GUA DE VISITAS DOMICILIARIAS

Serie Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia - ESF

Editor: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin General de Atencin Primaria de Salud. Direccin General de Programas de Salud. Material: Serie Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia - ESF, Gua de Territorializacin. El presente material es propiedad: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Estn autorizadas la reproduccin y divulgacin por cualquier medio del contenido de este material, siempre que se cite la fuente. Este texto no tiene fines de lucro, por tanto no puede ser comercializado en el Paraguay ni en el extranjero.

Abril, 2012. Asuncin, Paraguay

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AUTORIDADES
Dra. Esperanza Martnez Ministra Dra. Raquel Escobar Viceministra Dra. Esther Navarro Directora General Direccin General de Atencin Primaria de la Salud Dra. Margarita Mara Bazzano Directora General Direccin General de Programas de Salud Dr. Ivn Allende Director General Direccin General de Vigilancia de la Salud Dra. Mara Esther Navarro Directora General Direccin General de Atencin Primaria de la Salud

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FICHA TCNICA Responsables

Dra. Margarita Mara Bazzano Directora General Direccin General de Programas de Salud Dr. Ivn Allende Director General Direccin General de Vigilancia de la Salud Dra. Mara Esther Navarro Directora General Direccin General de Atencin Primaria de la Salud

Coordinacin tcnica
Dra. Raquel Rodrguez Asesora mdica Direccin General de Programas de Salud Dra. Nancy Yegros Direccin General de Atencin Primaria de la Salud

Cooperacin Tcnica TC-41 ENSP-FIOCRUZ/MS Brasil Coordinacin General

Dr. Antonio Ivo de Carvallho Director Escuela Nacional de Salud Pblica

Coordinacin Tcnica
Dr. Carlos Eduardo Aguilera Campos Docente del Programa de Atencin Primaria de la Facultad de Medicina Universidad Federal de Rio de Janeiro, Brasil

Equipo Tcnico
Lic. Ana Laura Brando Lic. Letcia Milena Ferreira da Silva

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Equipo Tcnico OPS/OMS Paraguay

Dr. Rubn Figueroa Representante Dra. Mara Anglica Gomes Asesora Sistemas y Servicios de Salud

Participantes y colaboradores para la elaboracin y validacin Coordinadores regionales de APS:

Dr. Rangel Garca, I RS Concepcin Lic. Lidia Quintana, II R.S. San Pedro Dr. Cristian Yegros, III R.S. Cordillera Lic. Brgida Snchez,VII R.S. Itapa Dra. Graciela de Arrechea, VIII R.S Misiones Lic. Eusebio Vern, IX R.S. Paraguar Dr. Edmundo Arias, X R.S. Alto Parana Dr. Arturo Rabito, XI R.S. Central Dr. Waldo Mieres, XII R.S. eembuc Dra. Carolina Estigarribia, XV R.S. Pte. Hayes Dr. Alfredo Ocampos, XVIIIR.S. Capital Lic. Luisa Ramrez, XI R.S Central Lic. Florentino Zapatta, V R.S. Caaguaz

Miembros de los ESF

Dr. Nelson Miranda, Guair, USF San Salvador Dra. Alicia Macedo, Asuncin, USF Republicano Dra. Cristina Silva, Asuncin, USF Kamsat Dr. Luis Meza, Luque, USF Marn Kaa'guy Dra. Patricia Calderini, Asuncin, USF Santa Ana Dr. Jos Riveros, Cordillera, USF Acua de Figueroa Lic. Sandra Valdez Mendoza, Paraguar, USF Ndavar Dr. Hugo Vidonlansky, Central, USF Kumbarity Dr. Cesar Cristaldo, Central, USF Yataity Hctor Torres Viera, Central, USF Yataity Lic. Vidalia Flecha, Central, USF Villa Elisa Dra. Celeste Pavn, Central, USF Capiat

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Directores Regionales
Dra. Stella Velzquez, XVIII R.S. Capital Dra. Griselda Brun, XIV R.S. Pte. Hayes

Otros participantes
Dra. Blanca Villalba, Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia Lic. Nancy de. Cardozo, Direccin de Promocin de la Salud Lic. Rebeca Bentez, Direccin de Gestin Social del Territorio, DG APS Lic. Beatriz Martnez, Direccin General de Salud Indgena

Editor: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin General de Atencin

Primaria de Salud. Direccin General de Programas de Salud.

Material: Serie Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud
de la Familia - ESF, Gua de Visitas Domiciliarias.

