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Relao mdico-paciente e tcnicas de entrevista

relacionamento entre mdico e paciente est no centro da prtica da medicina. Tem importncia mxima para os mdicos e deve ser avaliado em todos os casos. Os pacientes esperam, tanto quanto a cura, um bom relacionamento e costumam ser tolerantes para com as limitaes teraputicas da medicina quando h respeito mtuo entre ambas as partes. Portanto, tarefa de todos os clnicos considerar a natureza do relacionamento, os fatores em si mesmos e em seus pacientes que influenciam o relacionamento e a maneira de se obter sintonia. A sintonia refere-se a um sentimento espontneo e consciente de resposta que promove o desenvolvimento de um relacionamento teraputico construtivo. Implica entendimento e confiana entre o mdico e o paciente. Havendo sintonia, os pacientes se sentem aceitos, com seus recursos e limitaes. Freqentemente, o mdico a nica pessoa de quem dispem para falar sobre coisas que no podem contar a mais ningum. A maioria dos pacientes confia que seus mdicos mantm segredo, e essa confiana no pode ser trada. Os pacientes que sentem que algum os conhece, compreende e aceita encontram nessa pessoa uma fonte de fora. O segredo para cuidar de um paciente ter considerao por ele, disse Francis Peabody (1881-1927), que foi uma talentosa professora, clnica e pesquisadora. O fato de os pacientes se sentirem satisfeitos ou no com suas visitas ao mdico influenciado mais por fatores interpessoais a percepo de que o mdico preocupado, atencioso e compreensivo do que por competncia tcnica. Isto verdadeiro para pacientes cujo propsito ao consultar o mdico receber medicao ou ser submetido a um procedimento. A medicina um esforo intensamente humano e pessoal, e o prprio relacionamento mdico-paciente torna-se parte do processo teraputico. A auto-reflexo e a compreenso so necessrias para transformar o relacionamento entre mdico e paciente em uma fora positiva. Os mdicos devem ter empatia para com seus pacientes, mas no a ponto de assumir seus problemas ou fantasiar que podem ser seus salvadores. Devem ser capazes de deixar os problemas dos pacientes para trs quando saem do consultrio ou do hospital e no devem consider-los como substitutos para intimidades ou relacionamentos que possam estar faltando em suas vidas pessoais. De outra forma, estariam prejudicando a tentativa de ajudar pessoas doentes, que necessitam de simpatia e entendimento, e no de sentimentalismo e envolvimento exagerado. s vezes, os mdicos tm propenso a ser defensivos, em parte com boas razes. Muitos j foram processados, agredidos ou

at assassinados porque no deram a determinados pacientes a satisfao que estes desejavam. Conseqentemente, alguns podem adotar uma postura defensiva para com todos os pacientes. Embora essa rigidez crie uma imagem de perfeio e eficincia, muitas vezes inadequada. necessrio que haja flexibilidade para responder interao sutil entre mdico e paciente, permitindo uma certa tolerncia para a incerteza presente na situao clnica de contato com cada paciente. Os mdicos devem aprender a aceitar que, embora possam desejar controlar tudo no cuidado de um paciente, esse desejo pode nunca ser totalmente realizado. Em certas situaes, no se pode curar a doena, e no se pode impedir a morte, no importa o quo consciente, competente ou cuidadoso o mdico seja. Os profissionais tambm devem evitar questes colaterais que considerem difceis de lidar devido a suas sensibilidades, tendncias ou peculiaridades, especialmente quando essas questes so importantes para o paciente. O MODELO BIOPSICOSSOCIAL Em 1977, George Engel, da Universidade de Rochester, publicou um artigo seminal que articulou o modelo biopsicossocial da doena, enfatizando uma abordagem integrada do comportamento humano e da doena. O sistema biolgico refere-se aos substratos anatmicos, estruturais e moleculares da doena e a seus efeitos sobre o funcionamento biolgico dos pacientes. O sistema psicolgico refere-se aos efeitos de fatores psicodinmicos, da motivao e da personalidade na experincia e na reao doena. E o sistema social examina influncias culturais, ambientais e familiares na expresso e na experincia da doena. Engel postulou que cada sistema afeta e afetado pelos outros. O modelo no trata a doena mdica como um resultado direto da constituio psicolgica ou sociocultural de uma pessoa, mas promove um entendimento mais abrangente da doena e do tratamento. Um exemplo notvel do conceito de modelo biopsicossocial foi um estudo de 1971 sobre a relao entre morte sbita e fatores psicolgicos. Aps investigar 170 casos de morte sbita ao longo de seis anos, Engel observou que doenas graves ou mesmo a morte podem estar associadas a estresse ou a traumas psicolgicos. Entre os eventos desencadeadores potenciais que listou esto a morte de um amigo ntimo, o luto, reaes a datas comemorativas, a perda da auto-estima, perigo ou ameaas pessoais, o vazio aps o fim da ameaa e reencontros ou triunfos.

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Para alm do modelo biopsicossocial Desde que o artigo de Engel foi publicado, a importncia do modelo biopsicossocial foi reconhecida e reafirmada, a ponto de tornar-se uma forma de catecismo na educao mdica repetida incessantemente, mas cada vez mais distante da forma como se pratica a medicina no mundo real. Embora as variveis psicolgicas e sociais sejam inquestionavelmente importantes na medicina, sua importncia proporcional varia, dependendo da pessoa e de suas circunstncias mdicas. Condies crnicas como hipertenso ou diabete so afetadas por inmeros aspectos da personalidade e do ambiente social. Contudo, o tratamento de curto prazo de uma infeco aguda pode no ser. Como o modelo biopsicossocial no oferece orientao de quando e quais fatores psicossociais so importantes, os mdicos ficam com a impresso de que devem saber tudo sobre cada paciente obviamente impossvel, fazendo com que retornem a uma abordagem biomdica, concentrando-se na patologia fsica e no uso de intervenes biolgicas e fsicas. O modelo biopsicossocial proporciona uma estrutura conceitual para lidar com informaes desencontradas e serve como um lembrete de que pode haver questes importantes por trs do puramente biolgico. Todavia, no um molde para a prtica da medicina ou para tratar pacientes individuais. No pode substituir um relacionamento entre o mdico e o paciente que reflita afeto, uma preocupao genuna e confiana mtua. Por exemplo, tentar evocar um entendimento biopsicossocial da doena fora desse relacionamento que transmite compreenso, aceitao e confiana pode ser mais destrutivo do que proveitoso, como no caso a seguir:
Um profissional liberal de 45 anos, diagnosticado recentemente com hepatite C e cirrose moderada, foi encaminhado por seu mdico ao servio de transplantes de um grande hospital de ensino para avaliao para transplante de fgado. Aps esperar mais de uma hora, foi entrevistado primeiramente por um coordenador financeiro, que perguntou detalhes sobre seguros e finanas. A seguir, foi levado a uma sala e colocado diante de trs pessoas que no conhecia: um mdico especialista em transplantes, um enfermeiro e um assistente social psiquitrico. O mdico comeou a ler uma srie de questes escritas, raramente olhando acima de sua prancheta para fazer contato visual. Enquanto o paciente respondia, ele tomava notas. As questes tornaram-se cada vez mais pessoais, variando de Voc casado? Tem filhos? Qual a sua ocupao? at Voc bebe? J bebeu? Usa drogas injetveis? Qual a sua orientao sexual?. O paciente ficou cada vez mais desconfortvel e defensivo e, subseqentemente, inscreveu-se em outro centro de transplantes, apesar da tima reputao nacional do primeiro centro.

as crenas podem impedir o tratamento mdico, como a recusa, por alguns grupos religiosos, de aceitar transfuses de sangue. Porm, na maioria dos casos, ao tratar pacientes com convices religiosas firmes, um mdico sensato apreciar a colaborao do orientador espiritual.

COMPORTAMENTO DE DOENA A expresso comportamento de doena descreve as reaes do paciente experincia de estar doente. Certos aspectos desse comportamento s vezes so chamados de papel de doente, o qual a sociedade atribui s pessoas que esto doentes. O papel de doente pode incluir ser liberado de responsabilidades e a expectativa de receber ajuda para melhorar. O comportamento de doena e o papel de doente so afetados pelas experincias anteriores da pessoa com doenas e por suas crenas culturais sobre elas. preciso avaliar a influncia da cultura ao relatar e manifestar sintomas. Para alguns transtornos, isso varia entre as culturas, ao passo que, para outros, a maneira como a pessoa lida com o transtorno pode determinar a forma como a condio se apresenta. A relao da doena com processos familiares, classe social e identidade tnica tambm importante. As atitudes das pessoas e das culturas em relao dependncia e ao desamparo influenciam muito o fato de se e como a pessoa pede ajuda, assim como fatores psicolgicos, como o tipo de personalidade e o significado pessoal que se atribui ao fato de estar doente. Os indivduos reagem doena de diferentes maneiras, as quais dependem de seus modos habituais de pensar, sentir e se comportar. Alguns experimentam a doena como uma perda avassaladora, outros enxergam nela um desafio a superar ou uma punio que merecem. A Tabela 1-1 lista reas essenciais que devem ser abordadas para se avaliar o comportamento de doena e questes teis para fazer a avaliao. MODELOS DE INTERAO ENTRE MDICO E PACIENTE As interaes entre o mdico e seu paciente as perguntas que o paciente faz, a maneira como notcias so transmitidas e reco-

TABELA 1-1 Avaliao individual do comportamento de doena Episdios anteriores de doenas, especialmente as de gravidade normal (congnitas, clculo renal, cirurgias) Grau cultural de estoicismo Crenas culturais quanto ao problema especfico Significado ou crenas pessoais sobre o problema especfico Questes especficas para evocar o modelo explicativo do paciente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Como voc chama seu problema? Que nome ele tem? O que voc acha que causou o problema? Por que voc acha que ele comeou neste determinado momento? O que a doena faz com voc? O que mais teme com relao doena? Quais os principais problemas que sua doena lhe causou? Quais os resultados mais importantes que voc espera ter com o tratamento? 8. O que voc j fez para tratar a doena?
Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D.

