TEMA 9: TRASTORNOS DEL SUEO 1.

EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE SUEO El trmino sueo proviene del latn somnus, definido como el acto de dormir. Los estudios acerca del sueo han evolucionado a lo largo de varias etapas.

1.1. Perodo filosfico En este perodo se plantearon diversas hiptesis acerca de por qu se produca el estado de sueo. Una fue planteada por Alcmeon de Crotona, quien considera que el sueo est producido por un incremento de sangre en las venas. Empdocles de Agrigento propona la hiptesis trmica (el sueo est provocado por un aumento de la temperatura corporal. Hipcrates relaciona ambas hiptesis al considerar que el sueo es resultado de fluctuaciones vasculares y trmicas. Pero la hiptesis ms sofisticada es la de Hildegard Vos Bingen, que afirma que "El hombre tiene dos condiciones que son la vigilia y el sueo. Por medio de stos su cuerpo se nutre mediante el alimento y el descanso".

1.2. Perodo precientfico A partir del s. XVIII comienza el inters por una explicacin de base fisiolgica. Algunos ej son la hiptesis de la fatiga (produce una disminucin de oxigeno en el cerebro, lo que termina provocando el sueo, o que la fatiga tiene como consecuencia la hinchazn de las neuronas, lo que produce el sueo). Hay que resaltar las reflexiones de Griesinger, que es el primero que considera el sueo como un fenmeno activo y no pasivo.

1.3. Perodo cientfico En 1929 Hans Berger sienta las bases del registro de la actividad electroencefalogrfica (EEG). A partir de entonces se producen teoras muy diversas sobre el sueo. Entre stas hay que resaltar la aplicacin del EEG al estudio del sueo realizada por Loomis, las hiptesis anatmicas propuestas por Bremer y la clasificacin de las fases del sueo (fases I, II, III, IV y MOR) por Dement y Kleitman. Por supuesto, tambin las normas de registro polisomnogrfico (vigentes an). Buela-Casal propone un modelo segn el cual el sueo est determinado por 4 dimensiones diferentes: tiempo circadiano u hora del da en el que est localizado, factores intrnsecos al organismo, conductas desarrolladas que facilitan o inhiben el sueo y ambiente en el que duerme el sujeto.

2. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA NECESIDAD NORMAL DE SUEO La cantidad necesaria de sueo en el ser humano depende de factores biolgicos, conductuales y ambientales. Las personas pueden clasificarse tambin en funcin de la calidad de sueo: " buenos dormidores", "malos dormidores", matutinos (tendentes a acostarse y levantarse temprano, mayor activacin y tiempos de reaccin ms cortos a primera hora de la maana) y vespertinos (tendentes a acostarse y levantarse tarde, la fase IV del sueo aparece mucho ms tarde).

Psicopato I Tema 9

Las personas con patrn de sueo eficiente y las personas con patrn de sueo no eficiente se diferencian en las perturbaciones en el sueo de ondas lentas durante la fase IV que caracteriza a las personas con patrn de sueo no eficiente. La calidad de la fase IV de sueo es fundamental para que el sueo sea reparador. Por otro lado, no hay diferencias de personalidad entre sujetos con patrn de sueo largo y corto.

3. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO La actual clasificacin de los trastornos del sueo incluye 4 categoras: las disomnias (trastornos relacionados con la cantidad y/o horario del sueo): insomnio, somnolencia diurna excesiva y alteraciones circadianas; las parasomnias (trastornos que tienen lugar durante el sueo): trastornos del despertar, trastornos de la asociacin sueo-vigilia y alteraciones asociadas al sueo MOR; trastornos asociados con alteraciones mdicas o psiquitricas; y otros trastornos.

4. PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEO 4.1. Insomnio 4.1.1. DEFINICIN Es la reduccin de la capacidad de dormir como consecuencia de factores psicolgicos, biolgicos y/o ambientales. Constituye una queja subjetiva, es decir, el paciente no est satisfecho de su sueo. Se suelen utilizar una serie de criterios para establecer una definicin operativa de insomnio: 1) Que la latencia de sueo sea superior a 30 minutos. 2) Que el tiempo total de vigilias nocturnas sea superior a 30 minutos. 3) Que el tiempo total de sueo por noche sea inferior a 6 horas y media. 4) Tener somnolencia diurna y decremento del rendimiento. 5) Los sntomas deben presentarse 3 o ms veces por semana. 6) La duracin de la sintomatologa debe ser superior a un mes.

4.1.2. EPIDEMIOLOGA El insomnio es el trastorno del sueo ms frecuente (5% de la poblacin adulta). Es ms frecuente en las mujeres con incremento significativo al aumentar la edad (20% en la tercera edad).

4.1.3. TIPOS DE INSOMNIO 1) Insomnio transitorio (das o semanas) Las modificaciones de las condiciones ambientales preferidas para dormir pueden crear un episodio de insomnio, especialmente si el cambio es brusco: colchn, temperatura Tambin los turnos nocturnos de trabajo que hacen que los sujetos descansen durante el da, reducindose la duracin del sueo. La calidad del sueo tambin se deteriora: se reduce la fase II y se incrementa la somnolencia. Los vuelos transcontinentales provocan cambios horarios rpidos y

Psicopato I Tema 9

pronunciados que pueden originar trastornos del sueo. Los factores psicolgicos intervienen en el 80% de los pacientes que se quejan de insomnio transitorio. Adems, el sueo no suele ser reparador. 2) Insomnio crnico La mayor parte de los insomnios crnicos estn relacionados con problemas mdicos, psiquitricos o conductuales. No obstante, algunos pacientes presentan insomnio en ausencia de patologa, lo que podra ser consecuencia de una necesidad de ms horas de sueo o de un patrn de sueo diferente. El dolor es una de las causas ms frecuentes de insomnio crnico. Sujetos con migraas nocturnas, arritmias cardiacas Tambin puede estar relacionado con trastornos de la personalidad, el cual suele ir acompaado de fobias, ansiedad El insomnio del sujeto depresivo se caracteriza por latencia normal y frecuente despertares, mientras que el del sujeto hipomanaco, por latencias elevadas y notable decremento de la cantidad total de sueo. El insomnio asociado a la psicosis esquizofrnica se caracteriza por dificultades para iniciar y mantener el sueo. Los pacientes con anorexia nerviosa, por alteraciones del sueo y por despertarse temprano. Durante procesos de tolerancia y abstinencia a frmacos depresores del SNC se suelen producir despertares nocturnos acompaados de dificultad para conciliar el sueo. Por otro lado, se sabe que estos frmacos modifican la arquitectura normal del sueo, lo cual repercute en su calidad. Las benzodiacepinas producen una disminucin o supresin de las ondas lentas, aumento de la fase II e incremento de la latencia del sueo MOR, provocando efectos residuales a la maana siguiente sobre la vigilancia y la memoria. La suspensin del tratamiento puede producir insomnio rebote. Asimismo, el consumo prolongado de grandes cantidades de alcohol provoca disminucin de las fases de sueo MOR y frecuentes interrupciones del sueo. Su suspensin brusca provoca un incremento de la latencia del sueo, reduccin de las fases III y IV e incremento del sueo MOR. Por su parte, el consumo continuado de estimulantes se acompaa de un incremento de la latencia de sueo y de una disminucin del tiempo total de sueo.

4.2. Sndrome de apnea del sueo 4.2.1. DEFINICIN Es una alteracin de la respiracin caracterizada por una interrupcin repetitiva y de duracin de ms de 10 seg del flujo areo nasobucal, que aparece durante el sueo y que est provocado por una obstruccin de las vas areas superiores. Cada apnea tiene una duracin variable entre 10 y 120 seg, siendo ms duraderas durante el sueo MOR. En la etiopatognesis intervienen factores anatmicos (malformaciones en las vas areas superiores) y factores funcionales (inestabilidad del control de la respiracin, activacin defectuosa de los msculo dilatadores de las vas superiores).

