TECNICAS DE SEMIOLOGIA EN ODONTOLOGIA INTRODUCCION Cuando un paciente entra al consultorio odontolgico ya le estamos realizando una primera exploracin extraoral.

Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploracin minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. OBJETIVO Describir sistemticamente la tcnica utilizada para examinar la cavidad bucal y mencionar en cada localizacin las variaciones de lo normal o lesiones ms comunes que deben ser identificadas, conocer el manejo teraputico y, en los casos necesarios, tener la informacin indispensable para remitir al paciente a centros oncolgicos o especializados

Semiotecnia, a la tcnica o metodologa empleada para recabar los datos aportados por la semiologa. Estos datos son los signos y sntomas que presenta el paciente. Diagnostico El diagnstico es la base del pronstico y del tratamiento. Existen diferentes tipos de diagnstico: Diagnstico clnico: Se refiere al reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluacin de los signos y sntomas que la conforman sin la utilizacin de mtodos auxiliares o complementarios. Diagnstico etiolgico: Seala las causas de la enfermedad. Diagnstico fisiopatolgico: Indica las alteraciones funcionales que han ocasionado y mantienen la enfermedad. Diagnstico diferencial: Conocimiento al que se arriba despus de la evaluacin crtica comparativa de sus manifestaciones ms comunes con las de otras enfermedades. Diagnstico presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible basndose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico.

Diagnstico definitivo: Diagnstico confirmado a travs de la interpretacin y anlisis de mtodos complementarios. Para la realizacin de un diagnstico y tratamiento adecuado, se debe realizar una apropiada exploracin fsica extraoral e intraoral, la cual debe ser reportada en la historia clnica. La historia clnica est compuesta por dos partes fundamentales (anamnesis y exploracin fsica) para obtener la informacin y los datos que nos guiarn al diagnstico, pero tambin podemos apoyarnos en los auxiliares para corroborarlo. Exploracin fsica extraoral e intraoral: Comprende la observacin ordenada y metdica de las caractersticas del paciente tanto constitucionales como dinmicas. MTODOS CLNICOS DIRECTOS: Incluyen tcnicas de exploracin fsica como son: Inspeccin: Nos facilita la visin de forma, localizacin y tamao de la lesin. En la inspeccin bucal podemos utilizar espejos intraorales y gasas para retraccin de tejidos. Palpacin: En caso de presencia de lesiones bucales, permitir verificar la consistencia, extensin (en caso de encontrase en planos profundos) y bordes de lesin (indurados, delimitados, no delimitados, etc.). ste mtodo es muy til para detectar el aumento de volumen de ganglios linfticos. Percusin: Intraoralmente permitir evaluar la presencia de dolor dental. Diascopa: Se observa la mucosa a travs de un cristal realizando ligera presin con el fin de ver si desaparece la coloracin. Se emplea para diferenciar una lesin vascular (en la cual desaparece) de una lesin pigmentada. Mtodos auxiliares de diagnstico: Incluye exmenes de laboratorio, radiografas, tomografa, biopsia, citologa exfoliativa, etc

EXPLORACION EXTRAORAL

La exploracin fsica, es un procedimiento sencillo que se realiza con la ayuda de tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, la cual puede proporcionar informacin muy til respecto a la salud del paciente. sta se debe realizar de forma sistemtica, planeada y ordenada en cada consulta, de esta manera es difcil que el operador suprima de modo consciente algn rea. Adems de evaluar el aspecto general del paciente, como camina, su higiene personal, al momento de ingresar para su examen inicial debemos evaluar su aspecto nutricional, hbitos, tics, cmo habla y escucha, estado mental, orientacin y personalidad. Algunas de estas observaciones pueden servirnos para orientarnos en el diagnstico. El examen de cabeza y cuello debe iniciarse con una evaluacin de la facies, por ejemplo determinar cambios en la simetra, que pueden ser causados por tumores, malformaciones o infecciones. El cuello debe ser palpado bilateralmente para determinar presencia de ganglios linfticos, quistes u otras masas tumorales. La distensin de la vena yugular debe inspeccionarse y si se presenta puede indicar una falla cardaca congestiva. La facies vara de una persona a otra, y se puede evaluar por ella: estado anmico, posibles intoxicaciones (alcohol, drogadiccin), ciertas enfermedades. En este ltimo grupo presentan facies caractersticas enfermedades tales como: Adisson (melanosis

