10.

ICC por disfuncin diastlica La falla cardiaca diastlica ocurre cuando hay signos y sntomas de falla cardiaca, pero est preservada la funcin ventricular sistlica izquierda (ej: fraccin eyeccin > 45%). No se la puede distinguir clnicamente o radiogrficamente de la falla cardiaca sistlica. Fraccin de eyeccin normal y funcin diastlica anormal con signos y sntomas de falla cardiaca se confirma diagnstico Frmacos usados: IECAS, bloqueadores receptor angiotensina, diurticos y betabloqueadores Todos los pacientes con disfuncin diastlica tienen disfuncin diastlica, NO SE PUEDE TENER FALLA CARDIACA SISTLICA PURA. Hipertensin puede provocar disfuncin diastlica sin sistlica. La falla cardiaca diastlica son el 40-60% de las fallas cardiacas crnicas (CHF) y tiene mejor pronstico que la sistlica.

Definicin: condicin causada por el aumento de resistencia al llenado de 1 o ambos ventrculos sntomas de congestin por el cambio upward inapropiado de la relacin presin-volumen diastlica. Para la prctica clnica es una condicin con hallazgos clsicos de CHF, funcin diastlica anormal con sistlica normal en reposo.

Prevalencia y etiologa: - Incidencia aumenta con edad, especialmente en mujeres mayores. - Causas ms comunes: hipertensin e isquemia cardiaca - Factores precipitantes: sobrecarga de volumen, taquicardia, ejercicio, hipertensin, isquemia, estresantes sistmicos (anemia, fiebre, infeccin, tirotoxicosis), arritmias (fibrilacin auricular, bloqueo nodo AV), exceso sal, uso de AINES

Fisiopatologa: En la distole, el corazn regresa a su estado de relajacin y el msculo cardiaco es perfundido. Se la divide en 4 fases: - relajacin isovolumtrica (cierre valv. Artica y apertura de mitral) - llenado rpido ventricular temprano (despus de apertura de mitral) - diastasis (periodo de bajo flujo en mitad de distole) - llenado rpido tardo (durante contraccin auricular) Disfuncin diastlica aislada: disfuncin de relajacin ventricular isovolumtrica y disminucin de elasticidad de V.I. - corazn cumple con necesidades metablicas en reposos o ejercicio, pero con mayor presin de llenado - transmisin de mayor presin de fin de distole a circulacin pulmonar congestin pulmonar disnea falla cardiaca derecha - disfuncin leve aumenta el llenado tardo hasta que volumen ventricular de fin de distole regresa a normalidad - casos severos ventrculo rgido msculo auricular falla no se normaliza volumen fin de distole en presiones aumentadas de llenado reduccin volumen sistlico y gasto cardiaco intolerancia al esfuerzo

Diagnstico: - Sntomas de falla cardiaca: fatiga, disnea en esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, ortopnea, distensin venosa yugular, estertores, taquicardia, s3 o s4, hepatomegalia, edema - Radiografa de trax: cardiomegalia y congestin venosa pulmonar tambin en enfermedad pulmonar, anemia, hipotiroidismo y obesidad - Pptido natriurtico cerebral (BPN) puede diferenciar falla cardiaca de condiciones no cardiacas, pero no distingue falla diastlica de sistlica - Ecocardiografa bidimensional con Doppler: informacin en tamao de cmaras cardiacas, grosor de pared y movimiento, funcin sistlica, vlvulas, pericardio. Se usa para evaluar caractersticas del patrn de flujo venoso pulmonar y diastlico transmitral o Onda E: pico de velocidad de flujo de sangre a travs de vlvula mitral durante llenado diastlico temprano o Onda A: contraccin auricular o Se calcula tasa E/A: normal (E es mayor que A y la tasa es 1.5) o Disfuncin diastlica temprana disfuncin de relajacin contraccin auricular vigorosa tasa E/A < 1.0 o Progresa la enfermedad < elasticidad ventricular izquierda > presin auricular izquierda > llenado V.I. temprano a pesar de baja relajacin PSEUDONORMALIZACIN tasa E/A o Severa llenado ventricular izquierdo en la distole temprana tasa E/A > 2.0 - Velocidad ondas E y A afectadas x volumen sangre, anatoma vlvula mitral y funcin, fibrilacin auricular ecocardiograma estndar no fiable mejor usar Doppler de tejido para medir movimiento anular mitral - Cateterizacin cardiaca MTODO PREFERIDO PARA DIAGNSTICO pero para prcticas diarias es mejor el ecocardiograma bidimensional con Doppler (NO INVASIVO) para confirmar diagnstico Manejo: - Prevencin primaria: cese de tabaquismo, control agresivo hipertensin, hipercolesterolemia y enfermedad de arterias coronarias - Cambios de vida: prdida de peso, cambios de dieta, limitar alcohol, ejercicio - Diagnstico temprano para prevenir alteraciones estructurales irreversibles y disfuncin sistlica

