TEMA 4: TRASTORNOS DISOCIATIVOS 1. DELIMITACIONES CONCEPTUALES 1.1.

El concepto de disociacin Disociacin: separacin estructurada de los procesos mentales (pensamientos, emociones, cognicin, memoria e identidad) que normalmente estn integrados. Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras mentales del sistema mental como automatismos psicolgicos. Cada automatismo una cognicin, emocin y motivacin con la accin. Sera similar a los sistemas de producciones o "producciones" (unidades de cognicin-accin que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados). El repertorio de automatismos psicolgicos elementales de una persona est unido en un nico y unificado flujo de conciencia accesible a la consciencia fenomnica introspectiva y al control voluntario. Sin embargo bajo ciertas circunstancias podra ocurrir que uno o ms automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e independientemente del control voluntario. Janet denominaba a esta condicin desagrgation (disociacin), una ruptura de la vida mental que normalmente se halla integrada y falta de integracin entre diversas partes de la personalidad. Este concepto es distinto del de represin mantenido por Freud porque: 1) Los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que posean algn grado de autonoma con respecto a su desarrollo y efectos en la accin, en la experiencia y en el pensamiento. 2) Estos automatismos son "subconscientes" (fuera de la consciencia que poda volverse consciente ocasionalmente), opuestos a "inconscientes" (como propona Freud). 3) Consideraba la represin como uno ms de los mecanismos posibles de disociacin. A pesar de que lo postulados tericos de Janet sobre la disociacin, eran excesivamente amplios y sus estudios tenan problemas metodolgicos, la principal razn de su escasa difusin sera el xito de los planteamientos freudianos, que oscurecieron el trabajo de Janet: triunf la "segunda psiquiatra dinmica", con su nfasis en el sexo, la agresin, los sueos y la represin. La disociacin se consider desde el primer momento como uno de los mecanismos de la histeria. El concepto de disociacin va unido inextricablemente al de histeria.

1.2. El concepto de histeria El concepto de histeria ha sido un concepto cambiante. Kihlstrom seala que se puede hablar entre otras de: 1. 2. 3. 4. La histeria de Janet (que los psicoanalistas posteriores denominaran histeria de conversin) La histeria de Breuer y Freud (cualquier enfermedad mental funcional) La histeria del Sndrome de Briquet (quejas somticas recurrentes y mltiples con curso crnico) Personalidad histrica (DSM-III-R: personalidad histrinica y utilizada como etiqueta sexista)

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Actualmente se intenta evitar la nocin de propsito inconsciente, ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo aterico. Tambin es importante tener en cuenta el efecto de los sntomas histricos sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de nimo se describa clsicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge actualmente como criterio de diagnstico. Slater sugiri que el diagnstico de histeria se abandonara y solo se usara la palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de sntomas y de personalidad. Se basa en un estudio: de los 85 pacientes a los que se les haba dado un diagnstico inicial de histeria, tras 9 aos de seguimiento slo 7 mantenan el diagnstico original de histeria con sntomas clsicos de conversin. Otros estudios clsicos han mostrado que la enfermedad orgnica es menos comn en el seguimiento, pero que incluso as slo un pequeo ncleo del 10-15% de pacientes sigue con el diagnstico de histeria. La histeria existe, pero es mucho menos comn de lo que se piensa previamente. La confusin es mayor cuando los sntomas histricos se encuentran en conjuncin con otra condicin fsica. Un ejemplo es la histero-epilepsia. Conclusin: los sntomas histricos son muy comunes pero el diagnstico primario de histeria no.

2. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones bastante infrecuentes, y se mantienen juntas slo por unos pocos puntos comunes: 1. En todos la integracin normal de la emocin, la sensacin, el movimiento y/o el pensamiento est deteriorada, sin embargo no supone una desintegracin de las funciones. 2. Es comn sealar la ausencia de cualquier trastorno fsico que pudiera explicar los sntomas. 3. Las descripciones de estos trastornos suelen venir acompaadas de afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia comn de estresores psicolgicos traumticos inmediatamente precedentes al comienzo del trastorno. Esta presencia general de estresores ha hecho que a veces se considere a estos trastornos como modalidades del TEP.