generalizada); acromegalia (prognatismo mandibular y rebordes supraorbitarios prominentes); Cushing (cara de luna, acn e hirsutismo); Esclerodermia (cara "de mscara", piel estirada, boca redondeada); estenosis mitral (ligera rubicundez ciantica de las mejillas sobre fondo plido); lupus eritematoso (eritema facial en "mariposa" en ambas mejilla y nariz), Parkinson (cara inexpresiva, ojos fijos, casi sin parpadeo, saliva escurre por comisura); febril (ligeramente sudorosa, pmulos rosados y ojos brillantes); caquctica (muy enflaquecida, piel sobre huesos muy marcados); adenodea (nariz y cara estrechas, boca entreabierta, mentn retrado). En el examen de la cara, el cirujano dentista puede y debe examinar: ojos, odos y nariz que pueden dar informacin valiosa para algunas patologas sistmicas. Por ejemplo podemos observar exoftalmos en hipertiroidismo; edema periorbitario en problemas renales, o hipotiroidismo; cambio en color de la esclertica en la osteognesis imperfecta o alteraciones hepticas; lceras oculares o conjuntivitis, en pacientes con sndrome de Behcet o StevensJohnson. El pelo, cuero cabelludo y la piel visible (piel de la cara, cuello y dorso de las manos) pueden ser evaluados por el cirujano dentista. Algunas lesiones cutneas en estas zonas pueden ser advertidas por el dentista y derivar el paciente oportunamente, tales como carcinoma basocelular, melanoma, pediculosis u otras. Cualquier cambio de color, textura, contorno, y de la humedad normal debe ser evaluado y descrito en forma apropiada en la ficha del paciente. El dentista tiene la obligacin de realizar un examen completo de la mucosa bucal, enca, dientes y huesos maxilares y no debe dejar de examinar prolijamente la piel de la cara o piel visible. Que diagnostique la presencia de alteraciones y ser el especialista el que finalmente coloque el diagnstico. Exmenes Complementarios Los principales exmenes de laboratorio son:

Recuento completo de sangre Perfil bioqumico Perfil heptico Test para la hemostasis Estudios de qumica sangunea

Estudios serolgicos Estudios microbiolgicos Biopsia (histopatologa)

La exploracin debe llevarse a cabo en un rea adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante para no dejar pasar ningn cambio, ya sea de forma, tamao, color, superficie o consistencia. Otro aspecto esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un espejo, y siempre palpar para buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alrgico al ltex de los guantes, y si no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usar una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de stos. La exploracin debe ser sistemtica y rutinaria en cada paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna regin. Este es el tipo de exploracin que se sugiere. Los lmites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la regin retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amgdalas). CARA: Se deben buscar asimetras, edema, variaciones de color (lunares, manchas de la edad, lentigos, hipopigmentaciones), fibrosis, aumentos de volumen, ulceraciones, etc. SIMETRAS Y ASIMETRAS FACIALES

PLANO SAGITAL Y MEDIO

B- PLANO SUPERCILIAR C- PLANO SUBNASAL D- PLANO SUBMENTONIANO A- BC = CD

GANGLIOS LINFTICOS SUBMENTONIANOS, SUBMANDIBULARES Y CERVICALES:

Los ganglios linfticos son concentraciones de tejido linfoide de formas y tamaos variables, usualmente descritos con forma de frijol que se encuentran a lo largo de los vasos linfticos; sin alteracin, son imperceptibles a la palpacin, por tanto el objetivo es identificar si stos se encuentran aumentados de volumen, lo cual nos puede indicar un proceso infeccioso (viral o bacteriano) o neoplsico (ejemplo: linfomas). La palpacin se debe realizar de una forma metdica bimanualmente con la cabeza del paciente relajada por la parte posterior y anterior del paciente.Se deben evaluar ntegramente con la finalidad de diferenciar ambos procesos, dicha evaluacin debe incluir la consistencia, forma, bordes, extensin a planos profundos y dolor, adems deben correlacionarse con la informacin clnica obtenida durante el interrogatorio. ATM (ARTICULACIN TEMPORO-MANDIBULAR): Respecto a sta, se debe identificar la presencia de chasquido, crepitacin, desviacin mandibular a la apertura y cierre, dolor, etc. La palpacin de la articulacin temporomandibular se realiza bilateralmente en mxima intercuspidacin (boca cerrada con dientes en oclusin) y durante la apertura bucal.

El profesional se debe situar detrs del paciente y colocar los dedos ndice y medio en el rea preauricular, mientras que su dedo meique se introducir en el conducto auditivo externo. Desde esta posicin se pide al paciente que abra y cierre la boca, de esta manera podemos obtener signos patolgicos de la articulacin como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre.

Adems se debe valorar el grado de apertura bucal. Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos.

