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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS - ALTAS Y BAJAS

DEFINICION Es cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo, que se extiende desde la boca hasta el intestino grueso. La cantidad de sangrado puede ir de casi indetectable hasta agudo, profuso y potencialmente mortal. CLASIFICACION Hemorragia digestiva alta: el tubo digestivo alto est localizado entre la boca y el tracto de salida gstrica. Hemorragia digestiva baja: el tubo digestivo bajo est localizado desde el tracto de salida gstrica hasta el ano, incluyendo el intestino grueso y delgado. HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS

La hemorragia digestiva alta se refiere a la prdida de sangre dentro del tracto gastrointestinal, con localizacin desde la parte superior del esfago hasta el duodeno a nivel del ligamento de Treitz. ETIOLOGIA La hemorragia digestiva alta (HDA) sigue siendo una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son la hemorragia digestiva (HD) por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

ULCERA PEPTICA El 50% de los casos de hemorragias digestivas altas el origen es una ulcera pptica . Las hemorragias se producen en el 15-20% de los pacientes, siendo en el 20%la forma de presentacin de la enfermedad. La hemorragia sobreviene cuando la base de la ulcera erosiona una arteria submucosa y serosa.

HIPERTENSION PORTAL La hemorragia digestiva por rotura de varices gastroesofgicas constituye una de las complicaciones ms graves de la hipertensin portal, siendo responsable de aproximadamente un tercio de las muertes en pacientes cirrticos. VARICES ESOFAGOGASTRICAS

Las vrices son un conjunto

de venas longitudinales y

tortuosas situadas preferentemente en el tercio inferior del esfago, que cursan a travs de varios niveles desde la lmina propia hasta la submucosa profunda, pueden progresar hacia la parte superior del esfago o hacia el estmago, estas se comunican por medio de venas perforantes con una circulacin colateral paraesofgica extensa y se forman como consecuencia de hipertensin portal.

SINDROME DE MALLORY- WEISS Son desgarros de la mucosa de la regin cardioesofgica. Son responsables de un 5-10 % de las HDA. El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea, pero en una tercera parte de los casos se precisa una endoscopia teraputica.

HEMOBILIA La salida de sangre a travs de la papila de Vater es una complicacin escasa, ocasionada a veces por una biopsia heptica que ha producido una comunicacin bilioarterial. El tratamiento se realiza mediante arteriografa, con una embolizacin selectiva de la arteria afectada.

LESION DE DIEULAFOY Se trata de la existencia de una arteria anmala tortuosa situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gstrica, dando lugar a una HD a menudo grave o recurrente. La localizacin ms frecuente es en la parte alta del estmago, cuerpo gstrico o fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difcil de visualizar.

TUMORES Los tumores del tubo digestivo alto causan el 1-2% de las hemorragias ,siendo los mas frecuente el carcinoma y el leiomioma gstrico .Los plipos gstricos y los tumores duodenales generalmente se asocian a anemia ferropnica.

DIAGNOSTICO El diagnstico de la HDA incluye dos aspectos: los mtodos de diagnstico las causas de HDA. METODO DE DIAGNOSTICO El mtodo diagnstico habitual es la endoscopia alta y con menor frecuencia la arteriografa, la enteroscopia, la gammagrafa y la endoscopia preoperatoria. GASTROSCOPIA Deber practicarse a todos los pacientes con HDA confirmada por la presencia de hematemesis y/o melenas. El informe endoscpico deber describir: tipo, tamao y localizacin de las lesiones; estigmas de hemorragia reciente; presencia o ausencia de sangre fresca o digerida en el tracto digestivo explorado. ARTERIOGRAFIA La indicacin de la arteriografa se halla limitada a aquellos pacientes con HDA que presentan una hemorragia persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su gravedad, resulta necesario llegar a un diagnstico de la lesin. Para que esta tcnica sea rentable, desde un punto de vista diagnstico, es condicin imprescindible que al inyectar el contraste se est produciendo una extravasacin sangunea activa en una cantidad mnima de 0,5 ml/min. ENTEROSCOPIA Se realizar cuando se haya descartado el origen gastroduodenal por gastroscopia y del colon por colonoscopa. Es una tcnica delicada y precisa de sedacin del paciente. Adems, nos permitir visualizar el intestino delgado. FACTORES CLINICOS CON CARCTER PRONOSTICO Los parmetros clnicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:

