TUBERCULOSE CONGNITA E PERINATAL Maria Elisa C. Pazos Pixinine Capt lo !o li"ro Assist#n$ia ao Re$%&'Nas$i!o !e Ris$o( e!ita!o por Pa lo R.

Mar)otto( *a E!i+,o( *--.

INTRO/U01O A Tuberculose um problema de sade pblica crescente em todo o mundo, principalmente nos pases em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidncia nos ltimos dez anos , inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV !vrus da imunode"icincia ad#uirida$ ,a resistncia %s dro&as, a desobedincia ao tratamento, a desnutri'(o, a di"iculdade de acesso aos servi'os mdicos nas classes des"avorecidas, etc... Com isso, a "re#)ncia da tuberculose con&nita, apesar de rara provavelmente subestimada .*eu dia&n+stico precoce essencial, mas comumente muito di"cil. ,uitos desses -. evoluem para o +bito como in"ec'(o bacteriana inespec"ica e o verdadeiro dia&n+stico s+ alcan'ado com a necr+psia. A tuberculose con&nita tem alta letalidade !/01$ devido principalmente % "alha de suspei'(o dia&n+stica. DEFINIES IMPORTANTES 23posi'(o 4 se re"ere ao paciente com contato recente com tuberculose pulmonar suspeita ou con"irmada ,cu5o 667 ne&ativo, o e3ame "sico e radiol+&ico s(o normais .7esse &rupo, al&uns desenvolver(o in"ec'(o, com 667 positivo e outros n(o. In"ec'(o tuberculosa 4 paciente assintom8tico, com e3ame "sico normal e -9 normal ou com apenas &ranulomas ou calci"ica':es no pulm(o ou lin"onodos re&ionais. 7oen'a tuberculosa 4 paciente com in"ec'(o sintom8tica e;ou -9 anormal. 6ode ser pulmonar ou e3tra pulmonar. 2m adultos, a distin'(o entre in"ec'(o e doen'a mais clara, mas em crian'as principalmente em neonatos, muito di"cil. < perodo de incuba'(o para desenvolver 667 positivo de = a >= semanas. < risco de desenvolver doen'a maior durante os primeiros ? meses ap+s a in"ec'(o e continua alto por = anos. 2ntretanto, v8rios anos podem se passar entre a in"ec'(o e o desenvolvimento da doen'a. 2m muitas circunst@ncias, a in"ec'(o "ica A adormecidaB e nunca pro&ride para doen'a. TUBERCULOSE MATERNA 23iste uma lon&a, anti&a e controversa discuss(o sobre os possveis e"eitos adversos da &esta'(o e puerprio sobre a tuberculose. *eu manuseio deve ser avaliado caso a caso. *ua identi"ica'(o e tratamento a "orma mais e"iciente de prevenir a tuberculose con&nita e perinatal. A maioria dos casos assintom8tica ou com doen'a mnima4 tosse, "ebre, perda de peso, palidez, hemoptise, s(o os sinais mais comuns, mas tambm pode haver mastite, tuberculose miliar , menin&ite e mais tardiamente, mani"esta':es na pele, articula':es, rins e ossos. 23istem C "ormas de tuberculose materna #ue representam uma amea'a para o "eto4 >$Tuberculose pulmonar crDnica ativa, "re#uentemente com cavita'(o. Eorma sintom8tica mais comum em adultos.