GLNDULAS SALIVALES: Se debe evaluar la forma, tonicidad, tamao, as como la presencia de dolor en las glndulas mayores (partidas, submandibulares y sublinguales), eritema en la piel subyacente a stas o salida de liquido purulento al realizar el ordeamiento de las mismas para descartar algn proceso infeccioso. As mismo, debe identificarse si existe aumento de volumen debido a procesos neoplsicos tanto benignos como malignos. El flujo salival tambin debe ser evaluado (cantidad y consistencia). GLNDULA TIROIDES: El aumento de volumen de sta, se puede detectar por medio de la palpacin e inspeccin, colocando la mano en la lnea media del cuello al momento que el paciente deglute. BORDES BERMELLONES:

LABIOS. La zona bermelln debe ser evaluada mediante inspeccin, palpacin y exploracin digital. Es fundamental observar tamao, textura, elevaciones o depresiones, cambios en la consistencia y el color, lceras y descamacin. Generalmente son plegados y suaves. Se

debe evaluar la integridad de las comisuras bucales y la delimitacin de la unin de la piel con el borde bermelln. En este sitio podemos encontrar tanto condiciones no patolgicas (grnulos de fordyce) varices, como patolgicas (herpes labial, queilitis actinica, maculas melanoticas, quelitis angular) EXPLORACION INTRAORAL

La exploracin cuidadosa de la cavidad bucal es una herramienta til para la identificacin y diagnstico de alteraciones causadas por factores locales, sistmicos y congnitos as como de variantes de la normalidad. Se deber explorar la boca del paciente con adecuada iluminacin, utilizar cubre bocas, guantes de ltex desechables, espejo plano o abatelenguas y gasas. Realizaremos la exploracin de una manera detallada y ordenada. Es necesario realizar una inspeccin sistemtica de TODOS los tejidos bucales, incluyendo:

Mucosa labial y de la mejilla, incluyendo fondo de vestbulo Lengua (dorso, cara ventral y bordes) Piso de boca Paladar (duro y blando) Enca (superior, inferior, vestibular, lingual/palatina) Faringe (pilares amigdalianos).

MUCOSA VESTIBULAR, LABIAL Y YUGAL La exploracin sistemtica de la mucosa bucal se realizar siguiendo un trayecto en forma de valo: de la regin posterior superior de lado derecho desde el fondo de saco, a la comisura

labial se debe retraer la mucosa del labio inferior con los dedos para su visualizacin, dirigindose a la mucosa del lado izquierdo, hacia arriba para explorar la mucosa del labio superior e invirtindola, concluyendo en la mucosa posterior inferior de lado derecho. As como observar los frenillos. Una de las variaciones ms comunes es la persistencia de la arteria labial; tambin hay que buscar masas a travs de la palpacin interna y externa. El mucocele en el labio inferior y los adenomas en el labio superior son las lesiones ms frecuentes que se presentan como masas elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son asintomticas y de crecimiento lento Mucosa vestibular izquierda

MUCOSA VESTIBULAR DERECHA

MUCOCELE

Tambin se debe realizar la exploracin digital para la deteccin de aumentos de volumen que no sean evidentes (ndulos). Esta mucosa es lisa, rosada y es frecuente encontrar condiciones no

patolgicas como: lnea alba oclusal, grnulos de fordyce, leucoedema y condiciones patolgicas como: liquen plano, aftas, mucocele, etc. ENCA

La examinacin de la enca, se llevar a cabo con la boca parcialmente cerrada; con los dedos se elevar la mucosa labial (primero superior, despus inferior), para visualizar cuidadosamente desde la regin anterior a la posterior. Se palpa todo el reborde alveolar de pacientes edntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y palatina o vestibular de la mandbula y el maxilar. Los torus y las exostosis bucales son las variaciones ms comunes. Si se siente una expansin se recomienda realizar una radiografa panormica para determinar los cambios seos. El color de la enca adherida adyacente a los dientes es rosa plido y la consistencia es firme. Las papilas interdentales y la enca libre tienen un color ms intenso que la enca insertada. En esta zona podemos identificar condiciones como pigmentacin fisiolgica, enfermedad periodontal, gingivitis, periodontitis, absesos, lesiones herpticas, exostosis, cncer, fistulas, etc. Estas lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a un estmulo.

LENGUA

La lengua est conformada por el cuerpo (2/3 anteriores) y la raz (1/3 posterior) separados por una V lingual conformada por 6 a 8 papilas circunvaladas. La lengua comprende superficie dorsal, bordes laterales y vientre. El dorso est cubierto por numerosas papilas filiformes y fungiformes, es de color rosado y blanquecino por la queratina de dichas papilas. Los bordes son levemente corrugados y presentan las papilas foliadas, estas ltimas corresponden a tejido linfoide y forman parte del aillo de Waldeyer, estn localizadas en la zona postero- lateral. El vientre est unido al piso de la boca por el frenillo lingual el cual presenta a ambos lados la salida de los conductos excretores de las glndulas salivales submandibulares. La mucosa del vientre de la lengua es delgada y no queratinizada, por tanto se puede apreciar la red venosa superficial con facilidad.

