3. tratamiento en fiebre reumtica: Prevencin primaria: - La faringitis aguda es ms frecuentemente causada por virus que bacterias.

Es difcil diferenciarla de la faringitis por estreptococo grupo A (GAS) ya que los hallazgos son inespecficos. Rasgos de infeccin por GAS: o vula hinchada o Fiebre o Cefalea o Historia de exposicin a GAS o Nusea, vmito, dolor abdominal o Dolor al tragar o Edad: 5-15 aos o Presentacin en climas templados o Sarpullido de escarlatina o Petequias del paladar blando (lesiones en dona) o Irritacin de garganta de aparicin rpida o Ndulos cervicales anteriores sensibles y engrosados o Eritema y exudados tonsilofarngeos Rasgos de infeccin viral: o Exantemas caractersticos o Conjuntivitis o Rinitis o Tos o Diarrea o Ronquera Si los hallazgos clnicos y epidemiolgicos sugieren GAS, se confirmar con cultivo de garganta o test de deteccin rpida de antgeno (RADT). El RADT tiene baja sensibilidad y resultados negativos no excluyen GAS siempre realizar cultivos. Con excepcin en adultos, que hay baja incidencia de faringitis por GAS y de fiebre reumtica aguda Ttulos de anticuerpos antiestreptococo reflejan eventos pasados y no presentes

Tratamiento: - Considerar efectividad clnica y bacteriolgica, adherencia, costo, espectro y efectos adversos - Personas sin alergia a penicilina: benzatina penicilina G intramuscular, potasio penicilina V oral, amoxiciclina oral - Penicilina previene ataques primarios de fiebre reumtica hasta 9 das despus del inicio. - Paciente ya no es contagioso despus de 24 h de antibiticos - Nunca se ha registrado GAS resistente a la penicilina

Prevencin Primaria Agente Penicillinas - Amoxicillina - Penicillina G benzatina Dosis Evidencia

- Penicillina V potasio

50mg x kg (max 1g) oral 1 da x 10d 1B Pacientes peso 60lb o menos: 600,000 1B unidades IM 1 vez Pacientes pesando >60lb: 1,200,000 unidades IM 1 vez Pacientes peso 60lb o menos: 250mg 1B oral 2-3/da x 10 das Pacientes pesando > 60lb: 500mg oral 2-3 veces al da x 10 das Vara 12mg x kg kg (max 500mg) oral 1d/5 das 15mg x kg oral/da, dividido 2 dosis (max 250mg 2/da) x 10d 20mg x kg oral/da (max 1.8g/da), dividido 3 dosis, x 10d 1B 2aB 2aB 2aB

Alergia a Penicilina - Cefalosporina de corto espectro (cefalexina, cefadroxil) - Azitromicina - Claritromicina - Clindamicina

La penicilina V es preferida sobre la Penicilina G benzatina ya que es ms resistente al cido gstrico. La G benzatina se debe considerar en pacientes que no podran adherirse a un curso de 10 da de terapia oral, pacientes con historia personal o familiar de fiebre reumtica o falla cardiaca reumtica, pacientes con factores ambientales e riesgo (hacinamiento, estado socioeconmico bajo) Cultivos postratamiento son indicados slo si permanecen sintomticos, si hay sntomas recurrentes o con antecedentes de fiebre reumtica Cursos repetidos de antibiticos slo si hay antecedentes personales o familiares de fiebre reumtica

Prevencin secundaria: - Prevencin de fiebre reumtica recurrente profilaxis antimicrobiana continua en vez de reconocimiento y tratamiento de episodios agudos de faringitis por GAS - Profilaxis secundaria: iniciada en cuanto hay diagnstico de fiebre reumtica o enfermedad cardiaca reumtica. Hay que dar curso completo de penicilina para erradicar GAS residual, hasta si es negativo el cultivo

Duracin de profilaxis secundaria Tipo Fiebre reumtica con carditis y enfermedad cardiaca residual (enf. valvular persistente) Fiebre reumtica con carditis pero NO enfermedad cardiaca residual Fiebre reumtica sin carditis Duracin despus de ltimo ataque Evidencia 10 aos o hasta 40 aos de edad (el 1C que sea ms largo), necesario profilaxis de por vida 10 aos o hasta 21 aos de edad (el 1C que sea ms largo) 5 aos o hasta 21 aos de edad (el 1C que sea ms largo) Medicamentos: Penicilina G benzatina, penicilina V potasio, sulfadiazina, macrlido o antibitico azalide (para alrgicos a penicilina y sulfadiazina) En USA, inyeccin de penicilina G benzatina cada 4 semanas es el rgimen profilctico de prevencin secundaria Ciertas poblaciones cada 3 semanas porque pueden caer niveles de la droga en suero debajo de niveles protectores pacientes con recurrencias a pesar de adherencia a rgimen de 4 semanas Riesgo de recurrencia es mayor con profilaxis oral