Edad > 60 aos. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad ms avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 aos. Shock hipovolmico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente est en correlacin con una mayor mortalidad y recidiva hemorrgica. Recidiva hemorrgica: la mortalidad est en relacin directa con la propia recidiva. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardaca, respiratoria, renal y heptica) empeora el pronstico de los pacientes FACTORES ENDOSCOPICOS CON CARCTER PRONOSTICO Los parmetros endoscpicos que tienen valor predictivo sobre la evolucin de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a lcera, son los siguientes: Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrgica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o prpura, situada en el fondo del crter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un cogulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrgica del 35-55 %). Cogulo rojo taponando la lesin (frecuencia de recidiva hemorrgica del 25 %). La ausencia de los signos endoscpicos arriba citados, as como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o cogulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrgica que se sita alrededor del 5-7 %. TRATAMIENTO Tratamiento inicial Es primordial realizar una historia clnica del paciente ingresado con HD y evaluar su estado hemodinmico (presin arterial, pulso, diuresis), as como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad heptica (ictericia, ascitis, encefalopata). La restauracin de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperacin de la anemia. Para ello, se administrarn en el plazo ms breve fluidos por va intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirn en funcin de la situacin del paciente

Tratamiento especifico HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Definicin Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Prdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ngulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante. CLASIFICACION Aguda: Hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede ser moderada o masiva. a.- Hemorragia Digestiva Baja Moderada: Se clasifica as, cuando hay una compensacin en la hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y contenido plasmtico. b.- Hemorragia Digestiva Baja Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin ortosttica nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr. Crnica: Prdida de sangre continua (varios das o semanas) o intermitente. Hemorragia Digestiva Baja Oculta: Corresponde a las prdidas digestivas que no modifican las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de deteccin de sangre en heces. TRATAMIENTO El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a la magnitud del sangramiento y a la etiologa. 1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: Debe hacerse un estudio etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El tratamiento depender de la causa de la hemorragia. 2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva: Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos, durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin glucosada, por una vena perifrica, detiene la

hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min. Produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

ALERGIA A PROTEINA LACTEA Es un cuadro relativamente frecuente que se ve en el recin nacido o lactante que ha recibido frmulas artificiales. Se ha descrito muy rara vez en nios alimentados al pecho, en los cuales el antgeno podra pasar a travs de la leche materna. Su presentacin suele ser monosintomtica, de mnima repercusin en el paciente, y autolimitada.

SINDROME HEMOLITICO UREMICO Esta entidad consiste en una vasculitis que se manifiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es precedido habitualmente por un sndrome diarrico agudo, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones alteradas, generalmente con sangre. Despus de algunos das de iniciado el cuadro diarrico, aparece palidez y oliguria o anuria, y el hemograma muestra una trombocitopenia y una anemia hemoltica.

FISURA ANAL Constituye una causa muy frecuente de hemorragia digestiva a cualquiera edad. Se asocia habitualmente a constipacin y, con menos frecuencia, a diarrea. El sangramiento es escaso, en forma de estras o gotas de sangre roja, que se eliminan con la deposicin, o despus de defecar, y se acompaa de dolor anal.

POLIPOS RECTALES Junto con la fisura anal, constituyen una de las causas ms frecuentes de hemorragia digestiva en el nio. Son lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal, muy frecuentes (se pueden encontrar en el 1% de los preescolares o escolares), y benignas. Generalmente son nicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la regin rectosigmoidea, especialmente en los ltimos centmetros del recto.

DIVERTICULO DE MECKEL El cuadro clnico constituye con frecuencia una emergencia mdica, pues provoca hemorragias masivas, con anemia aguda y shock. La sangre eliminada presenta con frecuencia las caractersticas de hematoquezia, es decir una mezcla entre melena y rectorragia. Es la causa ms frecuente de sangramiento digestivo grave en lactantes

previamente sanos, sin sntomas de obstruccin intestinal.

INVAGINACION INTESTINAL Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en lactantes, especialmente en los menores de un ao. Hay un sndrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal habitualmente intenso, intermitente, acompaado de vmitos. En las primeras 24 horas de iniciado el cuadro doloroso, aparecen deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo obscuro (con aspecto de "jalea de grosella") COMPLICACIONES En cuanto a complicaciones, pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolmico y no pueda ser recuperado de ste. En el caso de un adulto mayor, es ms complicado, ya que la compensacin es mucho ms difcil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias. PREVENCION Si bien, algunas patologas son congnitas, una dieta balanceada, rica en fibra diettica, disminuye en gran medida patologas asociadas a HDB, como por ejemplo: Cncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que sta aumenta la velocidad del trnsito intestinal y sana conformacin de las heces. PRONOSTICO El pronstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre est la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado.