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Adenopata cervical: conducta prctica

T. Truong Tan Trung, F. Tankr
Las adenopatas cervicales son un motivo frecuente de consulta y plantean un problema diagnstico que se resuelve con facilidad si se realiza un estudio meticuloso. Se debe descartar en prioridad la posibilidad de una adenopata metastsica de un cncer de las vas aerodigestivas superiores o de una hemopata maligna. Por tanto, cualquier adenopata con un dimetro superior a 1 cm y cuya etiologa no se conozca de antemano, as como cualquier tumefaccin cervical de ms de 1 mes de evolucin, debe explorarse de forma rigurosa y someterse a una consulta sistemtica por un otorrinolaringlogo.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Adenopata; Exploracin ORL; Hemopata; Metstasis cervical de un cncer de las VADS; Cervicotoma

Plan
Introduccin Anatoma Anatoma descriptiva de los elementos linfticos del cuello Nomenclatura clnica Clasicacin de la afectacin ganglionar segn la clasicacin TNM del AJC y de la UICC de 2002 Diagnstico positivo Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Diagnstico diferencial Falsas tumefacciones cervicales Tumefacciones cervicales aisladas Diagnstico etiolgico Adenopatas benignas Adenopatas primarias malignas: hemopatas Adenopatas malignas metastsicas Conclusin 1 1 1 2 2 2 2 2 3 4 4 4 4 4 6 6 6

Anatoma
Anatoma descriptiva de los elementos linfticos del cuello [1]
Los ndulos linfticos cervicales se disponen segn el esquema clsico del crculo de Cuno, dispuesto sobre dos tringulos de Rouvire.

Cadena linftica pericervical de Cuno (Fig. 1)

Los ndulos occipitales, mastoideos, parotdeos, submandibulares y submentonianos se disponen desde el occipucio a la punta del mentn.

Cadena linftica cervical

Consta de: los linfticos superficiales: satlites de las venas yugulares externas y anteriores; los linfticos previscerales: ndulos retrofarngeos, prelarngeos y recurrenciales; los linfticos profundos corresponden al tringulo de Rouvire (Fig. 1), cuyo borde anterior corresponde a la cadena yugulocarotdea. De arriba hacia abajo, se distinguen: los ndulos yugulocarotdeos superiores (o subdigstricos), los ndulos yugulocarotdeos medios (o supraomohioideos) y los ndulos yugulocarotdeos inferiores (o infraomohioideos). El borde posterior del tringulo corresponde a la cadena ganglionar satlite del ramo externo del nervio espinal y, por ltimo, el borde inferior se relaciona con la cadena ganglionar cervical transversa, satlite de los vasos cervicales transversos. En el lado izquierdo, contiene el ndulo de Troisier.

Introduccin
El diagnstico positivo de una adenopata cervical suele ser sencillo. El problema que se plantea es el del diagnstico etiolgico. El aumento de volumen de un ndulo puede reflejar una afeccin benigna (inflamatoria o infecciosa) o maligna (primaria o secundaria). Una exploracin fsica rigurosa debe permitir, en la mayora de los casos, sospechar un diagnstico, confirmarlo mediante pruebas complementarias apropiadas y definir la estrategia teraputica.
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Grupo IV: grupo ganglionar yugular inferior. Comprende el subgrupo IVA, profundo respecto al vientre esternal del msculo esternocleidomastoideo (grupos ganglionares supra e infraomohioideos). Grupo V: grupo ganglionar cervical posterior. Comprende los subgrupos VA (espinal posterior) y VB (cervical transverso, supraclavicular) separados por el vientre posterior del omohioideo. Grupo VI: grupo ganglionar cervical anterior, que comprende los ndulos prelarngeos, pretraqueales y recurrenciales.

Clasicacin de la afectacin ganglionar segn la clasicacin TNM del AJC y de la UICC de 2002 (Fig. 3)
Esta clasificacin se resume en el Cuadro I.

Diagnstico positivo
El proceso del diagnstico clnico trata de confirmar la presencia de una adenopata y de definir su origen y su naturaleza.

