ANALISIS DE SITUACION DE SALUD: EXPERIENCIA CUBANA

Introduccin El Anlisis de situacin de salud (ASIS) se ha reconocido como uno de los ms relevantes usos de la Epidemiologa y tambin como una de las funciones esenciales de la Salud Pblica, lo que refuerza la importancia y necesidad de su aplicacin en los servicios de salud. Tanto dentro como fuera del pas y con mayor o menor frecuencia, surgen debates y controversias sobre sus componentes terico-prcticos, aunque existe consenso acerca de sus objetivos y propsitos. En consecuencia, era de esperar una utilizacin generalizada del ASIS como instrumento metodolgico en todos los sistemas de salud orientados a la APS, lo que no ocurre totalmente en la prctica. En este captulo se describe, sintticamente, la utilizacin del ASIS en los servicios de salud en Cuba, especficamente vinculado con el desempeo profesional del mdico familiar y el epidemilogo.

Antecedentes Aunque en las dcadas de los 60 y 70 ya se realizaban descripciones de la situacin de salud en los denominados Cuadros higinico-epidemiolgicos nacionales y provinciales, la experiencia cubana en la utilizacin del ASIS desde los servicios, se inici y desarroll en 1974 con el modelo de "Medicina en la Comunidad", que lo incorpor como una de las habilidades bsicas para los residentes de Pediatra, Medicina y Gineco-obstetricia durante su estancia en la comunidad, aunque entonces se denominaba diagnstico de salud. Este diagnstico se realizaba bimestral o trimestralmente para cada sector del policlnico y, posteriormente, se analizaba con los equipos horizontales y verticales en presencia del director del rea de salud. (1). Al establecerse en 1984 la Medicina General Integral como nuevo modelo de prestacin de servicios, el objetivo fundamental del desempeo del especializado era "mejorar el nivel de salud en la comunidad" (2) y en ese sentido, el anlisis de situacin de salud representaba su instrumento ms idneo, siempre necesitado de constante renovacin y adecuacin a los diferentes contextos locales, y a las circunstancias cambiantes de los perfiles epidemiolgicos del espacio o territorio donde se utilice. Coincidentemente, en esa misma dcada de los 80 del pasado siglo, se inici una corriente revitalizadora del ASIS por el organismo regional (OPS/OMS) que promovi su utilizacin en los servicios de salud.(3) En la dcada siguiente y estimulados por los avances tecnolgicos computacionales, se incorporaron enfoques y tcnicas novedosas al ASIS, que mantuvieron su vigencia para alcanzar lo que se reconoci como su meta principal: contribuir a la toma racional de decisiones para la satisfaccin de las necesidades de salud de la poblacin con un mximo de equidad, eficiencia y participacin social.(5)

Modalidades, tipos y espacios del ASIS En otros textos y documentos se describen con ms detalles las diferentes modalidades para la confeccin del ASIS, lo que se considera un contenido imprescindible siempre que se introduzca el tema.(6)(7)(8). En esta ocasin, se enunciarn las modalidades y tipos ms reconocidos internacionalmente y se comentar sobre las desigualdades en salud, como el objeto ampliado del ASIS. Modalidades Las modalidades se sustentan en variantes metodolgicas de reconocidos enfoques de salud pblica, surgidos del anlisis de las polticas de salud durante diferentes dcadas y que permiten orientar acciones eficaces. Estas propuestas varan segn su alcance y el escenario que le ofrece el contexto histrico social, as como, la fundamentacin, el nivel de generalizacin, la utilidad y correspondencia con el pensamiento cientfico de los autores y las polticas de salud prevalecientes. En las dcadas del 70 y 80 surgen los modalidades segn los enfoques siguientes: - Epidemiolgico tradicional - Socio ecolgico - Anlisis de polticas de salud - Campo causal y paradigmas de bienestar en salud - Campo de la Salud - Reproduccin social en salud

Aunque ya en la dcada de los 80 se realizaron estudios sobre las desigualdades en salud (9), no es hasta la dcada de los 90 que se disean y promueven modalidades del ASIS orientadas a:

- Situacin de Salud y Condiciones de Vida - Rectora de la produccin social de salud - Determinantes de salud de la poblacin

Al iniciarse el nuevo siglo, la propuesta de actualizacin para el ASIS fue incorporar las desigualdades en salud como ampliacin de su objeto; estas desigualdades se detectan mediante tcnicas rigurosas que identifiquen los determinantes de la salud, particularmente los determinantes sociales. En ese sentido, a finales del ao 2002, expertos en polticas sociales y de salud, representantes comunitarios e investigadores de salud de Canad, establecieron los

determinantes sociales de salud (DSS), exploraron sus implicaciones para la salud y propusieron las polticas dirigidas a fortalecerlos. (10) Entre esos determinantes estaban: los ingresos y el nivel social, las redes de apoyo social, la educacin, el empleo y las condiciones de trabajo, los entornos sociales, los entornos fsicos, las prcticas personales de salud y las aptitudes de adaptacin, el desarrollo saludable del nio, las caractersticas genticas y biolgicas, los servicios de salud, el gnero y la cultura.

Reconocieron que los DSS tienen un impacto directo sobre la salud individual y poblacional, son sus mejores predictores, seleccionan la estructura de los estilos de vida e interactan con otros determinantes para producir salud.(11) En el ao 2003 la OMS defini como los principales DSS: el gradiente social, estrs, comienzo de la vida, exclusin social, empleo, desempleo, redes de apoyo social, adiccin, alimentacin y transporte.

Es con estos elementos, que el organismo regional promueve el estudio de las desigualdades como objeto ampliado del ASIS, y se fortalecen sus objetivos y propsitos. (12) (13) (14)(15)

Tipos La tipologa se relaciona con la ubicacin del ASIS en el tiempo y as se desarrollaron varios tipos de anlisis, entre ellos, los anlisis de tendencias y los anlisis de coyuntura. Los primeros tienen como propsito identificar y determinar las condiciones de cambios en los procesos de salud-enfermedad de una poblacin, usualmente de mediano y largo plazo. Por su parte, los anlisis de coyuntura, responden a un contexto y a situaciones definidas de corto plazo que

permiten orientar cursos de accin, dependientes de condiciones de viabilidad y factibilidad de la coyuntura poltica existente. (15). En Cuba, resultan muy valiosos estos anlisis de tendencias elaborados por los profesionales de las instituciones de tercer nivel y bsicamente de la Unidad de Anlisis y Tendencias del MINSAP, con la publicacin de anlisis anuales sobre el comportamiento y el pronstico de las principales enfermedades inmunoprevenibles, trasmisibles, no trasmisibles, la atencin materno infantil y al adulto mayor, mediante la aplicacin de tcnicas estadsticas ad hoc.(16)