=$Tuberculose prim8ria ocorrendo precocemente a in"ec'(o e provavelmente sempre acompanhada de dissemina'(o lin"ohemato&nica e #ue pode ser silenciosa ou sintom8tica, como a tuberculose miliar. C$2ndometrite tuberculosa 4 raro em humanos. Ere#uentemente m(es #ue d(o a luz a -. com verdadeira tuberculose con&nita, so"reram, durante a &esta'(o ou lo&o ap+s o parto, de al&uma das mani"esta':es de in"ec'(o prim8ria como e"us(o pleural, tuberculose miliar ou menin&ite tuberculosa. 6arece #ue a intensidade da dissemina'(o lin"ohemato&nica durante a &esta'(o um dos "atores a "avor da tuberculose con&nita. 2ssa dissemina'(o pode levar % in"ec'(o da placenta, com transmiss(o do bacilo para o "eto por via san&unea ou por ruptura da les(o caseosa para o @mnion. 2ntretanto, mesmo ocorrendo uma e3tensa tuberculose materna, com envolvimento maci'o da placenta nem sempre h8 riscos para o "eto. <utras vezes a bacilemia pode ser t(o severa com &rave envolvimento "etal levando ao +bito. 2ndometrite e salpin&ite tuberculosa podem come'ar na poca da menarca, ter um curso muito lon&o, crDnico, atin&indo os ov8rios, ser relativamente assintom8tico e levar % esterilidade. 7ia&n+stico >$667 deve ser realizado em toda &estante suspeita de e3posi'(o ao Facilo de GocH ou com maior suscetibilidade de ad#uiri lo !HIVI, diabticas, &astrectomizadas, popula'(o de alta incidncia, pro"issionais de sade e pris:es, etc.$ A &esta'(o n(o altera sua resposta e o teste n(o traz e"eitos adversos % m(e ou ao "eto. 6acientes HIV I com 667 J ou K a / mm considerado positivo. .o entanto "also 667 ne&ativo pode ocorrer devido a sua imunossupress(o. =$ -9 de t+ra3 deve ser realizado somente na &estante 667 I , para determinar se e3iste doen'a pulmonar ativa. Lembrar #ue n(o a"asta a possibilidade de tuberculose e3tra pulmonar. Amostras de escarro devem ser obtidas para es"re&a'o, cultura e determina'(o da sensibilidade. C$ 6ara as "ormas e3tra pulmonar podem ser indicadas culturas de urina e secre':es ou bi+psias de lin"onodos, etc. <bserva':es4 a$ < achado de e3sudato "ibrinoso peritonial durante cesariana ou uma placenta in"ectada pode levar ao dia&n+stico de tuberculose na m(e e -.. b$ .a ausncia de 667 I se a hist+ria ou clnica "orem su&estivas, toda investi&a'(o deve ser levada adiante e o tratamento deve ser considerado. Tuberculose n(o tratada representa um risco muito maior para a &estante e seu "eto do #ue os riscos do tratamento.

Tratamento4 >. 7oen'a ativa4

I*<.IAMI7A I -IEA,6ICI.A I 2TA,FNT<L por > a = meses (INH) (RIF) (ETAM)

com o conhecimento da sensibilidade do bacilo, uma dessas dro&as pode ser suspensa

I.H I -IE por ? a O meses, se HIV I por >= meses

I.H I 2TA, por >P meses

-IE I 2TA, por >P meses

2streptomicina, 6irazinamida, Cicloserina e 2tionamida devem ser evitadas na &esta'(o e co&itadas apenas nos casos de resistncia do microor&anismo, impondo escolhas di"ceis para o mdico e a m(e devido a seus &raves e"eitos terato&nicos. >. Qestante assintom8tica com 667 I, -9 normal e nunca tratada para tuberculose

contato recente com tuberculose e;ou HIV I e;ou imunodeprimida

*em e3posi'(o recente *em HIV *em imunosupress(o

I.H por ? a O meses iniciando no Adiar o tratamento para o =R trimestre p+s parto *e HIV I por >= meses <bserva'(o4 Qestante HIV I com 667 J ou K / mm tem indica'(o de tratamento para tuberculose mesmo #ue tenha recebido vacina'(o FCQ no passado.

