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Sndrome hepatorrenal en la cirrosis Nuevas definiciones, criterios diagnsticos y recomendaciones teraputicas surgidos del International Ascites Club que

funcion en la !" #eunin de la American Association for the Study of $iver %iseases&

Desarrollo El sndrome hepatorrenal (SHR) es una complicacin grave de la enfermedad heptica terminal, el cual se presenta en pacientes con cirrosis avanzada y ascitis, uienes adems presentan una disfuncin circulatorio muy marcada! tam"i#n aparece en pacientes con insuficiencia heptica aguda$ % pesar de su naturaleza funcional, el SHR se asocia con mal pronstico y el &nico tratamiento efectivo es el trasplante de hgado$ 'urante la ()* Reunin de la American Association for the Study of Liver Diseases, el +nternational %scites ,lu" funcion un -rupo de Estudio so"re el SHR, con el propsito de informar los resultados de un taller internacional y llegar a un consenso so"re una nueva definicin, y criterios diagnsticos y recomendaciones terap#uticas actualizados$ .n taller similar se hizo en ,hicago en /))0, en el cual es estandariz la nomenclatura y los criterios diagnsticos para la ascitis refractaria y el SHR$ 1a introduccin de tratamientos innovadores y el mayor conocimiento de la patog#nesis del SHR durante las &ltimas d#cadas generaron la necesidad de llegar a un nuevo consenso$ Este estudio informa las razones cientficas ue generaron nuevas definiciones y recomendaciones$ El taller internacional incluy cuatro temas de"atidos por cuatro paneles de especialistas2 1) patog#nesis del SHR "asado en la evidencia, 2) tratamiento del SHR con vasoconstrictores, 3) otros tratamientos del SHR con colocacin de stent y shunt portosist#micos intrahepticos transyugular (S3+4) y la dilisis e5tracorprea de al"&mina y, 4) nuevas definiciones, criterios diagnsticos y recomendaciones para el SHR$ Antecedentes 1a definicin y los criterios diagnsticos del SHR esta"lecidos en /))0 se "asaron en los 6 conceptos siguientes2 1) En el SHR, la insuficiencia renal es funcional y est causada por una intensa vasoconstriccin arteriolar intrarrenal$ 2) El SHR ocurre en pacientes con disfuncin circulatoria sist#mica causada por una vasodilatacin e5trarrenal$ 3) 1a e5pansin del volumen plasmtico no me7ora la insuficiencia renal$

% partir de estos conceptos, surgieron otros nuevos2 a) 1a vasodilatacin arterial e5trarrenal ocurre principalmente en el lecho vascular esplcnico, mientras ue otros lechos arteriales, como los ue irrigan el cere"ro y el hgado pueden estar vasocontrados$ Esto favorece el desarrollo de la encefalopata cere"ral y la insuficiencia cardaca, respectivamente$ b) El gasto cardaco en pacientes con SHR puede ser "a7o, normal o elevado, pero es insuficiente para la necesidad del pacientes de"ido a las Resistencia perif#ricas reducidas$ c) El desencadenante ms com&n para el desarrollo del SHR tipo / es la infeccin "acteriana, principalmente la peritonitis "acteriana espontnea (38E)$ d) 1a funcin renal puede me7orarse mediante el tratamiento m#dico en pacientes con SHR, lo cual me7ora la supervivencia$ Antecedentes de los nuevos conceptos El primero de esos conceptos fue formulado so"re la "ase de la investigacin con ecografa 'oppler o pletismografa, antes y despu#s de /))0$ Esos estudios fueron realizados en pacientes con cirrosis de diferente gravedad y mostraron la e5istencia de vasodilatacin arterial en la circulacin esplcnica como as vasoconstriccin arterial en reas como el cere"ro, ri9ones e hgado, mientras ue el flu7o sanguneo cutneo y muscular fue informado como "a7o, normal o aumentado$ 1a dilatacin de los vasos esplcnicos est causada so"re todo por la li"eracin local de vasodilatadores potentes como el 5ido ntrico, el cual tam"i#n favorece la resistencia de la circulacin esplcnica a varios vasopresores como la angiotensina ++, la noradrenalina, la vasopresina y la endotelina$ Esta resistencia hace ue la presin arterial en la cirrosis dependa de los efectos e5traesplcnicos e7ercidos por los vasoconstrictores endgenos$ ,omo la vasodilatacin arterial aumenta con la progresin de la cirrosis, el papel de los vasoconstrictores en mantener la esta"ilidad hemodinmica se torna crtico, y e5plica por u# los pacientes cirrticos con SHR estn predispuestos a la vasoconstriccin renal, heptica y cere"ral$ El segundo concepto nuevo se trata del gasto cardaco insuficiente en esos pacientes, el cual favorece la hipoperfusin renal, como ha sido confirmado recientemente$ Entre los pacientes con SHR, la progresin de la disfuncin circulatoria ue llev a la hipotensin arterial y a la insuficiencia renal se present en el grupo ue desarroll un descenso continuado del gasto cardaco con aumento de la actividad de la renina plasmtica$ Estos hallazgos, dicen los autores, avalan la hiptesis ue para mantener el volumen sanguneo central y la perfusin renal en la cirrosis es muy importante contar con una circulacin hiperdinmica$ 3or lo tanto, agregan, cuando el gasto cardaco disminuye, aparece la hipovolemia, la hipoperfusin renal y el SHR$ Se desconoce el mecanismo por

el cual, en los pacientes con SHR, el gasto cardaco se altera o se hace insuficiente$ Recientemente se ha identificado una anormalidad cardiaca especfica, caracterizada por una menor respuesta sistlica y diastlica a los estmulos, cam"ios en la repolarizacin e hipertrofia de las cavidades cardacas, denominada miocardiopata cirrtica. :tra hiptesis es la e5istencia de una disminucin del retorno venoso, lo ue podra 7ustificar la efectividad de la infusin de al"&mina$ El SHR puede desencadenarse por eventos precipitantes$ 1os ms importantes son la infeccin, la hemorragia y la paracentesis de grandes vol&menes sin la administracin de al"&mina$ En la actualidad se le da mucha importancia al papel de la 38E$ 'os estudios ue evaluaron la prevalencia de insuficiencia renal en pacientes cirrticos con 38E y en pacientes con infecciones no relacionadas con la 38E han compro"ado ue2 a) a pesar de un tratamiento anti"itico efectivo, una proporcin importante de pacientes cirrticos con infeccin "acteriana desarrollaron una insuficiencia renal progresiva$ Esto ocurre casi e5clusivamente en pacientes con 38E ") en los pacientes ue no responden al tratamiento anti"itico, se presenta una insuficiencia renal progresiva independiente del tipo de infeccin$ 3or otra parte, las modificaciones de la funcin circulatoria, los sistemas vasoactivos endgenos y la funcin renal en pacientes ue desarrollan insuficiencia renal desencadenada por la 38E son id#nticas a las o"servadas en pacientes con SHR no relacionado con infeccin, lo ue indica ue la patog#nesis de la insuficiencia renal progresiva en los cirrticos con infeccin es la misma ue la del SHR$ Sin em"argo, el concepto ms importante del SHR surge de los estudios so"re nuevas estrategias terap#uticas$ 'ado ue el SHR tipo / se asocia con un deterioro rpido de la funcin heptica con aumento de la "ilirru"inemia y del tiempo de protrom"ina, se lo ha interpretado como una manifestacin de la insuficiencia heptica terminal$ El hecho ue el SHR tipo / puede me7orarse mediante el uso de vasoconstrictores o por el S3+4 y a ue la regresin del SHR puede asociarse con mayor supervivencia, ;representa un cam"io importante en nuestro conocimiento del sndrome$< En conclusin, los autores afirman ue el principal mecanismo patogen#tico en el SHR tipo / es un deterioro potencialmente reversi"le de la funcin circulatoria sist#mica, so"re todo de"ido a la vasodilatacin esplcnica y a la vasoconstriccin renal, con frecuencia desencadenadas por un factor precipitante$ %dems de la insuficiencia renal, el sndrome puede asociarse con otras disfunciones orgnicas, como el descenso del gasto cardaco, la insuficiencia renal y la encefalopata$ Mecanismos patogenticos del sndrome epatorrenal

SRAA: sistema renina-angiontensina-aldosterona; PBE: peritonitis acteria espont!nea !ratamiento del sndrome epatorrenal Se han desarrollado nuevos tratamiento del SHR para e5pandir el volumen sanguneo cere"ral aumentando al mismo tiempo el volumen plasmtico y reduciendo la intensa vasodilatacin perif#rica$ 1os autores sostienen ue esta estrategia no es enteramente nueva, ya ue en /)=>, 4ristani y ,ohn demostraron ue la infusin de de5trano me7ora"a el gasto cardaco y la perfusin renal en los pacientes cirrticos olig&ricos$ 'ieciocho a9os despu#s, Shapiro y col$ demostraron ue, en los pacientes cirrticos con ascitis, la e5crecin de agua y sodio por orina me7ora"a con la administracin de noradrenalina y las manio"ras

