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Inestabilidad rotuliana
F. Gougeon, S. Guilbert
La inestabilidad rotuliana es una alteracin multifactorial en la que predominan las displasias de la trclea y la zona supratroclear y la rtula alta. El objetivo de este artculo es hacer un anlisis completo de las anomalas regionales que causan una inestabilidad rotuliana. Este trastorno es objetivo cuando se producen accidentes reales de inestabilidad rotuliana, y potencial en caso de displasia sin luxacin. Con la anamnesis se determina la frecuencia de los accidentes y con la exploracin fsica la existencia de alteraciones del morfotipo. La luxacin rotuliana siempre es lateral y se asocia a una hemartrosis abundante. No debe hacerse ningn tratamiento de urgencia salvo la kinesiterapia, que ha de iniciarse lo ms pronto posible. El examen radiolgico, en especial la proyeccin lateral estricta del fmur que permite el diagnstico y la estadicacin de la displasia, es el nico mtodo inicial necesario para el diagnstico. La artrotomografa es el examen preoperatorio ms pertinente, pues permite valorar todas las estructuras anatmicas implicadas (trclea, zona supratroclear, cartlago articular) excepto la longitud del tendn rotuliano, y preparar un programa teraputico. En caso de displasia acentuada (grado D), el tratamiento de la inestabilidad rotuliana debe ser anatmico: trocleoplastia asociada a reposicin de la tuberosidad tibial anterior (TTA) y plastia de Insall. Las displasias menores pueden tratarse con una simple reposicin tuberositaria. La indicacin debe considerarse de entrada en las displasias acentuadas y despus de que haya fracasado un tratamiento no quirrgico en las displasias benignas. Tambin deben tenerse en cuenta la edad del paciente y su estado psquico, para lo cual habr que contar con una informacin lo ms exacta posible. Aplicando este esquema de tratamiento, los resultados a 10 aos respecto a la inestabilidad son buenos.
2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Rodilla; Inestabilidad rotuliana; Displasia troclear; Artrotomografa de la rodilla; Trocleoplastia

Plan
Introduccin Inestabilidad crnica de la rtula Etiopatogenia Valoracin clnica Valoracin muscular Inestabilidad rotuliana aguda Diagnstico Conducta que se debe seguir 2 2 2 2 3 3 3 4

Tomografa computarizada 2D en el plano axial (serie con inyeccin; orientacin de los cortes: perpendiculares a la cortical anterior del fmur) Tomografa computarizada 2D en el plano sagital (serie con inyeccin de medio de contraste) Reconstruccin tomogrca 3D (serie sin inyeccin, con efecto 3D) Conclusin Mtodos de tratamiento de la inestabilidad femororrotuliana Trocleoplastia Transposicin de la tuberosidad tibial anterior Ligamentoplastia del retinculo rotuliano medial Indicaciones Anlisis del contexto del paciente Anlisis de la situacin anatmica Consentimiento informado del paciente Conclusin

5 7 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11

Exploraciones radiogrcas 4 Radiografa simple 4 Resonancia magntica 4 Anlisis artrotomogrco 2D y tomografa computarizada con reconstruccin 3D 5

Aparato locomotor

E 14-414 Inestabilidad rotuliana

Introduccin
La finalidad de este artculo es analizar los distintos tipos de luxaciones o subluxaciones rotulianas, con excepcin de las dems causas de inestabilidad articular de la rodilla, por una parte, y de los sndromes dolorosos anteriores sin inestabilidad rotuliana por otra. La inestabilidad rotuliana patolgica siempre es multifactorial: se asocian causas trocleares, anomalas del tendn rotuliano, anomalas de torsin de los miembros inferiores y anomalas musculares de los modos ms diversos. La reputacin de complejidad o los resultados algunas veces desconcertantes de las intervenciones quirrgicas clsicas derivan en su mayora de un anlisis inicial incompleto de la afeccin en los tres planos del espacio. Algunas causas de inestabilidad rotuliana estn bien codificadas: el papel de la rtula alta, una causa a veces predominante y otras veces catalizadora de anomalas seas en la gnesis de la inestabilidad, se conoce desde hace mucho tiempo [1]. Sin embargo, inestabilidades inveteradas de la rtula pueden derivar de la presencia de un aparato extensor corto. Henri Dejour [2], al hacer la primera divisin de las anomalas seas de la trclea femoral, y luego David Dejour [3] al presentar una nueva clasificacin de las displasias de la trclea femoral, dieron inicio a una mayor comprensin de las anomalas seas en el plano frontal. En cambio, no hay criterios formales para probar que una posicin demasiado externa de la tuberosidad tibial anterior (TTA) pueda ser responsable por s sola de una inestabilidad objetiva de la rtula. Lo mismo sucede en las anomalas de torsin del esqueleto de la pierna, el genu valgum o la torsin tibial externa excesiva [4]. En realidad, slo el anlisis sistemtico de los factores seos en los tres planos del espacio, as como de los factores ligamentosos y musculares en los mismos planos, permite identificar esta anomala con precisin y recomendar un tratamiento etiolgico adaptado a las condiciones patolgicas del paciente. La contribucin de los mtodos de diagnstico por imagen tomogrfica permite hacer un estudio 3D (resonancia magntica [RM], tomografa computarizada [TC]) fundamental para el procedimiento diagnstico. El estudio de las lesiones del cartlago articular es un indicador de la gravedad del estado anatmico, aun cuando no existe un paralelismo estrecho entre la intensidad de los dolores y los daos del cartlago rotuliano. La ltima y mayor dificultad es pasar de las anomalas anatmicas y de las tcnicas teraputicas disponibles a la indicacin adecuada para cada paciente. Los criterios objetivos faltan aqu casi por completo, de manera que el contacto con el paciente, el estudio de su estado psquico y, llegado el caso, el de los padres, la experiencia, mucha humildad y modestia, una informacin lo ms rigurosa posible y un seguimiento de la evolucin, son los argumentos principales de la eleccin de la conducta teraputica. Ninguna indicacin quirrgica se har de forma sistemtica: es necesaria una reflexin adaptada a cada paciente en todos los casos.