4.2.2. EPIDEMIOLOGA Los datos indican una prevalencia del 1 al 10% de la poblacin general. Predomina en el gnero masculino. La frecuencia aumenta con la edad llegando al mximo entre los 40-69 aos.

Psicopato I Tema 9

4.2.3. CLASIFICACIN 1) Apnea obstructiva (SAOS) o de las vas respiratorias superiores: se caracteriza por la parada del flujo areo a pesar del esfuerzo respiratorio persistente. Representa el 90% de las apneas (como obstructiva slo y como mixta). Es la que describimos en el siguiente apartado. 2) Apnea central: se caracteriza por un cese del flujo nasobucal acompaado de una falta de movimientos respiratorios de los msculos torcicos y abdominales. Este tipo es ms caracterstica de pacientes con patologa cerebral grave. 3) Apnea del sueo mixta: empieza como una apnea central y termina como una obstructiva.

4.2.4. SINTOMATOLOGA CLNICA (SAOS) Para hacer el diagnstico se utiliza el ndice de apnea del sueo, que es la suma de apneas (obstruccin total) y de hipoapneas (obstruccin parcial) por hora de sueo. Si el ndice es superior a 10, el paciente presenta SAOS. Es el criterio diagnstico mnimo y hace referencia a la fase inicial de la enfermedad, que puede llegar a ms de 50. Como consecuencia del SAOS, de desarrollan mecanismos patofisiolgicos que alteran el funcionamiento cerebral. Las SAOS se caracterizan por la estricta relacin entre los cambios en las fases y estados del sueo y el patrn de respiracin. Cuando el sujeto entra en la fase I la amplitud respiratoria disminuye hasta la parada respiratoria completa. La recuperacin de la respiracin est acompaada por un retorno hacia la fase previa del sueo. El despertar produce una liberacin de la obstruccin de las vas areas superiores y conduce a una ventilacin normal, o ms frecuentemente, a una hiperventilacin. Con la recuperacin el sujeto vuelve a dormirse hasta que el episodio vuelve a comprometer la respiracin. Esta secuencia se repite de una manera estereotipada durante toda la noche. El incremento de la activacin provoca una severa fragmentacin del sueo, limitndose a las fases I y II. Como consecuencia, el sueo es poco reparador. Otra de las consecuencias de la SAOS son los cambios en los gases sanguneos durante la noche. La falta de entrada de oxgeno y de eliminacin del CO2 durante la apnea provoca hipoxemia o hipercapnia nocturnas. Por otro lado el flujo sanguneo cerebral disminuye y puede producirse una hipertensin intracraneal. Cuadro clnico: 1) Sntomas diurnos: destacan los psicolgicos. El ms llamativo es la excesiva somnolencia diurna. Otros son un decremento del rendimiento intelectual, deterioro de la memoria, irritabilidad o depresin., y episodios de confusin con conductas automticas. Todo esto puede acarrear problemas sociales, accidentes, disminucin del deseo sexual Algunos pacientes experimentan dolores de cabeza al despertarse, y se ha descrito una prdida de la audicin. 2) Sntomas nocturnos: El ms relevante es roncar interrumpido peridicamente por paradas respiratorias. Tambin se puede presentar somniloquio (hablar durante el sueo) y poliuria nocturna. Entre los factores agravantes destaca la ganancia de peso corporal. Las complicaciones mdicas son graves, afectando al sistema cardiovascular, cerebrovascular y respiratorio: arritmia cardiaca, hipertensin sistmica, hipertensin pulmonar, infarto cerebral isqumico y muerte sbita durante el sueo.