destinadas a e5pandir el volumen sanguneo central (inmersin en agua)$ Sin em"argo, los resultados de importancia clnica solo se han o"tenido recientemente con el uso de al"&mina y vasoconstrictores$ El mecanismo por el cual los vasoconstrictores y la al"&mina me7oran el ndice de filtracin glomerular (+?-) en pacientes con SHR no se conoce "ien$ Sin em"argo, la administracin de terlipresina a pacientes con SHR aumenta la presin sangunea y provoca un descenso importante de la actividad de la renina plasmtica, y un aumento del +?-, lo ue en forma indirecta indica ue se produce una correccin de la disfuncin circulatoria$ Es posi"le ue los anlogos de la vasopresina provo uen vasoconstriccin del lecho esplcnico, permitiendo as la redistri"ucin del volumen sanguneo a ciertos rganos e5traesplcnicos, incluyendo el compartimiento central y los ri9ones$ El relleno del compartimiento central provoca la inhi"icin de los sistemas nervioso simptico y renina angiotensina, inclinando la curva autorreguladora hacia la iz uierda y haciendo ue el flu7o sanguneo renal y el +?- respondan ms a las modificaciones de la presin arterial$ 4radicionalmente, la al"&mina siempre ha sido considerada un recurso para me7orar la funcin circulatoria en la cirrosis, a trav#s de la e5pansin del volumen sanguneo central y el aumento del gasto cardaco$ En general, los &ltimos estudios han demostrado ue la administracin de al"&mina a pacientes cirrticos con 38E causa vasoconstriccin arterial e hipertensin arterial, pro"a"lemente por la capacidad de la al"&mina de unirse a los vasodilatadores$ 3or lo tanto, e5presan los autores, es posi"le ue una me7ora de la funcin renal en los pacientes con SHR tratados con vasoconstrictores y al"&mina se de"a a los efectos sumados ue tienen los dos compuestos so"re la circulacin arterial perif#rica$ "ro#ila$is del sndrome epatorrenal 8asados en los resultados de algunos estudios, los autores sostienen ue la profila5is con al"&mina de"era uedar restringida a los pacientes con SHR tipo / y 38E, pero se re uieren estudios para definir me7or la dosis ptima$ %asoconstrictores & alb'mina Hace ya 6( a9os se propuso el uso de un anlogo de la vasopresina para me7orar el flu7o sanguneo renal en los pacientes cirrticos$ Se ha compro"ado ue la infusin de ornipresina me7ora moderadamente el +?-, pero el frmaco fue infundido solo 0 horas, lo ue no permiti la evaluacin de los efectos a largo plazo$ :tros dos estudios demostraron ue la administracin prolongada (/ a @ semanas) de ornipresina com"inada con al"&mina o dopamina, normaliz la creatininemia en muchos pacientes con SHR de tipo /$ Es de destacar ue la recurrencia de la insuficiencia renal solo ocurri despu#s de la suspensin del tratamiento, y en los pocos casos en los ue se reinstal un segundo curso terap#utico, el resultado fue e5itoso$ Sin em"argo, dicen, el efecto adverso ms frecuente de la ornipresina fue la complicacin is u#mica$

3or lo tanto, la difusin del uso clnico de los vasoconstrictores en pacientes con SHR solo tuvo lugar con el advenimiento de compuestos ms seguros como la terlipresina, un anlogo de la vasopresina con actividad ms prolongada, y el agonista A@ midodrina com"inado con octreotida$ 1os estudios so"re el uso de terlipresina muestran ue2 a) aun ue el +?- raramente alcanza niveles normales, un perodo corto de tratamiento con terlipresina me7ora la funcin renal hasta en el =(B de los pacientes con SHR tipo / ") es pro"a"le ue la efectividad de la terlipresina aumente con la al"&mina c) en casi el @CB de los pacientes, el SHR ocurre luego de la suspensin del tratamiento, pero su reinstauracin suele ser efectiva d) en la mayora de los casos, la hiponatremia por dilucin asociada con el SHR me7ora con el tratamiento con terlipresina e) los efectos colaterales graves del tratamiento no son comunes ((D/CB)$ ,on respecto a la supervivencia, los pacientes ue se recuperaron por completo de su SHR tipo / por efecto de la terlipresina tienen una me7ora de la supervivencia en el corto plazo, aun ue otros estudios compro"aron ue las supervivencias a los =C das del seguimiento de pacientes tratados con terlipresina ms al"&mina y los tratados solo con al"&mina eran iguales$ 3or lo tanto, faltan estudios so"re la supervivencia a largo plazo$ Sin em"argo, el uso de terlipresina para me7orar la funcin renal es un recurso de apoyo importante para los pacientes con SHR tipo / incluidos en listas de espera para trasplante heptico$ En muchos tra"a7os, la dosis de terlipresina oscila entre C,( y / mgE0D= horas$ Este r#gimen se mantuvo hasta la reversin del SHR, la cual ocurri hacia la segunda semana de tratamiento$ En otros estudios, la dosis inicial para pacientes sin una respuesta rpida fue @ mgE0D= horas$ 1a dosis diaria de al"&mina fue de @C a 0C g, precedida en algunos estudios por una carga de /gEFg de peso corporal$ %lgunos consideran la presin venosa central para esta"lecer y titular las dosis de al"&mina y prevenir la so"recarga l uida$ 1a e5periencia con midodrina es ms limitada$ Hasta el momento, solo hu"o dos estudios piloto en los ue se uso la midodrina com"inada con octreotida para me7orar el efecto de la vasoconstriccin esplcnica, pero las dosis y las vas de administracin fueron "astante diferentes$ 'ado ue la octreotida sola no influye so"re el +?- en los pacientes con SHR, se deduce ue la accin ms importante so"re el +?- proviene de la midodrina$ .n estudio piloto estudi la accin de una infusin de noradrenalina com"inada con al"&mina y furosemida con "uenos resultados$ 1a noradrenalina es ms "arata y disponi"le ue la terlipresina, pero se cree ue tiene mayor tendencia a

inducir arritmias cardacas$ 3or lo tanto, el papel de la noradrenalina en pacientes con SHR tipo / re uiere ms estudios, so"re todo comparativos con la terlipresina o la com"inacin de midrodrina y octreotida$ El efecto del S3+4 ha sido poco estudiado en el SHR$ 'e los tra"a7os consultados, surge ue2 a) en la mayora de los pacientes con SHR tipo /, despu#s del S3+4 se nota una supresin pronunciada de los sistemas vasoactivos endgenos, en particular del sistema renina angiotensina, y un descenso de los niveles de creatinina$ El descenso de la creatinina fue ms lento ue cuando se utiliza terlipresina ms al"&mina$ b) la recurrencia del SHR fue rara, siempre ue el shunt funcionara "ien$ c) la encefalopata heptica fue una complicacin frecuente del S3+4 pero fue mane7ada adecuadamente con tratamiento m#dico$ d) el S3+4 casi siempre indu7o una reduccin del volumen de la ascitis$ e) la resolucin del SHR tipo / por el S3+4 puede me7orar la supervivencia$ #) el tratamiento secuencial con vasoconstrictores y al"&mina seguido de S3+4 podra utilizarse como un tratamiento alternativo para aumentar la pro"a"ilidad de "eneficios a largo plazo$ g) aun ue el S3+4 puede me7orar la funcin renal y la ascitis refractaria en pacientes con SHR tipo @, su efecto so"re la supervivencia todava no ha uedado esta"lecido$ Sin em"argo, dado ue casi todos los estudios e5cluyeron a los pacientes con antecedentes de encefalopata grave, "ilirru"inemia G ( mgEd1, o un punta7e de ,hileD3ugh G/@, la aplica"ilidad del S3+4 puede ser ms ue limitada en los pacientes con SHR, uienes frecuentemente presentan ictericia, encefalopata y punta7e elevado de ,hileD3ugh$ E5iste poca investigacin so"re el mecanismo por el cual el S3+4 e7erce efectos "eneficiosos en pacientes con SHR$ Sin em"argo, como el S3+4 funciona como un shunt portocava lteroDlateral, se espera ue alivie la hipertensin portal, la cual representa un papel importante en la patog#nesis de la vasodilatacin arterial esplcnica$ En general, el S3+4 se asocia con mayor gasto cardaco y la e5pansin del volumen sanguneo central$ (i)lisis de alb'mina e$tracorprea Este procedimiento utiliza un l uido de dilisis con al"&mina, li"re de c#lulas, ue es recirculado y prefundido a trav#s de car"n y columnas de intercam"ios aninico$ El sistema tam"i#n est conectado a un aparato de hemodilisis o de hemoperfusin$ 'e este modo se pueden eliminar sustancias unidas a la

al"&mina, como la "ilirru"ina, los cidos "iliares, los aminocidos aromticos, los cidos grasos de cadena mediana y las citocinas$ Hay pocos datos so"re la aplicacin de este m#todo en pacientes con SHR, y los mismos son controvertidos$ Es un m#todo muy costoso y todava de"e ser considerado e5perimental$ !rasplante de gado en pacientes con sndrome epatorrenal El trasplante heptico fue el &nico tratamiento efectivo para los pacientes con SHR antes de la introduccin de los vasoconstrictores y el S3+4, siendo todava el tratamiento de eleccin para esos pacientes$ +nmediatamente despu#s del trasplante puede ha"er un empeoramiento del +?- y muchos pacientes re uieren dilisis por muchos tiempo (6(B de los pacientes trasplantados con SHR vs (B de los pacientes trasplantados sin SHR)$ 1os inhi"idores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus) pueden contri"uir al empeoramiento del +?-$ 1uego, el +?- comienza a me7orar hasta alcanzar valores de 6C a 0C m1Emin, / a @ meses despu#s de la operacin$ Esta insuficiencia renal moderada persiste durante el seguimiento y pro"a"lemente se de"a a un mayor efecto nefrot5ico de los inhi"idores de la calcineurina en pacientes con deterioro renal pretrasplante$ En efecto, e5presan los autores, las anormalidades hemodinmicas y neurohormonales asociadas con el SHR desaparecen en los primeros meses postrasplante y los pacientes recuperan su capacidad para e5cretar sodio y agua li"re$ 1os pacientes con SHR ue han reci"ido un trasplante heptico tienden a tener ms complicaciones, estar ms tiempo internados en 4erapia +ntensiva y mayores tasas de mortalidad intrahospitalaria ue los pacientes con trasplante heptico sin SHR$ Ho o"stante, su supervivencia a los 6 a9os es acepta"le (=CB vs >CDIC en pacientes trasplantados hepticos sin SHR)$ 1a principal limitacin del trasplante heptico es ue de"ido a la escasez de donantes de rganos, y su e5tremadamente corta supervivencia, la mayora de los pacientes con SHR tipo / muere antes del trasplante$ 1a introduccin del modelo de enfermedad hep!tica terminal para priorizar el rgano a ser trasplantado ha solucionado en parte este pro"lema, ya ue los pacientes con SHR tienen una alta prioridad en las listas de espera$ 3or otra parte, el tratamiento con vasoconstrictores y al"&mina del SHR tipo / puede me7orar la supervivencia del paciente y, por lo tanto, me7orar su pro"a"ilidad de ser trasplantado$ /6/0 El mayor conocimiento de los mecanismos ue su"yacen el SHR y el desarrollo de estrategias terap#uticas nuevas son las razones para el nuevo consenso so"re la definicin, criterios diagnsticos y tratamiento del SHR organizado por el +nternational %scites ,lu"$ *uevas de#iniciones del sndrome epatorrenal El SHR es un sndrome potencialmente reversi"le ue ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia heptica, como as en pacientes con insuficiencia heptica aguda o hepatitis alcohlica$ Se caracteriza por deterioro de la funcin

