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Comportamiento de la hemorragia subaracnoidea espontnea en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench


Yenny Gonzlez Aguirre1, Ariel Varela Hernndez2, Fermn Casares Albernas3, Orestes Herrera Lorenzo4, Jos Infante Ferrer5, Rosbel Morgado Castaeda5
1 Especialista de I Grado en Medicina General integral y Neurologa. Mster en Urgencias Mdicas. Servicio de Neurociruga. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench, Camagey 2 Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II grado en Neurociruga. Profesor auxiliar. Servicio de Neurociruga. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench, Camagey 3 Profesor auxiliar y consultante. Especialista de II Grado en Terapia Intensiva y de I grado en Neurologa. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench, Camagey 4 Profesor auxiliar. Especialista de II Grado en Neurologa. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench, Camagey 5 Especialista de I Grado en Neurologa. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench, Camagey

RESUMEN Objetivo: Evidenciar el comportamiento de los pacientes con hemorragia subaracnoidea espontnea en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench. Mtodos: Se realiz un estudio observacional, retrospectivo, analtico y transversal. La muestra se conform con los pacientes diagnosticados de hemorragia subaracnoidea espontnea en el perodo comprendido desde diciembre del 2007 hasta marzo del 2010 que fueron atendidos en el citado centro. Mediante el paquete estadstico SPSS 15.0 se aplicaron tcnicas de estadstica descriptiva, Chicuadrado y regresin logstica. Resultados: Se atendieron 101 pacientes; de ellos el 40,59% present edad superior a 55 aos, el 64,35% gradacin clnica de I y grado II de acuerdo a la clasificacin tomogrfica de Fisher el 37,5%. Se sometieron a tratamiento quirrgico del aneurisma 52 enfermos. Fallecieron 25 pacientes, de ellos 3 se haban sometido a abordajes quirrgicos sobre el aneurisma. Se determin que el grado clnico elevado, la aparicin de complicaciones, la causa aneurismtica y la elevacin de la edad, presentaron relacin estadstica con la mortalidad. Conclusiones: Se requiere la mejora continuada en la implementacin de los protocolos de atencin a estos enfermos, para que los mismos sean ms efectivos en relacin a los resultados finales. Palabras clave. Aneurisma intracraneal. Factores pronsticos. Hemorragia subaracnoidea. Ictus.

INTRODUCCIN Las enfermedades cerebrovasculares constituyen uno de los problemas de salud ms importantes en todos los pases desarrollados. En Cuba representan la tercera causa de muerte, con mayor incidencia en las tres ltimas dcadas y una tendencia al desplazamiento de las defunciones por estas causas hacia edades ms tempranas de la vida. La hemorragia subaracnoidea (HSA) ocupa el cuarto lugar en frecuencia dentro de este grupo de enfermedades (1). Dicho trastorno cerebrovascular es una situacin

grave, con una historia natural muy agresiva. Ocurre en pacientes en la edad media de la vida; adems de presentar una mortalidad an elevada, tambin causan con frecuencia discapacidades neuropsicolgicas o neurofsicas de intensidad variable (2). La incidencia de la HSA espontnea (no traumtica), muestra cifras entre 4 y 19, 4 por cada 100 000 habitantes. Se ubica entre el 5 y el 10% de todos los ictus, con una tasa de letalidad informada entre el 26 y el 58%. En Estados Unidos la frecuencia anual es de 26 000 nuevos enfermos. En Cuba se ha calculado una incidencia anual de 30 por cada 100 000 habitantes (3). La forma de presentacin de este fenmeno es el de cefalea sbita y severa, acompaada de rigidez de nuca y otros signos neurolgicos en ms del 80% de los enfermos. Sin embargo un nmero
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Correspondencia: Dr. Yenny Gonzlez Aguirre Carretera No 10-A entre E y F. Vertientes. Camagey. Cuba. Correo electrnico: yegoa@finlay.cmw.sld.cu