por el mismo paciente, tiene casi el mismo valor semiolgico. Segn la frecuencia de los accidentes de inestabilidad de la rtula, es comn distinguir las luxaciones recidivantes (luxacin habitual), en las que la rtula se escapa de la trclea con cada movimiento de flexin, y la luxacin permanente, en la que la rtula permanece luxada en la cara lateral del cndilo lateral. Ms difcil resulta el diagnstico de la inestabilidad rotuliana que slo se manifiesta por accidentes de subluxaciones, difcil de distinguir de los simples bloqueos por enganche. Si no existe al menos un accidente de inestabilidad debidamente autentificado, este diagnstico slo debe considerarse con suma prudencia. El conjunto de estos accidentes constituye la inestabilidad rotuliana objetiva (IRO).

Inestabilidad rotuliana potencial

Segn la definicin de Henri Dejour [2], guarda relacin con la presencia de anomalas radiolgicas capaces de favorecer o crear una luxacin de la rtula, pero sin haberse producido nunca un accidente.

Causas de inestabilidad objetiva

La inestabilidad objetiva de la rtula obedece a tres grupos de causas que pueden asociarse de forma diversa: anomalas seas, en las que prevalecen la displasia de la trclea femoral y las anomalas de torsin de los miembros inferiores [5]; anomalas de los tejidos blandos, entre las que predominan una longitud excesiva del tendn rotuliano o las alteraciones respectivas del par trclea femoral/ tendn rotuliano, que coloca la rtula por encima de la trclea femoral en extensin completa [6], pero tambin la displasia del vasto medial, que no presenta fibras oblicuas; accidentes traumticos, que pueden iniciar el proceso patolgico y crear una inestabilidad postraumtica por fractura del borde lateral de la trclea o simplemente ser el origen de un desequilibrio rotuliano por lesin del retinculo rotuliano medial. La bsqueda etiolgica, elemento central del diagnstico y del tratamiento, debe entonces orientarse de forma sistemtica hacia estos tres tipos de causas. La valoracin incluye investigaciones clnicas, musculares y pruebas de imagen.

Valoracin clnica
Con la anamnesis debe determinarse la frecuencia de las recidivas, el tipo y la evolucin de los mecanismos desencadenantes, los tratamientos previos y su posible carcter agravante de la afeccin. La repercusin de la lesin en la vida diaria se determina con una puntuacin especfica (Cuadro I). La exploracin fsica permite detectar: elementos de orientacin: la existencia de cierta aprensin ante las maniobras de tentativa de luxacin de la rtula (signo de Smilie, muy evocador pero inconstante); elementos pronsticos: sensacin de aspereza con el movimiento vertical y/u horizontal, como un indicio de lesiones de condritis rotuliana y dolor durante la palpacin de las superficies rotulianas; elementos asociados: posicin demasiado lateral de la tuberosidad tibial que no se corrige con 30 de flexin y ausencia de las fibras inferiores del msculo vasto medial. Los defectos de torsin de los miembros inferiores deben analizarse con precisin, sobre todo en el caso de las luxaciones habituales o permanentes; elementos de diagnstico diferencial: laxitud anterior por lesin del ligamento cruzado anterior, que puede ser la causa de verdaderos accidentes de inestabilidad rotuliana agregada y cuyo nico tratamiento es la estabilizacin ligamentosa de la rodilla.
Aparato locomotor

Inestabilidad crnica de la rtula

Etiopatogenia
Inestabilidad rotuliana objetiva
Se demuestra de forma irrefutable con placas radiolgicas que revelan una rtula luxada en la cara lateral de la rodilla. El antecedente de una luxacin que persisti por lo menos algunos minutos, con reposicin de la articulacin por un tcnico sanitario, con una frula o

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Cuadro I. Ficha de valoracin femororrotuliana de 100 puntos (Lila, Francia).

Apellido: Nombre: Fecha del examen: Rodilla: Puntos Inestabilidad Rodilla estable, sin debilidad Inestabilidad subjetiva: debilidad ocasional durante la prctica deportiva Inestabilidad subjetiva: debilidad ocasional en la vida diaria Inestabilidad subjetiva: debilidad frecuente en la vida diaria Inestabilidad objetiva: al menos una luxacin documentada Inestabilidad objetiva: ms de dos luxaciones Dolor Nulo Leve, ocasional Moderado, mecnico Intenso, mecnico Constante, grave Marcha Normal, ilimitada Normal en terreno plano, dolorosa en terreno irregular Limitada, permetro de marcha >1.500 m Limitada, permetro de marcha <1.500 m Muy difcil Hinchazn Nunca Despus de esfuerzos considerables Despus de actividades corrientes Todas las maanas Constante Analgsicos No S, con regularidad Trabajo y deporte Ninguna molestia Molestia mnima u ocasional Molestia moderada, trabajo o deporte exigentes Molestia moderada, trabajo activo o deporte recreativo Molestia moderada, trabajo sedentario o deporte ocasional Discapacidad laboral, deporte imposible 7 6 4 3 2 0 Total: 3 0 5 4 2 1 0 8 6 4 2 0 15 12 10 5 0 Posicin de rodillas Ninguna dificultad Molestia leve Limitada, molestia moderada Limitada, molestia intensa Imposible Posicin en cuclillas Ninguna dificultad Molestia leve Limitada e indolora Limitada y dolorosa Imposible Bloqueos Nunca Enganches sin bloqueos Bloqueos ocasionales Bloqueos frecuentes Vida diaria Ninguna molestia Molestia mnima u ocasional Molestia moderada o frecuente Rodilla invalidante /100 puntos 5 4 2 0 5 4 3 0 5 4 3 2 0 5 4 3 2 0 30 25 15 8 5 0 Marcha rpida/Carrera Ninguna dificultad Posible, pero no practicada Limitada Imposible 4 3 2 0 Escaleras Ninguna dificultad Hasta dos pisos, sin dolor Hasta dos pisos, con dolor Menos de 2 pisos Imposible 8 6 4 2 0 Puntos