renal, alteraciones marcadas de la funcin cardiovascular e hiperactividad de los sistemas nervioso simptico y renina angiotensina$ 1a vasoconstriccin renal intensa provoca un descenso del +?-$ E5isten dos tipos de SHR$ El SHR de tipo @ se caracteriza por una insuficiencia renal moderada (creatininemia /,( a @,( mgEd1), con un curso esta"le o lentamente progresivo$ %parece en forma espontnea pero tam"i#n por un evento precipitante$ El tipo @ se asocia generalmente con ascitis refractaria$ 1a supervivencia de los pacientes de este grupo es ms corta ue la de los cirrticos no ur#micos con ascitis, pero me7or ue la de los pacientes con SHR tipo /$ El SHR de tipo / se caracteriza por insuficiencia renal rpidamente progresiva definida por la duplicacin de las concentraciones de creatinina s#rica hasta un nivel mayor a @,( mgEd1, en menos de @ semanas$ %parece en forma espontnea, pero suele desarrollarse luego de un evento precipitante, en particular la 38E$ Suele ocurrir en el conte5to de un deterioro agudo de la funcin circulatoria, caracterizado por hipotensin arterial y activacin de los sistemas vasoconstrictores endgenos$ 3uede asociarse con insuficiencia cardaca y heptica como as con encefalopata$ El pronstico del tipo / es muy malo$ 1as diferencias principales con la definicin de /))= son2 a) la potencial reversi"ilidad del SHR sin trasplante heptico! b) el papel dominante del lecho esplcnico en la vasodilatacin arterial! c) la participacin frecuente de la 38E como un evento precipitante en el SHR tipo /! d) el concepto de ue, adems de la insuficiencia renal, es frecuente la insuficiencia concomitante de otros rganos, en particular el corazn! +riterios diagnsticos revisados del sndrome epatorrenal 'e"ido a ue no e5isten caractersticas especificas del SHR, el diagnstico se "asa en la e5clusin de otros tipos de insuficiencia renal$ 1os criterios necesarios para diagnosticar el SHR son los siguientes2
*uevos criterios diagnsticos para el sndrome epatorrenal en la cirrosis ,irrosis con ascitis ,reatininemia /,( mgEd1 El nivel de creatinina s#rica no disminuye despu#s de @ das de ha"er suspendido el diur#tico y la e5pansin de volumen con al"&mina$ 1a dosis de al"&mina recomendada es / gEFg de peso corporal hasta un m5imo de /CC gEda$ %usencia de shocF Sin tratamiento actual o reciente con frmacos nefrot5icos

%usencia de neuropata paren uimatosa, indicada por la proteinuria G(CC mgEda, microhematuria (G (C eritrocitos por campo de alto aumento) yEo ecografa renal anormal

1as principales diferencias entre esos criterios y los esta"lecidos con anterioridad son2 a) el clearance de creatinina ha sido e5cluido por ue es ms complicado en la prctica ue el uso de la creatininemia simple y no aumenta la precisin del clculo de la funcin renal en los pacientes cirrticos$ b) en la actualidad, se considera SHR a la insuficiencia renal en presencia de infeccin "acteriana pero en ausencia de shocF s#ptico$ Esto significa ue el tratamiento del SHR de"e iniciarse sin esperar a la recuperacin completa de la infeccin$ c) la e5pansin del volumen plasmtico de"e realizarse con al"&mina ms ue con solucin salina$ d) se han eliminado los criterios diagnsticos menores por no ser esenciales$ !ratamiento del sndrome epatorrenal 1a mayora de los datos disponi"les hasta el momento so"re el tratamiento del SHR provienen de anlisis retrospectivos, estudios piloto, estudios comparativos no aleatorizados y solo uno pocos tra"a7os controlados y aleatorizados$ 3or otra parte, la mayora de los estudios han incluido demasiado pocos pacientes$ 3or lo tanto, aclaran los autores, los conceptos y las recomendaciones prcticas ue aparecen en esta parte del artculo estn "asados en datos pu"licados y en la e5periencia personal de los panelistas, y puede ser me7orada a medida ue se acumule ms e5periencia$ "revencin del sndrome epatorrenal 1a incidencia del SHR en pacientes con 38E puede reducirse con la administracin de al"&mina, prevencin #sta ue se asocia con un alargamiento de la supervivencia$ 1a dosis de al"&mina sugerida es de /,( gEFg de peso corporal, el primer da, seguido en el tercer da por / gEFg de peso corporal, hasta un m5imo de /(C a /CC g, respectivamente$ 1a administracin de al"&mina est indicada en los pacientes con 38E y "ilirru"inemia (0 mgEda) o creatinina s#rica (G / mgEd1)$ Se re uieren ms estudios para determinar la dosis ptima de al"&mina y al su"grupo de pacientes en uienes el tratamiento est muy indicado$ !ratamientos e#ectivos del sndrome epatorrenal

Trasplante de hgado Jste es el tratamiento de eleccin para am"os tipos de SHR$ 1a mor"ilidad luego del trasplante heptico es superior en los pacientes con SHR ue en los pacientes sin SHR, aun ue la pro"a"ilidad a largo plazo de supervivencia es solo algo menor$ 1a inversin del SHR tipo / mediante el tratamiento farmacolgico antes del trasplante heptico puede me7orar la supervivencia despu#s del trasplante$ 1a reduccin de la creatinina s#rica luego del tratamiento y la disminucin relacionada del punta7e de la hepatopata no cam"ia la decisin de realizar el trasplante heptico, ya ue el pronstico luego de la recuperacin del SHR tipo sigue siendo muy malo$ Tratamiento farmacolgico con vasoconstrictores 1os estudios so"re el tratamiento farmacolgico del SHR se han realizado principalmente en pacientes con SHR tipo /, siendo la terlipresina es el compuesto ms estudiado$ Su dosis inicial es de / mgE0D= horas, y si no hay respuesta (G@(B de disminucin de la creatininemia luego de @ das), se puede duplicar la dosis cada @ das, hasta un m5imo de /@ mgEda$ El tratamiento puede detenerse cuando la creatinina s#rica no disminuye al menos (CB luego de > das de la dosis m5ima o, si no se produce el descenso luego de los primeros 6 das$ En los pacientes con respuesta inmediata, el tratamiento de"e continuarse hasta la reversin del SHR o hasta un efecto m5imo de /0 das$ 1a terlipresina puede inducir is uemia y arritmias lo ue o"liga a suspender su aplicacin$ :tros vasoconstrictores son la midodrina o la noradrenalina$ 3ara adaptar las dosis de vasoconstrictores, adems de la creatininemia se pueden utilizar la presin arterial, la e5crecin renal de agua y sodio y la natremia$ 1a administracin de al"&mina puede me7orar el efecto de los vasoconstrictores$ 1a al"&mina se de"e suspender cuando su concentracin s#rica supera los 0( gE1 o en presencia de edema pulmonar$ En respuesta al tratamiento con vasoconstrictores y al"&mina se pueden esperar tres tipos de respuesta2 la respuesta completa ocurra en el =CB de los pacientes tratados con terlipresina, pudiendo me7orar la supervivencia$ 3uede ha"er una recada de la insuficiencia renal puede luego de la suspensin del tratamiento pero un nuevo tratamiento suele ser efectivo$ 3or el contrario, la respuesta parcial a menudo es seguida por una recada grave e irreversi"le de la insuficiencia renal$ Stent-shunt portosistmicos intrahepticoa transyugular 1os pocos datos e5istentes so"re los resultados del S3+4 en el SHR muestran ue me7ora la funcin renal y elimina la ascitis$ En los pacientes con SHR tipo /, el S3+4 puede me7orar la supervivencia pero es su resultado es dudoso en el SHR tipo @$ 1a mayor desventa7a del S3+4 es su "a7a aplica"ilidad ya ue puede usarse en pacientes con "ilirru"inemias mayores de ( mgEd1, encefalopata grave o el

