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CAPÍTULO 109

Capítulo 109
ACTITUD ANTE UN ACCIDENTE CON
MATERIAL BIOLÓGICO
A. Sánchez Castaño - E. Muñoz Platón

INTRODUCCIÓN
Aunque hay más de 20 enfermedades que se transmiten por sangre o fluidos san-
guinolentos, sólo vamos a ocuparnos en este tema de las más importantes: infección
por el virus de la hepatitis B (VHB), infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y de
la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es necesario recordar
que el método más efectivo para prevenir la infección por estos virus es evitar la ex-
posición a ellos. Las medidas que utilizamos para realizar la profilaxis postexposi-
ción, no deben nunca suplir a las medidas para evitar la exposición (utilización de
guantes, material desechable, preservativo, vacuna frente al VHB y otras).
En los últimos años diversas instituciones han difundido protocolos de actuación ante
estas situaciones en el ambiente laboral sanitario (exposiciones ocupacionales); no
hay datos fiables, sin embargo, que nos permitan hacer recomendaciones claras fue-
ra del ambiente laboral sanitario (exposición no ocupacional).
En nuestro Hospital es el Servicio de Medicina Preventiva el que se encarga de manejar
estas exposiciones accidentales y de hacer el seguimiento posterior. Al no estar disponi-
bles sus servicios durante las 24 horas del día, en muchas ocasiones es necesario iniciar
la valoración del riesgo y las medidas para evitar el contagio antes de que se le pueda
consultar, dado que estas situaciones deben ser consideradas una Urgencia médica.

EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIÓN PARENTERAL


▲ VHB: es el que más riesgo de contagio tiene de los tres discutidos aquí (cuadro 109.1).
Se ha demostrado su transmisión tras exposición percutánea y mucosa así como tras
mordedura humana. Puede contagiarse por fómites tales como aparatos de control de
glucemia o por endoscopios. Puede sobrevivir varios días en una superficie contami-
nada. Se debe tener en cuenta que la transmisión parenteral puede ser inaparente.
▲ VHC: el riesgo medio de seroconversión tras un pinchazo o corte accidental con
un objeto utilizado en un paciente con infección por VHC es del 1.8%, aunque en
algunos estudios en los que se ha utilizado como método de detección el RNA-VHC
la tasa de seroconversión ha sido algo más elevada. No hay estudios que de-
muestren transmisión a través de mucosas o piel lesionada. Sin embargo ha sido
descrita la transmisión por salpicaduras a la conjuntiva.
▲ VIH: el riesgo de transmisión del VIH tras un accidente ocupacional es más bajo
que con el VHB o el VHC, pero está comprobado. Hasta Junio de 1999 se habían
documentado 103 casos confirmados de transmisión de VIH por este mecanismo
y hay más de 200 posibles que no han podido confirmarse definitivamente. En Es-
paña se han descrito 5 casos confirmados. En todas las estadísticas el personal de
enfermería es el que más riesgo tiene.
Los fluidos que suponen riesgo de transmisión son:
- Sangre.
- Semen, secrecciones vaginales y otros fluidos corporales contaminados con
sangre visible.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

- Líquido cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y líquido am-


niótico que tienen un riesgo indeterminado de transmisión.
- Concentrados de virus en los laboratorios de investigación.
Las exposiciones que más riesgo tienen para contagio de VIH son:
- Un pinchazo profundo (cuanto más profundo y sobre todo si es una aguja hue-
ca se ha demostrado que se transfiere más sangre).
- Un pinchazo con un dispositivo que está visiblemente contaminado con
sangre del paciente.
- Un pinchazo con una aguja u otro dispositivo que ha estado colocado en una
vena o en una arteria del paciente.
- Paciente fuente que tiene una enfermedad terminal, probablemente por tener
concentraciones de virus más elevadas en sangre.
- Hay alguna evidencia de que el sistema inmune de la persona accidentada tam-
bién influye en el riesgo de contagio.
El riesgo medio de transmisión del VIH tras una exposición percutánea es de un 0.3% y
de un 0.09% después de una exposición a mucosas. Se han documentado casos de
transmisión a través de piel aparentemente sana, pero el riesgo de adquisición a través
de esta vía no está precisamente cuantificado; probablemente es menor que el de una
exposición a mucosas. Entre el personal sanitario que seroconvierte tras una exposición
al VIH el 80% experimentan el síndrome de infección aguda por VIH tras una mediana
de 25 días y la seroconversión tras una mediana de 46 días tras la exposición.

