HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA I. ANAMNESIS A. FILIACION Nombre: Deivid Huanca Vargas dad: !

" a#os Si$uaci%n Labora&: 'es$udian$e de (ar)e$ing * Pub&icidad en &a UCV' s$ado Civi&: +: +So&$ero, Procedencia: Lima Domici&io: +Inde-endencia, .rado de Ins$rucci%n: +Universi$aria/en curso, Sos$enimien$o con%mico: +sus -adres,0 Padre: Sub o1icia&0 Re&igi%n: +ca$%&ica, 2ec3a * &ugar de n$revis$a: 4" 5unio de !6478 Hos-i$a& de &a Po&ic9a0 B. MOTIVO DE ENTREVISTA O DE CONSULTA: Acadmico: A so&ici$ud de& Tu$or de& Curso de -sico-a$o&og9a0 C. ENFERMEDAD ACTUAL 1. Tiempo de Enfe medad: +: meses, !. S"n#oma$ p incipa%e$: P;nico< Pa&-i$aciones< Temb&ores< Sensaci%n de a3ogo< Nauseas< (areos< Desrea&i=aci%n< (iedo a vo&verse &oco >a -erder &a conciencia?< A$urdimien$o< Pensamien$os obsesivos< Temor a causar da#o< Lavarse &as manos re-e$idas veces< Temor a con$aminarse< &. Re%a#o de %a Enfe medad Ac#'a%: Pacien$e mani1ies$a su ingreso -or e& servicio de emergencia 3ace cinco d9as< 1ue $ra9do -or &a madre a -edido de @&0 >es conscien$e de su en1ermedad * se mues$ra bien in1ormado?: + s$e a#o 3e es$ado sa&ado< desde inicio de a#o< *o so* buena gen$e -or no a&$erar &a si$uaci%n en casa me &o guardo< en casa mi 3ermano venia $arde 3acia bu&&a * como no es$aba mi -a-; *o &o asum9a en -oner orden en casa8 so* e& ma*or de mis $res 3ermanos0 (i mam; se sen$9a ma& -orAue mi 3ermano es ma&criado0, +Un Tuve -rob&ema con un 1ami&iar en casa -or e& in$erne$ mi 3ermani$o ve9a su dibu5i$o * me sen$9a ma&0 n &a universidad mis com-a#eros es$;n en o$ro $urno< no &os ve9a8 eso

me ocasionaba muc3o ansiedad * me sen$9a a$urdido8 una -ersona como *o debe dormir sus B 3oras * -ara mi descansar es un a&ivio -ara ca&mar &a $ensi%n de& d9a an$erior0, +No dorm9a bien -or $raba5o de &a universidad * en &a universidad encon$raba &a -uer$a cerrada -orAue &&egaba $arde -or dormir0 so me 1as$idiaba * me sen$9a ma&< em-ec@ a sen$ir pa%pi#acione$( ma eo$( n)'$ea$.* +Tuve una -ro-ues$a &abora& mu* buena -ero no -ude ir -orAue $en#"a p)nico e& 3ec3o de -ensar de Auien ser; &a -ersona Aue me a$ender;< Aue me dir; * -ara no cargar con esa idea no 1ui0 Todas mis buenas ideas no &as -uedo concre$ar * eso me asus$o0, +Me $en#"a a#' dido >*o mismo de -regun$aba Aui@n es esa -ersona * era mi mama?0 Ten"a miedo de pe de %a conciencia( de pe de %a memo ia , #en"a p)nico( no do m"a. -en$a.a /'e i.a a a#aca a a%0'ien*. + n &a universidad $en#"a p)nico( pen$a.a /'e i.a a eacciona a0 e$i1amen#e con a%0'ien , po e$o de2e de i a %a 'ni1e $idad.* +Ten9a muc3a ansiedad< &os -ensamien$os eran cons$an$es< *a no Auer9a ir a &a universidad -orAue -esaba Aue -od9a a$acar a a&guien0, +Co de5e &a universidad< de5e $oda &a carga * $odo se norma&i=aba *a no $en9a -ensamien$os nega$ivos0, + & Dr0 Hernan me di5% Aue -od9a 3os-i$a&i=arme -orAue &e $engo -;nico a& $ra$amien$o a &os e1ec$os adversos8 es$os e1ec$os son ca&ambres< $aAuicardias< no -uedo res-irar0, +Tambi@n $engo TOD con e& $ra$amien$o Aue recibo -or eso so&o $engo a&gunas cosas &eves como: Ac; en e& 3os-i$a& -or ra$o no /'ie o co0e %a$ mani2a$ de %a$ p'e #a$ , $i %o 3a0o me e$#o, %a1ando %a$ mano$. Pero in$en$o con$ro&ar&o0,

a0/ Ca ac#e "$#ica$ p e1ia$ de pe $ona%idad: SegEn &a -acien$e: +So* mu* $o&eran$e< cari$a$ivo< de$a&&is$a< a&egre< mu* din;mico< eF$rover$ido< siem-re me gus$a sa&ir en de1ensa de &os dem;s< ordenado con mis $raba5os< eFigen$e conmigo mismo< -reocu-ado -or &as cosas< siem-re Auiero Aue $odo marc3e bien * sin di1icu&$ades0'