Diagramacin y Diseo: Natalia Gonzlez Rahi

Abril, 2012. Asuncin, Paraguay

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ndice
1. Consideraciones generales 2. Visita domiciliaria 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Tipos de visitas domiciliarias Agendamiento de las visitas Actitud durante las visitas Planificacin de las visitas Registro y evaluacin de las visitas Principales actividades de la visita domiciliaria 8 8 9 10 11 11 12 13 16

3. Bibliografa

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1.

Consideraciones generales

Para lograr un impacto y reducir la desigualdad en la salud, es crucial la identificacin de grupos prioritarios, utilizando como criterio su insercin territorial. Esta identificacin debe ser precisa. En este sentido, el anlisis de los micro territorios, adoptada por el ESF en la definicin de cobertura de cada ACS, es una herramienta muy til para la lgica de la Vigilancia de La Salud. Los residentes de una misma zona estn sujetos a ambientes ecolgicos y socioeconmicos similares, y comparten por regla general, la misma condicin de vida, tales como instalaciones sanitarias, tipos de vivienda, instalaciones domsticas, ingreso familiar, nivel de educacin, acceso a bienes pblicos como recoleccin de basura, agua, saneamiento, transporte, escuela, ocio, etc. Su discriminacin y anlisis son tiles para identificar los grupos prioritarios, as como los agravantes y factores de riesgo para la salud distribuidos en forma desigual en el territorio. Este es un paso importante en la bsqueda de la equidad de las acciones de salud. La identificacin del riesgo y las lesiones pasibles de control en los micro territorios se llevan a cabo de acuerdo a parmetros tcnicos, utilizando la informacin disponible en los servicios de salud, pero tambin se debe tener en cuenta la experiencia y la percepcin de la comunidad. Son informaciones cualitativas y se refieren a su propia percepcin de la desigualdad, de la historia de carencia, sufrimiento y dolor. En general, las reas de mayor riesgo y que deben ser priorizadas, tienden a ser las de ms reciente ocupacin. Se trata de familias que se establecieron precariamente. No estn bien estructuradas social y econmicamente, y son sometidas a algn proceso de exclusin debido a la falta de oportunidades de empleo, de servicios pblicos, etc. Los micros territorios con mayor vulnerabilidad o riesgo deben tener una atencin diferenciada, teniendo en cuenta sus necesidades a fin de responderlas de acuerdo a las metas de indiferencia cero definidas por el Ministerio de Salud Pblica. En este proceso estarn siendo identificadas familias con mayor riesgo de acuerdo a sus condiciones de vida y salud. Por lo tanto, se debe aumentar la atencin, el enfoque comunitario y domiciliario de la accin de salud, no slo del equipo, sino de todos los otros profesionales de reas tcnicas involucradas en la Vigilancia de la Salud.

2.

Visitas domiciliarias

Las visitas domiciliarias tienen por objeto supervisar el estado de salud de las familias. El ESF debe realizar visitas programadas o dirigidas a la atencin de la demanda espontnea, de acuerdo con los criterios epidemiolgicos y con la identificacin de situaciones de riesgo.

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El acompaamiento de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) a los micro territorios seleccionados del rea de responsabilidad de los ESF, es fundamental para la identificacin de las necesidades, el conocimiento detallado de los factores que ponen en riesgo la salud de las familias y el acompaamiento sistemtico a cada familia.

2.1

Tipos De Visitas Domiciliarias:

VISITAS A DEMANDA Y/O DE URGENCIAS: Son aquellas solicitadas por la persona o familiar porque existe algn tipo de limitacin para desplazarse hasta la USF, como por ejemplo una dolencia aguda o el empeoramiento de un problema crnico u otro tipo de limitacin como secuelas de ACV, amputacin, ciruga reciente. DE REABILITACIN: Son las realizadas a individuos o familias que necesitan acompaamiento peridico, por ejemplo, pacientes crnicos o adultos mayores encamados, discapacitados, personas con trastornos mentales, egresos de internaciones hospitalarias, u otros casos considerados por el ESF como situacin de riesgo. Pueden ser semanales, quincenales, mensuales o como lo disponga el propio ESF. INTERNACIONES DOMICILIARIAS: son las realizadas a personas que necesitan tratamiento en la casa, generalmente son necesarias para pacientes terminales donde una gran parte de los cuidados pueden ser realizados por los familiares. Los ESF apoyan y manejan la situacin para promover la calidad vida mediante cuidados paliativos en ese momento, en conjunto con los profesionales de los Hospitales. BSQUEDA ACTIVA: es la bsqueda de individuos o familias que no acudieron a la USF para determinado tratamiento, vacuna o control. Incluye tambin la bsqueda de determinados sntomas, enfermedades o situaciones de riesgo en el contexto de la vigilancia de la salud. DIAGNSTICO: Levantamiento de condiciones ambientales, culturales o psicosociales que puedan estar causando un problema de salud: enfermedades infecciosas, alergias (asma), hbitos alimentarios, condiciones de vivienda que puedan estar asociadas a riesgos de accidentes o cadas (ancianos), saneamiento (agua y excretas), basura, roedores y otros vectores etc. CONSEJERA: cuando el equipo tiene problemas para la adhesin de las personas a un tipo de recomendacin o tratamiento: uso de medicamentos, recomendacin de dieta o ejercicio, cambio de hbitos y el cuidado personal (higiene, etc.)

