Diferencias por Gnero en Trastorno por Estrs Post Traumtico en Varios Grupos Raciales y tnicos

Margarita Alegra, Ph. D. Profesora, Harvard Medical School y Cambridge Health Alliance III Congreso de Medicina Y Salud de la Mujer, Medellin

Objetivos del Estudio

Evaluar si el riesgo de PTSD vara por gnero en poblaciones blancas, Latinas, Asiticas y AfricoAmericanas, y si se explica por diferencias en los diferentes tipos de trauma. 2. Determinar si la reaccin a los episodios traumticos vara entre mujeres y hombres estratificando por raza/etnicidad. 3. Evaluar si los factores de enfermedad psiquitrica durante la niez o adolescencia o si la exposicin a trauma a temprana edad pueden explicar las diferencias que existen entre los gneros.
1.

Estrs Post Traumtico en Mujeres

11.8 millones de mujeres en los EU sufren de estrs postraumtico en algn momento de sus vidas 4.4 millones de mujeres sufren de estrs postraumtico actualmente. La mayora de las mujeres en los EU (68%) han sufrido de al menos un episodio traumtico durante sus vidas. Resnick et al.

Diferencias por Gnero en Estrs Post Traumtico

Mujeres tienen de 2.4-2.5 veces mayor probabilidad que los hombres de desarrollar PTSD al confrontar traumas similares

Estrs Post Traumtico en Mujeres con Problemas de Abuso de Drogas/Alcohol

La incidencia del estrs postraumtico en muestras de personas con abuso de drogas/alcohol varia de un 30%-50%. Mujeres que abusan de sustancias ilcitas tienen alta probabilidad de trauma recurrente.

Najavitis et al

Diferencias por Gnero en Estrs Post Traumtico, diferencias biolgicas

PTSD caracterizado por un respuesta no exitosa del sistema neuroendocrinolgico ante la exposicin al trauma. Yehuda (2001) describe que hay ciertas diferencias en trminos a la respuestas biolgicas al trauma, pero hay mas similitud que diferencias entre hombres y mujeres.

Yehuda, 2001

Diferencias por Gnero en Estrs Post Traumtico

Personas con historial depresivo- mayor riesgo de PTSD luego de cualquier tipo de trauma. Mejora en sntomas de PTSD en mujeres que toman sertralina pero la eficacia de la droga en hombres no es tan robusta.
Sugiere diferencias fundamentales por gnero para tratar PTSD
Fullerton et al., 2001

Diferencias por Gnero en Estrs Post Traumtico

Factores que posiblemente explican la diferencia de estrs postraumtico en mujeres y hombres incluye: trauma anterior, comorbilidad con depresin, ansiedad o experiencias de disociacin peri traumtica.

El riesgo de desarrollar estrs post traumtico a un mes del incidente fue 4.4 veces mayor en mujeres que en hombres.
Fullerton et al., 2001

Diferencias en susceptibilidad a estrs postraumtico segn gnero

Entre personas que no han sido expuestas a abuso sexual, la incidencia de estrs postraumtico luego de exponerse a otros tipos de traumas graves es 7 veces mayor en mujeres que en hombres.

Mujeres parecen ser ms susceptibles a sufrir de estrs post traumtico que hombres, aunque susceptibilidad puede estar limitada a personas que hayan tenido episodios de asalto violento.
Stein et al., 2000

Post disaster Stress in US and Mexico: a CrossCultural Test of Multicriterion Conceptual Model of PTSD Desde la introduccin del estrs post traumtico (PTSD) en el DSM-III, se ha postulado que el conjunto de sntomas para el desorden mental puede variar segn raza/etnicidad.

Norris, Perilla and Murphy

Trauma and posttraumatic stress disorder in the community: the 1996 Detroit Area Survey of Trauma
Inicio y desarrollo del estrs postraumtico puede variar segn la intensidad y duracin de la experiencia. Intensidad y duracin del desorden mental pueden ser definidas culturalmente ya que el estrs postraumtico depende de la interpretacin subjetiva del individuo. Depende tambien que ste considere que la experiencia que causa estrs sea una persistente y que impida su estabilidad funcional y emocional. El impacto del trauma puede ser determinado por las normas culturales y sociales que la persona considere ser importante al momento de responder al trauma y de lo que se espera en ese contexto.