En esta exploracin deben distinguirse tambin las luxaciones producidas al principio del movimiento de flexin (que son las ms comunes), de las que sobrevienen ms tardamente y hacen sospechar la existencia de un cudriceps corto y/o una fractura del borde troclear externo. Tambin debe determinarse la presencia de retracciones musculares (o la brevedad anatmica congnita o adquirida) del cudriceps en decbito prono [7].

muscular anatmica no es responsable por s sola de la inestabilidad de la rtula. El factor preponderante es la anomala sea. En ausencia de un borde lateral normal de la trclea femoral (displasia acentuada con espoln supratroclear), la contraccin cuadricipital isocintica, al igual que la contraccin isomtrica, provoca un movimiento de basculacin o una subluxacin lateral de la rtula que impide una contraccin eficaz (haciendo ilusoria una mejora funcional a travs de la reeducacin).

Valoracin muscular
La bsqueda de elementos objetivos a favor de una displasia del vasto medial en la IRO es decepcionante. Ferreira lo intent con la RM [8]. Igual que l, nosotros [9] hemos encontrado variaciones en la oblicuidad de las fibras distales del vasto medial, sobre todo ligadas al sexo, lo que quizs explica una parte del predominio femenino de esta afeccin. Ninguno de los factores musculares estudiado permite separar con claridad a los pacientes de acuerdo al cuadro nosolgico. La displasia
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Inestabilidad rotuliana aguda

Diagnstico
A veces el diagnstico resulta sencillo si es el cirujano quien ha reducido la luxacin o si sta fue comprobada por un profesional (mdico, enfermero, tcnico sanitario). Por el contrario, la inestabilidad aguda da lugar a

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numerosos errores diagnsticos, en particular cuando la rtula ya est reducida en el momento del primer examen. La cada es un elemento constante. Con el aprendizaje derivado de la primera luxacin, el paciente suele adquirir la destreza necesaria para reducir la luxacin por s mismo. El dolor residual se siente habitualmente en la cara medial de la rodilla, y corresponde a las lesiones constantes del retinculo rotuliano medial. El dolor, de intensidad mxima en el tubrculo condleo posterior, hace pensar a menudo en una lesin de la insercin alta del ligamento colateral medial [10, 11]. La existencia de un derrame intraarticular propicia este error. En realidad, son varios los elementos que deben orientar hacia un origen femororrotuliano: la situacin clnica previa: mujer joven, sin antecedentes traumticos, bilateralidad frecuente de la afeccin, antecedentes familiares; la abundancia del derrame, la rapidez con que se desarrolla (que hace pensar en la rtula si distiende de forma considerable los fondos de saco articulares), su naturaleza sanguinolenta; la localizacin del dolor: en banda vertical para los esguinces ligamentosos internos y en banda horizontal para la inestabilidad rotuliana, puede contribuir a orientar el diagnstico; en realidad, los mejores argumentos son radiolgicos. La placa en incidencia femororrotuliana puede mostrar una fractura del borde lateral de la rtula o bien un aspecto de movimiento de basculacin o subluxacin rotuliana. Las placas anteroposterior y lateral pueden mostrar un cuerpo extrao osteocartilaginoso, una fractura osteocondral liberada en el momento de la luxacin o, sobre todo, de la reduccin de la misma, y a veces una calcificacin de la insercin rotuliana del retinculo rotuliano medial, muy evocadora de accidentes anteriores. En esta fase, la RM puede revelar una lesin de los estabilizadores mediales de la rtula [12]. Uno de los riesgos diagnsticos en esta etapa es pasar por alto un fragmento condral puro, separado de la rtula, que pueden dar lugar a una actitud en flexin o a bloqueos.

Exploraciones radiogrcas
Radiografa simple
La valoracin radiogrfica estndar es fundamental, ya que no hace falta ninguna otra exploracin inicial. La placa lateral del fmur con 10 de flexin, al superponer exactamente la parte posterior y distal de los cndilos femorales, permite buscar una displasia de la trclea, definida por Henri Dejour a partir del signo del cruce de la lnea del fondo de la trclea con la lnea del borde lateral de la trclea en una valoracin radiogrfica en proyeccin lateral [14] . As mismo, la proyeccin lateral permite analizar el movimiento de basculacin de la rtula. Sin embargo, para hacer un anlisis correcto de la trclea en una radiografa simple es necesario emplear una tcnica rigurosa y con mnimas desviaciones para no cometer errores diagnsticos. Para esto es fundamental contar con una mesa de rayos X con control remoto y con circuito cerrado de vdeo [15]. La nueva clasificacin de las displasias de la trclea femoral en 4 grados de David Dejour [3], se basa en la descripcin de dos signos accesorios: el signo del doble contorno y el espoln supratroclear. As se definen las displasias simples de la trclea (grados A y B) y las displasias complejas (grados C y D) (Fig. 1). Hemos comprobado la fiabilidad intra e interobservadores para el diagnstico de estos signos [16]. Sin embargo, el conjunto del anlisis de David Dejour se basa en la correlacin entre la radiografa lateral y un corte de TC a la altura en que la escotadura intercondlea adopta la forma de un arco romano, siempre distal en relacin al enganche de la rtula. Esta placa lateral debe completarse con: una placa lateral estricta con la rodilla a 30 de flexin, para medir la altura de la rtula segn Caton [17] y con la finalidad de buscar una rtula alta, que es un verdadero factor favorecedor de la inestabilidad rotuliana; una placa lateral en extensin mxima y contraccin cuadricipital para analizar la relacin entre el borde superior de la trclea y la rtula (creacin en caso de trclea corta hacia arriba o de rodilla en retroversin de una seudorrtula alta, que puede ser un factor asociado de inestabilidad rotuliana); una placa en incidencia femororrotuliana con una flexin de 30 para buscar una calcificacin secuelar del retinculo rotuliano medial, signo patognomnico de un antecedente de luxacin de la rtula, pero tambin para buscar un movimiento de basculacin rotuliano. El inters de esta incidencia es secundario debido a la dificultad para conseguir una placa cercana al enganche de la rtula, es decir, en los primeros 30 de flexin.

Conducta que se debe seguir

Algunos autores anglosajones recomiendan hacer, en el perodo agudo, una reparacin del retinculo rotuliano medial [13]. Nuestro equipo carece de experiencia relativa a este procedimiento. Para ellos, la conducta es la siguiente: completar la valoracin clnica y radiolgica; en caso de fragmento osteocondral mvil en la articulacin, hacer la ablacin del fragmento por artroscopia; no inmovilizar con escayola los accidentes de inestabilidad rotuliana, ya que este procedimiento suele ser causa de complicaciones (como mnimo una amiotrofia constante y factor de agravacin de la inestabilidad y, como mximo, rigidez y/o algodistrofia); colocar una simple frula con varillas, con finalidad analgsica, y empezar la reeducacin de inmediato y de forma cotidiana. La funcin del kinesiterapeuta es prevenir la amiotrofia mediante estimulacin muscular elctrica o voluntaria, recuperar la amplitud articular y, finalmente, devolver toda la confianza posible en la rodilla mediante el trabajo propioceptivo; a distancia del accidente agudo, hacer una valoracin completa que incluya un estudio artrotomogrfico con reconstrucciones 2D y 3D, juzgar los defectos de la morfologa troclear y, en radiografas con inyeccin de medio de contraste, buscar cuerpos extraos radiotransparentes (por fractura condral) y evaluar el estado del cartlago rotuliano.

Resonancia magntica
Anlisis de la zona de unin
Nuestra experiencia con las pruebas de imagen volumtrica se inici con la RM a raz de un estudio efectuado entre 1998-2000 a partir de 112 casos [9], lo que permiti entender el papel esencial de la zona de enganche femororrotuliana. La inestabilidad femororrotuliana, si no hay un cudriceps corto, es un defecto de congruencia en los primeros 20 de flexin. Por consiguiente, las anomalas de la parte alta de la trclea y de la zona supratroclear son determinantes en el desarrollo de los dolores y de la inestabilidad. El anlisis de la zona de enganche en la unin de la trclea y la zona supratroclear es fundamental para entender esta anomala y discutir la necesidad de instaurar un tratamiento etiolgico. Los protocolos de diagnstico por imagen deben incluir un anlisis de la alteracin femororrotuliana.
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Figura 1. La clasicacin en 4 grados de Dejour de las displasias de la trclea femoral. Obsrvense los grados B y D (displasias luxantes) con espoln supratroclear.

Resultados
La RM morfolgica en las pruebas de imagen volumtrica permiti definir un marco de anlisis y nuevos conceptos de clasificacin de las anomalas morfolgicas: el contexto del anlisis: se ha definido un protocolo de anlisis reproducible con dos cortes axiales proximales y complementarios y un anlisis sagital que asocia la medicin de la saliente y el estudio de la forma y anchura de la parte agresiva de la zona de enganche; el concepto de clasificacin: gracias a los mtodos de diagnstico por imagen con cortes, las anomalas de la trclea femoral pueden analizarse en dos planos principales: axial y sagital. Esto nos ha llevado a describir una displasia axial y anomalas sagitales, que pueden presentarse de forma aislada o asociada. En cambio, el anlisis del cartlago articular en RM, si no se administra una inyeccin de medio de contraste, es decepcionante. En el futuro, la posibilidad de inyectar gadolinio intraarticular y el perfeccionamiento de las antenas para la rtula harn que la RM se vuelva ms competitiva.

aplicamos un protocolo estandarizado (Fig. 2) de anlisis artrotomogrfico, que permite un estudio global de las anomalas en cada paciente. El estudio en el plano axial requiere tres cortes escalonados que sirven para estudiar la trclea y la zona supratroclear. En el plano sagital, el protocolo analiza el segmento de unin entre la zona supratroclear y la trclea femoral.

Tomografa computarizada 2D en el plano axial (serie con inyeccin; orientacin de los cortes: perpendiculares a la cortical anterior del fmur)
Utilizamos un protocolo de tres cortes tpicos para el anlisis de la displasia axial de la trclea, pero tambin de la zona supratroclear (Fig. 3). El corte ms distal es el conocido como arco romano. Se practican dos cortes proximales para analizar la zona de enganche de la trclea en conjunto. El corte conocido como trclea proximal es el primer corte axial en que el se visualiza el cartlago del borde lateral de la trclea. Este corte corresponde al anlisis de la zona de enganche de la rtula en la trclea cartilaginosa. El corte llamado supratroclear se sita a unos 6 mm del precedente, en direccin proximal. Este corte permite hacer el anlisis de la zona supratroclear, una zona no cubierta por cartlago y que gua a la rtula hacia el enganche troclear.

Anlisis artrotomogrco 2D y tomografa computarizada con reconstruccin 3D

La tomografa computarizada (TC) es el examen de eleccin para el anlisis de la alteracin femororrotuliana. Permite hacer las mediciones clsicas, como la TA-GT [18], o analizar las anomalas torsionales de los miembros inferiores. Sobre todo, permite estudiar las alteraciones trocleares en su conjunto, sean seas o cartilaginosas, en los dos planos del espacio: axial y sagital. La TC permite, por ltimo, hacer reconstrucciones en 3D, de utilidad para el clnico y el cirujano. Nosotros
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Displasia axial luxante: factor principal de riesgo de inestabilidad rotuliana

Corresponde a las anomalas mayores de la trclea femoral en el plano axial, y se asocia a un mayor riesgo de inestabilidad rotuliana (Fig. 4). El signo del cruce se observa en la radiografa simple y seala la zona en que

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2 Distancia: 0.20 cm

ngulo BETA 1 ngulo: 18 grados Rodilla izquierda Rodilla izquierda

NGULO DELTA 1 ngulo: 11 grados Rodilla izquierda

NGULO GAMMA 1 ngulo: 10 grados Rodilla izquierda

NGULO ALFA 1 ngulo: 17 grados Rodilla izquierda

1 ngulo: 90 grados
2 Distancia: 1.27 cm

Rodilla izquierda

Rodilla izquierda

Figura 2. Protocolo tomogrco (TC) estndar.

la trclea es plana. En la TC, ante la presencia de un signo del cruce, las mediciones de los ngulos de oblicuidad del borde lateral de la trclea en relacin al plano bicondleo posterior estn disminuidas. Los valores son ms bajos cuanto ms proximales son los cortes, es decir, en los cortes supratroclear y de la trclea proximal. Son significativamente ms patolgicos en las displasias con espoln supratroclear que en las displasias sin dicho espoln. Las displasias de grado B o D, es decir, con espoln supratroclear, tienen una zona de enganche evertida: abierta hacia fuera. En TC, el aspecto corresponde a valores de medicin negativos en el corte supratroclear y, a veces, en trclea proximal (Fig. 4). La extensin distal de la anomala, marcada por valores negativos a nivel del corte trclea proximal, a veces hasta el corte en arco romano, indica la extensin distal de la displasia axial, que se observa con ms frecuencia cuando existe un signo del doble contorno. La eversin de la zona de enganche es un factor principal de luxacin rotuliana, puesto que en nuestra experiencia se observa en el 90% de las inestabilidades rotulianas objetivas. Este aspecto es especfico y caracteriza a las displasias axiales conocidas como luxantes.

La zona de enganche de la trclea, orientada hacia afuera, no gua a la rtula hacia el carril troclear de forma correcta. El riesgo de luxacin de la rtula es entonces mayor. Puede aumentar ms an si existe un factor asociado, sobre todo una rtula alta. La retroversin o la hipertorsin tibial tienen igual valor de riesgo adicional en este contexto.

Diagnstico diferencial de las displasias axiales luxantes: las displasias axiales no luxantes (Fig. 5)
En ausencia de espoln supratroclear, en la valoracin tomogrfica no se observa el aspecto de eversin. Los valores de oblicuidad del borde lateral de la trclea y de la zona supratroclear estn disminuidos, pero no son negativos. En estas formas, el riesgo de inestabilidad es infrecuente, del 15% segn nuestra experiencia. Para nosotros, estos elementos definen las displasias axiales no luxantes. El riesgo infrecuente de inestabilidad en estos pacientes guarda relacin con un factor asociado como, por ejemplo, hiperlaxitud ligamentosa o rtula alta.
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ngulo BETA 1 ngulo: 18 grados Rodilla izquierda

NGULO DELTA 1 ngulo: 11 grados

NGULO GAMMA 1 ngulo: 10 grados

Figura 3. Los tres cortes tomogrcos axiales. A. Corte a la altura en que la escotadura tiene una forma de arco romano. B. Corte trclea proximal, primer corte axial en el que se visualiza el cartlago del borde lateral de trclea. C. Corte supratroclear, a 6 mm en sentido proximal al precedente. Los tres cortes axiales permiten hacer un anlisis de la displasia troclear axial en conjunto.

25 20 15 10 5 0 -5 -10 -15 Corte arco romano Corte trclea proximal Corte supratroclear Displasias axiales luxantes Controles

Figura 4. Displasias axiales luxantes: grco comparativo de los valores promedio de las mediciones del ngulo de oblicuidad del borde lateral de la trclea y la zona supratroclear, en los tres cortes tomogrcos, para las displasias axiales luxantes (en rojo) y en relacin a los controles (en azul). Los valores ms anmalos, es decir negativos, se encuentran en la zona de enganche de la trclea. El aspecto es especco, en forma de eversin troclear. Se asocia a mayor riesgo de inestabilidad rotuliana.