Psicopato I Tema 9

4.3. Narcolepsia 4.3.1. DEFINICIN Y SINTOMATOLOGA CLNICA La narcolepsia est integrada por 4 sntomas que forman la "ttrada narcolptica": 1) Somnolencia diurna excesiva que es el sntoma ms frecuente. Periodos cortos de sueo diurno que se pueden prevenir mediante un esfuerzo voluntario. Se produce en momentos inapropiados. Dura entre 10-15 minutos. 2) Cataplexia aparece una vez que estn establecidos los ataques de sueo. Es una repentina disminucin o prdida del tono muscular, permaneciendo consciente. La prdida puede ser generalizada o limitada a un grupo de msculos, estando desencadenada por emociones intensas (risa, ira, llanto), y su duracin es de unos pocos segundos. Lo presentan 2/3 de los pacientes narcolpticos. Se ha intentado establecer una asociacin entre narcolepsia y fibromialgia. 3) Parlisis del sueo tiene lugar al quedarse dormido o al despertar. Sensacin de no poder mover ningn msculo. Tienen una duracin variable, de pocos segundos a minutos, terminando con un movimiento vigoroso de los ojos o al ser tocado. 4) Alucinaciones hipnaggicas Son alucinaciones visuales o auditivas, vvidas y terrorficas que normalmente coinciden con las parlisis del sueo. Ocurren en 1/4 de los pacientes con narcolepsia

4.3.2. EPIDEMIOLOGA Comienza en la adolescencia con hipersomnolencia, surgiendo aos despus el resto de sntomas. Conforme se va incrementando la edad, presentan una disminucin de la eficiencia del sueo nocturno y un incremento de la somnolencia diurna. Una vez iniciado el trastorno se mantiene toda la vida. Tiene una incidencia del 1-2 por 1000 de la poblacin.

4.3.3. CARACTERSTICAS DEL SUEO NOCTURNO DEL PACIENTE NARCOLPTICO a) Latencia del sueo MOR es inferior a 20 minutos, es decir, que el sueo de estos pacientes se inicia en la fase MOR. b) Incremento de la fase I y una disminucin de las fases III y IV c) Incremento de nmero de despertares por la noche d) Fragmentacin de los periodos MOR y movimientos peridicos durante el sueo. e) Los pacientes narcolpticos presentan un patrn polifsico de sueo-vigilia: la vigilia diurna es interrumpida por ataques de sueo irresistibles y por la noche el sueo es interrumpido.

4.3.4. ETIOLOGA Hay 3 hiptesis explicativas: 1) Hiptesis inmunolgica Componente gentico en la narcolepsia. Este trastorno est asociado con el antgeno linfocitario humano (ALH). No obstante, la discordancia encontrada entre gemelos monocigticos pone de manifiesto la implicacin de factores ambientales.

Psicopato I Tema 9

2) Hiptesis neuroqumica Estudios realizados con perros concluyen que la narcolepsia sera la consecuencia de la depresin de los sistemas monoaminrgicos e hipersensibilidad de los sistemas de acetilcolina, lo cual apoya la hiptesis de que la narcolepsia consiste en una alteracin de la regulacin del sueo MOR. 3) Hiptesis neuropatolgica considera que la narcolepsia est asociada a diferentes alteraciones neuropatolgicas de regiones cerebrales relacionadas con el sueo. Se han descrito casos de narcolepsia como consecuencia de neoplasias, esclerosis mltiple, neurofibromatosis

4.4. Sndrome de Kleine-Levin 4.4.1. DEFINICIN Y SINTOMATOLOGA CLNICA Somnolencia diurna excesiva que puede durar hasta varias semanas, desapareciendo espontneamente. Se puede llegar a dormir ms de 20 horas diarias. Otros sntomas son excesiva hambre y sed, irritabilidad, inestabilidad, dificultad de pensamiento, frases incoherentes, alucinaciones A veces se produce un incremento de peso del paciente. Los episodios aparecen de forma abrupta o gradual, y el sueo puede ser tranquilo o agitado, apareciendo a veces una actividad onrica excesiva. En algunos casos, especialmente en varones, se ha descrito una actividad sexual exacerbada, caracterizada por proposiciones amorosas dirigidas a ambos sexos o masturbaciones en pblico. La desaparicin de los sntomas se produce despus de unos das, acompaado a veces de insomnio, comportamiento manaco o cuadro depresivo. El periodo asintomtico tambin es variable (de semanas a meses), durante el cual el comportamiento es normal, aunque informes recientes sugieren un deterioro persistente de la personalidad, las conductas y las funciones cognitivas de estos pacientes. El registro encefalgrafico (EEG) muestra un enlentecimiento de la actividad elctrica de base y a veces, accesos paroxsticos de ondas de amplitud media o grande. Si este tipo de registros se prolonga ms de 24 horas se aprecia una reduccin en la latencia de la fase MOR e incremento total del sueo.