2.1. Clasificaciones de los trastornos disociativos Segn el DSM-IV: alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. Segn la CIE-10 el rasgo comn es la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. La diferencia ms importante entre ambos sistemas es la ubicacin del trastorno por conversin. En el DSM-I y DSM-II estaba junto a los trastornos disociativos con el nombre histeria de conversin (DSM-I) y neurosis histrica (DSM-II). Sin embargo en el DSM-III y DSM-IV est en la categora de los trastornos somatoformes. En la CIE-10 la etiqueta trastornos disociativos est acompaada de un parntesis (de conversin).

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Tyrer propone una clasificacin basada en la funcin afectada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. La disociacin de la personalidad: se incluye la personalidad mltiple Disociacin de conductas complejas: se incluyen la fuga y estado de trance Disociacin de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de conversin Disociacin de la funcin cognitiva: se incluye la amnesia psicgena Disociacin de la percepcin: se incluye la despersonalizacin Otros tipos de disociacin: se incluye el trance y los estados de posesin, estados disociativos de corta duracin en adolescentes y jvenes y la pseudodemencia histrica o sndrome de Ganser. Kihlstrom propone otra clasificacin: 1. Anestesia disociativa: incluye ceguera psicgena, sordera psicgena, analgesia psicgena y otros trastornos funcionales de la sensacin y percepcin. 2. Parlisis disociativa: incluye afona psicgena y otros trastornos funcionales de la funcin motora. 3. Amnesia disociativa: incluye amnesia psicgena, fuga psicgena, personalidad mltiple, despersonalizacin y disociacin, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

2.1.1. LA AMNESIA DISOCIATIVA (PSICGENA) La amnesia psicgena es un componente comn en los trastornos disociativos, pero hay casos en los que es la caracterstica predominante y por tanto constituye el diagnstico principal. Los criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR: 1) La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente de naturaleza traumtica o estresante demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario. 2) La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad, ni de fuga disociativa, ni durante el TEP, ni forma parte del TEA, ni del trastorno por somatizacin y no es debida a efectos de sustancias o a una condicin mdica general. Ocupa la primera posicin en la clasificacin de los trastornos disociativos. No existen diferencias con el CIE-10. En cuanto al DSM-III-R, en ste no se seala que los hechos no recordados son de naturaleza traumtica o estresante y la incapacidad se define como "repentina". Adems se sita despus del trastorno de personalidad mltiple y de la fuga psicgena. Janet 4 categoras para describir las distintas formas en que puede manifestarse (DSM-III-R): 1) Amnesia localizada: es el tipo ms comn. Fallo en recordar hechos que ocurrieron durante un periodo especfico de tiempo, normalmente el de las primeras horas siguientes al trauma. Corriente entre supervivientes de catstrofes naturales o de delitos violentos. 2) Amnesia selectiva: similar pero hay un recuerdo parcial de los hechos ocurridos en ese periodo. 3) Amnesia generalizada: prdida completa de memoria del pasado del paciente. Suele estar presente en la personalidad mltiple.

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4) Amnesia continua: la prdida de memoria se extiende desde un punto concreto del pasado hasta el presente incluyndolo. Es el nico caso en el que existe amnesia antergrada de carcter psicgeno (en todos los dems la amnesia es retrgrada). Nemiah distingue 3 tipos de amnesia psicgena: 1) Localizada: afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas). 2) Sistematizada: afecta slo a acontecimientos especficos y al material relacionado con ellos. 3) Generalizada: implica una prdida transitoria de memoria de la vida completa del individuo. La amnesia psicgena puede ser un sntoma del TEP. Se pueden encontrar casos en los que la amnesia funcional o psicgena se asocie a dao cerebral. Existen signos que ayudan a diferenciar la amnesia psicgena de la orgnica: 1) Prdida de identidad personal (poco frecuente en las orgnicas) 2) Afectacin del aprendizaje de material nuevo (poco frecuente en las psicgenas) 3) La informacin olvidada puede ser recordada en el caso de las psicgenas mediante barbitricos o hipnosis. Hay que distinguir la amnesia psicgena de la simulada.