D. ANTECEDENTES -ERSONALES 1. 4ene a%e$: +(i mam; me con$% Aue $uvo un -ar$o na$ura&< me di5o Aue 1ue dram;$ico< *o no -od9a nacer desconoce &os mo$ivos,0

+ n mi ni#e=< era un -oco -enoso -or mi 3ermano< en e& barrio &os c3icos eran ma&os< nos mo&es$aban * eso me do&9a bas$an$e< &&oraba< *o $en9a Aue sacar cara -ara de1ender&o0, +La re&aci%n con mi madre era buena cari#osa< mi -a-a mu* es$ric$o 3as$a a3ora0 (e cas$igaba -or &as $areas * a veces &e $en9a rencor *a no &o Auer9a a mi -a-a< so&o &o res-e$aba< cuando unos es -eAue#o -iensa Aue su -a-a es su-erman * uno va creciendo * -ierde esa imagen0 , + n &a ado&escencia a-roF0 4: a#os< era un a&umno a-&icado< 5ugaba -e&o$a< No $en9a ninguna re&aci%n sen$imen$a& seria0 n e& co&egio recuerdo Aue una ve= no vino e& -ro1esor * $odos vo$aban &a moc3i&a -or &a ven$ana * *o 3ice &o mismo -ero *o no -od9a a&go me dec9a es$; ma& * $en9a Aue regresar&o -or donde &o $ire< * a39 regrese * me 1ui con mi moc3i&a -or &a -uer$a0 O$ra cosa Aue me -asaba Aue con e& -ie 3acia uno< dos< $res de un &ado a o$ro< es$o con &a men$e en b&anco -orAue si me acordaba de a&go &o arruinaba0 s$o 3acia Aue *o me sien$a $ranAui&o0, + n esa @-oca en e& co&egio en "$o a#o me go&-earon< me amena=aron en -resencia de &a c3icas Aue me gus$aba< a mi 3ermano $ambi@n0 Nos $iraban &a moc3ica< insu&$aban< me aminoraban 1ren$e a e&&a< me sen$9a ma&< me de-rim9 demasiado0 so 1ue a mi$ad de a#o de& co&egio Aue em-e=% e& bu&&*ing0 Los c3icos reaccionaban as9 -orAue *o era de$a&&is$a< buena gen$e< era -o-u&ar con &as c3icas * a &os dem;s no &e gus$aban0 C em-ec@ a $ener mis s9n$omas me desvanec9a * -erd9a e& conocimien$o -or segundo< es$o me -asaba cuando &os c3icos me mo&es$aban0 Por eso 1ue a Neuro&og9a< &a Dra0 me recomend% una resonancia magn@$ica * e&ec$roence1a&ograma0 Pensaban Aue -od9a $ener un $umor * no encon$raron nada0 La Dra0 (ogo*on me di5o $e vo* a derivar a -siAuia$r9a de re-en$e $u caso es -sico&%gico0 +A &os !! a#os acud9 a una ci$a a PsiAuia$r9a con e& Dr0 Acu#a0 Le di5e doc$or me es$o* em-e=ando a %a1a %a mano dema$iado( pod"a e$#a en %a d'c3a .a5)ndome # e$ 3o a$( no pod"a a0a a nada( ni $en#a me en e% $i%%6n donde mi 3e mano $e 3a."a $en#ado. Me ai$%a.a( a. "a %a p'e #a con 'na .o%$a( mi c'a #o e a como 'n $an#'a io nadie pod"a en# a ( a0a a.a %a mani2a con 'na p'e #a*. + s$o genero in$errum-ir mis es$udios< 3e de5ado dos veces en &a academia0 Con e& $ra$amien$o La 1&uoFe$ina me sen$9 me5or -ero &uego deca9 -orAue *a no -ude com-rar&o< son caros, + s$e a#o es$a sin$oma$o&og9a de& TOC 1ue desa-areciendo -or e& $ra$amien$o con medicamen$os0, Ac$ua&men$e se encuen$ra con $ra$amien$o con$ro&ado de TOC -or &o Aue &a sin$oma$o&og9a no es $an eviden$e a& momen$o de &a en$revis$a0

