Expansin palatina en adultos: El enfoque no quirrgico

Chester Handelman Chicago, Ill

El concepto de que la expansin maxilar quirrgica puede tener xito en los adultos ha suscitado dudas en la literatura. En general, el consenso es que, una vez que los pacientes estn fuera de sus adolescentes, ese tipo de expansin ya no es factible, y en su lugar, asistido quirrgicamente una rpida expansin maxilar es necesario. El propsito de este artculo es cuestionar este paradigma ortodoncia comnmente aceptada. Asumamos que el primero consulte en su oficina es una mujer de 30 aos con mordida cruzada posterior y anterior bilaterales con el hacinamiento del incisivo lateral superior izquierdo y el borde a borde de oclusin del incisivo lateral derecho. Usted estima deficiencias entre-arcada (trans) de 9 mm en los primeros premolares y 7,5 mm en los primeros molares. Usted sugiere asistido quirrgicamente la expansin maxilar rpida para corregir la oclusin posterior y para obtener la longitud del arco para corregir la mordida cruzada del incisivo lateral superior izquierdo. Sorprendido por la sugerencia de la ciruga, el paciente pregunta si usted puede corregir el incisivo lateral desplazada. Obviamente, ella preferira mucho ms que el tratamiento de su maloclusin sin ciruga. En 1997, present una serie de 5 casos (incluyendo el que se acaba de describir) la expansin alveolar maxilar no quirrgico en adultos utilizando el expansor Haas. En un comentario de estos 5 casos mediante nota al editor, se sugiri que estos 5 pacientes podran haber sido seleccionados por la excelencia en los resultados y la ausencia de una verdadera deficiencia esqueltica. Para ir ms all de la serie de casos anecdticos, recog los registros de todos los pacientes adultos en mi consultorio que tenan la expansin no quirrgica con el expansor Haas de 19781995. Para este grupo de 29 sujetos, he aadido 18 pacientes del consultorio del Dr. Andrew Haas. Este grupo combinado de 47 adultos (edad media, 30 aos) se convirti en el grupo de adultos de no expansin quirrgica en nuestro estudio. Tambin nos fijamos en 2 grupos adicionales: 47 nios (edad media: 9,5 aos) que se sometieron expansin maxilar rpida no quirrgica y 52 pacientes adultos de ortodoncia (edad media, 33 aos) que no requieren la expansin y sirvieron como controles. Lagravere et al, en su revisin sistemtica de los cambios de la arcada dental a largo plazo despus de la expansin rpida del maxilar, que se encuentra en slo 4 artculos que cumplan los criterios basados en pruebas rigurosas, y la nuestra era una de ellas. Los tornillos de expansin Haas fueron activados para ambos grupos de expansin una vez al da hasta que las cspides palatinas estaban casi en mordida cruzada bucal. El expansor se mantuvo durante 12 semanas y luego se reemplaza con un retenedor removible. (En los adultos, ahora activar con ms frecuencia de cada dos das y, a menudo, cada tercer y quinto da. Por lo tanto, para los pacientes adultos, la tcnica se describe mejor como la expansin maxilar lenta en lugar de la expansin maxilar rpida.) Se estudiaron los siguientes fenmenos: la eficacia, la estabilidad a largo plazo y las complicaciones. La eficacia de los adultos la expansin maxilar no quirrgica fue excelente: promedios de 4,6 mm en los primeros molares y 4,7 mm en los primeros premolares, sin diferencia estadstica entre el adulto y los grupos de

expansin de nios. La expansin no quirrgica adulto tambin se compara favorablemente con los resultados de nio y los grupos de adolescentes reportados en la literatura. Sin embargo, la naturaleza de la expansin en los adultos es diferente. Recorte y luego fotocopiado las partes posteriores de los modelos de estudio a nivel de de la primer lugar surco bucal molar nos permiti imponemos tratamiento previo y post tratamiento trazados de contorno del los modelos. Este anlisis mostr claramente que la expansin de adultos fue el consecuencia del desplazamiento del proceso alveolar, lo que llev que los dientes por vestibular. El desplazamiento generalmente inici en el tercer apical a excepcin de nivel medio de la bveda palatina. En los nios, alrededor del 50% de la expansin ocurri en la sutura palatina media y el 50% restante por el desplazamiento del complejo alveolar dental. Este hallazgo desafa la suposicin de muchos ortodoncistas que la totalidad o la mayor parte de la expansin en los nios se produce en la sutura media palatina. Es interesante, este supuesto previamente haba sido cuestionada en al menos otros 2 estudios. Krebs, a finales de 1950 y principios de 1960, utilizando los marcadores seos metlicos, que se estima que slo el 50% de la expansin despus de la expansin maxilar rpida era esqueltico. Ms recientemente, Iseri y Ozsoy tambin usaron marcadores seos metlicos y confirmaron estos resultados y seal que slo el 40% de la expansin maxilar en adolescentes (edad media, 14,5 aos) estaba en el hueso maxilar. Cito a estos autores: ". Los resultados mencionados tambin indicaron que de la ampliacin del maxilar se logr principalmente con la expansin de las estructuras dentoalveolares maxilares" En nuestro estudio, los adultos eran en su mayora de unos 30 aos, por lo tanto, casi toda la correccin se debi a la expansin del complejo dentoalveolar.