Cuadro 109.1: Riesgo de adquisición de patógenos por vía parenteral


VHB VHC VIH
Riesgo de infección según modo de exposición
Percutánea 6-30% 0-7% 0.2-0.5%
Mucosa Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
Transmisión documentada. Transmisión documentada. 0.006-0.5%
Piel lesionada Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. < 0.1% Riesgo no
Transmisión no bien Transmisión no completamente cuantificado.
documentada. documentada.
Mordedura Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado. Riesgo no cuantificado.
humana Transmisión documentada. Transmisión documentada. Publicada posible
transmisión.
Productos con riesgo de contagio
Documentada Sangre, Sangre, inmunoglobulinas. Sangre, productos
productos hemáticos. hemáticos, fluidos
corporales.
Posible Semen, secrección vaginal, Productos hemáticos, Semen, secrección vaginal,
líquidos sanguinolentos, fluidos sanguinolentos, LCR, leche materna,
saliva. semen, secrección vaginal. exudados, fluidos serosos,
líquido amniótico, saliva
(durante exploraciones
dentales ).
No documentada Orina, heces Saliva, orina, heces Saliva, orina, heces
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CAPÍTULO 109

▲ DEFINICIONES
Trabajador de la salud. En este capítulo lo definimos como cualquier persona cuyas
actividades se desarrollen en contacto con el paciente o con sangre u otros fluidos cor-
porales de un paciente (médicos, personal de enfermería, auxiliares, celadores, vo-
luntarios, estudiantes, técnicos de laboratorio y otros) y personas que trabajen en el
laboratorio con concentrados de virus.
Fuente. Persona que potencialmente puede transmitir estos virus.
Exposición. Situaciones que supongan algún riesgo de contagio por alguno de estos
virus:
- Lesión percutánea (pinchazo con aguja, objeto cortante).
- Salpicaduras en mucosas.
- Contacto en piel no intacta (heridas, abrasiones, dermatitis).
- En algunos casos contacto con piel sana: gran cantidad de sangre y exposición
prolongada (varios minutos).
▲ PROFILAXIS PRE-EXPOSICIÓN. Actualmente no existe profilaxis pre-exposición
para el VIH y el VHC. Existe vacuna frente al VHB; todos los trabajadores con ries-
go de exposición a este virus deben estar vacunados. Existen dos vacunas en el
mercado actualmente: Engerix-B de la que se administran 20 mcg im en el del-
toides los meses 0, 1 y 6 ó 0, 1, 2 y 12.; y Recombivax-HB de la que se adminis-
tran 10 mcg los meses 0, 1 y 6.
Uno o dos meses después de la vacunación deben cuantificarse los títulos de anti-
HBsAg; los trabajadores de la salud cuyos títulos de anti-HBsAg sean inferiores a
10 mUI/mL deben ser vacunados de nuevo y volver a cuantificar sus títulos al fi-
nal. Si continúan siendo inferiores a 10 mUI/mL se les considerará no responde-
dores.
Los anticuerpos producidos por la vacunación declinan gradualmente con el tiem-
po, pero no parece necesario poner dosis de recuerdo de vacuna para trabaja-
dores sanitarios inmunocompetentes, debido a que las personas que han respon-
dido a la vacunación inicial, permanecen protegidas durante muchos años (no
claro si es de por vida) frente a la hepatitis clínica y frente a la hepatitis crónica
incluso cuando sus títulos de anticuerpos se vuelven indetectables.
▲ PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN (PPE)
¿ Qué hacer cuando nos consulte un trabajador de la salud que ha tenido un acci-
dente ocupacional?
Se deben recoger datos relevantes del accidente para valorar el riesgo de la exposi-
ción y la necesidad de PPE inmediata.
1. Se debe recoger algunos datos del accidente como: fecha, hora.
2. Los datos del procedimiento que se estaba realizando: cómo ocurrió el accidente,
si fue con un objeto punzante.
3. Detalles de la exposición: el tipo y la cantidad de líquido o material que intervino
en la exposición; el grado de lesión como una lesión percutánea; profundidad de
la lesión; si se inyectó líquido o si fue una exposición de la piel o las mucosas: la
cantidad de líquido y el tiempo que permaneció en contacto con la piel.
4. Recoger todos los datos posibles de la fuente:
- Si se conoce que tiene infección por VHB, VHC o VIH.
- ¿Realiza prácticas de riesgo?.
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