!. An#eceden#e$ pa#o%60ico$ o m6 .ido$ a0/ n1ermedades medicas: No mani1ies$a0

E. 7ISTORIA FAMILIAR +La re&aci%n con mis -adres ac$ua&men$e es buena0 (i -a-; $raba5a dob&e $urno * casi no -ara en &a casa8 con e& an$es no me &&evaba bien -orAue es mu* es$ric$o< me cas$igaba< * -oco comunica$ivo0 La re&aci%n con mi mam; es muc3o me5or< e&&a es mi amiga< es com-rensib&e0, +Tiene $res 3ermanos >dos 3ombres * una mu5er?0 La re&aci%n con e& 3ermano e &e sigue es com-&icada< debido a Aue &&ega $arde a casa< no Auiere es$udiar< &e ocasi%n disgus$os a su mam;< $iene ma&os amigos0, +Con mi 3ermani$o siem-re 5uego< veo dibu5i$os con e& es$o* -endien$e de $odo &o Aue &e sucede0,

II. E8AMEN MENTAL 9E1a%'aci6n p$icopa#o%60ica: A. -ORTE( ACTITUD ; COM-ORTAMIENTO Pacien$e -resen$a orden * &im-ie=a -ersona&0 29sicamen$e: sime$r9a en $ama#o * -eso0 Ta&&a a-roF0 4 me$ro "7 * -eso ": )i&os0 No se evidencia signos som;$icos: -a&ide=< cianosis< disnea0 La eF-resi%n 1acia&: es m%vi&< sin signos de -;nico0 Se mues$ra de 1orma na$ura&0 & 3ab&a: $ono moderado de vo= con enunciaci%n c&ara * acen$o ordinario< 1&eFib&e0 Su -os$ura: erguida< un -oco encorvada0 No -resen$a ges$os< $ics< $emb&ores< $endencia a -e&&i=carse< 1ro$arse o coger su ro-a0 La ac$ividad genera& duran$e e& eFamen< se mueve0 n genera& su ac$ividad es organi=ada

B. CONCIENCIA Se observa a& -acien$e &ucido< vigi&an$e * conciencia de s9 mismo0

C. ORIENTACI<N Pacien$e con orien$aci%n au$o-s9Auica< -resen$a orien$aci%n de& &ugar< en e& $iem-o * en e& es-acio0

D. ATENCI<N ; CONCENTRACI<N Duran$e &a en$revis$a< se observ% a &a -acien$e in$eresada en &as -regun$as< a$en$o< * concen$rado0 E. -ERCE-CI<N Sin a-aren$e a&$eraciones a& momen$o de &a en$revis$a0 F. LEN4UA=E (ues$ra un &engua5e 1&uido< &a $ona&idad aguda< con orden en &as asociaciones0 & &engua5e no verba& se evidencia acorde a su &engua5e verba&0 Su discurso era circuns$ancia&< con $ono de vo= norma&< &igeramen$e ba5o0 n su re&a$o mues$ra un discurso es-on$aneo0

4. -ENSAMIENTO S'$ pen$amien#o$ , ep e$en#acione$ e2e cen 'n dominio $in mo#i1o $o. e $' men#e , eapa ecen a pe$a de $' e$f'e >o pa a de$ec3a %o$ p o1ocando en e% an$iedad , p)nico +Ten0o miedo de a0 edi a a%0'ien*. Le o$orga una va&oraci%n a &a sa&ud< &a mora&< a &os es$udios0 (enciona Aue @& -one muc3o de su -ar$e -ara -oder &&evar una vida casi norma&8 no &e agrada es$ar en1ermo -or &o Aue menciona * mues$ra muc3a ac$i$ud -osi$iva0 Tiene me$as acad@micas Aue desea cu&minar< * se sien$e en &a ca-acidad de -oder 3acer&o0

7. AFECTIVIDAD A& momen$o de &a en$revis$a no se evidencio %)0 ima$( $on o2o$( $'do ( di%a#aci6n p'pi%a ( #a/'ica dia( #em.%o e$( e$pi aci6n i e0'%a ( #en$i6n m'$c'%a ( modificacione$ $om)#ica$ p e$en#e$ en e$#ado$ de #en$i6n( an0'$#ia , miedo. Se sien$e un -oco a1ec$ado -or &a si$uaci%n ac$ua& de su 3ermano0 C se 1rus$ra a& no -oder &&evar una vida norma& * -rinci-a&men$e Aue no &e -ermi$a cum-&ir con sus ob5e$ivos8 *a Aue 3a de5ado -asar o-or$unidades -or su en1ermedad0

A -esar de &as di1icu&$ades Aue &e $oco vivir se mues$ra sonrien$e< * con mues$ras de cari#o -or $oda su 1ami&ia inc&u*endo a& -adre8 *a Aue con e& no $en9an una buena re&aci%n -or ser mu* es$ric$o0

I0 -SICOMOTRICIDAD Sin a-aren$es a&$eraciones a& momen$o de &a en$revis$a0 G0 MEMORIA Sin a-aren$es a&$eraciones a& momen$o de &a en$revis$a0

H0 -RESUNCI<N DIA4NOSTICA 2I406 TRASTORNO D PANICO 2I! TRASTORNO ODS SIVO CO(PULSIVO