Tratamiento: control presin sangunea, reduccin volumen central de sangre, aliviar isquemia miocardio Mejorar funcin V.I.: controlar frecuencia cardiaca y prevenir taquicardia para maximizar el periodo de llenado diastlico o Betabloqueadores: tiles pero no afectan directamente la relajacin del miocardio. Disminuyen frecuencia cardiaca, reducen presin arterial e isquemia del miocardio, promoviendo regresin de hipertrofia v.i. y antagonizando estimulacin adrenrgica excesiva. Mejorar hemodinamia: reducir precarga y postcarga. IECA y bloqueadores receptor angiotensina (ARB) afectan directamente la relajacin del miocardio y su elasticidad, al inhibir produccin o bloqueando angiotensina II reducen depsito colgeno intersticial y fibrosis mejor llenado v.i. y < presin arterial o Diurticos: manejan volmenes intravasculares ptimos y minimizan disnea. Controlan hipertensin, revierten hipertrofia v.i. y reducen rigidez. Algunos pacientes con falla cardiaca diastlica pueden ser sensibles a reduccin de precarga hipotensin o azotemia prerrenal severa. Diurticos intravenosos slo para sntomas agudos o Espironolactona (antagonista aldosterona): la aldosterona promueve fibrosis y rigidez diastlica o Bloqueadores canales de calcio: mejoran directamente la funcin diastlica al disminuir concentraciones citoplasmticas de Ca relajacin del miocardio o reduccin indirecta de presin arterial, previniendo isquemia, promoviendo regresin de hipertrofia y < frecuencia cardiaca Bloqueadores de canales de Ca no-dihidropiridina (diltiazem y verapamilo): no en pacientes con bradicardia, defectos de conduccin o falla cardiaca severa. Se deben usar para controlar frecuencia y angina cuando betabloqueadores son contraindicados o inefectivos

o Vasodilatadores (nitratos, hidralazina): reducen precarga y efectos antiisqumicos, especialmente cuando no se pueden usar IECAS. Usar con cuidado porque su < precarga puede empeorar el gasto cardiaco y no tienen ningn de efecto de regresin del v.i.. Digoxina slo en pacientes con falla cardiaca diastlica y fibrilacin auricular, podra ser nocivo en pacientes con hipertrofia v.i. y cardiomiopata obstructiva hipertrfica

11. trasplante de corazn - Tratamiento para falla cardiaca severa con sntomas severos a pesar de terapia mdica mxima - Razones: mejorar supervivencia, mejorar calidad de vida - Las enfermedades que ms necesitan trasplante son: cardiomiopata dilatada (54%), cardiomiopata isqumica (45%), enfermedad cardiaca congnita (1%) Indicaciones: se reserva para pacientes con falla cardiaca congestiva en etapas finales, los cuales llegan a vivir < 1 ao sin trasplante o Mal pronstico de 12-24 meses sin trasplante o NYHA clase III-IV o Cardiomiopata dilatada o Cardiomiopata isqumica o Enfermedad cardiaca congnita en donde no hay terapia convencional o ha fallado o Fraccin de eyeccin < 20% o Angina intratable o arritmias cardiacas malignas, en donde no funciona terapia convencional o Resistencia vascular pulmonar < 2 unidades de Wood

o Edad < 65 aos o Habilidad para cumplir con cuidados post-quirrgicos Contraindicaciones: o Edad > 65 aos. Los mayores son evaluados individualmente o Resistencia pulmonar vascular fija > 4 unidades Wood o Hipertensin pulmonar irreversible: riesgo de falla ventricular derecha postoperatoria o Infeccin sistmica activa o Enfermedad sistmica activa (enfermedad colgeno vascular o enfermedad de clulas falciformes) o Malignidad activa: se reconsidera si han tenido intervalo de 3-5 aos sin enfermedad o Disfuncin renal intrnseca: clearance creatinina < 50ml/min: drogas inmunosupresoras (ciclosporina y tracolimo) son txicas para rin o Enfermedad heptica irreversible o Embolia pulmonar reciente o Diabetes mellitus complicada (mal control, retinopata, nefropata) o Historia de abuso de substancias o Inestabilidad psicosocial Criterios: hay que evaluar el pronstico del paciente mediante predictores. El mejor es la cantidad de oxgeno requerida para el cuerpo (VO2), medido mediante test de ejercicios en caminadora. Se recomienda considerar pa trasplante: o Historia de repetidas hospitalizaciones por falla cardiaca o Necesidad de aparato de asistencia ventricular o corazn artificial o Un VO2 de < 14 ml/kg x min Supervivencia: 85-90% viven 1 ao despus de ciruga, con tasa de muerte anual del 4% despus. La tasa de supervivencia a los 3 aos es 75%. Pronstico: factores del receptor asociados con mayor riesgo de muerte al ao: o Necesidad preoperativa de ventilador o Segundo trasplante cardiaco o Condiciones cardiacas que no sean enfermedad de arterias coronarias o cardiomiopata