Espacios Se refiere al territorio o unidad de servicios cuya situacin de salud se analiza. En nuestro pas, segn lo establecido al iniciarse el modelo de Medicina Familiar, el ASIS se realizaba tanto en espacios-poblacin abiertos, como cerrados: escuelas y centros de trabajos, pero actualmente se ha reducido o eliminado la ejecucin del ASIS en esos espacios cerrados. Tambin se clasifican los espacios segn los niveles organizativos de la divisin poltico administrativa nacional: pas, provincia, municipio y consejo popular, as como en los niveles que determina la estructura organizativa del sistema nacional de salud: nacional, provincial, municipal, reas de salud, grupos bsicos de trabajo y consultorios. Recientemente se debate la realizacin de una pesquisa activa en el nivel de consultorio, en sustitucin del ASIS.

El ASIS que se realiza a nivel de pas, provincias y municipios, generalmente abarca poblaciones grandes y se consideran poblaciones pequeas las correspondientes a las reas de salud, grupos bsicos de trabajo y consultorios mdicos. Para el estudio de grandes poblaciones, han resultado muy tiles y pertinentes los Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG), basados en programas computacionales que facilitan la ejecucin de los denominados Anlisis Espaciales y que permiten visualizar el o los problemas de salud, en su respectivo espacio territorial. (17) Aunque es reconocida y aceptada esta diferencia poblacional segn espacios territoriales, era muy frecuente que los indicadores convencionales del ASIS se utilizaran indistintamente, tanto para estudiar una poblacin pequea -como la que abarca un consultorio mdico- como en espacios-poblacin amplios, como el territorio nacional o una provincia, lo que constitua un error fcilmente reparable.

Hace una dcada, resurgi en el sistema de salud una creciente demanda de informacin confiable procedente del nivel local e imprescindible para identificar las necesidades de salud, evaluar adecuadamente las intervenciones y asignar equitativamente los recursos. Con el propsito de satisfacer esa demanda, resultan apropiados los mtodos para la estimacin de indicadores en reas pequeas, que han experimentado un considerable desarrollo y resultan tiles para precisar el tamao de las poblacionales residentes en esas reas.

Al iniciarse el modelo de Medicina Familiar, en el consultorio exista una poblacin media nacional de 620 habitantes, cifra que actualmente ha variado entre 1000 a 2000- con los nuevos tipos de consultorio: I, II y Reforzado, aunque no se ha modificado la informacin que se origina en ese nivel y que merece un tratamiento adecuado. En ese sentido, deben utilizarse los indicadores con cautela y siempre asociados al uso de nmeros absolutos con referencia a los totales pues, dado el tamao poblacional, los resultados de su aplicacin se afectan siempre que aparezcan ligeras modificaciones en la poblacin de estudio. Es recomendable para aumentar el tamao de la poblacin y, antes de establecer comparaciones entre indicadores de distintos espacios-poblacin o de diferentes perodos, utilizar indicadores con clculo de base trienal o quinquenal y la tipificacin indirecta. Para identificar los problemas de salud, se recomienda en este tipo de rea, la utilizacin de tcnicas cualitativas.(18)(19) Una de estas tcnicas es el anlisis de casos, que permite acceder a toda la informacin til para hacer un anlisis integral, o sea, relacionar los riesgos con las enfermedades, las discapacidades y las causas de muerte. En otro documento se detallan las tcnicas cualitativas recomendadas para realizar el ASIS en reas pequeas. (20)

Modalidades de aplicacin del ASIS en Cuba Tanto en la dimensin docente y acadmica, como en los servicios, se desarrollaron varias modalidades del ASIS, unas ms utilizadas que otras, pero todas relacionadas con la identificacin de los problemas de salud y su posible solucin. Seguidamente se describen esas modalidades.

Modalidad segn los elementos del campo de salud Ya se explic que en la dcada del 70 con el modelo Medicina en la Comunidad, la ejecucin del diagnstico de salud se incorpor como habilidad formativa para los residentes de las especialidades bsicas comunitarias, pero fue en el perodo 1988-1996, coincidente con el desarrollo del nuevo plan de estudio de Medicina, que se dise y ejecut un modelo formativocapacitante sobre el ASIS, para su utilizacin en los niveles de pre y posgrado, debidamente ajustado a cada nivel y segn los elementos del campo de salud de Lalonde. (21) Lo novedoso de la opcin pedaggica, fue la secuencia metodolgica para realizar el ASIS desde el pregrado hasta las dos variantes de formacin de posgrado, o sea, las especialidades de Medicina Familiar y epidemiologa. (ver Esquemas 1 y 2)

El vnculo de unin para los diferentes niveles fue la identificacin y solucin de problemas comunitarios, cada uno desde su propio enfoque y mediante acciones especficas que se derivaron de conocimientos, habilidades y destrezas que los diferenciaban ntidamente:

estudiante de medicina, residente de Medicina Familiar y residente de Epidemiologa. El desarrollo del modelo formativo en la prctica reforz el vnculo docencia-servicio, al entrenar a estudiantes y residentes, capacitar a los colectivos profesorales, realizar investigaciones y proyectos comunitarios. Adems, propici que el ASIS abandonara el escenario docente exclusivo y se transformara en un instrumento aplicativo til para los servicios de forma generalizada.

Modalidad segn grupos especficos de poblacin En el propio mbito acadmico y tambin en la dcada del 80, adems del Modelo del campo de salud, se promovi en toda la Regin la confeccin del ASIS segn grupos especficos de poblacin (22), modalidad difundida mediante el nuevo programa de Medicina Familiar que se implement en los 90. Esta modalidad result til para la identificacin y solucin de problemas de salud de un grupo vulnerable de la poblacin, con caractersticas propias y patrones de salud diferenciados, por lo cual se ha utilizado con frecuencia en el trabajo de campo de los programas docentes, con el consiguiente beneficio para el rea de los servicios. Los grupos especficos considerados con mayor frecuencia son: binomio madre-hijo, adolescentes, adultos -incluidos los trabajadores- y los adultos mayores.