antecedente de encefalopata recurrente, infeccin "acteriana grave, disfuncin cardaca o pulmonar grave o punta7e de ,hileD3ugh G//$ ,ecomendaciones #inales para el tratamiento de los pacientes con sndrome epatorrenal SHR tipo 1 El tratamiento de primera lnea es el uso de vasoconstrictores com"inados con al"&mina$ 1os pacientes ue no responden a los vasoconstrictores o lo hacen parcialmente pueden ser tratados con S3+4$ Si hay contraindicaciones para el S3+4, se puede recurrir a la dilisis de al"&mina e5tracorprea, en el conte5to de estudios prospectivos$ El uso secuencial de vasoconstrictores ms al"&mina y S3+4 en pacientes elegi"les es una idea interesante para proseguir las investigaciones$ SHR tipo 2 Ho hay datos definitivos ue avalen el uso de vasoconstrictores en estos pacientes$, El S3+4 puede usarse para me7orar la ascitis refractaria, la cual es frecuente en el SHR tipo @$ 3oco se sa"e so"re el efecto del S3+4 so"re la supervivencia a largo plazo$
+onclusiones de la reunin de consenso 1a infusion de al"&mina evita el SHr en pacientes con 38E 1os vasoconstrictores y la al"&mina se recomiendan como tratamiento de primera lnea para el SHR tipo /$ 1a terlipresina es el vasoconstrictor ms usado$ 1a midodrina K octreotida y noradrenalina son dos alternativas posi"les ue re uieren ms evaluacin clnica$ ,on el uso de la terlipresina (@D/@ mgEda) y al"&mina (@CD0C mgEda despu#s de / gELg el primer das) cerca del =CB de los casos de insuficiencia renal se recuperan$ 1a me7ora de la supervivencia usando solo vasoconstrictores y al"&imina es ms ue limitada$ El S3+4 es un tratamiento alternativo en pacientes adecuados, en especial en a uellos ue responden parcialmente a los vasoconstrictores, pero tam"i#n puede usarse en pacientes con una respuesta completa de los niveles de creatinina a la eliminacin de la ascitis y para mantener la funcin renal normal$ El trasplante de hgado es el &nico tratamiento ue asegura una supervivencia prolongada$ El tratamiento farmacolgico y el S3+4 pueden servir durante el tiempo de espera para el trasplante heptico y para me7orar la supervivencia postrasplante$

Insuficiencia hep'tica aguda %a(o hep'tico grave, que puede ser reversible y con aparicin de encefalopata hep'tica dentro de las ) semanas del comien*o de los primeros sntomas en ausencia de enfermedad hep'tica pree+istente&

Introduccin La insuficiencia heptica aguda es una enfermedad rara, pero potencialmente mortal. Su incidencia es de menos de 10 casos por milln de personas por ao en los pases desarrollados. Es ms frecuente en personas previamente sanas en la tercera d cada de la vida. De!ido a su escasa frecuencia, adems de su gravedad " heterogeneidad, los datos para orientar su tratamiento son limitados. #o o!stante, las tasas de supervivencia aumentaron nota!lemente en los $ltimos aos de!ido a los adelantos en los cuidados intensivos " al trasplante heptico de urgencia Definicin y manifestaciones clnicas El t rmino original insuficiencia heptica fulminante definida como %dao heptico grave, &ue puede ser reversi!le " con aparicin de encefalopata heptica dentro de las ' semanas del comien(o de los primeros sntomas en ausencia de enfermedad heptica pree)istente,* sigue siendo pertinente en la actualidad. Definiciones ms modernas cuantifican el intervalo entre el comien(o de los sntomas " la aparicin de la encefalopata. Este intervalo !rinda indicios de la causa de la enfermedad, las complicaciones pro!a!les " el pronstico. En los casos hiperagudos, este intervalo es de una semana o menos " la causa suele ser una reaccin adversa al paracetamol o una infeccin viral. Los casos con evolucin ms lenta o su!aguda con frecuencia se producen por lesin heptica idiosincrsica inducida por frmacos, o son de causa indeterminada. + pesar de &ue estos pacientes sufren coagulopata " encefalopata menos pronunciada, la evolucin es peor &ue la de a&u llos con comien(o ms rpido de la enfermedad. Los signos y sntomas ms frecuentes son: - Hgado: , - rdida de la funcin meta!lica, con disminucin de. /luconeog nesis hipoglucemia Depuracin de lactato acidosis lctica Depuracin de amonaco hiperamoniemia 0apacidad de sntesis coagulopata

- Pulmones: , Dao pulmonar agudo , Sndrome de dificultad respiratoria aguda - Mdula sea , Supresin frecuente , especialmente en enfermedades virales " seronegativas - Leucocitos , +lteracin funcional, con inmunoparesia &ue contri!u"e al alto riesgo de sepsis - Cerebro , Encefalopata hepatica , Edema cere!ral , 1ipertensin endocraneal - Corazn , +lto gasto cardaco , 2recuente dao miocrdico su!clnico - Suprarrenal , -roduccin insuficiente de glucocorticoides, &ue contri!u"e a la hipotensin - Hipertensin portal , -uede ser importante en la enfermedad su!aguda " ser confundida con hepatopata crnica - Respuesta inflamatoria sistmica , /ran gasto energ tico o velocidad del cata!olismo - Ri n , Disfuncin o insuficiencia frecuente - P!ncreas , -ancreatitis, especialmente en la insuficiencia heptica relacionada con el paracetamol Causas La insuficiencia heptica aguda es mucho ms frecuente en los pases su!desarrollados, donde las infecciones virales 3hepatitis +, 4 " E5 son las causas predominantes. Las medidas de salud p$!lica 3e.g., vacunacin " me6ores condiciones de higiene5 son uno de los factores responsa!les de la menor incidencia de estas infecciones en los pases desarrollados. "irus La hepatitis + " E son pro!a!lemente responsa!les de la ma"ora de los casos de

insuficiencia heptica aguda, con tasas de muerte 7 809 en los pases su!desarrollados. La insuficiencia heptica aguda tam!i n se puede producir tras la hepatitis 4. Los pacientes con reactivacin de infeccin su!clnica por hepatitis 4 previamente esta!le, sin hepatopata crnica esta!lecida, tienen escasa supervivencia. Esta situacin es ms frecuente en pacientes con inmunosupresin inducida por la &uimioterapia contra el cncer. La identificacin de los pacientes en riesgo " la profila)is antiviral antes de iniciar la &uimioterapia, la inmunoterapia o el tratamiento con glucocorticoides, son eficaces para la prevencin. :tras causas virales raras de insuficiencia heptica aguda son el virus del herpes simple, el citomegalovirus, el virus de Epstein;4arr " los parvovirus. #a o $ep!tico inducido por f!rmacos El dao heptico inducido por frmacos es responsa!le de apro)imadamente el 809 de los casos de insuficiencia heptica aguda en los EE<<. -uede depender de la dosis, como sucede con el paracetamol, o ser idiosincrsica, impredeci!le " pro!a!lemente independiente de la dosis. El riesgo de muerte por insuficiencia heptica aguda es ma"or con el consumo de grandes dosis de paracetamol durante das &ue con una dosis $nica alta. Los pacientes desnutridos " los alcohlicos tienen ma"or riesgo. %tras causas El dao hepatocelular is&u mico agudo o hepatitis hip)ica se puede producir en pacientes graves con insuficiencia cardaca, circulatoria o respiratoria aguda. =s &ue intervenciones dirigidas al dao heptico este trastorno necesita tratamiento de apo"o cardiorrespiratorio. El pronstico depende de la causa de la hipo)ia heptica " de la gravedad del dao heptico. Drogas como la =D=+ 3>,?@metilenedio)i@#@metilanfetamina, tam!i n llamada )tasis5 o la cocana pueden causar dao heptico similar. :tras causas de insuficiencia heptica aguda son la infiltracin neoplsica, el sndrome de 4udd;0hiari agudo, la insolacin, la ingesta de hongos " enfermedades meta!licas como la enfermedad de Ailson. La insuficiencia heptica aguda &ue se produce durante el em!ara(o e)ige la derivacin a un centro con cuidados intensivos neonatales " donde se pueda efectuar el tratamiento intensivo de la enfermedad heptica materna. En muchos casos la causa de la insuficiencia heptica aguda no se puede descu!rir. Estos casos suelen tener un curso su!agudo " las tasas de supervivencia sin trasplante son !a6as. Cuidados iniciales El diagnstico de dao heptico puede ser tardo si el signo inicial dominante es la confusin o la agitacin, especialmente en casos hiperagudos en los &ue la ictericia es mnima o en casos su!agudos en los &ue se lo puede confundir con enfermedad heptica crnica. La interconsulta temprana con especialistas es esencial para el tratamiento.

La reposicin precoz de la volemia " de la perfusin sist mica puede prevenir o mitigar la gravedad de la insuficiencia orgnica. En pacientes con into)icacin grave por paracetamol, el intervalo entre la ingesta del frmaco " el tratamiento con acetilcistena se relaciona estrechamente con los resultados. La acetilcistena tiene efectos antio)idantes e inmunolgicos &ue pueden !eneficiar tam!i n a pacientes con insuficiencia heptica aguda no relacionada con el paracetamol. La encefalopata puede progresar rpidamente, en especial en pacientes con enfermedad hiperaguda. -ara pacientes &ue evolucionan a agitacin o coma, se recomienda intu!acin endotra&ueal preco( " sedacin para vigilar la va a rea a fin de facilitar su cuidado, controlar los niveles de :B " 0:B " prevenir la neumonitis por aspiracin. La hipotensin con vasodilatacin sist mica, con sepsis o sin ella, es frecuente en pacientes con insuficiencia heptica aguda " se asocia con encefalopata ms grave " ma"or mortalidad. Se administran anti!iticos preventivamente en los pacientes con coagulopata e insuficiencia orgnica o encefalopata. Se de!e ser mu" estricto en el control de las infecciones a fin de reducir al mnimo los riesgos de la sepsis intrahospitalaria. La hemorragia es infrecuente en los pacientes con insuficiencia heptica aguda. En la ma"ora de los casos, la p rdida de la sntesis heptica de factores procoagulantes es paralela a la p rdida de anticoagulantes provenientes del hgado. De!ido a &ue la evaluacin seriada de los factores de la coagulacin 3e.g., el ndice internacional normali(ado " el tiempo de protrom!ina5 es importante para la evaluacin pronstica, se de!e evitar la administracin de factores de la coagulacin, salvo cuando sean necesarios para tratar la hemorragia o antes de procedimientos invasivos. Cuidados ulteriores La gravedad de la enfermedad " el grado de afectacin orgnica e)traheptica e)igen cuidados intensivos tempranos. Se de!e !uscar la causa del dao heptico, "a &ue puede ha!er algunos tratamientos especficos. Es necesario hacerlo rpidamente, "a &ue si el trasplante se demora, la ciruga podra estar contraindicada de!ido a la progresin de la insuficiencia multiorgnica " la aparicin de sepsis. Complicaciones #isfuncin cardiorrespiratoria La disfuncin circulatoria " la hipotensin son frecuentes en pacientes con insuficiencia heptica aguda " son de origen multifactorial. El enfo&ue del apo"o cardiovascular en estos pacientes es similar al empleado en pacientes con otras enfermedades graves " se centra en la reposicin rpida de la volemia, la perfusin sist mica " el suministro de o)geno. -ara pacientes &ue contin$an con hipotensin a pesar del tratamiento, la norepinefrina es el vasopresor preferido, con vasopresina complementaria o sin ella. Se de!e evaluar la funcin miocrdica mediante ecocardiografa, "a &ue el deterioro de la funcin cardaca puede producir hepatitis hip)ica. La disfuncin respiratoria no es frecuente al inicio de la insuficiencia heptica aguda " es

