Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

Partio de comprimidos: consideraes sobre o uso apropriado

Marcela de Andrade Conti, Camila Carvalho Adelino, Lucinda Braz Leite e Sabina Bicalho Vasconcelos

Introduo
As apresentaes de comprimidos disponveis nem sempre esto em doses apropriadas prtica clnica, sendo um estmulo partio dos mesmos. Por exemplo, a hidroclorotiazida disponvel em comprimidos de 25 mg e 50 mg, mesmo que estudos tenham demonstrado que esse frmaco apresenta eccia e menor risco de reaes adversas na dose de 12,5 mg.1 Por isso, mesmo no havendo disponibilidade no mercado, a apresentao de 12,5 mg foi includa na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) 2006.2 Em 1998, as autoridades reguladoras europias iniciaram uma poltica desencorajando a partio de comprimidos. Uma possvel justicativa o grande nmero de relatos de mau funcionamento das fendas nos comprimidos. 3 Partio de comprimidos prtica habitual em instituies de cuidado em sade, por orientao prossional ou por deciso prpria dos usurios.4,5 Apresenta vantagens, como exibilizao de dose, facilidade de deglutio e reduo de gastos com medicamentos, e desvantagens, como diculdade de partio, diviso em partes desiguais e perda do produto.5
Partio x triturao: partio consiste na diviso de um comprimido em duas ou mais partes iguais, enquanto triturao sua reduo a p por atrito contnuo.22

to, possibilitando que um comprimido de maior dose custe menos do que dois equivalentes mesma dose.7

Desvantagens
Dentre as desvantagens, a diculdade de partio um dos problemas mais freqentemente relatados, principalmente por pessoas idosas e para comprimidos pequenos. 5 A preocupao mais comumente citada, no entanto, a desigualdade entre as partes quando h diviso do comprimido, inclusive com o uso de partidores especcos. Essa desigualdade pode resultar em variao de dose, tornando-a maior ou menor do que o necessrio. McDevitt et al. (1998) realizaram um estudo com subdiviso de comprimidos, mostrando que 41% das partes apresentaram desvios de mais de 10% do peso esperado, e 12% tiveram desvios maiores que 20%. A diferena no tamanho das partes pode ainda ser interpretada pelo paciente como um desvio de qualidade, interferindo na credibilidade do produto.8 Outra desvantagem a perda do produto, que se deve fragmentao resultante da partio. Conseqentemente, h perda de frmaco e risco de contaminao de outras pessoas. Alguns estudos mostram que a perda pode ser considervel. Biron et al. (1999) relataram perdas maiores que 14% ao se partirem comprimidos ao meio, e maiores que 27% ao dividi-los em quatro partes.9

Aspectos tcnicos
Geralmente, a diviso resulta em variao do peso entre as partes do comprimido, podendo alterar o resultado teraputico, dicultando a determinao da resposta ao tratamento.4,10 Nos Estados Unidos, embora no exista padro estabelecido para partio de comprimidos, a Farmacopia

Vantagens
Dentre os fatores que estimulam a partio de comprimidos, o mais comum a exibilizao de dose. Sua utilidade pode ser relevante, principalmente, para tratamento de crianas e idosos, cujas posologias geralmente no esto contempladas pelas apresentaes comerciais disponveis.5 Pode ser interessante, tambm, por permitir incio do tratamento com a mnima dose efetiva, implicando em diminuio da ocorrncia de reaes adversas. 6 A facilidade de deglutio a segunda vantagem mais importante da partio de comprimidos, principalmente em idosos, crianas ou quando os comprimidos so grandes.5 Reduzir gastos com medicamentos o terceiro estmulo mais freqente para se partirem comprimidos. Algumas indstrias farmacuticas propem preos semelhantes para diferentes apresentaes de um determinado medicamen-

NESTE NMERO
Partio de comprimidos: consideraes sobre o uso apropriado; Evidncia Farmacoteraputica: tartarato de vareniclina; Farmacovigilncia: rimonabanto; veraliprida; Novas publicaes: Promoting safety of medicines for children.