Entre las ventajas de la modalidad, adems de la identificacin, caracterizacin y solucin de problemas de salud propios de un grupo especfico de poblacin, al distribuirse por sexo y edad se facilita el enfoque de gnero, tan reclamado desde hace unas dcadas. El anlisis se desarrolla segn tres elementos epidemiolgicos claves: problemas de salud, factores condicionantes y respuesta de los servicios, lo que facilita la solucin a los problemas detectados en el grupo escogido y no solamente su descripcin. Esta modalidad resulta de fcil aplicacin y es muy til en reas pequeas y, especialmente, en la poblacin estratificada del consultorio. Entre sus limitaciones podra considerarse la reduccin del anlisis a un segmento de la poblacin y no a su totalidad, sin embargo, esa posible desventaja se eliminara, si se reconoce esta modalidad como un excelente entrenamiento metodolgico para realizar el ASIS en grupos de riesgo y una va de alerta, acerca de los problemas de salud que pudieran afectar a los estratos-poblacin ms amplios.

Modalidad segn condiciones de vida Desde mediados de los 90, se ha utilizado tambin la modalidad segn condiciones de vida para la formacin posgraduada. Se disearon estrategias metodolgicas para desarrollarlo a nivel local: municipio, rea de salud o consultorio medico de la familia.(23)(24) y tambin se ha aplicado en el anlisis de la salud bucal.(25) Entre sus ventajas, podemos citar la estratificacin de la poblacin segn condiciones de vida, lo que permiti analizar integralmente los problemas

de salud y sus dimensiones y detectar las desigualdades que, con otra modalidad del ASIS no se hubiesen identificado; su aplicacin se considera como la fase inicial de los estudios de equidad en salud. Otra ventaja fue la identificacin de las brechas de salud reducibles, al ponderarse los problemas de salud percibidos por la poblacin, segn los recursos existentes para su solucin.

En una reciente investigacin se utiliz esta modalidad en los servicios, con la variante de aplicarla en reas pequeas y seguidamente, se sintetizar su metodologa. Para su aplicacin en el nivel municipal, se estratific la informacin requerida del municipio seleccionado por reas de salud, las reas de salud con la informacin de los consultorios y estos por familias. El concepto de estratificacin de las reas de salud segn condiciones de vida, se operacionaliz en las 4 dimensiones propuestas por Castellanos (26) y posteriormente, de cada una de estas dimensiones se obtuvieron 17 indicadores derivados de los sistemas de informacin. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Indicadores propuestos y validados por expertos para la operacionalizacin del concepto condiciones de vida. Dimensiones Econmica Razn de dependencia Nios 6 a 12 aos por escuelas primarias % de poblacin desempleada Mdicos de familias/ habitantes Estomatlogos/ habitantes Ecolgica Densidad de poblacin No. de barrios insalubres Biolgica % de poblacin de 60 y ms aos % de embarazadas adolescentes Conciencia y conducta Tasa de incidencia de intento suicida % de nios en centros de reeducacin de menores

No. de ciudadelas % de embarazadas aosas % de reclusos y ex reclusos % de viviendas en mal estado No. de microvertederos Prevalencia de alcohlicos en la poblacin de 15 aos y ms -

Tcnicas bsicas en la modalidad segn condiciones de vida ndice de desarrollo integral Estratificacin e indicadores trienales Tipificacin indirecta Juicio Grupal Ponderado Identificacin de diferenciales en salud (ndicadores de resultados)

La tcnica utilizada para la clasificacin de las reas de salud segn condiciones de vida, fue el
ndice de desarrollo integral. Este ndice mide el desarrollo alcanzado en cada rea de salud en las dimensiones econmica, ecolgica, biolgica y de la conciencia y la conducta y se calcula, al integrar el ndice de desarrollo relativo de cada dimensin para cada rea de salud, as como el

desarrollo global que alcanzan en relacin con sus condiciones de vida; el patrn de comparacin eran los mejores valores de los indicadores obtenidos en cada rea de salud del municipio. Este ndice toma valores entre 0 y 1. El 1 expresa el mximo desarrollo alcanzado. (27). As: - 0,0 - 0,49 condiciones de vida desfavorables - 0,50 -0,74 condiciones de vida regulares - 0,75 - 1,00 condiciones de vida favorables Se enfatiza que entre las tcnicas sencillas que se proponen para estudiar poblaciones pequeas, estn la estratificacin y los indicadores trienales, que aumentaron el tamao de las poblaciones para obtener indicadores ms estables. Se estratifico el municipio en 2 estratos solamente, uno favorable y otro desfavorable y se consideraron desfavorables los valores del ndice de desarrollo integral menores de 0.75, obtenidos por cada rea. La tipificacin indirecta, control el efecto de la estructura de edad en las poblaciones mediante una estimacin ms estable de la mortalidad esperada. El juicio grupal ponderado, permiti la identificacin y priorizacin de los problemas de salud percibidos por la poblacin. (28) Las tcnicas para identificar comportamientos diferenciales en salud segn condiciones de vida, incluyeron indicadores de resultados para: la dispensarizacin de la poblacin, la nutricin materno infantil, la morbilidad por enfermedades de declaracin obligatoria (EDO), la morbilidad por enfermedades dispensarizadas y la mortalidad. Con los indicadores que habitualmente utilizan el mdico y la enfermera de la familia, se estableci un patrn diferencial de salud segn condiciones de vida. El estudio de la mortalidad es muy importante en las investigaciones que buscan un patrn diferencial del nivel de salud segn condiciones de vida, pues es necesario saber en cada uo de los estratos, no solamente cuntas personas mueren, sino en qu momento y por qu causas lo hacen. En ese sentido, adems de las tcnicas descritas para el anlisis de la mortalidad, se utilizaron 2 enfoques: tradicional y de evitabilidad, que emplean los indicadores de mortalidad prematura y las clasificaciones de causas de muerte segn criterios de evitabilidad, respectivamente. (29). En este mismo captulo y en el epgrafe de Resultados del ASIS en los servicios, se expondrn algunos de los hallazgos ms relevantes de esta investigacin.

Esta modalidad del ASIS tambin se utiliz para disear, dentro del propio sistema nacional de salud, un Sistema de Vigilancia de la Situacin de salud segn condiciones de vida. (30) En resumen, todas las modalidades se han utilizado ampliamente en los programas de formacin de las especialidades mencionadas, en los currculums de Maestras y en el programa curricular del doctorado en Ciencias de la Salud que se desarrolla en la Escuela Nacional de Salud Pblica (ENSAP) desde el 2004. El modelo formativo utilizado en el programa de la Maestra de Salud Pblica que se inici y desarroll durante 10 aos en el antiguo Instituto de Desarrollo de la Salud (IDS), se considera pionero para el mbito docente de posgrado, aunque el ejercicio que se realizaba en los servicios se denominaba Diagnstico de Salud, segn la orientacin de aquella etapa. Con estos ejercicios, se obtuvo informacin valiosa sobre la situacin de salud en municipios y provincias del pas. (31)Posteriormente, desde la tambin desaparecida Facultad de Salud Pblica, se incorpor el ASIS a los programas de las residencias de Bioestadstica, Higiene y Epidemiologa y a las Maestras que en ese centro se desarrollaban: Salud Pblica, Atencin Primaria de Salud y Psicologa de la Salud.

