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Anatomie des voies aériennes supérieures et contrôle des voies aériennes Physiopathologie des apnées obstructives

E. Orvoën-Frija

14.01.2010

Système respiratoire

Les voies aériennes comportent :

- nez

- pharynx

- larynx

- la trachée

extrathoracique

intrathoracique

- les bronches

Les bronchioles terminales et les alvéoles représentent la zone d’échange des gaz

Orvoën-Frija E

Pharynx Orvoën-Frija E
Pharynx
Pharynx

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La respiration

But de la respiration : apporter l’oxygène aux cellules

éliminer le gaz carbonique produit par le métabolisme cellulaire

Système automatique : on respire sans y penser

Contrôle volontaire : éveillé, on peut se mettre en apnée (un temps limité!)

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Rôle des voies aériennes supérieures

assurer le passage vers les poumons d’un air réchauffé et humidifié : rôle du nez

éliminer des particules étrangères respirées par le sujet : rôle du nez

participer à l’alimentation en permettant la déglutition : pharynx

permettre la phonation : pharynx Le pharynx est normalement toujours ouvert sauf pendant la déglutition

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Les structures

Physiologie des VAS

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Les structures anatomiques

• Le nez : deux parties - une extrémité souple avec des muscles, les dilatateurs des narines - une partie rigide avec les os propres du nez

• On respire de façon alterne, par cycle pour chaque narine

• Les cornets sont des structures qui se « gonflent et se dégonflent « en fonction du cycle narinaire

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Les structures anatomiques

Le pharynx

- conduit souple, musculo-membraneux

- comporte plusieurs zones dont l’oropharynx lui-même divisé en oropharynx vélaire et oropharynx basilingual

• La trachée et les bronches

- anneaux trachéaux

- cartilage ensuite

Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E

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Orvoën-Frija E
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Muscles dilatateurs du pharynx

• Ont :

une activité tonique permanente une activité phasique inspiratoire

• Cette activité est modifiée pendant le sommeil et par différents composants comme l’alcool, les benzodiazépines, les barbituriques, l’anesthésie :

activité des muscles

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Les muscles respiratoires

• Le diaphragme :

- muscle principal

- inspiratoire

Les intercostaux :

- internes à fonction expiratoire

- externes à fonction inspiratoire

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Les muscles respiratoires

Les muscles abdominaux :

interviennent dans lexpiration forcée

Les muscles respiratoires accessoires :

- sternocléidomastoidiens

- scalènes

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La respiration normale

La respiration normale

L’inspiration spontanée est active, par contraction du diaphragme • L’expiration spontanée est passive, liée à la décontraction du diaphragme

Les intercostaux stabilisent la cage thoracique

• Les autres muscles interviennent en cas de manœuvres forcées

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La respiration

• Effets de la contraction du diaphragme :

augmentation du volume pulmonaire thoracopulmonaire et création d’une pression négative dans les voies aériennes En effet, le produit du volume d’un gaz dans une enceinte multiplié par la pression quil y exerce est constant : PV=Cte L’augmentation du volume saccompagne dune diminution de la pression

Orvoën-Frija E

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La respiration

• L’expiration est due à la décontraction du diaphragme et le volume thoracopulmonaire diminue

• La pression dans les voies aériennes augmente

• L’écoulement de l’air se fait toujours de la pression la plus élevée vers la plus basse jusqu’à égalisation des pressions

Orvoën-Frija E

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La respiration

L’air circule avec un débit. Entre deux points d’un système, le débit dépend de :

- la différence de pression entre ces deux points - la résistance du conduit

débit = P / R

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La respiration

Pour la respiration, la différence de pression est la différence entre la pression alvéolaire et la pression barométrique (pression extérieure au corps)

La résistance est celle de lensemble des conduits à traverser

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Résistance : notions générales

• La résistance d’un conduit dépend de son rayon:

R ~ 1/r 4 : si on diminue le rayon par 2, on multiplie la résistance par 16

• Dans un système donné, les résistances en série sadditionnent

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sistances des voies aériennes

• Les éléments qui participent à la résistance des voies aériennes sont :

les voies aériennes supérieures pour

50%

la trachée et les grosses bronches pour

40%

les voies aériennes périphériques pour

10%

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sistances des voies aériennes

• Au niveau du nez, la résistance dépend du niveau d’engorgement de la muqueuse

• Cette résistance disparaît si on respire par la bouche

• Au niveau du pharynx, la résistance dépend du calibre, lui-même pendant du niveau de contraction des muscles

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sistances des voies aériennes

• Au niveau pulmonaire, l’essentiel des résistances se situe au niveau de la trachée et des grosses bronches

• Le système respiratoire où les bronches se divisent par dichotomie fait que les petites bronches, nombreuses et de petit calibre mais en parallèle, participent peu à la résistance totale

