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Formulaire de plan de prévention

Formulaire de plan de prévention

Entreprise Utilisatrice (EU)

Entreprise Extérieure (EE)

Coordonnées :

Coordonnées :

Représentée par : …………………. En qualité de : …………………… Tél. : ……………………………….

Représentée par : ………………… En qualité de : ……………………… Tél. :…………………………

Responsables des secteurs concernés :

Personne ayant autorité sur le chantier :

…………………………………………………………

…………………………………………………………………

Si besoin, Fonction QSE :…………………… Tél. : ………………………………………………….

Effectif moyen : …………………….

Membre CHSCT présent :

Membre CHSCT présent :

TRAVAUX A REALISER

Nature des travaux :

Lieu d’intervention :

Début des travaux :

Fin des travaux :

Nombre d’heures estimées :

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AVIS DES MEDECINS DU TRAVAIL

Médecin du travail EU

Médecin du travail EI

Nom :

Nom :

Coordonnées :

Coordonnées :

Tél. :

Tél. :

Remarques :

Remarques :

 

ORGANISATION DES SECOURS

 

Secouriste le plus proche de l’opération de l’EU

Nom

Téléphone

Date du dernier recyclage

     

Secouriste le plus proche de l’opération de l’EE

Nom

Téléphone

Date du dernier recyclage

     

Organisation des premiers secours

SAMU (tél.)

POMPIERS (tél.)

Organisation Interne

(0)15

(0)18

 

Mesures prises en cas de travailleurs isolés

 

CONDITIONS DE PARTICIPATIONS

Il s’agit de décrire les conditions de la participation aux travaux lorsque plusieurs entreprises interviennent sur le même chantier :

1) Qui fait quoi :

2) Qui commande :

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1. ANALYSE DES RISQUES PRINCIPAUX

 

Nature du risque

 

Facteurs de risques associés

Actions de prévention et de protection retenues

A la charge de

 

E.U

E.E

     

Circulation véhicules légers, poids

Balisage de la zone et respect du plan de circulation

-

   

Circulation

lourds, engin de levage et/ou de manutention

Circulation de piétons- Présentation d’un plan de circulation

- Présentation d’un plan de circulation

     

Manutention en hauteur chute d’objet et/ou de personne

- Présence d’une vigie au sol

   
 

Balisage de la zone de travail au sol et signalisation

-

 

Manutention et levage

ElingageManutention et levage - Utilisation d’élingue conforme

-

Utilisation d’élingue conforme

StockageBalisage de la zone de stockage et signalisation -

Balisage de la zone de stockage et signalisation

-

 

Conduite engin de manutention et/ou delevage

levage

CACES et/ou autorisation de conduite

-

     

Travaux en hauteur

-

Utilisation d’échafaudage, nacelle

   
 

conforme

Hauteur

chute d’objet et/ou de personneHauteur - Port du harnais de sécurité et garde

-

Port du harnais de sécurité et garde

corps conforme

 

Travaux à l’échelle  Utilisation d’une échelle conforme et fixée -

Utilisation d’une échelle conforme et fixée

-

     

Soudure, meulage, découpage et

Etablir un permis feu et le joindre au plan de prévention

-

   

travaux par points chauds

-

Evacuation, nettoyage, rangement

Présence de solide et/ou de liquide Surveillance après la réalisation des travaux -

Présence de solide et/ou de liquide

Surveillance après la réalisation des travaux

-

inflammable

Incendie et Explosion

- Utilisation de bâches ignifugées

Présence d’huile- Ventilation

- Ventilation

Présence de vapeur ou de gazde bâches ignifugées Présence d’huile - Ventilation inflammables Interdiction de fumer dans les ateliers -

inflammables

Interdiction de fumer dans les ateliers

-

   

Incendie dû à une cigarette

     

Manipulation et utilisation de

-

Utilisation des équipements de

   

substances dangereuses

protection individuelle adaptés - Identifier les zones de stockage des

Chimique

Chimique Stockage de substances dangereuses substances dangereuses

Stockage de substances dangereuses

substances dangereuses

 

-

Stocker les substances dangereuses

dans un endroit ventiler, à l’abri de toutes sources incandescentes

     