El ASIS y los servicios Es bien conocido, que desde hace varias dcadas, el sistema nacional de salud tiene como eje conductor la estrategia de APS, lo que result ventajoso para incorporar un modelo de prestacin de servicios cuyo objeto de atencin es la familia, de ah, la relevancia de utilizar el enfoque familiar al realizar el ASIS y su diferencia de otros sistemas y servicios de salud en el mundo.

Para facilitar la aplicacin del ASIS por el equipo del consultorio de Medicina Familiar, se dise una Gua Metodolgica, elaborada segn el Modelo del campo de salud (Lalonde) y que permite analizar la situacin de salud de una poblacin, enfocada a los cuatro elementos que lo conforman. Entre las principales ventajas de este modelo est, la posibilidad de realizar un anlisis verdaderamente equiponderado para identificar los problemas de salud que afectan a la poblacin en estudio, al mismo tiempo que ofrece una nueva perspectiva para ese anlisis, al reconocer y explorar factores que influyen definitivamente en la situacin de salud y que sin este valioso instrumento no se hubieran detectado.

Como era de esperar, la utilizacin del modelo recibi crticas, bsicamente surgidas de su errnea aplicacin, ya que si al analizar cada uno de los elementos no se consider el nivel de integracin que propuso el autor, el anlisis final carece de rigor y en consecuencia, se deteriora el proceso de identificacin de los problemas de salud. Por ejemplo, en el caso del elemento ambiente, el anlisis no debe circunscribirse exclusivamente al ambiente fsico, si no debe incluirse tambin el ambiente social y en consecuencia, los determinantes sociales que probablemente lo originan. Otra limitante metodolgica en la incorrecta utilizacin del modelo, es

la priorizacin del enfoque descriptivo de los elementos del campo de salud, sin analizar lo que aporta la conjuncin o integracin de cada uno en la aparicin de los problemas, lo que limita su posible solucin. (32)

Por otro lado, si se considera a la familia como unidad de anlisis, a los grupos de poblacin y a la comunidad como sujeto-objeto del mismo, resulta pertinente la integracin de los cuatro elementos bsicos para identificar los problemas de salud que all surgen y la posible solucin con su propia participacin. En cuanto a la familia, este grupo social primario constituye el modelo ms importante para educar y transmitir hbitos y estilos de vida a los individuos en un nivel de socializacin insustituible, de ah, la necesidad de analizar su situacin de salud y lograr su participacin en la solucin de los problemas surgidos dentro y fuera de su entorno, lo que representa una tarea ineludible del mdico familiar. Aunque esta tarea se ha postergado con relacin al inicio y desarrollo del modelo asistencial, desde mediados de los 90 se confeccionaron documentos metodolgicos que contribuyen a realizar un anlisis cientficamente riguroso. (33)

Utilizar indicadores de salud familiar, adems de renovar los indicadores convencionales utilizados hasta ahora para realizar el ASIS, facilitara la aplicacin de acciones preventivas dirigidas a sus integrantes jvenes, el control de los enfermos crnicos para evitar las complicaciones, las discapacidades y prolongar su vida. Sin invertir gran cantidad de recursos, la utilizacin de estos indicadores de salud familiar propiciaran, entre otros elementos, el control de los riesgos que definitivamente favorecen la aparicin de las enfermedades que mas nos afectan como la hipertensin arterial, el asma bronquial, la enfermedad cardiaca coronaria, el cncer y la diabetes, lo que impactara sin dudas en la elevacin del nivel de salud de la poblacin en su conjunto. (34)

Resultados de la utilizacin en los servicios

Durante los ltimos dos dcadas, alrededor de 33 000 mdicos de familia en todo el pas, se encargaron de confeccionar el ASIS -residentes y especialistas- lo que demostr el nivel de aplicacin en los servicios de este uso de la Epidemiologa, as como sus resultados positivos para la salud de la comunidad. Realizar el ASIS se consider una singularidad en la formacin de este profesional y, al mismo tiempo, una habilidad inherente a su desempeo desde los inicios del modelo de atencin en los 80, cuando se confeccionaba cada 6 meses y despus anualmente. Como se expuso en otra parte del captulo, actualmente se valora una reorientacin de esa habilidad singular y quedara el ASIS para ejecutarse en los niveles de rea y municipio. (35)

El denominado plan de accin vinculado al ASIS, no siempre se realiza con la participacin de la comunidad, si no con los principales lderes y por otro lado, para resolver los problemas de salud que se identifiquen, es necesario fortalecer las acciones intersectoriales. A pesar de estas dificultades o deficiencias, elaborar un plan de accin resulta un paso importante hacia la obtencin de soluciones a los problemas. Aunque el enfoque comunitario de la formacin mdica y el trabajo directo con la familia y la comunidad acercan al mdico al lugar donde surgen los problemas de salud, an existen brechas para una eficiente implementacin y el conocimiento terico que sobre el ASIS debe poseer el equipo bsico de salud.

La vinculacin docencia-servicio relacionada con el ASIS se materializ eficientemente en la antigua Facultad de Salud Pblica, cuando decenas de egresados de los programas de las dos residencias y las 4 maestras mencionados anteriormente, realizaron el ASIS en varios municipios de la capital. Se beneficiaron frecuentemente con este vnculo docencia-servicios los municipios Lisa, Marianao y Playa, al establecerse un convenio de colaboracin acadmica entre las Direcciones Municipales de Salud y la Facultad. La presentacin y discusin de los informes que realizaban los estudiantes ante los integrantes de los Consejos de Direccin de las unidades correspondientes a esas reas, result un valioso aporte para la identificacin y solucin de los problemas de salud en el territorio y una excelente contribucin a elevar cientficamente las acciones de salud, para beneficio del personal y de la propia comunidad. (36)

Resultados de investigaciones Despus de dos dcadas de ejecucin del ASIS en los servicios, en el 2003 se realiz una relevante y oportuna investigacin en una muestra nacional de 600 consultorios de medicina familiar y se evaluaron in situ, los informes del ASIS que haban elaborado los equipos bsicos de salud a ese nivel (37). Entre los principales resultados se encontraron los siguientes: La caracterizacin socio-demogrfica de la poblacin, fue la categora de la dimensin social mejor representada en todos los informes y result escasa, la informacin y el anlisis de la disponibilidad de recursos y servicios. La mayora de los riesgos identificados, estaban relacionados con la salud ambiental y los aspectos psicosociales de la salud familiar, que incluan hbitos no saludables como el fumar, la ingestin de bebidas alcohlicas y el estilo de vida sedentario. Entre los riesgos ambientales, los ms importantes fueron la condicin sanitaria del agua y de los desechos slidos y lquidos. Las enfermedades y los daos solamente se representan por cifras y anlisis de la morbilidad, sin considerar las discapacidades, ni la influencia de las condiciones de vida sobre la aparicin de los problemas de salud prevalecientes.