Figura 1. Topografa de los ndulos del cuello. 1. Ndulos submentonianos; 2. ndulos submandibulares; 3. ndulos subdigstricos; 4. ndulos retroauriculares; 5. ndulos intraparotdeos; 6. ndulos espinales; 7. ndulos yugulocarotdeos medios; 8. ndulos yugulocarotdeos inferiores; 9. ndulos supraclaviculares; 10. ndulos occipitales; 11. ndulo prelarngeo.

Anamnesis
Permite orientar el diagnstico y debe precisar: la edad del paciente: en los nios, las enfermedades inflamatorias o infecciosas son ms frecuentes. Una adenopata de aspecto maligno en un paciente joven orienta sobre todo hacia una hemopata maligna y en los mayores de 50 aos, hacia un cncer de las vas aerodigestivas superiores (VADS). El riesgo de malignidad aumenta con la edad; los antecedentes, sobre todo la existencia o el antecedente de una enfermedad sistmica conocida (sarcoidosis, lupus eritematoso agudo diseminado [LEAD], artritis reumatoide, etc.), una intervencin quirrgica cervicofacial o del cuero cabelludo, radioterapia cervical, tuberculosis o primoinfeccin tuberculosa o incluso de un trasplante o de inmunosupresin adquirida o teraputica; los tratamientos farmacolgicos previos o actuales (hidantona, carbamazepina, etc.); el estilo de vida: tabaquismo y alcoholismo, profesin, exposicin a animales (contacto con gatos, perros, aves, caza, peces), conducta sexual, viajes recientes, etc.; el estado vacunal, sobre todo frente a la tuberculosis y las enfermedades exantemticas (sarampin-parotiditis-rubola, etc.); el origen tnico, porque los pacientes originarios del Magreb y de Asia estn expuestos al cncer de cavum; el modo y el contexto de aparicin: inicio agudo o progresivo, existencia de una infeccin dental u otorrinolaringolgica (ORL) en los das previos o de una alteracin cutnea; el antecedente de un contagio reciente o antiguo (tuberculosis, contacto con nios); los signos funcionales ORL asociados: disfagia, odinofagia, disfona, disnea larngea, otalgia, epistaxis, obstruccin nasal, hipoacusia; los signos generales: alteracin del estado general, fiebre, diaforesis nocturna, escalofros, prurito.

Figura 2. Sistematizacin de los ndulos del cuello (American Head and Neck Society).

Nomenclatura clnica

(Fig. 2)

Segn la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS), la regin cervical se divide en seis grupos ganglionares [2]. Grupo I: grupos ganglionares submentoniano (grupo IA) y submandibular (grupo IB), separados por el vientre anterior del msculo digstrico. Grupo II: grupo ganglionar yugular superior, que comprende los grupos ganglionares subdigstrico (IIA) y retroespinal (IIB), separados por el nervio espinal. Grupo III: grupo ganglionar yugular medio.

Exploracin fsica
La exploracin fsica cervical precisa las caractersticas de la adenopata o adenopatas (localizacin, dimensin, nmero). Estos tres criterios se indican en un esquema con fecha. Hay que apreciar la consistencia de la adenopata (blanda renitente, firme, dura y fija), su sensibilidad a la palpacin, su movilidad o su adherencia a la piel o a los planos profundos e incluso su carcter inflamatorio.
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Figura 3.

Clasicacin N (nodes) (American Joint Committee on Cancer, 2002).

Cuadro I. Reglas de clasicacin de la afectacin de los ndulos linfticos segn la clasicacin TNM (tumor-ndulos-metstasis) del American Joint Committee on Cancer (AJC) y de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) de 2002. La clasicacin tiene en cuenta la exploracin fsica y radiolgica..
N0 N1 N2 Sin signos de afectacin de los ndulos linfticos regionales Metstasis en un nico ndulo linftico homolateral 3 cm en su dimetro mayor Metstasis nica en un solo ndulo linftico homolateral > 3 cm o 6 cm en su dimetro mayor; metstasis ganglionares linfticas bilaterales o contralaterales, todas 6 cm en su dimetro mayor N2a: metstasis en un nico ndulo > 3 cm pero 6 cm N2b: metstasis homolaterales mltiples todas 6 cm N2c: metstasis bilaterales o contralaterales 6 cm N3 Metstasis en un ndulo linftico > 6 cm en su dimetro mayor

La exploracin ORL debe ser completa y hay que explorar la cavidad bucal, la orofaringe, la faringolaringe, las fosas nasales, el cavum, el conducto auditivo externo y la membrana timpnica. Esta exploracin consta de inspeccin y de palpacin (en ocasiones bidigital) del suelo de la boca y de la orofaringe (amgdalas palatinas, base de la lengua) para no pasar por alto una induracin submucosa sospechosa de un carcinoma en un paciente con factores de exposicin (alcoholismo, tabaquismo). La exploracin se completa con la bsqueda de una tumefaccin de la glndula partida o tiroides, de una lesin tumoral cutnea facial o del cuero cabelludo. La exploracin general se realiza mediante la palpacin de las otras reas ganglionares (axilas, inguinales) y por la bsqueda de esplenomegalia.

Pruebas complementarias
Las pruebas que deben plantearse son numerosas y su prescripcin depende del contexto y de la hiptesis etiolgica que se sospeche despus de la anamnesis y de la exploracin fsica.
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Sin embargo, algunas pruebas esenciales permiten establecer una primera orientacin. Este estudio bsico consta de un hemograma completo con plaquetas, velocidad de sedimentacin globular y determinacin de la protena C reactiva, intradermorreaccin con 10 unidades de tuberculina, radiografa de trax anteroposterior y lateral y, en adultos, una serologa del virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Algunas serologas o una bsqueda de agentes patgenos especficos se solicitan segn el cuadro clnico (toxoplasmosis, rubola, virus de Epstein-Barr, enfermedades por araazo de gato, micobacterias atpicas, etc.). La ecografa cervical es til sobre todo si se duda entre el diagnstico de tumor primario o adenopata cervical. Esta exploracin rpida, fcil, no invasiva y reproducible tambin permite explorar las glndulas tiroides, paratiroides y submaxilar, as como guiar una posible puncin con aguja fina con fines citolgicos [3]. La puncin citolgica con aguja fina es muy til, pero slo tiene un valor orientativo, porque su sensibilidad y su especificidad son menores que el anlisis histolgico, incluso si la realiza un anatomopatlogo entrenado. Dicho de otro modo, esta exploracin slo tiene valor si es positiva [4]. La biopsia ganglionar es un procedimiento perjudicial en caso de adenopata metastsica. La rotura capsular creada por la biopsia se asocia a una tasa mayor de recidiva ganglionar o de metstasis visceral posteraputica [5]. De este modo, la nica tcnica quirrgica ganglionar justificada es la cervicotoma exploradora con anlisis histolgico intraoperatorio de todo el ganglio, cuando ste es extirpable. La tomografa computarizada (TC) cervical con inyeccin de contraste es til en caso de duda diagnstica con un tumor nervioso o de las glndulas salivales, pero tambin simplemente para apreciar las relaciones de la adenopata con el eje vasculonervioso. Pode de manifiesto las caractersticas que apuntan hacia la malignidad (adenopata voluminosa y necrtica) y aporta informaciones esenciales al cirujano en caso de cervicotoma. En los tumores faringolarngeos, forma parte del estudio de extensin locorregional del tumor [6].

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Diagnstico diferencial
Falsas tumefacciones cervicales
Son el reflejo de estructuras anatmicas normales, en especial en las personas delgadas. Puede tratarse de un bulbo carotdeo ateromatoso voluminoso, de un asta mayor del hueso hioides o incluso de la apfisis transversa del atlas (C1). Estos posibles errores diagnsticos suelen ser relieves simtricos.

Tumefacciones cervicales aisladas

Pueden ser mediales o laterales.