ms com$n despu s, durante la fase de regeneracin heptica o asociada con la sepsis intrahospitalaria. Los o!6etivos de los cuidados respiratorios son similares a los de otras enfermedades graves. &rastornos neurolgicos El o!6etivo del tratamiento es prevenir la aparicin de encefalopata, limitar su gravedad cuando sta se produce " reducir el riesgo de edema cere!ral. La hipertensin endocraneal por edema cere!ral intenso es una complicacin temida " una de las principales causas de muerte en pacientes con insuficiencia heptica aguda. La patogenia de la encefalopata " el edema cere!ral no se conocen totalmenteC ha" evidencia de &ue intervienen la inflamacin sist mica " local " las neuroto)inas circulantes, especialmente el amonaco. La encefalopata puede ser precipitada por la infeccin " se puede producir en pacientes con hipotensin arterial " vasodilatacin. =ediadores inflamatorios la pueden desencadenar o empeorar a trav s de la alteracin de la permea!ilidad endotelial cere!ral a las neuroto)inas o la iniciacin de respuestas inflamatorias " alteracin del flu6o sanguneo cere!ral. En la insuficiencia heptica se altera la transformacin del amonaco en urea " aumentan.las concentraciones de amonaco circulante El riesgo de hipertensin endocraneal es m)imo cuando las cifras de amonaco son de B88 @ >?0 DgEdecilitro. El amonaco aumenta la osmolaridad intracelular a trav s de su meta!olismo cere!ral a glutamina e induce cam!ios en la sntesis " la li!eracin de neurotransmisores " en la funcin mitocondrial. Esto produce alteracin de la funcin cere!ral " edema. El aumento del amonaco es tan rpido &ue los mecanismos osmticos compensatorios son ineficaces en los casos de insuficiencia heptica aguda. El tratamiento neurolgico se centra en la prevencin de la infeccin, el mantenimiento de perfusin cere!ral esta!le " el control del amonaco circulante. En pacientes con encefalopata, el tratamiento se centra en reducir al mnimo el riesgo de hipertensin endocraneal mediante el descenso de la captacin " el meta!olismo del amonaco cere!ral a trav s de la sedacin " la osmoterapia profilctica. En un estudio aleatori(ado, controlado, con pacientes con encefalopata de alto grado, el tratamiento con solucin salina hipertnica intravenosa retard el inicio de la hipertensin endocraneal. La hipotermia afecta m$ltiples procesos &ue participan en el desarrollo del edema cere!ralC al enlentecer el meta!olismo corporal, !a6a la produccin sist mica de amonaco " su captacin " meta!olismo cere!ral, adems de tener efectos esta!ili(adores hemodinmicos " disminuir el flu6o sanguneo cere!ral. <n enfo&ue pragmtico del mane6o de la temperatura es evitar la fie!re " mantener una temperatura central de >8 @ >FG0. La presin endocraneal slo se monitorea en pacientes con signos clnicos o evidencia de hipertensin endocraneal &ue progresa. :tros indicadores de aumento del riesgo son el

amonaco arterial 7B00 Dmol por litro o una cifra sostenida de por lo menos 180 Dmol por litro a pesar del tratamiento, edad de >8 aos o menos e insuficiencia renal o cardiovascular concomitante. Los aumentos sostenidos de la presin endocraneal se tratan con un !olo intravenoso de solucin salina hipertnica 3B0 ml de cloruro de sodio al >09 o B00 ml cloruro de sodio al >9, manteniendo el sodio plasmtico H180 mmol por litro5 o manitol 3B ml de solucin al B09 por Iilo de peso corporal, manteniendo la osmolaridad plasmtica H>B0 m:sm por litro5. La hipotermia a >B @ >?G0 se puede emplear en pacientes con casos resistentes, as como un !olo de indometacina intravenosa 30,8 mg por Iilo5 cuando ha" tam!i n hiperemia cere!ral. #isfuncin renal =s del 809 de los pacientes con insuficiencia heptica aguda pueden sufrir disfuncin renal. Es ms frecuente en los ancianos " en pacientes con insuficiencia heptica aguda inducida por paracetamol. Se puede emplear el tratamiento de reempla(o renal para controlar la hiperamoniemia " otros trastornos !io&umicos " del e&uili!rio cido !ase. Tratamiento 'po(o metablico ( nutricional Los pacientes con insuficiencia heptica aguda tienen ma"or riesgo de hipoglucemia, &ue se puede prevenir con la administracin de una solucin de glucosa intravenosa. Se de!e evitar la administracin de grandes vol$menes de l&uidos hipotnicos, &ue pueden producir hiponatremia " edema cere!ral. Estos pacientes tienen gran gasto energ tico " cata!olismo proteico, &ue e)igen apo"o nutricional para conservar la masa muscular " la funcin inmunitaria. En pacientes con encefalopata, se administran 1,0 @ 1.8 g de protenas enterales por Iilo " por da " se controlan con frecuencia las cifras de amonaco en sangre. La carga proteica se disminu"e durante perodos cortos en pacientes con hiperamoniemia en ascenso o en riesgo de hipertensin endocraneal. )*aluacin pronstica La identificacin preco( de los pacientes &ue no podrn so!revivir con tratamiento m dico solo es mu" importante para identificar a los posi!les candidatos para trasplante. Esto se de!e efectuar rpidamente de!ido a &ue la progresin de la insuficiencia multiorgnica produce deterioro en muchos pacientes &ue estn esperando el trasplante. E)isten diversos sistemas de evaluacin pronstica, con caractersticas en com$n. La presencia de encefalopata es un indicador clave, adems de la edad del paciente " la gravedad del dao heptico, evaluado por la presencia de coagulopata o ictericia. &rasplante Si !ien el trasplante es una opcin terap utica para algunas causas especficas de

insuficiencia heptica aguda, no est disponi!le universalmente " menos del 109 de estos pacientes lo reci!en. En ellos, especialmente los &ue estn en riesgo de hipertensin endocraneal, las tasas de supervivencia son inferiores a las asociadas con el trasplante heptico programado. #o o!stante, los resultados han ido me6orando con el tiempo " las tasas de supervivencia tras el trasplante son del JK9 a 1 ao " del JB9 a 8 aos.

,ncefalopata hep'tica en el hospital $a encefalopata hep'tica es un sndrome neuropsiqui'trico que se produce con frecuencia en la cirrosis descompensada&

'bre*iaturas )H encefalopata heptica )HM encefalopata heptica mnima )H' encefalopata heptica asintomtica )HS encefalopata heptica sintomtica ''CR Aminocidos con cadena ramificada L%L' L-ornitina-L-aspartato M'RS Sistema de recirculacin de adsorbentes moleculares (por las siglas del ingls (Molecular Adsorbent ecirculating S!stem" &) #ratamiento estndar

Introduccin La encefalopata heptica 3E15 es un sndrome neuropsi&uitrico &ue se produce con frecuencia en la cirrosis descompensada. El cuadro clnico oscila desde sntomas clnicamente impercepti!les en la E1 mnima 3E1=5, &ue slo se detecta con prue!as neuropsicom tricas, hasta el coma en los casos ms graves. Seg$n la nomenclatura de 1KK' del AorIing -art" for 1epatic Encephalopath" para la E1.

Lipo + es la E1 secundaria a la insuficiencia heptica aguda. Lipo 4 es la hiperamoniemia ent rica 3sin enfermedad heptica5. Lipo 0 se asocia con enfermedad heptica crnica.

La gravedad de la E1 se clasifica seg$n los criterios de est !aven 3grados 1@?5, pero ha" tam!i n otras terminologas. En el nuevo l )ico, llamado S:#M0 3espectro de deterioro neurocognitivo en la cirrosis5, la E1 asintomtica 3E1+5 inclu"e la E1= " la E1 grado 1. La E1 sintomtica 3E1S5 inclu"e los grados B a ? de E1 3La!la5 &abla+ "rados de deterioro en la encefalopata heptica

#!$: encefalopata heptica mnimaC %&'IC: espectro de deterioro neurocognitivo en la cirrosis.