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Contrôle ventilatoire

• Objet de la respiration :

maintenir PaO2 et PaCO2 à leurs valeurs normales

Si hypoxémie, augmentation de la ventilation

• Si hypercapnie, augmentation de la ventilation

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Contrôle ventilatoire

• Si hypocapnie, diminution de la ventilation

Cette diminution peut aller jusqu’à l’apnée

• Si hyperoxémie, diminution de la ventilation

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La respiration

• Dans cet ensemble, la zone de fragilité est le pharynx

• La dépression engendrée par la contraction du diaphragme peut conduire à une fermeture de la partie souple :

phénomène de succion

• Les muscles dilatateurs ont pour fonction d’empêcher ce phénomène

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Tra jet no rma l de l’ air pend a nt l a res pi
Tra jet no rma l de l’ air pend a nt l a res pi

Trajet normal de l’air pendant la respiration

Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E
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Normalement, les muscles à action dilatatatrice du pharynx se contractent avant le diaphragme :

phénomène d’anticipation

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Orvoën-Frija E

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• La pression critique de fermeture est définie comme la pression à laquelle le pharynx se ferme

• Chez le sujet normal, elle est négative, inférieure de plusieurs cm d’eau à la pression atmosprique

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Pression de fermeture : Pcrit

Pression d e fermeture : P cr i t Orvoën-Frija E

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Les éléments qui participent au passage de l’air dans le pharynx

Le débit dépend de la pression interne au conduit et du gradient de pression de

Le débit dépend de la pression interne au conduit et du gradient de pression

de part et d’autre du conduit (pression transmurale)

Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E

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Orvoën-Frija E

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Surface pharyngée
Surface pharyngée

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Les hommes ont des voies aériennes plus larges en position assise mais pas couchée

Surface oropharyngée (cm 2 )

Assis

Couché

Hommes

1.8+0.1

1.3+0.1

Femmes

1.6+0.1

1.3+0.1

p

0.01

NS

Martin

ERJ 1997;10:2087-90

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VAS hommes plus collabables

Section oropharyngée (cm 2 )

Hommes

Femmes

p

Assis

1.8+0.1

1.6+0.1

0.01

Couché

1.3+0.1

1.3+0.1

NS

Variation

0.02

Martin

ERJ 1997;10:2087-90

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La respiration pendant le sommeil

Respiration pendant le sommeil

Pendant le sommeil, l’activité des muscles en général diminue

Les activités tonique et phasique des muscles des VAS diminuent

Les résistances des voies aériennes sont augmentées

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Respiration pendant le sommeil

• Transition veille-sommeil :

inactivation des mécanismes de contrôle rechement des mécanismes automatiques Stades 1 et 2 : instabilité ventilatoire, ventilation périodique

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Respiration pendant le sommeil (SL)

• Stades 3 et 4 : respiration régulière

Dirigée par mécanismes automatiques de contrôle

• Fréquence diminue, VC augmente légèrement : Ventilation , selon besoin métabolique

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Respiration pendant le sommeil (SParadoxal)

• Respiration irrégulière, irrégularité corrélée aux accès de mouvements oculaires rapides

• Activité du diaphragme prédominante, hypotonie des intercostaux

Possibilité de phasage thoraco- abdominal

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Effets du passage à la position couchée

La langue tend à se déplacer en arrière

Rétrécissement de la filière oropharyngée

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couché couché debout
couché
couché
debout

debout

couché

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couché

Effets du passage à la position couchée

Le volume courant dont la composante thoracique est prédominante en position debout (ou assise) se modifie avec une prédominance de sa composante abdominale

Enfin la position du cou intervient :

la flexion diminue la surface pharyngée, l’extension l’augmente

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Régulation ventilatoire (SL)

• PA O2 et Pa O2 , ( 5 à 10 mm Hg)

• Sa O2 2%

• PA CO2 et Pa CO2 (2 à 8 mm Hg)

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Régulation ventilatoire (SL)

• Variation des réponses physiologiques :

réponse au CO 2 diminue 50% réponse à l’hypoxie chez l’homme, non modifiée chez la femme flexes de distension sont actifs réponse à une charge mécanique # à ceux de l’éveil

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Régulation ventilatoire (SP)

Altération du contrôle automatique de la respiration :

respiration irrégulière FR ou ou # VA ou ou # PA CO2 ou ou #

Orvoën-Frija E

Régulation ventilatoire (SP)

• Résistances des voies aériennes sont augmentées ( tonus muscles )

Réponse à hypercapnie est , hypoxie

ponses à distension variables

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Réponses à lhypoxie

Réponses à l ’ hypoxie Orvoën-Frija E
Réponses à l ’ hypoxie Orvoën-Frija E
Réponses à l ’ hypoxie Orvoën-Frija E

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Réponse au CO2 pendant le sommeil

Réponse au CO2 pendant le sommeil Douglas., ARRD 1982

Douglas., ARRD 1982

Réponse déveils

• Hypoxie isocapnique (PaCO2 normale):

faible stimulus Sa O2 <70%, sujets restent endormis pas de différence de seuil entre SL et SP