Variacin del estrs postraumtico segn raza/etnicidad

Poblaciones de minoras tnicas pobres estn a mayor riesgo de vivir en un contexto peligroso y usualmente ms expuestas a experiencias traumticas como muertes y desplazamiento. Inicio, desarrollo e intensidad del PTSD varan segn el contexto en el que ocurre el trauma.

Variacin del estrs postraumtico segn raza/etnicidad

La recuperacin del PTSD depende del apoyo que tenga el individuo de su familia
Minoras tnicas adems pueden reaccionar de manera diferente al trauma ya que reacciones estn influenciadas por la manera en que la cultura del individuo identifica la respuesta correcta y la manera de lidiar con el problema (Eisenruch).

Prevalence of Civilian Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in a Representative National Sample of Women
Prevalencia de la enfermedad en la poblacin general de los EU varia entre un 6.8 a 12.3%. Breslau et al. encontraron una incidencia de estrs postraumtico dos veces ms alta en la poblacin no blanca, al compararse con la poblacin blanca (14% vs. 7%). Estudio meta-analtico de los factores que propician al PTSD encontr que la raza/etnicidad estn poco relacionados al desarrollo de estrs postraumtico. La literatura actual est llena de diferencias importantes en estrs postraumtico segn raza/etnicidad que deben ser estudiados pero no hay consistencia en los resultados de los estudios completados.

Muestra

Los datos fueron obtenidos de la informacin recopilada en tres estudios epidemiolgicos del Collaborative Psychiatric Epidemiological Study: the National Latino and Asian American Study, the National Comorbidity Study Replication and the National Study of American Life.
4,180 2,554 2,095 3,570 1,438 Blancos Latinos Asiticos Africano-americanos Afro-caribeos

Muestra total=13,837

Medidas

Estrs post traumtico y enfermedades psiquitricas: WMH-CIDI, un instrumento diagnstico administrado por entrevistadores y diagnsticos dados segn el DSM-IV.

La medida para evaluar prevalencia de PTSD evala hasta dos episodios: el peor episodio en la vida del individuo y otro episodio escogido al azar. Debido a que el NSAL solamente incluye lo que el individuo define ser el peor episodio de trauma, enfocamos nuestro anlisis principal en esta medida, la cual ha demostrado proveer un estimado eficiente de la prevalencia de PTSD (Breslau et al., 2004) .

Medidas
PTSD

y la comorbilidad de enfermedades psiquitricas- PTSD existe frecuentemente al mismo tiempo que otros problemas psiquitricos y de abuso de sustancias que han sido estudiados como factores preexistentes que ponen a mayor riesgo al individuo de tener estrs postraumtico y son vistos tambin como consecuencias psicolgicas del trauma.

Medidas

Para ajustar por comorbilidad de enfermedades psiquitricas, incluimos estas variables en los modelos estadsticos. Examinamos si la incidencia de depresin o abuso de drogas/alcohol antes de la adultez (menos de 18 aos de edad) pueden estar relacionadas a las diferencias segn raza/etnicidad para el riesgo de estrs postraumtico entre mujeres y hombres. Funcionamiento - WHO-DAS examina funcionamiento en cognicin/comunicacin, movilidad, interacciones sociales y rol social Raza/Etnicidad- Participantes reportaron sus categoras segn las opciones del Censo del EEUU (2000)

Anlisis

Proporciones ajustadas por edad fueron utilizadas para describir caractersticas sociodemogrficas, clnicas y contextuales.

Medidas para evaluar diferencias en proporciones fueron hechas utilizando la estadstica de Rao-Scott para las tablas de contingencia Pearson chi-square

Anlisis

Modelos de regresiones logsticas fueron ajustadas por el diseo de la muestra con aproximaciones de series Taylor del primer orden

Evaluamos si los factores sociodemogrfico, clnicos y contextuales estn relacionados a las diferencias segn gnero que existe en la prevalencia de PTSD utilizando modelos de regresiones logsticas estratificados segn raza/etnicidad.