2
Americana (United States Pharmacopeia USP) estabelece critrios para comprimidos inteiros, determinando que a variao de peso ou uniformidadea (homogeneidade) de contedo de cada comprimido deve estar entre 85 a 115% do declarado.11 Esses critrios so estendidos para avaliar tais parmetros em partes de comprimidos partidos.5 Contudo, a homogeneidade dos comprimidos durante sua produo resulta em melhor consistncia do comprimido aps a partio.12 Em maro de 2001, a Farmacopia Europia foi a primeira a incluir o teste de homogeneidade de contedo ou de massa para partes subdivididas de comprimidos sul cados. 5 Usualmente, a partio realizada com as mos, faca ou partidores de comprimidos. Esses ltimos so teis por facilitarem o procedimento e promoverem maior segurana. 5 Entretanto, apesar de aumentarem a preciso do corte, exigem certo grau de destreza manual para posicionar o comprimido.6 Carr Lopez et al. (1995) estudaram a aceitao dos partidores pelos pacientes. A maioria relatou facilidade de uso, no desperdcio do medicamento e melhora de adeso ao tratamento. No entanto, 6% no aprovaram essa tcnica e sentiram-se desmotivados para o tratamento, sendo que a desigualdade entre as partes foi a justicativa mais freqente.13 Desvios de qualidade importantes so as imperfeies dos sulcos, pois sua forma e profundidade facilitam a diviso manual e reduzem a variao do peso entre as partes.5,15 Normalmente, comprimidos sulcados so considerados, pelos fabricantes, apropriados para partio e essa condio, realmente, aplica-se sua maioria. Entretanto, recomenda-se que alguns tipos de comprimido no sejam partidos, conforme a Tabela 1.6 Tabela 1: Tipos de comprimidos cuja partio no recomendada.
Tipos de comprimidos Comprimidos no sulcados Comprimidos espessos ou de formato estranho Comprimidos revestidos Comprimidos de liberao entrica Comprimidos de liberao controlada ou prolongada Comprimidos de estabilidade incerta aps a partiob Exemplos tramadol (Tramadon) alendronato sdico (Fosamax D) nifedipina (Adalat) pantoprazol (Pantozol) cefaclor AF (Ceclor AF) acarbose (Glucobay)

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

(1996), comparou-se a partio de comprimidos realizada por dois grupos de diabticos acima de 70 anos. Um grupo recebeu instrues verbais e escritas sobre a partio e o outro no. A uniformidade das partes para o primeiro grupo foi aproximadamente trs vezes maior do que no segundo, e a facilidade de execuo do procedimento, duas vezes melhor no grupo instrudo.14 Alguns pacientes, principalmente idosos, apresentam diculdade em realizar a partio de comprimidos, devendo ser considerada a condio do usurio em relao a esse procedimento ou a necessidade de auxlio.6 O armazenamento das partes dos comprimidos tambm pode interferir em sua qualidade, uma vez que cam suscetveis a problemas de estabilidade, como maior friabilidade e fragmentao, adsoro higroscpica e alterao do prazo de validade.5 Dependendo do frmaco, recomenda-se o descarte da parte no utilizada imediatamente aps a partio.6

Estudos sobre partio

Rashed et al. (2003)4 e Nolly et al. (2005)10 avaliaram a partio de trs medicamentos: Paxil (paroxetina 20 mg e 40 mg), Risperdal (risperidona 2 mg e 4 mg) e Zoloft (sertralina 100 mg). O critrio para avaliao foi o mtodo da Farmacopia Americana (USP) para determinao da homogeneidade do contedo. Os comprimidos foram partidos por tcnicos treinados, utilizando-se partidores. No estudo de 2003, obteve-se homogeneidade apenas para Paxil 20 mg. No outro estudo, todos os medicamentos apresentaram resultados dentro do critrio da USP , permitindo sua partio. Os autores atriburam a melhora do resultado ao modelo do partidor utilizado, com hastes que ajudam no posicionamento do medicamento, e minimizam o movimento durante a diviso.4,10 Apesar desses resultados, em 1997, o fabricante do Zoloft, havia publicado uma carta em que no recomendava a diviso do produto para obteno de doses intermedirias.16 Avaliao do impacto da partio na absoro de comprimidos de mononitrato de isossorbida de liberao controlada foi realizada por Stockis et al. (2002). Compararam-se eccia e ocorrncia de reao adversa em trs grupos: comprimidos de 20 mg trs vezes ao dia, 60 mg de liberao controlada uma vez ao dia e 60 mg de liberao controlada dividido em trs partes trs vezes ao dia. Os resultados demonstraram no haver diferena no padro de absoro do frmaco entre os grupos com trs administraes dirias, ressaltando a importncia da qualidade dos sulcos para possibilidade de partio. O estudo no deixou claro se os resultados foram inuenciados pela tecnologia utilizada para o revestimento. 17 Parra et al. (2005)18 demonstraram eccia, segurana e reduo nos gastos com a partio de comprimidos de sinvastatina em metades de vrias doses: 5 mg, 10 mg, 20 mg, ou 40 mg. Alguns estudos apresentam dados que representam exceo em relao aos resultados obtidos em outros, talvez por caracterstica ou tecnologia de produo do medicamento em questo. Por exemplo, Cook et al. (2004) estudaram a partio de comprimidos de ciclobenzaprina, dispo-

Fonte: Adaptado de Marriot JL, Nation RL. Splitting Tablets. Australian Prescriber. 2002;25 (6):133-5.

Outro problema, identicado por Rodenhuis et al. (2004), a prescrio de partes de comprimidos sem fenda, indicando uma lacuna no conhecimento dos prescritores sobre a ausncia de sulcos ou diculdade de diviso dos comprimidos. Partio por iniciativa do paciente ocorre em 30% dos casos: 13% para facilitar a deglutio e 17% para diminuir a dose.3 A orientao aos pacientes essencial para o sucesso do tratamento. Em um estudo, realizado por Wilson et al.
a

Uniformidade: caracterstica dos medicamentos em que sua consistncia, cor, forma, tamanho, massa, contedo de frmaco e outras propriedades no variam de uma dose para outra. Em certas farmacopias, essa caracterstica denominase homogeneidade. 21 Nota da autora: til para ajuste de dose, mas no para economia, pois a metade no utilizada deve ser imediatamente descartada.

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

3
Referncias
1. HIS-PROD Medicamentos-online - Histrico de Registros de Produtos e Medicamentos. So Paulo: Optionline; 2007. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais RENAME. 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 3. Rodenhuis N, Smet PAGMD, Barends DM. The rationale of scored tablets as dosage form. European Journal of Pharmaceutical Sciences. 2004;21:305-8. 4. Rashed SM, Nolly RJ, Robinson L, Thoma L. Weight variability of scored and unscored split psychotropic drug tablets. Hospital Pharmacy. 2003;38(10):930-4. 5. vanSanten E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking of scored tablets: a review. European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. 2002;53:139-45. 6. Marriot JL, Nation RL. Splitting Tablets. Australian Prescriber. 2002;25(6):133-5. 7. Matuschka PR, Graves JB. Mean dose after splitting sertraline tablets. Journal Clinical Psychiatry. 2001;62(10):826. 8. McDevitt AH, Gurst YC. Accuracy of tablet splitting. Pharmacotherapy. 1998;18:193197. 9. Biron C et al. Oral anticoagulant drugs: do not cut tablets in quarters. Haemost. 1999; 82: 1201. 10. Nolly RJ, Rodrigues P , Thoma L. Weight variability of scored and unscored psychotropic drug tablets split by a uniquely designed tablet splitting device. Hospital Pharmacy. 2005;40(4):321-5. 11. USP National Formulary: The Ofcial Compendia of Standards. Rockville: U. S. Pharmacopeia. 2003. 12. Boggie DT, DeLattre ML, Schaefer mg, Morreale AP , Plowman BK. Accuracy of splitting unscored valdecoxib tablets. Am J Health-syst Pharm. 2004;61:1482-3. 13. Carr-lopez SM, Mallett MS, Morse T. The tablet splitter: barrier to compliance or cost-saving instrument? Am. J. Health-syst. Pharm. 1995; 52:27072708. 14. Wilson MM, Kaiser FE, Morley JE. Tablet breaking ability of older diabetic persons. J. Am. Geriatr. Soc. 1996; 44:106. 15. Rodenhuis N, Smet PAGMd, Barends DM. Patient experiences with the perfomance of tablet score lines needed for dosing. Pharm World Sci. 2003;25(4):173-6. 16. Lawrie MM. Letter to the editor: Splitting tablets. Australian Prescriber. 1998;21:7. 17. Stockis A, Bruyn SD, Deroubaix X, Jeanbaptiste B, Jr EL, Nollevaux F, et al. Pharmacokinetic prole of a new controlled-release isossorbide5-mononitrate 60 mg scored tablet (Monoket Multitab). European Journal of Pharmaceutics and Biopharmaceutics. 2002;53:49-56. 18. Parra D, Beckey NP , Raval HS, Schnancky KR, Calabrese V, Coakley RW, et al. Effect of splitting simvastatin tablets for control of low-density lipoprotein cholesterol. The American Journal of Cardiology. 2005;95:1481-3. 19. Cook TJ, Edwards S, Gyemah C, Shah M, Shah I, Fox T. Variability in tablet fragment weights when splitting unscored cyclobenzaprine 10 mg tablets. Journal of the American Pharmacists Association. 2004;44(5):583-6. 20. Matuschka PR, Graves JB. Letter to the editor: Mean dose after splitting sertraline tablets. Journal Clinical Psychiatry. 2001;62(10):826. 21. Arias TD. Glosario de medicamentos: Desarrollo, evaluacin y uso. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington, D.C.: OPS. 1999; 223. 22. Anderson DM. Dicionrio mdico ilustrado Dorland. 28 ed. So Paulo: Ed. Manole; 1999.