Los tumores nerviosos son infrecuentes y pueden afectar sobre todo al nervio vago o al hipogloso. Su presentacin clnica consiste en una masa firme y en la mayora de las ocasiones indolora. Se debe tratar de buscar un dficit (disfona, trastorno de la protraccin lingual) que no siempre aparece, incluso en caso de gran volumen tumoral. Los tumores del polo inferior de la partida no siempre son fciles de distinguir de una adenopata subdigstrica, sobre todo en los pacientes que presentan una hipertrofia del parnquima glandular (alcoholismo, grandes comedores de pan, etc.) o en los ancianos, donde la ptosis glandular es frecuente. En la regin submandibular Las tumefacciones se relacionan con una enfermedad de las glndulas salivales, sobre todo una submaxilitis crnica de origen litisico, causante de clicos salivales durante las comidas. La exploracin puede poner de manifiesto la presencia de secreciones purulentas en el orificio del conducto de Wharton y la palpacin de la zona anterior del suelo de la boca permite evidenciar el clculo. Los tumores que se desarrollan en la glndula submandibular corresponden a una adenopata intraglandular o a un tumor primario (adenoma mono o pleomorfo, adenocarcinoma). En la regin supraclavicular Las tumefacciones son infrecuentes. Pueden citarse el schwannoma del plexo braquial y el cncer del vrtice pulmonar con sndrome de Pancoast. En las regiones espinal y del trapecio Las tumefacciones tambin son excepcionales y corresponden en la mayora de las ocasiones a tumores nerviosos (schwannoma del XI o del plexo cervical superficial) cuyo diagnstico se basa en la resonancia magntica (RM) con inyeccin de gadolinio. Otras regiones En todas las regiones cervicales pueden aparecer lipomas o angiomas.

Tumefacciones cervicales mediales

En la regin submentoniana, se debe descartar un quiste del conducto tirogloso de localizacin alta (quiste suprahioideo), cuya caracterstica es que asciende durante la deglucin. Tambin puede tratarse de un quiste dermoide del suelo de la boca, en el que la palpacin bidigital (intra y extrabucal) permite el diagnstico. Se trata de un tumor embrionario infantil o de la adolescencia, indoloro y, en la mayora de las ocasiones, renitente o fluctuante. En la regin hioidea, se trata casi siempre de un quiste del conducto tirogloso, que es un tumor liso, ms o menos voluminoso, adherido al hueso hioides, con el que se eleva durante la deglucin. De forma excepcional, un tiroides ectpico puede ponerse de manifiesto por una ecografa cervical o, en ocasiones, por una gammagrafa tiroidea. En la regin larngea, las lesiones son menos frecuentes. La tumefaccin puede corresponder a un cncer larngeo exteriorizado, un tumor benigno (condroma) o incluso a un laringocele externo (bolsa area proveniente del ventrculo larngeo), que es excepcional. En la regin tiroidea, la tumefaccin refleja una enfermedad del cuerpo de la glndula tiroides: tiroiditis, bocios y adenomas, cncer de tiroides y en menos ocasiones un quiste branquial de la 4.a hendidura. En la regin supraesternal, las tumefacciones son menos frecuentes y se relacionan con una enfermedad tiroidea (bocio intratorcico, cncer extenso del tiroides), un quiste dermoide o, de forma ms excepcional, una enfermedad de los grandes vasos arteriales del mediastino superior, una enfermedad tmica o paratiroidea.

Diagnstico etiolgico
Tal y como se ha indicado con anterioridad, se basa en una anamnesis precisa, una exploracin general y ORL completa, as como en un primer estudio de cribado que permiten distinguir las adenopatas benignas, las adenopatas primarias malignas y las adenopatas malignas metastsicas.

Tumefacciones cervicales laterales

En la regin yugulocarotdea Las etiologas son muy numerosas y pueden ser de origen congnito o adquirido. Los tumores congnitos estn representados sobre todo por el quiste amigdaloide y el linfangioma qustico. El quiste amigdaloide (o linfoepitelial o quiste del seno cervical) se presenta en forma de una tumefaccin superficial renitente, situada en el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. Su naturaleza qustica se confirma mediante ecografa o TC. Su tratamiento consiste en una exresis quirrgica. El linfangioma qustico existe desde el nacimiento o se manifiesta en los primeros meses en forma de una tumefaccin blanda, abollonada, con lmites mal definidos, de volumen variable y en ocasiones azulada. La masa puede ser polilobulada y se asocia a localizaciones faringolarngeas o de la cavidad bucal. Su tratamiento quirrgico es difcil debido a su localizacin, su extensin (que suele ser considerable) y a la fragilidad extrema de su pared, que expone a recidivas frecuentes en caso de rotura intraoperatoria. Los tumores pulstiles (aneurisma carotdeo, fstula yugulocarotdea, tumores del glomus carotdeo: paraganglioma) presentan caractersticas semiolgicas que permiten reconocerlos a la perfeccin mediante una exploracin atenta. Son pulstiles, expansivos y presentan un soplo o un frmito en la palpacin.