Comparaciones demogrficas, sociales y contextuales entre hombres y mujeres por raza/etnicidad

Independientemente de la raza o etnicidad, las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar PTSD. Sin embargo, las prevalencias son muy variadas por raza/etnicidad. Las mujeres tienen mayor apoyo familiar al confrontar un trauma que los hombres.

Table 1. Lifetime PTSD Rates by gender for White, Latino Asian and African American groups (CPES long form sample that answered PTSD section N=13,837), age adjusted.

Variable Lifetime PTSD Lifetime diagnosis based on worst event

White Male Female N=1802 N=2378 % %

Latino Male Female N=1127 N=1427 % %

Asian Male Female N=998 N=1097 % %

African American Male Female N=1211 N=2208 % %

3.6%

9.5% ***

3.2%

5.3% **

1.4%

2.5%

5.1% 12.3% ***

Tabla 2: Riesgo Relativo de exposicin a trauma y a PTSD comparando mujeres y hombres estratificando por etnicidad/raza, y ajustando por diferencias en edad.
Mujeres en todos los grupo tnicos son generalmente menos propensas de estar expuestas a eventos traumticos exceptuando las experiencias de victimizacin (como son la violencia domestica o el abuso sexual), perdida y enfermedad. Sin embargo, las mujeres blancas no-latinas, las latinas y las frica americanas tienen mayor riesgo de desarrollar PTSD a lo largo de su vida o a los 12 meses, comparado con los hombres.

Table 2. Odds ratio of Lifetime Trauma Exposure and PTSD for Females Relative to Males W/in Race/Ethnicity (Age Adjusted)
Variables Any Trauma Combat Other Political Violence Victimization Personal Violence Other Personal Assault Loss Witness Violence Accident Disaster Illness Other PTSD diagnosis Lifetime Diagnosis based on worst event Past 12 months diagnosis based on worst event * p<.05, ** p<.01, *** p<.001 White OR 0.71 ** 0.01 *** 0.36 *** 3.48 *** 0.33 *** 0.74 ** 1.06 0.42 *** 0.51 *** 0.66 *** 1.05 0.97 Latino OR 1.02 0.06 *** 0.51 *** 2.12 *** 0.32 *** 0.84 1.19 * 0.67 *** 0.41 *** 0.82 1.37 * 1.57 * Asian OR 0.70 ** 0.20 *** 0.82 1.84 *** 0.33 *** 0.71 1.20 0.40 *** 0.60 *** 0.70 ** 0.98 1.29

African American OR 0.77 *** 0.05 *** 0.28 *** 3.81 *** 0.33 *** 0.76 *** 1.11 *** 0.50 *** 0.64 *** 0.58 *** 1.34 *** 1.17 ***

2.96 *** 2.93 ***

1.67 ** 1.63 *

1.81 1.75

2.65 *** 2.13 ***

El aumento en el riesgo de PTSD en mujeres pudiese explicarse por aumento en reactividad de las mujeres al evento en comparacin con los hombres de su misma raza y etnicidad. Las mujeres reportan tener mas experiencias con intenso miedo, helplessness, o horror despus de un evento traumtico.
Las mujeres tienden a reportar mas la reexperiencia de los eventos, y son mas propensas a tener recuerdos recurrentes del distrs causado por el evento traumtico.

Tabla 3: Riesgo relativo de cumplir los criterios diagnsticos comparando mujeres y hombres estratificando por etnicidad/raza, y ajustando por diferencias en edad.

Table 3: Riesgo relativo de cumplir los criterios diagnsticos comparando mujeres y hombres estratificando por etnicidad/raza, y ajustando por diferencias en edad

Las mujeres blancas, latinas, asiticas y africa americanas reportan mayor persistencia en tratar de evadir el estmulo traumtico, numbing of general responsiveness, tienen hyperarousal persistente, y los traumas son mas probables de causarles distrs o incapacidad clnicamente significativa. Las mujeres blancas, latinas, y asiticas tienen mas sntomas que duran un mes o mas que hombres de su misma raza o etnicidad.