Espiritualidade
O papel da espiritualidade e da religio na doena e na sade adquiriu supremacia nos ltimos anos, com algumas pessoas sugerindo que elas se tornem parte do modelo biopsicossocial. Existem evidncias de que crenas religiosas fortes, tendncias espirituais, oraes e atos de devoo tm influncias positivas sobre a sade mental e fsica da pessoa. Essas questes so melhor compreendidas por telogos do que por mdicos. Contudo, estes devem estar cientes da espiritualidade na vida de seus pacientes e ser sensveis s suas crenas religiosas. Em certos casos,

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mendaes de tratamento so feitas podem assumir formas variadas. importante pensar sobre o relacionamento para formular modelos de interao. Todavia, esses conceitos so fluidos. Um mdico talentoso e sensvel usar abordagens diferentes com pacientes diferentes e, de fato, poder usar abordagens diferentes com o mesmo paciente medida que o tempo passar e as circunstncias mdicas mudarem.
1. O modelo paternalista. Em um relacionamento paternalista entre mdico e paciente, supe-se que o primeiro saiba o que melhor. O mdico deve receitar um tratamento, e espera-se que o paciente o cumpra sem questionar. Alm disso, o mdico pode decidir ocultar informaes quando acreditar que isso servir aos melhores interesses do paciente. Neste modelo, tambm chamado de modelo autocrtico, o profissional faz a maioria das perguntas e geralmente domina a consulta. Existem circunstncias em que uma abordagem paternalista desejvel. Em situaes de emergncia, o mdico deve assumir o controle e tomar decises que possam salvar a vida do paciente sem muita deliberao. Alm disso, alguns pacientes sentem-se sobrepujados por suas doenas e ficam confortveis com um mdico que assuma o controle. Porm, de um modo geral, a abordagem paternalista tem o risco de provocar conflitos de valores. Um obstetra paternalista, por exemplo, pode insistir em raquianestesia para o parto quando a paciente deseja o parto natural. 2. O modelo informativo. O mdico, neste modelo, fornece informaes. Todos os dados disponveis so apresentados, mas a escolha do paciente. Por exemplo, o mdico pode citar uma estatstica de sobrevivncia em cinco anos para vrios tratamentos para cncer de mama e esperar, sem sugerir nada ou interferir, que as mulheres decidam. Este modelo pode ser apropriado para certas consultas temporrias, quando no existe um relacionamento estabelecido, e o paciente retornar ao tratamento regular com um mdico conhecido. Em outros casos, essa abordagem puramente informativa pode ser percebida pelo paciente como fria e descuidada, pois tende a considerar os pacientes como irrealisticamente autnomos. 3. O modelo interpretativo. Mdicos que j conhecem seus pacientes melhor e entendem parte das circunstncias de suas vidas, famlias, seus valores, esperanas e aspiraes so mais capazes de fazer recomendaes que levem em conta as caractersticas peculiares de cada paciente. Existe um sentido de tomada de decises compartilhada quando o mdico apresenta alternativas e as discute para encontrar, com a participao do paciente, a mais adequada para aquela situao em particular. O mdico, neste modelo, no se exime da responsabilidade por tomar decises, mas flexvel e est disposto a considerar crticas e sugestes alternativas. 4. O modelo deliberativo. O mdico, neste modelo, atua como um amigo ou orientador do paciente, no apenas apresentando informaes, mas defendendo ativamente determinada linha de ao. A abordagem deliberativa costuma ser usada por profissionais que esperam modificar comportamentos destrutivos, por exemplo, para fazer seu paciente parar de fumar ou perder peso.

dual. mais provvel que surjam dificuldades no com o uso de um ou outro modelo, mas com o mdico que est rigidamente fixo em uma estratgia e no capaz de mud-la, mesmo quando isso indicado ou desejvel. Alm disso, os modelos no descrevem a presena ou ausncia de afeto interpessoal. inteiramente possvel que os pacientes vejam um mdico paternalista ou autocrtico como algum pessoal, carinhoso e preocupado. De fato, uma imagem comum do mdico da cidade pequena ou do interior no comeo do sculo XX era a de um homem (raramente uma mulher) totalmente comprometido com o bem-estar de seus pacientes, que aparecia no meio da noite e sentava cabeceira da cama segurando a mo do paciente, que era convidado para o almoo do domingo e que esperava que suas instrues fossem seguidas exatamente e sem questionamentos (Fig. 1-1). TRANSFERNCIA E CONTRATRANSFERNCIA Mdicos e pacientes podem ter vises divergentes, distorcidas e irrealistas uns sobre os outros, sobre o que acontece durante um encontro clnico e sobre aquilo que o paciente tem o direito de esperar. A transferncia e a contratransferncia so termos originados na teoria psicanaltica. Tratam-se de construtos puramente hipotticos, mas j se mostraram extremamente teis como princpios organizadores para explicar certas ocorrncias no relacionamento entre mdico e paciente que podem ser problemticas e atrapalhar o cuidado adequado. A transferncia descreve o processo em que os pacientes inconscientemente atribuem a seus mdicos certos aspectos de relacionamentos passados importantes, especialmente com seus pais. Um paciente pode considerar o mdico frio, rgido, crtico, ameaador, sedutor, carinhoso ou estimulante, no por causa de algo que este disse ou fez, mas porque essa foi a sua experincia no passado. O resduo da experincia leva o paciente a transferir, de forma involuntria, o sentimento do relacionamento passado para o mdico. A transferncia pode ser positiva ou negativa e pode alternar s vezes de forma abrupta entre os dois tipos. Muitos mdicos ficam confusos quando um paciente agradvel, cooperativo e admirador de repente, e sem nenhuma razo visvel, fica enraivecido e rompe o relacionamento ou o ameaa com um processo judicial. Em muitos aspectos, o papel do psiquiatra difere do papel de um mdico no-psiquiatra; ainda assim, muitos pacientes esperam o mesmo de ambos os profissionais. As reaes de transferncia podem ser mais fortes com psiquiatras por diversas razes. Por exemplo, em uma psicoterapia intensiva e orientada para o insight, o encorajamento de sentimentos de transferncia parte integral do tratamento. Em alguns tipos de terapia, o psiquiatra mais ou menos neutro. Quanto mais neutro ou quanto menos informaes o paciente obtm sobre o psiquiatra, mais fantasias e preocupaes mobiliza e projeta sobre o mdico por transferncia. Quando isso acontece, o psiquiatra pode ajud-lo a entender como essas fantasias e preocupaes afetam todos os relacionamentos importantes em sua vida. Embora um mdico no-psiquiatra no use atitudes de transferncia dessa forma intensiva, um entendimento slido do poder e das manifestaes de transferncia necessrio para

Esses modelos so apenas guias para pensar sobre o relacionamento entre mdico e paciente. Nenhum deles intrinsecamente superior aos outros, e o mdico pode usar abordagens de todos os quatro para lidar com um paciente durante uma consulta indivi-

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FIGURA 1-1 Quadro de Sir Luke Fildes de um mdico tratando uma criana doente. O pai, preocupado, est de p ao fundo, e a me est chorando com a cabea enterrada em seu brao sobre a mesa. (Com permisso de The New York Academy of Medicine Library, Nova York, NY.)

a obteno de resultados satisfatrios com o tratamento em qualquer relacionamento com os pacientes. As palavras e os atos dos mdicos tm um poder que vai muito alm do lugar-comum, devido sua autoridade nica e dependncia dos pacientes em relao a eles. O modo como determinado mdico se comporta e interage tem efeito direto sobre as reaes emocionais e mesmo fsicas do paciente. Por exemplo, um indivduo tinha presso alta sempre que era examinado por um mdico que considerava frio, insensvel e srio, mas apresentava presso normal quando atendido por um que considerava afetuoso, compreensivo e solidrio. Os prprios mdicos no so imunes a percepes distorcidas do relacionamento com os pacientes. Quando atribuem inconscientemente aos pacientes motivos e caractersticas que vm de seus relacionamentos passados, o processo chamado de contratransferncia. Esta pode assumir a forma de sentimentos negativos e perturbadores, mas tambm abrange reaes desproporcionalmente positivas, idealizadas e at erotizadas. Assim como os pacientes tm expectativas em relao aos mdicos por exemplo, de competncia, objetividade, conforto e alvio , estes muitas vezes tm expectativas inconscientes ou ocultas em relao aos pacientes. Em geral, estes so considerados bons se a gravidade que expressam para seus sintomas est correlacionada com algum transtorno biolgico diagnosticvel, se aderem e no criticam o tratamento, se tm controle emocional e se so gratos. Se tais expectativas no so cumpridas, mesmo que isso ocorra devido a necessidades inconscientes e irreais por parte do mdico, o paciente pode ser culpado e considerado desagradvel, intratvel ou difcil. O mdico que efetivamente detesta um paciente pode no ter sucesso ao lidar com ele. A emoo produz uma emoo contrria. Por exemplo, se o mdico hostil, o paciente se torna mais hostil. O mdico ento fica ainda mais bravo, e o relacionamento se deteriora rapidamente. Se este consegue su-

perar tais emoes e lidar com o paciente ressentido com equanimidade, o relacionamento interpessoal pode mudar, de um antagonismo mtuo e declarado para, pelo menos, um pouco de aceitao e respeito relutante. Dominar essas emoes envolve ser capaz de bloquear reaes intensas de contratransferncia e explorar a natureza do relacionamento de forma menos emotiva. Afinal, o paciente precisa do mdico, e a hostilidade faz com que a ajuda necessria no ocorra. Se consegue entender que o antagonismo do paciente, de certa forma, defensivo ou autoprotetor e provavelmente reflete temores de desrespeito, abuso ou decepo por transferncia, o mdico pode ficar menos irritado e sentir mais empatia. As respostas dos pacientes a seus mdicos no so invariavelmente causadas pela transferncia e podem basear-se na interao real entre eles. Uma mulher que fica brava com o mdico por deix-la esperando, por cancelar consultas e por no lembrar de partes importantes de sua histria est reagindo realidade de seu tratamento e no est, necessariamente, manifestando transferncia. Os mdicos devem estar cientes do poder de distoro e perturbao da transferncia, mas no devem us-la como desculpa para no considerar o relacionamento verdadeiro e os efeitos que seus atos tm sobre os pacientes. A ENTREVISTA EFETIVA Uma das ferramentas mais importantes do mdico a capacidade de entrevistar de forma efetiva. Por meio de uma entrevista habilidosa, pode reunir os dados necessrios para entender e tratar o paciente, alm de aumentar a compreenso deste e sua adeso s orientaes prescritas. Muitos fatores influenciam o contedo e o curso da entrevista. A personalidade e o estilo de carter dos pacientes influenciam de forma significativa as reaes e o contexto emo-