- Si se sabe que está infectado es interesante saber las complicaciones que ha te-
nido, el estado de la enfermedad, la carga viral en el caso del VIH, la situación
inmunológica y si está realizando tratamiento y los que ha hecho previamente.
Si no se conoce su status se debe intentar extraer una muestra de sangre para
estudio previa información.
5. Recoger datos del trabajador expuesto:
- Si tiene serologías previas para estos virus.
- Si se ha vacunado frente al VHB y si se sabe si hubo respuesta.
- Si padece alguna enfermedad previa que pueda alterar su sistema inmune.
Tratamiento de la zona expuesta. Las heridas o las zonas de la piel que han estado
en contacto con sangre u otros fluídos potencialmente contagiosos deben ser lavados
con jabón y agua; las mucosas se limpian con agua. No hay evidencia de que el uso
de antisépticos en las heridas o exprimirlas reduzca el riesgo de transmisión aunque
la utilización de antisépticos no está contraindicado.
PPE ESPECÍFICA DE CADA UNO DE LOS VIRUS:
▲ VHB. Se considerará la profilaxis postexposición frente a este virus ante exposi-
ciones percutáneas, salpicaduras en mucosas o piel no intacta o intacta si el con-
tacto es muy prolongado; también se considerará en casos de pinchazo sin líqui-
do visible (inyecciones intramusculares o subcutáneas o con aguja pinchando en
goma sin tener seguridad de no presencia de sangre). Consideraremos varias si-
tuaciones.
Fuente conocida con HBsAg positivo, o que se niega a realizarse serología o que
no es posible por no ser conocida:
a) Si la persona expuesta sabe que tiene protección natural (anti-HBc y anti-HBs) no
es necesario tomar medida alguna en relación al VHB.
b) Si la persona expuesta está vacunada existen varias posibilidades:
- Si se sabe que tuvo buena respuesta después de la vacunación no se hace na-
da.
- Si se sabe que no respondió a la vacuna se administrará una dosis de gam-
maglobulina específica anti-VHB en ese momento y otra un mes más tarde.
Cuando no se cuantificaron los Ac anti-HBs tras la vacunación puede extraerse
una muestra para serología y administrar una dosis de gammaglobulina anti-
VHB; posteriormente se actuará según resultados de serología.
c) Si el trabajador sanitario no está vacunado se extraerá una muestra para reali-
zar serología y se administrará una dosis de gammaglobulina anti-VHB (0.06
ml/kg). Posteriormente si no tiene inmunización natural se iniciará vacunación lo
antes posible. No hay problemas en administrar la gammaglobulina anti-VHB o
vacuna a gestantes, vacunados o portadores ya del VHB. La gammaglobulina an-
ti-VHB puede administrarse al mismo tiempo que la vacuna, pero en lugares dife-
rentes.
Fuente conocida con HBsAg negativo:
No es preciso tomar medida alguna, pero es buen momento para recomendarle al
trabajador de la salud vacunación si no lo había hecho antes.
▲ VHC. Actualmente no disponemos de medidas de profilaxis postexposición efecti-
vas frente al VHC. Se debe extraer muestra al trabajador expuesto para estudio
basal de Ac anti-VHC y transaminasas. Se hará un seguimiento durante 12 meses.
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CAPÍTULO 109

▲ VIH. Es el que más angustia genera actualmente a pesar de ser el menos conta-
gioso. La necesidad de profilaxis postexposición se establece en función del nivel
de exposición y del status de la fuente. Es necesario discutir con la persona ex-
puesta las ventajas e inconvenientes de la profilaxis si el riesgo del accidente nos
lleva a recomendársela y se debe solicitar que después de la discusión nos firme
su consentimiento informado. En los cuadros 109.2 y 109.3 se muestra la forma
de determinar estas variables y en el 109.4 las recomendaciones de profilaxis pos-
texposición en función de ellas.

Cuadro 109.2: Determinar el nivel de exposición (NE)

¿El material de la fuente es sangre, fluido sanguinolento u otro material potencialmente


infectante (OMPI), o un instrumento contaminado con estas sustancias?

Si No No hay necesidad
de PPE

OMPI1 Sangre o fluido sanguinolento

¿Que tipo de exposición ha ocurrido?


Mucosa o Exposición
Piel intacta 2
piel no integra percutánea

Volumen No PPE Severidad

Pequeño Grande Poco severa Más severa


(unas pocas varias gotas, (aguja sólida, (aguja gruesa
gotas, corta manchas y erosión hueca, pinchazo
duración) varios minutos superficial profundo, sangre
visible, aguja en
vena o arteria
de fuente

NE 1 NE 2 NE 2 NE 3

1. OMPI se refiere a semen, secrecciones vaginales, LCR, líquido pericárdico, pleural, sinovial, amniótico o te-
jidos. En general el riesgo de contagio es muy bajo pero hay que valorar cada caso individualmente.
2. El contacto con la piel intacta se considera que no tiene riesgo de transmisión. Sin embargo, si la exposi-
ción fue a sangre con gran cantidad de volumen, afectando a amplias zonas y de varios minutos de duración
debe considerarse de riesgo.
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M ANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Cuadro 109.3. Determinar el Status de infección VIH en la fuente (S VIH)

¿Cuál es el Status VIH de la fuente?

VIH negativo3 VIH positivo4 Status Fuente


desconocido desconocida

No PPE

Título bajo de Alto título de exposición


exposición (p.e. SIDA, infección
(p.e. asintomático primaria, carga viral
y con CD4 elevados elevada o CD4 bajos)

S VIH 1 S VIH 2 S VIH desconocido

3. Una fuente se considera negativa para VIH si hay documentación de Ac anti-VIH, PCR-VIH o Ag p24 de
VIH negativos en el momento de la exposición o cercano a ella y no hay evidencia clínica de infección agu-
da por VIH reciente.
4. Una fuente es considerada positiva si hay evidencia de infección por VIH detectado por una prueba de Ac,
PCR para VIH o Ag p24.

Cuadro 109.4. Determinar la necesidad de PPE


NE S VIH Recomendación de PPE
1 1 La PPE puede no estar justificada. El riesgo es muy bajo, sin embargo la
administración o no de PPE dependerá de la discusión del caso y la toxi-
cidad de los fármacos entre el médico y el trabajador expuesto.
1 2 Considerar el régimen básico5. El riesgo de transmisión es muy bajo. Dis-
cutir la toxicidad de los fármacos con el trabajador expuesto.
2 1 Recomendar el régimen básico. La mayoría de las exposiciones están en
esta categoría.
2 2 Recomendar el régimen expandido6. Este tipo de exposiciones represen-
tan un incremento de transmisión de la infección por VIH.
3 1ó2 Recomendar el régimen expandido. Este tipo de exposiciones representan
un aumento del riesgo de infección por VIH.
Desconocido Si la fuente o, en el caso de una fuente desconocida, el marco en el que
la exposición ha ocurrido sugiere un posible riesgo de exposición y el NE
es 2 ó 3, considerar el régimen básico.

5. El régimen básico consiste en la administración durante 4 semanas de 300 mg cada 12 horas de Zidovu-
dina (Retrovir® ) más 150 mg cada 12 horas de Lamivudina (Epivir ®). Existe el preparado Combivir ® en el que
cada comprimido incluye los 300 mg de Zidovudina y los 150 mg de Lamivudina.
6. El régimen expandido consiste en la administración durante 4 semanas del régimen básico más o Indina-
vir (Crixivan ®) a la dosis de 800 mg cada 8 horas o Nelfinavir (Viracept®) a la dosis de 750 mg cada 8 ho-
ras o 1.250 mg cada 12 horas.
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CAPÍTULO 109

Selección del régimen de PPE de VIH. Aunque hemos descrito el régimen básico y ex-
pandido en el cuadro 109.4, hay que individualizar el régimen en cada paciente. Al-
gunos autores recomiendan utilizar siempre triple terapia. Por otra parte, si la fuente
está tomando antirretrovirales o los ha tomado antes sería razonable ofrecer un régi-
men que incluya fármacos frente a los que sea menos probable que haya resistencias.
Se deben tener en cuenta la toxicidad y las interacciones. Si se trata de una mujer en
edad fértil, comprobad si está embarazada. Si lo estuviese y la exposición aconseja
PPE; explicar el riesgo de contagio y el desconocimiento que tenemos de los posibles
efectos de los antirretrovirales sobre el feto; si decide tomarlos debe firmar el consen-
timiento informado.
¿Cuándo iniciar la profilaxis?. La PPE debe ser iniciada lo antes posible; mejor en las
primeras horas tras el contacto. En humanos no se conoce realmente el intervalo den-
tro del cual es eficaz, pero parece poco probable que lo sea si han pasado más de
48-72 h desde el contacto. La duración recomendada es de cuatro semanas.
Seguimiento del trabajador accidentado. Se recomienda realizar la prueba de Ac an-
ti-VIH basal y a las 6, 12 semanas y 6 meses independientemente de si realiza PPE o
no. Un 5% de las seroconversiones ocurren después de los 6 meses por lo que algu-
nos protocolos incluyen otra prueba a los 12 meses. No está indicado de forma ruti-
naria la investigación del Ag p24 del VIH ni del ARN-VIH mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR). Si el trabajador tiene un cuadro compatible con un
síndrome antirretroviral agudo se investigará en ese momento la presencia de Ac an-
ti-VIH y de ARN-VIH por PCR.
Monitorización de la toxicidad farmacológica. Son muy frecuentes los efectos secun-
darios con estos tratamientos, pero con estos regímenes de 4 semanas no es habitual
observar efectos secundarios graves. Se realizará un hemograma y bioquímica ruti-
naria basal y a los 15 días de iniciado el tratamiento. Si el régimen incluye Indinavir
se incluirá un análisis sistemático de orina.
Con AZT lo más frecuente es sufrir trastornos gastrointestinales que pueden responder
al aumento del intervalo (200 mg cada 8 horas) o a la ingestión con alimentos; no se
suele producir toxicidad hematológica con estos regímenes tan cortos. Con Indinavir
se debe recomendar tomar más de 1.5 litros de líquido al día por el riesgo de nefro-
litiasis aunque la frecuencia con el régimen de un mes es del 0.8%. El Nelfinavir sue-
le producir diarrea que se tolera bien y mejora con Loperamida.
Consejos y educación al trabajador expuesto. La exposición al VIH genera gran an-
gustia. Es necesario mantener la confidencialidad y ofrecerle apoyo psicológico si lo
solicita. El trabajador expuesto debe ser informado de la posibilidad de transmisión
secundaria si él se infecta y por lo tanto se le recomendará sobre todo durante las 6
a 12 primeras semanas tras la exposición: abstinencia sexual o uso de preservativo;
no donar sangre, plasma, órganos, tejidos o semen; a las mujeres en edad fértil les
recomendamos que eviten el embarazo en los siguientes 6 meses; si una mujer está
lactando debe suspender la lactancia de forma temporal; no es necesario que el tra-
bajador expuesto deje su trabajo habitual. Si va a realizar PPE es necesario infor-
marle acerca de la importancia de una buena cumplimentación.

EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL A AGENTES DE TRANSMISIÓN PARENTERAL


Basados en el conocimiento de la patogenia de estos virus y en el beneficio de las me-
didas de PPE en las exposiciones ocupacionales o en la transmisión vertical, posible-
mente las medidas de PPE también sean efectivas en las exposiciones no ocupacio-
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

nales como: exposición sexual, uso de drogas por vía parenteral u otras. El riesgo de
transmisión del VIH en una exposición esporádica por compartir una aguja intrave-
nosa es de 0.67%; de exposición percutánea es de 0.4%; por exposición sexual anal
receptiva es de 0.1-3%; el riesgo por episodio de exposición receptiva vaginal es de
0.1-0.2%; si es vaginal insertiva 0.03-0.09%. No hay datos sobre el riesgo de la ex-
posición receptiva oral, pero está descrita. Respecto al VHB y VHC se describen en el
cuadro 109.1. La PPE no debe ser nunca administrada de forma rutinaria o sólo por-
que la solicita el paciente; es, sobre todo en el caso del VIH un tratamiento complejo
y caro que no puede convertirse en "la píldora de la mañana siguiente".

CONSIDERACIONES A PROPÓSITO DE UNA EXPOSICIÓN NO OCUPACIONAL.


Evaluación de todos los posibles problemas. Considerar ante determinadas exposi-
ciones no sólo la posibilidad de transmisión de los virus referidos sino también en el
caso de una exposición sexual la transmisión de otras enfermedades como Sífilis, Go-
nococia, Clamidia y otras o la de un embarazo no deseado. Tras relaciones vagina-
les receptivas ofrecer contracepción urgente y en el caso de violaciones además va-
loración ginecológica y psicológica.
¿Qué profilaxis postexposición ofrecer?. Respecto al VHB y VHC se actuará de la
misma forma que ante exposiciones ocupacionales. En relación con la exposición al
VIH no hay datos clínicos sobre los beneficios de la PPE aunque hay estudios en mar-
cha que los aportarán y ayudarán a resolver este problema. Sin embargo, se pueden
extrapolar datos de las exposiciones ocupacionales; por ejemplo, en los usuarios de
drogas por vía parenteral (UDVP) se transfiere más sangre que tras una exposición
percutánea ocupacional. Generalmente se recomienda PPE cuando el riesgo tras una
exposición esporádica es igual o superior a 0.30% (sobre todo exposiciones parente-
rales y anal receptiva). Si el riesgo es moderado (0.10-0.30%) no se debe recomen-
dar PPE, pero se debe informar de los riesgos y beneficios individualizando los casos
y teniendo en cuenta las preferencias de los pacientes. En situaciones de bajo riesgo
(< 0.10%) se debe informar que la PPE no está recomendada. A continuación se des-
criben algunas situaciones en relación con la exposición al VIH:
¿Qué hacer si nos consulta una persona que ha compartido una jeringa con un
compañero infectado por el VIH?. Debemos recomendar PPE. Si el status de la fuen-
te es desconocido la probabilidad de que sea positivo será estimado sobre la base de
la seroprevalencia local de infección VIH entre la población de UDVP. En nuestro me-
dio es difícil calcular la prevalencia en esta población por lo que recomendamos PPE.
Dado que esta situación sería de más riesgo que un NE 3 de las exposiciones ocu-
pacionales lo aconsejado sería triple terapia.
¿Qué hacer ante un contacto sexual anal receptivo con un varón VIH positivo?. Es
una situación de alto riesgo. Lo correcto es recomendar PPE y sería razonable utilizar
triple terapia.
¿Qué hacer ante una relación heterosexual vaginal esporádica sin preservativo con
una pareja con infección por VIH?. Sería de riesgo medio sobre todo si la fuente es
el varón. No se recomienda, pero se debe ofrecer PPE, informar de los riesgos y be-
neficios y dejar que lo decida el paciente. Si decide tomarlo recomendariamos el ré-
gimen básico. En cada situación individual debemos considerar los factores que pue-
den incrementar la infectividad del VIH tales como la presencia de sangrado, trauma
o enfermedades de transmisión sexual.
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CAPÍTULO 109

