10. PSICOPATOLOGIA DE LA VIDA INSTINTIVA: SUEO, NUTRICION, SEXUALIDAD Y AGRESIVIDAD Autores: P. Mass Garca y A. Coicou Coordinador: M.

Camacho Laraa, Sevilla

Entre las motivaciones que determinan nuestra conducta hay unas que tienen su origen
en necesidades fisiolgicas, como la conservacin, el hambre, la sed, la sexualidad y el sueo. Estas se valoran como motivaciones primarias o instinto, para distinguirlas de aquellas motivaciones secundarias de tipo psicolgico o social. El concepto de instinto hay que situarlo en el contexto de las necesidades fisiolgicas primarias, entendindolo como un factor innato de comportamiento que impulsa a los seres humanos hacia ciertos fines u objetivos. Hay que diferenciarlo, por tanto, del concepto de impulso, que se define como un acto incoercible y sbito que se escapa al control reflexivo del sujeto; es, por consiguiente, un instinto privado de su meta. Trataremos de revisar en este apartado las alteraciones de la vida instintiva en sus diversas reas: sueo, nutricin, sexualidad y agresividad.

PSICOPATOLOGIA DEL SUEO La ASDC propuso en el ao 1979 la siguiente clasificacin de los trastornos del sueo: los trastornos por excesiva somnolencia o hipersomnias, los trastornos del ritmo vigiliasueo, las disfunciones asociadas al sueo, fases del sueo o actividades parciales o parasomnias, y, finalmente, los trastornos de inicio y mantenimiento del sueo.

HIPERSOMNIAS Son una tendencia al sueo exagerada y prolongada con disminucin de los perodos vigiles. Son muy diversas las causas de hipersomnia: desde encefalitis infecciosa, encefalopatas txicas, procesos tumorales o su presentacin como sntoma acompaante de estados neurticos. La narcolepsia es una forma particular de hipersomnia. Es una necesidad de dormir sbita y de corta duracin que aparece a intervalos ms o menos cortos. Este trmino incluye: catalepsia, parlisis de sueo y alucinaciones hipnaggicas, asociado a manifestaciones anormales del sueo REM. La catalepsia consiste en una prdida brusca del tono muscular que afecta al conjunto de la musculatura. Estas crisis suelen ser provocadas por estmulos emocionales, ms a menudo de contenido alegre y placentero que triste y displacentero. Las parlisis del sueo se producen en la transicin entre el sueo y la vigilia. El sujeto se siente despierto, pero se muestra incapaz de realizar ningn movimiento voluntario hasta que sale espontneamente de la crisis o mediante el contacto con otra persona. Las alucinaciones hipnaggicas son trastornos del sueo en los que el sujeto vivencia lo soado como ocurrido en la realidad. Uno de los cuadros clnicos ms representativos

de la hipersomnia es el sndrome de Kleine-Levin, caracterizado por largos perodos de sueo o de somnolencia cuya duracin oscila entre varias horas y varios das con perodos de sueo normal que dura entre varios das y varias semanas. Los perodos de hipersomnia pueden estar rodeados de manifestaciones de agresividad, hiperfagia y excitacin sexual. En la depresin ciclotmica la hipersomnia aparece como un largo sueo paralelo al ritmo da-noche. El sueo es profundo y sin actividad onrica, y suele durar por lo general de diecisis a veinte horas. La hipersomnia neurtica suele mostrar un curso muy influido por vivencias traumatizantes y las situaciones conflictuales, y por lo general difiere de las caractersticas de la hipersomnia de la depresin ciclotmica.

