiva para a assistncia ventilatria invasiva em unidades de leitos no especializados: implicaes para a segurana do paciente. Por isso, voc est sendo convidado (a) a participar deste estudo. . Sua participao ser respondendo a um questionrio semi-estruturado. Esclareo que durante o trabalho no haver riscos ou desconfortos, nem tampouco custos ou forma de pagamento pela sua participao no estudo. A fim de garantir a sua privacidade, seu nome no ser revelado. A presente pesquisa foi submetida avaliao do Comit de tica em Pesquisa do Hospital dos Servidores do Estado, tendo sido aprovada do ponto de vista tico. Estaremos sempre a disposio para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos relacionados ao estudo, no momento em que desejar atravs do (s) telefone e e-mails: Pesquisadora principal: Marli da Luz Tel. (21) 92422977, marlief@oi.com.br, Orientador: Roberto Carlos Lyra da Silva Tel. (21)81183764, proflyra@gmail.com CEP do Hospital Federal dos Servidores do Estado: tel. 22913131 ramal: 3544 importante que voc saiba que a sua participao neste estudo completamente voluntria e que voc pode recusar-se a participar ou interromper sua participao a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefcios aos quais voc tem direito. Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreenso em relao a este convite, e sua disposio a contribuir na realizao do trabalho, em concordncia com a resoluo CNS n 196/96 que regulamenta a realizao de pesquisas envolvendo seres humanos. Desde j, agradecemos a sua ateno. _________________________________ Pesquisador responsvel Eu,____________________________________, aps a leitura deste consentimento declaro que compreendi o objetivo deste estudo e confirmo meu interesse em participar desta pesquisa. __________________________________ Assinatura do participante Rio de janeiro, _____/____/____ dia ms ano

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APNDICE D ENCAMINHAMENTO DO PROJETO AO CEP / HSE

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO O RIO DE JANEIRO CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE ESCOLA DE ENFERMAGEM ALFREDO PINTO PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ENFERMAGEM Eu, Marli da Luz

Apresento o Projeto de Pesquisa: A Utilizao de Tecnologias de Terapia Intensiva para Assistncia Ventilatria Invasiva em Unidades de Leitos No-crticos: Implicaes para a Segurana do Paciente, a este Comit de tica em Pesquisa CEP, com os seguintes anexos: . Folha de Rosto , devidamente preenchidas conforme fluxograma e de acordo com a especificao da pesquisa carimbadas e assinadas por mim (pesquisador responsvel) e pela Instituio na qual ser realizada pesquisa. - Projeto de pesquisa contendo: resumo, Introduo, Objetivos, Justificativa, Metodologia, Cronograma, Referncias. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (contendo telefones e e-mails do pesquisador, orientador e do CEP-UNIRIO. Instrumento de Coleta de Dados.

- 3 cpias impressas e 1 CD (com envelope de papel e identificado, contendo cpia de todos os documentos listados aqui); Currculo Lattes do Pesquisador e Orientador no perodo de 3 anos (3 cpias); Rio de Janeiro,18 de janeiro de 2011

Marli da Luz Pesquisadora Responsvel

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ANEXO APROVAO DA PESQUISA PELO CEP / HSE