Las acciones de salud en la comunidad, estn principalmente dirigidas a los mayores de 60 aos y adolescentes, aunque estn bien identificados otros grupos de poblacin. Solamente en los consultorios ubicados en una de las 14 provincias estudiadas, los problemas identificados en el ASIS, eran similares a los percibidos por la poblacin. No se evaluaron frecuentemente los problemas en los servicios preventivos y de atencin mdica y adems, fue escasa la informacin sobre la participacin comunitaria e intersectorial en la solucin de los problemas detectados.

El plan de accin, otra etapa importante del ASIS, estaba bien diseado en casi todos los informes, aunque la planificacin de las tareas y los indicadores evaluativos, no eran totalmente coincidentes. Es interesante que en otra investigacin realizada 10 aos despus de la implementacin del modelo de Medicina Familiar, s se haban evaluado los planes de accin confeccionados por los mdicos familiares en los consultorios de un municipio. (38)

En resumen, la mayora de los problemas descritos estaban relacionados con la organizacin y operacin de los servicios de salud, la situacin sanitaria ambiental y las conductas de riesgo en la poblacin y se reconoci que, segn los indicadores utilizados nacionalmente, los problemas de salud incluidos en los informes, coincidan con la situacin de salud de la poblacin en estudio. La consecuencia directa de estos resultados, fue el diseo de una nueva Gua Metodolgica con 7 componentes, para realizar el ASIS en los consultorios de medicina familiar. (ver Anexos)

Como se expuso en prrafos anteriores, seguidamente se muestran algunos interesantes resultados obtenidos al realizar el ASIS segn condiciones de vida en el Municipio Playa provincia Ciudad de La Habana, durante el periodo 1998-2000.(39) Se escogi este municipio urbano, por la heterogeneidad de las condiciones de vida en sus 9 reas de salud (5 Consejos Populares), por la disponibilidad de informacin y recursos y, especialmente, por la existencia de del mencionado convenio de colaboracin docente-asistencial con la Facultad de Salud Pblica, lo que facilitaba la ejecucin de este ASIS.

Las principales actividades del territorio se relacionan con el turismo, la ciencia y la educacin y en la clasificacin de todos los municipios del pas realizada en el 2003, este municipio se ubic entre los de mejores condiciones de vida.(40). Aunque predominen lugares con buenas condiciones de vida, tambin posee cuatro barrios insalubres, en los que habita un importante y numeroso conjunto de su poblacin. Esta distribucin propiciaba diferencias extremas, al menos en lo que al entorno y a las condiciones de la vivienda se refiere. Se aplicaron todas las tcnicas y procedimientos pertinentes, por ejemplo, para estratificar el municipio por reas de salud, se utilizaron los 17 indicadores que operacionalizan las condiciones de vida y el indicador sinttico

ndice de desarrollo integral. Al analizar el ndice de desarrollo integral segn dimensiones, se observ que en general, la dimensin con resultados ms desfavorables fue la econmica, mientras que la dimensin de la conciencia y la conducta alcanz un nivel ms favorable. Integralmente, el rea con las condiciones de vida ms desfavorables fue el rea del Policlnico Docente Playa (0.32), que obtuvo los peores resultados en tres de las 4 dimensiones estudiadas, mientras que el rea Ana Betancourt (0.77) y el rea 1ro de Enero (0.77)

mostraron condiciones de vida ms favorables, en tres de las dimensiones estudiadas. (Ver Figura 1 ) En resumen, 7 de las 9 reas de salud estudiadas mostraron condiciones de vida desfavorables y, como se esperaba, las reas que mostraron condiciones favorables, estaban enclavadas en las zonas de mejor desarrollo social y econmico. (Grfico 1)

Grfico 1. ndices de desarrollo de las dimensiones segn condiciones de vida.

1.2

1.0

.8

.6

.4

ECON ECOL BIOL

.2

0.0
N= 7 7 7 7 2 2 2 2

CYC desfavor favorabl

Condiciones de vida

Figura 1.: Clasificacin de las reas de salud segn valor medio del ndice de desarrollo integral. Municipio Playa. 1998 2000.

En cuanto a los 17 indicadores aplicados, dada la importancia y prioridad para la salud maternoinfantil, se muestran los resultados al utilizar los indicadores referidos al binomio madre-hijo. Como era esperado, los indicadores nutricionales negativos de la embarazada y el recin nacido, presentaron valores ms bajos en el estrato de condiciones de vida favorables, sin embargo, no se observaron marcadas diferencias entre ambos estratos condiciones favorables y condiciones desfavorables- en indicadores como el porcentaje de embarazadas con anemia y de embarazadas con menos de 8 Kg de ganancia de peso durante el embarazo (Grfico 3).

Grfico 3. Indicadores nutricionales del binomio madrehijo segun condiciones de vida.

10 8

6 4 2 0 Em b bajo peso Em b Ganancia Rn bajo Anem ia m enor 8 Kg. peso

Indicadores nutricionales
Desf Fav

En los indicadores que marcan las brechas reducibles en la nutricin materno infantil, se consider que, si las 103 embarazadas con peso insuficiente al inicio del embarazo y con las condiciones de vida desfavorables lograran revertirlas, se reducira en 1.92 unidades la tasa de incidencia de este evento en esas reas y en 1.60 unidades, la tasa de incidencia de embarazadas con peso insuficiente al inicio del embarazo en todo el municipio. Lo mismo sucede, aunque menos acentuado, con las 65 embarazadas con anemia en el 3er. trimestre del embarazo que residen en el estrato desfavorable, donde se reducira en 1.21 unidades su tasa de incidencia y en 1.00 unidad, la tasa de incidencia de embarazadas con anemia en el 3er trimestre del embarazo en el municipio. Esta situacin es ms relevante en relacin con el ndice de bajo peso al nacer, pues si los 159 recin nacidos con bajo peso al nacer y condiciones de vida desfavorables lograran revertir estas condiciones, se reducira en 2.97 unidades la tasa de incidencia de este evento y tambin se disminuira en 2.41 unidades, el ndice de bajo peso al nacer en este municipio.