4.4.2. EPIDEMIOLOGA Este sndrome no muy frecuente, afectando ms a hombres. Normalmente, aparece en la adolescencia, alrededor de los 15 aos en hombres y 20 en mujeres, y suele desaparecen a los 30 40 aos. Aunque su etiologa es desconocida, en el 50% de los casos se han encontrado, das antes del primer episodio, procesos gripales o infecciones de vas respiratorias superiores.

4.4.3. ETIOLOGA Se han planteado algunas hiptesis que implican al sistema lmbico. As, el incremento del tiempo total de sueo podra estar relacionado con la afeccin de reas hipotalmicas laterales, la megafagia con una activacin del hipotlamo lateral o inhibicin del hipotlamo ventromedial y la desinhibicin sexual con la activacin del hipotlamo anterior, parte medial del rea preptica y ncleo anteromedial, o inhibicin de ncleos amigdalinos. Esta hiptesis se fundamenta en que en muchos casos el primer

Psicopato I Tema 9

episodio del trastorno va acompaado de cuadros febriles. Por otro lado, se ha descubierto que durante los periodos sintomticos se producen alteraciones hormonales que indican una reduccin de actividad dopaminrgica en el hipotlamo. Algunos autores sugieren que ciertas encefalitis localizadas pueden estar subyacentes a este sndrome. Otros autores intentan establecer una relacin entre este sndrome y las depresiones recurrentes bipolares basndose en que la brusca transicin de un episodio de hipersomnia a un estadio transitorio manaco o depresivo es comparable a los cambios de humor que caracterizan a las depresiones bipolares. Adems, se establece un paralelismo en la estructura del sueo de sujetos con el sndrome y pacientes depresivos: reduccin de la latencia del sueo MOR, despertares nocturnos, etc, y se ha demostrado una respuesta teraputica al litio.

4.5. Sndrome de Pickwick Los sntomas caractersticos de un paciente con sndrome de Pickwick son la obesidad, somnolencia, hipoventilacin y eritrocitosis. La hipoventilacin altera la sensibilidad de los quimiorreceptores, provocando astenia y somnolencia y, seguidamente, hipertensin y alteraciones vasculares. Es un sndrome relativamente raro y existen dificultades para diferenciarlo de la apnea del sueo. La sintomatologa clnica de estos pacientes se caracteriza por una capacidad pulmonar distinguida, una ventilacin desigual y el pH y los gases de la sangre arterial modificados. Todas estas alteraciones son reversibles, pues al reducir el peso corporal estos parmetros recuperan su normalidad.

4.6. Trastorno de conducta asociado al sueo MOR 4.6.1. DEFINICIN Y SINTOMATOLOGA CLNICA Movimientos vigorosos o violentos durante el sueo MOR que suelen representar "escenificaciones" de los ensueos tpicos de esta fase. Se producen normalmente 1 vez por semana, aunque en algunos casos pueden presentarse varias veces en la noche durante varios das seguidos. Los registros polisomnogrficos muestran unas fases del sueo MOR sin atona muscular, incluso con incremento del tono muscular, movimientos corporales y conductas complejas. Sin embargo, puede encontrarse disociacin entre el EMG del mentn y los movimientos corporales. La mayora de los pacientes suelen mostrar espasmos EMG aperidicos y movimientos simples de todas las extremidades durante cualquier fase del sueo no paradjico. Aunque la alternancia del sueo MOR y NMOR es normal, hay incremento del sueo de ondas lentas. 4.6.2. EPIDEMIOLOGA La mayora de los casos descritos se originan a los 60-70 aos, siendo ms frecuente en varones. 4.6.3. ETIOLOGA Este trastorno puede ser resultado de un descenso de la actividad de poblaciones serotoninrgicas o noradrenrgicas responsables de la inhibicin fsica del sueo MOR. En algunos casos se ha encontrado asociado a esclerosis mltiple, Parkinson y tumores cerebrales troncoenceflicos, as como en pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos.