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importante de afectados pueden presentar un cuadro inicial menos florido, la llamada hemorragia de aviso o epistaxis menngea, en cuyo caso el conocimiento y la sagacidad del mdico son fundamentales para el diagnstico y tratamiento oportunos (4). Seducidos por la relevancia de esta entidad, nos propusimos evidenciar su comportamiento en el Hospital Universitario Manuel Ascuce Domench de Camagey en relacin a: factores demogrficos, clasificacin clnica y tomogrfica, causas de la HSA, modalidades de tratamiento quirrgico, complicaciones y factores de mal pronstico.
MTODOS Se realiz un estudio observacional, retrospectivo, analtico y transversal de todos los pacientes ingresados en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench de Camagey en el perodo comprendido desde diciembre del 2007 hasta marzo del 2010. Se conform la muestra de forma no probabilstica, con todos los pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusin: edad superior a 15 aos, enfermos con diagnstico confirmado de HSA, pacientes ingresados en el referido centro hospitalario durante todo el proceso de la enfermedad o al menos antes de realizado el tratamiento quirrgico. Se excluyeron los pacientes con HSA de causa presumiblemente traumtica, pacientes con hemorragias primarias del parnquima enceflico o intraventricular y un pequeo nmero cuyos expedientes clnicos no pudieron ser localizados o no contenan todos los datos necesarios para la investigacin. Proceso hospitalario de atencin a los pacientes Todos los enfermos fueron atendidos de acuerdo al protocolo vigente en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench. El mismo incluye el diagnstico de la entidad usando el mtodo clnico y como apoyo de neuroimagen la tomografa de crneo simple (TC) y la AngioTomografa cerebral multicorte, cuando esta ltima fue dudosa se practic la angiografa cerebral convencional. En los pacientes con cuadro clnico sugerente de la entidad y con TC de crneo negativa se practic puncin lumbar. Despus de la atencin en el servicio de urgencias se continu el tratamiento en las salas de terapia intermedia o intensiva, donde se aplicaron los principios no farmacolgicos y farmacolgicos vigentes globalmente para este grupo de enfermos. Los pacientes fueron cribados de acuerdo a la clasificacin clnica de la Federacin Mundial de Cirujanos Neurolgicos (citada por Varela et al) (4). Se sometieron a tratamiento quirrgico del aneurisma lo antes posible aquellos que se encontraban en los grados del I al III, los que se encontraban en los grados del IV al V fueron sometidos inicialmente a tratamiento neurointensivo y se valor la utilidad de practicar ventriculostoma al exterior o evacuacin de hematomas intracraneales. En estos enfermos se procedi al ataque quirrgico del aneurisma una vez que se lograra la mejora del estado clnico. Todos los pacientes que requirieron soporte ventilatorio, los que fueron sometidos a ventriculostoma, evacuacin de hematomas intracraneanos u oclusin quirrgica del aneurisma, fueron atendidos en la sala de terapia intensiva.
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Recoleccin de la informacin y operacionalizacin de variables Se llev a cabo la revisin de los expedientes clnicos. A partir de stos se llen un formulario con las variables necesarias que se operacionalizaron de la forma siguiente:

Edad: 1525=1, 2635=2, 3645=3, 4655=4, 56 o ms=5; Sexo: masculino=1, femenino=2; Color de la piel: blanca=1, mestizo=2, negro=3; Gradacin clnica de la Federacin Mundial de Cirujano Neurolgicos (W.F.N.S): grado I=1, grado II=2, grado III=3, grado IV=4, grado V=5; Escala de Fisher (citada por Varela et al) (4): grado I=1, grado II=2, grado III=3, grado IV=4; Causa de la hemorragia: indeterminada=1, hipertensin arterial=2, aneurisma=3, malformacin arteriovenosa=4; Tratamiento quirrgico: tratamiento del aneurisma=1, drenaje ventricular=2; Complicaciones: extraneurolgicas=1, neurolgicas=2, asociadas=3; Tipo de complicaciones neurolgicas: edema cerebral=1, resangramiento=2, vasoespasmo=3, hidrocefalia=4, hipertensin endocraneana=5, convulsiones=6, hematoma intracerebral=7; Tipo de complicaciones extraneurolgicas: disbalance hidromineral=1, infecciones=2, crisis hipertensiva=3, sangramiento digestivo=4, anemia=5, sepsis=6; Estado al egreso: discapacidad leve=1, discapacidad moderada=2, discapacidad severa=3, vegetativo=4, fallecido=5.