nvel em apresentaes de 5 mg e 10 mg do medicamento de referncia, e comprimidos genricos no-sulcados de 10 mg. Os resultados sugeriram melhor resposta teraputica de comprimidos inteiros de 5 mg, mas o estudo no considerou a recomendao geral de no se partirem comprimidos que no sejam sulcados. Esse estudo apresenta conito de interesse por ter sido nanciado pelo fabricante do medicamento de referncia. 19 Outro estudo20 comparou a partio de comprimidos de sertralina com um partidor e com as mos, concluindo que a perda do frmaco menor quando se utilizam as mos: 49,3 mg versus 39,3 mg, respectivamente. Esses dados no representam os resultados comumente obtidos. Outros estudos so necessrios para avaliar a partio de medicamentos que tambm possuam relao dose-resposta favorvel e janela teraputica adequada, devendo-se avaliar a aceitao do paciente partio de comprimidos.

Recomendaes
Dentre os vrios fatores que interferem no sucesso do tratamento que inclui a partio de comprimidos, destacam-se os mtodos utilizados e a orientao aos pacientes, observando-se a diculdade de execuo e a uniformidade das partes obtidas. 5 Para partio, recomendvel que o comprimido seja sulcado, apresente baixa toxicidade, janela teraputica larga, meia-vida relativamente longa, seja custo-efetivo para partio e no tenha revestimento de liberao entrica ou formulao de liberao prolongada. 10,19 Sendo necessria a partio, recomenda-se que seja apenas pela metade, considerando-se que h perda de frmaco proporcionalmente ao nmero de vezes em que o comprimido partido.5 Decidir pela partio de comprimidos exige cautela, devendo-se avaliar os vrios aspectos que envolvem o sucesso desse procedimento, devendo-se observar as seguintes orientaes: 6 Verifique as informaes do produto antes de recomendar a partio de comprimidos; Em geral, apenas comprimidos sulcados podem ser partidos; Avalie a habilidade do usurio para entender e aderir aos esquemas teraputicos envolvendo comprimidos partidos; Partidores de comprimidos podem ser usados para melhorar a preciso do corte, mas os pacientes devem receber instrues para seu uso correto; Pacientes devem ser orientados sobre o armazenamento apropriado de comprimidos partidos.

Coordenador: Radif Domingos Farmacuticos: Carlos Cezar Flores Vidotti (Gerente Tcnico) Emlia Vitria da Silva Rogrio Hoeer CFF Conselho Federal de Farmcia Cebrim Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Secretria: Valnides Ribeiro de Oliveira Vianna Elaborao: Emlia Vitria da Silva

Reviso Carlos Cezar Flores Vidotti Rogrio Hoeer FARMACOTERAPUTICA Informativo do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Cebrim SBS Qd. 01 Bl. K Ed. Seguradoras 8 andar Fones: (61) 3321-0555 e 3321-0691 Fax: (61) 3321-0819 CEP 70093-900 Braslia-DF e-mail: cebrim@cff.org.br home page: http://www.cff.org.br