2.1.2. LA FUGA DISOCIATIVA (PSICGENA) Estrechamiento de la conciencia, errando lejos del entorno habitual, con amnesia posterior para lo ocurrido. El sujeto muestra comportamiento normal, aunque a veces desinhibido. Puede darse prdida de identidad o asuncin de una identidad falsa. La duracin puede ser variable, desde pocas horas hasta varias semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables. Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y presentacin entre culturas y suelen estar relacionados con estresores importantes, como en el TEP. Criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR: 1) La alteracin predominante es la existencia de un viaje repentino e inesperado lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo, con incapacidad para recordar el propio pasado. 2) Confusin sobre la identidad personal o asuncin de una identidad nueva. 3) La alteracin no ocurre exclusivamente durante el curso de un trastorno disociativo de identidad y no es debida a efectos de sustancias o a una condicin mdica general. 4) Los sntomas producen malestar cnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Una diferencia con la CIE-10 es que sta resalta que no se deteriora el mantenimiento del cuidado bsico de s mismo ni la interaccin simple con extraos (poner gasolina, preguntar por una calle). La nica diferencia con el DSM-III-R es que en ste no se inclua el criterio 2 y que lo sita despus del trastorno de personalidad mltiple. Fisher, distingue 3 tipos de fugas:

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1) Amnesia para la propia historia personal, acompaada de un cambio de identidad y un nuevo domicilio. 2) Amnesia acompaada por la prdida (pero no cambio) de identidad personal. 3) Regresin a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia pero sin cambio de identidad. Este ltimo caso es difcil distinguirlo de la amnesia psicgena. La "recuperacin de la fuga suele presentarse como una consciencia espontnea de la situacin. Cuando la situacin se resuelve, el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la fuga. Los principales factores predisponentes segn Kopelman son estresores precipitantes, estado de nimo deprimido, intentos de suicidio, historia previa de trauma craneal, epilepsia, historia previa de abuso de alcohol y tendencia a mentir. Respecto al suicidio, nunca ha ocurrido durante la fuga, sin embargo puede darse una vez que el sujeto ha vuelto en s, lo que lleva a sugerir que la fuga puede ser un sustituto del suicidio en los cuadros depresivos. Tambin hay que destacar la relacin entre haber padecido previamente un sndrome amnsico y la probabilidad de padecer en el futuro una fuga psicgena en presencia de depresin o factores estresantes, lo que seala la dificultad que conlleva separar amnesias orgnicas de las psicgenas. El diagnstico de fuga disociativa no es difcil cuando estn todos sus elementos, aunque algunas podran fingirse. Tambin hay que diferenciar el estado de fuga de otros estados como la fuga epilptica y poriomana (vagar a causa de una epilepsia). El inicio de la poriomana suele ir precedido de un aura y su duracin es slo de unos pocos minutos. En ambos casos de epilepsia los pacientes se comportan como si estuviesen intoxicados, sin rumbo. Tambin es frecuente que muestren movimientos azarosos y conductas violentas. Otro problema disociativo muy similar es el frenes (correr como un frentico). Es ms frecuente en hombres y se caracteriza porque la persona parece estar en estado de trance, a menudo agrede e incluso puede llegar a matar. Despus de este trance la persona no recuerda el episodio.