PARASOMNIAS Las parasomnias son fenmenos que ocurren exclusiva o preferentemente durante el sueo. Los ms caractersticos son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis. Sonambulismo Es el acto de deambular durante el sueo. Podemos distinguir dos formas bsicas de sonambulismo repetido: el epilptico y el histrico. El trastorno puede consistir desde una simple de ambulacin hasta la realizacin de actividades motoras a veces complejas y bien coordinadas, con acciones y eventualmente expresiones verbales (somniloquia) producindose el despertar slo ante estmulos sensoriales, quedando el sujeto amnsico y desorientado. Este fenmeno se da preferentemente en la infancia, y la mayora de los episodios sonamblicos se presentan entre la primera y la tercera hora del sueo. Terrores nocturnos Se da preferentemente en la infancia y sobre todo en varones, siendo la edad normal de aparicin a partir de los dos aos. Suelen presentarse en forma de espanto sbito con expresin de miedo y una actitud general de alarma. El nio suele estar confuso e incoherente. Pasada la crisis se reanuda el sueo con amnesia total o parcial. Pueden durar desde unos minutos hasta media hora y se presentan durante el sueo no REM. Enuresis Se denomina enuresis a una miccin involuntaria e inconsciente que aparece con mayor frecuencia durante el sueo en un nio mayor de tres o cuatro aos y sin que exista una lesin urinaria orgnica. Se distingue entre enuresis primaria (nios que nunca llegan a controlar la miccin) y secundaria (nios que habindola controlado antes, luego han perdido el control).

INSOMNIO Este trmino puede significar una dificultad para conciliar el sueo, o para mantenerlo, o incluso un despertar precoz acompaados de una sensacin de sueo insuficiente o no reparador con las consecuentes repercusiones sobre la vigilia diurna. Segn la duracin, el insomnio puede clasificarse en: Transitorio Duracin inferior a 1 semana. De corta duracin: De 1 a 3 semanas. Crnico Ms de 3 semanas. Segn la etiologa, podemos clasificar el insomnio en: Insomnios producidos por sndromes txicos Aquellos debidos a la ingesta de sustancias estimulantes (caf, alcohol, anfetaminas, etc.). Insomnios orgnicos Aquellos producidos por patologas no psiquitricas. Las causas ms frecuentes son la demencia arteriosclertica y senil, los trastornos degenerativos cerebrales, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, las mioclonas asociadas con el sueo, el sndrome de piernas inquietas, la lcera pptica, etc. Insomnios psicgenos El insomnio es un sntoma frecuente en la mayora de las patologas psiquitricas. Trastorno de ansiedad generalizada Estos pacientes presentan dificultades de iniciacin y mantenimiento del sueo, siendo ste superficial y con varias interrupciones. Las caractersticas del insomnio en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son similares a las del insomnio por trastorno de ansiedad generalizada. Psicosis En las psicosis esquizofrnicas no existen alteraciones claras en la conducta del dormir. Sin embargo, en las psicosis agudas suelen existir alteraciones del sueo, siendo frecuente la existencia de un insomnio total dos o tres das antes de la aparicin de la enfermedad. En la psicosis manaco depresiva, en la hipomana el paciente tiene un sueo de corta duracin pero satisfactoriamente reparador para l, mientras que en la fase depresiva puede ser frecuente la presencia de hipersomnia. Trastornos afectivos La presencia de insomnio es sumamente frecuente en este tipo de trastornos y en muchas ocasiones es el sntoma ms llamativo de la depresin. Por regla general, la persona deprimida considera que no duerme bastante, que no descansa cuando duerme, que sufre de agitacin y falta de reposo.

En la depresin monopolar, se puede presentar tanto la dificultad para conciliar el sueo como despertares frecuentes y el insomnio tardo. La depresin reactiva presenta una alteracin predominante de la conciliacin, mientras que la depresin melanclica o endgena se caracteriza por el despertar precoz. Los problemas de mantenimiento pueden aparecer en ambos cuadros. Delirium tremens En los episodios de delirium tremens, los pacientes presentan un insomnio total que puede durar 2-3 das, mejorando este sntoma con la remisin de dicho cuadro.

PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El hambre y la sed forman parte de las necesidades primarias que contribuyen a la conservacin del individuo. Pero adems, los actos de comer y de beber tienen un sentido simblico, interviniendo de manera decisiva las caractersticas psicodinmicas de las relaciones madre-hijo y el modelado sociocultural en su configuracin definitiva. En cuanto a la semiologa de los trastornos de la conducta alimentaria, cabe distinguir (Tabla 1): Tabla 1. PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Bulimia TR. CUANTITATIVOS DEL Anorexia HAMBRE TR. CUALITATIVOS DEL HAMBRE Pica Coprofagia Mericismo Escrpulos alimentarios Sitiofobia Potomana Dipsomana

TR. DE LA SED

TRASTORNOS CUANTITATIVOS DEL HAMBRE Bulimia Consiste en un aumento exagerado del apetito y por tanto de la ingestin de alimentos. Habra que diferenciarla de la hiperfagia, donde lo caracterstico es la ingestin exagerada de alimentos con o sin aumento del apetito. La bulimia puede ser originada por causas orgnicas cerebrales, psicgenas o como intento de compensar la ansiedad. Anorexia Consiste en la disminucin o falta del deseo de comer, a lo que se puede sumar un sentimiento de repugnancia o asco frente a los alimentos. Hay que diferenciar la anorexia entendida como un sntoma, consistente en la falta de apetito, de la entidad nosolgica denominada Anorexia Mental o Nerviosa, entre cuyos sntomas puede manifestarse la anorexia, aunque puede tambien hallarse en otros muchos cuadros psiquitricos, como trastornos por ansiedad o sndromes depresivos.

TRASTORNOS CUALITATIVOS DEL HAMBRE Existen determinadas conductas alimentarias en las que la alteracin radica en el objeto que se ingiere, como en la Pica o tendencia a la ingestin de sustancias extraas no alimenticias (un raro trastorno que se manifiesta en dficits intelectuales y neurosis infantiles); o la Coprofagia o ingestin de heces (que se manifiesta en dficits intelectuales severos y en comportamientos regresivos esquizofrnicos). En estructuras neurticas o hipocondracas, pueden encontrarse los Escrpulos alimentarios. Tambin pueden encontrarse alteraciones cualitativas por estructuras delirantes, como en la Sitiofobia, que consiste en el rechazo total o parcial de los alimentos por miedo a la alimentacin y fundamentado en ideas delirantes, permaneciendo el apetito conservado.

TRASTORNOS DE LA SED Potomana Que consiste en el deseo frecuente de beber grandes cantidades de lquido, asociado a una actitud placentera. Aunque lo ms frecuente es que se manifieste en trastornos orgnicos, est descrita en cuadros psicticos delirantes. Dipsomana Que consiste en la necesidad brusca, inmotivada e imperiosa de beber grandes cantidades de lquido, y que sobreviene por crisis, hallndose generalmente una base orgnica.

PSICOPATOLOGIA DE LA SEXUALIDAD La sexualidad es una dimensin de las relaciones interpersonales humanas. Se entiende por vida sexual el conjunto de procesos somticos, psquicos y sociales sobre cuya base y por medio de los cuales se satisface el deseo sexual. La sexopatologa es la rama de la medicina que estudia los trastornos sexuales y que tiene como objetivo su diagnstico, tratamiento y profilaxis. La conducta sexual humana tiene condicionamientos culturales, sociales, legales y ticos que dan lugar a que las definiciones sobre lo que es normal o anormal sean difciles de precisar. Basndonos en la CIE-10, podemos clasificar los trastornos sexuales de la siguiente forma: A) DISFUNCION SEXUAL NO ORGANICA Eyaculacin precoz. Impotencia. Frigidez. Ninfomana-satiriasis. B) TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Transexualismo.