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EDUCACIN: Desarrollo de actividades de educacin o promocin de salud.

Es importante insistir que todos los miembros del ESF tienen como una de sus atribuciones la realizacin de visitas domiciliarias. Dependiendo del objetivo y de la tarea a desempear en el domicilio stas podrn ser mejor desarrolladas por uno y otro profesional. Para algunas actividades la tarea podr ser de competencia exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, para informar de un bito en la familia que haya ocurrido en la casa, solamente el mdico podr hacerlo. En el caso de que un paciente necesite cambiar su sonda urinaria o realizar una revisin de la curacin de una ostoma ser necesaria la presencia del enfermero.

2.2

Agendamiento de las Visitas

Las visitas deben ser previamente agendadas con el consentimiento, anuencia o pedido de los responsables del domicilio o jefe de la familia. Por regla general, las visitas son muy apreciadas y los pobladores reciben bien a los miembros del equipo. Vale la pena recordar que nadie est obligado a abrir su casa a nadie. Por ello se debe trabajar en forma positiva demostrando y comprobando los beneficios de esta actividad. En caso de que haya rechazo a la visita, el hecho debe ser tomado con naturalidad y respeto. Habr por cierto alguna otra oportunidad para un nuevo contacto y una nueva opcin de aproximacin y convencimiento. Se debe tener mucha sensibilidad para comprender el momento oportuno y la manera adecuada de aproximarse y establecer una relacin de confianza. El entrar en la casa de una familia representa no solo estar en el espacio privado de una familia, sino tambin participar de todo lo que este espacio representa: hbitos, comportamientos, creencias, cultura, en fin su propia historia. La Visita Domiciliaria es la principal actividad de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) La construccin de un slido y duradero vnculo con las familias es necesaria para el desarrollo de las acciones de promocin. Los ACS pueden ser una referencia para las familias o en especial para aquellos miembros ms necesitados de una atencin diferenciada. As los ACS pueden aconsejar, orientar, auxiliar a los miembros de las familias en diversas situaciones, procurando una vida ms saludable: como cocinar utilizando alimentos ms saludables, cambiar los paales al beb a fin de evitar paspaduras, aconsejar a una madre estar ms presente en el da a da escolar de los nios, etc. Como se puede ver los lmites entre la vida cotidiana y el lado profesional son muy estrechos en esta relacin. Por ello es siempre til estar atentos y no traspasar determinados lmites. Estos siempre estarn dados por el respeto a la autonoma, a la

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libertad y autodeterminacin de los individuos y familias. Se debe considerar que cada persona y cada familia tienen su propia dinmica de vida.

2.3

Actitud durante las visitas

Con las modificaciones en la estructura familiar que vienen ocurriendo en los ltimos tiempos, resulta cada vez ms difcil clasificarla en un modelo nico. Por ello la forma de abordar a las familias debe ser muy cuidadosa por parte de los profesionales. Estos deben siempre evaluar la adecuacin, aceptacin, satisfaccin y los resultados prcticos de su actuacin. La tarea de orientar, monitorear, aclarar y escuchar, resulta en un papel de educador. Por lo que es fundamental que sean comprendidas las implicaciones de lo que eso representa. Los ACS y los profesionales del equipo deben despojarse de sus preconceptos sobre lo que consideran una familia ideal, una familia estructurada, o lo que viene a ser una persona trabajadora o saludable. Todas estas ideas preformadas pueden alejar ms que aproximar al profesional a la comunidad en su tarea de educador. Para el desarrollo de un buen trabajo en equipo, es fundamental que tanto los ACS como los dems profesionales aprendan a interactuar con la comunidad, sin hacer juicios en cuanto a cultura, creencias, religiones, situacin econmica, etnia, orientacin sexual, deficiencia fsica, etc. Todos los miembros del equipo deben RESPETAR las diferencias entre las personas, adoptando una postura de escucha, tolerancia a los distintos principios, creencias y valores que no sean los propios y adoptando una actitud imparcial.

2.4

Planificacin de las visitas

De la misma forma como se hacen con las consultas, las visitas domiciliarias a ser realizadas en un determinado da, deben ser muy bien planeada. Se debe buscar utilizar bien el tiempo disponible y respetar el tiempo de las personas visitadas. Es importante una agenda de visitas domiciliarias, lo que ayudar mucho en el acompaamiento de las familias del rea de trabajo. Tambin es recomendable definir el tiempo de duracin de las visitas, debiendo ser adaptadas a la realidad del momento. La persona a ser visitada debe ser informada del motivo e importancia de la visita. Se la debe llamar por su nombre, demostrando respeto e inters. Evidentemente las visitas de acompaamiento de una determinada situacin tendrn una duracin menor que una visita para abordar un problema nuevo. Se debe equilibrar el nmero de visitas de

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primera vez o nuevas a fin de que no sean excesivas en un mismo da. En una visita para abordar un nuevo problema es necesario poner mucha ms atencin ya que el motivo de la visita debe ser muy bien explicado para provocar una buena receptividad y adhesin de la familia. Es necesario preguntar si la familia autoriza o si tiene el tiempo disponible para esta visita, adelantando cuanto tiempo se estima la duracin de la actividad, se debe preguntar siempre si puede ser recibido en aquel momento.

2.5

Registro y evaluacin de las visitas

Los registros adecuados de las actividades realizadas y de otros datos relevantes son importantes para constar en el registro general de actividades de la unidad y para alimentar los sistemas de informacin. Estos datos ayudan en el planeamiento del sistema de salud en su conjunto Despus de la realizacin de la visita, se debe evaluar en equipo el alcance del objetivo inicial, si fueron logrados y si las informaciones necesarias fueron recogidas. Esto es importante para corregir posibles errores y posibilitar planear las prximas visitas. La deteccin de dudas y debilidades deben ser tenidas en cuenta para capacitacin permanente. Todas las actividades deben basarse en las necesidades de cada familia que debe ser definida por el equipo de salud, evitando que cada profesional haga su propia lista de prioridades. Puede ser que se identifique una situacin de riesgo o vulnerabilidad y eso demandar la realizacin de otras visitas con mayor frecuencia. Este tema ser desarrollado con ms profundidad en la gua de trabajo en equipo.

Cuadro de planificacin e informe de visita domiciliaria.

Este informe debe ser incluido en la historia clnica.

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USF Fecha Nombre del profesional/ACS Nombre del usuario/Familia a ser visitada Direccin Motivo de la visita Informe de la visita

Nombre de la Unidad de Salud de la Familia y ESF

Direccin completa y puntos de referencia para facilitar su localizacin

Escala de riesgo de la familia

Breve registro de las observaciones hechas en la casa y los datos recogidos en informacin verbal, Debe incluir las necesidades identificadas o comunicados por los usuarios o sus familiares Hacer resumen de las intervenciones y/o recomendaciones realizadas. Registro de la puntuacin de riesgo y su clasificacin

Fuente del cuadro: Adaptado del modelo propuesto por Takahashi & Oliveira.

2.6

Principales actividades de la visita domiciliaria:

Identificar a los pobladores por franja etaria, sexo, raza y composicin familiar. Se

puede resaltar situaciones como la existencia de nios recin nacidos, embarazadas, discapacidades, ancianos, desempleados, etc.
Conocer las condiciones de vivienda, de ocupacin, ingresos, hbitos, creencias,

valores, religin, opciones de ocio, etc.

Conocer los principales problemas de salud de los pobladores de la comunidad, tales

como enfermedades crnicas, infecciosas, genticas, enfermedades mentales, etc.

Comprender y tratar de actuar en situaciones de hbitos desfavorables, como por

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ejemplo tabaquismo, sedentarismo, alimentacin, uso de drogas, alcoholismo, etc.

Comprender y tratar de actuar en aspectos que son desconocidos por la comunidad y

que pueden perjudicar su salud como por ejemplo la no realizacin de exmenes preventivos.
Identificar las familias que necesitan un acompaamiento especial debido a una

situacin de riesgo o vulnerabilidad.