En cuanto a la situacin de la morbilidad relacionada con las condiciones de vida en las reas estudiadas, los resultados obtenidos con la tipificacin indirecta para las enfermedades dispensarizadas se resumen en el Grfico 4. Se detect mayor riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensin arterial, asma bronquial e hipercolesterolemia en el estrato de condiciones de vida favorables que en el municipio, tal vez influido por el envejecimiento de la poblacin que all reside. La situacin es inversa para el estrato de condiciones de vida desfavorables, donde se hall menor riesgo de padecer cardiopata isqumica, insuficiencia renal crnica y accidentes vasculares enceflicos, quizs vinculado a un mejor control de estas enfermedades despus de su diagnstico inicial. En Ciudad de La Habana durante el ao 2000, los riesgos de padecer enfermedades como la hipertensin arterial y la diabetes mellitas, fueron mayores que los detectados en el municipio Playa en su conjunto y en los estratos estudiados. (41)(42)

Grfico 4. Enfermedades dispensarizadas segn condiciones de vida.

Ins uf ic ie nc ia re na l C r nic a A c c ide nt e v a s c ula r e nc e f lic o

Enfermedades

H ipe rc o le s t e ro le m ia D ia be t e s m e llit us C a rdio pa t a is qu m ic a A s m a bro nquia l H ipe rt e ns i n a rt e ria l

20

40

60

80

100

120

140

Prevalencia / 1000 hab

Desf

Fav

Sobre la situacin de la mortalidad, al analizarla por causas se observ que, en comparacin con el municipio, en el estrato favorable hubo un exceso de mortalidad para las enfermedades del corazn, los tumores malignos, la bronquitis, el enfisema y el asma y aumento discreto para los accidentes. En el estrato desfavorable y tambin en comparacin con la situacin del municipio, predominaron las enfermedades de las arterias, arteriolas y vasos capilares, la influenza y neumona, la diabetes mellitus, las enfermedades digestivas y del hgado, as como otras causas. (Grfico 5).

Grfico 5. Mortalidad general segn condiciones de vida.

Cirrosis y otras enf crnicas del hgado Bronquitis, enfisema y asma Enf.digestivas Causas de muerte Diabetes mellitus Influenza y neumona Accidentes Enf.arterias, arteriolas y vasos capilares Enf cerebro vascular Tumores malignos Enf. corazn Otras causas 0 50 100 150 Tasas/ 100 000 200 250 300

Desf

Fav

Se identific mayor mortalidad prematura por todas las causas en el estrato desfavorable, mas precisa y evidente cuando se utiliz el indicador AVPPEST, construido ad hoc para la investigacin y con un lmite de aos que se espera vivir, ms amplio que los determinados por los AVPP. Las causas que aportaron ms aos de vida perdidos, al aplicar este indicador para ambos estratos favorable y desfavorable- fueron los tumores malignos, las enfermedades del corazn y la enfermedad cerebro vascular, as como otras causas. (Grfico 6)

Grfico 6. AVPPEST segun causas de muerte y condiciones de vida.

C i r r o sis y o t r as enf er med ad es cr nicas d el h g ad o Inf l uenz a y neumo n a

Causas de Muerte

B r o nq uit is, enf isema y asma Enf ar t er i as, ar t er io las y vaso s cap ilar es Enf d ig est i vas A ccid ent es D iab et es mell it us Enf cer eb r o vascul ar T umo r es mal ig no s Enf co r az n Ot r as causas

10

20

30

40

50

60

70

80

AVP P EST / 1000 hab

Desf

Fav

Como se ha reiterado, el propsito bsico del anlisis es contribuir a la solucin de los problemas identificados, con una correcta toma de decisiones. Como se expuso en prrafos anteriores, en esta investigacin tambin se utiliz el Juicio Grupal Ponderado (JGP), como tcnica cualitativa para lograr la participacin de la poblacin en la identificacin y propuesta de solucin a los problemas detectados en cada estrato. El resultado de ese ejercicio, se resume en el cuadro 3. Es interesante que al aplicar esta tcnica, los problemas identificados por el personal de salud se relacionaban especficamente con enfermedades, estilos de vida inadecuados o problemas higinico-sanitarios, mientras que los priorizados por los lderes formales, estaban ms vinculados a la situacin higinico ambiental, las condiciones materiales de vida, como la vivienda, algo que incide directamente en su condicin de vida y que no se meda con los indicadores. Fue obvio que ambos grupos de participantes, identificaron los problemas pertinentes con su rea de desempeo y responsabilidad. En los problemas identificados por la poblacin aparecieron aspectos relacionados con sus condiciones materiales de vida, sus estilos de vida y con aspectos higinico sanitarios, que incidan sobre ellos de forma directa y daban una visin de ms amplio espectro que estaban relacionados con sus condiciones de vida y no se reflejaban en los indicadores.

Cuadro 3. Principales problemas percibidos por la poblacin, capacidad resolutiva e impacto por recursos adicionales condiciones de vida.

Orden de problemas 1 2 3 4 5 Capacidad resolutiva

Condiciones de vida Desfavorables Favorables Malas condiciones de la Inestabilidad y deficiente suministro de vivienda medicamentos en farmacias Incremento de incidencia y prevalencia Aumento de microvertederos de enfermedades crnicas Elevado ndice de infestacin Elevado ndice de infestacin por por roedores roedores Incremento de fosas Transporte sanitario insuficiente. desbordadas Incremento de alcoholismo Incremento del habito de fumar 60% 72.3% 91.6% 93.2% Incremento de incidencia y prevalencia de enfermedades crnicas Transporte sanitario insuficiente. Aumento de microvertederos

Impacto por recursos adicionales

Malas condiciones de la vivienda

Finalmente, con esta investigacin se demostr que la realizacin del ASIS segn condiciones de vida, facilita la identificacin, el anlisis y la solucin descentralizada de los problemas de salud, para que en cada rea, familia e individuo se valoren correctamente sus reales necesidades, se reduzcan las desigualdades y se alcance la equidad en salud. Lo contrario sera ms costoso y menos eficaz para e sistema salud.