Adenopatas benignas
Adenopatas infecciosas inespeccas
Son secundarias a una localizacin infecciosa cervicofacial de origen dental, amigdalino (amigdalitis, flemn periamigdalino), otolgico (fornculo del conducto auditivo externo, otitis externa, etc.) gingivobucal (aftas, glositis) o cutneo (picadura de insecto, dermatosis sobreinfectadas, etc.).

Adenopatas infecciosas especcas

La mononucleosis infecciosa (MNI) relacionada con la primoinfeccin por el virus de Epstein-Barr afecta sobre todo a los adolescentes y los adultos jvenes. La transmisin es salival y se trata de la clsica enfermedad del beso. No hay recidivas sintomticas en las personas sanas; la primoinfeccin confiere una inmunidad slida. Provoca una poliadenopata cervical difusa inflamatoria y, a menudo, dolorosa. En la exploracin orofarngea se observa una amigdalitis eritematopultcea o seudomembranosa, con prpura petequial del
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velo y seudomembranas no adherentes que respetan la vula. En la exploracin somtica se observa una esplenomegalia, un exantema morbiliforme del tronco y de la raz de los miembros y fiebre, que a veces es elevada. El cuadro clnico se completa con astenia, en ocasiones profunda. En menos ocasiones, pueden aparecer manifestaciones hepticas. El estudio biolgico pone de manifiesto un sndrome mononuclesico y, en ocasiones, citlisis heptica y trombocitopenia. La prueba MNI y la reaccin de Paul-Bunnell-Davidsohn confirman el diagnstico, pero cuando estas pruebas son negativas, slo la serologa del virus de Epstein-Barr permite confirmar la enfermedad. El tratamiento es sintomtico y la prescripcin de aminopenicilina est contraindicada debido al riesgo de exantema cutneo. La curacin es espontnea, pero puede requerir varias semanas. La rubola se sospecha por el antecedente de un contagio con nios afectados y por la presencia de adenopatas cervicales mltiples y posteriores (occipitales y espinales), de exantema y de artralgias. El hemograma completo pone de manifiesto un sndrome mononuclesico asociado a plasmocitosis. La serologa confirma el diagnstico y el tratamiento es sintomtico. La primoinfeccin por VIH debe sospecharse en todos los adultos ante el carcter trpido y prolongado de las adenopatas. El diagnstico se confirma por la serologa del VIH (solicitada con la conformidad del paciente). Se debe sospechar tambin un posible linfoma inaugural. La toxoplasmosis es una enfermedad asintomtica en la mayora de los casos, y se relaciona con una infeccin por un protozoo: Toxoplasma gondii. El diagnstico se sospecha ante la presencia de adenopatas cervicales mltiples posteriores, de evolucin clnica insidiosa (varios meses) en un paciente que tenga contacto con gatos. El hemograma completo muestra un sndrome mononuclesico inespecfico. El diagnstico slo es serolgico. La toxoplasmosis se cura de forma espontnea. La gravedad se relaciona con el riesgo de toxoplasmosis congnita, cuyo tratamiento se basa en la espiramicina. La enfermedad del araazo de gato o linforreticulosis benigna de inoculacin es secundaria a la infeccin por un bacilo gramnegativo: Rochalimaea henselae. El diagnostico se sospecha ante un contagio con gatitos, una lesin primaria de inoculacin de tipo ppula o pstula y por la aparicin, alrededor de 15 das despus, de una o varias adenopatas en el territorio de drenaje de esta lesin primaria, que en el 10% de los casos pueden evolucionar a la fistulizacin. La serologa confirma el diagnstico cuando el ttulo de anticuerpos es superior o igual a 1/512, pero en la fase inicial de la enfermedad, las inmunoglobulinas M (IgM) suelen ser negativas. Una primera serologa negativa no descarta el diagnstico, por lo que se debe repetir a los 15 das. Cuando la serologa sigue siendo negativa pero la presentacin clnica es muy sugerente, se recomienda realizar una escisin quirrgica para el estudio histolgico y mediante reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La histologa es inespecfica y muestra una granulomatosis gigantocelular con necrosis central inespecfica. La PCR realizada en los 2 primeros meses de evolucin permite un diagnstico de certeza. El tratamiento es sintomtico en las formas benignas o se basa en una antibioticoterapia con un macrlido. La tuberculosis est en fase de recrudescencia. La afectacin ganglionar extratorcica es la ms frecuente de las localizaciones extrapulmonares. La localizacin cervical representa el 70-90% de los casos de adenopatas perifricas tuberculosas. Afecta sobre todo a las poblaciones de emigrantes, las desfavorecidas y a las personas inmunodeficientes. La presentacin clnica de las tuberculosis ganglionares es polimorfa, pero se trata sobre todo de una enfermedad locorregional. En la mayora de los casos, se trata de una primoinfeccin bucal o farngea que pasa desapercibida; la adenopata suele ser nica, satlite del chancro de inoculacin. La enfermedad suele evolucionar hacia la necrosis y la fistulizacin. La