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TABELA 1-2 Trs funes da entrevista mdica Funes I. Determinar a natureza do problema Objetivos 1. Capacitar o clnico para estabelecer um diagnstico ou recomendar outros procedimentos, sugerir uma linha de tratamento e prever a natureza da doena Habilidades 1. Base de conhecimento acerca de doenas, transtornos, problemas e hipteses clnicas de domnios conceituais mltiplos: biomdico, sociocultural, psicodinmico e comportamental 2. Capacidade de obter dados dos domnios conceituais anteriores (encorajar o paciente a contar sua histria; organizar o fluxo da entrevista, a forma das questes, a caracterizao dos sintomas, o exame do estado mental) 3. Capacidade de perceber dados de fontes mltiplas (histria, exame do estado mental, respostas subjetivas do mdico ao paciente, pistas no-verbais, escutar em nveis mltiplos) 4. Gerar e testar hipteses 5. Desenvolver um relacionamento teraputico (funo II) 1. Definir a natureza do relacionamento 2. Permitir que o paciente conte sua histria 3. Ouvir, apoiar e tolerar a expresso de sentimentos dolorosos do paciente 4. Interesse apropriado e genuno, empatia, apoio e entendimento cognitivo 5. Lidar com as preocupaes comuns do paciente em relao a embarao, vergonha e humilhao 6. Evocar a perspectiva do paciente 7. Determinar a natureza do problema 8. Comunicar informaes e recomendar tratamento (funo III) 1. Determinar a natureza do problema (funo I) 2. Desenvolver um relacionamento teraputico (funo II) 3. Estabelecer as diferenas em perspectiva entre mdico e paciente 4. Estratgias educativas 5. Negociaes clnicas para resoluo de conflitos

II. Desenvolver e manter um relacionamento teraputico

1. Disposio do paciente para fornecer informaes diagnsticas 2. Alvio de distrbios fsicos e transtornos psicolgicos 3. Disposio para aceitar um plano de tratamento ou processo de negociao 4. Satisfao do paciente 5. Satisfao do mdico

III. Comunicar informaes e implementar um plano de tratamento

1. Compreenso da doena pelo paciente 2. Compreenso dos procedimentos diagnsticos pelo paciente 3. Compreenso de possibilidades de tratamento pelo paciente 4. Consenso entre mdico e paciente em relao aos itens 1 a 3 5. Consentimento informado 6. Melhora dos mecanismos de enfrentamento 7. Mudanas no estilo de vida

Reimpressa com permisso de Lazare A, Bird J, Lipkin M Jr, Putnam S. Three functions of the medical interview: An integrative conceptual framework. In: Lipkin Jr M, Putnam S, Lazare A, eds. The Medical Interview. New York: Springer; 1989:103.

cional em que as entrevistas ocorrem. Vrias situaes clnicas incluindo o fato de os pacientes serem atendidos no hospital, em uma clnica psiquitrica, em uma sala de emergncia ou em ambulatrio moldam as perguntas e as recomendaes feitas. Fatores tcnicos como interrupes por telefonemas, uso de um intrprete, anotaes e a prpria doena do paciente (se est em um estgio agudo ou em remisso) influenciam o contedo e o processo da entrevista. O estilo, as experincias e as orientaes tericas dos entrevistadores tambm tm impacto significativo. At mesmo o momento de usar interjeies como ah pode influenciar quando os pacientes falam e o que dizem ou deixam de dizer, pois eles tentam inconscientemente seguir as pistas que o mdico proporciona. Entrevistas psiquitricas e entrevistas mdico-cirrgicas
Mack Lipkin Jr. descreveu trs funes das entrevistas mdicas: determinar a natureza do problema, desenvolver e manter um relacionamento teraputico, e comunicar informaes e implementar um plano de tra-

tamento (Tab. 1-2). Essas funes so exatamente as mesmas das entrevistas psiquitricas e cirrgicas. Tambm universais so os mecanismos de enfrentamento predominantes, tanto adaptativos quanto mal-adaptativos. Tais mecanismos incluem reaes como ansiedade, depresso, regresso, negao, raiva e dependncia (Tab. 1-3). Os mdicos devem prever, reconhecer e abordar essas reaes para que os tratamentos e as intervenes sejam efetivos. As entrevistas psiquitricas tm dois objetivos tcnicos principais: (1) reconhecer os determinantes psicolgicos do comportamento e (2) classificar os sintomas. Esses objetivos so refletidos em dois estilos de entrevista: o estilo orientado para o insight, ou psicodinmico, e o estilo orientado para os sintomas, ou descritivo. A entrevista orientada para o insight tenta evocar conflitos, ansiedades e defesas inconscientes. A abordagem orientada para os sintomas enfatiza a classificao das queixas de disfunes dos pacientes, conforme definidas por categorias diagnsticas especficas. As abordagens no so mutuamente excludentes e, na verdade, podem ser compatveis. Um diagnstico pode ser descrito precisamente evocando-se detalhes como sintomas, curso da doena e histria familiar, bem como compreendendo-se a personalidade, a histria evolutiva e os conflitos inconscientes do paciente.

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TABELA 1-3 Reaes previsveis a doenas Intrapsquicas Auto-imagem reduzida perda luto Ameaa homeostase medo Falta de cuidado pessoal desamparo, desesperana Sensao de perda do controle vergonha (culpa) Clnicas Ansiedade ou depresso Negao da ansiedade Depresso Barganhas e culpa Regresso Isolamento Dependncia Raiva Aceitao

TABELA 1-4 Resumo das diretrizes da APA para avaliao psiquitrica I. Introduo A. Avaliao psiquitrica geral B. Avaliao de emergncias C. Entrevista clnica D. Outras entrevistas II. Local da avaliao clnica A. Cenrio interno B. Cenrio externo C. Cenrios mdicos gerais D. Outros cenrios III. Domnios da avaliao clnica A. Razo para avaliao B. Histria da doena atual C. Histria psiquitrica passada D. Histria mdica geral E. Histria de abuso de substncias F. Histria evolutiva psicossocial (histria pessoal) G. Histria social H. Histria ocupacional I. Histria familiar J. Reviso de sistemas K. Exame fsico L. Exame do estado mental M. Avaliao funcional N. Teste diagnstico O. Informaes derivadas do processo de entrevista IV. Processo de avaliao A. Mtodos para obter informaes B. O processo de avaliao V. Consideraes especiais A. Interaes com fontes pagadoras e seus agentes B. O processo de avaliao VI. Processo evolutivo
Adaptada de American Psychiatric Association. Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. Am J Psychiatry. 1995;152(11 suppl):66.

Cortesia de Mack Lipkin Jr., M.D.

Os pacientes psiquitricos muitas vezes devem lutar contra problemas e presses diferentes daqueles de indivduos que no tm transtornos psiquitricos. Esses problemas incluem o estigma ligado a ser um paciente psiquitrico ( mais aceitvel ter um problema mdico ou cirrgico do que um problema mental), dificuldades de comunicao devido a transtornos do pensamento, excentricidades de comportamento e limitaes do discernimento e do julgamento que podem dificultar a adeso ao tratamento. Como esses pacientes em geral consideram difcil descrever completamente o que est acontecendo, os mdicos devem estar preparados para obter informaes de outras fontes. Familiares, amigos e cnjuges proporcionam dados cruciais, como a histria psiquitrica, a resposta a medicamentos e fatores precipitantes, que os pacientes podem no conseguir relatar. Os pacientes psiquitricos podem no tolerar o formato da entrevista tradicional, especialmente nos estgios agudos do transtorno. Por exemplo, um paciente agitado ou depressivo talvez no consiga ficar sentado por 30 a 45 minutos de discusso ou interrogatrio. Nesses casos, os mdicos devem estar preparados para conduzir diversas interaes breves, pelo tempo que o paciente tolerar, interrompendo e retornando quando este parecer apto a continuar. O mdico deve estar particularmente preparado para usar seu poder de observao com pacientes psiquitricos que no possam se comunicar bem de forma verbal. Suas observaes especficas devem incluir a aparncia, o comportamento e a linguagem corporal do paciente, alm da maneira como esses fatores proporcionam pistas diagnsticas. Segundo as Diretrizes para a avaliao psiquitrica de adultos, a ferramenta de avaliao dos psiquiatras a entrevista cara a cara com o paciente: avaliaes baseadas unicamente na reviso de pronturios e entrevistas com familiares e amigos do paciente so inerentemente limitadas. Todos os mdicos que tratam pacientes psiquitricos devem estar familiarizados com essas diretrizes (Tab. 1-4), pois muitos mdicos nopsiquiatras atendem esse tipo de populao. Estudos mostram que cerca de 60% de todos os pacientes com transtornos mentais consultam um mdico no-psiquiatra durante um perodo de seis meses, e duas vezes mais provvel que eles consultem um clnico geral do que outros pacientes. Os mdicos no-psiquiatras devem conhecer os problemas especiais de pacientes psiquitricos e as tcnicas especficas usadas para trat-los.