Orvoën-Frija E

Réponse déveils

Hypercapnie : provoque éveil, avant que CO2 expiré soit > de 15 mmHg à valeur d’éveil Hypoxie la sensibilité de l’éveil lié au

CO2

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Réponses déveils

• Addition d’une résistance inspiratoire ou occlusion inspiratoire : tendance à éveil

• % éveils # en 2,3,4 et SP

• Fréquence d’éveils < en SLP vs SP

• Rapidid’éveil > en SP vs SLP

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Réponses déveils

• Voie finale d’éveil lié à hypoxie, hypercapnie et peut être le niveau d’effort ventilatoire

Compatible avec lobservation que les patients avec syndrome de haute résistance se réveillent à des niveaux reproductibles de pression pleurale (ne sont ni hypoxiques, ni hypercapniques)

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Physiopathologie des apnées

Mécanismes des apnées

Les apnées comme les hypopnées sont liées à un dérèglement du système respiratoire normal

Les phénomènes sont le plus souvent obstructifs

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Mécanismes des apnées

Le dérèglement se situe au niveau du pharynx dont les parois s’écrasent complètement (apnée) ou incomplètement (hypopnée)

Orvoën-Frija E

Le dérèglement peut être en rapport avec une augmentation de la force de succion ou
Le dérèglement peut être en rapport avec une augmentation de la force de succion ou

Le dérèglement peut être en rapport avec une augmentation de la force de succion ou une diminution de la force de dilatation

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Conséquences

• Variations de pressions intrathoraciques

• Hypoxémie-hypercapnie

Eveils nocturnes

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Facteurs favorisants les apnées

Diminution du calibre augmentation des résistances

Macroglossie

Hypertrophie amygdalienne Hypertrophie du voile du palais, de la luette Rétrognathie Dépôts graisseux péripharyngés

Augmentation de la résistance damont

obstruction nasale

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couché couché debout
couché
couché
debout

debout

couché

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couché

Facteurs favorisants les apnées

• Modification de la compliance : la compliance des VAS est plus élevée chez les sujets atteints de SAS la pression de fermeture est plus faible chez les apnéiques la forme des VAS chez les sujets SAS favorise le collapsus

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Comparaison des VAS de sujets normaux , ronfleurs sévères et apnéiques La configuration des VAS

Comparaison des VAS de sujets normaux, ronfleurs sévères et apnéiques

La configuration des VAS du sujet apnéique met les muscles dans une position défavorable à leur efficacité

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• Diminution de l’activité musculaire des dilatateurs : effet des médicaments, de l’alcool

• Décalage de la contraction des muscles pharyngés par rapport à la contraction du diaphragme ?

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Méthodes détudes des VAS

Statiques à l’éveil :

Examen clinique avec nasofibroscopie

Scanner, IRM

Céphalométrie

Dynamiques à l’éveil ou pendant le sommeil :

vidéofibroscopie

scanner ultra-rapide

réflexion acoustique

somnofluoroscopie

mesures pressions pharyngées

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Cé p halométrie Orvoën-Frija E

phalométrie

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Céphalométrie

AA BB
AA
BB
VoileVoile plusplus longlong etet plusplus épaisépais chezchez lele patientpatient avecavec SASSAS EspaceEspace
VoileVoile plusplus longlong etet plusplus épaisépais chezchez lele patientpatient avecavec SASSAS
EspaceEspace rétrorétro--vélairevélaire rétrécirétréci

Orvoën-Frija E

Céphalométrie

AA BB PASPAS PASPAS MPMP HH -- MPMP--HH
AA
BB
PASPAS
PASPAS
MPMP HH
--
MPMP--HH
PositionPosition bassebasse dede ll ’os’os hyoïde,hyoïde, bombementbombement postéropostéro--inférieurinférieur
PositionPosition bassebasse dede ll ’os’os hyoïde,hyoïde, bombementbombement postéropostéro--inférieurinférieur
dede lala languelangue etet rétrécissementrétrécissement dede ll ’espace’espace pharyngépharyngé
Orvoën-Frija E
postérieurpostérieur
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Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E

Orvoën-Frija E

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En conclusion, le pharynx est un élément incontournable de la respiration

Il représente une zone de fragilité source d’évènements respiratoires anormaux dans un certain nombre de circonstances qui associent généralement des problèmes anatomiques et un dysfonctionnement physiologique

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Apnées centrales

SACS

• Est beaucoup plus rare, environ 10% des SAS

• Une des causes principales : l’insuffisance cardiaque

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CSR-CSA Quaranta et al, Chest 1997;111:467-473 Orvoën-Frija E
CSR-CSA
Quaranta et al, Chest 1997;111:467-473
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Sensibilité à l'hypoxie et à l'hypercapnie pendant le sommeil

à l'h yp oxie et à l'h yp erca p nie pendant le sommeil point équilibre
point équilibre seuil d'apnée
point équilibre
seuil d'apnée

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Sensibilité au CO 2 pendant le sommeil

Hypersensibilité SASC hypocapnique Orvoën-Frija E
Hypersensibilité
SASC hypocapnique
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