La E1 episdica aparece durante perodos !reves " puede fluctuar en su gravedad, mientras &ue la E1 persistente altera la funcin e6ecutiva cotidiana. La ma"ora de los pacientes con E1S episdica 3grado B o ma"or5 necesitarn hospitali(acin. La E1 se produce a la larga en hasta el 809 de los pacientes con cirrosis " se de!e considerar el trasplante heptico en estos casos. Su tratamiento contin$a siendo un tema importante de investigacin. Los disacridos no a!sor!i!les 3eg, lactulosa " lactitol5 " los anti!iticos no a!sor!i!les 3eg, neomicina " rifa)imina5 constitu"en los pilares del tratamiento. 1asta el '09 de los episodios de E1S se desencadenan por pro!lemas tales como infeccin o hemorragia gastrointestinal. El o!6etivo del tratamiento del paciente hospitali(ado con E1S es corregir el desencadenante su!"acente " reducir la produccin de amonaco mediante frmacos. La ma"ora de los pacientes necesitan tratamiento de mantenimiento al alta del hospital,

como profila)is secundaria de la E1S episdica, pero los datos disponi!les sugieren &ue muchos de ellos no los reci!en. El tra!a6o de NolI et al menciona una gran proporcin de rehospitali(acin 3FK95 en una cohorte de pacientes con cirrosis descompensada 3n O ?0B5. <no de los motivos ms frecuentes " preveni!les de la rehospitali(acin fue la E1 recidivante de!ido a la falta de informacin del paciente o al empleo inapropiado de la lactulosa. Es necesario asegurarse &ue los pacientes reci!en " estn informados " educados so!re el tratamiento de mantenimiento para la prevencin secundaria de la E1S al alta del hospital. En este tra!a6o, &ue se !asa so!re una !$s&ueda !i!liogrfica en -u!=ed de los estudios pu!licados entre B00> " B01>, se resume la evidencia so!re los tratamientos m dicos ptimos, pero no se trata el tema del trasplante heptico. #videncia so(re los tratamientos de induccin para la ehs episdica #isac!ridos no absorbibles La lactulosa 3!@galactosidofructosa5 " el lactitol 3!@galactosidosor!itol5 disminu"en las concentraciones de amonaco por. 15 acidificacin del colon, con conversin del amonaco a amonio, cam!iando la flora colnica de !acterias &ue producen ureasa a las &ue no la producen. B5 efecto la)ante. Los estudios clnicos muestran &ue los disacridos no a!sor!i!les son de eficacia varia!le. <n metanlisis de B00? hall &ue fueron superiores al place!o, pero no me6oraron la supervivencia. 0uando se inclu"eron slo los estudios de alta calidad en este metanlisis, los disacridos no a!sor!i!les no tuvieron efecto so!re la E1. + pesar de estos resultados, la lactulosa sigue siendo el tratamiento de primera lnea para la E1S episdica aguda. D cadas de e)periencia clnica con lactulosa indican su eficacia para la E1S episdica, salvo en los casos ms graves. La discordancia entre la eficacia en estudios clnicos " en la vida real responde a diversas causas, entre ellas la heterogeneidad en los tipos de E1 3mnima vs sintomtica vs crnica5, las diferencias en la importancia de los desencadenantes de la E1 " la su!6etividad de las herramientas para evaluar la E1. Las recomendaciones clnicas aconse6an la lactulosa o el lactitol como tratamiento de primera lnea. ,eomicina- metronidazol ( otros antibiticos La neomicina es un aminoglucsido de escasa a!sorcin empleado para disminuir el amonaco derivado de las !acterias intestinales. Est autori(ada por la 2ood and Drug +dministration 32D+5 para la E1S episdica, pero no para la E1 crnica. #umerosos estudios de aos atrs e)ploraron la eficacia de estos anti!iticos en la E1. En general, la evidencia a favor de la neomicina en la E1S episdica es d !il " su empleo se complica de!ido al riesgo de efectos t)icos so!re la audicin " el rin. :tros estudios pe&ueos evaluaron el metronida(ol " la vancomicina, pero el riesgo de efectos t)icos neurolgicos " de coloni(acin por enterococos resistentes a vancomicina, respectivamente, es ma"or

&ue sus posi!les !eneficios. Rifa.imina La rifa)imina no est autori(ada por la 2D+ para el tratamiento de la E1 sintomtica episdica, sino slo para la prevencin secundaria de la E1S. En este tra!a6o se mencionan estudios de la d cada de 1KK0. varios de rifa)imina en relacin con lactitol, otro de rifa)imina vs place!o, otro de rifa)imina en relacin con lactulosa. Dado el pe&ueo n$mero de estudios " sus defectos metodolgicos, a$n no se sa!e a ciencia cierta la utilidad de la rifa)imina como monoterapia para la E1S episdica. + pesar de esta falta de evidencia previa, el empleo de rifa)imina para la E1S episdica 6unto con lactulosa es cada ve( ms frecuente. <n estudio aleatori(ado controlado reciente 3n O 1B05 efectuado por Sharma et al compar la rifa)imina " la lactulosa con lactulosa " place!o en pacientes con E1S. El '09 de los pacientes padecan E1 grave, grado > o ? " el J09 eran clase 0 de 0hild@Lurcotte@-ugh 30hild@Lurcotte@-ugh es una escala para la clasificacin pronstica de la hepatopata. El resto eran clase 4 de la clasificacin de 0hild@ Lurcotte@-ugh. Los pacientes del grupo lactulosa " rifa)imina tuvieron ma"or proporcin de me6ora total de la E1 3JF9 vs 80,'9, - H 0,00?5, menor duracin de la hospitali(acin " gran me6ora de la mortalidad a 10 das 3?K,19 vs B>,'9, - H 0,085. La tasa de mortalidad mu" alta en la rama lactulosa ms place!o genera preocupacin so!re la valide( de este estudio, &ue se de!era repetir con ms pacientes en m$ltiples instituciones. =ientras tanto, estos son los me6ores datos disponi!les para tomar decisiones terap uticas !asadas en la evidencia. /inc +m!as vas de la reduccin del amonaco 3la heptica " la del m$sculo es&uel tico5 se alteran con la deficiencia de (inc. 0uatro estudios aleatori(ados controlados se ocuparon del tratamiento con (inc, con resultados heterog neos. El estudio ms reciente, de LaIuma et al en B010, aleatori( a los pacientes con cirrosis " grado 1 " B de E1 resistentes al tratamiento ha!itual a reci!ir tratamiento con (inc 3n O >K5 adems de lactulosa " aminocidos con cadena ramificada 3++0P5 vs no (inc 3n O ?05 con ++0P " lactulosa. + los F meses la E1 me6or en B1 38?95 vs 10 3BF95 de los pacientes en las ramas (inc vs no (inc, con 1F pacientes tratados con (inc 3?195 &ue me6oraron a E1 grado 0. +un&ue con algunos defectos, ste es el $nico estudio reciente con evidencia ra(ona!le &ue sugiere el !eneficio del (inc. Qste se tolera relativamente !ien, con raros efectos adversos de dispepsia " deficiencia de co!re 3con su empleo prolongado a dosis altas5.#o ha" datos suficientes para definir la dosis ptima. L-%rnitina-L-'spartato La L@ornitina@L@aspartato 3L:L+5 es una sal compuesta &ue estimula a la ornitina transcar!amoliasa " la car!amoil fosfato sintetasa " es un sustrato para la formacin de urea. Lam!i n estimula la sntesis de glutamina en el m$sculo es&uel tico " por lo tanto disminu"e el amonaco. Se efectuaron dos estudios aleatori(ados, controlados con place!o, do!le ciego en

+lemania, con el empleo de formas intravenosas " orales de L:L+ en pacientes con E1 crnica " en am!os me6oraron las prue!as de cone)in, los valores del amonaco " los parmetros de la E1 3el estado mental " el ndice de encefalopata portosist mica5. La E1 episdica recidivante se e)clu" de estos estudios. 1a" pocos datos so!re el tratamiento o la profila)is de la E1S episdica. <n estudio de -aIistn evalu la L:L+ como tratamiento complementario vs place!o en pacientes &ue reci!an el tratamiento estndar 3LE5. Los pacientes con E1 grado B o ms me6oraron significativamente en el grado de E1 con el LE R L:L+ 3JK95 vs LE R place!o 38895 3-O 0,01K5. 'mino!cidos con cadena ramificada Los aminocidos plasmticos estn alterados en los pacientes con cirrosis, con disminucin de los ++0P " aumento de los aminocidos aromticos. Los ++0P son una fuente de glutamato, &ue contri!u"e a meta!oli(ar el amonaco en el m$sculo es&uel tico. El aporte complementario de ++0P puede me6orar la sntesis de al!$mina, disminuir la resistencia a la insulina, disminuir el carcinoma hepatocelular " me6orar la funcin inmunitaria. En dos estudios aleatori(ados controlados los ++0P me6oraron, en uno de ellos los criterios de valoracin compuestos de muerteEhospitali(acin " en el otro la insuficiencia heptica, la hemorragia por vrices, el carcinoma hepatocelular " la mortalidad. Los ++0P se estudiaron asimismo en la E1. En un estudio reciente, se administraron ++0P a 8' pacientes con un episodio previo de E1S " se los compar con 8' pacientes &ue reci!ieron maltode)trina. #o hu!o diferencia significativa en la frecuencia de E1 recidivante, pero los resultados se de!en interpretar con cautela por&ue muchos pacientes se perdieron para el seguimiento. En la actualidad, la European Societ" for 0linical #utrition and =eta!olism recomienda el empleo de 1,B gEIg por da de protena para la cirrosis compensada " 1,8 gEIg por da para la cirrosis descompensada. Esta recomendacin se !as so!re los resultados de un estudio aleatori(ado controlado de una dieta proteica normal 31,B gEIg por da5 vs una dieta restringida, &ue no tuvo efecto so!re la evolucin de la E1 episdica, pero aument el cata!olismo muscular en el grupo de protenas !a6as. La European Societ" for 0linical #utrition and =eta!olism proporciona tam!i n una recomendacin grado + para el aporte complementario estndar de protenas en pacientes con E1 grado B o menos " preparados de ++0P para la E1 grados > " ?. )mbolizacin percut!nea de grandes s$unts portosistmicos Se pu!licaron dos grandes series retrospectivas so!re la eficacia " la seguridad de la em!oli(acin de grandes shunts portosist micos en pacientes con E1 resistente al tratamiento m dico. En un estudio multic ntrico europeo 3n O >J5, el 8K9 de los pacientes esta!an sin E1 dentro de los 100 das " el ?'9 esta!an sin E1 en un promedio de B aos despu s de la em!oli(acin. La seguridad a largo pla(o fue !uena, sin complicaciones. En la serie ms grande de los EE<< 3n O 185, el K09 de los pacientes con cirrosis me6oraron a los B meses del