Sintonia Estabelecer uma sintonia o primeiro passo na entrevista psiquitrica, e os entrevistadores muitas vezes usam suas prprias

respostas empticas para facilitar o desenvolvimento de sintonia. Ekkehard e Sieglinde Othmer definiram seis estratgias para desenvolv-la: (1) deixar os pacientes vontade; (2) identificar a dor e expressar solidariedade; (3) avaliar o insight dos pacientes e tornar-se seu aliado; (4) demonstrar conhecimento; (5) estabelecer autoridade como mdico e terapeuta; e (6) equilibrar os papis de ouvinte emptico, especialista e autoridade. Como parte de um recurso para aumentar a sintonia, Othmer e Othmer desenvolveram uma lista (Tab. 1-5) que ajuda os entrevistadores a reconhecer problemas e aperfeioar suas habilidades nesse sentido. Em uma pesquisa com 700 pacientes, estes concordaram substancialmente com o fato de que os mdicos devem ter o tempo necessrio ou inclinao para ouvir e considerar os sentimentos dos pacientes, de que os mesmos no tm conhecimento suficiente dos problemas emocionais e da origem socioeconmica das famlias dos pacientes e, alm disso, de que os mdicos aumentam o medo dos pacientes dando explicaes em linguagem tcnica. O fracasso dos mdicos em estabelecer uma boa sintonia com os pacientes explica grande parte da falta de efetividade dos tratamentos. A sintonia demanda entendimento e confiana entre mdico e paciente. Fatores psicossociais e econmicos exercem uma influncia profunda nas relaes humanas, e os mdicos

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TABELA 1-5 Lista de verificao para clnicos A lista de verificao a seguir permite que o clnico avalie suas habilidades para estabelecer e manter sintonia com o paciente. Ela ajuda a detectar e eliminar pontos fracos em entrevistas que fracassaram de algum modo significativo. Cada item avaliado como sim, no ou no se aplica. Sim No N/A 1. Deixei o paciente vontade. ______ ______ ______ 2. Reconheci seu estado de esprito. ______ ______ ______ 3. Abordei seus problemas. ______ ______ ______ 4. Ajudei-o a interessar-se. ______ ______ ______ 5. Ajudei-o a superar a desconfiana. ______ ______ ______ 6. Limitei sua intruso. ______ ______ ______ 7. Estimulei sua produo verbal. ______ ______ ______ 8. Limitei suas divagaes. ______ ______ ______ 9. Entendi seu sofrimento. ______ ______ ______ 10. Expressei empatia para com seu sofrimento. ______ ______ ______ 11. Sintonizei-me com seu afeto. ______ ______ ______ 12. Abordei seu afeto. ______ ______ ______ 13. Tive conscincia de seu nvel de insight. ______ ______ ______ 14. Assumi seu ponto de vista sobre a doena. ______ ______ ______ 15. Tive percepo clara dos objetivos teraputicos e declarados do tratamento. ______ ______ ______ 16. Apresentei o objetivo do tratamento para o paciente. ______ ______ ______ 17. Comuniquei-lhe que estou familiarizado com sua doena. ______ ______ ______ 18. Minhas perguntas convenceram-no de que estou familiarizado com os sintomas do transtorno. ______ ______ ______ 19. Deixei claro para o paciente que ele no est sozinho com a doena. ______ ______ ______ 20. Expressei minha inteno de ajud-lo. ______ ______ ______ 21. O paciente percebeu o meu conhecimento. ______ ______ ______ 22. Respeitou minha autoridade. ______ ______ ______ 23. Pareceu totalmente cooperativo. ______ ______ ______ 24. Reconheci sua postura para com a doena. ______ ______ ______ 25. O paciente conseguiu enxergar a doena com distanciamento. ______ ______ ______ 26. Apresentou-se como algum que sofre e precisa da ateno de outras pessoas. ______ ______ ______ 27. Apresentou-se como um paciente muito importante. ______ ______ ______ 28. Competiu comigo por autoridade. ______ ______ ______ 29. Foi submisso. ______ ______ ______ 30. Ajustei meu papel ao papel do paciente. ______ ______ ______ 31. O paciente agradeceu-me e marcou outra consulta. ______ ______ ______
Reimpressa com permisso de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.

devem ter o mximo de compreenso possvel acerca das subculturas dos pacientes. Diferenas em status social, intelectual e educacional podem interferir de forma decisiva na sintonia. Uma avaliao das presses sociais no comeo da vida dos pacientes ajuda os psiquiatras a entend-los melhor. As reaes emocionais, saudveis ou doentias, so o resultado da interao constante entre foras biolgicas, sociolgicas e psicolgicas. Cada problema deixa uma marca de sua influncia e continua a se manifestar no decorrer da vida, em proporo intensidade de seu efeito e suscetibilidade da pessoa envolvida. Estresses e presses devem ser determinados ao mximo possvel. O elemento significativo pode no ser o problema em si, mas a reao da pessoa a ele. Comeando a entrevista A maneira como o mdico comea uma entrevista proporciona uma primeira impresso poderosa para os pacientes, e a forma como ele principia a comunicao pode afetar o desenvolvimento da entrevista. Os pacientes muitas vezes ficam ansiosos em seu primeiro encontro com o mdico, sentindose vulnerveis e intimidados. Um mdico que consegue estabelecer sintonia rapidamente, deixar o paciente vontade e

demonstrar respeito est no caminho certo para conduzir uma troca de informaes produtiva. Essa troca fundamental para fazer um diagnstico correto e estabelecer objetivos para o tratamento. Todos os mdicos devem assegurar-se inicialmente de que sabem o nome do paciente e de que este sabe seu nome. Eles devem se apresentar s pessoas que acompanham o paciente e verificar se ele deseja que alguma delas esteja presente durante a entrevista inicial. Isso pode ser permitido, mas o mdico tambm deve conversar com o paciente em particular para determinar se h algo que ele queira lhe dizer, mas relutou em falar na frente da outra pessoa. Os pacientes tm o direito de saber a posio e o status profissional das pessoas envolvidas em seu cuidado. Por exemplo, estudantes de medicina devem se apresentar como tal, e no como mdicos, e os mdicos devem deixar claro se so consultores (chamados para examinar o paciente), se esto substituindo outro mdico ou se esto envolvidos na entrevista para ensinar estudantes, em vez de tratar o paciente. Aps a apresentao e outras avaliaes iniciais, um comentrio til e apropriado para iniciar : Voc pode me falar dos motivos que o trazem aqui hoje? ou Fale-me sobre os problemas que est tendo. Continuar com um segundo comentrio, como: Que outros problemas voc est tendo?, em geral evoca infor-

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maes que o paciente reluta em fornecer inicialmente, indicando tambm que o mdico est interessado em ouvir tudo o que ele tiver para dizer. Uma abordagem menos diretiva perguntar ao paciente: De onde devemos partir? ou Por onde voc prefere comear?. Se o paciente foi indicado por outro mdico, os comentrios iniciais podem deixar claro que o novo mdico j sabe algo sobre o paciente. Por exemplo, pode-se dizer: Seu mdico falou um pouco do que o est incomodando, mas eu gostaria de ouvi-lo, com suas prprias palavras, dizer o que voc est sentindo. A maioria dos pacientes no fala livremente, a menos que tenha privacidade e certeza de que sua conversa no est sendo ouvida por outras pessoas. Os mdicos devem se certificar, no comeo da entrevista, de que fatores como privacidade, silncio e ausncia de interrupes sejam garantidos para transmitir aos pacientes que o que eles dizem importante e merece ser considerado com seriedade. s vezes, o paciente fica assustado no comeo da entrevista e pode no desejar responder perguntas. Se esse parecer ser o caso, o mdico pode comentar essa impresso diretamente, de forma corts e solidria, e encorajar o paciente a falar sobre seus sentimentos com relao entrevista em si. O primeiro passo para entender e reduzir a ansiedade do paciente reconhecer que ela existe. Um exemplo do que pode ser dito : No h como no notar que voc parece estar ansioso falando comigo. H alguma coisa que eu possa fazer ou alguma resposta que possa lhe dar que facilite as coisas? ou Sei que falar com um mdico pode ser assustador, especialmente com um que voc no conhece, mas eu gostaria de tornar isso o mais confortvel possvel para voc. Existe alguma coisa que esteja dificultando que voc fale comigo e que voc possa explicar?. Outra questo inicial importante : Por que agora?. O mdico deve esclarecer por que o paciente escolheu aquele momento para procurar ajuda. A razo pode ser to simples quanto a de que foi a primeira hora disponvel. Porm, muitas vezes, as pessoas procuram mdicos como resultado de eventos especficos com muito estresse. Esses eventos estressantes podem ser considerados precipitantes e normalmente contribuem de maneira significativa para os problemas atuais dos pacientes. Exemplos incluem perdas reais ou simblicas, como mortes e separaes, eventos marcantes (p. ex., aniversrios e datas comemorativas) e mudanas fsicas, como a presena ou a intensificao de sintomas. Os mdicos que no esto cientes desses momentos de estresse na vida das pessoas podem no ver temores ocultos e questes capazes de comprometer o cuidado e o bem-estar do paciente. A entrevista propriamente dita Na entrevista propriamente dita, os mdicos descobrem em detalhe o que est incomodando os pacientes. Eles devem faz-lo de um modo sistemtico, que facilite a identificao de problemas relevantes no contexto de uma aliana de trabalho emptica e contnua. O contedo da entrevista literalmente o que dito pelo mdico e pelo paciente: os temas discutidos, os assuntos mencionados. O processo o que ocorre de forma no-verbal entre ambos,

ou seja, o que est acontecendo na entrevista abaixo da superfcie. O processo envolve sentimentos e reaes que no so reconhecidos ou conscientes. Os pacientes podem usar linguagem corporal para manifestar sentimentos que no conseguem expressar verbalmente, por exemplo, um paciente que apresenta um comportamento aparentemente calmo mantm os punhos cerrados ou manipula um leno ou tecido nervosamente. Esses indivduos podem trocar o tema da entrevista, de um assunto que provoque ansiedade para um tpico neutro, sem notar que esto fazendo isso. Podem retornar repetidamente para determinado tpico, independentemente do rumo que a entrevista parea estar tomando. Comentrios triviais e a princpio casuais podem revelar preocupaes subjacentes srias, como: A propsito, um vizinho meu disse que conhece uma pessoa com os mesmos sintomas que meu filho, e essa pessoa est com cncer. Tcnicas especficas. A Tabela 1-6 lista algumas tcnicas de entrevista comuns.
PERGUNTAS ABERTAS E FECHADAS.