2.1.3. TRASTORNO DISOCIATIVO DE IDENTIDAD (PERSONALIDAD MLTIPLE) El trastorno de personalidad mltiple es infrecuente. Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atencin hasta mucho ms tarde. Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres. Criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR: 1) Presencia de 2 o ms identidades distintas o estados de personalidad. 2) Por lo menos 2 de estas identidades toman el control de la conducta de la persona de forma recurrente. 3) Incapacidad para recordar informacin personal importante que es demasiado extensa como para ser explicada por un olvido ordinario. 4) No es debida a efectos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. En los nios los sntomas no se atribuyen a compaeros de juego imaginarios o a otros juegos con fantasa. Las diferencias con el DSM-III-R es que no inclua los criterios 3 y 4. Adems no hablaba de identidades sino de personalidades, y se ubicaba en primera posicin dentro de los trastornos disociativos.

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La personalidad mltiple es el nico trastorno de personalidad especfico que es diagnosticado como trastorno mental. La rapidez y reversibilidad de los cambios separa este trastorno de los trastorno de personalidad, que muestran rasgos duraderos desde la adolescencia. Las personalidades pueden mostrarse de forma simultnea o de forma sucesiva. Ellenbergner clasifica este trastorno en 3 categoras: 1) Se dan personalidades mltiples sucesivas con amnesia simtrica o asimtrica (en funcin de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su memoria). Es el caso ms usual. 2) Se dan personalidades simultneas. Es el caso ms infrecuente. 3) Agrupaciones de personalidades. Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades, son 3: 1) Mutuo: las personalidades se conocen entre s y puede existir un continuo de memoria. Aqu se producen las "conversaciones entre personalidades. 2) Mutuamente amnsicas (amnesia simtrica) ninguna personalidad sabe nada de la otra. 3) Amnesia en una sola direccin (amnesia asimtrica), la personalidad A no sabe nada de la personalidad B, pero B sabe de A y comparte sus memorias. Uno de los problemas de este trastorno es discernir qu "yo" es el "primario". Existe cierta tendencia a identificar la personalidad primaria con aquella que tiene ms cualidades convencionales y socialmente deseables, pero existen tambin otros criterios como el de asignar esta denominacin a la personalidad que controla la identidad durante ms tiempo o que es ms frecuente. Otro aspecto es el estado de consciencia de una personalidad cuando no est dominando la conciencia. Se supone que la personalidad que no est dominando permanece inactiva en el inconsciente. Sin embargo algunas veces puede vivir una existencia separada "por debajo de la superficie", mientras que la otra personalidad domina la conciencia y est en contacto con el mundo exterior. Es decir, una personalidad puede seguir funcionando, pensando, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento. Esto se llama co-conciencia. Aqu es importante el concepto dinmico de ganancia secundaria: las personalidades suelen tener un propsito protector y a menudo siguen a algn acontecimiento traumtico. Existe cierta duda sobre la autenticidad de la personalidad mltiple, a menudo considerada iatrognica (creada por el inters que el clnico muestra en el caso) o simulada (por ejemplo, para eludir a la justicia).

2.1.4. LA DESPERSONALIZACIN Cambio particular en la consciencia de s mismo, en el que el individuo se siente como si fuera irreal. Se suele acompaar de desrealizacin (segn Mapother: cambio similar en la consciencia del mundo externo)". El paciente pierde el sentimiento de realidad que tena de s mismo o del entorno. Criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR: 1) Experiencias persistentes o recurrentes de sentirse distanciado, o como si uno fuera observador externo de su propio cuerpo o de los propios procesos mentales. 2) Durante la experiencia de despersonalizacin permanece intacto el sentido de la realidad. 3) Causa molestias significativas y deterioros en la vida social, laboral y en otras reas.