procedimiento, sin complicaciones significativas. La mediana de la puntuacin =ELD 3=ELD es un sistema de puntuacin para medir la gravedad de la enfermedad heptica crnica5, en am!os estudios fue 1>. La regresin logstica efectuada en el estudio europeo sugiri &ue los pacientes con puntuacin =ELD ma"or de 11 tenan riesgo de recidiva de E1. Sistema de recirculacin de adsorbentes moleculares El sistema de dilisis de to)inas hepticas mediante la recirculacin de adsor!entes moleculares 3=olecular +dsor!ent Pecirculating S"stem, =+PS5 se cre en 1KKK para eliminar las to)inas ligadas a las protenas " a la al!$mina, como la !ilirru!ina, los cidos !iliares, el )ido nitroso, entre otros " tam!i n elimina el amonaco no ligado a las protenas, &ue se acumula en la insuficiencia heptica. +un&ue a$n se cuestiona el efecto del =+PS so!re la supervivencia de los pacientes con insuficiencia heptica, tres estudios informaron me6ora de la E1. El ms reciente 3PELME25 incorpor a 1'K pacientes " evalu =+PS ms LE vs LE solo con los criterios de valoracin de supervivencia sin trasplante a B'@K0 das. Estos criterios no se cumplieron, pero se demostr la seguridad del procedimiento. La proporcin de pacientes con E1 grado > o ? &ue me6oraron a E1 grado 0 o 1 fue ma"or en los pacientes tratados con =+PS 3FB,895 &ue con LE 3>',B95.En otro estudio efectuado para evaluar el efecto de =+PS so!re la E1, se aleatori( a J0 pacientes con E1 grado > " grado ? 1E para reci!ir =+PS R LE vs LE solo. <na ma"or proporcin de pacientes tuvo me6ora de B grados en la E1 en la rama =+PS 3media, >?95 vs la rama LE 31K95. En el estudio ms pe&ueo, el =+PS tuvo una me6ora estadsticamente significativa de la E1 en K pacientes con hepatitis alcohlica " E1 3sin LE5.La 2D+ apro! el empleo de =+PS para la E1 relacionada con la descompensacin de la hepatopata crnica. +un&ue el =+PS puede disminuir la !iodisponi!ilidad de ciertos anti!iticos, parece ser una opcin via!le para pacientes con E1 grave &ue no responde al LE. #videncia so(re las estrategias de prevencin secundaria y de mantenimiento para la #! Lactulosa Los resultados de dos estudios recientes proporcionaron evidencia slida para emplear lactulosa sola o lactulosa " rifa)imina para la prevencin secundaria. Sharma et al efectuaron un estudio a!ierto " aleatori(aron a 1?0 pacientes para reci!ir place!o o lactulosa tras su recuperacin de un episodio de E1S. El 1K,J9 de los pacientes tratados con lactulosa@31B de F15 sufrieron E1S recidivante vs el ?F,K9 3>0 de F?5 en la rama place!o durante una mediana de seguimiento de 1? meses. En el tra!a6o de +graSal et al, los pacientes recuperados de E1S reci!ieron lactulosa, pro!iticos o ning$n tratamiento. Los resultados en la po!lacin con intencin de tratar demostraron una tasa de E1S significativamente menor para la lactulosa 3>J,895 " los pro!iticos 3?8,?95 en relacin con ning$n tratamiento 3F?,195.

Rifa.imina En B010, 4ass et al pu!licaron los resultados de un estudio aleatori(ado controlado de rifa)imina 3n O 1?05 vs place!o 3n O 18K5 para la prevencin secundaria de la E1S episdica en pacientes con B o ms episodios previos, &ue esta!an en remisin cuando se incorporaron al estudio. =s del K09 de los pacientes de am!as ramas esta!an tomando lactulosa. Los pacientes del grupo rifa)imina tuvieron una reduccin de las recidivas de E1 3>1 de 1?05 ma"or &ue los del grupo place!o 3J> de 18K5. Lam!i n disminu"eron en un 809 las hospitali(aciones en el grupo rifa)imina 31K de 1?05 en relacin con las del grupo place!o 3>F de 18K5. Los episodios adversos fueron similares en am!os grupos. So!re la !ase de los datos de este estudio de fase >, la 2D+ apro! la rifa)imina para la prevencin secundaria de la E1S. 1a" un estudio en marcha so!re la seguridad " la eficacia de la rifa)imina en pacientes con cirrosis con puntuaciones =ELD de B8 o ms " otro so!re rifa)imina ms lactulosa vs rifa)imina sola para la prevencin secundaria. Los pacientes con puntuaciones =ELD altas o cirrosis clase 4E0 de 0hild@Lurcotte@-ugh necesitan profila)is secundaria tras su recuperacin de E1 episdica espontnea o desencadenada. -ara los pacientes con cirrosis clase + de 0hild@Lurcotte@-ugh &ue estn compensados, pero sufren una E1S aislada en el conte)to de una infeccin o una hemorragia gastrointestinal, las decisiones so!re la profila)is secundaria se de!en tomar caso por caso. Mdealmente, se les de!en efectuar prue!as neuropsicom tricas para E1 asintomtica algunas semanas despu s del alta del hospital. #o o!stante, estas prue!as no son prcticas " sera mu" necesaria una herramienta clnica sencilla para detectar la E1 asintomtica. Induccin y tratamiento de mantenimiento de la #! 0nduccin ( tratamiento de mantenimiento para el primer episodio de )HS episdicagrados 1 (2 de 3est Ha*en El primer paso en el tratamiento de la E1S episdica es la evaluacin de los desencadenantes tpicos, entre ellos hemorragia gastrointestinal, infecciones, nuevos medicamentos 3como opioides o !en(odiacepinas5, estreimiento, diarrea, deshidratacin, alcalosis o hipopotasiemia e hipo)emia. 0uando se encuentra un desencadenante @ hasta el '09 de los pacientes lo tienen@ se recomienda tratarlo, al mismo tiempo &ue se administra tratamiento con lactulosa. -ara los &ue no responden al tratamiento inicial, es importante revaluar el diagnstico de E1S, considerar la posi!ilidad de otros desencadenantes " asegurarse &ue el paciente tenga > o ? deposiciones por da mientras reci!a lactulosa. -or e6emplo, puede ser necesaria una tomografa computarizada 3L05 craneal cuando al revaluar al paciente se encuentra una alteracin neurolgica focal nueva. Si el diagnstico

de E1S es correcto, no se hallan otros desencadenantes " las deposiciones son adecuadas, se puede agregar neomicina o rifa)imina al tratamiento con lactulosa. La neomicina est autori(ada por la 2D+ para esta indicacin, a pesar de &ue preocupan sus efectos t)icos renales " auditivos. Si !ien la rifa)imina no est autori(ada en estos casos, dado el reciente estudio aleatori(ado controlado &ue mostr me6or evolucin de la E1 " menor mortalidad en pacientes &ue reci!en lactulosa con rifa)imina, los autores recomiendan su empleo preferencial. Los pacientes &ue se recuperan de un primer episodio de E1S generalmente necesitan tratamiento de mantenimiento con lactulosa. 0nduccin ( tratamiento de mantenimiento para la )HS recidi*ante 45 2 episodios6 El tratamiento de la E1S recidivante e)ige evaluar los factores desencadenantes. +dems, se de!e e)aminar la medicacin de mantenimiento. El a6uste inapropiado de la dosis de lactulosa para lograr tres deposiciones diarias " la falta de cumplimiento son frecuentes. La educacin del paciente es una parte importante del tratamiento. Si aparecen sntomas como distensin a!dominal " diarrea e)cesiva, la lactulosa se de!e reempla(ar por rifa)imina o neomicina. 0uando aparece E1S mientras se reci!e lactulosa en dosis adecuadas, se de!e agregar rifa)imina o neomicina, aun&ue se prefiere la rifa)imina. En pacientes &ue sufren E1S episdica recidivante a pesar de dosis apropiadas de lactulosa " rifa)imina, se de!e !uscar un gran shunt portosist mico intra!dominal mediante L0 con contraste. En el estudio de Sharma et al so!re prevencin secundaria con lactulosa, la frecuencia de estos shunts espontneos fue del B>9 3>B de 1?05 pero se los puede hallar en hasta el J09 de los pacientes con E1 persistente. En estos pacientes se de!e tener en cuenta el riesgo de nefropata de!ida a la L0 con contraste. La angiografa por resonancia magn tica es una alternativa para pacientes con filtracin glomerular ma"or de >0 mlEmin por mB de superficie corporal. -ara pacientes !ien compensados con cirrosis clase + de 0hild@ Lurcotte@-ugh o puntuaciones =ELD !a6as 3H1B@185, se de!e considerar la em!oli(acin percutnea del shunt, &ue puede causar la remisin de la E1S recidivante en el 8K@ K09 de los pacientes. Si no se encuentra shunt o la puntuacin =ELD alta impide la em!oli(acin, sern necesarios otros tratamientos, tales como (inc, L:L+ " alimentacin con ++0P. <na ve( &ue se logra la resolucin de la E1S episdica, se de!e mantener a todos los pacientes con E1S recidivante con lactulosa, rifa)imina o am!as, seg$n su tratamiento inicial. &ratamiento de la )H gra*e 47rado 8 o 9 seg:n los criterios de 3est Ha*en6 La E1 grado > o ? es una entidad grave &ue e)ige el monitoreo en una unidad de cuidados intensivos. Si el paciente tiene disminucin de la conciencia sern necesarias la intu!acin endotra&ueal " la respiracin asistida. Lras la evaluacin e)haustiva de los desencadenantes se de!e administrar lactulosa por sonda nasogstrica 3#/5, 18 @ >0 cc cada 1 a B horas hasta lograr > deposiciones.