O ato de entrevistar um paciente envolve um equilbrio fino entre permitir que sua histria se desdobre livremente e obter os dados necessrios para o diagnstico e o tratamento. A maioria dos especialistas concorda que, em uma entrevista ideal, o entrevistador comea com um questionamento amplo e aberto, continua tornando-se mais especfico e conclui com um questionamento detalhado e direto. A primeira parte da entrevista geralmente mais aberta, no sentido de que os mdicos permitem que os pacientes falem o mximo possvel em suas prprias palavras. Uma pergunta fechada ou diretiva aquela que solicita informaes especficas e possibilita poucas opes de resposta. Um nmero excessivo de perguntas fechadas, em especial na primeira parte da entrevista, pode restringir as respostas do paciente. s vezes, so necessrias perguntas diretivas para obter dados importantes, mas, quando usadas em excesso, o paciente pode pensar que somente deve fornecer informaes em resposta ao questionamento direto do mdico. Um exemplo de pergunta aberta : Voc pode me falar mais

TABELA 1-6 Tcnicas de entrevista comuns 1. Estabelea uma sintonia o mais cedo possvel na entrevista. 2. Determine a principal queixa do paciente. 3. Use a queixa principal para desenvolver um diagnstico diferencial provisrio. 4. Exclua ou confirme as diversas possibilidades diagnsticas, usando perguntas focadas e detalhadas. 5. Esclarea comentrios vagos ou obscuros com persistncia suficiente para determinar a resposta pergunta. 6. Deixe que o paciente fale livremente para observar o quanto seus pensamentos esto conectados. 7. Use uma combinao de perguntas abertas e fechadas. 8. No tenha medo de falar sobre temas que voc ou o paciente possa considerar difceis ou embaraosos. 9. Fale sobre pensamentos suicidas. 10. D ao paciente a chance de fazer perguntas ao final da entrevista. 11. Conclua a entrevista inicial transmitindo um sentido de confiana e, se possvel, de esperana.
Reimpressa com permisso de Andreasen NC, Black DW. Introductory Textbook of Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Association Press; 1991.

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sobre isso?. Uma pergunta fechada seria: H quanto tempo voc est tomando essa medicao?. As perguntas fechadas podem ser efetivas para gerar respostas rpidas e especficas sobre um tema claramente delineado. So efetivas para evocar informaes sobre a ausncia de certos sintomas (p. ex., alucinaes auditivas ou pensamentos suicidas). Elas tambm j se mostraram importantes para avaliar fatores como freqncia, gravidade e durao de sintomas. A Tabela 1-7 sintetiza alguns dos prs e contras de perguntas abertas e fechadas.
REFLEXO.

hostil e defensivo. Ela pretende ajudar o paciente a enfrentar suas necessidades de forma direta, mas respeitosa. Por exemplo, algum que acaba de cometer um gesto suicida, mas que diz ao mdico que no foi srio, pode ser confrontado com a afirmao: Isso que voc fez pode no o ter matado, mas mostra que voc est com problemas srios e que precisa de ajuda para no tentar o suicdio novamente.
CLARIFICAO. Na clarificao, o mdico tenta obter detalhes do paciente sobre coisas que este disse anteriormente. Por exemplo, pode-se dizer: Voc est se sentindo deprimido. Quando voc fica mais deprimido?. INTERPRETAO.

Nesta tcnica, o mdico repete, de maneira solidria, algo que o paciente j disse. A reflexo tem dois objetivos: assegurar ao mdico que ele entendeu corretamente o que o paciente est tentando dizer e mostrar a este que o mdico est percebendo o que est sendo dito. Trata-se de uma resposta emptica, visando a mostrar ao paciente que o mdico est ouvindo suas queixas e respondendo a elas. Por exemplo, se o paciente est falando sobre o medo de morrer e os efeitos de falar sobre isso com sua famlia, o mdico pode dizer: Parece que voc est preocupado em se tornar um peso para sua famlia. Essa reflexo no uma repetio exata do que o paciente disse, mas uma parfrase que indica que o sentido essencial foi percebido. Os mdicos ajudam os pacientes a continuar a entrevista proporcionando pistas verbais e no-verbais que os encorajam a continuar falando. Sacudir a cabea, inclinar-se na cadeira e dizer: Sim, e depois...? ou Ah, continue so exemplos de facilitao.

FACILITAO.

Esta tcnica usada com mais freqncia quando o mdico diz algo sobre o comportamento ou o raciocnio do paciente que este no havia notado. O recurso baseia-se na escuta atenta de temas e padres subjacentes da histria do paciente. As interpretaes normalmente ajudam a esclarecer inter-relaes que o paciente pode no enxergar. A tcnica sofisticada e geralmente deve ser usada somente aps o mdico ter estabelecido a sintonia com o paciente e ter uma noo razovel do que certas interrelaes significam. Por exemplo, o mdico pode dizer: Ao falar do quanto est bravo por sua famlia no ser solidria, parece que voc tambm est dizendo que teme que eu no o apie. O que acha disso?.

RESUMO.

SILNCIO.

O silncio pode ser usado de muitas maneiras em conversas normais, inclusive para indicar reprovao ou desinteresse. Todavia, na relao mdico-paciente, o silncio pode ser construtivo e, em certas situaes, permitir que os pacientes pensem, chorem ou apenas passem um tempo em um ambiente solidrio e acolhedor, no qual o mdico deixa claro que nem todos os momentos precisam ser preenchidos com conversa.

Periodicamente durante a entrevista, o mdico pode dispor de um tempo e resumir brevemente o que o paciente disse at o momento. Isso garante a ambos que o mdico ouviu as informaes apresentadas. Por exemplo, o mdico pode dizer: Certo, s quero garantir que entendi tudo at aqui. Os mdicos explicam os planos de tratamento aos pacientes em uma linguagem compreensvel e permitem que estes respondam e faam perguntas. Por exemplo, pode-se dizer: essencial que voc venha para o hospital agora devido gravidade da sua doena. Voc ser internado pela emergncia, e estarei l para fazer os arranjos necessrios. Receber uma pequena dose de medicamento, que o deixar sonolento. O medicamento se chama lorazepam, e a dose ser de 0,25 mg. Irei v-lo cedo pela manh, e revisaremos os procedimentos neces-

EXPLICAO .

CONFRONTAO.

Esta tcnica visa a mostrar ao paciente algo que o mdico julga que o primeiro no est percebendo, no est entendendo ou est negando de alguma forma. A confrontao deve ser feita de forma habilidosa, de modo a no deixar o paciente

TABELA 1-7 Prs e contras de perguntas abertas e fechadas Aspecto Genuinidade Confiabilidade Preciso Eficincia em termos de tempo Abrangncia diagnstica Aceitao pelo paciente Perguntas amplas e abertas Alta Produzem formulaes espontneas. Baixa Podem levar a respostas que no sejam reproduzveis. Baixa A inteno da questo vaga. Baixa Elaboraes circunstanciais. Baixa O paciente seleciona o tema. Varia A maioria dos pacientes prefere se expressar livremente, outros se sentem retrados e inseguros. Perguntas restritas e fechadas Baixa Induzem o paciente. Alta Foco limitado, mas podem sugerir respostas. Alta A inteno da questo clara. Alta Podem induzir respostas do tipo sim ou no. Alta O entrevistador seleciona o tema. Varia Alguns apreciam verificaes claras, outros detestam ser pressionados a responder sim ou no.

Reimpressa com permisso de Othmer E, Othmer SC. The Clinical Interview Using DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994.

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srios antes de fazer qualquer coisa. Quais so suas dvidas? Sei que deve ter algumas.
TRANSIO.

Esta tcnica permite que os mdicos transmitam a idia de que j foram obtidas informaes suficientes sobre determinado tema. Suas palavras encorajam os pacientes a passar para outro tema. Por exemplo, o mdico pode dizer: Voc j me deu uma boa idia dessa poca da sua vida. Quem sabe pode me falar um pouco de uma poca anterior. A auto-revelao discreta e limitada pode ser til em certas ocasies, sendo que o mdico deve sentir-se vontade e comunicar uma sensao de conforto. A transmisso dessa sensao pode incluir responder s perguntas do paciente sobre estado civil ou procedncia do mdico. Contudo, o profissional que pratica a auto-revelao em excesso est usando o paciente para gratificar necessidades frustradas em sua prpria vida e est abusando do papel de mdico. Se pensa que uma certa informao ajudar o paciente a se sentir mais vontade, pode decidir se a deve revelar. A deciso depende de determinar se a informao ajudar no cuidado do paciente ou relevante. Mesmo que o mdico decida que a auto-revelao no se justifica, deve ter cuidado para no fazer o paciente se sentir inoportuno por perguntar. Por exemplo, pode dizer: De bom grado lhe direi se sou casado ou no, mas primeiro vamos falar um pouco sobre por que voc quer saber isso. Desse modo, terei mais informaes sobre quem voc e quais so suas preocupaes em relao a mim e ao meu envolvimento no seu tratamento. No tome as perguntas dos pacientes ao p da letra. Muitas delas, especialmente as pessoais, transmitem no apenas uma curiosidade natural, mas tambm preocupaes ocultas que no devem ser ignoradas. Esta tcnica permite que o paciente se sinta confortvel em dizer algo ao mdico, mesmo sobre coisas como a no-adeso ao tratamento. Encoraj-lo a sentir que o mdico no est bravo com o que ele tem a dizer facilita uma troca aberta. Por exemplo, o mdico pode dizer: Gostaria que voc dissesse por que parou de tomar a medicao. Pode me contar qual foi o problema?.
Um psiquiatra experiente, em resposta a pacientes que tinham medo de revelar material chocante na entrevista inicial, respondia da seguinte maneira: Em todos esses anos de trabalho, acho que nunca ouvi nada que tenha me chocado. Alis, seria interessante ouvir algo que pudesse me chocar. A aceitao implcita de tudo o que humano tende a deixar os pacientes vontade.

claro que vai ficar bem, est tudo bem. Um exemplo de tranqilizao honesta : Vou fazer o possvel para que voc fique bem, e isto envolve voc saber tudo o que sei sobre o que est acontecendo. Ns dois sabemos que o que voc tem grave. Gostaria de saber exatamente o que voc pensa que est acontecendo e de esclarecer suas dvidas. O paciente talvez consiga abrir-se sobre o medo de morrer.
CONSELHOS .

AUTO- REVELAO .

REFORO POSITIVO.