¿Qué hacer ante una relación heterosexual esporádica con una persona cuyo sta-
tus VIH es desconocido?. El riesgo es bajo aunque más alto para la mujer. Depende-
rá también de si existen otras prácticas de riesgo. En principio no se recomienda PPE,
pero si el paciente insiste se le ofrecerá el régimen básico y si es posible se les inves-
tigará para Ac anti-VIH a los dos. Si es negativo el estudio se suspenderá la PPE.
¿Qué hacer ante una relación sexual oral insertiva o receptiva con una persona in-
fectada?. El riesgo es muy bajo aunque está descrita la transmisión. No se debe re-
comendar ni ofrecer PPE ni siquiera cuando haya eyaculación.
¿Qué hacer si nos consulta una persona por exposiciones repetidas sexuales o pa-
renterales?. No se debe recomendar ni ofrecer PPE. No es conocida la efectividad de
la profilaxis continua y tiene riesgo de efectos secundarios severos además de ser ca-
ra. Se le debe aconsejar que tome medidas para evitar la exposición.
¿Qué hacer ante un caso de violación? (ver capítulo 3)
Se recogerá una Historia Clínica enfocada a los hechos y de los antecedentes de aler-
gias, vacunaciones, métodos anticonceptivos así como la fecha de la última menstrua-
ción. Haremos una exploración general y ginecológica. Se tomarán cultivos de la zona
vaginal, perianal u oral según el sitio de penetración para gonococo y Chlamydia (de
la zona oral sólo para gonococo); recogeremos una muestra para serología de VHB,
VHC, VIH y sífilis así como una prueba de embarazo para mujeres en edad fértil.
Ofreceremos a la paciente: profilaxis antitetánica si no está inmunizada; gammaglo-
bulina anti-VHB seguida de vacunación si no tiene inmunización natural; y profilaxis
antibiótica (ver cuadro 109.5).
¿Qué hacer en relación con el VIH?: el umbral para recomendar PPE frente al VIH en
un caso de violación debe ser más bajo que en los casos anteriores. El riesgo de trans-
misión del VIH tras violación puede ser más alto que con las relaciones sexuales con-
sentidas debido a la posibilidad de trauma rectal o genital y sangrado, exposición a
múltiples personas o exposición a través de múltiples sitios receptivos.
La PPE puede ayudar a disminuir la ansiedad. Si el violador puede ser detenido y se
le puede realizar una prueba para infección por VIH, la PPE se suspenderá si la prue-
ba es negativa. Recomendar el régimen básico o triple terapia dependerá de las ca-
racterísticas individuales de cada caso.
Ofrecer contracepción hormonal postcoito.

Cuadro 109.5. Profilaxis antibiótica tras una violación


Ceftriaxona (250 mg i/m)
o
Espectinomicina (2 g i/m)
+
Doxiciclina vo
(100 mg/12h x 7 días)
Azitromicina
(1 g vo en dosis única)
+
Metronidazol
(2 g vo en dosis única)
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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