C) TRASTORNOS DE LA INCLINACION SEXUAL Masturbacin. Narcisismo. Travestismo. Fetichismo. Exhibicionismo. Voyeurismo. Paidofilia. Froteurismo. Sadomasoquismo. Zoofilia. D) TRASTORNOS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y ORIENTACION SEXUALES Homosexualidad. Necrofilia. A continuacin, pasaremos a definir los principales trastornos: Impotencia Imposibilidad de llevar a cabo el coito por falta de ereccin del pene o insuficiencia de la misma para realizar la penetracin. Desde el punto de vista etiolgico, podemos distinguir la impotencia orgnica y la impotencia psicgena. La caracterstica principal de la impotencia orgnica es la ausencia de ereccin durante la fase de sueo REM y en las primeras horas de la maana. No hay cambio de volumen peneano durante el sueo. Se da en enfermedades como alcoholismo y drogodependencias, diabetes, y en pacientes sometidos a tratamientos con psicofrmacos (ansiolticos, antidepresivos y neurolpticos). La impotencia psicgena se debe a factores psicolgicos inhibidores, como ansiedad y sentimientos de culpa, temor a prcticas sexuales, miedo a provocar un embarazo o temor a no tener un pene de tamao adecuado. La enfermedad psquica donde se da ms frecuentemente la impotencia es la depresin. Frigidez Falta de deseo sexual y ausencia de sensacin placentera en la relacin sexual. La frigidez puede combinarse con otras alteraciones como dispareunia y vaginismo. Rara vez es debida a causas orgnicas, respondiendo en la mayora de los casos a factores educacionales y psicolgicos. En ocasiones se debe a fatiga y frecuentemente a depresin, falta de experiencia en el varn, violacin, incesto, relaciones sexuales dolorosas y coitus interruptus. Conviene no confundir la frigidez con la anorgasmia o falta de orgasmo en la mujer. Eyaculacin precoz Se define como una eyaculacin ante una estimulacin sexual mnima, que tiene lugar antes, durante o inmediatamente despus de la penetracin sin que el individuo lo desee.

En ocasiones se debe a etiologa orgnica (uretritis, prostatitis, problemas neurolgicos degenerativos) pero lo usual es que sea de causa psicgena.

Ninfomana y satiriasis Consiste en un excesivo deseo sexual generalmente asociado a insatisfaccin. Aparece con frecuencia como sntoma de mana, pero puede deberse a otras etiologas como epilepsas o formando parte del sndrome de Kluver-Bucy.

Masturbacin Es el placer sexual obtenido por manipulacin de los genitales u otras partes ergenas. La masturbacin ha de considerarse como anormal tan solo en la edad adulta y existiendo posibilidades para una actividad sexual normal, constituye la nica forma deseada y practicada de actividad sexual.

Homoxesualidad Es el trmino empleado para designar las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo. Actualmente, la homosexualidad en las clarificaciones psiquitricas no est considerada como una enfermedad ni como una conducta desviada. En cuanto a la conducta del homosexual, algunos autores distinguen tres tipos: Homosexualidad vinculada Relacin de pareja duradera entre dos personas del mismo sexo. Hay sentimientos de fidelidad, de celos, etc. Los sujetos estn unidos por fuertes y duraderos lazos afectivos. Homosexualidad promiscua Relacin en la que no existe pareja nica o fija. Se busca ms el acto sexual que la relacin con una persona determinada. Homosexualidad contenida El sujeto renuncia a su homosexualidad, la reprime por motivos sociales.

Narcisismo Se considera una variante de la masturbacin. El sujeto obtiene placer contemplando su imagen en el espejo (narcisismo visual) o bien al acariciarse sin llegar a la masturbacin (narcisismo tctil).

Tansexualismo Se trata de una alteracin en la que el individuo somticamente muestra una diferenciacin sexual normal a la vez que posee la conviccin de pertenecer al sexo contrario. Dicha conviccin da lugar al deseo de cambiar de sexo. Se presenta casi siempre en hombres y conviene no confundirla con la homosexualidad.