Em muitas situaes, no apenas aceitvel, mas desejvel que os mdicos dem conselhos aos pacientes. Para serem percebidos como empticos, em vez de inadequados ou intrusivos, os conselhos somente devem ser dados aps permitir que os pacientes falem livremente sobre seus problemas, de modo a obter uma base de informaes adequada para fazer sugestes. s vezes, aps o mdico ter escutado com ateno, fica claro que, de fato, o paciente no deseja conselhos, e sim uma escuta objetiva, solidria e neutra. Conselhos precipitados podem levar o paciente a achar que o mdico no est realmente escutando, mas est respondendo por ansiedade ou segundo a crena de que sabe mais do que o paciente sobre o que deve ser feito em determinada situao. Em um exemplo de conselho precipitado, o paciente diz: No consigo tomar essa medicao. Isso est me incomodando. E o mdico responde: Est bem, voc pode parar com ela, vou receitar outra coisa. Uma resposta mais adequada seria: Sinto muito. Digame o que o est incomodando com a medicao, e posso ter uma noo melhor do que fazer para que voc se sinta confortvel. Em outro exemplo, o paciente diz: Tenho me sentido realmente deprimido ultimamente. E o mdico responde: Bem, nesse caso, acho que importante voc sair e fazer coisas divertidas, como ir ao cinema ou dar uma caminhada no parque. Neste caso, uma resposta mais til e apropriada poderia ser: Diga-me o que voc quer dizer com deprimido. Espera-se que o paciente saia da entrevista sentindo-se compreendido e respeitado e acreditando que todas as informaes pertinentes e importantes foram transmitidas para um ouvinte informado e emptico. Para essa finalidade, o mdico deve dar chance para que o paciente faa perguntas e saiba o mximo sobre os planos futuros. O mdico deve agradecer ao paciente por compartilhar as informaes necessrias, afirmando que as informaes transmitidas foram teis para esclarecer os prximos passos. Qualquer receita de medicao deve ser explicada de forma clara e simples, certificando-se de que o paciente entendeu a receita e como deve tomar a medicao. O mdico deve marcar a prxima consulta ou encaminhar a outro mdico, explicando ao paciente como obter ajuda rapidamente se isso se fizer necessrio antes da prxima consulta. ADESO A adeso o grau em que o paciente executa as recomendaes clnicas do mdico que o est tratando. Exemplos incluem comparecer a consultas, comear e concluir programas de tratamento, tomar medicamentos corretamente e seguir mudanas recomendadas em comportamento ou dieta.

TERMINANDO A ENTREVISTA .

TRANQILIZAO.

A tranqilizao honesta do paciente pode aumentar a confiana no mdico e a adeso e ser experimentada como uma resposta emptica. Porm, se no for verdadeira, significa essencialmente mentir ao paciente, e isso pode atrapalhar a confiana e a adeso ao tratamento. Normalmente, a falsa tranqilizao parte de um desejo de fazer o paciente sentir-se melhor, mas, quando este descobre que o mdico no disse a verdade, provavelmente no aceitar nem acreditar em uma tranqilizao verdadeira. Por exemplo, um paciente com doena terminal pergunta: Vou ficar bem, doutor?, e o mdico responde:

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O comportamento de adeso depende da situao clnica especfica, da natureza da doena e do programa de tratamento. De um modo geral, cerca de um tero de todos os pacientes adere ao tratamento, um tero adere a determinados aspectos do mesmo, e um tero nunca adere. Um nmero geral, derivado de diversos estudos, indica que 54% dos pacientes aderem ao tratamento em um dado momento. Um estudo verificou que at 50% daqueles com hipertenso no aderem ao tratamento e que os que o fazem abandonam o tratamento dentro de um ano. Na tentativa de entender por que uma porcentagem to alta de pacientes no adere regularmente ao tratamento, os pesquisadores investigaram diversas variveis. Por exemplo, a maior complexidade do regime, juntamente com um nmero maior de mudanas comportamentais exigidas, parece estar associada falta de adeso. Porm, no existe associao clara entre adeso e sexo, estado civil, raa, religio, status socioeconmico, inteligncia ou nvel educacional do paciente. Os casos psiquitricos, todavia, apresentam um grau maior de comportamento de no-adeso do que os pacientes mdicos. A adeso aumenta quando os mdicos tm caractersticas como entusiasmo e uma atitude no-punitiva. Mdicos mais velhos e experientes, quantidade de tempo conversando com os pacientes, menos tempo na sala de espera e maior freqncia de consultas tambm esto associados a taxas altas de comprometimento. A relao mdico-paciente um dos fatores mais importantes nas questes relacionadas adeso. Quando ambos tm prioridades e crenas contrastantes, estilos de comunicao diversos (incluindo uma compreenso diferente das orientaes mdicas) e expectativas mdicas incongruentes, a adeso diminui. Ela pode aumentar quando os mdicos explicam o valor de determinado resultado do tratamento e enfatizam que seguir as recomendaes implicar tal propsito. Alm disso, se os pacientes souberem os nomes de cada medicamento que esto tomando, tambm podem se sentir mais envolvidos. Um fator bastante significativo na adeso parece ser os sentimentos subjetivos de perturbao ou doena dos pacientes, em oposio s estimativas mdicas objetivas acerca da condio e da terapia necessria. Aqueles que acreditam estar doentes tendem a apresentar maior adeso. Pacientes assintomticos, como os casos de hipertenso, tm um risco maior de no se comprometerem com o tratamento do que os que apresentam sintomas. Quando existem problemas de comunicao, a adeso menor. Quando uma comunicao efetiva ocorre juntamente com a superviso atenta do paciente e com um senso subjetivo de satisfao porque o mdico cumpriu com suas expectativas, a adeso aumenta. Estudos mostraram que a falta de comprometimento est associada a mdicos percebidos como antagnicos e hostis. Tambm est associada atitude de solicitar informaes do paciente sem dar alguma forma de retorno ou explicar um diagnstico ou a causa dos sintomas. Os mdicos que tm conscincia dos sistemas de crenas, sentimentos e hbitos de seus pacientes e que os envolvem no estabelecimento do regime de tratamento aumentam os comportamentos de adeso. A falta de adeso medicao tem muitas causas. O mdico deve explorar as razes para tanto, em vez de supor que o paciente no est cooperando. Algumas razes comuns para a falta de adeso so listadas na Tabela 1-8. Outras estratgias

para aument-la incluem solicitar que os pacientes descrevam o que acreditam estar errado com eles e o que deve ser feito, quais pensam ser as razes para as recomendaes do mdico e o que consideram riscos e benefcios de seguir o tratamento receitado. Erros comuns so no tomar a medicao pelo tempo adequado ou na quantidade recomendada a cada dia. mais provvel que no haja adeso se os pacientes precisarem tomar mais de trs tipos de medicamentos em um mesmo dia ou se as doses forem divididas em mais de quatro vezes ao dia. Pessoas mais idosas e aquelas com dificuldade para ver e ouvir podem ler ou interpretar as instrues incorretamente. Nesses casos, aconselhvel solicitar que o paciente leia as recomendaes e perguntar se tem alguma dvida, depois pedir que o mesmo explique especificamente e em que quantidade a medicao deve ser tomada. H casos em que, em vez de cometer erros, os pacientes mudam deliberadamente o regime de tratamento, por exemplo, no comparecendo s consultas ou tomando a medicao de um modo diferente do recomendado. Nessas situaes, que podem envolver presses contrrias da famlia e do trabalho, o mdico deve negociar um acordo com o paciente. Eles podem especificar juntos o que esperam de cada um. Implcitas nessa abordagem esto as noes de que o contrato pode ser renegociado e de que o paciente e o mdico podem fazer sugestes para aumentar a adeso. QUESTES ESPECFICAS DA PSIQUIATRIA Honorrios Antes que os clnicos possam estabelecer um relacionamento contnuo com os pacientes, precisam abordar determinadas questes. Por exemplo, devem discutir abertamente o pagamento de honorrios. Discutir questes relacionadas a honorrios no princpio da interao pode minimizar mal-entendidos posteriores. A maioria dos pacientes tem seguro mdico por meio de organizaes de manuteno da sade (HMOs) ou Medicare. As HMOs pagam as consultas mdicas integralmente ou em parte, mas apenas se o mdico estiver cadastrado no plano do paciente. Alguns planos oferecem pagamentos parciais mesmo que o mdico no seja cadastrado (i.e., considerado de fora da rede). Isso deve ser esclarecido, ou o paciente talvez tenha de pagar do prprio bolso, o que pode no estar disposto ou ser incapaz de fazer. (Ver o Captulo 60 para uma discusso sobre os sistemas de prestao de servios de sade.) Sigilo Os psiquiatras devem discutir o nvel e as limitaes do sigilo, de modo que os pacientes sejam esclarecidos em relao ao que pode ou no permanecer confidencial. Assim como os mdicos devem respeitar o sigilo por razes legais e ticas, o mesmo pode ser quebrado em situaes especficas. Por exemplo, se o paciente deixar claro que pretende agredir algum, o mdico tem a responsabilidade de notificar a possvel vtima.