Si no se dispone de acceso #/ u orogstrico, se puede dar como enema 3>00 cc de lactulosa T10 gE18 mlU in J00 cc de agua esterili(ada5. Esto se puede repetir seg$n necesidad, aun&ue se de!en evitar las deposiciones demasiado flo6as o voluminosas. Vunto con la lactulosa se administrar rifa)imina. Los pacientes con diagnstico de E1S, con tratamiento de los factores desencadenantes " &ue no responden a la lactulosa " los anti!iticos no a!sor!i!les de!en ser revaluados a fin de asegurarse &ue el diagnstico es correcto. Si ha" dudas diagnsticas, la L0 craneal " el EE/ pueden ser $tiles para descartar hemorragia del sistema nervioso central o status epilepticus no convulsivo, respectivamente. Si el diagnstico de E1S es correcto, se de!e evaluar si el paciente tiene un gran shunt portosist mico " tratarlo. La ma"ora de estos pacientes no tienen un gran shunt " se los puede tratar con ++0P, (inc " L:L+. -or $ltimo, para los pacientes &ue no responden a este enfo&ue se de!e considerar el =+PS. Los pacientes en recuperacin de una E1S grave de!en seguir un programa de mantenimiento con lactulosa " rifa)imina. Instrucciones so(re la conduccin de vehculos para pacientes am(ulatorios La E1= es un factor de riesgo para accidentes al conducir vehculos. Es pro!a!le &ue una proporcin considera!le de pacientes hospitali(ados por un episodio de E1 " &ue se recuperan, pade(can encefalopata mnima residual tras el alta. -or lo tanto, es importante aconse6ar al alta so!re los riesgos de conducir vehculos. 4a6a6 et al evaluaron a 1FJ pacientes cirrticos prospectivamente durante un ao e identificaron 1' accidentes a trav s de los archivos del Departamento de Lransportes. De ellos, 1F 3'K95 se produ6eron en pacientes &ue sufran E1= seg$n el Mnhi!itor" 0ontrol Lest " ' de 1' 3??95 en pacientes con E1= seg$n las prue!as psicom tricas estndar. + la inversa, es importante sealar &ue se diagnostic E1= a apro)imadamente el 889 de los pacientes &ue no tuvieron ning$n accidente automovilstico. :tro estudio evalu la capacidad de conducir en la vida real en controles 3n O '5, pacientes con cirrosis sin encefalopata 3n O 105, pacientes con E1= 3n O BJ5 " pacientes con E1S grado 1 3n O 1?5. La capacidad para conducir fue del 'J9 en los controles, del J89 en los no E1, del ?'9 en los con E1= " del >K9 en los &ue sufran E1 grado 1.<n estudio anterior hall considera!le disminucin de la capacidad, adaptacin " cautela para mane6ar el automvil en pacientes con E1= en relacin con los controles o con pacientes cirrticos sin E1=. El instructor de!i intervenir en 8 de 1? pacientes con E1= para evitar un accidente. Se recomienda &ue los m dicos tratantes efect$en las prue!as para E1= si se encuentran en centros de atencin terciaria con acceso a estas prue!as. Los pacientes en &uienes se comprue!a E1= de!en acudir a la agencia &ue entrega los registros de conducir para &ue se eval$e su capacidad. Conclusin

En resumen, a la larga se produce E1 en hasta el 809 de los pacientes con cirrosis. Los pacientes con E1S episdica en general son hospitali(ados. Su tratamiento se puede dividir en dos fases. tratamiento de induccin " mantenimiento de la remisin. La lactulosa sigue siendo fundamental en am!as fases. +ctualmente ha" evidencia &ue avala el empleo de rifa)imina como tratamiento complementario de la E1S grave, pero a$n no est autori(ada por la 2D+ para esta indicacin. La neomicina tam!i n se puede emplear como tratamiento complementario, pero es una opcin menos atractiva de!ido a sus efectos secundarios adversos. La em(olizacin percutnea de grandes shunts portosist micos " el tratamiento =+PS son modalidades ms nuevas, con evidencia &ue apo"a su empleo para la E1S resistente al tratamiento m dico. La ma"ora de los pacientes necesitan tratamiento de mantenimiento tras el alta del hospital. Su educacin " la de sus familiares so!re la importancia de estos medicamentos es esencial. Se de!e agregar rifa)imina al tratamiento con lactulosa para los pacientes con E1S recidivante. Es necesario asesorar a todos los pacientes " sus familias so!re los riesgos de accidentes al conducir vehculos. Es recomenda!le evaluar en estos pacientes su capacidad para conducir.

Infecciones en pacientes cirrticos ,ntre el -. y el /.0 de estos pacientes sufre complicaciones infecciosas&

Desarrollo Las infecciones !acterianas, por su gravedad, estn entre las complicaciones ms importantes en los pacientes con cirrosis clnicamente descompensada " se presentan con una incidencia de entre el B0 " el F09 de estos enfermos. Pespecto de la locali(acin " el germen causal, 2ernnde( " col. reali(aron un estudio prospectivo en varias unidades de internacin de hematologa donde hallaron los siguientes resultados. a) So!re un total de ?08 pacientes con infeccin so!re 80J admisiones, la peritonitis !acteriana espontnea 3-4E5 fue la infeccin ms frecuente 3>?95, seguida por la infeccin del tracto urinario " luego la neumona. () Los cocos gram positivos constitu"eron el 8>9 del total de las infecciones " el 8K9 de las infecciones nosocomiales. c) Los pacientes &ue re&uirieron tratamiento en unidades de cuidado intensivo " a&uellos a los &ue se les reali(aron procedimientos invasivos sufrieron una tasa de infeccin significativamente ma"or, respecto de los dems pacientes cirrticos 3JJ9 vs ?'9 p H. 001 " 8'9 vs ?09 pH. 0B, respectivamente5. d) La -4E fue producida generalmente por !acilos gram negativos siendo la E. coli el agente patgeno ms frecuentemente aislado. e) Los factores ms relacionados con la infeccin son la gravedad de la enfermedad heptica " la hemorragia digestiva. f ) La disfuncin renal es el factor pronstico de mortalidad ms importante, seguido por la sepsis. g) Las infecciones en los cirrticos aumentan la tasa de hemorragias digestivas por vrices esofgicas. *eritonitis (acteriana espontnea +ctualmente la mortalidad por -4E es del B89 apro)imadamente, por lo &ue de!e ser tratada al momento del diagnostico. El diagnostica preco( suele ser difcil de!ido al curso insidioso de la enfermedad. La paracentesis diagnstica se reali(ar en las siguientes circunstancias. a) +l momento del ingreso de todo paciente cirrtico con ascitis, independientemente del motivo de la internacin. () +nte la presencia de sntomas " signos de peritonitis. c) 0uando surge un deterioro s$!ito de la funcin renal. d) +nte la presencia de encefalopata heptica. Tratamiento

Se comien(a con tratamiento anti!itico emprico ante el halla(go de -=# 7B80 Emm> en l&uido peritoneal. El anti!itico de eleccin es la cefota)ima 3BgEcada 1B hs. por va MN5 o cual&uier otra cefalosporina de tercera generacin. /eneralmente se alcan(a una respuesta del orden del '0@K?9. La com!inacin de amo)icilina con cido clavulnico es tan efectiva como la cefalosporina. El tratamiento mnimo de la -4E es de 8 das, pero a las ?' horas de iniciado se de!e reali(ar una paracentesis para evaluar la respuesta terap utica &ue consistir en una disminucin del recuento de -=# a un B89 del valor inicial, 6unto con la resolucin de signos " sntomas. Si esto no fuera as se de!e sospechar una resistencia !acteriana o la presencia de una peritonitis secundaria. #o se recomienda el empleo de aminoglucsidos por el riesgo de insuficiencia renal, &ue es la principal causa de mortalidad " se de!e a una disminucin del volumen arterial efectivo secundario a una vasodilatacin mediada por las cito&uinas inflamatorias producidas por la infeccin !acteriana. La asociacin cefota)ima ms al!$mina redu6o el riesgo de insuficiencia renal " estara particularmente indicada en los pacientes con ms de ? mgEdl de !ilirru!ina " una urea plasmtica 7>0 mgEdl o creatinina 71grEdl. La dosis de al!$mina recomendada es de 1,8 grEWg. al momento del diagnostico ms 1grEWg. a las ?' horas. *rofila+is El intestino es la principal fuente de !acterias gram negativas de las infecciones en los pacientes cirrticos, de!ido al pasa6e de !acterias desde la lu( intestinal hacia los ganglios linfticos mesent ricos. -or lo tanto, la me6or manera de prevenir la infeccin sera la descontaminacin intestinal, especialmente en el paciente cirrtico con hemorragia digestiva. Se puede administrar norflo)acina ?00 mg cada 1B hs., durante siete das. Los pacientes recuperados de un episodio de -4E tienen una alta pro!a!ilidad de recidivas 3J095, por lo &ue esta indicada la profila)is con norflo)acina ?00 mg da hasta la desaparicin de la ascitis o el momento del transplante heptico.