intradermorreaccin a la tuberculina y la radiografa de trax son indispensables para el diagnstico, pero pueden ser negativas en las formas ganglionares puras. La puncinaspiracin con aguja fina o la biopsia ganglionar es de gran utilidad en este caso, al permitir un estudio citolgico y bacteriolgico. El diagnstico slo debe aceptarse si la citologa es concluyente o si el estudio bacteriolgico permite el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis. El tratamiento es mdico y consta de una tetraterapia durante 6-9 meses. La ciruga slo est indicada si fracasa el tratamiento mdico [7]. Las micobacteriosis atpicas estn dominadas por las infecciones relacionadas con dos agentes: Mycobacterium kansasii y Mycobacterium scrofulaceum. Afectan sobre todo a nios de 1-3 aos, en quienes las adenopatas inflamatorias se localizan preferentemente en la zona submaxilar y evolucionan con rapidez hacia la fistulizacin. El diagnstico puede establecerse durante el estudio del pus obtenido por puncin con aguja fina, pero sobre todo por cultivo. Sin embargo, la prueba bacteriolgica es difcil de obtener. Los tratamientos antibiticos son ineficaces, por lo que el tratamiento se basa en la extirpacin quirrgica. La brucelosis humana guarda una estrecha relacin con la infeccin animal que afecta sobre todo a los rumiantes (bovinos, caprinos, ovinos). Por ello, los profesionales ms expuestos son los pastores, los veterinarios y los empleados de mataderos. El contagio no profesional se produce por la ingestin de quesos frescos. Desde el punto de vista clnico, las adenopatas son firmes, poco dolorosas, situadas en la base del cuello y se asocian a hepatoesplenomegalia. La fiebre ondulante con diaforesis y dolor orienta el diagnstico (la fiebre persiste varios das, luego disminuye y despus se eleva de nuevo). Se asocia a diaforesis nocturna abundante y a una sensacin de malestar con artromialgias. El diagnstico se basa en la serologa de Wright y los hemocultivos. Las ciclinas son los antibiticos de referencia. La tularemia es secundaria a la infeccin por un bacilo gramnegativo: Francisella tularensis. El reservorio est constituido por los roedores. El contagio se produce durante la manipulacin de una liebre en la mayora de los casos. Por tanto, afecta a las personas que estn en contacto con la caza. La adenopata suele ser voluminosa, dolorosa, muy inflamatoria y evoluciona con rapidez hacia la fistulizacin. El diagnstico serolgico confirma la enfermedad. El tratamiento antibitico se basa en las ciclinas o el trianfenicol asociado a un aminoglucsido. La sfilis se debe a Treponema pallidum, responsable de la sfilis venrea. Las adenopatas aparecen sobre todo durante la sfilis primaria y secundaria. En la fase primaria, la adenopata es voluminosa, fra, indolora, nica y satlite de un chancro de inoculacin bucal. En la fase secundaria, las adenopatas son mltiples, firmes, indoloras y a veces se localizan a nivel espinal y se asocian a la clsica rosola. El diagnstico puede establecerse por la demostracin de Treponema pallidum en el estudio directo durante la fase primaria y a partir de la toma de muestras a nivel del chancro o del producto de la puncin ganglionar. En todos los casos, los estudios serolgicos confirman el diagnstico. El tratamiento se basa en la penicilina.