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TABELA 1-8 Razes comuns para a falta de adeso medicao 1. As instrues so dadas de forma inadequada, ou o paciente as compreende de maneira incompleta. Exemplo: Uma mulher de 34 anos sofrendo o primeiro episdio de depresso maior recebe uma receita de paroxetina 20 mg/ dia. Responde bem, com resoluo completa dos sintomas em quatro semanas. Duas semanas depois, sentindo-se de volta ao normal, pra de tomar a medicao. Trs semanas depois, sofre uma recada. Comentrio: A mulher no entendeu (talvez no tenha sido bem explicado) que seria necessrio continuar a medicao por vrios meses aps a recuperao total para minimizar o risco de recada. 2. O paciente pode considerar os efeitos colaterais intolerveis. Exemplo: Um homem de 20 anos recebe um diagnstico provisrio de esquizofrenia quando comea a ter alucinaes auditivas. tratado com haloperidol 5 mg, duas vezes por dia. As alucinaes passam, mas ele comea a experimentar disfuno ertil e interrompe a medicao sem contar a ningum. Comentrio: Os efeitos colaterais e as toxicidades potenciais sempre devem ser revisados com os pacientes antes de comear a medicao. Tambm importante encoraj-los a discutir com o mdico quaisquer experincias fsicas e reassegurar que no necessrio agentar os efeitos colaterais, pois existem medicamentos alternativos que podem ser experimentados. 3. Os sintomas psiquitricos interferem no tratamento. Exemplo: Uma mulher de 41 anos com um diagnstico de esquizofrenia paranide admitida em uma unidade de internao com o delrio de que est sendo envenenada por uma fora aliengena. tratada com risperidona 2 mg/dia e liberada aps uma semana. Pra de tomar a medicao no dia da alta, acreditando que tambm um veneno e faz parte da trama para prejudic-la. Comentrio: O clnico deve estar alerta para a possibilidade de que os sintomas interfiram no tratamento, estabelecendo o mximo possvel um relacionamento de confiana e investigando a possibilidade dessa interferncia (Voc s vezes teme que eu tambm possa desejar feri-lo?). Se forem receitados medicamentos, as doses devem ser suficientes para trazer benefcios. 4. Os pacientes gostam de seus sintomas e no desejam ser tratados. Exemplo: Um homem de 37 anos com transtorno bipolar, controlado com ltio por dois anos, comea a se sentir um pouco eufrico, mais enrgico e mais socivel do que o normal. Interrompe o ltio porque sente que este o deixa um pouco lento. Em duas semanas, apresenta um episdio manaco completo. Comentrio: A psicoeducao faz parte do processo teraputico contnuo, e pode levar um certo tempo para ser inteiramente realizada. A adeso alcanada mais facilmente quando se estabelece um relacionamento colaborativo slido, quando o mdico receptivo para com a experincia subjetiva que o paciente tem da doena e do tratamento e quando este compreende que sintomas levemente agradveis podem se tornar destrutivos e muito incmodos se tratados de forma inadequada. 5. As vidas de certos pacientes so to caticas e desorganizadas que difcil obter adeso sem monitoramento rgido e acompanhamento . Exemplo: Uma mulher sem-teto de 47 anos, com um diagnstico de esquizofrenia indiferenciada crnica, foi tratada em uma sala de emergncia, recebeu uma receita para um ms de antipsictico e deveria retornar clnica em um ms. Aps ser liberada, viveu em uma srie de albergues e abrigos de igrejas. Suas sacolas com os cartes da Medicaid e da Medicare, a receita e os cartes com os horrios das consultas foram roubadas. A mulher no conseguiu lembrar a data ou o local das consultas. Comentrio: A ausncia de um acompanhamento prximo e estruturado para essa paciente quase determina o fracasso do tratamento. Supervisores de casos individuais so importantes, embora s vezes o nmero de casos atribudos a cada um seja excessivo. 6. Os pacientes param de tomar a medicao porque no conseguem pagar por ela. Exemplo: Um homem idoso que vivia com uma renda fixa modesta consultou devido fadiga. A mdica diagnosticou depresso e receitou um ISRS relativamente novo. Quando o homem foi comprar o remdio na farmcia, ficou sabendo que o suprimento para um ms custaria 300 dlares. No comprou o medicamento e ficou envergonhado em contar o motivo para a mdica. Comentrio: O custo dos medicamentos raramente levado em conta nas decises relacionadas receita. Isso particularmente importante para pacientes que usam a Medicare, por exemplo, pois atualmente no h benefcios para pacientes externos. As drogas genricas sempre so mais baratas do que seus equivalentes de marca. Porm, quando uma droga nova e ainda est sob patente, pode no haver alternativas de baixo custo.

Outras questes relacionadas ao sigilo incluem quem tem acesso ao pronturio mdico, informaes requisitadas por companhias de seguros (que podem ser amplas) e o grau em que o caso do paciente ser usado para propsitos de ensino. Em todas essas situaes, o paciente deve dar permisso para o uso de seus pronturios mdicos. (Ver o Captulo 58 para uma discusso sobre o sigilo.) Superviso Evidentemente, necessrio que mdicos em treinamento tenham superviso de profissionais experientes. Essa prtica norma em grandes hospitais de ensino, e a maioria dos pacientes est ciente disso. Quando os novos mdicos recebem superviso dos mais experientes, os pacientes devem saber disso desde o comeo. particularmente importante inform-los em se tratando da consulta em psiquiatria, na qual a superviso de casos individuais de psicoterapia rotina e

uma prtica estabelecida, e na qual o residente deve apresentar narrativas literais de toda a sesso de terapia (anotaes do processo) para o supervisor. Se um paciente estiver curioso quanto ao nvel de experincia do mdico que o est tratando, deve-se responder honestamente e no engan-lo. Se o mdico no tiver formao na rea e o paciente descobrir isso mais adiante, o relacionamento entre os dois pode se tornar impraticvel. Consultas perdidas e durao das sesses Os pacientes devem ser informados sobre as polticas para consultas perdidas e durao das sesses. Os psiquiatras normalmente atendem em blocos regulares de tempo, variando de 15 a 45 minutos. Ao final desse tempo, esperam que os pacientes aceitem o fato de que a sesso acabou. Mdicos no-psiquiatras podem marcar sesses de maneira um pouco diferente, preparando 30 minutos a uma hora para uma consulta inicial

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e talvez marcando consultas de 15 a 20 minutos para o retorno. Psiquiatras que esto tratando indivduos internos psicticos podem determinar que o paciente no capaz de tolerar uma sesso prolongada e decidir atend-lo em uma srie de sesses de 10 minutos ao longo da semana. Sejam quais forem as polticas, os pacientes devem estar cientes delas para prevenir mal-entendidos. O mesmo pode ser dito sobre as sesses perdidas. Alguns mdicos solicitam que os pacientes avisem com 24 horas de antecedncia para evitar serem cobrados pelo no-comparecimento. Outros cobram por sesses perdidas, independentemente de haver notificao prvia. Outros ainda decidem cada caso em particular ou usam a regra de 24 horas, mas fazem excees quando so justificveis. Alguns mdicos dizem que, se receberem notificao e conseguirem preencher o horrio, no cobraro pela ausncia. Outros, ainda, no cobram por nenhuma sesso perdida. A escolha prpria do mdico, mas os pacientes devem saber com antecedncia para decidir se devem aceitar a poltica do mdico ou escolher outro profissional. Disponibilidade do mdico Quais so as obrigaes do mdico em relao sua disponibilidade entre as consultas marcadas? Ser sua incumbncia estar disponvel as 24 horas do dia? Quando o paciente inicia um contrato para receber atendimento de determinado mdico, este responsvel por apresentar uma alternativa de atendimento de emergncia fora das consultas marcadas. Os pacientes devem ser informados sobre qual essa alternativa, se um telefone de emergncia ou um mdico substituto. Caso o mdico se ausente por um perodo de tempo, necessria a substituio por outro, e os pacientes devem ser informados sobre como podem encontr-lo. Devem saber que seu mdico estar disponvel entre as sesses para responder questes urgentes e que consultas adicionais podem ser marcadas se necessrias. Todavia, dentro desses parmetros, os mdicos devem tomar suas prprias decises sobre a sua disponibilidade para cada paciente. Em certos casos, podem ter de impor limites firmes para atendimento entre as sesses. Por exemplo, pacientes que telefonam repetidamente a qualquer momento com preocupaes que podem ser melhor abordadas nas consultas marcadas devem ser desencorajados, de forma respeitosa, porm firme, a ligar sem necessidade. Podem ser reassegurados de que todas as suas preocupaes sero abordadas e que, se no houver tempo suficiente durante a consulta regular, possvel marcar outro horrio, mas que questes que no sejam emergenciais devero esperar at a prxima sesso. Seguimento Muitos eventos podem perturbar a continuidade da relao mdico-paciente. Alguns deles so rotineiros (p. ex., residentes que terminam seu treinamento e mudam para outro hospital); outros so imprevisveis (p. ex., quando o mdico adoece e no pode continuar o acompanhamento). Os pacientes devem ser assegu-

rados de que, independentemente do que ocorrer no curso de determinada relao mdico-paciente, o tratamento no ser interrompido. Uma situao complexa surge quando o mdico adoece e torna-se incapaz de continuar a cuidar de seus pacientes. Quando se sabe com antecedncia que precisar interromper a terapia, podem ser feitos arranjos claros de encaminhamento para outros profissionais. Embora existam argumentos a favor e contra os mdicos revelarem suas doenas para os pacientes, parece melhor errar ao lado da verdade. As informaes devem ser transmitidas da maneira mais calma e sutil possvel. O motivo pelo qual se deve dizer a verdade que os pacientes fantasiam razes sobre por que o mdico parou de atend-los e podem temer que eles prprios fizeram o mdico abandonar o tratamento. A falta de honestidade nessa situao tambm encoraja a viso de que estar doente vergonhoso ou assustador e que os mdicos incapazes de lidar com as prprias doenas no devem esperar que os pacientes consigam faz-lo. Porm, no papel destes cuidar de seus mdicos. As informaes dadas no devem transmitir a idia de que a doena do mdico um peso para o paciente. Pacientes problemticos e situaes de entrevista especiais Quase todos os mdicos tratam pacientes ditos problemticos, no por causa de sua doena, mas porque entram em disputas de poder, so exigentes ou no cooperam. Sentir raiva e ressentimento para com pacientes assim uma qualidade humana natural, assim como tentar limitar o tempo gasto com eles e esperar de forma secreta (ou explcita) que procurem outro mdico. Embora essas reaes sejam compreensveis, provavelmente tornam uma situao ruim ainda pior e interferem na misso principal do mdico proporcionar o melhor cuidado possvel. Entender alguns dos medos e conflitos ocultos que moldam o comportamento dos pacientes difceis ajuda o mdico a desenvolver pacincia e maior compaixo e torna mais fcil proporcionar intervenes que sejam slidas do ponto de vista mdico. Nessas situaes especiais, as tcnicas de entrevista devem ser variadas, conforme as reaes da personalidade do paciente, o tipo e gravidade da doena e o objetivo da entrevista, podendo-se usar graus variados de permissividade e direcionamento. Para pacientes diferentes, indicamse abordagens diferentes, e a estratgia para um mesmo paciente pode ser alterada quando necessrio. Pacientes histrinicos. Os pacientes histrinicos tm um estilo dramtico, emotivo e impressionante. Podem ser sedutores para com seus mdicos e outras pessoas, por necessidade de serem tranqilizados e por medo de que no sejam levados a srio, a menos que se sintam sexualmente desejveis. Muitas vezes, passam uma impresso de ser excessivamente emotivos e galanteadores. O mdico deve ser calmo, tranqilizador e acolhedor para com tais indivduos. A maioria deles no deseja realmente seduzir o mdico, mas desconhece outras formas de obter a ateno de que necessita.