Procesamiento de la informacin Se utiliz el paquete estadstico SPSS 15.0. Primeramente se realizaron tcnicas descriptivas no paramtricas como la distribucin de frecuencias y por ciento. Para determinar la existencia de relaciones causales entre variables se aplicaron tcnicas bivariadas, mediante Chi cuadrado de Pearson, utilizando un intervalo de confianza del 95% (p0,05), as como tcnicas multivariadas mediante la regresin logstica binaria. Para establecer dichas relaciones se tom la mortalidad al egreso como la variable dependiente (factor en estudio). Consideraciones ticas Aunque ste constituye un estudio observacional de tipo retrospectivo, se tuvo en cuenta la proteccin de la identidad de los pacientes y los aspectos relacionados con la deontologa mdica.

RESULTADOS Segn se constata se estudiaron 101 pacientes, en el grupo de edad superior a 56 aos se encontraron 41 individuos, lo que represent el 40,59% del total (Figura 1). Con relacin al sexo, la muestra estuvo integrada por 62 mujeres (61,38%) y 39 hombres (38,61%).

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Figura 1. Distribucin de pacientes en cuanto a edad y sexo (n=101). Fuente: Historia clnica.

Con respecto a la gradacin clnica de los enfermos al ingreso, segn el sistema de la Federacin Mundial de Cirujanos Neurolgicos (Figura 2), se evidenci que 65 pacientes presentaron grado I, lo que represent el 64,35% de la muestra.

Tabla 1. Distribucin de pacientes segn causa de la HSA Etiologa No % Aneurismtica: 65* 64,35 23 (35,38%) Comunicante anterior 21 (32,30%) Cartida supraclinoidea 7 (10,76%) Cerebral media 5 (7,69%) Cerebral posterior 4 (6,15%) Bifurcacin basilar 3 (4,61%) Cartida paraclinoidea 2 (3,07%) Arteria vertebral 2 (3,07%) Unin vertebro- basilar Indeterminada 21 20,79 Hipertensin arterial 11 10,89 Malformacin arteriovenosa 5 4, 95 Leyenda: *En dos pacientes se detectaron dos aneurismas respectivamente. Fuente: Historia clnica.

Figura 2. Distribucin de pacientes segn clasificacin de WFNS. Fuente: Historia clnica.

Figura 4. Distribucin de pacientes segn modalidades de tratamiento quirrgico. Fuente: Historia clnica.

En el estudio se muestra que 39 enfermos (38, 61%) presentaron grado II, de acuerdo a la escala tomogrfica de Fisher (Figura 3).

Segn se refleja (Tabla 2), solamente presentaron complicaciones 59 enfermos (58,41% del total). Dentro de este subgrupo, 35 pacientes (59,32%) presentaron complicaciones extraneurolgicas, 31 de ellos (52,54%) complicaciones neurolgicas y en 29 (49,15%) se detectaron ambos tipos asociados.
Tabla 2. Distribucin de pacientes en relacin a las complicaciones Complicaciones No % Con complicaciones (n= 101) 59 58,41 59,32 Complicaciones extraneurolgicas 35 20 (57, 14%) Crisis de hipertensin arterial 15 (42, 85%) Infecciones 7 (20%) Anemia 6 (17,14%) Disbalance hidromineral Complicaciones neurolgicas: Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Complicaciones asociadas Fuente: Historia clnica. 31 15(48, 38%) 7 (22,58) 6 (19, 35%) 29 52,54

Figura 3. Distribucin de pacientes segn clasificacin de tomogrfica de Fisher. Fuente: Historia clnica.