Adenopatas no infecciosas
La sarcoidosis es una enfermedad cuyo diagnstico se basa en datos clnicos, radiolgicos, biolgicos e histolgicos. Debe sospecharse ante la presencia de adenopatas cervicales bajas, firmes, indoloras, mviles y no inflamatorias, que sean menores de 2 cm. Constituyen un modo de presentacin habitual y suelen asociarse a adenopatas mediastnicas visibles en la radiografa de trax. Las localizaciones mediastnicas y pulmonares estn presentes en ms del 80% de los casos. Tambin se observa una anergia tuberculnica y un aumento de la concentracin srica de la enzima convertidora de angiotensina I. El estudio histolgico de una adeno-

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pata fcilmente accesible es un elemento indispensable para el diagnstico, al mostrar granulomas epitelioides y gigantocelulares sin necrosis caseosa central. La artritis reumatoide es una etiologa infrecuente cuyo diagnstico es clnico. Las adenopatas suelen ser pequeas y no inflamatorias. El LEAD tambin es una etiologa infrecuente, en la que las adenopatas son voluminosas y sin caractersticas inflamatorias. Se integran en un contexto de enfermedad sistmica. La hipersensibilidad a ciertos frmacos puede provocar una poliadenopata. Se han implicado muchas sustancias, sobre todo hidantonas, carbamazepina, rifampicina, penicilinas, captopril y metildopa. La implantacin de silicona puede provocar adenopatas inflamatorias satlites por una intolerancia local a los implantes. La enfermedad de Rosai-Dorfman es una etiologa excepcional que afecta, en el 80% de los casos, a personas menores de 20 aos. Las adenopatas cervicales son indoloras, mltiples y voluminosas. Se asocia una prdida de peso, as como fiebre. El diagnstico se basa en la histologa, que muestra una histiocitosis sinusal citofgica. No se ha descrito ningn caso de degeneracin maligna. La evolucin sin tratamiento es favorable de forma espontnea. La enfermedad de Kikuchi tambin es rarsima, pero su prevalencia est subestimada. Esta enfermedad predomina en las mujeres de unos 30 aos. El cuadro clnico asocia una poliadenopata cervical no supurada y fiebre de 38-40 C en alrededor del 55% de los casos. La velocidad de sedimentacin est elevada. El diagnstico es histolgico y demuestra una linfadenopata necrosante histioctica. El pronstico suele ser favorable sin tratamiento en unos meses. No se ha descrito ningn caso de degeneracin maligna. La enfermedad de Kimura es una afeccin infrecuente que afecta de forma preferente a personas orientales jvenes. Asocia una poliadenopata cervical crnica y una eosinofilia. El diagnstico es histolgico, al observar folculos linfoides con agregados eosinfilos.

paciente, sobre todo la edad (adultos mayores de 50 aos en la leucemia linfoide crnica). Las adenopatas cervicales no son el modo de revelacin ms frecuente. Su diagnstico se basa en el hemograma completo.