Tomografa computarizada 2D en el plano sagital (serie con inyeccin de medio de contraste)

Permite analizar la zona de unin entre la regin supratroclear y la trclea femoral. El objetivo es buscar una posible anomala sagital junto a la displasia axial luxante y evaluar la agresividad potencial de la zona de enganche para la rtula y su revestimiento cartilaginoso. Para valorar la anomala sagital deben tenerse en cuenta varios parmetros: la medida de la saliente desde el fondo de la trclea femoral en milmetros, en relacin a la cortical anterior del fmur. Cuanto mayor es el valor, ms agresiva ser la anomala sagital asociada respecto al
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cartlago rotuliano. Ms all de los 3 mm, segn nuestra experiencia, el riesgo de lesiones cartilaginosas rotulianas aumenta. En las displasias axiales luxantes mide, en promedio, 4 mm. Sin embargo, la sola medida de la saliente no es suficiente para evaluar la agresividad de la zona de enganche; el anlisis de la forma de la zona de enganche, es decir, de las modalidades de unin entre la zona supratroclear y la trclea femoral. Se la estudia segn una clasificacin en 4 grados (Fig. 6). Las formas cuadradas y oblicuas son las ms agresivas. Si existe una displasia luxante, las formas cuadradas y oblicuas se observan en el 80% de los casos. La evaluacin de la agresividad potencial de la zona de enganche es regulada por el estudio de la anchura de la parte

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25 20 15 10 5 0 Corte arco romano Corte trclea proximal Corte supratroclear Controles

Displasia axial no luxante

Figura 5. Displasias axiales no luxantes.

Figura 6. Clasicacin en 4 grados de la forma de la zona de congruencia entre la regin supratroclear y la trclea femoral a la altura del corte sagital que pasa por el fondo de la trclea. A. forma plana; B. forma redonda; C. forma oblicua; D. forma cuadrada. Las formas cuadradas y oblicuas son las ms agresivas para el enganche de la rtula.

agresiva, deducida del nmero de cortes en la que se torna visible. As, una zona de congruencia cuadrada u oblicua que se visualiza en 2 o 10 cortes sucesivos, es decir, a lo largo de 2 o 18 mm en cortes de 2 mm, no tiene el mismo potencial de agresividad. La ponderacin segn la magnitud de la saliente es igualmente necesaria. En las displasias axiales luxantes, la anchura

de la zona agresiva tiene 9 mm de promedio. Ms all de los 10 mm, lo que corresponde a 6 cortes de 2 mm y ms, las lesiones cartilaginosas rotulianas se observan con ms frecuencia; las lesiones cartilaginosas rotulianas son frecuentes en caso de displasias axiales luxantes, pues se observan en ms del 80% de los casos en una poblacin de
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Figura 7. Tomografa computarizada con reconstruccin 3D, en el eje del fmur, imitando el enganche de la rtula en una persona normal en A, y en una paciente con displasia axial luxante en C. La displasia axial luxante se visualiza con el aspecto de eversin de la zona de congruencia en la unin entre la regin supratroclear y la parte proximal de la trclea femoral (trazo rojo, la medicin se hace en relacin a la lnea bicondlea posterior). Las anomalas sagitales asociadas se maniestan por un relleno de la regin supratroclear y una imagen en escaln de la zona de congruencia, en este caso agresiva (echa). En B y D, en los mismos pacientes, pero en proyeccin anteroposterior, obsrvese la hipoplasia del borde medial de la trclea, visible como una brevedad de sta y con aspecto en chan.

personas jvenes. Se encuentran tambin en el 70% de los casos de displasias axiales no luxantes, segn la experiencia de los autores de este artculo. El papel de la anomala sagital es preponderante en la aparicin de las lesiones cartilaginosas rotulianas y, a largo plazo, el pronstico depende del riesgo de evolucin artrsica.

Conclusin
Las pruebas de imagen permiten distinguir los dos tipos de displasias axiales de la trclea: las displasias axiales luxantes, asociadas a un riesgo ms acentuado de inestabilidad, y las displasias no luxantes, en las que el riesgo depende ms de una evolucin artrgena que de una inestabilidad, al menos en ausencia de un factor favorecedor. Estas displasias axiales pueden asociarse a una anomala sagital, quizs agresiva respecto al cartlago. La artrotomografa, segn un protocolo de anlisis de las anomalas en los tres planos del espacio, viene a ser la exploracin de segunda eleccin ms pertinente.

Reconstruccin tomogrca 3D (serie sin inyeccin, con efecto 3D)

En el plano axial, la anomala de la zona de enganche en la unin entre la regin supratroclear y la trclea se visualiza como una eversin del borde externo de sta, que entonces se vuelca hacia fuera. La naturaleza luxante de esta anomala se demuestra con la imagen 3D, en especial con la visualizacin desde la parte proximal a la distal siguiendo el eje del fmur (Fig. 7). La anomala sagital, en ocasiones asociada a la displasia axial, se manifiesta en la imagen 3D por la observacin directa del aspecto en escaln del segmento de unin entre la zona supratroclear y la trclea femoral. Este escaln se localiza en el fondo de la trclea femoral en aproximadamente el 50% de los casos, y en posicin centrada y medial en el resto. Por eso, la zona agresiva siempre se encuentra a la altura de la lnea del fondo de la trclea y/o del borde medial de la trclea. En las imgenes 3D anteriores, en el 75% de los casos tiene un aspecto en chafln, como indicio de la hipoplasia del borde medial de la trclea, predominante en su parte superomedial. La mayora de las veces, este aspecto se observa si existe el signo del doble contorno. El aspecto de relleno de la zona supratroclear se observa con frecuencia en este caso.
Aparato locomotor

Mtodos de tratamiento de la inestabilidad femororrotuliana

La actitud quirrgica general es tratar todas las anomalas en la misma intervencin, dado que, segn el anlisis de los autores, la causa principal es la anomala anatmica de la cara anterior del fmur y las causas asociadas son, por orden de gravedad, la longitud del tendn rotuliano, la rotura del retinculo rotuliano medial y el aumento del ngulo Q. Las conductas quirrgicas que pueden aplicarse son: el tratamiento de la causa principal (la displasia) mediante una trocleoplastia; el tratamiento de las anomalas de longitud del tendn rotuliano mediante el descenso de la tuberosidad tibial anterior, que puede hacerse de forma aislada o asociada a la trocleoplastia;