Se constata que 65 pacientes (64, 35%) presentaron una causa aneurismtica (Tabla 1). En 23 enfermos de este subgrupo (35,38%), el aneurisma se localiz en la arteria comunicante anterior. En 21 enfermos (20,79%) no fue posible determinar la causa de la hemorragia. De la muestra 55 pacientes recibieron tratamiento quirrgico (54,45% de la muestra), 52 de los mismos (51,48% de la muestra) fueron sometidos a oclusin quirrgica del aneurisma mediante craneotoma frontolateropterional (Figura 4).

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Por ltimo se presenta el estado al egreso de los pacientes segn la escala evolutiva de Glasgow (Figura 5). En 64 de los enfermos (63,36% del total) hubo discapacidad leve, en 11 (10,89%)
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discapacidad moderada. La muerte se detect en 25 pacientes (24,75%).

HSA, se puede establecer dicho pronstico en ms del 80% de las situaciones, con una razn de riesgo de 5. DISCUSIN Mltiples estudios realizados reflejan que la incidencia de la HSA espontnea vara segn el sexo y la edad, con un predominio del sexo femenino y en individuos de alrededor de los 55 aos de edad (5,6). Segn un estudio realizado en 462 pacientes en el Hospital La Fe, Valencia, Espaa, la edad media fue de 56,8 14,8 aos, el 55,8% de los pacientes eran mujeres (7). En la actualidad resulta imprescindible someter a los pacientes portadores de HSA a un sistema de gradacin clnica que permita organizar la atencin, as como determinar el pronstico y el riesgo quirrgico de los mismos. Estos sistemas ofrecen adems, una informacin estndar imprescindible para la realizacin de estudios multicntricos (8). Botterell y cols introdujeron el primero de stos en 1956, el cual fue modificado por Hunt y Hess en 1968. Existen estudios que le han atribuido ventajas al de la Federacin Mundial de Cirujanos Neurolgicos (WFNS) sobre las otras, al incorporarse al mismo la escala de coma de Glasgow para determinar el estado de conciencia y al hecho de que su interpretacin es realizada con menor variabilidad interobservador. No obstante otros autores coinciden en que la escala actualmente ms usada es la de Hunt y Hess, debido a su similar eficacia y fcil aplicacin (4). Hallazgos similares a los nuestros se demostraron en un estudio de 89 pacientes con HSA no traumtica, ingresados en una unidad de ictus, por ScherleMatamoros et al (9), donde predominaron los pacientes con grados clnicos iniciales favorables. El empleo de la escala tomogrfica de Fisher para estimar la intensidad del sangrado en el espacio subaracnoideo es un paso estndar desde hace varias dcadas. Aunque no es sta la nica descrita para este fin, si es la ms empleada. Se ha visto que al aumentar su gradacin es ms frecuente la aparicin de complicaciones intracraneales significativas como el vasoespasmo cerebral y la hidrocefalia (10, 11). Sin embargo Arauz et al (12), en una investigacin realizada en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga de Mxico, no encontraron diferencias significativas entre el patrn tomogrfico de la hemorragia y el pronstico a largo plazo de los enfermos. Los aneurismas intracraneales se han responsabilizado en ms del 50% de los casos de HSA espontnea en adultos, tal y como lo demuestran los resultados de esta investigacin
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Figura 5. Distribucin de pacientes segn estado al egreso. Fuente: Historia clnica.

Los resultados del anlisis bivariado mediante chi cuadrado con respecto a la mortalidad (Tabla 3) muestran que los nicos resultados significativos se establecieron con la gradacin clnica al ingreso, aparicin de complicaciones, causa aneurismtica de la hemorragia y la edad.