Table 3. Riesgo relativo de cumplir los criterios diagnsticos comparando mujeres y hombres estratificando por etnicidad/raza, y ajustando por diferencias en edad
Criteria Criteria A Part 1: Trauma Exposed Criteria A Part 2: Intense fear, helplessness, or horror Whites OR Latinos OR Asian OR African American OR -

2.36

***

1.70

***

1.76

***

1.53

***

Criteria B: Re-experiencing of event, recurrent recollections and distress Criteria C: Persistent avoidance of stimuli associated with trauma and numbing of general responsiveness Criteria D: Persistent Hyperarousal Criteria E: Symptoms > 1 Month Criteria F: Cause clinically significant distress or impairment in areas of functioning

2.56

***

1.63

***

2.56

**

1.89

***

2.66 3.02 2.46

*** *** ***

1.65 1.83 1.73

*** *** ***

2.15 2.61 2.12

* ***

2.29 2.00 2.29

*** *** ***

2.51

***

1.62

***

2.36

1.90

***

* p<.05, ** p<.01, *** p<.001 Note: denominator for Criteria A Part 1 is totally denominator for Criteria A part 2 to Criteria F is

Tabla 4 Resultados de Regresin Logstica (Variable de mayor inters es gnero)

Las mujeres blancas, Latinas y Africo Americanas tienen un riesgo mayor de desarrollar PTSD comparado con los hombres de su misma raza o etnicidad aun ajustando por factores demogrficos, clnicos, y de apoyo social

Tabla 4 Resultados de Regresin Logstica (Variable de mayor inters es gnero)

El aumento en el riesgo en las mujeres Latinas puede explicarse parcialmente por diferencia en la cantidad de veces que ocurren los traumas; con mayor probabilidad, el aumento a la exposicin a victimizacion, perdida, y enfermedad, mayor el riesgo asociado a desarrollar PTSD.

Tabla 4 Resultados de Regresin Logstica (Variable de mayor inters es gnero)

El aumento en el riesgo de PTSD para las mujeres blancas y Africo Americanas no puede explicarse por diferencias en la cantidad de traumas o en la presencia de una prevalencia mas alta en desrdenes depresivos o en la presencia de sustancias, o mayor oportunidad de confrontar trauma durante la niez.

Tabla 4. Asociacin de PTSD (segn el peor evento) con gnero, ajustando por diferencias en factores Demogrficos, Clnicos y Contextuales
White Lifetime PTSD vs no lifetime PTSD n/N=984/13649 (6.5%) OR (95%CI) Gender Male Female Nativity US-born Immigrant Urbanicity Non-metro counties Metro counties Lifetime affective disorder Negative Positive Lifetime substance dependence/abuse Negative Positive Family support Scale * p<.05, ** p<.01, *** p<.001 1 3.26 [2.63, 4.04]*** 1 0.94 [0.57, 1.57] 1 0.84 [0.66, 1.07] 1 4.22 [2.89, 6.17]*** 1 2.28 [1.79, 2.89]*** 0.46 [0.30, 0.70]*** Latino Asian African American Lifetime PTSD vs no Lifetime PTSD vs no Lifetime PTSD vs no lifetime PTSD lifetime PTSD lifetime PTSD n/N=984/13649 (6.5%) n/N=984/13649 (6.5%) n/N=984/13649 (6.5%) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) 1 1.63 [1.05, 2.54]* 1 0.75 [0.39, 1.42] 1 2.39 [1.45, 3.96]*** 1 5.11 [3.33, 7.85]*** 1 3.20 [1.30, 7.91]* 0.96 [0.34, 2.65] 1 1.72 [0.86, 3.45] 1 0.52 [0.19, 1.46] 1 0.72 [0.23, 2.30] 1 7.90 [3.57, 17.48]*** 1 1.54 [0.38, 6.24] 0.09 [0.02, 0.37]** 1 2.98 [2.12, 4.20]*** 1 1.10 [0.49, 2.45] 1 1.07 [0.65, 1.76] 1 3.68 [2.56, 5.30]*** 1 3.25 [2.31, 4.55]*** 0.51 [0.25, 1.06]

Tabla 5. Asociacin de PTSD (segn el peor evento) con gnero, ajustando

por diferencias en factores Demogrficos, Clnicos y Contextuales

(y ajustando por la cantidad de traumas)