Psicopato I Tema 9

4.7. Trastornos del sueo en la infancia 4.7.1. PESADILLAS Son episodios de sueo con ansiedad que surgen durante el sueo MOR o paradjico. Van acompaadas siempre de ansiedad, aunque no tienen por qu presentar activacin autonmica. La respuesta a la ansiedad incluye una reaccin motora brusca que puede provocar el despertar. En este caso, el nio presenta un contacto normal con la realidad y tiene la sensacin de haber soado con una amenaza inmediata. Si se repiten mucho pueden provocar fobia al sueo o conducir a interrupciones repetidas del sueo paradjico. Las pesadillas se producen a cualquier edad aunque son ms frecuentes en la primera dcada de vida. Son ms frecuentes cuando el nio est preocupado o ansioso (algunos lo asocian a ciertos rasgos psicopatolgicos).

4.7.2. TERRORES NOCTURNOS Los terrores nocturnos suelen producirse en el primer tercio de la noche, en las fases III o IV del sueo. El nio se sienta bruscamente en la cama gritando intensamente, y se pueden producir vocalizaciones acompaadas de manifestaciones de una ansiedad intensa: sudoracin, piloereccin y taquicardia. Se pueden producir gestos incoordinados y rpidos y fijacin de la mirada en algn punto frontal. Generalmente, el nio no suele recordar lo ocurrido, y si recuerda algo, no suele estar muy elaborado, sino que se trata de escenas terrorficamente aisladas. Los episodios suelen iniciarse en la edad preescolar, pudiendo ocurrir durante toda la infancia, persistiendo en muy pocas ocasiones ms all de la pubertad, estando asociados en estos casos a historias psicopatolgicas. En cuanto a la incidencia, entre un 1 un 4% presenta episodios frecuentes, y un 15% episodios espordicos. Este trastorno podra tener una base hereditaria. Hay diferentes hiptesis para explicar la etiologa. La tensin emocional y la fatiga contribuyen a su aparicin en nios predispuestos hereditariamente. Por otro lado, dosis nicas de antidepresivos tricclicos y neurolpticos pueden incrementar la frecuencia de los episodios. Otras hiptesis plantean la asociacin entre los terrores nocturnos y la activacin del trazado poligrfico: sera un trastorno del despertar caracterizado por activacin autonmica intensa. Podra considerarse como un estado anmalo de la conciencia en el que se combinan aspectos del sueo de ondas lentas, del sueo paradjico y de la vigilia. Por ltimo, que la mayora de los nios deje de presentar terrores nocturnos con la edad podra sugerir que este trastorno est asociado a un retraso madurativo del SNC.

4.7.3. SONAMBULISMO El sonambulismo se caracteriza por una secuencia de comportamientos complejos durante el sueo de ondas lentas, generalmente en el primer tercio de la noche. El episodio se inicia con movimientos corporales que pueden llevar al sujeto a sentarse en la cama de una forma brusca e incluso levantarse y