Tabla 3. Resumen del resultado de la relacin bivariada con la mortalidad Variables Gradacin clnica de la W.F.N.S Complicaciones Etiologa de la hemorragia Edad Sexo Color de la piel Clasificacin tomogrfica de Fisher Leyenda: W.F.N.S: Federacin Neurolgicos. Fuente: Base de datos SPSS. Significacin 0,00 0,00 0,00 0,05 0,75 0,11 0,09 Mundial de Cirujanos

Luego se resume el resultado de la regresin logstica (Tabla 4), llevada a cabo para encontrar un modelo pronstico con respecto a la mortalidad bajo el principio de la parsimonia. Se determin que teniendo en cuenta la gradacin clnica al ingreso, el color de la piel y la causa aneurismtica de la
Tabla 4. Resumen del resultado del modelo de regresin logstica Variables ObserPronosticado vado Egreso Porcentaje correcto Vivo Fallevivo cido Color negro de Vivo 65 11 85,5 la piel Grado clnico elevado Causa aneurismtica Fallecido 7 Porcentaje global 18 72,0 82,2

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(Tabla 1). Segn datos recientes del Grupo de Trabajo de Patologa Vascular de la Sociedad Espaola de Neurociruga, el origen aneurismtico se detect en el 76% de los pacientes mientras que el 19% clasific como de causa idioptica (13). En referencia a los pacientes con causa indeterminada, los resultados presentados son tambin similares a los reportados por Sarabia et al (14); vale aclarar que en la investigacin que presentamos, en ninguno de estos enfermos se determin un patrn de sangrado perimesenceflico, sino aneurismtico. Los anteriores datos documentan la necesidad de un apropiado estudio angiogrfico intracraneal en estos enfermos, en cuyo caso la angiotomografa cerebral multicorte se ha impuesto como de primera lnea debido a su elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico de los aneurismas y otras lesiones estructurales de los vasos intracraneales, asociada a menor invasividad en relacin al cateterismo cerebral. No obstante, debe tenerse en cuenta que la panangiografa cerebral convencional se mantiene como el examen de oro y debe ser empleada en casos de duda o como es evidente, en la realizacin de tratamientos endovaculares (15). Concatenados con estos resultados est el hecho de que ms de la mitad de la muestra se someti a tratamiento quirrgico, encaminado fundamentalmente a la oclusin del aneurisma para evitar la recurrencia de la HSA. Aunque actualmente las tcnicas endovasculares han alcanzado un gran auge, concordamos con los autores que sostienen la utilidad que mantiene la ciruga a cielo abierto para el eficaz tratamiento de estas lesiones (16,17,18). La frecuencia de complicaciones relevantes en este grupo de enfermos justifica la gravedad con que se asumen los mismos. En general, los resultados que reportamos (Tabla 2) son concordantes con lo encontrado en la literatura sobre el tema (19,20,21). A pesar de los avances cientficotcnicos disponibles en la actualidad, la mortalidad y las secuelas que persisten en este grupo de enfermos son an significativas. Como resalta Prez et al (22), resulta relevante contar con colectivos sanitarios con estilo de trabajo transdisciplinar encargados de la atencin de estos enfermos y con una dotacin tecnolgica y organizacional adecuadas, para lograr mejorar la efectividad teraputica. En relacin a los factores de mal pronstico determinados en esta serie (Tablas 3 y 4), resalta entre otros ya referidos en los resultados y concordantes con lo publicado sobre el tema, la combinacin de la profundizacin del grado clnico de los pacientes, color negro de la piel y la causa aneurismtica de la hemorragia, aspectos bien
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demostrado tambin en otras investigaciones (3,4,6). En este sentido vale resaltar que aunque no fue un tema comprobado en este estudio, se ha resaltado el efecto deletreo de la demora en la transferencia del enfermo al centro donde se practicar el diagnstico y tratamiento definitivos (23). En sentido general, consideramos que es vital la caracterizacin de este grupo de enfermos, incluyendo los factores de mal pronstico, en cada centro hospitalario que se dedique a la atencin de los mismos, para que sirva de base en el diseo de estrategias sanitarias ms eficientes. CONCLUSIONES La HSA espontnea se mantiene como una afeccin de gran relevancia en la prctica mdica contempornea. Se requiere la mejora continuada en la implementacin de los protocolos de atencin a estos enfermos, para que los mismos sean ms efectivos en relacin a los resultados finales.
Conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. DiezTejedor E, Del Brutto O, AlvarezSabn J, Muoz M, Abiussi G. Clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares. Sociedad Iberoamericana de Enfermedades cerebrovasculares. Rev Neurol. 2001;33:45564. Menghini V V, Brown D R, Sicks D J, OFallon M W, Wibers O D. Clinical manifestations and survival rates among patients with saccular intracrannial aneurysms: Populationbased study in Olmsted Country, Minnesota, 1965 to 1995. Neurosurg. 2001;49:25125. Cardentey A L, Prez R A. Hemorragia Subaracnoidea. Rev Neurol. 2002;34:95466. Varela HA, Mendoza RE, Vega BV, Medrano GR, Silva AS, Montejo MJ, et al. Manejo clnico de la Hemorragia subaracnoidea de causa aneurismtica. [serie de internet]. [citado 12.12.2011] Disponible en: www.cmw.sld.cu/inter_pag.phpn De Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel G. Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:136572. Rodrguez Garca PL, Rodrguez Garca D. Hemorragia subaracnoidea: epidemiologa, etiologa, fisiopatologa y diagnstico. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet]. 2011 [citado 3.9.2011]:1:5973. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu Parkhutik V, Lago A, Temble J I, Beltran A, Fuset M P. Hemorragia subaracnoidea espontnea: estudio de 462 pacientes. Rev Neurol. 2008;46:7058. GuerreroLpez F, de la LindeValverde CM, Pino Snchez FI. Manejo general en Cuidados Intensivos del paciente con Hemorragia Subaracnoidea espontnea. Med Intensiva. 2008;32:34253. ScherleMatamoros CE, PrezNellar J, CastroJimnez M. Utilidad clnica del Doppler transcraneal en el diagnstico del vasoespasmo cerebral en la hemorragia subaracnoidea. Estudio de Validacin. Rev Neurol. 2008;47:2958. Fandino J, Fathi A R, Graupner T, Jacob S, Landolt H. Perspectivas en el tratamiento del vasoespasmo cerebral 21