Parafilias Se denomina parafilia a aquella activacin sexual que se produce ante objetos, sujetos o situaciones que no forman parte de las pautas habituales de excitacin sexual. Fetichismo Estimulacin y satisfaccin sexual obtenida mediante el uso de objetos inanimados, que adquieren una significacin especial para el sujeto. Es casi exclusivo del varn. Exhibicionismo Excitacin y satisfaccin sexual mediante la exhibicin de los genitales a otras personas. Se desarrolla casi siempre en el varn, siendo en la mayora de los casos heterosexual y ms raramente homosexual. Froteurismo Excitacin y satisfaccin sexual mediante frotes, roces o empujones realizados a otras personas y que se producen generalmente en aglomeraciones (cine, transportes colectivos, reuniones). Voyeurismo Satisfaccin sexual obtenida mediante la observacin oculta de personas desnudas o que se encuentran en actividad sexual. Paidofilia o infantosexualidad Consiste en la obtencin de placer sexual por contacto con un nio del sexo opuesto o no. Se da sobre todo en sujetos inseguros o con escasa capacidad de establecer relaciones sexuales con parejas sexuales adultas. Se puede dar en psicpatas, alcohlicos y oligofrnicos. Sadismo y masoquismo Consiste en la obtencin del placer sexual por medio de la produccin de dolor a la pareja (sadismo) o por el contrario por medio de castigos infringidos por la pareja (masoquismo). Zoofilia o bestialismo Consiste en el acto de mantener relaciones sexuales con animales. La zoofilia parece darse sobre todo en situaciones de necesidad sexual: entre pastores, adolescentes del mbito rural, en ocasiones entre oligofrnicos. Necrofilia Obtencin del placer sexual con cadveres. Es muy rara y casi siempre va asociada a otras perversiones. Los necrfilos son sujetos evidentemente anormales en otros sentidos. Travestismo Placer sexual obtenido llevando ropas del sexo contrario. Aparece tanto en sujetos heterosexuales como homosexuales, y en varones con mayor frecuencia que en mujeres. El travestismo no implica pues homosexualidad.

PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD La agresividad se define como el deseo, bsqueda o intencin de producir un dao, ya sea ste real o simblico, hacia s mismo o hacia otros, y constituye uno de los instintos bsicos del hombre. Se considera patolgica en virtud de la desproporcin o inadecuacin de la respuesta respecto al estmulo que la provoca o por el desplazamiento del objeto hacia el que va dirigida. As, consideraremos (Tabla 2):

Tabla 2. PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD. HETEROAGRESIVIDAD Autolesiones S. consumado Mutilaciones AUTOAGRESIVIDAD C. Suicidas Deseado No deseado S. frustrado Intento suicida Pseudosuicidio Aparente Chantaje

TRASTORNOS POR AUMENTO O INHIBICION DE LA AGRESIVIDAD Heteroagresividad. Es la agresividad dirigida contra otros. La conducta heteroagresiva puede ir desde aquella donde hay una intencionalidad, como los comportamientos activos, a las conductas pasivas de omisin. Cabe diferenciar la existencia de una agresividad normal, inherente al ser humano, y de una agresividad patolgica, secundaria a una perturbacin de base neurofisiopsicolgica, tambin matizada por un condicionamiento sociocultural al perder su finalidad. En la agresin, hay que distinguir tres aspectos fundamentales (Bandura, 1973): 1. El potencial agresivo que existe en el sujeto. 2. El control interno o externo de la descarga 3. Las condiciones del mantenimiento de la agresin. As, aunque puede existir un potencial agresivo, una conducta agresiva puede ser desencadenada por diversos estmulos externos o internos, participando en ello el trastorno psicopatolgico o el tipo de personalidad del individuo. Sobre esta base, el sujeto mantendr o no algn grado de control interno, interviniendo tambin cierto control externo en virtud de las circunstancias del medio. Tras las conductas agresivas, las patologas psiquitricas ms frecuentemente encontradas son los cuadros psicticos, los trastornos psicopticos, la epilepsa y trastornos orgnicos, la deficiencia mental y las intoxicaciones etlicas. Cuando existe un trastorno orgnico de base, las conductas agresivas se caracterizan por ser conductas desorganizadas, en las que se ha perdido toda forma de control interno, y pueden hallarse en cuadros epilpticos, intoxicaciones o cualquier tipo de trastorno que provoque una alteracin del nivel de conciencia. Un potencial agresivo mantenido sin ningn tipo de motivacin comprensible habla a favor de un trastorno orgnico de evolucin crnica (disfuncin cerebral, etc.).