o Necesidad preoperativa de dispositivo de asistencia ventricular o Sexo femenino o Bajo peso o sobrepeso Factores asociados con el donando: o Sexo femenino o Aumenta riesgo de enfermedad de arterias coronarias en donantes >40 aos o Hipertrofia ventricular izquierda o Niveles sanguneos elevados de troponinas Causas de muerte: o Rechazo agudo o Infecciones que no sean citomegalovirus o Enfermedad arterial en vasos trasplantados (vasculopata de aloinjerto) o Linfoma y malignidades Mortalidad temprana: un promedio de 1-3 episodios de rechazo en el primer ao. 50-80% experimentan un episodio de rechazo. El rechazo agudo ocurre principalmente en 3-6 meses, disminuyendo con el tiempo. 18% de muertes en el primer ao es por rechazo agudo o infecciones (22%). A los 4-5 aos <10% de muertes son por rechazo, siendo la causa ms importante la vasculopata de aloinjerto o cnceres fatales o Enfermedad linfoproliferativa post-transplante: tipo de cncer en pacientes con medicamentos inmunosupresivos. Se incluye en linfoma no-Hodgkin y ocurren en el primer ao. La tasa de supervivencia est en 25-35% a los 5 aos.

Estudios preoperatorios: - Laboratorio: o Virus: hepatitis, VIH, EBV, CMV o Hongos y tuberculosis o Antgeno especfico prosttico o Papanicolau o Contaje sanguneo completo: con PT, PTT y perfil qumico completo o Tipo sanguneo, panel de reactividad de anticuerpos (PARA), tipificacin de tejidos: determinan idoneidad inmunolgica y matching con el donante - Imagen: o Arteriografa coronaria: en caso de cardiomiopata para determinar si la causa de disfuncin cardiaca puede utilizar terapias convencionales o Ecocardiograma o Radiografa de trax posteroanterior y lateral o Mamografa bilateral - Evaluacin cardiaca y pulmonar: o Consumo mximo de oxgeno venoso (MVO2) o Cateterizacin derecha-izquierda: determinar si el proceso de enfermedad es reversible o tratable de esta manera o Resistencia vascular pulmonar: si es >4 unidades Wood no es candidato - Biopsia endomiocrdica:

o Se la utiliza si se piensa que un proceso sistmico es la causa de la cardiomiopata. Se usan para determinar la extensin y actividad de la enfermedad sistmica, ya que estas son contraindicaciones para trasplante, como la amiloidosis Procedimientos de trasplante: En el trasplante, los ventrculos son extirpados, dejando los grandes vasos y aurculas del receptor, para ser cosidos al corazn donado. El aloinjerto cardiaco puede ser cosido en una posicin heterotpica u ortotpica. Transplante heterotpico: excelente tcnica para pacientes con hipertensin pulmonar severa. Problemas con la tcnica incluyen compresin pulmonar del receptor, dificultad para obtener biopsia endomiocardica y necesidad de anticoagulacin Transplante ortotpico: se lo realiza con cualquiera de las siguientes tcnicas: o Tcnica de Shumway-Lower: es ms simple y salva 10-15 minutos de tiempo siqumico o Anastomosis bicaval: su ventaja es que, al evitar la aurcula derecha, el cirujano puede mantener mejor transporte auricular. Adems presenta menor incidencia de regurgitacin tricuspdea

Terapia inmunosupresin: se la inicia enseguida despus de la ciruga. Se usa terapia de induccin pretrasplante y una terapia simple postoperativa. Complicaciones del trasplante: - Sangrado de las suturas - Rechazo hiperagudo - Infeccin - Disturbios psiquitricos por terapia con esteroides - Rechazo cardiaco - Enfermedad vascular de aloinjerto Grados de rechazo de la International Society Heart and Lung Transplantation (ISHLT)

La primera Biopsia endomiocrdica (BEM), se realiza al final de la primera semana, luego semanalmente por 4 semanas y posteriormente semana por medio durante 4 a 6 meses y finalmente cada mes por 4-6 meses. Si no hay rechazo, se repite al ao. Las BEM negativas para rechazo agudo permiten la reduccin de la inmunosupresin, principalmente los esteroides. Aproximadamente al ao, el 80% de los trasplantados se hallan libres de esteroides. El rechazo cardaco asociado con biopsia negativa y con disfuncin grave del injerto se atribuye al depsito de complemento, macrfagos e inmunoglobulinas en los capilares, a la activacin de clulas endoteliales y a la trombosis microvascular. Rechazos leves (IA, IB) por lo habitual no se tratan agresivamente con esteroides. Los niveles de ciclosporina se hallan incrementados. Dentro de la semana se hace una nueva biopsia. El rechazo leve persistente puede requerir 100 mg de prednisona oral por 3 das. Si el rechazo es moderado o grave debe tratarse con irradiacin linftica, plasmafresis e IVIG; puede agregarse ciclofosfamida como inmunosupresin adicional