TUBERCULOSE CONGNITA Tuberculose con&nita rara. Qestantes com in"ec'(o somente pulmonar &eralmente n(o in"ectam seus "etos at o p+s parto. A in"ec'(o intra uterina pode ocorrer4 a) Via cordo umbilical 6or esta via os bacilos che&am ao "eto decorrentes da bacilemia materna. Al&uns podem ser se#)estrados pelo "&ado onde se desenvolver8 o "oco prim8rio com o envolvimento dos lin"onodos periportais. *e, no entanto, os bacilos passarem livremente pelo "&ado, podem atravessar o "orame oval para o 8trio es#uerdo e da para a &rande circula'(o, atin&indo todos os +r&(os. Alternativamente, podem passar do ventrculo direito para o pulm(o onde, pela bai3a tens(o de <= "etal e pelo pe#ueno volume a circulante, se mantm sem multiplica'(o at o nascimento #uando o aumento da tens(o de < = e da circula'(o pulmonar "avorecem o desenvolvimento do bacilo e sur&e o "oco prim8rio no pulm(o, com envolvimento dos lin"onodos brDn#uicos e mediastinais. Com isso, les:es 58 "oram descritas em v8rios +r&(os como4 crebro, ventrculos, menin&es e adrenais, nem sempre sendo possvel determinar se representam "oco prim8rio ou secund8rio % uma les(o prim8ria do pulm(o ou "&ado. A nica les(o do -. #ue in#uestionavelmente decorrente de in"ec'(o con&nita o comple3o prim8rio no "&ado. b) Via lquido amnitico A les(o caseosa se desenvolve na placenta e rompe diretamente para a cavidade amni+tica, onde o "eto pode inalar e;ou in&erir o bacilo durante a &esta'(o ou no parto. 2ste tipo de ruptura 58 "oi descrita em aut+psia e 58 observado li#uido amni+tico com muitos bacilos. < "oco prim8rio no pulm(o n(o permite a identi"ica'(o da via de in"ec'(o. 2ntretanto a presen'a de mltiplos "ocos prim8rios no pulm(o, intestino ou ouvido mdio, assim como comprometimento de lin"onodos brDn#uicos, mesentricos ou ambos, su&estivo de in"ec'(o por essa via. Tuberculose do ouvido mdio tem sido descrita por v8rios autores. A trompa de 2ust8#uio no -. permite "8cil acesso do "luido "arn&eo e do vDmito, propiciando a dissemina'(o do bacilo. ,ltiplas per"ura':es ou total destrui'(o da membrana timp@nica, otorria, adenome&alia cervical e paralisia "acial s(o se#uelas possveis. Caractersticas clnicas: A suspeita clnica muito di"cil e &eralmente retardada, uma vez #ue a sintomatolo&ia alm de muito vari8vel e inespec"ica pode come'ar desde o perodo p+s natal imediato at P semanas de idade. *(o "re#)entes a prematuridade, bai3o peso, descon"orto respirat+rio, anore3ia, "ebre, hepato e;ou esplenome&alia, lin"oadenopatia, distens(o abdominal, letar&ia e irritabilidade. ,enos comumente pode se encontrar les:es de pele, convuls:es, ictercia, n+dulos subcut@neos, tosse, apnia, e"us(o pleural, cavita'(o pulmonar e trombocitopenia. -aramente poder ser vista calci"ica'(o hep8tica ou esplnica. A ausculta pulmonar pode ser muito pobre com -9 muito alterado. Diagnstico:

Ter certeza se a in"ec'(o con&nita ou perinatal n(o realmente necess8rio 58 #ue en#uanto corre a investi&a'(o, terapia ade#uada iniciada e ao mesmo tempo indicada, tambm, a investi&a'(o dos contactantes. Nma vez suspeito o dia&n+stico, rapidamente todos os recursos devem ser tentados para o isolamento do bacilo e determina'(o da sua sensibilidade %s dro&as. 7evem ser "eitos es"re&a'o e cultura de lavado &8strico, aspirado tra#ueal, urina, san&ue, l#uor, secre'(o de ouvido mdio e histopatol+&ico de bi+psia de lin"onodos, "&ado, pele e medula +ssea. 667 "az parte da investi&a'(o dia&n+stica mas n(o podemos es#uecer #ue ele s+ se tornar8 positivo em at >= semanas ap+s a in"ec'(o, e portanto com alto ndice de "also ne&ativo. .(o e3iste trans"erncia intra uterino ou pelo leite de reatividade ao 667 da m(e para o "eto ou -.. Ainda #ue todos os es"re&a'os se5am ne&ativos, se o -. est8 doente e e3iste suspeita clnica, terapia antituberculosa deve ser iniciada e mantida at #ue o dia&n+stico possa ser a"astado. Todo paciente com tuberculose deve ser investi&ado para HIV. TUBERCULOSE A/2UIRI/A NO PER3O/O P4S'NATAL 6ode ocorrer por via pulmonar, intestinal ou pele e membranas mucosas. A via pulmonar a "orma mais comum de a#uisi'(o de tuberculose p+s natal, tanto pela m(e in"ectada como por outros contactantes, domiciliares ou nosocomiais. A sintomatolo&ia predominantemente pulmonar e n(o di"ere da "orma con&nita. A via intestinal ainda mais rara e decorre da in&est(o de &otculas de saliva ou escarro contaminado ou por les(o de mastite materna. .esse caso, s(o encontrados um ou v8rios comple3os prim8rios no intestino del&ado !OP1$, pulm(o !=01$, estDma&o !>P1$, "arin&e e ouvido mdio !P1$ e esD"a&o !C./1$. .o ltimo caso, via pele e membranas mucosas, a in"ec'(o decorre de pe#uenas les:es traum8ticas in"ectadas pelo bei5o contaminado. 2ssa les(o prim8ria &eralmente insi&ni"icante e o #ue chama a aten'(o a adenome&alia satlite. Nma "orma anti&a desse tipo de les(o descrita na &enit8lia masculina ap+s circuncis(o, #uando su&ado o san&ue ao redor da incis(o !por h8bito cultural$. < "oco prim8rio ocorre no pnis e em > a S semanas so"re ulcera'(o, supura'(o e adenome&alia in&uinal. TRATAMENTO Nma vez #ue os -. est(o sob &rande risco de desenvolver tuberculose e3tra pulmonar, eles s(o inicialmente tratados como menin&ite tuberculosa !e3ceto cortic+ide #ue s+ ser8 administrado ap+s con"irma'(o$. A sensibilidade do bacilo usualmente a mesma da m(e !ou do in"ectante$. < tratamento deve incluir duas dro&as bactericidas sensveis. 6irido3ina recomendada para todos -., lactentes, m(es e &estantes em uso de I.H. .a menin&ite tuberculosa "azer 6rednisona > a = m&;H&;d por ? a P semanas. Regimes teraputicos recomendados, a seguir:

In5e$+,o o !oen+a In5e$+,o assinto&8ti$a !667 I, sem doen'a$ I.H sensvel I.H resistente I.H T -IE resistente

Re)i&e

O6ser"a+7es *e a terapia di8ria n(o "or possvel, pode ser usada ? T O m de I.H >3;dia =3;semana por ? T O m. ? T O m de -IE >3;dia Crian'as HIV I devem ser ,ltiplas dro&as, tratadas por >= m. 2tambutol, 6irazinamida, !consultar especialista$ *e houver possibilidade de resistncia, outra dro&a !2tambutol ou 2streptomicina$ adicionada durante os C primeiros meses

T 6er$ lose p l&onar

Re)i&e !e 9 &eses = m de I.H!isoniazida$ I -IE!ri"ampicina$ I pirazinamida!6-M $ >3;dia se&uido de S m de I.H I -IE di8rio O = m de I.H I -IE I 6-MU di8ria se&uido de Sm de I.H I -IE =3;semana Re)i&e alternati"o !e : & ;para a!enopatia <ilar so&ente= O m de I.H I -IE >3;dia O >m de I.H I -IE >3;dia se&uido de P m de I.H I -IE =3;semana T 6er$ lose extra' = m de I.H I -IE I 6-M I p l&onar 2streptomicina ;&iliar >3;dia se&uido de &enin)ite >ssea >0 m de I.H I arti$ lar= -IE >3;dia O = m de I.H I -IE I 6-M I 2streptomicina >3;dia se&uido de >0 m de I.H I -IE =3;semana

de terapia at #ue a sensibilidade determinada.

se5a

2streptomicina dada na terapia inicial at #ue se saiba a sensibilidade.

/ro)a 2tambutol ! > comp.K >00 e S00 m&$

/ose !i8ria /ose ;&)?@)?!= *x?se&ana ;&)?@)?!= >/ T =/ /0

/ose &8xi&a =./ &

Rea+7es a!"ersas

Isoniazida ! > comp.K >00 e C00 m&$

>0 T >/

=0 T S0

.eurite +tica !&eralmente reversvel$, diminui'(o da acuidade visual, diminui'(o da discrimina'(o das cores verde e vermelho, distrbios &astrointestinais, hipersensibilidade 7iariamente C00 Hepatite, neurite m&, peri"rica, =3;semana O00 hipersensibili m& dade ?00 m& VDmitos, hepatite, trombocitopenia

3arope K >0 m&;ml -i"ampicina >0 T =0 C8psula K C00 m& *uspens(o4 S>&ts K >/0 m& !-i"aldinV$ 2streptomicina I, =0 T S0

>0 T =0

=0 T S0

>&

6irazinamida ! > comp.K /00 m&$ cada ml K C0 m& 2tionamida ! > comp.K =/0 m&$ Cicloserina > c8psula K =/0 m&

=0 T S0

/0

=&

To3icidade vestibular e auditiva, ne"roto3icidade, rash Hepatoto3icidade, hiperuricemia 7istrbios QI, hepatoto3icidade, rea':es de hipersensibilidad e 6sicoses, convuls:es, rash