Appareil sous tension Risque de contact direct ou indirect

- Consignation électrique

   
 

- Utilisation des équipements de

Electrique

 

protection individuelle adaptés, de matériels adaptés et conformes

- Travail hors tension

Environnement

   

Emissions de poussière Emissions de bruit

- Utilisation des équipements de

   
 

protection individuelle adaptés

     

Projections

-

Utilisation des équipements de

   

Matériaux

 

protection individuelle adaptés

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2. ANALYSE DES RISQUES SPECIFIQUES A L’INTERVENTION

N° Etapes du process de travail Tâches et matériels mis en oeuvre Facteurs de risques
Etapes du process de travail
Tâches et matériels mis en oeuvre
Facteurs de risques
(voir tableau en annexe)

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3. MOYENS DE PREVENTION ET DE PROTECTION ASSOCIES AUX RISQUES SPECIFIQUES DE L’INTERVENTION

Exemples : casque, protection respiratoire, protection auditive, gants, chaussures de sécurité, lunettes, harnais/ligne de vie, coupure énergie, appareil de levage, calage, garde corps, balisage, limitations de vitesse….

calage, garde co rps, balisage, limitations de vitesse…. A la charge de EU EE N° Moyens
A la charge de
A la charge de

EU

EE

Moyens de prévention

Moyens de protection

Observations et informations

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HABILITATIONS

Permis nécessaires :

Autorisations, habilitations :

ElectriquesPermis nécessaires : Autorisations, habilitations : Permis de feu Cariste   Nacelle Ponts roulants

Permis de feu Cariste

Permis de feu

CaristePermis de feu

 

Nacelle 

Ponts roulantshabilitations : Electriques Permis de feu Cariste   Nacelle Montage et démontage des échafaudages

Montage et démontage des: Autorisations, habilitations : Electriques Permis de feu Cariste   Nacelle Ponts roulants échafaudages

échafaudages

INFORMATIONS DES PARTIES INTERRESSES CHSCT Inspection du travail Information du personnel par affichage sur site
INFORMATIONS DES PARTIES INTERRESSES
CHSCT
Inspection du travail
Information du personnel par affichage sur site de la réalisation des travaux

INSPECTION COMMUNE DES LIEUX

Effectuée le …………………………, à

Le responsable de l’entreprise extérieure déclare :

- avoir procédé, ce jour, à l’inspection du site d’intervention, sous les conseils du responsable technique du site du Groupe Van de Velde concerné par les travaux ;

- avoir pris connaissance du lieu d’intervention, des voies d’accès et de dégagement, des zones et matériels pouvant présenter des dangers.

Le responsable de l’entreprise extérieure certifie :

- avoir pris connaissance des instructions et consignes générales de sécurité du Groupe Van de Velde

- ainsi que des consignes particulières et des mesures prises dans le cadre du plan de prévention et d’en avoir informé son personnel.

Le responsable de l’entreprise extérieure s’engage :

- à prendre et à faire respecter, sur son chantier, les mesures nécessaires à la prévention des risques pour ce qui le concerne ;

- à appliquer les mesures définies conjointement dans le plan de prévention.

REMARQUES GENERALES

REMARQUES GENERALES

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LISTE DES DOCUMENTS JOINTS AU PRESENT PLAN DE PREVENTION

Par l’EU

 

Par l’EE

PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE
PRESENT PLAN DE PREVENTION Par l’EU   Par l’EE

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

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…………………………………………………………………

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AVIS DU CHSCT ET REMARQUES

Favorable

AVIS DU CHSCT ET REMARQUES Favorable Date : Défavorable Remarques éventuelles : SIGNATAIRES

Date :

Défavorable

AVIS DU CHSCT ET REMARQUES Favorable Date : Défavorable Remarques éventuelles : SIGNATAIRES Entreprise

Remarques éventuelles :

SIGNATAIRES

SIGNATAIRES

Entreprise Utilisatrice

Nom, prénom des représentants

Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

Entreprise Extérieure

Nom, prénom des représentants

Date et signature précédée de la mention « lu et approuvé » :

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