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Figura 8. A. Dibujo de la neotrclea. 1. Lnea del fondo de la trclea; 2. unin condilotroclear. B. Excavacin con fresa del hueso subcondral. 3. Excavacin con fresa.

la recuperacin de la tensin de los elementos musculoligamentosos mediales con tcnica de Insall, la cual permite hacer un descenso de lateralizacin del extremo inferior del vasto medial (reconstruccin del contingente inferior de fibras oblicuas del vasto medial) y recuperar la tensin del retinculo rotuliano medial. Estas tcnicas nunca deben usarse de forma aislada, sino como complemento de la trocleoplastia; las osteotomas de desrotacin, que se usan bsicamente en el marco de las luxaciones habituales o permanentes. Puede consistir en una doble desrotacin femoral y tibial en los casos ms graves o en una simple desrotacin tibial que, si es necesario, puede asociarse a una trocleoplastia; la artrlisis con la tcnica de Judet, que permite alargar el cudriceps, se reserva habitualmente para las luxaciones permanentes.

de los msculos isquiotibiales [22, 23] . Estas tcnicas pueden aplicarse en caso de displasia menor y si est alterada la altura rotuliana. Aunque carecemos de experiencia con esta tcnica, consideramos que los resultados hasta ahora son pobres y que falta an demostrar su eficacia.

Indicaciones
La indicacin quirrgica se basa en: el anlisis del contexto del paciente; el anlisis de los factores anatmicos; el consentimiento del paciente.

Anlisis del contexto del paciente

Hay tres elementos principales: la edad, la intensidad de la inestabilidad y las motivaciones del paciente.

Trocleoplastia
El lugar de la trocleoplastia es objeto de discusin entre los autores [19, 20]. Nosotros corregimos la anomala anatmica de la trclea femoral con una ciruga de remodelacin subcondral de la trclea femoral. En los casos de inestabilidad, practicamos una trocleoplastia de excavacin-relleno con el fin de reorientar la carilla troclear externa y reducir la saliente del fondo de la trclea femoral y de su borde interno (Fig. 8). Si la displasia de la trclea se asocia a una anomala de la zona supratroclear, sta debe ser excavada antes de la trocleoplastia. De forma casi constante asociamos una movilizacin de la TTA para alinear el aparato extensor de la manera ms perfecta posible y en relacin al fondo de la neotrclea, agregando desde luego un descenso de la TTA si esto es necesario para normalizar el ndice de Caton, conservando segn Insall los elementos internos.

Edad
Salvo en situaciones de inestabilidad excepcionales, esta tcnica no debe indicarse a los adolescentes. La dificultad para analizar la trclea femoral antes de la fusin completa del cartlago de crecimiento del extremo inferior del fmur, la complejidad de la intervencin, los dolores perioperatorios y la dificultad en la reeducacin hacen que la intervencin completa no deba indicarse antes de los 17-18 aos. Una buena comprensin de los objetivos y medios tcnicos no puede obtenerse antes de la edad adulta. La trocleoplastia es posible ms tarde, en la edad de la artrosis. Bsicamente, est indicada para las artrosis moderadas con persistencia de una inestabilidad acentuada, sobre todo en los pacientes de 40-45 aos.

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Transposicin de la tuberosidad tibial anterior

Esta aplicacin de forma aislada no es til para el tratamiento de la inestabilidad rotuliana, en especial cuando la trclea presenta una displasia axial luxante y, sobre todo, una saliente considerable. Si se asocia una trocleoplastia, los clculos preoperatorios son inoperantes, ya que el fondo de la trclea va a modificarse. En cambio, una displasia menor sin una saliente de consideracin, o una anomala de la zona de transicin, puede exigir una transposicin/descenso tuberositario aislado, especialmente en una rtula alta. En este caso, la transposicin puede calcularse con los bacos de Goutallier [21].

Intensidad de la inestabilidad
Las luxaciones permanentes y habituales, si se diagnostican de forma precoz, justifican un tratamiento quirrgico. La brevedad del cudriceps cumple aqu una funcin esencial y a la trocleoplastia puede asociarse una artrlisis de Judet. Tambin puede ser necesaria una osteotoma de desrotacin doble que, en la mayora de los casos, se lleva a cabo en una etapa quirrgica previa. Para la forma habitual de las luxaciones recidivantes, la indicacin depende de la edad de comienzo de las luxaciones y de su frecuencia. Si la primera luxacin se produjo tardamente (despus de los 20 aos) y la frecuencia de las luxaciones es inferior a 1 por ao, la mayora de las veces el tratamiento quirrgico puede evitarse. Esta situacin corresponde habitualmente a las formas menores de la displasia. La informacin a los pacientes, las prevenciones de las situaciones de riesgo (rotacin externa, recepcin del salto, contraccin brusca del msculo cudriceps, interrupcin de la actividad deportiva, etc.) y quiz la kinesiterapia con
Aparato locomotor

Ligamentoplastia del retinculo rotuliano medial

La reparacin del retinculo rotuliano medial estara cobrando un inters creciente por el uso cada vez mayor

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Inestabilidad rotuliana E 14-414

sesiones discontinuas, pueden ser suficientes. En cambio, la inestabilidad frecuente y asociada a una aprensin permanente, aun fuera de las situaciones de riesgo, constituye una indicacin quirrgica.

Anlisis de la situacin anatmica

En el marco de la inestabilidad, la indicacin quirrgica slo se dirige a las inestabilidades objetivas de la rtula. Los elementos para formular la indicacin son la evaluacin de la gravedad de la displasia, la agresividad del borde superior de la trclea femoral, la magnitud de la saliente y el estado del cartlago articular de la rtula.

condrales de la rtula incita a hacer lo ms pronto posible una trocleoplastia con reduccin de la saliente del borde superior. En cambio, una forma dolorosa, poco inestable y sin lesiones condrales detectables debe incitar a la prudencia en la indicacin.