En otra investigacin realizada el ao 2007 y enfocada al desempeo de los especialistas de Higiene y Epidemiologa con relacin a tres usos bsicos de la Epidemiologa, se obtuvo una valiosa informacin acerca del ASIS (43). Al evaluar las competencias de esos profesionales result que la ms deficiente era su capacidad analtica para elaborar el informe del ASIS; la menos deficiente, la capacidad para trabajar en equipo con miembros del sector de salud y otros sectores al realizarlo y la no deficiente fue su capacidad para describir los indicadores y las variables, al elaborar el informe de la situacin de salud de una comunidad o grupo especifico. Estos resultados evidencian que, an en los profesionales encargados de orientar la ejecucin correcta del ASIS, existen fallas de conocimiento e incompetencias tcnicas para su realizacin. No quedan dudas acerca de la necesidad de la capacitacin permanente para elevar su desempeo y para que, al mismo tiempo, puedan asesorar a los profesionales responsables de analizar peridicamente la situacin de salud de su comunidad.

An con las deficiencias e incompetencias que se detectaron con estas investigaciones, es innegable que la confeccin del ASIS se ha transformado en una habilidad imprescindible para el personal ubicado en el primer nivel de atencin, por su utilidad para la identificacin y solucin de los problemas de salud, resolutividad que en ese nivel, alcanza a ms del 60% de los problemas que afectan a la poblacin en general.

Conclusiones

El anlisis de situacin de salud adems de su utilidad para los servicios, constituye el ejercicio no mdico ms importante para el especialista de Medicina Familiar y una de las competencias bsicas del epidemilogo. Sin dudas, no se considera un instrumento metodolgico simple ni de sencilla aplicacin, por eso requiere de conocimientos tericos slidos y adiestramiento frecuente. Una singularidad es que, a diferencia de otros procedimientos tcnicos sanitarios, se necesita de la participacin comunitaria para alcanzar sus propsitos. Por otro lado, que existan diferentes modelos, tipos y espacios de ejecucin del ASIS traduce su complejidad y, en ese sentido, debe evitarse la tendencia a simplificar su confeccin.

No existe oposicin en aceptar que el anlisis de situacin de salud, es un instrumento valioso para sustentar las estrategias sanitarias que debe desarrollar el personal de salud en la comunidad, sin distingo de perfiles profesionales o tcnicos y los especialistas del campo de la salud, deben estar bien entrenados para utilizarlo. Aceptar justamente al anlisis de situacin de salud como uno de los usos fundamentales de la epidemiologa y valorar su utilidad para las polticas sanitarias, dentro y fuera del pas es un hecho muy estimulante y positivo, aunque en pocas oportunidades los sistemas de salud obtienen el mximo aprovechamiento de esta herramienta en los servicios. Es cierto que el ASIS necesita reorientacin y ajustes para enfrentar los cambios y retos del sistema nacional de salud pero, indudablemente, su utilizacin ha contribuido a entender la situacin de salud de la poblacin cubana y a encontrar soluciones a los problemas de mayor prevalencia.

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ANEXO Componente 1. Descripcin de la situacin sociohistrica y cultural del territorio Aspectos 1.1.Caracterizacin geogrfica 1.2. Recursos naturales Descripcin Comprende la delimitacin territorial y extensin por km2, accidentes geogrficos y caractersticas climticas. Descripcin de los recursos naturales existentes en la comunidad, y si esta se beneficia de ellos, si les da empleo a sus moradores o si incide en la salud. Se describirn aquellos hechos histricos relacionados con el origen y desarrollo de la comunidad. Descripcin de cmo est organizada la comunidad, el nmero de circunscripciones que tiene, de CDR, de delegaciones de la FMC, de ncleos zonales, la asociacin de combatientes y el sector de la PNR.

1.3. Aspectos histricos 1.4. Organizacin poltica administrativa

1.5. Recursos y servicios de Centros de produccin y servicios, instituciones educacionales, la comunidad culturales, religiosas, centros de recreacin, organizaciones no gubernamentales, centros de expendio de alimentos, medios de transporte, vas de comunicacin, electrificacin, existencia de parques y reas verdes. Componente 2. Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin 2.1. Estructura por edad y sexo de la poblacin 2.2. Nivel de escolaridad de la poblacin 2.3. Dedicacin ocupacional 2.4. Razn de dependencia 2.5. Nmero de ncleos familiares 2.6. Tamao promedio de la familia 2.7. Fecundidad 2.8. Migraciones Caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin (principales grupos de edad segn sexo y poblacin econmicamente activa). Confeccin de la pirmide poblacional. Nivel de escolaridad de la poblacin adulta. Ocupacin de la poblacin, trabajos ms frecuentes y per cpita familiar. Personas menores de 18 y mayores de 60 aos dependientes de la poblacin econmicamente activa. Cantidad de ncleos familiares sujetos de atencin de salud. Nmero de miembros de las familias. Mujeres en edad frtil e hijos por mujer en edad frtil. Caractersticas migratorias en la comunidad. Calidad y cobertura del agua. Disposicin de los residuales lquidos (fosas, alcantarillas, desbordamientos de albaales). Residuales slidos (tipo de recogida y frecuencia). Microvertederos, focos de mosquitos, contaminacin del aire, ruido, presencia de animales afectivos, presencia de animales de corral y cra, tipo de combustible con el que se cocina en los hogares, viviendas inseguras y viviendas insalubres. Desocupacin, desercin escolar, barrios marginales, conductas antisociales (rias, alteracin del orden y potencial delictivo).

Componente 3. Identificacin de los riesgos a nivel comunitario, familiar e individual

3.1. Riesgos ambientales

3.2. Riesgos sociales

3.3. Riesgos laborales 3.4. Riesgos genticos

Exposicin a sustancias nocivas, radiaciones, ruidos y alturas. Principales problemas genticos (sicklemia, enfermedad de Wilson, sndrome de Down). Enfermedades congnitas e inmunolgicas. Exmenes de prevencin de malformaciones congnitas a embarazadas (alfafetoprotena, ultrasonidos, electroforesis de hemoglobina).

3.5. Conductas adictivas, tabaquismo sedentarismo, hbitos dietticos inadecuados, Comportamientos de higiene bucal deficitaria, desorganizacin y disfuncionalidad familiar, violencia. riesgos a la salud Componente 4. Descripcin de los servicios de salud existentes y anlisis de las acciones de salud realizadas 4.1. Recursos de salud disponibles para los habitantes 4.2. Recursos humanos Policlnico y tipos de servicios disponibles: rehabilitacin, urgencia, estomatologa, transporte sanitario, hogar materno, farmacia, ptica y hospitales en la regin. Existencia de equipo bsico de salud y especialistas en el grupo bsico y en el policlnico.