Identificar individuos en situacin de riesgo o vulnerabilidad como purperas, recin

nacido, anciano, encamados o personas portadoras de discapacidad.

Promocionar y orientar sobre las actividades y servicios ofrecidos en la Unidad Desarrollar acciones en la comunidad interactuando con otros sectores presentes en la

comunidad.
Promover la salud, a travs de acciones sobre el cuidado de la higiene del cuerpo, en la

preparacin de alimentos, agua potable, cuidado de la casa y su entorno.

Orientar a la poblacin en cuanto al uso correcto de medicamentos (uso, plazo de

validez, acondicionamiento, prescripcin, etc.)

Dispensarizacin
Las personas del territorio deben estar dispensarizadas de acuerdo a la clasificacin establecida en 4 grupos: 1) aparentemente sanos, 2) con riesgo, 3) enfermos y 4) discapacitados o con secuelas(ms detalles ver gua de trabajo en equipo).

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Grupo 1: Grupo 2: Grupo 3: Grupo 4: APARENTEMENTE CON RIESGO: ENFERMOS: CON DISCAPACIDAD: SANO: Valorarlo una vez dos veces al ao. Excepto dos veces al ao. Excepto Tres veces al ao en al ao en consulta o factores de riesgo enfermedades prioritarias: consulta o terreno segn terreno. Incluir en priorizados: hbito de ERC, HTA,DM,cardiopata, tipo de discapacidad. acciones de promocin de fumar, alcoholismo, cncer, cuadros agudos, Trabajar en estrategia. salud. sedentarismo, riesgo tres o ms veces al ao, Rehabilitacin basada en preconcepcional segn hasta lograr control. la comunidad necesidad, hasta lograr reducir riesgo.
Las familias deben tener una clasificacin de vulnerabilidad, para lo cual se utilizar una escala, que se describe en la gua de trabajo en equipo (ms detalles ver gua de trabajo en equipo). Esta escala clasifica a las familias en 4 grupos:

Respuestas alcanzadas segn formulario de vulnerabilidad Muy baja vulnerabilidad Baja vulnerabilidad Media vulnerabilidad Alta vulnerabilidad

Puntuacin 0-20 20-30 30-40 40-53

Clasificacin por color Blanco Verde Amarillo Rojo

Para considerar que una persona est dispensarizada se deben haber cumplido los requisitos siguientes: Tener reflejados en la historia de salud familiar e individual, sus datos sociodemogrficos y los inherentes a su estado de salud. Que se le haya practicado una evaluacin integral por el ESF y como consecuencia pertenezca a uno de los grupos de dispensarizacin establecidos. Que en el ltimo ao el seguimiento se haya realizado con la periodicidad requerida, de acuerdo con sus caractersticas individuales. Luego que las personas hayan sido dispensarizadas y sus familias clasificadas segn vulnerabilidad se deben planificar las visitas domiciliarias segn su graduacin. Puede que una persona enferma viva en una familia de riesgo, por lo que las visitas deben ser ms frecuentes de lo establecido.

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Bibliografa
Abramovay Miriam et al, Juventude, Violncia e Vulnerabilidade Social na Amrica

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Coelho FLG, Savassi LCM. Aplicao de escala de risco familiar como instrumento de

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Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica: elementos essenciais. 3

ed. Ed. Artes Mdicas, Porto Alegre, 1996, 281p.

Takahashi & Oliveira. A Visita Domiciliar no Contexto da Sade da Famlia. In: Manual

de enfermagem. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

Vayghan JP, Morrow RH. Epidemiologia para os Municpios. So Paulo, Hucitec, 1992,

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Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno

Bsica. O trabalho do agente comunitrio de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 84 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade).
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Direccin de Regulacin. Viceministerio de Servicios de Salud, Direccin del Primer Nivel de Atencin Lineamientos para el Desarrollo de Actividades en los ECOS FAMILIARES 1a. Edicin. San Salvador. El Salvador, C.A., 2011.
Alfonso L, Hernndez M. Gua Metodolgica de la Atencin Primaria de Salud, 2006,

disponible en: www.cpicmha.sld.cu/.../guia_metodologica_aps/.

Batista Moliner R, Sans F, Feal P, Lorenzo F y Corratg H. La dispensarizacin: una va

para la evaluacin del proceso salud-enfermedad. Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(2):109-20.
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Polticas Pblicas para la calidad de Vida

y Salud con Equidad. Asuncin: 2008.

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