Adenopatas malignas metastsicas

Pueden presentarse varias situaciones clnicas. Si la exploracin ORL pone de manifiesto una lesin ORL primaria, la adenopata corresponde a una lesin metastsica indicativa de una evolucin regional de la enfermedad. El tratamiento del paciente comienza con un estudio de extensin completo que consta de: C una evaluacin local mediante panendoscopia de las VADS bajo anestesia general, una TC con contraste y, en ocasiones, una RM segn la localizacin tumoral (cavidad bucal y orofaringe sobre todo); C una evaluacin regional (TC con contraste, tomografa por emisin de positrones con fusin de imgenes de TC durante la evaluacin) y general (TC de trax y fibroendoscopia bronquial en caso de anomalas, TC abdominal o ecografa heptica, estudio biolgico heptico, bsqueda de metstasis seas y cerebrales en caso de signos clnicos de alerta) en busca de metstasis viscerales y de localizaciones tumorales sincrnicas. El tratamiento de la adenopata forma parte del tratamiento de la lesin primaria. Si en la exploracin ORL, la panendoscopia y el estudio radiolgico locorregional no se encuentra un tumor primario, la cervicotoma exploradora con adenectoma y estudio intraoperatorio permite orientar el diagnstico. En este caso tambin pueden individuarse varias situaciones. C Si el estudio histolgico apunta hacia un carcinoma epidermoide, la adenopata puede corresponder a una metstasis de un tumor primario digestivo (sobre todo en caso de ndulo de Troisier) o pulmonar (que debe sospecharse ante cualquier adenopata supraclavicular) y se realizar un estudio especfico. La adenopata tambin puede revelar una lesin de la regin ORL que no se haya encontrado durante el estudio. En tal caso, se habla de adenopata prevalente, sin puerta de entrada o de apariencia primaria. La estrategia en estos casos est bien sistematizada y es la siguiente: la adenectoma se sigue de un vaciamiento ganglionar cervical completo y, segn muchos equipos, de una amigdalectoma homolateral para buscar un foco de microcarcinoma amigdalino (lo que elimina la situacin de adenopata sin puerta de entrada si est presente). De forma secundaria, se plantea una radioterapia externa complementaria de los territorios ganglionares homolaterales en todos los casos [8]. Esta irradiacin se extiende a toda la regin ORL en caso de negatividad del anlisis de la amgdala o respeta la rinofaringe si se ha demostrado un carcinoma amigdalino. C Si el estudio histolgico apunta hacia un adenocarcinoma, en un primer momento se analiza el tiroides (estudio hormonal tiroideo, ecografa cervical, gammagrafa tiroidea). En caso de negatividad, se busca una lesin digestiva (sobre todo en presencia de un ndulo de Troisier), pulmonar (si hay adenopatas supraclaviculares), renal, prosttica o mamaria.

Adenopatas primarias malignas: hemopatas

Las adenopatas cervicales que forman parte de una hemopata maligna suelen asociarse a localizaciones ganglionares extracervicales (inguinales, axilares, etc.) y/o a hepatoesplenomegalia. Asimismo, la participacin de los territorios profundos, torcicos y/o abdominales es sugestiva. Estas adenopatas suelen ser firmes, mviles e indoloras. El hemograma orienta el diagnstico. La enfermedad de Hodgkin. El paciente habitual es un adulto joven, aunque la enfermedad puede aparecer a cualquier edad. El diagnstico se sospecha ante una o varias adenopatas firmes, mviles e indoloras. La localizacin supraclavicular es la ms frecuente. Estas adenopatas cervicales son dolorosas en ocasiones durante la ingesta de alcohol, se asocian a hepatoesplenomegalia y a signos generales (fiebre sin causa infecciosa, diaforesis nocturna, alteracin del estado general). La puncin-aspiracin con aguja fina puede orientar el diagnstico al mostrar las clulas de Reed-Sternberg. El diagnstico se realiza mediante el estudio histolgico intraoperatorio durante la cervicotoma y se confirma por el resultado anatomopatolgico definitivo. El tratamiento se basa en la quimio y radioterapia. Los linfomas no Hodgkin son responsables de adenopatas que suelen ser voluminosas sin otra caracterstica especial. El diagnstico suele sospecharse por la puncin-aspiracin para citologa. La adenectoma durante la cervicotoma, con estudio histolgico, permite el diagnstico de certeza y, sobre todo, la tipificacin del linfoma, lo que es indispensable para definir una lnea teraputica adecuada. Las otras enfermedades (leucemia linfoide crnica, leucemia aguda, etc.) se sospechan segn las caractersticas del

Conclusin
Cualquier adenopata cervical de ms de 1 mes de evolucin debe explorarse de forma rigurosa. Siempre debe descartarse una hemopata o la metstasis de un cncer. La exploracin por un ORL debe ser sistemtica. La biopsia est absolutamente contraindicada.
Tratado de Medicina

Adenopata cervical: conducta prctica E 6-0490

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T. Truong Tan Trung, Chef de clinique des Universits, assistant des Hpitaux. F. Tankr, Professeur des Universits, praticien hospitalier (Frederic.tankere@psl.aphp.fr). Service doto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Truong Tan Trung T., Tankr F. Adnopathie cervicale : conduite tenir. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 6-0490, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

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