4.3. Nivel inmunitario Vacunacin analizada, tipo de vacuna y grupos especficos. de la poblacin 4.4. Dispensarizacin 4.5. Acciones de vigilancia y control 4.6. Captacin de recin nacidos 4.7. Lactancia materna Sanos, con riesgos, enfermos, secuelas. Sobre enfermedades con vas de transmisin respiratoria, digestiva vectorial y sexual, analizados segn tipo de transmisin. Precoz o tarda. Exclusiva, mixta o artificial.

4.8. Identificacin de Segn tipo de riesgo. lactantes de riesgo 4.9. Identificacin del Analizadas segn tipo de riesgo. riesgo preconcepcional 4.10. Identificacin de embarazadas de riesgo 4.11. Ingresos en el hogar 4.12. Pesquisaje de cncer evitable 4.13. Atencin estomatolgica 4.14. Saneamiento ambiental 4.15. Grupos de trabajo comunitario Analizadas segn tipo de riesgo. Segn causa y edad. Crvico uterino por citodiagnstico, mama por diagnstico clnico y mamografa, bucal, prstata, rectal y de piel. Acciones de prevencin: aplicacin de flor a nios, higiene bucal adecuada, visita anual al estomatlogo, identificacin de problemas de salud bucal, malformaciones congnitas, mal oclusiones, hipercariognicos y edentes. Focos de mosquitos y locales saneados. Existencia de crculos de abuelos, de adolescentes u otros.

4.16. Intervenciones Dinmicas familiares. familiares

Componente 5. Descripcin y anlisis de los daos y problemas de salud de la poblacin 5.1. Morbilidad 5.2. Deficiencia y discapacidad 5.3. Mortalidad Morbilidad por enfermedades transmisibles y no trasmisibles, malnutricin, accidentes, intentos suicidas y otras causas. Identificar la incidencia y prevalencia, los casos controlados y realizar el anlisis segn sexo y edad. Identificar la incidencia y prevalencia segn tipo, etiologa y pronstico. Realizar el anlisis segn sexo y edad. Cualquier defuncin ocurrida debe ser analizada segn sexo, edad y criterio de evitabilidad, considerando si la causa es evitable y si la muerte es prematura. Especificar si en el perodo no se produjo ninguna defuncin.

Componente 6. Anlisis de la participacin de la poblacin en la identificacin y solucin de problemas de salud 6.1. Necesidades sentidas 6.2. Problemas percibidos por la poblacin 6.3 Criterios sobre los servicios de salud 7.1. Acciones conjuntas con organizaciones de barrio 7.2. Acciones conjuntas con otros sectores sociales 7.3. Acciones de redes de apoyo social 8.1. Utilizar el enfoque familiar 8.2. Utilizar indicadores adecuados al tamao pequeo de la poblacin de los consultorios. 8.3. Calcular e interpretar correctamente los indicadores 8.4. Establecer comparaciones con indicadores de perodos anteriores 8.5. Explicitar la utilizacin de Si existen evidencias de las necesidades sentidas de la poblacin en cuanto a servicios y recursos de salud. Indagacin de los problemas de salud prioritarios desde la perspectiva de la poblacin. Estudio de satisfaccin de la poblacin con los servicios de salud.

Componente 7. Anlisis de la intersectorialidad en la gestin de salud en la comunidad Analizar si hubo colaboracin de las organizaciones del barrio en la promocin de salud, prevencin de riesgos y en la solucin de los problemas de salud de la comunidad. Analizar si se llam a los diferentes actores sociales y si hubo colaboracin intersectorial en la identificacin o solucin de los problemas de salud de la comunidad. Si hay evidencia de la existencia de la influencia de las redes de apoyo en la comunidad. Componente 8. Tratamiento metodolgico de la informacin La informacin analizada no solo debe caracterizar los individuos sino a las familias de la comunidad. Uso de los indicadores demogrficos y sanitarios para el anlisis cuando sea pertinente, utilizar nmeros absolutos haciendo referencia a los totales. En muchos casos debe realizarse un anlisis casustico

Clculo adecuado, multiplicacin por constantes lgicas y su interpretacin adecuada.

El anlisis debe establecer una comparacin con el perodo anterior. Un conjunto de tcnicas contribuyen a la generacin de informacin: entrevistas, grupos focales y aplicacin de cuestionarios.

tcnicas y procedimientos empleados en el ASIS Componente 9. Situacin de salud de la comunidad 9.1. Anlisis de la situacin socio histrica y cultural del territorio 9.2. Anlisis de la composicin sociodemogrfica de la poblacin 9.3. Anlisis de los riesgos personales, familiares y comunitarios 9.4. Anlisis de los servicios y la atencin a la poblacin 9.5. Anlisis de los daos a la salud de la poblacin 9.6. Anlisis de la participacin de la poblacin 9.7. Anlisis de la intersectorialidad Deben sintetizarse los resultados obtenidos del anlisis e interrelacin de los 9.8. Diagnstico de componentes 9.1 al 9.4, en funcin de los resultados obtenidos en 9.5, sobre la la situacin de salud base de 9.6 y 9.7, de forma que se identifiquen los principales problemas de salud. Componente 10. Elaboracin del plan de accin 10.1. Dar prioridad a Los problemas identificados deben ser priorizados con la participacin de los los problemas diferentes actores sociales. identificados 10.2. Planteamiento de los propsitos de cambio sobre los Los problemas prioritarios producen motivacin para el esbozo del cambio. problemas prioritarios 10.3. Planteamiento de tareas o actividades concretas con participacin intersectorial y de la poblacin 10.4.

Describir cada uno de los aspectos tratados, para posteriormente realizar un anlisis crtico de cada uno de ellos, identificando las interrelaciones que expliquen los daos a la salud como resultado de este proceso mediante la utilizacin del mtodo clnico, epidemiolgico y social. Identificar la participacin de la poblacin y la intersectorialidad como actores de este proceso.

Las actividades y tareas se disean de forma tal que contribuyan al cambio, con la participacin activa de la poblacin y de otros sectores en la comunidad.

Tanto las actividades y tareas como el propio cambio deben ser medibles.

Establecimiento de los indicadores de evaluacin del plan 10.5. Diseo del plan de accin con fechas de cumplimiento y determinacin de El plan tiene un cronograma y unos lmites temporales. Deben determinarse los personas participantes y responsables de la ejecucin de cada tarea. participantes y de los responsables de la ejecucin de las tareas