Garrett et al usaron tomografa computarizada de haz cnico de los efectos sobre el esqueleto al maxilar despus de la expansin maxilar rpida en adolescentes ( edad media , 13,8 aos ) . Llegaron a la conclusin de que , en el nivel de los primeros premolares , 55 % de la expansin era esqueltica , y , a nivel de los primeros molares , slo el 38 % era del esqueleto , y el resto era dentoalveolares . Recientemente, Kartalian et al15 utilizado haz cnico tomografa computarizada para evaluar la compleja dentoesquelticas antes y despus de la expansin maxilar rpida en pacientes en crecimiento. Llegaron a la conclusin de que aproximadamente 5 mm del aumento en el nivel dental se asoci con el aumento de 2 mm en el levelie esqueltico, una contribucin del 40% del esqueleto . Para aquellos que todava dudan de la posibilidad de significativa expansin maxilar no quirrgico en pacientes adultos , yo dira que la evidencia que el 50 % y el 60 % de la expansin en los nios y adolescentes se produce en los alvolos y no en la sutura lnea media es la base para el xito no quirrgico de la expansin maxilar adulto. Si no se produce el desplazamiento dentario , casos como los que present en mi artculo que tena de 8 a 10 mm de expansin habra tenido la perforacin de la tabla vestibular fina de la posterior alveolus.5 Los cuerpos de acrlico palatinas de la Haas expansor son fundamentales para el desplazamiento de ortopedia del alveolo.

Datos sobre la estabilidad a largo plazo son difciles de obtener porque los pacientes deben ser retirados del mercado por los registros de muchos aos despus de la finalizacin de su tratamiento. En nuestro estudio, 21 sujetos que haban interrumpido la retencin maxilar durante una media de 5,9 aos despus de 5 aos, con el desgaste de retencin nocturno fueron reevaluados. No es 1 molar o de premolar recayeron en la mordida cruzada. El posttratamiento disminuye en anchos transarch molares y premolares fueron de 0,5 a 0,6 mm, y algunas de estas disminuciones puede explicarse por la sobrecorreccin retenido en el final del tratamiento. La literatura no reportan casos de recada despus de la expansin en los nios y adolescentes. Las posibles explicaciones para estas recadas son el uso de expansores basado dentalmente (Hyrax) vs nuestro uso de la Haas expansor de con sus rganos acrlico palatinas, el uso de removible vez de expansores fijos, el hecho de ampliar significativamente a lo largo, y un perodo de retencin demasiado corto despus de la expansin.

POSIBLES COMPLICACIONES Las complicaciones potenciales de la expansin no quirrgico adulto citado en la literatura es que los dientes posteriores sern la punta, la mandbula se someter a la apertura de rotacin, habr el dolor y hinchazn de los tejidos y la enca labial retrocedern. Veamos estas posibles complicaciones en detalle. Se inclinar los dientes posteriores? Los molares superiores en nuestro estudio de adultos inclinados hacia vestibular 3,1 grados por lado, pero el alveolo palatina inclinados hacia la cara vestibular de 4 grados por lado tambin. Parece que los molares, en lugar de inclinar en un alvolo estable, inclinacin con el hueso alveolar, y este fenmeno se puede observar en los trazados de contorno. Bucal de vuelco de los alvolos tambin se observ en el cono-bean tomografa computarizada de los adolescentes despus de la expansin maxilar rpida.

La mordida abierta ? A medida que el arco dental se expande , las interferencias cspides podran abrir temporalmente la mordedura. Sin embargo , por el final del tratamiento , el plano mandibular no mostr ningn giro de apertura ( 37 ? Tanto antes como despus del tratamiento ) , y las alturas faciales tambin se mantuvieron sin cambios . El plano mandibular tambin se mantuvo estable en los adolescentes despus de la expansin maxilar rpida con el Haas expansor. Con qu frecuencia se debe activar el expansor ? En nuestra serie de 47 adultos, prescribimos un cuarto de vuelta cada da, pero qued claro que este calendario era demasiado rpido . Nueve de estos pacientes experimentaron dolor o hinchazn y requiere volver atrs el tornillo y un perodo de descanso antes de completar la expansin. Pasamos ahora con ms frecuencia de 1 vuelta cada dos das y, a menudo vuelta cada tercer al quinto da en los pacientes mayores . La activacin del tornillo de expansin a la tasa apropiada para los nios har que inaceptable paladar hinchazn y dolor en adultos. La expansin puede ser no ms rpido que los huesos del paladar y los tejidos blandos se puede adaptar a las poderosas fuerzas generadas por la Haas expansor , debido a que el paladar sutura no separa en estos pacientes maduros.

Se retraeern las encas? La retraccin gingival, que se define como la exposicin del cemento radicular, rara vez se observa en nuestro muestra de adultos rpida expansin maxilar quirrgica, sino que se produjo en slo 11 de los 480 sitios posibles. La extensin de la recesin se limita, por lo general 0,25 a 1 mm. El alargamiento de corona debido a la prdida de insercin bucal (recesin sin exposicin cemento), visto slo en las mujeres en nuestro estudio, fue moderado, slo 0,5 mm mayor que en nuestro grupo de control de adultos. Esta recesin se debe ver en el contexto, ya que la prdida de insercin es un hallazgo frecuente en los adultos con altos estndares de higiene oral.