Psicopato I Tema 9

comenzar a deambular. El sonmbulo mantiene los ojos abiertos y fijos, siendo capaz de inspeccionar el ambiente evitando los obstculos encontrados a su paso, aunque existe el riesgo de que se caiga por una escalera o por una ventana; puede llegar a vestirse, a abrir las puertas, salir de casa, alimentarse, realizar tareas de higiene personal... Ocasionalmente puede hablar, aunque su articulacin es muy pobre. Un episodio puede durar desde 1 minuto hasta ms de media hora, y su frecuencia puede ser de hasta varios episodios por semana. Puede llegar a durar aos sin provocar ninguna alteracin comportamental durante la vigilia, aunque si se producen muy frecuentemente pueden alterar las relaciones interpersonales. El 15% de los nios tiene un episodio de sonambulismo alguna vez, aunque rara vez antes de los 5 aos, el mayor porcentaje es entre los 10-14 aos. Este trastorno podra tener base hereditaria. Los nios con predisposicin gentica lo manifestaran en pocas de estrs. Puede estar asociado a otros trastornos del sueo: somniloquio, terrores nocturnos o enuresis. Respecto a las hiptesis, se habla de factores emocionales, retraso madurativo Los estudios basados en la poligrafa consideran el sonambulismo como un trastorno del despertar: el sujeto, despus de un largo periodo inicial en las fases III y IV, pasa de forma brusca a las fases I y II (superficializacin del sueo). Por tanto, el sonambulismo sera una disociacin entre el comportamiento motor y la conciencia. Los sujetos que presentan sonambulismo muestran ms frecuentemente movimientos durante las fases de sueo profundo de ondas lentas, independientemente de la aparicin del episodio de sonambulismo.

4.7.4. SOMNILOQUIO El somniloquio es el habla o emisin de sonidos con significado psicolgico durante el sueo sin que exista una concepcin crtica subjetiva durante el episodio (desde sonidos ininteligibles hasta pequeos discursos). El contenido del discurso puede ser elaborado y afectivo durante el sueo paradjico y pobre en las fases de ondas lentas. Normalmente, el habla tiene una duracin de pocos segundos y ocurre espordicamente. Aunque pueden aparecer a cualquier edad infantil, normalmente se inician en la edad preescolar. Si el problema se mantiene hasta la edad adulta, podra estar asociado a cuadros de ansiedad.

4.7.5. JACTATIO CPITIS NOCTURNA Consiste en el balanceo rtmico de la cabeza y en algunas ocasiones de todo el cuerpo, antes de dormirse el sujeto o en las fases I y II de sueo. Los movimientos pueden ser regulares o intermitentes; y aunque casi siempre son suaves, pueden resultar violentos y provocar heridas. En algunas ocasiones estos movimientos pueden repetirse durante un perodo largo de tiempo sin que el nio muestre ningn tipo de cansancio. La frecuencia de este tipo de movimientos oscila entre 60-70 veces por minuto. En el 50% de los casos suele ser de 15 minutos. En el 26% puede durar ms de una hora. Ocurre sobre todo en lactantes entre los 8-24 meses. En algunos nios los movimientos reaparecen aos despus coincidiendo con una etapa de tensin emocional. La incidencia es similar en ambos sexos, aunque es ms frecuente en primognitos, lo cual podra estar provocado por una mayor atencin de los padres.

Psicopato I Tema 9

Hay diferentes explicaciones. Los movimientos pueden estar relacionados a factores de tensin emocional; el nio para hacer frente a la ansiedad y quedarse dormido utiliza estos movimientos. Otros consideran estos movimientos como actos instintivos en busca de placer, satisfaccin y liberacin de tensiones. Algunos autores lo ven como una alteracin en el mecanismo de inicio del sueo y del paso a las fases I y II.

4.7.6. BRUXISMO Se caracteriza por una actividad rtmica de los msculos maseteros y temporales, que provocan contracciones forzadas de las mandbulas y friccin de los dientes, lo cual provoca un ruido muy molesto. Esta friccin si es muy frecuente puede terminar provocando un desgaste de los dientes e incluso alteraciones en la articulacin mandibular. Suelen aparecer en la fase II del sueo y en la transicin entre las distintas fases. Puede ser transitorio o crnico, siendo mayor en los sujetos que tienen antecedentes familiares. Los que la padecen suelen presentar cefaleas y somnolencia diurna. En muchas ocasiones, el paciente no tiene conciencia de este comportamiento. Se queja de dolor en las mandbulas, cansancio en los msculos de la masticacin y extrema sensibilidad en los dientes al despertar. En el examen mdico se observa rigidez en los msculos y desgaste anormal de los dientes. Posibles explicaciones se refieren a factores psicolgicos o a la implicacin del funcionamiento de ciertas estructuras anatmicas.