Endocarditis bacteriana: - Ya no se recomienda profilaxis para endocarditis infecciosa en enfermedad cardiaca reumtica - Excepcin: pacientes con vlvulas prostticas, endocarditis previa, enfermedad cardiaca congnita, recibidores de trasplante con valvulopata cardiaca o No dar penicilina porque el estrept. Alfa hemoltico podra ser resistente

5. Utilidad de ecocardiograma en cardiopata reumtica: ESTENOSIS ARTICA - Es la modalidad de eleccin para diagnstico y severidad - Ecocardiograma bidimensional: morfologa vlvula artica para delinear si es bicspide o trivalva - Espectro enfermedad: desde esclerosis artica sin obstruccin de flujo ventricular hasta estenosis severa o La esclerosis es comn en > 65 aos - Esclerosis: reas de engrosamiento valvular focal, tpicos en centro de la valva evitando la comisura y con movilidad normal. Engrosamiento difuso no es caracterstico de estenosis artica y sugiere cambios normales de la edad, otra patologa o un artefacto de imagen o Hemodinamia valvular es normal: velocidad de vlvula artica < 2.5m/s

Estenosis artica: vlvula engrosada y calcificada, salida limitada y rea valvular reducida. En pacientes jvenes con vlvulas articas bicspides se puede ver las valvas articas en domo debido a la asimetra y restriccin. o Hay que evaluar aorta ascendente aneurismas (comunes en pacientes con bicspide) o Ausencia de falla cardiaca cavidad V.I. normal o pequeo o Presencia de hipertrofia V.I. y alargamiento A.I. o Presin sistlica ventricular izquierda normal o Falla cardiaca agrandamiento cavidad V.I. y depresin funcin sistlica Ecocardiograma Doppler excelente para evaluar severidad medir velocidad eyeccin y gradientes, y calcular rea vvula artica o Ayuda detectar otras lesiones y estimar presin sistlica de arteria pulmonar

rea de vlvula disminuye con el tiempo aumenta velocidad de flujo a travs de la vlvula principal para evaluar la severidad de estenosis ya no es necesario usar cateterizacin cardica para evaluacin hemodinmica o No slo depende de la severidad de la estenosis, pero tambin en flujo artico: pacientes con bajo gasto cardiaco por disfuncin V.I. gradiente y rea de vlvula calculados podran no representar a la verdadera severidad de estenosis CASOS DE BAJO GASTO, BAJO GRADIENTE: administracin de dobutamina en bajas dosis

REGURGITACIN ARTICA AGUDA: - Diagnstico ms usado para evaluar dimensiones V.I., volmenes y fraccin de eyeccin. Flujo de color y Doppler espectral se usan para evaluar la severidad e identificar lesiones a otras vlvulas - Pacientes con ventanas poco acsticas: difcil obtener informacin cuantitativa de la severidad usando slo ultrasonografa cardiaca. Se debe considerar ecocardiografa transesofgica - Ecocardiograma de 3 dimensiones: clculos precisos de volmenes del V.I. y fraccin de eyeccin. Es ms preciso, rpido y superior que ecocardiograma bidimensional, especialmente en corazones de forma anormal o Limitada exactitud en pacientes con ventanas acsticas pobres

REGURGITACIN MITRAL: - Ecocardiograma provee informacin sobre el mecanismo y severidad, el tamao y funcin de V.I. y V.D., el tamao de la A.I., el grado de hipertensin pulmonar y la presencia de otras lesiones valvulares - Doppler medidas cuantitativas de la severidad, importantes para determinar el pronstico

ESTENOSIS MITRAL: - Es la tcnica primaria para evaluar - Valva anterior: muestra deformidad en forma de palo de hockey, debido a el movimiento restringido de la vlvula involucra las puntas de las valvas. - Valva posterior: restringida en sstole y distole - Informacin sobre tamao de aurcula izquierda, y tamao y funcin de V.I. y cmaras derechas - Doppler: informacin sobre severidad, presencia de otras lesiones valvulares y grado de hipertensin pulmonar - El rea de la vlvula se determina por la velocidad distolica de chorro a travs de la vlvula