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Utility of radical parietal membranectomy in treatment of traumatic chronic subdural hematoma in adults
ABSTRACT Objective: To evidence the behavior of patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage at the Manuel Ascunce Domench University Hospital. Methods: An observational, retrospective, analytic and traverse study was carried out. The sample included all patients diagnosed of spontaneous subarachnoid hemorrhage between December of the 2007 and March of the 2010 that were assisted in the mentioned center. By means of the statistical package SPSS 15.0, descriptive statistic, Chisquare and logistical regression was applied. Results: 101 patients were assisted; among them 40.59% presented an age superior to 55 years, 64.35% had a clinical gradation of I and 37.75% grade II according to the Fishers classification. Surgical treatment was carried out in 52 patients. 25 patients died, among them 3 had undergone surgical procedures. It was determined that high clinical grade, appearance of complications, aneurysmatic cause of the subarachnoid hemorrhage and elevation of the age, presented statistical relationship with mortality. Conclusions: Continued improvement in the implementation of protocols is required to increase their effectiveness in relation to final results. Key words. Intracranial aneurysm. Prognostic factors. Stroke. Subarachnoid haemorrhage.

Recibido: 15.12.2011. Aceptado: 26.12.2011. Cmo citar este artculo: Gonzlez Aguirre Y, Varela Hernndez A, Casares Albernas F, Herrera Lorenzo O, Infante Ferrer J, Morgado Castaeda R. Comportamiento de la hemorragia subaracnoidea espontnea en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domench. Rev Cubana Neurol Neurocir. [Internet] 2012 [citado da, mes y ao];2(1):1722. Disponible en: http://www.revneuro.sld.cu 2012 Sociedad Cubana de Neurologa y Neurociruga Revista Cubana de Neurologa y Neurociruga www.sld.cu/sitios/neurocuba www.revneuro.sld.cu ISSN 22254676 Director: Dr.C. A. Felipe Morn Editor: Dr. P. L. Rodrguez Garca

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