Para realizar la exploracin de la lengua, se le solicitar al paciente que la extienda hacia afuera tratando de tocar su barbilla, posteriormente colocamos una gasa en la zona ventral (inferior) que se dobla sobre la superficie dorsal (superior). De esta manera podemos sujetar la lengua y traccionarla para poder observar fcilmente todas las superficies (dorsales, ventrales y laterales). Le pediremos moverla hacia los lados para examinar los bordes, finalmente con la ayuda de un abatelenguas o el espejo plano se deprime ligeramente para observar la zona ms posterior. Para explorar el vientre se solicitar al paciente que trate de tocar con la punta de la lengua el paladar duro. Para poder observar la zona dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y calciformes y la funcin para descartar una neoplasia de la base de la lengua. Despus, con la gasa, se retrae a la izquierda y la derecha para observar el borde lateral y las papilas foleadas, que pueden ser

confundidas con neoplasias. Esta rea es de suma importancia porque 90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. Tambin se pueden ver agregados linfoides que se consideran una variacin de lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma epidermoide. La lengua fisurada y geogrfica se presenta en 30% de la poblacin; la lengua saburral se debe a falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variacin que se observa con frecuencia. En lengua, podemos encontrar diversas manifestaciones de enfermedades sistmicas, locales, y variantes de la normalidad, entre ellas: lengua fisurada, candidiasis eritematosa, pseudomembranosa, pigmentacin, varices sublinguales; y en piso de boca podemos encontrar: rnula, lesiones premalignas, etc. Es muy importante la exploracin de la lengua, ya que toda enfermedad influye sobre sta. TONSILAS Y OROFARINGE. La lengua debe permanecer deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamao; son rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringlogo. El tejido linfoide es ms evidente en la adolescencia y disminuye a travs de los aos. Si existe asimetra de las tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene que descartar linfoma o metstasis.

PISO DE BOCA

El piso de la boca tiene forma de herradura y se extiende desde el vientre de la lengua a la enca anterior y lateral del proceso mandibular inferior. La mucosa de ste sitio es muy delgada y vascularizada, reviste a los msculos milohioideo y geniogloso. La inspeccin se hace levantando la lengua que toca el paladar, y se revisa la zona ventral. Se explora digitalmente (dedo ndice) deslizando del lado derecho al izquierdo, tratando de identificar si existe algn aumento de volumen u otra alteracin. Se ven las raninas y los apndices, que son considerados variaciones de lo normal; se observa si las carnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares estn permeables u obstruidas por un sialolito. Las rnulas y quistes dermoides son las lesiones ms frecuentes; si se encuentra una masa, hay que descartar neoplasias de glndulas salivales. PALADAR

El paladar se observa directamente al levantar la cabeza del paciente; las prtesis tienen que ser removidas, luego se procede a examinar palpando y por medio de observacin directa, revisando sus dos partes anatmicas: paladar duro y blando. Paladar duro: El color del paladar duro es rosa plido, la mucosa es firme y queratinizada, se examinar su integridad, cambios de color, lceras o aumentos de volumen (torus palatino, hiperplasias, neoplasias), etc. La mucosa del paladar blando: es de color rojizo y muy elstica. En esta zona se puede observar: ulceras recurrentes mayores, neoplasias benignas y malignas de glndulas salivales, etc. La lengua se debe deprimir con un abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y la vula, no se recomienda la palpacin porque se puede provocar el reflejo de vmito en el paciente. La lesin comn es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.

EXPLORACION DENTAL DIENTES.

La caries es la enfermedad infecciosa ms importante que se debe identificar en todas sus fases, ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como sndrome de Sjgren, xerostoma o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosin del esmalte por la parte palatina y lingual debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulmico. La falta de higiene y prevencin se puede complicar con caries y provocar una diseminacin de la infeccin por los espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podra poner en riesgo la vida del paciente. MATERIALES DE EXPLORACION BASICO FOCO DE LUZ ESPEJOS DENTALES SONDA DE EXPLORACION SONDA PERIODONTAL

Orofaringe

Leucoplasia

Herpes simple

lcera y hematoma

Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck

lceras aftosas recidivantes

Grnulos de Forddyce

Leucoedema

Torus

Candidosis atrfica crnica

Leucoplasia

Lengua saburral

Sialolito

Rnula

Tatuaje por amalgama

Absceso periodontal

Granuloma perifrico de clulas gigantes

Agrandamiento gingival

CONCLUSIN La examinacin bucal y peribucal, sistemtica y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente en la consulta puede ayudar a identificar variaciones de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios iniciales y manifestaciones de enfermedades sistmicas con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el aspecto normal de las estructuras bucales es bsico para distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el paciente reciba un diagnstico oportuno.