La agresividad del psictico no tiene las caractersticas de desorganizacin de los cuadros orgnicos, y puede ser entendida en funcin de sus contenidos alucinatorios y delirantes. En el psicpata, la agresividad es descargada sobre todo lo que signifique la imposicin de una norma o lmite, y con mucha frecuencia ante una frustracin. AUTOAGRESIVIDAD Consiste en la agresividad dirigida contra s mismo. Son algunas de sus manifestaciones: Autolesiones Son actos autoagresivos que suponen un dao corporal en los que no existe un deseo por parte del sujeto de comprometer la vida. Las autolesiones pueden manifestarse en cualquier patologa psiquitrica en la que exista sentimientos de culpa y necesidad de autocastigo para reparar el sentimiento de culpa. Mutilaciones Se desea la prdida de una parte del cuerpo, que suele tener un carcter simblico. Pueden manifestarse en sujetos depresivos en el contexto de un marcado sentimiento de culpa y en esquizofrnicos. Conductas suicidas Son aquellas actitudes activas o pasivas cuya finalidad es provocar de forma voluntaria la propia muerte. Al clasificar la semiologa de los fenmenos autolticos hay que atender a otros elementos adems de la propia conducta apreciada por un observador externo, como el grado de motivacin e intencionalidad autoltica, los factores externos, y la intervencin de terceros. En funcin de ello, distinguiremos (Tabla 3): Tabla 3. CLASIFICACION DEL ACTO SUICIDA SEGUN CRITERIO OBJETIVO DESEO DE MUERTE INTERVENCION DE FACTORES EXTERNOS INHIBITORIOS NO NO MUERTE COMORESULTADOFINAL

SI NO

SI SI

S. CONSUMADO DESEADO S. CONSUMADO NO DESEADO S. FRUSTRADO PSEUDOSUICIDIO (S. chantaje, S. aparente) INTENDO DE SUICIDIO

SI NO AMBIGUO

SI SI AZAR

NO NO NO

Suicidio consumado Donde el resultado es la muerte del sujeto. A este desenlace se puede llegar por dos vas: el intento suicida emprendido con un deseo cierto de morir, sin que se hayan interpuesto factores externos al sujeto; y la conducta en la que, no existiendo un deseo expreso de morir, y por la no intervencin de factores, externos al propio sujeto, llevan a ste a la muerte no deseada, denominndose por ello suicidio consumado no deseado. Suicidio frustrado En aquellos casos en los que, aun existiendo una autntica intencionalidad autoltica, algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumacin del suicidio, por la intervencin de personas o por la mala tcnica empleada. Intento de suicidio En el que el deseo de morir del sujeto suicida es ambiguo, y los factores externos pueden intervenir en funcin del azar, llegando a la muerte en raras ocasiones. Es la heterogeneidad lo que caracteriza este acto suicida. Pseudosuicidio Donde tras una serie de maniobras que aparentan deseos de muerte, el sujeto se asegura en su realizacin que sta no se materialice. Son variedades de este tipo de acto suicida el suicidio aparente, donde las autoagresiones son tan poco significativas que no hacen pensar en un propsito suicida y el suicidio chantaje, donde lo caracterstico es el evidente matiz manipulativo en la actitud y la conducta del sujeto.

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