Anomalas de la unin del borde superior y la trclea femoral

Es el ms reciente y el menos explorado de los argumentos de la indicacin. Pensamos que la existencia de anomalas acentuadas de la unin (saliente considerable 3 mm, unin de tipo cuadrada por ms de 10 mm) constituye un elemento que da lugar a la indicacin quirrgica. Slo un control prolongado durante ms de 15-20 aos de la cohorte inicial de pacientes es lo que permitir afirmar la legitimidad de esta posicin.

Gravedad de la displasia
Las displasias axiales luxantes son una indicacin de trocleoplastia desde la primera luxacin. A raz de la rotura del retinculo rotuliano medial, la primera luxacin genera una agravacin de la inestabilidad y expone a las displasias graves (anomala de la zona supratroclear, ngulo de oblicuidad del borde lateral de la trclea negativo, borde superior de la trclea agresivo) a una recidiva casi ineluctable de la luxacin. En las displasias no luxantes agravadas por una rtula alta, debe intentarse un tratamiento no quirrgico: adaptacin de la actividad, prevencin de las situaciones de riesgo (incluido el deporte) y kinesiterapia. La ciruga debe indicarse slo tras una tentativa de tratamiento no quirrgico y en caso de recidiva de la inestabilidad. Ante una displasia axial no luxante con una anomala sagital agresiva, el riesgo de artrosis es mayor que el de inestabilidad. Si sta se produce, en la mayora de los casos a causa de la asociacin de un factor favorecedor (rtula alta, etc.), es posible practicar en la misma intervencin una trocleoplastia para tratar de preservar la evolucin del riesgo artrsico y estabilizar la rtula. Las inestabilidades por rtula alta, asociadas o no a una displasia menor (ngulo de oblicuidad del borde lateral de la trclea positivo, borde superior de la rtula poco agresivo), necesitan una normalizacin de la altura rotuliana.

Consentimiento informado del paciente

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Resulta esencial en esta ciruga funcional. Los objetivos y mtodos deben explicarse con claridad. Si no existen molestias para las actividades corrientes, no debe formularse ninguna indicacin basada solamente en el deseo de reanudar las actividades deportivas. Los efectos del tratamiento no estn suficientemente demostrados en este contexto. Los efectos de la ciruga respecto al dolor son ms tardos y menos completos cuando la rtula tiene lesiones condrales ms avanzadas. La reeducacin es ms prolongada y dolorosa si la rodilla era dolorosa antes de la intervencin. La conformidad del paciente debe abarcar todos estos puntos, al igual que lo concerniente a la longitud de la cicatriz. En cambio, salvo en casos especiales (afeccin neurolgica, nuevo traumatismo real), la estabilizacin de la rtula se alcanz en todos los casos intervenidos, sin recidiva, y con un control superior a 10 aos en nuestra experiencia.

Estado del cartlago articular

El estado del cartlago articular, determinado por artrotomografa, es otro factor importante de orientacin. La presencia temprana de profundas lesiones

Conclusin (Fig. 9)
No es posible identificar las mltiples variantes clnicas de la inestabilidad rotuliana sin analizar los factores seos, musculares y tendinosos, y los factores
Figura 9. rbol de decisin. IRO: inestabilidad rotuliana objetiva; IRP: inestabilidad rotuliana potencial.

Valoracin radiogrfica de la rodilla: signo del cruce? S Espoln supratroclear S No Displasia axial no luxante No

Sin displasia axial de la rtula

Displasia axial luxante Bajo riesgo de inestabilidad Riesgo elevado de inestabilidad Signo del doble contorno S No

IRO

IRP

IRP

IRO

IRO

IRP

Trocleoplastia

Tratamiento mdico Indicaciones quirrgicas excepcionales

Trocleoplastia o descenso de la rtula

Descenso en caso de rtula alta

A priori, sin indicacin quirrgica

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personales y psicolgicos que distinguen a cada paciente. En la gran mayora de los casos, la displasia de la trclea femoral es el factor central. En la indicacin quirrgica deben tenerse en cuenta la situacin anatmica, la gravedad de la inestabilidad, la edad del paciente (17-45 aos) y su opinin, despus de ofrecerle una informacin lo ms completa posible. La intervencin, de llevarse a cabo, debe corregir lo mximo posible todas las deformaciones en el sitio en que estn, y adaptarse a la situacin anatmica. El elemento principal es, en la gran mayora de los casos, la trocleoplastia. Respetar el procedimiento en conjunto permite conseguir resultados regulares cuya perennidad, al menos tras un seguimiento de 10 aos, parece estar garantizada.

Puntos esenciales

Causa sea predominante de la inestabilidad rotuliana: displasia de la trclea. Evolucin natural: riesgo condral; recidiva de la inestabilidad. Valoracin diagnstica: radiografa lateral estricta del fmur. Intensidad de la displasia en la radiografa: espoln supratroclear; saliente del borde superior de la trclea. Tomografa computarizada: eversin de la zona supratroclear; saliente mayor de 3 mm; zona de enganche agresiva. Tratamiento de la displasia: trocleoplastia; transposicin de la TTA; tcnica de Insall.
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F. Gougeon, Chef de service (fgougeon@nordgenou.com). Nord Genou, 126 rue de la Louvire 59000 Lille, France. S. Guilbert, Praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital de la Source, centre hospitalier rgional dOrlans, 14, avenue de lHpital, 45100 Orlans, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Gougeon F., Guilbert S. Instabilit patellaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-328-A-10, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

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