>/ T =0 em = ou C doses di8rias >0 T =0

>&

>&

MANUSEIO /O RN /E M1E COM TUBERCULOSE

2sse manuseio vai depender da cate&oria da in"ec'(o materna !ou contactante$. A separa'(o do binDmio -. ; ,(e deve sempre #ue possvel ser evitada, principalmente nas classes s+cio econDmicas des"avor8veis, #uando #uase nunca est8 indicada, devendo se manter a amamenta'(o e manuseio do -. com uso de m8scara, associado % pro"ila3ia. As m8scaras para isolamento areo devem conter poros #ue "iltram partculas maiores ou i&uais a > mm. W considerado n(o bacil"ero o paciente #ue tiver C amostras de escarro ne&ativas e n(o apresentar mais tosse. Apesar disso ocorrer &eralmente com poucas semanas ! em torno de C semanas$ de tratamento, a in"ectividade pode ser mais lon&a especialmente #uando o paciente n(o adere ade#uadamente % terapia medicamentosa ou est8 in"ectado com cepa resistente. .o caso do in"ectante ser um contato domiciliar, seu a"astamento do -. 58 mais permissvel e as demais condutas s(o as mesmas recomendadas para a m(e in"ectante. Me com qualquer tuberculose cuja in ecti!idade no pode ser a astada e sem condi"#es de a astamento do R$%

,anter amamenta'(o com m8scara. Iniciar ou continuar tratamento materno. I.H por C meses e em se&uida 667.

PP/ A Continua I.H por mais C meses *e HIV I, por > ano

PP/ ' ,(e n(o bacil"era e respeitando o tratamento. *uspende I.H Aplicar FCQ Me com tuberculose e&tra'pulmonar ou pulmonar no tratada (sempre considerada bacil era)% ou com doen"a ati!a em tratamento mais ainda bacil era

*eparar -. da m(e at #ue esta se torne n(o bacil"era. I.H por C meses

PP/ A Continua I.H por mais C meses

PP/ ' Aplicar FCQ

*e HIV I, por > ano Me com diagnstico recente, doen"a mnima no tratada ou tratamento de menos de duas semanas mas no bacil era%

Amamentar com m8scara I I.H, 667 e FCQ como no e3emplo anterior Me sem doen"a ati!a, em tratamento, no bacil era%

Ainda assim h8 al&um risco para o -..

-. "ica com a m(e usando I.H por C meses, se&uido de 667 e FCQ como nos e3emplos anteriores. Me com )istria de tratamento completo e adequado%

6ela remota possibilidade de haver uma e3acerba'(o na &esta'(o deve ser "eito 667 no -.. *e positivo continuar a investi&a'(o. *e ne&ativo aplicar FCQ.

Me com apenas **D positi!o, R+ normal, no bacil era e sem doen"a ati!a%

Apenas aplicar FCQ. RN EBPOSTOS C TUBERCULOSE NO BER0DRIO < risco bai3o mas e3iste a possibilidade de dissemina'(o atravs de outras crian'as ou pelos pro"issionais. Conduta4 "azer 667 *e positivo, tratar. *e ne&ativo, "azer I.H por C meses, repetindo o 667. Bi6lio)ra5ia

>. Committee o" In"ections 7isease American AcademX o" 6ediatrics. 6etter Q, editor. -ed FooH4 -eport o" the Committee o" In"ections 7isease. =S th ed, 2lH Qrove Villa&e, IL4 American AcademX o" 6ediatrics, >OOY =. *mith ,H7, Teele 7Z. Tuberculosis. I.4 -emin&ton *[, Hlein [<. In"ections 7iseases o" the "etus and .e\born In"art. Eourth edition 6hiladelphia4 ZF *aunders CompanX, p& >0YS, >OO/ C. Ha&eman [-. Con&enital and perinatal tuberculosis4 discussion o" di""icult issues in dia&nosis and mana&ement. [ 6erinatol >P4 CPO, >OOP S. Instituto de 6uericultura e 6ediatria ,arta&(o Qesteira. 7epartamento de 6ediatria da Eaculdade de ,edicina da Nniversidade Eederal do -io de [aneiro. Amamenta'(o em situa':es especiais. -otina de 6ediatria, p& C?, >OO/. /. ClohertX [6. Tuberculosis I.4 ClohertX [6, *tarH AH. ,anual o" .eonatal Care. Lippincott -aven, 6hiladelphia, Eourth 2dition, p& C00, >OOP ?. Eerlin ,L*, Fissani C, [or&e *, e cl. Tuberculose Con&nita. [ 6ediatr !-io [$ YS4 =CO, >OOP