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

Evidncia Farmacoteraputica c d
Tartarato de vareniclina como auxiliar na cessao do tabagismo
Champix (Laboratrios Pzer Ltda); embalagens contendo comprimidos revestidos com 1,0 mg ou 0,5 mg e 1,0 mg.1 Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual. e

A exposio ativa ou passiva fumaa, produzida pela combusto do tabaco, resulta em grandes danos sade humana e ao meio ambiente.2 Diversos e amplos estudos demonstraram a relao entre tabagismo e mortalidade por diversas neoplasias, doenas respiratrias, cardiovasculares, acidente vascular enceflico, entre outras.2 No Brasil, estima-se que cerca de 200.000 mortes/ano so decorrentes do tabagismo.3 Dados epidemiolgicos estimam que um adulto jovem que fume por cerca de 10 anos diminui em 5 anos, em mdia, a sua expectativa de vida, sendo mais de 8 anos de vida perdidos quando o tempo de exposio superior a 20 anos.2 Durante a combusto do cigarro, mais de 4.000 substncias so liberadas, entre elas a nicotina, principal componente responsvel pelo vcio.2 No mundo, o cncer de pulmo o que acomete o maior nmero de pessoas,4 e cerca de 80% a 90% dos casos esto associados ao tabagismo.5 O hbito de fumar aumenta o risco de cncer pulmonar em 20 a 30 vezes em tabagistas de longa data; em fumantes passivos, o risco aumentado em 30% a 50%.4 No existe quantidade de cigarro considerada segura para o consumo. A taxa de incidncia do cncer de pulmo est associada ao consumo de cigarros em um determinado pas.4 O tabagismo tambm um fator de risco para neoplasias de laringe, boca, esfago, bexiga, pncreas, rim, crvice uterina, mortalidade neonatal, nascimento prematuro, diminuio de peso do concepto, doena periodontal, alterao da cor dos dentes, perda de tato e olfato.2 Inmeras substncias liberadas pelo cigarro proporcionam potenciais interaes farmacolgicas. Os hidrocarbonetos policclicos presentes no alcatro, em especial o benzopireno, induzem biotransformao heptica com conseqente diminuio da ao teraputica de teolina, propranolol, antidepressivos tricclicos e heparina. Quando associado a anticoncepcionais orais, o cigarro aumenta
c

consideravelmente o risco de doenas aterotrombticas, especialmente em mulheres com mais de 35 anos de idade.2 A suspenso do fumo, em usurios de grandes quantidades, pode induzir sndrome de abstinncia, caracterizada por irritabilidade, ansiedade, insnia, inquietude, diculdade de concentrao, cefalia, aumento do apetite, queixas gastrintestinais e grande desejo de fumar.2 H diversas intervenes no-farmacolgicas e farmacolgicas disponveis para promover o abandono do tabagismo. Entre as medidas no-farmacolgicas, incluem-se aconselhamento por prossionais de sade e medidas de restrio social ao consumo de cigarros.2 Entre as medidas farmacolgicas, esto: nicotina, bupropiona, nortriptilina2 e clonidina.6 Nicotina, disponvel sob vrias formulaes, considerada o frmaco com melhor relao risco-benefcio7 e promove reduo dos sintomas siolgicos e psicomotores da sndrome de abstinncia.8 Contudo, h pouca evidncia sobre o seu papel em indivduos que fumam menos de 10 a 15 cigarros por dia.8 Todas as formas comerciais de nicotina so efetivas como suporte na promoo ao abandono do tabagismo.2,8 Entretanto, somente cerca de 16% dos pacientes tratados com nicotina permanecem abstinentes aps um ano, comparado com cerca de 10% daqueles tratados com placebo.7 Muitos fatores limitam o uso da goma de mascar de nicotina em alguns fumantes, incluindo efeitos adversos gstricos e orais, comprometimento da absoro quando associada a caf ou bebidas cidas, utilizao inadequada, alm do risco de transferncia da dependncia do cigarro para a goma de mascar.8 O objetivo primrio do tratamento com nicotina o abandono denitivo do tabagismo e no o uso crnico do medicamento.7 Os antidepressivos bupropiona e nortriptilina apresentam benefcio no abandono do tabagismo, com eccia superior a placebo.2,9 Embora a clonidina tambm apresente algum benefcio, seus efeitos adversos limitam o uso.6 Para promover abandono do tabagismo, o uso de um agonista parcial do receptor de acetilcolina lgico se o mesmo apresentar benefcio similar a um agonista total (nicotina), mas com menos efeitos adversos. Vareniclina o primeiro agonista parcial do receptor de acetilcolina com esta indicao.7 Duas revises sistemticas10,11 com meta-anlise avaliaram a eccia de diferentes terapias farmacolgicas para cessao do tabagismo, incluindo a vareniclina. Em ambas

A Seo Evidncia Farmacoteraputica resultado do Projeto Avaliao de Medicamentos Novos no Brasil, do Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos (Cebrim). Coordenao: Dr. Rogrio Hoefler. Consultores: Dra. Alessandra Carvalho Goulart, Dr. Aroldo Leal da Fonseca, Dr. Carlos Cezar Flores Vidotti, Dra. Emlia Vitria da Silva, Dra. Isabela Judith Martins Benseor, Dra. Liana Holanda Leite, Dr. Marcus Tolentino Silva, Dr. Paulo Srgio Dourado Arrais, Dr. Tarcsio Jos Palhano. Metodologia e limitaes: Para a elaborao deste texto so consultados artigos cientficos e documentos tcnicos que representam a melhor evidncia disponvel, na ocasio, em fontes como: The Cochrane Library, Bandolier, Therapeutics Initiative, Ficha de Novedad Teraputica (Cadime), Prescrire International, Australian Prescriber, Rational Assessment of Drugs and Research, Medline, IDIS, Lilacs, Scielo, Drugdex, Anvisa, rgos regulatrios internacionais. A qualidade dos ensaios clnicos avaliada pelo mtodo proposto por Jadad (Jadad AR, et al.Controlled Clin Trials 1996;17:1-12), sendo considerados apenas os ensaios clnicos randomizados, escritos em ingls, espanhol ou portugus, que alcanam pelo menos trs pontos no algoritmo proposto por Jadad.

Classicao do medicamento Novidade Teraputica Especial: frmaco eficaz para uma situao clnica que no possua tratamento medicamentoso adequado. Melhora Teraputica de Interesse: frmaco apresenta melhor eficcia e (ou) segurana em relao aos existentes. Utilidade Eventual: frmaco oferece modesta vantagem em relao aos existentes. Pode ser til em alguma situao clnica eventual. No Apresenta Novidade: frmaco no oferece vantagem em relao aos existentes. Experincia Clnica Insuciente: os ensaios clnicos e a literatura disponvel sobre o frmaco so insuficientes e no permitem estabelecer concluses significativas. RR = Risco Relativo. NNT = Nmero de pacientes necessrio tratar para se obter um desfecho clnico (neste caso, abstinncia ao cigarro um ano aps tratamento).

f g

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

5
3. Instituto Nacional do Cncer (INCA). Tabagismo no Brasil. In: Tabagismo: dados e nmeros. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/tabagismo/frameset.asp?item=dadosnum&link=Brasil.htm. Acessado em: 29.10.2007. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2006: Incidncia de cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2005. Disponvel em: http://www.inca.gov.br. Acessado em: 30.03.2007. 5. Neville A. Respiratory disorders (chronic): Lung cncer. In: Clinical Evidence 2006;15:1-3. BMJ Publishing Group Ltd 2006. Search date September 2005. Disponvel em: http://www.clinicalevidence.com. Acesso mediante assinatura. Acessado em: 29.03.2007. 6. Gourlay SG, Stead LF, Benowitz NL. Clonidine for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Disponvel em: http://cochrane.bvsalud.org/portal/ php/index.php. Acessado em: 29.03.2007. 7. Anonimous. Varenicline: Smoking cessation: no better than nicotine. Prescrire International December 2006; 15(86): 210-2. 8. Silagy C, Lancaster T, Stead L, Mant D, Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Disponvel em: http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php. Acessado em: 29.03.2007. 9. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Disponvel em: http://cochrane.bvsalud.org/portal/ php/index.php. Acessado em: 29.03.2007. 10. Ping Wu, Kumanan Wilson, Popey Dimoulas e Edward J. Mills. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health December 2006; 6:300. 11. Cahill K, Stead LF, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation (Cochrane Review). The Cochrane Library November (Issue 2) 2007. Oxford: Update Software. 12. Gonzles D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al. Varenicline, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Sustained-release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA July 2006; 296(1): 47-55. 13. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE et al. Efcacy of Varenicline, an 42 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partial Agonist, vs Placebo or Sustained-release Bupropion for Smoking Cessation: A Randomized Controlled Trial. JAMA July 2006; 296(1): 56-63. 14. Nides M, Oncken C, Gonzles D, Rennard S, Watsky EJ, Anziano R et al. Smoking Cessation with Varenicline, a Seletive 4 Nicotinic Receptor Partial Agonist. Arch Intern Med. 2006; 166: 1561-8. 15. Anonimous. Varenicline (Chantix) for Tobacco Dependence. The Medical Letter August 2006; 48 (1241-1242): 66-8. 16. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, Secretaria Executiva CMED, Lista de preos de fbrica e mximos ao consumidor. Data de Atualizao: 10/09/2007. http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/ comunicados/06_04_anexo1.pdf. Acessado em 01.10.2007

revises foram includos trs ensaios clnicos comparando vareniclina a bupropiona e a placebo.12-14 Para o desfecho primrio avaliado, taxa de abstinncia um ano aps tratamento, a vareniclina apresentou-se marginalmente superior bupropiona [RR f = 0,92 (IC 95%: 0,88-0,96); NNT g = 14 (IC 95%: 9-28)]. Os efeitos adversos mais freqentes para o tratamento com vareniclina foram nusea, atulncia e constipao.10,11 Tambm so relatados insnia, distrbios do sono e cefalia.11 importante salientar que os ensaios clnicos disponveis comparam vareniclina a placebo e a bupropiona. A bupropiona apresenta relao risco-benefcio desfavorvel na cessao do tabagismo, por isso, o controle mais adequado seria a nicotina, considerada primeira escolha para este m.7 Nos estudos analisados, observou-se diminuio de eccia da vareniclina em relao bupropiona nas ltimas semanas de acompanhamento, o que poderia ser melhor analisado em novos estudos. A retirada abrupta de vareniclina aumenta a irritabilidade e distrbios do sono, sugerindo que o novo frmaco possa produzir dependncia fsica em alguns pacientes.7 O uso simultneo de vareniclina e nicotina agrava os efeitos adversos da nicotina.7 A segurana da vareniclina a longo prazo desconhecida.15 O custo estimado de tratamento dirio com a vareniclina cerca de duas vezes maior que com a nicotina na forma de adesivo transdrmico, mas custa cerca de 30% menos que o tratamento dirio com nicotina em goma de mascar.16 ltima reviso: 30.10.2007

Referncias Bibliogrcas
1. HIS-PROD Medicamentos Online - Histrico de Registro de Produtos de Medicamentos. So Paulo: Optionline; 2007. Disponvel em http:// www1.i-helps.com/iHelps.aspx Acesso mediante assinatura. Acessado em: 29.03.2007. 2. Fuchs FD, Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia Clnica: Fundamentos da Teraputica Racional 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004.

Farmacovigilncia
1 Rimonabanto
(Acomplia - Sano-Aventis Farmacutica Ltda.) Contra-indicado em pacientes com depresso maior

Europa. A The European Medicines Agency (EMEA) anunciou que o rimonabanto (Acomplia) contra-indicado em pacientes com depresso maior ou que so tratados com antidepressivos, devido ao risco de efeitos adversos psiquitricos. O rimonabanto um antagonista dos receptores canabinides aprovado em alguns pases como adjuvante a dieta e exerccio fsico no tratamento de adultos obesos ou com sobrepeso. A EMEA comunicou, previamente, aos mdicos na Unio Europia sobre o risco de efeitos adversos psiquitricos com rimonabanto. O Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), da EMEA, revisou toda a

informao disponvel recebida da Sano-Aventis (fabricante do Acomplia) sobre efeitos adversos psiquitricos com o medicamento e concluiu que: Os benefcios do uso de rimonabanto superam os riscos, exceto em pacientes com depresso maior ou que esto tomando antidepressivos. O CHMP recomenda a adio de um aviso, bula do medicamento, sobre a interrupo do uso do medicamento em caso de desenvolvimento de depresso; O risco de depresso aproximadamente duplicado em pacientes, obesos ou com sobrepeso, recebendo rimonabanto em comparao aos que no recebem o frmaco, o que pode levar a pensamentos suicidas ou at mesmo a tentativas de suicdio, na minoria dos casos.