4.8. Trastornos del sueo relacionados con el ritmo circadiano 4.8.1. INSOMNIO RELACIONADO CON UN CICLO DIFERENTE A 24 HORAS Este tipo de pacientes presenta un ritmo de sueo-vigilia que no sigue las 24 horas habituales, producindose una desincrona con el horario habitual del ambiente. Cuando el ritmo se acerca a 180 grados de desplazamiento, el sujeto manifiesta somnolencia durante el da y una gran activacin por la noche; a continuacin, de forma gradual, el ritmo se sincroniza y, nuevamente, se desincroniza.

4.8.2. INSOMNIO POR PAUTA IRREGULAR DEL CICLO SUEO-VIGILIA Est presente en sujetos que no tienen un horario regular mnimo para acostarse. Ej: tripulacin de vuelos intercontinentales o trabajadores a turnos.

4.8.3. INSOMNIO POR TENDENCIA DE SUEO RETRASADA E INSOMNIO POR TENDENCIA DE SUEO ADELANTADA En el primer caso, la fase de sueo del ritmo circadiano aparece ms tarde en relacin al horario normal de acostarse: cuando el sujeto se acuesta no puede dormirse y al levantarse se encuentra con

10

Psicopato I Tema 9

sueo y cansado. En el segundo caso ocurre lo contrario: se levantan temprano por la maana y se acuestan pronto, puesto que a ltima hora de la tarde ya se sienten somnolientos.

4.9. Trastornos del sueo en la vejez Las quejas sobre la calidad del sueo son ms numerosas en ancianos que en adultos jvenes. Entre un 25 y un 40% presenta problemas del sueo. La evaluacin polisomnogrfica del sueo en los ancianos indica que pasan ms tiempo en la cama, tienen una mayor latencia del sueo, mayor tiempo de vigilias nocturnas, reduccin del porcentaje de ondas lentas, menor tiempo total de sueo y modificacin del ritmo circadiano de vigilia-sueo. La disfuncin respiratoria durante el sueo provoca mltiples activaciones, teniendo como resultado sueo interrumpido y somnolencia diurna. La ms importante es la apnea del sueo. El mioclonus nocturno y el sndrome de las piernas inquietas son dos disfunciones neuromusculares de alta prevalencia en la poblacin anciana. El mioclonus es un fenmeno relacionado con el sueo, y el sndrome de las piernas inquietas es un problema de la vigilia cuando el sujeto est en reposo. El mioclonus nocturno es un movimiento peridico y estereotipado de intensidad variada, fundamentalmente en los msculos tibiales anteriores, dando lugar a una respuesta de flexin triple (extensin del dedo gordo, flexin parcial de la rodilla, el tobillo y a veces la cadera). Suelen ser bilaterales, aunque pueden ser unilaterales. La principal caracterstica del mioclonus es su repeticin a intervalos peridicos, intercalando entre dichos intervalos perodos de ausencia de movimientos. Las contracciones mioclnicas tienen una duracin que oscila entre 0,5 y 5 segundos, con un intervalo entre espasmos de 20-40 segundos. Se ha introducido un parmetro denominado ndice de movimiento (IM), que hace referencia al promedio de movimientos por hora de sueo. Para establecer el diagnostico, el IM ser mayor o igual que 5 y el nmero de movimientos peridicos de las piernas por noche ms de 40. Las contracciones mioclnicas se inician cuando el paciente est ya dormido, y con frecuencia los pacientes no son conscientes de estos espasmos. Se muestran principalmente durante el sueo ligero (I y II), disminuyen durante el sueo de ondas lentas (III y IV), y slo ocurren de forma espordica o desaparecen durante el sueo MOR. En cuanto a su prevalencia, se estima que afecta al 34% de los sujetos de ms de 60 aos.

11

Psicopato I Tema 9