White Latino Asian African American Lifetime PTSD vs no Lifetime PTSD vs no Lifetime PTSD vs Lifetime PTSD vs no lifetime PTSD lifetime PTSD no lifetime PTSD lifetime PTSD n/N=984/13649 (6.5%) n/N=984/13649 (6.5%)n/N=984/13649 (6.5%)n/N=984/13649 (6.5%) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) OR (95%CI) Gender Male Female Nativity US-born Immigrant Age Category 18-34 years 35-49 years 50-65 years 65+ years Marital Married Never Married Widowed/Divorced/Separated Education 11 years or less 12 years 13 - 15 years 16 years or more 1 2.66 [1.94, 3.64]*** 1 1.18 [0.64, 2.17] 1 0.92 [0.59, 1.44] 0.81 [0.56, 1.18] 0.20 [0.10, 0.41]*** 1 0.92 [0.57, 1.48] 1.41 [1.01, 1.98]* 1 0.63 [0.44, 0.90]* 0.78 [0.56, 1.09] 1.07 [0.73, 1.55] 1 1.31 [0.76, 2.28] 1 0.85 [0.39, 1.85] 1 0.80 [0.34, 1.92] 0.94 [0.42, 2.10] 0.64 [0.12, 3.47] 1 1.65 [0.60, 4.52] 1.70 [0.92, 3.14] 1 0.96 [0.50, 1.87] 0.74 [0.37, 1.49] 0.86 [0.32, 2.33] 1 1.37 [0.53, 3.54] 1 0.96 [0.33, 2.77] 1 0.57 [0.27, 1.22] 1.36 [0.31, 6.06] 1.02 [0.30, 3.46] 1 0.97 [0.34, 2.77] 1.46 [0.41, 5.23] 1 1.17 [0.24, 5.65] 1.54 [0.57, 4.22] 1.77 [0.76, 4.12] 1 2.54 [1.65, 3.92]*** 1 0.83 [0.31, 2.21] 1 0.69 [0.44, 1.06] 0.59 [0.31, 1.12] 0.53 [0.22, 1.25] 1 0.99 [0.60, 1.65] 1.19 [0.77, 1.85] 1 0.92 [0.63, 1.34] 0.85 [0.55, 1.32] 0.66 [0.36, 1.20]

En conclusin
1.

Riesgo es siempre mayor en mujeres, independientemente de raza o etnicidad pero hay mucha variedad en la prevalencia (mas baja en Latinas o Asiticas, ambos mayormente emigrantes), sugiriendo la importancia de factores adicionales a gnero, como contexto, que influencian riesgo de PTSD. Mayor victimizacin en mujeres blancas y africoamericanas pudiesen estar apuntando a mayor transmisin intergeneracional de trauma y estrs, que afecta la vulnerabilidad a PTSD-no se explica por mayor cantidad de traumas o diferentes tipos de traumas, sino mayor vulnerabilidad.

2.

En conclusin
3. Mayor reactividad en mujeres, independiente de la raza o etnicidad apuntan a la importancia de explorar la combinacin de mecanismos biolgicos y cognoscitivos que afectan diferencialmente por gnero.

4. Los factores de enfermedad psiquitrica durante la niez o adolescencia o la exposicin a trauma a temprana edad no parecen explicar las diferencias que existen entre los gneros.
5. Los hallazgos sugieren que el rol del apoyo familiar y del contexto en atenuar/aumentar el riesgo parece variar por raza/etnicidad.

Estudios a continuar
1.

Importancia de entender la respuesta mas intensa de la mujeres al trauma. A. Se podr explicar por posible diferencia biolgicaestudios de Marmar y Yehuda: Mayor desregulacin de los receptores glucocorticoides en mujeres que en hombres. B. Posible diferencia cognoscitiva en la interpretacin del evento y en la memoria del evento. Mujeres con PTSD menos perdida de memoria al estmulo y menor discapacidad en la memoria cognoscitiva que los hombres.

Estudios a continuar
2.

Importancia de entender marcadas diferencias en prevalencia aun en las mujeres de distintos grupos raciales y tnicos. Sugiere un elemento contextual de mayores riesgos dependiendo el contexto. Ej. Metro rea para las latinas
Menor incidencia de PTSD en pas de origen