6
O CHMP recomenda nfase, das informaes sobre os efeitos psiquitricos, na bula do produto e a adio de um alerta sobre a interrupo do frmaco em pacientes que desenvolverem depresso. Referncia: Press Release. EMEA, 18 July 2007-10-16 (www.emea.europa.eu). Nota: O rimonabanto (Acomplia) registrado, no Brasil, pela Sano-Aventis e consta na lista C1, da Portaria n 344/1998 (Outras substncias sujeitas a controle especial Uso sob prescrio com reteno de receita receita de controle especial). No foi encontrado nenhum documento ou comunicado da Agncia Nacional de Vigilncia de Medicamentos (Anvisa) referente restries de uso do rimonabanto1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br. Acessado em: 25.10.2007.

BOLETIM FARMACOTERAPUTICA Ano XII Nmeros 04 e 05 set-out/2007

2 Veraliprida

(Agreal - Sano Synthelabo Farmacutica) Mais riscos que benefcios: retirada do mercado de todas as apresentaes.

comercializao de todos os produtos farmacuticos contendo veraliprida. A Agncia fez essa recomendao sob orientao do Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) de que os riscos do tratamento de fogachos associados menopausa, com veraliprida, so maiores que seus benefcios. O CHMP avaliou todas as informaes sobre segurana e eccia da veraliprida e concluiu que, alm de mostrar eccia limitada, a veraliprida est associada a efeitos adversos, incluindo depresso, ansiedade e discinesia tardia (comprometimento do movimento voluntrio que pode ter longa durao ou ser irreversvel) durante e depois do tratamento. O Comit realizou essa anlise depois do pedido da European Commission em setembro de 2006, quando a veraliprida foi retirada do mercado espanhol devido a relatos de srios distrbios sobre o sistema nervoso. A EMEA comunica que pacientes que esto tomando veraliprida como terapia de fogachos devem consultar seus mdicos para discutir outras opes de tratamento, se necessrio; o tratamento com veraliprida no deve ser interrompido abruptamente, as doses devem ser diminudas gradualmente. Este Alerta da Organizao Mundial de Sade (OMS) foi liberado para comunicao da deciso do EMEA de retirar a veraliprida do mercado e para dar suporte a qualquer deciso apropriada dos pases fora da Europa. Referncia: Press Release, European Medicines Agency Press Ofce, 19 July 2007 (www.emea.europa.eu/whatsnew) Os dois textos da seo Farmacovigilncia foram traduzidos do ingls por Juliana Penso da Silveira, estagiria do Cebrim/CFF.

Fonte:  WHO. Alerta nmero 116: Veralipride. Word Health Organization. Jul-2007. A The European Medicines Agency (EMEA) publicou uma nota recomendando a retirada da autorizao para

Novas Publicaes
World Health Organization. Promoting safety of medicines for children. Geneva: World Health Organization. 2007.

O monitoramento da segurana do uso de medicamentos em crianas de extrema importncia visto que, durante o desenvolvimento clnico de frmacos, as informaes obtidas sobre este tema so limitadas. O uso de medicamentos fora das especicaes descritas na licena (em termos de formulao, indicaes, contra-indicaes ou idade) constitui o uso off-label ou off-license e essas so reas que geram grande preocupao.

Essa publicao apresenta as diretrizes com o objetivo de alertar todos aqueles que tm interesse na segurana de medicamentos em crianas e populaes peditricas. O documento ser de interesse de todos os prossionais de sade, agncias reguladoras de medicamentos, centros de farmacovigilncia, acadmicos, indstria farmacutica e legisladores. A publicao tem acesso gratuito para download no endereo: http://www.who.int/medicines/publications/essential medicines/promotion_safe_med_childrens.pdf

MICROMEDEX/DRUGDEX
A melhor base de dados norte-americana em medicamentos.
(34) 3236-1096 ( mg); (11) 3253-7553 (SP); (21) 3431-3430 (RJ). Emails: celso.carvalho@dotlib.com.br ( mg) marcos.criado@dotlib.com.br (SP) luiz.mauro@dotlib.com.br (RJ)

dot.lib