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4) No puede ser explicado por otro trastorno (esquizofrenia, trastorno disociativo de identidad, TEP u otro trastorno de ansiedad), y no es debido a efectos de sustancias ni a una condicin mdica general. La CIE-10 incluye tanto experiencias de desrealizacin como de despersonalizacin (DSM-IV, solo despersonalizacin). Adems no considera que se asocie a molestias notables (puede ser agradable cuando es autoinducido mediante drogas psicodlicas). Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalizacin como un sntoma que ocurre en el trastorno por angustia, depresin, esquizofrenia, TAG, fobias Sin embargo hay ocasiones en las que parece ser la experiencia primaria. La despersonalizacin es difcil de describir tanto para el clnico como para el paciente. ste a veces inicia sus intentos de descripcin con afirmaciones inseguras. Tiene cierta coocurrencia con sntomas de dj vu y jamais vu. Tambin puede asociarse a distorsiones en la sensacin y en la percepcin, cambios en la experiencia del tiempo personal, memoria intensificada del pasado personal y cambios en la imagen corporal. Tyrer seala que la despersonalizacin parece fuera de lugar dentro de los trastornos disociativos. Argumenta que este trastorno es un estado de percepcin alterada casi en una forma pura.

2.1.5. EL SNDROME DE GANSER Descrito por Ganser, diagnostic as a 3 prisioneros en espera de juicio, quienes en sus respuestas a las preguntas mostraban rasgos de Vorbeireden, es decir, daban respuestas aproximadas o pararrespuestas (errneas pero muy cercanas a la respuesta correcta). Tambin se le llam Sndrome de las respuestas aproximadas. En la descripcin original de Ganser tambin estaban presentes trastornos de conciencia, "estigmas histricos", amnesia para ese periodo, historia reciente de dao cerebral, estrs emocional severo y alucinaciones auditivas o visuales. En el DSM-IV est incluido dentro de los "trastornos disociativos no especificados", pero sus sntomas son tambin comunes en un amplio rango de trastornos psiquitricos, como la depresin y la esquizofrenia y trastornos orgnicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patologa primaria.

2.2. Diagnstico diferencial Se podra decir que los trastornos disociativos son claros, poco ambiguos y fcilmente identificables: las caractersticas principales se focalizan en quejas corporales o prdidas especficas de funciones. Sin embargo, los clnicos se encuentran ante mltiples problemas.El problema con el diagnstico de los Trastornos disociativos y los somatoformes es que el investigador no recibe informacin diagnstica positiva ms all del primer estadio del diagnstico: la presentacin del sntoma. Aunque el paciente est fingiendo, hay que tener en cuenta que la mayora de los fingidores tienen otros problemas psiquitricos.

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Sin embargo, el problema de la simulacin se vuelve ms importante cuando entramos en el campo de la psicologa forense. Los problemas legales asociados con los trastornos disociativos son especialmente serios. Tambin es importante distinguir entre trastornos disociativos y sndromes orgnicos mentales.

Trastornos disociativos Prdida de memoria limitada al material psicolgicamente significativo. Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo igualmente afectada. Trastornos de identidad (desorientacin personal) sin desorientacin temporal y de lugar. Los sntomas agudos mejoran temporalmente con tranquilizacin. La prdida de memoria, la confusin o el cambio de personalidad se desarrollan en el contexto de estrs emocional. No hay fluctuacin de sntomas Puede haber historia anterior de conversin u otros sntomas psicgenos

Sndromes orgnicos mentales Prdida de memorias con significado, as como no importante. Memoria a corto plazo ms deteriorada que la memoria a largo plazo Slo ocurre la desorientacin personal si tambin se dan la desorientacin temporal y lugar Los tranquilizantes exacerban los sntomas Los sntomas se desarrollan en el contexto de una enfermedad fsica o por el uso de frecuentes sustancias psicoactivas Los sntomas fluctan impredeciblemente No hay historia de sntomas mentales o fsicos psicgenos

Existen otros sntomas que tienen cierta similitud con los sntomas disociativos , como los delirios de pasividad (delirios de control que suelen ocurrir en la esquizofrenia). En ambos, la experiencia de actividad se vivencia como fuera del control personal. Sin embargo, en la pasividad esquizofrnica la accin se lleva a cabo bajo condiciones en las que existe conciencia del s mismo, la persona muestra consciencia normal del tiempo y tiene completa memoria para acciones posteriores. Lo que ocurre es que se da una prdida de atribucin personal. Sin embargo, en los estados histricos hay una disociacin del s mismo, el ego del paciente no es consciente del acto y del s mismo al mismo tiempo, es decir, se produce un deterioro en la unidad del s mismo.

4. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN Desde el psicoanlisis, Freud planteaba que la hiptesis de este problema eran los mecanismos de represin y represin a la etapa flica. Los modelos psicodinmicos han realizado importantes aportaciones a la comprensin de la disociacin, pero se han focalizado en los trastornos ms graves. El conductismo lo explica desde los paradigmas del aprendizaje. Dollar y Miller defienden que las respuestas histricas se mantienen por los refuerzos que suponen las ganancias primarias. Desde el cognitivismo han surgido teoras que intentan explicar trastornos especficos y la disociacin. El ej ms claro es la teora neo-disociativa de Hilgard: el aparato mental consta de una serie

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de estructuras cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la accin en muy diversos mbitos (facultades como la percepcin, modalidades como la visin o distintas categoras de objetos o acontecimientos). Cada estructura puede buscar o evitar inputs y facilitar o inhibir outputs. Las estructuras tienen una organizacin jerrquica de modo que estn intercomunicadas. En el vrtice hay una estructura cognitiva que ejerce funciones ejecutivas de supervisin y control y proporciona la base para que se produzca conciencia fenomnica e intencionalidad. Segn la teora, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir al control ejecutivo, interrumpiendo la integracin y organizacin jerrquica de las estructuras de control inferiores. Puede romperse la conexin entre dos de estas estructuras o romperse la conexin entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de conciencia. Nos encontramos ante una conciencia dividida en ambos casos. Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo clsico de disociacin. Sus conceptos centrales son consciencia y control voluntario. Existen diferencias claras entre el inconsciente freudiano y la mente disociada. Los tericos de la disociacin mantienen que los contenidos mentales no conscientes no se restringen necesariamente a impulsos o a ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son necesariamente irracionales o cualitativamente distintos de los conscientes. Tan slo no son accesibles. Los tericos de la disociacin mantienen que la restriccin de la conciencia no necesita ser motivada por propsitos de defensa ni necesariamente tiene efectos de reduccin de conflictos o ansiedad. Los conceptos de represin y disociacin no son sinnimos.

La divisin del inconsciente de Freud es una divisin horizontal de la mente. La disociacin implica una divisin vertical de la mente consciente. Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociacin. Entiende los trastornos disociativos como trastornos de memoria. Parte del supuesto de que la consciencia consciente requiere que la representacin mental del acontecimiento se conecte con alguna representacin ment al del s mismo como agente de ese acontecimiento. Se basa en los modelos tericos de memoria como una red asociativa. El s mismo tambin debe estar representado en un nodo. Reside en la memoria de trabajo, por lo que se asocia con otras representaciones mentales de la experiencia, del pensamiento y de la accin que tambin estn en la memoria de trabajo. El mecanismo que puede explicar las alteraciones de la memoria en los trastornos disociativos es la prdida de conexin preexistente entre las memorias autobiogrficas y la representacin mental del s mismo. Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen a la memoria episdica. Pero esta teora no resuelve el problema de la personalidad mltiple. Actualmente se enfatiza la relacin entre acontecimientos traumticos y disociacin, y relacionan estos problemas con la tendencia a escapar psicolgicamente de recuerdos aversivos. Van der Hart y colbs han propuesto un modelo jerrquico de disociacin que intenta agrupar un amplio rango de fenmenos disociativos:

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1) Disociacin primaria: procesamiento fragmentado del acontecimiento traumtico. 2) Disociacin secundaria: la persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo. 3) Disociacin terciaria: desarrollo de identidades separadas. Estos planteamientos pretenden explicar los trastornos disociativos, los sntomas y las manifestaciones disociativas que pueden estar presentes en otros trastornos, como el TEP, TEA y TLP. Intentan tener implicaciones teraputicas

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