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Pacientes dependentes. Alguns parecem necessitar de uma quantidade excessiva de ateno e, ainda assim, nunca parecem tranqilos. Esses so os pacientes que provavelmente daro telefonemas repetidos entre sesses marcadas e exigiro considerao especial. O mdico deve ser firme ao estabelecer limites, enquanto tranqiliza o paciente de que suas necessidades esto sendo levadas a srio e tratadas de maneira profissional. Pacientes exigentes. Tm dificuldade para protelar gratificaes e exigem que seu desconforto seja eliminado imediatamente. Frustram-se facilmente e podem se tornar petulantes ou at zangados e hostis se no obtiverem imediatamente o que desejam. Podem cometer um ato autodestrutivo e impulsivo se forem contrariados e so manipuladores, vivendo em busca de ateno. Contudo, por trs de seu comportamento superficial, talvez estejam sentindo medo de que nunca tenham o que necessitam dos outros e, portanto, pensam que devem agir dessa forma inadequadamente agressiva. Podem ser um tanto difceis para qualquer mdico tratar. necessrio ser firme com esses pacientes desde o comeo e definir claramente o que um comportamento aceitvel ou inaceitvel. Casos assim devem ser tratados com respeito e ateno, mas tambm devem ser confrontados por seu comportamento, para que aprendam a ser responsveis por seus atos. Pacientes narcisistas. Os pacientes narcisistas agem como se fossem superiores a todos ao seu redor, incluindo o mdico. Manifestam uma grande necessidade de parecer perfeitos e desprezam pessoas que julgam limitadas. Podem ser rudes, impulsivos, arrogantes e exigentes. Em princpio, so capazes at de idealizar o mdico, pela necessidade de que este seja to perfeito quanto eles prprios acham que so, mas a idealizao pode logo se converter em desdm ao descobrirem que o mdico humano. Por trs de sua superfcie arrogante, os pacientes narcisistas sentem-se desesperadamente inadequados e temem que os outros os enxerguem como so. Pacientes desconfiados. Algumas pessoas, em geral aquelas que tm personalidade paranide, apresentam uma desconfiana crnica e profundamente arraigada de que os demais desejam prejudic-las. Elas interpretam eventos neutros como evidncias de uma conspirao. So crticas e evasivas, s vezes chamadas de colecionadores de mgoas, pois tendem a culpar outras pessoas por todas as coisas ruins que ocorrem em suas vidas. So extremamente desconfiadas e podem questionar tudo o que o mdico fizer ou disser. Este deve tentar manter uma abordagem respeitosa, porm um pouco mais formal e distante com esses pacientes, pois expresses de afeto normalmente aumentam as desconfianas. necessrio explicar em detalhes cada deciso e procedimento planejado e tentar responder de forma no-defensiva desconfiana do paciente. Pacientes isolados. Os pacientes isolados e solitrios no parecem necessitar ou querer muito contato com outras pessoas. O contato ntimo com o mdico visto de forma negativa, e eles prefeririam cuidar de si mesmos sozinhos, sem a ajuda de terceiros, se fosse possvel. Alguns pacientes isolados podem receber o

diagnstico de transtorno da personalidade esquizide. Estes so retrados, absortos em um mundo de fantasia e incapazes de falar sobre seus sentimentos. O mdico deve trat-los com o mximo respeito por sua privacidade e no esperar que respondam s suas preocupaes. Pacientes obsessivos. Os pacientes obsessivos so organizados, pontuais e to preocupados com detalhes que muitas vezes no enxergam o quadro mais amplo. Costumam parecer pouco emotivos, at indiferentes, em especial quando confrontados com alguma coisa que os perturbe ou assuste. Tm uma grande necessidade de estar no controle de tudo o que ocorre em suas vidas e podem lutar contra o seu mdico sempre que sentirem que este est impondo alguma deciso. No fundo, esses indivduos temem perder o controle e ficar impotentes e dependentes. Os mdicos devem tentar inclu-los em seu prprio cuidado e tratamento o mximo possvel. Devem explicar em mincias o que est acontecendo e o que est sendo planejado, garantindo que o paciente pode fazer escolhas para seu prprio benefcio. Pacientes queixosos que recusam ajuda. Alguns pacientes parecem se comunicar apenas aps uma longa ladainha de queixas e frustraes. Tendem a culpar os outros secretamente por todos os seus problemas e fazer as pessoas se sentirem culpadas por no agirem ou no se preocuparem o suficiente. Podem ser incapazes de expressar sentimentos de raiva diretamente e, assim, manifest-los de forma indireta ou passiva, atrasando-se para consultas ou no pagando os honorrios no momento certo. Muitas vezes, podem considerar que fazem grandes sacrifcios pessoais. Quando algum oferece ajuda, respondem dizendo: Sim, mas.... Os mdicos devem levar as queixas desses pacientes a srio, mas sem encorajar o papel de doente. necessrio impor limites firmes com relao disponibilidade do mdico. Ao mesmo tempo, pode-se oferecer a tranqilidade de consultas freqentes e regulares. O mdico deve se envolver com seus familiares, pois a famlia lida com o estilo difcil do paciente todos os dias e pode se sentir frustrada, culpada e brava. Pacientes manipuladores. Estes so descritos na terminologia psiquitrica como portadores de traos de personalidade antisocial. No parecem sentir culpa e, de fato, podem no ter conscincia do que representa esse sentimento. Podem ser superficialmente cativantes, inteligentes e socialmente competentes, mas essas so imagens que aperfeioaram ao longo dos anos de prtica. Tais pacientes, muitas vezes, tm histria de atos criminosos e escapam por meio de mentiras e manipulao. Com freqncia, simulam doenas ou seja, fingem estar doentes conscientemente para obter algum objetivo especfico, como seguro ou acesso a narcticos. Quando esto realmente doentes, deve-se trat-los com respeito, mas com um sentido de vigilncia elevado. Se tiverem histria de violncia, o mdico pode se sentir ameaado e deve procurar auxlio sem constrangimento, no se considerando na obrigao de atend-los sozinho. Deve haver limites firmes ao seu comportamento (p. ex., nenhuma droga pode ser trazida ao hospital), e as conseqncias de transgresses devem ser especificadas e cumpridas. Se forem descobertos comportamentos inadequados, esses pacientes devem ser confrontados diretamente e

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responsabilizados por seus atos. Eles costumam mentir, mas acreditar em suas mentiras no representa um fracasso profissional. Os psiquiatras so treinados para identificar, entender e tratar psicopatologias, e no para funcionar como detectores de mentiras. Enquanto um certo nvel de desconfiana essencial na prtica da psiquiatria, clnicos determinados a nunca serem enganados abordaro os pacientes com suspeitas to exageradas que o seu trabalho teraputico pode se tornar impossvel. Pacientes com culturas e origens diversas. Diferenas de etnia, nacionalidade e religio e outras diferenas culturais significativas entre mdico e paciente podem limitar a comunicao e levar a mal-entendidos. Essas diferenas podem afetar a maneira como as pessoas se apresentam aos mdicos, os tipos de sintomas e seu entendimento acerca das causas de doenas e da necessidade de tratamento. As diferenas culturais tambm podem interferir no estabelecimento da sintonia. O uso de honorficos, o nvel de contato visual direto considerado adequado e apertos de mo entre homens e mulheres, por exemplo, podem desencaminhar psiquiatras desavisados. O mdico deve proceder com humildade e respeito, especialmente quando a origem do paciente no lhe familiar. Fazer perguntas sobre as diferenas melhor do que fazer suposies. Os pacientes no se sentiro ofendidos quando o mdico perguntar: Ser que entendi isso da forma como voc colocou?. Problemas adicionais surgem quando o mdico e o paciente falam lnguas diferentes. Se for necessrio um tradutor, melhor usar uma terceira pessoa que no esteja envolvida na relao, que o paciente no conhea. Valer-se de parentes e amigos para traduzir pode limitar as coisas que o paciente se sentiria vontade para dizer e, inevitavelmente, causar distores no relato. Os tradutores devem ser instrudos a traduzir literalmente o que o paciente disser uma tarefa difcil at para os mais experientes tradutores profissionais. Muitos iniciantes tentaro impor organizao e significados a afirmaes desorganizadas e sem sentido do paciente, e algumas palavras e expresses no tm traduo. PRESSES SOBRE O MDICO Alm da vasta quantidade de conhecimento e das habilidades necessrias para a prtica da medicina, o mdico tambm deve desenvolver a capacidade de equilibrar uma preocupao solidria com uma objetividade impassvel, a vontade de aliviar a dor com a capacidade de tomar decises dolorosas, e o desejo de curar e controlar com a aceitao das limitaes humanas. Aprender a coordenar esses aspectos inter-relacionados do papel do mdico essencial para lidar de forma produtiva com um trabalho cotidiano que envolve doenas, dor, tristeza, sofrimento e morte. A falta de equilbrio pode fazer o mdico sentir-se saturado e deprimido. Uma sensao de inutilidade e fracasso pode comear a permear sua atitude, abrindo espao para frustrao e raiva com a profisso, com os pacientes e consigo mesmo. Muitas das pessoas atradas para o campo da medicina so perfeccionistas, exigentes consigo mesmas e atentas a detalhes. Essas qualidades podem ser adaptativas de fato, provavelmente so necessrias , mas devem ser equilibradas com doses saudveis de autoconhecimento, humil-

TABELA 1-9 Caractersticas e qualidades do mdico, conforme descritas por William S. Osler, M.D., em Aequanimitas Imperturbabilidade Presena de esprito Capacidade de manter calma e estabilidade extremas Autocontrole em situaes de emergncia ou embaraosas, para poder dizer ou fazer o que for necessrio Capacidade de ter uma opinio informada inteligvel e livre de ambigidade Capacidade de permanecer firme e de lidar com insegurana e insatisfao Capacidade ilimitada de suportar a dor ou as dificuldades com calma Ser generoso e prestativo, especialmente para com os que tm necessidades e sofrimento Investigar os fatos e procurar a realidade Calma no pensar, na conduta e na aparncia Capacidade de enfrentar ou suportar eventos com coragem Ser persistente para alcanar um objetivo ou aderir a algo de valor Formar padres e ideais e viver sob sua influncia Capacidade de lidar com situaes estressantes com um temperamento tranqilo e sereno

Discernimento claro Tolerancia frustrao Pacincia infinita Caridade para com outras pessoas Busca da verdade absoluta Compostura Bravura Tenacidade Idealismo Equanimidade

dade, humor e bondade. William Osler, mdico e professor, discutiu em seu livro Aequanimitas as caractersticas e qualidades do mdico, que so resumidas na Tabela 1-9. Tratam-se de ideais que devem ser perseguidos, mas que raramente so alcanados. Os mdicos (e outros provedores de servios de sade) precisam ser tolerantes com relao aos limites daquilo que podem realizar de forma realista e honesta. REFERNCIAS
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